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|1 – 1 - DADOS PESSOAIS |
| Matrícula TCU | Nome Completo |
|1 – 3 – PLANO DE SAÚDE AMIL |
|Solicito a alteração do Plano de Saúde e declaro estar ciente de que tal alteração será aplicada a todos os meus dependentes inscritos no Pro-TCU |
| AMIL SEM COPARTICIPAÇÃO AMIL COM COPARTICIPAÇÃO |
| AMIL 130 | AMIL 140 | AMIL 150 | AMIL 160 |
|Valor Titular |Valor Titular |Valor Titular |Valor Titular |
| | | | |
|Valor Dependente 1 |Valor Dependente 1 |Valor Dependente 1 |Valor Dependente 1 |
| | | | |
|Valor Dependente 2 |Valor Dependente 2 |Valor Dependente 2 |Valor Dependente 2 |
| | | | |
|Valor Dependente 3 |Valor Dependente 3 |Valor Dependente 3 |Valor Dependente 3 |
| | | | |
|Valor Dependente 4 |Valor Dependente 4 |Valor Dependente 4 |Valor Dependente 4 |
| | | | |
|Valor Total |Valor Total |Valor Total |Valor Total |
| | | | |
| | | | |
|1 – 5 – DECLARAÇÃO |
| |
|Declaro estar ciente das implicações quanto à mudança de plano, cobertura, rede credenciada, forma de reembolso quando coberto, valores da mensalidade, cláusulas |
|contratuais e Coparticipação, quando for o caso. Me comprometo à realizar os pagamentos referentes a utilização do plano na modalidade de coparticipação que |
|possam ser cobrados posterior ao meu desligamento. Atesto também, que estou ciente de todas as cláusulas do contrato entre o Pro-TCU e a Amil. |
|1 – 6 – ASSINATURA |
| |Data e Assinatura do Funcionário do Pro-TCU |
|Data e Assinatura do Solicitante | |
| |Data: |
|Data: | |
| |Assinatura: _____________________________________ |
|Assinatura: _________________________________ | |
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