CASA NAŢIONALĂ DE PENSII PUBLICE CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII ARAD

[Pages:2]ANEXA 3

CASA NAIONAL DE PENSII PUBLICE CASA JUDEEAN DE PENSII ARAD

DECLARAIE INDIVIDUAL DE ASIGURARE conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice

Nr. |__|__|__|__|__| din ziua |__|__|, luna |__|__|, anul |__|__|__|__|

1. Numele i prenumele asiguratului:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2. Codul numeric personal: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

3. Adresa:

Domiciliat ?n localitatea: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| str. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nr. |__|__|, bl. |__|__|, sc. |__|__|, et. |__|__|, ap. |__|__|__|__|, oficiul potal: |__|__|__|__|__|__|__|__|, judeul: |__|__|__|__|__|__|, sectorul: |__|__|, telefon: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

adresa de e-mail: ............................................

4. Actul de identitate: Seria: |__|__|__| nr. |__|__|__|__|__|

5. Declaraie cu privire la ?ncadrarea ?n prevederile Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare:

?ncep?nd cu data de zi |__|__|, luna |__|__|, an |__|__|__|__|

Asiguratul declar c se ?ncadreaz ?n categoria: 5.1. [ ] administrator sau manager care a ?ncheiat contract de administrare sau de management; 5.2. [ ] membru al ?ntreprinderii individuale sau al ?ntreprinderii familiale; 5.3. [ ] persoan fizic autorizat s desfoare activiti economice; 5.4. [ ] persoan angajat ?n instituii internaionale, dac nu este asiguratul acestora; 5.5. [ ] alte persoane care realizeaz venituri din activiti profesionale.

6. Venitul asigurat*) este de |__|__|__|__|__|__| lei (?n cifre)

....................................................................................................... (?n litere) --------------

*) Venitul asigurat nu poate fi mai mic dec?t suma reprezent?nd 35% din c?tigul salarial mediu brut utilizat la fundamentarea bugetului asigurrilor sociale de stat i nici mai mare de 5 ori valoarea acestuia.

7. Cota de contribuie de asigurri sociale este de |__|__|,|__|__| % (corespunztoare condiiilor

normale de munc)

8. Cuantumul contribuiei de asigurri sociale: |__|__|__|__|__| lei

9. Termenul de plat pentru contribuia de asigurri sociale este lunar, p?n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care se datoreaz plata.

10. Contribuia de asigurri sociale se pltete ?n contul nr. RO23TREZ02122210304XXXXX, deschis la TREZORERIA MUNICIPIULUI ARAD pe seama CASEI JUDEENE DE PENSII ARAD, CUI 13583968.

Achitarea contribuiei se poate face ?n numerar la casieria casei teritoriale de pensii, prin mandat potal sau prin alte mijloace de plat, ?n condiiile legii.

11. Declaraia asiguratului: - declar pe propria rspundere c datele de mai sus corespund realitii; m oblig s ?ntiinez Casa despre orice modificri survenite ?n termenii declaraiei; - am luat cunotin c perioadele de cotizare constituie stagiu de cotizare ?n condiii normale de munc, fiind luate ?n considerare la stabilirea pensiei; - voi depune formularul-tip de ?ncetare, ?n termen de 30 de zile de la data de la care nu m mai regsesc ?n situaia/situaiile prevzute la pct. 5; - am luat cunotin c pot beneficia de prestaia de asigurri sociale prevzut la art. 125 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i de faptul c membrii familiei mele sau persoanele ?ndreptite potrivit legii pot beneficia de prestaia prevzut la art. 126 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare; - cunosc obligativitatea virrii contribuiilor la bugetul asigurrilor sociale de stat la termenul stabilit prin prezenta declaraie, ?n caz contrar urm?nd s achit dob?nzile i penalitile de ?nt?rziere.

Semntura asiguratului, ......................

Semntura asigurtorului, .........................

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download