Médísín



Örvars glósur

Meltingin 4

Bjarni Þjóðleifs 16/09/04 Inflammatory Bowel Diseases – ppt í tölvu 4

Bjarni Þjóðleifsson 16/09/04 Irritable bowel syndrome – ppt í tölvu 7

Bjarni Þjóðleifsson 16/09/04 Frásogssjúkdómar 9

Bjarni Þjóðleifsson/Margrét Oddsdóttir 17/10/04 Sjúkdómar í vélinda 13

Bjarni Þjóðleifsson/Jónas Magnússon 21/09/04 Magasár o.fl. – ppt í tölvu 22

Bjarni Þjóðleifsson/Jónas Magnússon 23/09/04 Bl. frá maga og skeifugörn 26

Bjarni Þjóðleifsson 23/09/04 NSAID og COX lyf – ppt í tölvu 29

Bjarni Þjóðleifs Enginn fyrirlestur Pancreatitis – ppt í tölvu 31

Bjarni Þjóðleifsson/Sigurður Ólafsson 24/09/04 Lifrarsjúkdómar 36

Lifrarsjkd – Bjarni Þjóðleifs – Aukaefni – lesa bara ppt í tölvu 52

Hjarta 53

DOA 28/09/04 Hjartalinurit Engar glósur - Sjá EKG í tölvu 53

DOA – EKG fyrir læknanema – ppt í tölvu (engar glósur) 58

DOA 30/09/04 Sleglatakttruflanir – ppt í tölvu 59

DOA Enginn tími A-fib, a-flutter og SVT ppt í tölvu 60

Gizur Gottskálks 01/10/04 Bradycardia Útbýti-Henti þeim líkl. – voru léleg 61

DOA 01/10/04 Greining á orsökum yfirliða fá PPT hjá Agnari 63

Ragnar Daníelsen 28/09/04 Myndgreining hjarta – ppt í tölvu 65

Gestur Þorgeirs 28/09/04 Helstu eink hjarta- og æðassjkd. – ekkert ppt 66

Guðm. Þorgeirs 28/09/09 ÁÞ og meinalífeðlisfr. kransæðasjd. – útbýti 67

Axel Sig 28/09/09 Acute coronary sdr – ppt í tölvu 70

Karl Andersen 30/09/04 Acute Coronary syndrome – ppt í tölvu 73

Karl Andersen 30/09/04 Háþrýstingur 74

Axel Sig 01/10/04 Hjartabilun + meðferð PPT í tölvu 80

Ragnar Dan 01/10/04 Lokusjd Sjá PPT í tölvu 85

Gestur Þorgeirs 01/10/04 Cardiomyopathia – útbýti/ekkert ppt 90

Nýrun 95

Rúnki Páls 27/09/04 Alm. um nýrun og kl. nálgun nýrnasjkd – ppt í tölvu 95

Rúnki Páls 27/09/04 Rask á vatnsbúskap; hypo-/hypernatremia – ppt í tölvu 99

OSI 27/09/04 Kaliumkvillar Sjá útbýti + ppt 107

Maggi Bö 04/10/04 Rask á sýru-/basajafnvægi – ppt í tölvu 109

Rúnki Páls 04/10/04 Próteinmiga og blóðmiga – ppt í tölvu 111

Rúnki Páls 04/10/04 Gauklasjúkdómar – ppt í tölvu 111

Margrét Árna 07/10/04 Píplu-/millivefssjúkdómar; arfgengur blöðrunýrnasjúkdómur – ppt í tölvu 111

Rúnki Páls 14/10/04 Bráð nýrnabilun – ppt í tölvu 111

OSI 18/10/04 Langvinn nýrnabilun Sjá útbýti/?ppt 111

Margrét Andrésdóttir 18/10/04 Meðferð lokastigsnýrnabilunar – skilun og nýrnaígræðsla Sjá útbýti/vantar ppt 114

Öldrun 116

Pálmi Jóns 28/10/04 Byltur Sjá útbýti – Ekkert ppt 116

Pálmi Jóns 28/10/04 Delirium Sjá útbýti og pdf í tölvu 119

Pálmi Jóns 28/10/04 Heilabilun Sjá ppt í tölvu – þarf ekki nýtt 122

Hematologia 127

PTÖ 04/10/04 Beinmergsbilun og Pancytopenia – ppt í tölvu 127

PTÖ 04/10/04 Anemia – ppt í tölvu 131

PTÖ Enginn fyrirlestur Storkukerfið – ppt í tölvu 140

PTÖ 02/10/04 Blæðingarsjkd – ppt í tölvu 143

Páll TÖ 08/10/04 Ofstorknunarsjd. (DIC, Thrombophilia o.fl.) 149

Brynjar Viðars 07/10/04 Thrombocytopenia – PPT á HI 154

PTÖ 02/10/04 Myeloproliferative sjkd. – ppt í tölvu 160

Vilhelmína Haralds 08/10/04 Parapr., multiple myeloma – ppt í tölvu 166

Jóhanna 07/10/04 Langvinnt eitilfrumuhvítblæði 172

Sigrún Reykdal 07/10/04 Akút Leukemia (AML, ALL) 175

Magnús Karl 11/10/04 Stofnfrumusjúkdómar og oncogen – Sjá ppt undir blóð (tilheyrir hematologiunni) 180

Brynjar Viðarsson 07/10/04 Lymphoma – ppt í tölvu 182

Endocrinologia 186

GDC Ekki fyrirl. Alm. um hormóna 186

Rafn Ben 07/10/04 Heiladingulsvandamál – ekkert ppt 189

Gunnar Sig 07/10/04 Truflanir á kalkefnaskiptum – ppt í tölvu 194

Gunnar Sig 19/10/04 Osteoporosis – ppt í tölvu 198

GS Enginn fyrirlestur Pagets sjkd – ppt í tölvu 204

RB Enginn fyrirl. Almennt um sykursýki 206

Rafn Ben 11/10/04 Offita – sykursýki (DM II) Sjá ppt 210

Rafn Ben 28/10/04 Langvinnir fylgikvillar sykursýki Sjá ppt í tölvu 219

GS 08/10/04 DKA og HHS 225

RB Frá í fyrra Hypoglycemia – Ekkert ppt 230

GS 08/10/04 Hækkaðar blóðfitur – ppt í tölvu 231

Rafn Ben 11/10/04 Sterahormón 237

Gunnar Sig 14/10/04 Skjaldkirtilssjúkdómar – sjá ppt í tölvu 245

Smit 256

Magnús Gottfreðs 05/10/04 Endocarditis – ppt í tölvu 256

Sig Guðm 11/10/04 Staphylokokkasýkingar – ekkert ppt 261

Magnús Gott 12/10/04 Spítalasýkingar – ppt á tölvu 266

Magnús Gott 12/10/04 Sýkingar í ferðamönnum – ekkert ppt 270

Anna Þóris 12/10/04 Osteomyelitis/liðsýkingar – ekkert ppt 273

Haraldur Briem 14/10/04 Bólusetningar – ekkert ppt 278

Már Kristjáns 14/10/04 Berklar – ppt í tölvu 279

Magnús Gottfreðs 18/10/04 Niðurgangur af völdum sýkla – ppt í tölvu 284

Magnús Gott 18/10/04 Kviðarholssýkingar Sjá ppt í tölvu/útbýti 288

Magnús Gott 19/10/04 Acute Meningitis – ppt í tölvu frá Sig. Guðm ´03 289

Sigurður Guðmunds 19/10/04 Mjúkvefjasýkingar – ekkert ppt 293

Magnús Gott 19/10/04 HIV og alnæmi Sjá útbýti – ath með ppt hjá Agnari 295

Magnús Gott 25/10/04 Lungnabólga – ppt í tölvu 299

Magnús Gottfreðs 26/10/04 Sýkingar hjá ónæmisbældum - sjá ppt í tölvu 302

Gunnar Gunnars 10/11/04 Hiti og útbrot – Hvorki ppt né útbýti 305

Gunnar Gunnars 10/11/04 UTI – Hvorki ppt né útbýti 307

Magnús Gottfreðs Enginn fyrirl Sepsis – ppt í tölvu 310

Sigurður B Þorsteins Enginn fyrirlestur Streptokokkar – ppt í tölvu 314

Magnús Gottfreðs Enginn fyrirlestur Sýklalyf – ppt í tölvu 314

Lungu 314

Steinn Jónsson 12/10/04 Ca. pulm sjá ppt í tölvu 314

Gunnar Guðmunds 18/10/04 Sjúkdómar í millivef lungna Sjá ppt 324

Óskar Einars 20/10/04 Bláæðasegar og lungnarek – ppt í tölvu 330

Þórarinn Gíslason 20/10/04 Kæfisvefn – ppt í tölvu 336

Þórarinn Gísla 20/10/04 Langvinn lungnateppa – ppt í tölvu 343

Steinn Jónsson 04/11/04 Öndunarbilun – ppt í tölvu 352

Steinn Jónsson 05/11/04 Sjkd í brjósthimnu Sjá ppt í tölvu 358

Ofnæmi 363

Sigurveig Sigurðardóttir 11/10/04 Lyfjaofnæmi 363

Unnur Steina Björnsdóttir 20/10/04 Anaphylaxis – ppt í tölvu + word 363

Unnur Steina 20/10/04 Allergiskur rhinit PPT í tölvu 366

Unnur Steina 21/10/04 Asthma Bronchiale Nýtt ppt er í tölvu 369

Ónæmisfræði 377

Björn Rúnar 21/10/04 Diagnostic Labarotory Immunology Sjá ppt í tölvu (immunological blood tests) 377

Björn Rúnar 21/10/04 Ónæmisgallar – pdf í tölvu 387

Björn Rúnar 21/10/04 Ónæmisbæling með lyfjum Fá ppt hjá Agnari 393

Björn Rúnar 26/10/04 Bólusetningar 397

Björn Rúnar 25/10/04 Sjálfsofnæmissjkd I 398

Björn Rúnar 25/10/04 Pruritus – urticaria/angoedema Sjá ppt í tölvu 404

Björn Rúnar 26/10/04 Pyrexia og akút fasa prótein 405

Björn Rúnar 26/10/04 Tilfelli - Ekkert ppt 409

Gigt 410

Árni Jón Geirsson Seronegative spondyloarthropathies 03/11/04 – ppt í tölvu 410

Helgi Jóns 8/11/04 Slitgigt – ppt í tölvu 418

Helgi Jóns 10/11/04 Iktsýki (RA) – ppt í tölvu 423

Gerður Gröndal 09/11/04 SLE og tengdir sjkd – ppt í tölvu 431

Björn Guðbjörns Enginn fyrirlestur Sjögren – ppt í tölvu 437

Björn Guðbjörns 11/11/04 PMR og GCA – ppt í tölvu 439

Björn Guðbjörns 11/11/04 Æðabólgusjkd – ppt í tölvu 442

AV/ÁJG Enginn fyrirlestur Bráðar liðbólgur og liðsýkingar – ppt í tölvu 447

Björn Guðbjörns 12/11/04 Bráðar liðbólgur og kristallagigt – ppt í tölvu 447

Björn Guðbjörns 12/11/04 Fibromyalgia/vefjagigt – ppt í tölvu 454

Krabbamein 456

Helgi Sig 28/10/04 Almennt um krabbamein – ppt í tölvu 456

Helgi Sigurðs 25/10/04 Faraldsfræði krabbameina – ppt í tölvu 456

Helgi Sigurðs 25/10/04 Bráðaproblem í cancer – ppt í tölvu 459

Helgi Sig 28/10/04 Lyfjameðferð ppt í tölvu 463

Þorvaldur Jóns/Helgi Sig 05/11/04 Brjóstakrabbamein – ppt í tölvu 465

Jakob Jóhannsson Enginn fyrirlestur Leghálskrabbamein – ppt í tölvu 472

Jakob Jóhannsson Enginn fyrirlestur Æxli í MTK – ppt í tölvu 473

Helgi Sig/Halldór Jóns Jr Sarkóma – ppt í tölvu 474

Todd Remington Enginn fyrirlestur Paraneoplasia – ppt í tölvu 480

Næringarfræði 482

Inga Þórsdóttir 26/10/04 Offita, næringarráðgjöf – ppt hjá Agnari 482

Meltingin

Bjarni Þjóðleifs 16/09/04 Inflammatory Bowel Diseases – ppt í tölvu

• Aðalflokkarnir eru Ulcerative Colitis og Crohn´s

• CU bara í ristli, bara slímhúðir, alltaf samfelld dreifing. Ekki alveg 100% í rectum en langoftast.

• Ristilbólgur geta líka verið orsakaðar af geislun, blóðþurrð, sýkingum, sýklalyf og gigtarlyf framkallað sömu klínísku (og endoscopisku) mynd og hjá CU og Crohn´s

• Indeterminate colitis – þ.e. ógreinanlegt er ca 5%.

• IBD og IBS eru mismunandi f.o.f. að því leytinu til að greinanlegur sjd. er IBD – þar sjást bólguparametrar, blóð í hægðum osfrv.

o Á að vera tiltölulega auðvelt að greina á milli þar IBD og IBS þar sem í IBS eru ekki nein s.k. rauð flögg s.s. anemia, hækkun á flögum, hækkað sökk, minnkað albúmín, þyngdartap, perianal sjkd, hiti, blóðugar hægðir, tenesmus (“ineffectual and painful straining during urination or defecation”), fecal wbc og occult blood.

• IBD stendur í meira en 4 vikur, kemur hægt og með lágt Hcr. Einkenni koma fram í flestum líffærakerfum s.s. apthous stomatitis (munnangur), erythema nodosum (painful sore nodules oftast framan á sköflungum – einnig tengsl við aðra autoimmune sjkd og svo sarcoidosis – er reyndar algengasta húðmanifestation á sarcoidosis), arthritis, pyoderma gangrenosum, epischleritis (bólga og roði í schlerae, nær ekki inn á scleruna eins og í sclerit sem er mun alvarlegra phenomen) og uveitis (uveitis skipt í choroidea, iris og ciliary body. Ant uveitis er bólga/roði í iris og ciliary body og sést sem roði umhverfis limbus. Er stundum kallað iridocyclitis. Getur verið orsakað af sýkingum, autoimmune og trauma. Er alvarlegt fyrirbrigði þar sem getur leitt til hækkaðs augnþrýstings).

o Þessi einkenni koma s.s. hjá bæði CU og Crohn´s

o Pyoderma gangrenosum er frekar hjá CU (Th2)

o Erythema nodosum er frekar hjá Crohn´s (Th1)

o PSC (primary sclerosing cholangitis) er hjá 5% allra með CU og 80% allra sem hafa PSC eru líka með colitis (CU/Crohn´s) þar af 60% með CU. – ATH PSC fylgir mikil hætta á cholangiocarcinoma hvort sem IBD fylgir eða ekki

o Muna að Crohn´s getur verið hvar sem er í meltingarveginum þ.e. frá munni til anus en CU er bara í ristli. Þróast frá bólgu í fyrstu út í að geta gefið einkenni s.s. obstruction (post-prandial cramps, distention, borborygmi, vomiting, weight loss), fistulization (einkenni fara eftir staðsetningu) og microperforation (einkenni fara eftir staðsetningu, getur verið appendicitis og diverticulitis).

• “Since Crohn’s disease produces inflammation in the ileocecal region in 75-80% of cases, the most frequent early presentations are with local symptoms of right lower quadrant abdominal pain, tenderness, and diarrhea, frequently with systemic manifestations of low-grade fever, anorexia, and weight loss.”

o “Fever, anemia, and arthritis are three of the most common non-gastrointestinal presentations of Crohn’s disease in the pediatric age groups; they may be either acute or chronic and they are potentially reversible.”

• “The great majority of cases (70-85%) of Crohn’s colitis have small bowel involvement and relative sparing of the rectum. Although most patients have some gross rectal bleeding, a substantial minority (25-30%) note no blood; this absence of bleeding, by contrast, is almost never reported in ulcerative colitis. Except for small rectovaginal fistulae, which are sometimes seen in ulcerative colitis, major perianal lesions in IBD are a feature exclusively of Crohn’s disease. Other characteristics of the lesions of Crohn’s disease, as distinguished from ulcerative colitis, are locality in the setting of relatively normal intervening mucosa, segmental rather than diffuse or continuous distribution, and asymmetric involvement of different parts of the wall within given segments of bowel. Fistulization into surrounding tissues and organs occurs only in Crohn’s disease as opposed to ulcerative colitis (?í setningu rétt fyrir ofan sagt að CU sé stundum með rectovaginal fistulur?). Granulomas (Th1 svarið) or “microgranulomas” may be found on careful study of Crohn’s disease rectal biopsies in 25-30%, and in surgical specimens in up to 50-75% of cases; they are not necessary to establish a diagnosis of Crohn’s disease, but when present they are virtually pathognomonic.”

• “The most common extracolonic manifestation of colitis is a peripheral arthritis that usually affects knees, ankles, wrists, and fingers. The joint inflammation superficially mimics rheumatoid arthritis, but differs in the six principal characteristics listed on the right of the slide (er monoarticular, frekar stórir en litlir liðir, asymmetriskur, engin synovial destruction, engir subcutaneous nodules, er seronegative). This “colitic arthritis” generally parallels the activity of the underlying inflammatory bowel disease”.

• Crohn´s: Kemur oftast í terminal ileum og coecum – getur einkennst af bólgu, fistulum, obstruction og microperforation (líkist appendicitis). Einnig stricturur, skip lesions og granuloma sem er nokkuð specifiskt fyrir Crohn´s (virtually pathognomic sbr að ofan). Getur leitt til malabsorptionar, sérstaklega ef affecterar terminal ileum sem er mikilvægasti parturinn fyrir meltinguna. Presenterar hjá börnum, með hita, blóðleysi og oft liðbólgum – börnin þrífast illa. Há tíðni Crohn´s er þar í heiminum sem er velmegun og hreinlæti þ.e. á vesturlöndum – einnig algengara á norðlægari slóðum en suðrænum.

o Kallað ileitis, colitis eða ileiocolitis eftir því hvar staðsetningin er.

o NB er transmural fyrirbæri meðan CU er bara í mucosunni.

• Ankylosing spondylitis og sacro-ileiitis fylgja oft IBD

o Skv fyrirlestri Árna Geirs um hryggikt:

▪ Um 7-20% sjkl með hryggikt fá IBD og um 20 föld áhætta er á að Crohn´s sjkl fái hryggikt.

• Primary Schlerosing cholangitis (PSC) fylgir einnig og þá sérstaklega CU – er yfirleitt hjá körlum (70%) og hefur slæmar horfur þar sem flestir þurfa lifrarígræðslu.

o Muna eftir hættu á lifrarcancer sem að fylgir PSC

• Perineal fistulur og abscessar fylgja CD í 1/3 tilvika. NB er ekki rectum þar sem yfirleitt er rectal sparing í CD.

• Nýgengi CU og Crohn´s vex stöðugt hér á landi og sérstaklega hjá börnum. Kemur fram á öllum aldri, jafnt hjá konum og körlum en mest er um nýgengið á milli tvítugs og þrítugs hjá báðum sjkd. CU er algengara en Crohn´s.

• Flest tilfelli af CU eru í bara rectum (proctitis) eða upp í colon sigmoideum líka (proctosigmoiditis). Intermediate alvarleiki ef nær upp að splenic flexure en extensive ef nær proximalt við splenic flexuruna.

• Orsakir eru samspil erfða, luminal antigena og umhverfis. Eru allt nauðsynlegar forsendur og oft eru sýkingar sem koma þessu af stað – talað um obs molecular mimicry og myndun þols í æsku þ.e. nauðsynlegt að fá sýkla og umhverfisallergen. Th1 svar stuðlar að Crohn´s disease og Celiac disease. Th2 stuðlar að fæðuofnæmi og hugsanlega CU.

o 4 tengdar kenningar

▪ Persistent infection – Langvarandi sýking af skrýtnum pathogen s.s. mycobacterium tuberculosis sem getur valdið colitis

▪ Dysbiosis – Truflun á homeostasis verndandi baktería og pathogena

▪ Defective mucosal integrity – Leiðir til þess að pathogenarnir ná að komast inn og valda skaða

▪ Dysregulated immune response – Minnkað tolerance og svoleiðis drasl

o Triggerar sem geta komið IBD af stað eða reactiverað hann eru t.d. reykingar, mataræði, sýklalyf, sýkingar, streita, NSAIDS o.fl.

• CD og UC báðir með genetíska componenta þannig að einstakl. með annan hvorn sjkd er með 15-25% líkur á að 1° ættingi sé líka með sjkd. Genetisk áhrif eru mun meiri hjá CD en hjá UC.

• “Ulcerative colitis (UC)-related cancer is more probable in total and extensive colitis and occurs approximately a decade after diagnosis. Crohn's disease-related colorectal cancer is reported in many, but not all, studies, and the relative risk differs between hospital- and population-based studies.” Úr grein í Eur. J. Int. Med frá 2000. NB í heildina eru samt tengsl IBD og þá bæði CD og CU við cancer en þau virðast vera mun meiri í CU.

• Meðferð við UC og CD: Byrjað með ASA (s.s. sulfasalazine) í báðum en ef virkar ekki þá hægt að setja inn stera (Budesonide er best) og ef það virkar ekki þá immunomodulatora s.s. Remicade og MTX (ef Crohn´s), sýklalyf (ef ristilinvolvement í Crohn´s). Þegar remission er náð þá er viðhald með ASA og immunomodulators (Crohn´s)

• Remicade (infliximab) er TNF-alfa Ab sem er talið vera essential í pathogenesu á Crohn´s. Notað við refractory sjkl.

• 6MP og Azathioprine (Imurel; notað við CD og UC sem maintenance meðferð, líkl. það besta) eru með smávegis hættu á lymphoma en áhættan talin það lítil miðað við ávinning að réttlætir meðferð. Engar steraaukaverkanir.

• Sterar notaðir við svæsnari týpunum. Tæplega 50% svara vel e. 30 daga en 20% ekki neitt. Eftir eitt ár þurfa 50% ekki viðhaldsstera en 50% þurfa viðhaldsstera. 40 mg p.o/dag er skammturinn.

• Aukaverkanir azathioprine geta verið hypersensitivity reactions, beinmergssuppression, tækifærissýkingar og jafnvel lymphoma. Kostur er að það hefur ekki steraaukaverkanir.

• Remicate/Infliximab – antibody gegn TNF-alfa. 60% batna eitthvað amk á 4 vikum. Frekar notað við Crohn´s sem Bjarni segir vera erfiðari sjd. en CU.

• Ef allt klikkar í CU er lækningin að fjarlægja ristilinn. Ábendingar eru t.d. að sjkd. svarar ekki meðferð, kominn cancer (eða dysplasia), perforation, miklar blæðingar. Standard aðgerðin heitir IPAA eða Ileal Pouch - Anal Anastomoses. Er ekki notað við Crohn´s.

• Ábending fyrir aðgerð í Crohn´s eru mun strangari t.d. cancer (eða dysplasia), miklar blæðingar, subileus, perforation, mikil obstruction.

• Reykingar eru verndandi fyrir CU en auka líkur á Crohn´s. Reykingar/nikótín bælir Th2 svarið en örvar líklega Th1.

• Líka til microscopiskur colit þar sem er endoscopiskt eðlilegt útlit en microscopiskt skiptist hann í – NB Hér er engin blæðing ólíkt CU og CD

o Collagen colitis

▪ Kemur oftast hjá eldri konum og einkennist af vatnskenndum niðurgangi og engri blæðingu.

o Lymphocytiskur colitis

▪ Sama og hjá collagen colit nema að frekar miðaldra fólk og jafmargar konur og karlar. Einnig tengsl hér við autoimmune sjkd s.s. celiac disease (Th1).

Bjarni Þjóðleifsson 16/09/04 Irritable bowel syndrome – ppt í tölvu

• Er partur af starfrænum meltingarvandamálum.

o Eru almennt sklgr sem: Breytileg samsetning á þrálátum eða endurteknum einkennum frá meltingarfærum.

▪ IBS er s.s. einn af þessum sjkd sem geta verið hvar sem er í meltingarfærunum. Þessum sjúkdómum er annars skipt í esophageal, gastro, duodenal, biliary, bowel og anorectal sjkd, IBS er inni í Bowel pakkanum.

• IBS sklgr sem: Þrálátir eða endurteknir verkir frá neðra kviðarholi, þensla og trufluð hægðalosun sem skýrist ekki af vefrænum eða lífefnafræðilegum truflunum.

• IBS: Þrálátir verkir frá neðra kviðarholi, trufluð hægðalosun og þensla sem ku vera það versta. Skýrist ekki frá vefjafræðilegum orsökum. Er algengara hjá konum og er algengara hjá yngra fólki. 30% Íslendinga uppfylla sjd. skilyrði fyrir IBS.

• 70% konur og 30% karlar. 25% leita læknis en 75% gera það ekki. Er algengara í yngri aldurshópum.

• Líkir þessu við bilað stýrikerfi í tölvu. Getur verið með krampa á einum stað og þenslu á öðrum. ástæða er óljós – hugsanlega visceral hypersensitivity og/eða post-infectious.

• Uppvinnsla með því að útiloka blæðingu – hemocult, hægðaræktun (obs sýking), taka sökk (útiloka bólgusjkd) og einstaka sinnum sigmoidoscopy (eða colonoscopy ef eldri til að útiloka cancer). Þarf ekki alltaf, meta eftir sögu.

• Rauð flögg eru hiti, blóð í hægðum, eitthvað óeðlilegt við skoðun, saga um cancer eða fjölskyldusaga um IBD, þyngdartap, kemur hjá eldri sjkl, lækkað Hb, hækkuð Hbk, hækkað sökk. Á að gefa til kynna að skoða t.d. með cancer eða IBD.

• Flestir meltingarfærasjd. geta komið fram sem IBS (þ.e. svipuð einkenni).

• DDX:

”There are 6 major categories to consider in the differential diagnosis of chronic or recurrent abdominal discomfort and bowel dysfunction: 1) Malabsorptive conditions including post-gastrectomy, intestinal diseases (e.g., sprue) or pancreatic insufficiency can cause cramps and diarrhea; 2) Dietary factors including lactose (in lactose intolerant patients), caffeine, alcohol, fat containing or gas producing (e.g., cruciferous vegetables) foods, may exacerbate or, if taken in excess, explain the symptoms; 3) Infection may be due to bacterial etiologies (e.g., Campylobactor jejuni, salmonella species) if recent in onset, but more typically may be due to a common parasite like Giardia lamblia; 4) Inflammatory bowel disease, typically Crohn’s disease more than ulcerative colitis can mimic IBS, and less common microscopic colitides (e.g., collagenous colitis or mast-cell disease) when being considered, can be diagnosed by colonic biopsy; 5) Psychologic disorders, particularly panic disorder, depression and somatization are associated with increased symptom reporting; and 6) miscellaneous conditions including endometriosis, endocrine tumors (e.g., carcinoid, Zollinger-Ellison syndrome, VIPoma) and HIV disease and associated infections should be considered, but are relatively uncommon.

• Meðferð byggist á að tala við sjkl, finna út hvað er að bögga hann með þetta og addressera það. Engin patent lausn, hægt að nota anticholinergica eða spasmerin (segir að við eigum að líta á það sem ódýrt placebo – verkun ekki alveg þekkt en er ekki anticholinergisk og má því nota hjá fólki með gláku), dextrometorphan, trimebutine, loperamide (primperan). Bannað að segja að ekkert sé að viðkomandi. NB talin sterk tengsl við mígreni og verri tíðaverki. Stundum notuð TCA lyf v. depressionar. Kaffi fer oft illa í fólk en kók virðist ekki hafa mikil áhrif. 5-10% Íslendinga hafa vægt mjólkuróþol (talar um að ráði ekki við jafn við mikið magn og aðrir).

• NB – Einkenni eru til staðar eftir 5 ár hjá 75% einstakl. þannig að þetta er ekki eitthvað sem hverfur bara, fólk verður að læra að lifa með þessu.

Bjarni Þjóðleifsson 16/09/04 Frásogssjúkdómar

Physiologia meltingar – ppt “2. Frásogssjúkdómar. Fysiologia eðlilegrar meltingar”

• Terminal ileum er mikilvægasti parturinn af meltingarveginum. Endurupptaka gallsalta, B12 og intrinsic factor. Fita meltist ekki ef terminal ileum virkar ekki. Járn er f.o.f. frásogað í skeifugörn (duodenum).

• Í ristli frásogað vatn og stuttar fitusýrur.

• Bakteríur eiga ekki að vera í smágirninu (þ.e. eru ekki í mjógirni undir eðlilegum kringumstæðum).

o Ef í mjógirni þá trufla þær upptöku gallsalta, B12, kolvetna og FS (sjálfsagt prótein líka).

• Hægt að taka allt að 100% af jejunum án þess að fituskita komi fram. Talar um að gallsýrur séu eitt öflugasta hægðalyf sem til er.

• Hægt að taka 90% af mjógirninu, svo lengi sem terminal ileum er eftir þá eru hlutirnir oftast í lagi.

o Ef jejunum er tekið þá verður ileal compensation

o Ef ileum tekið þá

▪ Gastrin er ekki óvirkjað og því verður magasýruhypersecretation sem getur leitt til magasára

▪ Ef ileocecal lokan er tekin þá verður niðurgangur

▪ Aukin upptaka á oxalati í ristli og því aukning á nýrnasteinum.

• Ástæða þess að þetta verður í fituskitu er að í stað þess að oxalate sé komplexað í calciumoxalat eins og venjulega þá bindast FS frekar Ca og oxalate situr eitt eftir og er tekið upp í ristlinum.

▪ B12 skortur

▪ Gallsölt flæða út og fituskita verður

▪ Leiðir líka til myndunar gallsteina

• Autonom neuropathia í sykursýki á háu stigi. Þ.a.l. skertar þarmahreyfingar.

• Upptaka á gallsöltum, intrinsic factor og B12 er bara í ileum. Upptaka á járni er bara í duodenum. Hitt draslið er tekið upp all over the small intestine.

• Gastric lipasi sér um niðurbrot 20-30% af TG en svo sér pancreas lipasi um afganginn. Gallsöltin mynda micellur sem þetta er flutt í þ.e. 12-20 C langar FS sem eru ekki vatnsleysnar en FS 6-12 C eru vatnsleysnar og flytjast ekki í micellum. Löngu FS eru svo teknar beint upp úr micellunum en þær stuttu eru brotnar niður af lipösunum en þurfa engar micellur og fara beint yfir þarmavegginn án micella. Þetta drasl er svo flutt í gegnum frumuna (fyrir utan stuttu FS sem fara beint yfir) og mynda þar chylomicron og restin er þekkt.

• Prótein brotin niður í peptíð af trypsini f.o.f. sem eru síðan tekin upp.

• Kolvetnin eru brotin niður af amylasa (kirtlar í munni og brisi) niður í sterkjur (sem eru síðan brotnar niður í ristli af bakterium og auka volume og þéttleika hægða) og tvísykrur sem þarf að brjóta niður í einsykrur áður en upptaka verður. Eru f.o.f. tekin upp í jejunum.

• B12 (extrinsic factor) með fæðu og IF (seytt af parietal frumum í maga) eru tekin upp í terminal ileum. IF nauðsynlegur fyrir upptöku.

• Laktósi sem ekki er brotinn niður dregur með sér vatn og leiðir til niðurgangs og viðrekstra. Þ.a.l. einkenni laktósuóþols s.s. uppþemba, vatnskenndur niðurgangur o.fl.

ppt - 3. Frásogssjúkdómar.2

Mikilvægt að þekkja mun á frásogssjkd vegna vanmeltingar eða truflunar á frásogi og geta greint á milli

• Frásogssjkd flokkaðir sem

o Vanmelting (inadequate digestion)

▪ Exocrine Brisbilun (primer eða secunder)

• Hægt að eyða 90% af brisi án þess að fituskita komi fram en eftir það eru mjög hratt vaxandi einkenni. Heilbrigðir einstaklingar hafa því 10faldar varabirgðir.

▪ Gallskortur (PBC, Skammhlaup, Blind loop)

• Þegar búið er að taka ca 100 cm af terminal ileum þá er gallniðurgangurinn sem kemur vegna minnkaðs frásogs hættur að vera málið heldur er það orðið fituskita þar sem gallblaðran nær ekki að compensera með aukinni framleiðslu. Umfram 100 cm skurð þá verður sífellt meiri fituskita.

o Truflun á frásogi (inadequate absorption

▪ Of lítið yfirborð (Crohn´s eða Celiac)

▪ Flutningsgallar (lactasa skortur)

▪ Íferð (lymphoma, amyloidosis)

o Multiple mechanisms

▪ Postgastrectomy ástand (Billroth I og II)

▪ Bacterial overgrowth sdr

▪ Disease or bypass of the terminal ileum

▪ Scleroderma, lymphoma, diabetes (autonomic neuropathy)

• Einkenni eru frekar nonspecifisk ef vanmelting er ástæða s.s. megrun og fituskita en ef t.d. frásogstruflun þá eru frekar specifisk einkenni s.s. anemia, járnskortur, beinþynning, tetanus, bjúgur, oxalat nýrnasteinar (ætti miðað við sklgr að vera vanmelting ef miðað er við minnkaðan lipasa/gallsölt en ef miðað við truflun á frásogi t.d. minnkað yfirborð ileum þá passar það líka hér – skv því ættu oxalat steinar að geta myndast í báðum týpum – NB er rétt þ.e. þar sem fituskita er í báðum týpum þá getur bæði átt við)

• Greinum á milli (sjá flæðirit) með því að skoða nr. 1 hvort sé eðlilegt fituinnihald í hægðum. Ef svo er þá eru sértækir frásogsgallar aðrir sem orsaka. Ef óeðlileg fita þá

o Mæla D-xylose (ef upptaka í blóð þá er ástæða vanmelting þ.e. truflun á lipasa eða galli) og taka mjógirnismynd (finna ástæður s.s. Crohn´s, poka á görn o.fl.)

o Ef mjógirnismynd eða D-xylose próf er óeðlilegt (þ.e. mælist lágt í blóði) þá þarf að staðfesta greiningu og finna nánari ástæðu með biopsiu (t.d. ef pancreatic insufficiency þá er D-xylose hækkað (eðlilegt) í blóði og biopsia er eðl. en ef Celiac disease þá er minnkað frásog og lágt D-xylose í blóði og þá hægt að staðfesta greiningu (lítið flatarmál villi) með biopsiu.

o D-Xylose er týpa af sykri sem er ekki notaður í líkamanum og er mældur í blóði ef fituskita. Er venjulega tekinn upp í þörmum (þarf ekki að melta) og skilinn út með þvagi en ef frásogssjkd þá er hann lágur í blóði þar sem hann er ekki tekinn upp (mucosan skemmd - frásogstruflun). Ef vandamálið er ekki frásogið heldur brisið (vanmelting) er d-xylose tekinn upp í blóði og mælist þá eðlilega þ.e. hækkað í blóði.

o Meðferð á fitufrásogssjkd vegna vanmeltingar getur einfaldlega verið að minnka fitu í fæðu og þá lagast þetta yfirleitt eitthvað.

Celiac sjkd (=gluten sensitive enteropathy): Minnkað yfirborð í smágirni. Fækkun og minnkun microvilli – minnkað þarmayfirborð. Algengi 1/1000 á Íslandi. Er f.o.f. subkliniskur sjkd. Er ættgengur sjálfsofnæmissjd. sem byggist á ofnæmi fyrir glúteni (gliadin sem er extract úr gluteninu). Greint með því að mæla IgA og IgG gegn gliadini og svo staðfest með biopsiu.

• NB – Muna að er sjkd í small intestine og er í raun alvarlegri efst og með minnkandi alvarleika niður.

• NB – Skv fyrirlestri BRL er betra að mæla transglutamin Ab til greiningar og auk þess er hypo-IgA tiltölulega algengt (1/500 skv fyrirlestri) og þá greinist það hvort sem ekki.

• Klínísk mynd er óspecifisk meltingaróþægindi, getur verið niðurgangur, uppþemba, fituskita o.fl. Einnig járnskortur, fólatskortur, anemia, beinþynning, þunglyndi og ófrjósemi (þessi næringarefni og fleiri eru ekki tekin upp þ.e. járn og kalk vegna minnkaðs þarmayfirborðs). Meðferð byggist á glutenfríu fæði – forðast hveiti, rúg, haframjöl, bygg.

• NB Bjarni segir einkenni vera megrun, vannæring, járn- og fólínsýruskortur en einnig ofantalið.

• NB Ef megrun þá á það að koma á sporið með celiac dis. Einnig ef sértæk einkenni s.s. anemia, osteoporosa o.fl.

• Ómeðhöndlaður Celiac sjkd. getur komið fram sem æxli í meltingarvegi (lymphoma og adenocarcinoma - sjaldgæft) og beinbrot. Stundum kemur dermatitis herpetiformis með sem fylgikvilli o.fl. dermatologiskir sjkd.

• Týpiskt fyrir mjólkursykuróþol er vatnskenndur niðurgangur, vindgangur, kviðverkir, þyngdartap (getur gerst en ekki týpískt). Aldrei blóð eða slím. Alltaf að athuga með mjólkuróþol.

o Málið er skortur á ensíminu laktósa sem kemur með aldri hjá öllum öðrum spendýrum en okkur. Yfirleitt verður þó skortur hjá svörtum og gulum en þeir sem búa í Evrópu og sérstaklega á norðlægum slóðum eru líklegir til að vera með lactosa ensímið til staðar fram eftir aldri. Ensímið brýtur annars laktósa niður í glúkósa og galaktósa sem er nauðsynlegt þar sem eingöngu einsykrur eru teknar upp í meltingarveginum. Þegar það er ekki gert þá er laktósinn með osmótíska virkni í meltingarveginum og dregur í sig vatn sem leiðir til aukins volume í görnunum sem leiðir til aukins hraða í gegnum meltingarveginn. Hann er svo brotinn niður í stuttar FS (?) og vetnisgas í ristlinum af bakteríum þar. Einkennin sem af þessu hljótast eru á heildina litið niðurgangur/lausar hægðir (stuttur transit tími), garnagaul (sama ástæða + gasið), viðrekstrar, uppþemba, ógleði.

o NB – er ein ddx við IBS (irritable bowel syndrome) og því má prófa að láta hætta að drekka mjólk til að sjá hvort einkennin lagist.

o Secondary ástæður þar sem einkennin eru transient eru vegna skemmda á slímhúðinni í görninni og getur verið eftir t.d. lyf (t.d. sýklalyf og cancer lyf...), sýkingar, Whipple, Crohn´s, Giardiasis, Celiac sjkd, Carcinoid...

o Greining: Gullstandardinn er biopsia. Það sem er oftast gert er s.k. hydrogen breath test þar sem gefinn er laktósi að kvöldi og síðan mælt að morgni (á að mælast hækkað ef er lactósa óþol). Einnig hægt að gera lactose/milk tolerance test þar sem þetta er gefið og mældur blóðsykur og svo mælt seinna (glúkósi hækkar ekki ef er laktósaóþol).

o NB Bjarni segir í glósum 10% algengi hjá hvítum en 90% hjá svörtum og gulum. Muna að kemur betur í ljós með aldrinum líka.

o NB Bjarni segir líka að typisk einkenni séu krampakenndir kviðverkir 2-3 klst eftir máltíð með mjólkurmat, vindgangur og garnagaul,stundum niðurgangur og líkist oft IBS

• Aftur mjólkuróþol – case. Versnandi kviðverkir í 4-5 ár (sífellt minnkandi virkni ensímsins með aldri – er týpískt), vatnskenndur niðurgangur 4-6x á dag. Aldrei blóð eða slím, ekki megrast.

• Muna eftir járnskorti og þyngdartapi við Celiac sjd.

• Illa lyktandi niðurgangur um árabil, farið versnandi síðustu 3 ár. Megrast um 8-10 kg. Fengið nýrnastein x 3 (oxalatið tekið upp). Xylosa próf er eðlilegt sem segir að mjógirni (frásogið) sé í lagi. Í þessu tilviki var diverticulosa í jejunum sem eyðilagði gallsýrurnar.

Bjarni Þjóðleifsson/Margrét Oddsdóttir 17/10/04 Sjúkdómar í vélinda

Magga Odds: ppt - Hreyfisjukdomar i velinda - 6 ar.2

• Aðferðir til að rannsaka hreyfisjkd í vélinda eru f.o.f. þrýstingsmæling en einnig má beyta rtg., speglun, 24 klst pH mælingu, rtg kyngingarmynd og svo CT.

• Þrýstingsmæling hefur lítið að segja þegar skoða á bafklæðissjkd. en er lykilrannsókn í hreyfisjkd s.s. achalasiu o.fl.

• Við 24 klst pH mælingu sést að allir eru með eitthvað bakflæði. Skv mynd er það sem skilur á milli það að þeir sem eru með einkenni eru líka með bakflæði á nóttunni í liggjandi stööu.

• Achalasia (=The failure of a ring of muscle fibers, such as a sphincter of the esophagus, to relax)

o Sklgr (próf)

▪ Peristalsis ekki til staðar

▪ LES þrýstingur/samdráttur eðlilegur eða aukinn

▪ LES slakar ekki á við kyngingu

o Getur komið vegna

▪ Degenerationar á dorsal vagal nucleus

▪ Degenerationar á vagal þráðum

▪ Tap á ganglion frumum í plexus Auerbach (intermuscular layer plexusinn)

▪ Orsakir þessa taps á neuronum er talið vera e-k autoimmune í kjölfar sýkingar (molecular mimicry)

▪ Er svipað og kemur í Chagaz (Trypanosoma Cruzi).

▪ Svipuð mechanik og í t.d Hirscsprung

o Einkenni eru f.o.f. dysphagia sem nánast allir hafa og svo einnig (en sjaldgæfara) erfitt að ropa, brjóstverkur, nocturnal regurgitation og aspiration. Á rtg (kyngingarmynd) sést s.k. bird´s beak sign þar sem LES opnast ekki.

o DDX

▪ Benign peptic stricture

▪ Malignant obstruction

▪ Diffuse esophageal spasms

▪ Nutcracker esophagus

o Meðferð

▪ Medical – t.d. nitro eða calcium blokkarar fyrir máltíðir. Getur verið effectivt.

▪ Pneumatic dilatation – LES rifinn upp og nokkrir vöðvaþræðir slitnir upp þannig að basal LES þrýstingurinn minnkar. Er effectivt hjá 85% sjkl

▪ Cardiomyotomy – Farið endoscopiskt inn og skorið á circular vöðvalagið í LES.

• Með þessu er verið að búa til fínan potential fyrir GERD og því er gerður Nissen/Toupet (post. fundoplication) í leiðinni.

o NB Toupet er eins og Nissen nema að nær ekki allan hringinn um vélindað. Er gert þegar lítil sem engin peristaltik er í vélindanu eins og t.d. með achalasiu.

▪ Botulinum toxin injection – Sprautað í LES. Gengur vel fyrst en svo verður fibrosa og er ekki gott til langframa þar sem getur truflað almennilega kirurgiska meðferð.

▪ Þeir sem fara í pneumatic dilatation eða cardiomyotomy eru í meiri hættu á að fá reflux í kjölfarið. Hættan er meiri hjá þeim sem fara í cardiomyotomiuna.

• Krampaheilkenni í vélinda og LES – Eru öll með einkennin dysphagia og brjóstverkur (það sem þarf að vita)

o Diffuse esophageal spasms – Skrítið peristalsis, stundum, of mikill samdráttur í vélinda og truflun á LES. Getur orðið að achalasiu.

o Nutcracker esophagus – Eðlileg peristaltic en gríðarlegur samdráttur og tekur lengri tíma en venjulega.

o Hypertensive LES – Eðlileg peristaltic en hár baseline þrýstingur í LES og mikill “post-relaxation contraction”

• Zenker´s diverticulum

o Einkennist af andremmu (halitosis) og bakflæði. Þegar pokinn fyllist þá getur hann ýtt á vélindað og valdið dysphagiu og tilfinningu um að vera með kökk í hálsinum. Kemur í post. hypopharyngeal wall og kemur á milli vöðvalaga þ.e. mucosan þrýstist þar í gegn. Þetta er greint með endoscopiu en þarf að fara mjög varlega þar sem scopið getur farið í gegnum vegginn og perforerað. Er svo lagað með “endoscopic myotomy” þar sem diverticlið er klippt af.

• Epiphrenic diverticulum

o Er oft einkennalaust en getur einkennst af dysphagiu, intermittent vomiting, substernal pain og týpisku radiologisku útliti. Getur verið tengt achalasiu þ.e. achalasia getur orsakað þetta. Til að laga þetta þarf að gera thoracotomiu og klippa diverticlið af.

Magga Odds: ppt - Velindasjukdomar - 6 ar

• Hiatal herniur af gerð I eru s.k. sliding herniur þar sem GEJ er ofan þindar og þær sem eru tengdar GERD. Eru ca 90% allra hernia. Meðhöndlaðar medicinskt svona helst en ef aðgerð þá er það Nissen þar sem fundus er vafinn utan um LES.

• Hiatal herniur af gerð II eru s.k. paraesophageal herniur (líka kallað rolling hiatus hernia) og eru með GEJ neðan þindar og poka sem kemur upp úr fundus. Eru ekkert sérstaklega tengdar við GERD en geta strangulerað t.d. og því best að gera aðgerð á þeim. Eru ca 5% af herniunum.

• Hiatal herniur af gerð III eru mixed typur þar sem GEJ er ofan þindar og er einnig með poka. Getur valdið GERD og verður að meðhöndla kirurgiskt þar sem getur valdið strangulation t.d. – Skv glósum frá í fyrra sjást typur III miklu oftar en typur II, eru eins og langt gengnar typur I.

• Ca 40% þeirra sem eru með GERD eru með Hiatus herniu en ekki nema 10% þeirra sem eru með hiatus herniu eru með GERD

• Erfitt að greina sliding herniu frá paraesophageal herniu endoscopiskt. Það sem er diagnostiskt til að greina á milli er Barium kyngingarmynd.

• NB GERD er klínískt spectrum og stundum detta einkenni niður í mildum sjkd. Ef hann er slæmur getur orðið esophageal stytting, stricturur, lélegt contractilitet og verið progressivur.

• Fylgikvillar GERD (ERD-Erosive Reflux Disease í þessu tilviki, annars ekki fylgikvillar)

o Esophagitis

o Stricture

o Barrett’s (intestinal dysplasia þar sem magaslímhúð fer að vaxa inn í esophagus – getur orðið að adenocarcinoma í esophagus. NB flöguþekjucancer ofar í vélindanu er vegna reykinga og alkóhóls). Venjulega er flöguþekja í vélindanu en Barrett´s er þegar er komin einföld stuðlaþekja frá maganum.

o Recurrent Pneumonia/Pulmonary Fibrosis

o Adenocarcinoma

o Þeir sem fá fylgikvilla GERD eru flestir með defective LES. Nánast 100% þeirra sem eru með Barrett´s eru með defective LES. – próf

• Markmið meðferðar á GERD

o Eliminate symptoms

o Heal mucosal injury

o Prevent complications

• Ábending fyrir aðgerð er

o GERD refractory to medical treatment

o Complicated GERD

o An alternative to lifelong medical therapy

• Gert þannig að magi og vélinda er dregið niður eftir að hafa verið losað frá sínum tengslum við umhverfið. Crura diaphragma er þrengd að vélindanu til að þrengja opið svo draslið fari ekki aftur upp. Svo er fundus magans dreginn fyrir aftan crura + vélinda og hringinn og saumaður við sjálfan sig og vélindað þannig að þetta renni ekki upp aftur.

• Þeir sem eru að fara í aðgerð eiga allir að fara í upper endoscopy og esophageal manometry áður. Þurfa ekki að fara í pH mælingu flestir þar sem oftast sést það mikill oesophagit í spegluninni fyrir þannig að pH mælingin er óþörf þar sem hún er positiv hvort sem er.

• Mestar líkur eru á að laparoscopic fundoplicaton takist hjá þeim sem eru með positivt pH score, týpísk einkenni og svara vel lyfjum. Frábendingar við aðgerð eru fáar, og í raun gert hjá flestum sjúklingahópum.

• Fylgikvillar aðgerðar eru blæðing, perforation og pneumothorax.

• Eftir aðgerð eru allir með einhverja dysphagiu, uppþembu, erfitt að ropa og hugsanlega léttast aðeins (minna magarúmmál). Dysfagian minnkar eftir því sem líður frá aðgerð. Þannig eru 8% með dysphagiu 3 mán eftir aðgerð en 2% 12 mán e. aðgerð. – NB kemur á prófi

o Ef það eru atypisk einkenni s.s. hæsi, bronchitis, asthmi þá er verri árangur aðgerðar.

• Barrett´s

o Definition: Squamous epithelium replaced by columnar epithelium

o Frequency: 10-15% of patients with GERD symptoms who have endoscopic examination

o Pathogenesis: GERD (ERD typan) injures squamous epithelium and promotes repair by columnar (intestinal) metaplasia

• Kemur ekki í NERD þar sem það þarf að vera bólga og erting til staðar

o Barrett´s esophagus (intestinal metaplasia) is a major risk factor for esophageal adenocarcinoma

o Incidence of adenocarcinoma in patients with Barrett´s esophagus: about 1% per year

o Meðferð er almennt talin vera að fylgjast með Barrett´s reglulega nema að sé á háu stigi og þá þarf oft að skera draslið í burtu þar sem adenocarcinoma í vélinda er nánast einkennalaust og getur komið mjög hratt

o Þeir sem fá Barrett´s eru nánast 100% allir með defective LES

o Vaxandi tíðni adenocarcinoma en minnkandi tíðni flöguþekjukrabbameins í vélinda.

Bjarni Þjóðleifs – GERD almennt: ppt - 27. Vélindasjúkdómar Bakflæði 3

• GERD sklgr sem: Einkenni og/eða vefjaskemmd sem tengist bakflæði, skerðir lífsgæði og veldur fylgikvillum

o Af þeim sem eru með typisk einkenni eru 60% með NERD og 40% með ERD (Erosive Reflux disease) þar af 35% vélindabólgu og 5% með Barrett´s.

o Skv Am J Gastroenterol 2005 (100) þá er GERD yfirleitt vægara hjá konum sem skýrir hvers vegna tíðni Barrett´s er minni hjá konum en körlum

• GERD flokkað í

o Vélindabakflæði með bólgu (ERD)

o Barrett´s

o Vélindabakflæði án bólgu – Non Erosive Reflux Disease (NERD)

• Ástæður geta verið ýmsar sem valda brjóstsviðanum í NERD s.s.

• Stress

• Mikil intraduodenal fita - ?

• Pathologiskt reflux sem er ekki búið að mynda bólgu ennþá

• Physiologiskt reflux (sem er hjá öllum eitthvað)

• Non-acid ástæða, t.d. einhver esophageal erting

• Orsakir GERD

o “Bakflæði orsakast af truflun á starfsemi vélinda og maga sem valda því að ertandi efni (sýra, pepsin, gallsýrur, brissafi) frá maga og skeifugörn komast í snertingu við vélindaslímhúðina. Meginorsökin er truflun á starfsemi neðri hringvöðva vélinda (lower esophageal sphincter) og er algengasta röskunin ótímabær slökun og lágþrýstingur á hringvöðvanum. Samverkandi þættir eru hreyfiskerðing í vélindisbol og seinkuð magatæming. Ekki er vitað hvað veldur þessum hreyfitruflunum. Ýmsir þættir tengdir lífstíl og mataræði geta valdið bakflæði, s.s. fituríkar máltíðir, offita, reykingar, þungar máltíðir rétt fyrir svefn, súkkulaði, áfengi, piparminta og laukur. Garpshaull (sliding hiatus hernia, “þindarslit”) er ekki alltaf til staðar hjá sjúklingum með bakflæði, einungis um 10% þeirra sem hafa hann eru með bakflæðiseinkenni. Því er ekki rétt að setja = merki á milli bakflæðis og “þindarslits”.

o Garpshaull finnst hjá 10-15% einstaklinga, um 40% sjúklinga með bakflæði án vélindisbólgu, um 60% sjúklinga með vélindisbólgu og um 85% sjúklinga með verstu gráðu bakflæðis (s.s. ætisþrengsli í vélinda), þannig að garpshaull er oft meðvirkandi orsök bakflæðis”.

o NB Pepsin verður óvirkt við pH fyrir ofan 4.

o Þættir sem stuðla að GERD eru

• Í þind eru það veikur samdráttur vélinda, þindarslit og þindarhaull (líkl. sami hluturinn)

• Í maga er það seinkuð magatæming

• Í LES er það tímabundin lömun eða varanlegur slappleiki

• Ytri þættir s.s. feitmeti, reykingar (lækka tonus í LES) og lyf

o Normalt er -5mmg Hg þrýstingur í thorax, +5 í maga og LES er með + 25 mm Hg þrýsting. Ef ekki væri fyrir LES þá væri stöðugur negativur þrýstingur upp í thorax sem að sogaði magainnihald upp. Því er LES og samdráttur hans lykilatriði.

• Við innöndun klemmir einnig þindin að LES þannig að enn minni líkur eru á bakflæði.

• Þegar það er hiatus hernia þá er einnig minni þrýstingur á LES frá þind þannig að hann er slappari. Einnig er magaopið fyrir ofan þind þannig að það er -5 mm Hg þrýstingur í maganum fyrir ofan þind og því greið leið upp ef LES nær ekki að halda á móti.

• Það sem getur líka valdið og haft áhrif á bakflæðið er transient slökun á LES, og/eða aukinn intraabdominal þrýstingur

• Einkenni 

o Brjóstsviði (pyrosis, brunatilfinning undir bringubeini) og nábítur (súrt magainnihald gúlpast upp í kok) eru höfuðeinkenni bakflæðis og benda sterklega til bakflæðis þegar þau eru aðaleinkenni sjúklings. Ekkert samband er á milli þess hversu slæm einkennin eru og þess sem sést við vélindaspeglun. Vélindaspeglun er eðlileg í um 50% (NB 60% skv NERD) sjúklinga með bakflæðiseinkenni, þ.e. engar bólgubreytingar sjást. Kyngingarerfiðleikar, meltingarblæðing, þyngdartap og brjóstverkur hjá sjúklingum með bakflæði eru hættueinkenni sem rannsaka þarf nánar. Ógleði, uppþemba, rop, aukið munnvatnsflæði, hiksti og óljós meltingarónot eru ósérhæfð einkenni sem geta orsakast af bakflæði. Afbrigðileg (atypical) einkenni utan vélinda s.s. astmi, hósti, hæsi, hálssærindi og eyðing á tannglerungi geta orsakast af bakflæði (sjá fyrir neðan).

 

o Sjúkdómar í munnholi hafa verið tengdir bakflæði. Eyðing á tannglerungi er algengasti munnholssjúkdómurinn tengdur bakflæði. Magasafinn eyðir tannglerungnum líkt og sést við notkun á súrum, ætandi drykkjum, hjá börnum. Eyðingin flýtir fyrir tannskemmdum. Fullorðnir með nýtilkomnar tannskemmdir geta verið með leynt bakflæði sem orsök. Eyðing tannglerungs getur orsakað talsvert útlitslýti og verki í kjálkaliðum og andliti. Bakflæði hefur stundum verið talið orsök brunatilfinningu eða kláða í munni og tungu. Greining byggist á áliti tannlæknis og magaspeglun og/eða sýrustigsmælingu.

o Mjög svipuð einkenni almennt eru hjá sjkl með ERD og NERD. Hjá báðum er líka brjóstsviði algengasta einkennið (95% einstakl.). Einkenni segja því nákvæmlega ekkert til um hvort esophagitis sé til staðar eða ekki. Þau segja jafnframt ekkert til um það hjá þeim sem eru með bólgu hversu slæm hún sé.

o Mjög léleg lífsgæði hjá þessum sjkl óháð því hvort bólga sé eða ekki. Eru sambærileg við lífsgæði sjkl með CAD o.fl.

o Ef aldur er yfir 40 og/eða einkenni hafa varað lengur en 3 ár og einkenni s.s. anemia, þyngdartap og dysphagia koma fram þá ber að taka það mjög alvarlega. Undirliggjandi ástæður geta verið Barrett´s, Cancer, Strictura og svo bara bólga.

o 30% Ísl hafa brjóstsviða mánaðarlega og 10% daglega. Framtíðin er svo þannig að krabbameinum og sárum í maga fer fækkandi til 2020 en til 2020 fer sjkd s.s. vélindabakflæði og krabbameini í vélinda fjölgandi.

o Ef astma sjúklingur hefur eftirfarandi einkenni þá á að hugleiða rannsóknir og/eða meðferð við bakflæði:

• Dæmigerð bakflæðieinkenni

• Astma sem tengist ekki ofnæmi

• Næturasthma

• Astma sem svarar illa hefðbundinni meðferð

• Tvær theoriur sem eiga að útskýra þetta

o Reflux theory sem segir að drasl gúlpist upp og ofan í barka og berkjur og valdi þar auðreitni

o Reflex theory sem segir að það verði e-k pleural erting við þessa uppgúlpun.

o Hæsi er til staðar hjá ca 10% með ómeðhöndlað bakflæði. Einkenni hætta við PPI meðferð en kemur svo aftur þegar meðferð er hætt. Aðgerð gegn bakflæði er oft kjörmeðferð.

o Orsakir langvarandi hósta eru í 21% tilvika vélindabakflæði. Besta rannsóknin til að greina þetta er 24 klst pH mæling.

• “Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt fram á að bakflæði getur orsakað HNE einkenni. Áætlað er að a.m.k. 25% sjúklinga með bakflæði hafi einhver HNE einkenni. Flest HNE einkenni sem tengst geta bakflæði orsakast líklega af bakflæði sem verður á næturnar þegar magavökvinn kemst í beina snertingu við hálslíffærin. Efri hringvöðvi vélindans slaknar á næturnar og munnvatnsseytrun stöðvast sem gerir magavökvanum auðveldara með að komast upp í kok og erta líffærin. Færri en 50% sjúklinga með HNE einkenni vegna bakflæðis hafa brjóstsviða eða nábít. Greining felst í að útiloka aðrar orsakir með góðri HNE skoðun. Sólarhrings sýrustigsmæling í vélinda með sýrunema sem staðsettur er efst í vélinda getur verið mjög gagnleg rannsóknaraðferð í þessum tilvikum. Meðferðin felst í kröftugri sýrustigsbælingu með prótónpumpublokkara tvisvar á dag, en oft þarf 2-3 mánaða meðferð áður en árangur næst að fullu.”

• Skv Chest 2005 (127) þá er ekki réttlætanlegt að gera 24 klst pH mælingu á grundvelli slæms asthma þar sem það sýnir ekkert endilega fram á GERD. Segja að líklegt sé að hjá þeim sem GERD finnist þá sé það bara tilviljun og að séu þá oft tveir sjkd sem eru til staðar á sama tíma fyrir tilviljun. Þar líka sagt að meðferð á GERD hafi ekki áhrif á asthma einkennin.

o “Um 40-50% sjúklinga með brjóstverki af óljósum toga hafa bakflæði samkvæmt sýrustigsmælingu í vélinda. Einkennasaga og skoðun er ekki nægilega góð aðferð til að greina á milli hjartakveisu og brjóstverks vegna bakflæðis. Brjóstverkur sem stendur í nokkrar klukkustundir, hefur enga leiðni, truflar svefn, tengist máltíðum og útafliggjandi stöðu, er samfara brjóstsviða eða nábít og skánar af sýrubindandi lyfjum, bendir til bakflæðis sem orsök. Mat á sjúklingum með brjóstverki skyldi alltaf beinast fyrst að því að útiloka hjartasjúkdóma með hjartalínuriti, áreynsluprófi og kransæðamyndatöku ef ástæða þykir til. Stór hluti kransæðasjúklinga hefur einnig bakflæði. Ef hjartauppvinnsla er neikvæð og ekki er grunur um aðrar ástæður, s.s. stoðkerfisverki, geðræna kvilla, lungnasjúkdóma o.s.frv. þá er ástæða til að útiloka bakflæði sem orsök, jafnvel þó engin saga sé um brjóstsviða eða nábít.”

• Meðferðin við þessu væri þá að prófa PPI en ef yrði t.d. gerð þrýstimæling og málið væri e-k hreyfisjkd þá væru það nítrít og/eða Ca blokkarar.

• Greining

o Vélindaspeglun

• “Greining á bakflæði byggist fyrst og fremst á einkennasögu. Ef brjóstsviði er aðaleinkennið er greiningin nokkuð örugg, sérstaklega ef einkennin hafa skánað/lagast af notkun sýrubindandi lyfja.

• Speglun sýnir bólgubreytingar aðeins í um helmingi tilfella og því er ekki hægt að útiloka bakflæði með speglun. Ef hinsvegar bólgubreytingar (erosionir) sjást og sjúklingur hefur bakflæðiseinkenni er sértæki greiningar 97%. Ef einkenni koma sjaldan fyrir, t.d. í tengslum við mat eða drykki og eru ekki til vandræða er ekki sérstök ástæða fyrir speglun. Ef sjúklingur hefur tíð einkenni sem trufla lífsgæði er ástæða til speglunar. Speglunin gefur upplýsingar um alvarleika (stigun) bakflæðis og hefur forspárgildi um gang sjúkdómsins. Sjúklingar sem ekki hafa vélindisbólgur eru ólíklegir til að fá bólgur í framtíðinni. Sjúklingar sem hafa vélindisbólgur eru líklegri til að fá fylgikvilla (blæðingar, þrengsli, Barrett´s slímhúðarbreytingar) og þurfa oft kröftugri og lengri meðferð. Um 25% sjúklinga með vélindisbólgur sem fylgt hefur verið eftir í allt að 30 ár fá verri bólgur með tímanum. Mjög mikilvægt er að sjúklingar sem fyrirhugað er að senda í speglun séu ekki settir á kröftug sýruhemjandi lyf (prótónpumpublokkara) fyrir speglun þar sem það truflar stigun. Æskilegra er að meðhöndla þá fram að speglun með sýrubindandi lyfjum eða H2 blokkurum. Sjúklingar með vélindisbólgur þurfa yfirleitt langtímameðferð og eiga rétt á lyfjaskírteini, því skiptir stigunin máli. Speglun er einnig gagnleg ef um óklár einkenni er að ræða, sjúklingur svarar ekki meðferð og ef hættueinkenni eru til staðar (sbr. að ofan). Speglun er æskileg til að greina Barrett´s breytingar hjá þeim sem hafa haft tíð bakflæðiseinkenni í meira en 5 ár.

• Sólarhrings sýrustigsmæling í vélinda er gagnleg til að greina bakflæði í sjúklingum með viðvarandi bakflæðiseinkenni þegar speglun er eðlileg, hjá sjúklingum sem svara ekki meðferð og sjúklingum með afbrigðileg einkenni (astma, hósta o.s.frv.).

o Rtg vélinda

• Ódýrt og sýnir vel stricturur t.d.

o Þrýstingsmæling í vélinda

• Lítið gildi í bakflæði en kjörrannsókn í hreyfisjkd.

o 24 klst pH mæling

• NB “Besta leiðin til að meta bakflæði”, speglun er frekar til að meta afleiðingarnar

• Speglun og þrýstimæling er alltaf gerð fyrir aðgerð.

• Rannsóknir – próf

o Dysphagia þá gera þrýstingsmælingu og e.t.v. vélindamynd

o Meta skemmd á slímhúð þá gera endoscopiu

o Meta reflux gera 24 klst pH mælingu

o Atýpisk einkenni s.s. asthmi eða brjóstverkur þá gera 24 klst mælingu

Bjarni Þjóðleifs – GERD meðferð: ppt - 28. Vélindasjúkdómar. Bakflæði 3. Lyflæknismeðferð3

• Markmið meðferðar á GERD

o Upphefja einkenni

o Græða bólgu

o Fyrirbyggja endurkomu

o Fyrirbyggja fylgikvilla

• Ef einkenni eru lítil eða sjaldan þá eru ráðl. um lífstílsbreytingar og sýrubindandi lyf málið en ef miðlungs svæsin einkenni eða oft þá er það PPI meðferð sem má síðan reyna að minnka e. því hvað viðk. þolir. Þegar viðhaldsmeðferð eða einkennameðferð fyrir þá sem eru með meðalsvæsin einkenni eða oft einkenni á lægsta mögulega skammti hefur staðið í ca 8-12 vikur þá á að reyna meðferðarhlé og ef einkenni koma aftur þá á að spegla og svo meðferð skv. speglun.

o Tetracycline (Doxytab) má ekki nota með sýrubindandi lyfjum

• Bakflæðimeðferð skv speglun miðuð við Los Angeles gráðu (próf). Ef gráða A-B þá PPI x 1 á dag en ef gráða C-D þá PPI x 2 á dag. Ef einkenni hætta þá má reyna að draga úr meðferð en ef einkenni halda áfram þá á að rannsaka betur, spegla aftur, 24 klst pH og endurmeta. Aðgerð er svo lokaúrræðið.

• Það eru parietal frumurnar sem að framleiða magasýruna með H+/K+ antiporti (prótónupumpan). Hún er blokkuð varanlega af PPI lyfjunum en 25% endurnýjast daglega við lyfjameðferð (annars er T1/2 prótónupumpunnar 50 dagar) og því þarf lyfjameðferð daglega til að halda almennilega niðri einkennum.

o Parietal frumurnar eru með Gastrin, Histamine og Ach viðtaka sem allir örva sýruframleiðslu en PPI lyfin blokka “the final common pathway” sem er prótónupumpan.

o Þol myndast fyrir H2 blokkurunum en ekki fyrir PPI

o Virkni prótónupumpunnar eykst við máltíðir

• Leggur mikla áherslu á að ef einhver “hættumerki” eða undarleg einkenni koma fram þá á að spegla.

• Mögulegar lífstílsbreytingar – Á helst við í vægu bakflæði

o Breytt mataræði; megrun ef yfir kjörþyngd – ekki sönnuð áhrif, líkl. mikilvægast að verða ekki of feitur prophylactiskt þ.e. hindrun á ofþyngd minnkar líkur á reflux (minnkar e.t.v. líkur á hiatus herniu?)

o Hækka höfðalag

o Leggjast ekki útaf fyrr en 3 klst eftir máltíð

o Hætta að reykja – ekki sönnuð áhrif

o Varast NSAID´s og doxicyclin

o Forðast lyf sem lækka LES þrýsting s.s. Progesterone, theophyllin, calcium blokka

• Meðferð á bakflæði sem er milt eða sjaldan með sýrubindandi lyfjum og/eða Gaviscon er fínt þar sem er ódýrt og án aukaverkana en græðir ekki vélindabólguna. Til þess þarf t.d H2 blokkara eða það besta væri PPI sem að upprætir bólguna í yfirgnæfandi fjölda tilfella.

• Þeir sem hætta að reykja eru með færri reflux episodur en total esophageal acid exposure er ekki breytt.

• Primperan (metoclopramide) er ekkert spes sem meðferð

• Lykilatriði við meðferð á vélindabólgu er að halda pH magans yfir 4 sem lengst og PPI lyfin gera það. Því lengur sem pH er yfir 4 þeim mun betri árangur næst og þeim mun fyrr.

• PPI lyfin eru örugg til langtímanotkunar og lykilatriði er að til að viðhalda árangri þ.e. viðhalda heilbrigðri slímhúð þá þarf að nota lyfin áfram eftir að slímhúðin er gróin en bara í minni skömmtum yfirleitt.

Bjarni Þjóðleifsson/Jónas Magnússon 21/09/04 Magasár o.fl. – ppt í tölvu

Bjarni Þjóðleifs: ppt - 22. Magasjúkdómar. Blæðing frá æðagúlum

• 35-90% þeirra sem eru með skorpulifur fá esophageal varicur og 25-40% þeirra fá blæðingu frá varicunum. Af þeim sem fá blæðingu deyja 30-50% en 50-70% lifa af og af þeim verður endurblæðing hjá 70%.

• Áhættuþættir fyrir blæðingu úr varicu er stór varica og teikn við blæðingu s.s. cherry red spots og red whale markings

• Meðferð blæðinga:

o Mat á stigi/stuðningsmeðferð – setja upp nál, vökva, colloidar, BKS og panta slatta af einingum og taka alm. prufur + blæðingarpróf + lifrarpróf.

o Barkaslanga til að vernda lungu ef orðinn comatose og búinn að missa kokreflex

o Lyfjameðferð:

▪ Somastostatin eða octreotide (bæði lyfin virka svipað, valda vasoconstriction í intestinal vasculature og minnka þannig blóðflæði til portal circulationar). Bjarni segir að sé jafnvirkt og sclerotherapy.

▪ Vasopressin og nitroglycerin (vasopressin sama og somatostatin en veldur einnig coronary vasoconstriction og gæti því aukið á CAD, NO veldur minnkuðum BP). Bjarni segir að mest áhrif til lækkunar á portal HTN fáist ef gefið saman. Stoppar oft blæðingu um tíma en engin áhrif á heildar mortalitet.

▪ Best er að combinera þetta með annarri endoscopiskri meðferð.

o Speglun til greiningar og meðferðar

▪ Teygjumeðferð – s.k. ligation therapy þar sem varicurnar eru snaraðar og þær kyrktar þ.e. ekkert blóðflæði til þeirra. Er betra en sclerotherapian

▪ Sclerotherapy – sprautað efni inn í æðarnar þannig að þær lokast.

o Magavélindaslanga (Sengstaken) – Slanga með balloon niðri í maga og í vélinda sem að er blásinn upp og lokar fyrir blæðinguna. Stoppar blæðingu í meira en 75% tilvika en er eingöngu gert til að vinna tíma þar sem er tímabundin lausn. Virkar bara í ca 24 klst og hefur engin áhrif á mortalitet.

o Fyrirbyggjandi við endurblæðingu er gott að gefa B-blokker en hefur samt engin áhrif á dánartíðni. Annað fyrirbyggjandi er TIPS, teygjumeðferð, sclerotherapy, lifrartransplant o.fl.

o Meðferð við portal HTN og í leiðinni við blæðingunum er s.k. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) aðgerð þar sem er farið inn með catheter inn í vena jugularis og leitt niður í v. hepatica og svo vír úr catheternum niður í v. portae og þannig búið að búa til e-k fistil á milli.

▪ Tekst í meira en 90% tilfella og nær að stöðva blæðingar í meira en 90% og til langframa í 75% tilfella. Þrengsli og lokun á fistlinum getur komið fyrir (40%) og einnig encephalopathy (20-30%)

• S.k. Child-Pugh criteria notað til að meta lifrarbilun – fer eftir albumini, encephalopathiu, PT, ascites og bilirubini og gefin stig fyrir hvert og eitt atriði. Þeir sem eru með minnstu lifrarbilunina lifa lengur eftir portocaval og splenorenal hjáveitur til að draga úr portal HTN (eðlilega).

• Einhver útúrdúr

o Blæðingar frá gallvegum eru oftast frá lifur (58%), svo frá gallvegum (20%) og gallblöðru (20%) og loks pancreas (2%). Orsakir eru oftast tumor en einnig trauma, sýkingar, pancreatitis, instrumentationir o.fl.

Bjarni Þjóðleifs: ppt- 23. Magasjúkdómar. Helicobacter

• Tvær megin smitleiðir H. Pylori

o Í þriðjaheimslöndum með menguðu vatni.

o Í þróuðum löndum milli einstaklinga (er oft i sömu fjölskyldunni).

o NB í vanþróuðum löndum hafa flestir komist í snertingu við bakteriuna um 20 ára en í vestrænum löndum eykst það eftir aldri upp í ca 50% við um 80 ára aldur. Á Íslandi er þetta mitt á milli þar sem umskiptingin í siðmenningunni urðu síðar en hjá flestum öðrum vestrænum löndum. Byggist að öllum líkindum á saur-munn smitleiðinni. Aðrar hugsanlegar ástæður fyrir þessu miðað við Bjarna geta verið aukið hreinlæti/hreint vatn, minni fjölskyldustærð, lengri tími milli barna og hugsanlega neysla á sýklalyfjum hjá börnum?

• Við H. pylori sýkingar verður fyrst dreifð bólga um allan magann sem verður síðan:

o Einkennalaus bólga um miðbik magans í 50% tilfella

o Bólga um allan magann þar sem hætta er á magasári og magakrabba í 5% tilfella

o Bólga í antrum þar sem hætta er á skeifugarnarsári í 45% tilfella

▪ NB H. pylori sest sérstaklega í mætisvæði slímhúða þar sem er kjörsvæði og sest þá sérstaklega í mætisvæði corpus og antrum

• Afleiðingar H. pylori sýkingar – þetta er líkl málið – óljóst samhengi við glæruna að ofan – próf

o Klínískt þögul krónísk magabólga í 85% tilfella

o Magasár í 3-5% tilfella

o Skeifugarnarsár í 6-10% tilfella

o Magakrabbi í 0,4% tilfella

o MALToma í rest

• Mekanisminn er talinn vera þannig að H. pylori sest að í antrum þar sem eru s.k. D-frumur sem framleiða somatostatin. Bakterian veldur fækkun á D-frumunum sem leiðir til þess að minna somatostatin er framleitt en ein (af mörgum) functionum þess er að minnka seytingu á Gastrini af G frumum sem einnig eru aðallega í antrum (somatostatin inhiberar seytingu á öllum andskotanum m.a. GH). Þetta leiðir það af sér að það verður fjölgun á G-frumum o.þ.a.l. aukin Gastrin seyting sem leiðir af sér bæði fjölgun á parietal frumum og aukna sýruseytingu af parietal frumum sem eru með gastrin viðtaka. Gastrin virkar einnig á s.k. Enterochromaffin-Like frumur sem fara að seyta H2 sem einnig virkar á parietal frumur og er nauðsynlegt fyrir “full blown” sýruseytingu.

o NB Gastrinoma valda Zollinger-Ellison sjkd.

• Nýgengi magakrabbameins (distal) hefur lækkað alveg svakalega á síðustu áratugum (proximal hefur hækkað mikið - ? H. pylori verndandi fyrir proximal cancerinn). Ástæður þess eru taldar vera

o Lækkandi tíðni H. pylori sýkingar

o Lækkandi tíðni á pangastrit

o Betra fæði sem fylgir ísskápum (aukið C-vitamin, minna salt- og reykmeti)

• Greining H. pylori

o Fljótvirkt ureasa próf – Til er bæði ureasa breath test (er specifiskasta prófið) og svo er hægt að láta biopsiu bita í s.k. ureasa próf. Þessi tvö f.o.f. það sem er notað.

o Smásjárskoðun

o Vefjaskoðun

o Ræktun

o Blóðprufur – IgA/IgG

o DNA/PCR tækni (munnvatn og/eða hægðir)

• Sterkar ábendingar fyrir meðferð

o Ætisár

o MALToma

o Svæsin magabólga

o Eftir aðgerð við magakrabba

o Fjölskyldusaga um magakrabba

o Sjúklingar sem óska eftir meðferð

o Einnig ráðlegt hjá þeim sem eru með meltingarónot, á PPI viðhaldsmeðferð, hjá sjkl sem fá NSAID, sjkl á lágskammta magnyl.

o NB á ekki að leita að H. pylori nema það verði meðhöndlað. MALToma er eina krabbameinið í líkamanum sem er meðhöndlað með sýklalyfjum.

o “According to the Maastricht 2-2000 consensus - The decision to treat a patient should in general always be based on potential risk and advantage. It is estimated that approximately 10-20% of H.pylori positive subjects ultimately develops ulcer disease, wheres 1-2% develops adenocarcinoma of the distal stomach. H. pylori eradication is now (since few years) also strongly recommended in infected patients who are first-degree relatives of gastric cancer patients, and in H. pylori positive patients who wish to receive eradication therapy following full consultation with their physician.”

o CAVE: Always test for successful eradication, by urea breath test or endoscopy based test if endoscopy is indicated. Alternative (Stool antigen test)

• Meðferðin – próf

o Claritromycin 500 mg x 2 7 daga.

o + Amoxicillin 1000 mg x 2 7 daga.

o + PPI x 2 7 daga.

o Árangur 90-95%

o Halda skal síðan áfram með PPI i um 4-6 vikur eftir upprætingarmeðferðina ef það eru komnar upp einhverjar complicationir við H. Pylori svo sem magasár eða slíkt. Eins og segir að ofan þá á alltaf að staðfesta árangur meðferðar.

o Þeir sem eru með sár læknast nánast ef H. pylori er upprættur en ef ekki er upprætt og bara gefið PPI þá kemur sárið alltaf aftur. 10% populationar (þeirra sem eru með H. pylori) eru með e-k skeifugarnarsár og 5% með magasár.

• Próf – Þegar H. pylori er meðhöndlaður þá minnkar sýruframleiðsla ef sýkingin var í antrum en ef það var pangastrit þá eykst sýruframleiðsla við meðhöndlun.

o Líkur á að sýkingin leiði til non-cardia cancer ef ekki meðhöndlað en ef meðhöndlað þá hugsanlega meira bakflæði, meiri Barrett´s, meiri cardia cancer og meiri esophageal cancer.

Bjarni Þjóðleifs – fyrirlestur frá í fyrra sem var ekki núna um áhrif H. pylori utan maga – ekkert ppt

• Pælingar um að Hp geti átt þátt í mörgum sjkd s.s. sjálfsofnæmissjkd og öðrum sjkd s.s. Raynoud, Parkinson o.fl. með því að losa bólguhvetjandi efni sem haga áhrif utan maga, með molecular mimicry og með því að leggja sitt af mörkum í pathogen load. Veldur með þessu einnig aukinni cytokine framleiðslu

o Dæmi um molecular mimicry heat shock protein sem frumur tjá við stressviðbrögð og Hp hefur einnig svoleiðis prótein á yfirborði sínu

o Dæmi um pathogen load og atheroschlerosu þar sem rannsókn sýndi fram á aukna tíðni atheroschlerosu eftir því sem einstakl. var seropositivur fyrir fleiri pathogenum þ.a.m. Hp (5 fyrirfram sklg s.s. Hep A, CMV, Hp o.fl.). Virðist þannig valda endothel dysfunction og virtist Hp hafa mest áhrif. Í annarri rannsókn með fleir pathogenum virtust aðrar bakteriur/veirur hafa áhrif en ekki Hp.

o Útrýming Hp sýkingar hjá þeim sem voru með Rheumatoid arthrit virtist hafa jákvæð áhrif á sjkd (þ.e. minnka virkni hans). Meðferð minnkar einnig baseline CRP.

o Conclusion hjá Bjarna er að Hp sé sennilega meðvirkandi ásamt öðrum þáttum í að valda æðasjkd. og að Hp geti hugsanlega örvað bólgu sem fyrir er í líkamanum eins og iktsýki (RA). – próf

Bjarni Þjóðleifsson/Jónas Magnússon 23/09/04 Bl. frá maga og skeifugörn

Bjarni Þjóðleifs: ppt - 24. Magasjúkdómar. Ætisár. Almennt

• Þrír flokkar ætisára

o NSAID

o H. pylori (þessi tvö líkl. með eitthvað samverkandi áhrif)

o Zollinger-Ellison – gastrinoma í brisi sem veldur magasárum með hypersecretion á gastrini

• Munur á fleiðri og sári í maga er muscularis mucosae. Þannig nær fleiður ekki í gegnum muscularis mucosae heldur er bara í mucosunni en sárið nær í gegnum muscularis mucosae. Meingerð sáranna byggist á ójafnvægi milli varnar- og árásarþátta.

• Sárin koma helst á mörkum slímhúða t.d. á corpus-antrum mótum, antral – duodenal mótum og við vélinda – maga mörkin.

• Magasár og magakrabbi geta litið eins út bæði á rtg og í speglun. Verður alltaf að biopsera til að greina á milli.

• ”Acid-NSAID disease” — gastric acid plays a central role in NSAID-associated gastroduodenal damage

o All NSAIDs can cause damage to the gastroduodenal mucosa systemically after they are absorbed, by inhibiting the production of prostaglandins. This, in turn, reduces the synthesis and secretion of bicarbonate and mucus, and impairs mucosal blood flow. In addition, NSAIDs can cause direct topical physicochemical disruption of the mucosa. The net effect is that NSAIDs impair the mucosal barrier to gastric acid, which, together with pepsin (proteasi sem er seytt í maganum sem pepsinogen en verður virkt við pH undir 4), exacerbates the initial damage, potentially resulting in deeper erosions and ulceration. Gastric acid can also enhance the direct absorption of some NSAIDs into the gastric mucosal cells, where they may interfere with cell metabolism, have a toxic effect on the mitochondria and cause cell disruption.

o Gastric acid thus plays a central role in the NSAID-associated gastroduodenal damage that can lead to 'acid-NSAID disease', with the concomitant potential for complications such as bleeding and perforation. Highly effective inhibition of gastric acid secretion with omeprazole (Losec/Lómex) has been shown to be an effective therapeutic approach to the management of 'acid-NSAID disease'.

o Infection with the bacterium Helicobacter pylori is also a major cause of peptic ulcer disease, but it is still unclear whether there is any relationship between NSAIDs and H. pylori in ulcerogenesis or whether they are independent factors. However, as H. pylori is a risk factor for peptic ulcer disease, eradication of the bacterium is recommended from infected patients for whom NSAID therapy is planned or ongoing.”

o mucosal barrierinn er þannig að innst er mikil concentration af bikarbónati og lítið yst og svo öfugt af H+ þar sem er mikil concentration yst en lítil innst. Þannig er neutral pH (7.0) fyrir innan mucosal barrierinn. Rof á þessum vegg veldur síðan leka á H+ inn í vefinn með tilheyrandi skaða.

o Efni sem valda rofi á magaslímhúð

▪ Veikar sýrur

▪ Aspirin og NSAID´s

▪ Alcohol

▪ Sápur

▪ Gallsölt

• Faraldsfræði magasára á Íslandi

o Magasár mun algengari en skeifugarnarsár framan af öldinni (meira H. pylori)

o Skeifugarnarsár algengari en magasár eftir 1950 (minna H. pylori).

o Ævialgengi núna ~10% fyrir skeifugarnarsár en

~ 5% fyrir magasár

• Einkenni ætisára og tengdir þættir

o Verkjatímabil sem standa vikur/mánuði.

o Verkir og eymsli um ofanverðan kvið.

o Brjóstsviði.

o Velgja og uppköst.

o Uppþemba.

o Tengdir þættir eru svo fjölskyldusaga, reykingar, notkun BEYGL og óhófleg áfengisneysla

o Einkenni sem geta bent til fylgikvilla eða annarra sjkd eru látlaus verkur, kyngingarerfiðleikar, blóðuppköst, svartar hægðir, megrun, vannæring, eitlastækkanir, fyrirferðir í kvið, gula og blóðleysi.

Bjarni + Jónas – blæðingar frá sárum: ppt - 25. Magasjúkdómar.Blæðing frá æti- og stresssárum

• Orsakir blæðinga (Ísland): Gastric erosions (fleiður) 12%, gastric ulcers 25% (muna, muscularis mucosae skilur á milli hvort sé um að ræða), DU 31%, varicur 3%. Dánartíðni er ekki nema 3% (hjá þeim sem eru ekki með magacancer) og ástæða þess er sú helst að það er ekki nema 3% varicublæðing (NB heildardánartíðni 5,5%)

o Sumir fá endurblæðingu (ca 20%) og því er heildardánartíðnin ca 10%.

o Blæðing hættir hjá 80% án endoscopiskra eða kirurgiskra inngripa. Þarna þarf bara að gefa losec og svoleiðis dót.

o Ef hægðir eru með rauðum lit þá eru miklu meiri líkur á dauða en ef hægðir eru svartar (þ.a.l. miklu meira magn sem að er að blæða).

o Við speglun sést blæðandi sár ekki nema í miklum minnihluta tilvika. Oftast sést hreint sár.

o Þeir sem eru með virka blæðingu eða sjáanlega æð sem að líkl. blæddi frá eru þeir sem eru líklegastir til að þurfa að fara í aðgerð.

o Þeir sem eru með varicur eru þeir sem eru líklegastir til að fá endurblæðingu og einnig þeir sem eru með hæst mortalitet.

o Því fleiri comorbid sjkd því verri horfur

o Því fleiri einingar af blóði sem þarf þeim mun verri horfur

• A Mallory-Weiss tear results from prolonged and forceful vomiting, coughing or convulsions. Typically the mucous membrane at the junction of the esophagus and the stomach develops lacerations which bleed, evident by bright red blood in vomitus, or bloody stools. It may occur as a result of excessive alcohol ingestion. This is an acute condition which usually resolves within 10 days without special treatment.

o Ath eru minna en 3% tilfella sem veldur blæðingum frá efri meltingarvegi.

o Mallory Weiss kemur eftir skyndilega hækkun á intraabdominal þrýstingi s.s. eftir heiftarleg uppköst. Týpískt er að þett komi hjá þeim sem eiga við verulegt alkóhólvandamál að stríða og kasta oft upp. Dæmigerð presentation á blæðingu frá þessu er að viðk kastaði fyrst upp glæru en síðan blóðlituðu. Gengur langoftast yfir af sjálfu sér og krefst engrar meðferðar nema ef viðvarandi blæðing.

• Gagnslaus meðferð við þessum blæðingum

o Skolun með magaslöngu

o Sýrubindandi lyf

o H2 blokkar

o Vasopressin (notað við blæðingum frá varicum v. portal HTN)

o Somatostatin (notað við blæðingum frá varicum v. portal HTN)

o Prostaglandin

• Gagnleg meðferð

o PPI (nægir í 80% tilfella)

o Endoscopiskar aðferðir – Gera hjá sjkl með virka blæðingu og þar sem æðin sést

▪ Innspýtingar (sclerosering) þar sem sett er inn t.d. ethanol+adrenalin.

• NB mælt með að fylgja scleroseringu eftir með brennslu

▪ Brennsla

▪ Mekanik (klemmur og teygjur)

o Ef storka í sári þannig að blæðing sést ekki þá á að skola kröftuglega og meta eftir því

• Fyrirbyggjandi við endurblæðingu

o Uppræting H. pylori

o Viðhaldsmeðferð með sýrulækkandi lyfjum

o Forðast NSAID´s

o Skurðaðgerð (Billroth I og II) – NB fjölda valaðgerða (og bráðaaðgerða) hefur fækkað mjög mikið síðustu áratugina.

• Ábendingar fyrir bráðaaðgerð er bara þegar endoscopian ber ekki árangur. Æðarnar eru undirbundnar almennt séð í aðgerðinni en ef dreifð blæðing þá er gerð selective vagotomy líka (hægt að gera selective vagotomy sem valaðgerð líka til að fyrirbyggja frekari blæðingu).

• Stresssár – Við t.d. lost skerðist blóðflæði til magaslímhúðar o.þ.a.l. varnir hennar einnig. Því á H+ greiða leið í gegnum mucosal barrier sem er ekki viðhaldið lengur og því verða skemmdir á slímhúðinni og stresssár myndast.

o Ástæður

▪ Bruni meir en 30% líkamsyfirborðs

▪ Alvarlegir sjúkdómar og ástand eftir stórar aðgerðir sem krefst gjörgæslu

▪ DIC – Diseminated Intravascular Coagulation

▪ Höfuðáverkar

o Meðferð er mjög erfið en má prófa sýrubindandi lyf og svo PPI. Aðalmálið er að fyrirbyggja sárið hjá þeim sem þess þurfa s.s. þeirra sem liggja á gjörgæslu, eru með coagulopathiu, bruna, höfuðáverka o.fl. Gefa þá PPI og sýrubindandi prophylactiskt. Nú fá einnig nánast allir á ICU líka LGG í sondu.

Bjarni Þjóðleifsson 23/09/04 NSAID og COX lyf – ppt í tölvu

• H. pylori sárum að fækka mikið en fjölgun á salílyfjasárum sem ekki er enn séð fyrir endann á en hugsanlega minnkandi á næstunni vegna coxibs

o Enn þann dag í dag er aukning á notkun NSAIDs og aukning á coxibs.

o Ástæður aukningar ýmsar s.s. fleiri ábendingar á notkun, ekki lyfseðilsskylt, fleiri aldraðir o.fl.

• Aukaverkanir salílyfja eru t.d. dyspepsia (meltingaróþægindi) í 30% tilfella, 10% eru með ætisár skv. speglun og 1,7% fá blæðingar og rofsár. - próf

o Bráðainnlagnir vegna þessara lyfja eru ca 100 á ári og dauðsföll eru ca 4 á ári.

o NB Blæðing og rofsár eru oft fyrstu einkennin sem koma fram og 25% þessara deyja heima.

• Pathophysiologia salílyfja (aftur)

o “All NSAIDs can cause damage to the gastroduodenal mucosa systemically after they are absorbed, by inhibiting the production of prostaglandins. This, in turn, reduces the synthesis and secretion of bicarbonate and mucus, and impairs mucosal blood flow. In addition, NSAIDs can cause direct topical physicochemical disruption of the mucosa. The net effect is that NSAIDs impair the mucosal barrier to gastric acid, which, together with pepsin, exacerbates the initial damage, potentially resulting in deeper erosions and ulceration. Gastric acid can also enhance the direct absorption of some NSAIDs into the gastric mucosal cells, where they may interfere with cell metabolism, have a toxic effect on the mitochondria and cause cell disruption.”

o Gastric acid thus plays a central role in the NSAID-associated gastroduodenal damage that can lead to 'acid-NSAID disease', with the concomitant potential for complications such as bleeding and perforation. Highly effective inhibition of gastric acid secretion with omeprazole (PPI) has been shown to be an effective therapeutic approach to the management of 'acid-NSAID disease.

o Infection with the bacterium Helicobacter pylori is also a major cause of peptic ulcer disease, but it is still unclear whether there is any relationship between NSAIDs and H. pylori in ulcerogenesis or whether they are independent factors. However, as H. pylori is a risk factor for peptic ulcer disease, eradication of the bacterium is recommended from infected patients for whom NSAID therapy is planned or ongoing.

o Pakkinn fyrir magasár er s.s. þannig að lyfin valda hemlun framl. magaverndandi prostaglandina sem leiðir til minna bikarbónats og minna blóðflæðis til mucosu magans og hafa einnnig bein áhrif á stuðlaþekju magans (eyðilegging macrophaga) sem opnar svo dyrnar fyrir ætandi áhrifum magasýru og pepsins. Svo kemur einnig til óvirkjun blóðflagna af völdum salílyfjanna og þá sérstaklega aspirins. – próf

▪ Aðalmunurinn á Aspirin og hinum NSAID er að Aspirin bindst óafturkræft við COX-1 en hin afturkræft.

o Ef skemmd á að geta orðið þarf pH í maga að vera undir 4.

▪ Ef pH undir 4 þá verða NSAID fituleysanleg og safnast upp í epithelial frumum magans

▪ Ef pH er yfir 4 þá eru þau ekki fituleysanleg

▪ Ef pH er yfir 4 þá er pepsin óvirkt

▪ NB Til að gróning geti orðið á magaslímhúð þarf pH að vera yfir 4 og því ná PPI lyfin en ekki H2 blokkararnir.

• Lyfin eru COX inhibitorar

o COX1 inhibition kemur í veg fyrir framleiðslu thromboxans (sem er nauðsynl. fyrir virkni blóðflagna) og prostaglandins sem er í eðlilegri physiologiu maga og nýrna

▪ Thromboxane minnkar magn cAMP í blóðflögum sem leiðir til aukins intracellular calciums og aukinnar bindigetur blóðflagna

o COX2 inhibition kemur í veg fyrir framleiðslu prostaglandina sem eru tjáð í bólgusvæðum, forstigum æxla og stuðla að græðslu sára. Kemur einnig í veg fyrir myndun prostacyclins sem er í endotheli æða og er þannig thrombogenetiskt.

▪ Prostacyclin eykur cAMP sem að minnkar magn intracellular calcium sem leiðir til minnkaðrar bindigetur blóðflagna

• Áhættuþættir fyrir aukaverkunum frá meltingarvegi með salílyfjum og coxibs eru cumulativir þannig að ef er hætta fyrir, s.s. steranotkun, Hp sýking, blóðþynning o.fl. þá magnast áhættan við notkun lyfjanna. Þannig valda coxib lyfin aukinni áhættu en salílyfin enn frekar. Það sem er mest predisposing er blóðþynning, svo hjartabilun, fyrri saga, sykursýki, sterar og loks Hp sýking.

o Af salílyfjunum er aspirin 300mg langhættulegast en 75 mg sem nú er yfirleitt notað er minnst hættulegt. Svo er diclofenac og indomethacin o.fl. a milli

o Einnig aukin áhætta með aldri

• Meðferð á fylgikvillum salílyfja

o Sýrubæling

▪ ATH – það skiptir ekki máli hvort salílyfin eru gefin með eða ekki ef að PPI lyf er notað. Græðsla slímhúðarinnar er jafnhröð.

▪ NB – Skiptir litlu máli að taka salílyfin með mat varðandi sáramyndun en dyspepsian er líkl e-ð skárri.

▪ Salílyfin með einhverja fyrirbyggjandi verkun gagnvart polypum í colon og colon cancer.

o Coxibs

▪ 50% færri aukaverkanir frá þessum lyfjum (en tíðni dyspepsiu virðist jafnalgeng)

▪ COX2 með thrombogenisk áhrif (blokka myndun prostacyclins) og miklu hærri áhætta á MI hjá COX2 notendum en hjá þeim sem nota salílyfin. Því er frábending fyrir notkun coxibs að vera með CAD – próf

▪ Alvarlegar blæðingar frá neðri meltingarvegi eru helmingi sjaldgæfari með notkun Coxibs en með notkun salílyfja.

o Mikilvægt: Ef undir 65 og engir áhættuþættir þá nota NSAID en ef eldri en 65 ára og meira en einn áhættuþáttur þá gefa NSAID með PPI, gefa bara COXib eða gefa COXib + PPI. – próf

Bjarni Þjóðleifs Enginn fyrirlestur Pancreatitis – ppt í tölvu

• Af hverju meltir brisið ekki sjálft sig (svona almennt séð)?

o “Trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, procarboxypeptidase and prophospholipase A2 are stored in the pancreas and secreted into the duodenal lumen as inactive proenzyme forms (proenzyme = zymogen). If these enzymes were active in the pancreas, they would digest the pancreatic gland. Other enzymes such as amylase and lipase are stored and secreted in their active forms. The active forms of these enzymes have no effect on the pancreatic gland because it does not contain starch or triglyceride. Activation of the inactive proenzymes takes place in the duodenal lumen. There, the brush border enzyme, enterokinase, converts trypsinogen into trypsin. Trypsinogen and the other proenzymes are then converted to active forms by proteolytic cleavage of the proenzymes by trypsin.”

▪ Þar að auki er brishvötum seytt inn í ákveðin hólf og í hverri brisfrumu er s.k. trypsin hamlari.

• Classification of pancreatitis – próf

o Acute pancreatitis presents with acute and severe abdominal pain, nausea and vomiting. The pancreas is acutely inflamed and serum levels of pancreatic enzymes are elevated. Although the mortality from acute pancreatitis is several percent, full recovery is observed in the remainder of the patients. Gallstones that cause obstruction of the pancreatic duct or alcohol abuse most often cause acute pancreatitis.

▪ Acute inflammation

▪ Acute abdominal pain

▪ Elevated pancreatic enzymes in serum

▪ Self-limiting

o Chronic pancreatitis presents with chronic abdominal pain and progressive loss of endocrine and exocrine function. As a marker of the chronic damage, the pancreas is fibrotic and calcium stones form within the ducts. Chronic pancreatitis is most often caused by alcohol abuse.

▪ Chronic inflammation

▪ Chronic abdominal pain

▪ Progressive loss of pancreatic endocrine and exocrine function

• Clinical features of acute disease

o “The most common presenting features of acute pancreatitis are abdominal pain and increased serum levels of pancreatic enzymes. The pain is usually severe, begins in the epigastrium, and may radiate into the back or throughout the abdomen. Nausea and vomiting are often present. The increased serum levels of pancreatic amylase and lipase are used to diagnose the disease. After an isolated bout of acute pancreatitis, pancreatic function and histology return to normal. However, with severe disease, recovery may take up to a year.”

o “The cardinal symptom of acute pancreatitis is abdominal pain, which is present in 95% of patients. The pain is usually steady and severe, radiates from the upper abdomen to the back, and may improve with lying on the left side or leaning forward. Absence of pain may be associated with delayed diagnosis or severe disease, and is probably the reason why many cases of fatal pancreatitis are not diagnosed until postmortem exam. Nausea and/or vomiting are also extremely common in acute pancreatitis. Physical signs in acute pancreatitis include tachycardia, which may be due to intravascular hypovolemia and should prompt aggressive intravenous fluid and electrolyte replacement. Low grade fever is common, as are peritoneal signs such as guarding and rebound tenderness. The presence of guarding and/or ileus on exam has been identified as useful prognostic features in acute pancreatitis.” Ath. líka að gula getur verið einkenni en er reyndar sjaldgæfasta einkennið.

▪ Muna eftir konu á HSS með kviðverki sem voru verstir við hæ. curvaturu en einnig um allan kvið. Leiddi upp í bæði herðablöð og hafði kastað upp og var óglatt. Var með eymsli við þreyfingu en ekki þó ileus, guarding, tachycardiu eða rebound eymsli.

▪ Magnús Konráðs: Yfirleitt hækka amylasi og lipasi svipað og oft ekkert talað um pancreatit nema sé t.d. ca 3 x hækkun á amylasa.

▪ Jónas Magnússon: S-Ca lækkar yfirleitt við pancreatit. Ef mælist eðlilegt Se-Ca þá er líkl. undirliggjandi hypercalcemia sem ástæða pancreatitis.

▪ Skv fyrirl um blóðfitur þá eru TG áhættuþáttur en aðallega ef verulega hækkuð gildi og þar m.a. talað um gildi upp á 10 sem áhættuþátt.

o Blpr sýna hækkun á hbk, lipasa og amylasa. “Some pancreatic enzymes normally enter the blood stream by unknown mechanisms. In acute pancreatitis the levels increase. Amylase levels typically fall more rapidly than lipase levels. Thus patients with a delayed presentation may have an elevated serum lipase with a normal serum amylase. An initial lipase determination is also useful since lipase is more specific than amylase for diagnosis, and hyperamylasemia may be absent in hyperlipidemic pancreatitis.”

▪ Bæði ensímin eru búin að ná hámarki eftir ca 6 klst.

▪ “Other causes of abdominal pain may also elevate serum amylase levels. These include biliary disease such as cholangitis or cholecystitis. Peptic ulcer and intestinal ischemia are associated with elevations of serum amylase; these elevations are at least in part due to reabsorption of pancreatic amylase from the intestinal lumen into the circulation across the damaged and permeable intestinal mucosa. Amylase is also released from acutely inflamed fallopian tubes (as in ectopic pregnancy) and from the kidney (as in acute renal colic and from certain renal tumors). Other causes of pain and elevated amylase include esophageal perforation, pancreatic cancer, and ruptured abdominal aortic aneurysm. Impaired renal function may cause chronic elevation of the serum amylase because amylase is cleared from the circulation by the kidneys.”

▪ “Serum lipase is more specific than serum amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Some conditions other than pancreatitis may elevate both serum amylase and lipase, however, including intestinal ulceration, obstruction, ischemia, or perforation. In these conditions intraluminal pancreatic enzymes may be re-absorbed back into the circulation through damaged intestinal mucosa. Mild elevations of serum lipase are also reported in renal failure and in acute biliary tract disease without pancreatitis. Despite initial reports to the contrary, the ratio of serum amylase to lipase does not appear to discriminate between alcoholic and biliary pancreatitis.”

o DDX er t.d. choledocholithiasis, perforated ulcer, mesenteric ischemia, intestinal obstruction, ileus, salpingitis, ectopic pregnancy

▪ Muna að ýmis lyf geta valdið acute pancreatit og allar gerðir smitsjkd

▪ AIDS getur valdið akút pancreatit og þá oftast án einkenna fyrir utan ensímhækkun

▪ Til erfðasjkd s.s. Swachman-Diamond og cystic fibrosis sem valda alls kyns brissjkd og bæði krónískum og akút pancreatit

▪ Hypertriglyceridemia getur valdið akút og krónískum pancreatit sem og lyf sem valda hækkuðum triglyceridum

• Klínísk einkenni alkóhólbrisbólgu

o Einkenni: Verkur um miðbik kviðar sem leiðir afturí bak. Verkur stöðugur, klukkustundum og jafnvel dögum saman

o Saga: Oft aukin áfengisneysla fyrir kastið til viðbótar við langvarandi drykkju

o Skoðun: Brettharður kviður, stundum fyrirferð

• Aðrar ástæður acute pancreatitis en alcohol eða gallsteinar eru t.d. lyf, áverkar, aðgerðir, lost, ERCP, sýkingar, hátt calcium og háir triglyceriðar.

o Tvær kenningar um hvernig gallsteinar valda pancreatit

▪ Opie I – Stífla á common bile duct þegar er sameiginlegur útgangur á pancreas seyti og galli

▪ Opie II stífla á common bile duct sem þrýstir á ductus pancreaticus og stíflar hann

▪ NB – Fleiri steinar, minni steinar og víðari ductus cysticus eru allt hlutir sem auka hættuna á akút pancreatit. – próf

• Pathogenesan í acute pancreatitis er þannig að það verður e-ð insult á brisið sem leiðir til ischemiu, virkjun zymogena (proenzyma), bólgu og framleiðslu fullt af bólgumediatorum og cytokinum og drasli sem hefur áhrif á önnur líffæri s.s. lifur, lungu og microcirculation í líkamanum og getur þannig leytt til MOF.

o Trypsinogenið sem er normalt ekki activerað fyrr en þegar það er komið út í görn verður virkt trypsin (er serine proteasi) og það virkjar öll hin ensímin.

▪ Með því að virkja

• Kallidinogen verður til bradykinin sem veldur auknu gegndræpi æða og æðaútvíkkun

• prekallikrein verður til thrombin sem getur valdið DIC

• plasminogen verður til plasmin sem leysir upp blóðsegann (mótverkandi við thrombin)

o phospholipasi er einnig að skemmileggja með því að eyðileggja frumuhimnur, eyðileggja surfactant í lungum og trufla storkukerfið

• Afleiðingar akút brisbólgu koma fram á þremur stöðum

o Brisið meltir sig sjálft.

▪ Bjúgur, blæðing, drep og brisbilun.

o Staðbundnar kringum bris:

▪ Blöðrumyndun, ígerðir, blæðingar

o Systemiskt (vegna inflammatory cytokina sem brisið seytir)

▪ Lost, lifrarbilun (lækkað serum albumin, storkutruflanir), lungnabilun

• S.k. Ranson skilmerki notuð til að meta horfur. Sjkl fær stig ef t.d. eldri en 55ára, hbk yfir 16.000, hátt ASAT, hátt LDH við komu. Svo ef á fyrstu 48 klst orðið hækkun á Hcr, BUN, base deficit meira en 4, lækkun á Ca, lækkað PaO2 og ef safnað á sig miklum vökva (líkl. nýrnabilun). Því fleiri Ranson skilmerki því hærri dánartíðni.

o Önnur teikn um slæmar horfur eru t.d. encephalopathia, hypoxemia, azotemia, tachycardia (meira en 120-130), hypotension (undir 90 í systolu), oliguria og Hct yfir 50.

o “Tachycardia with a heart rate greater than 120 per minute; hypotension with a blood pressure less than 90 systolic indicate severe volume depletion in acute pancreatitis and require volume replacement. Tachypnea and/or hypoxemia (O2 saturation less than 90%) are indicators of respiratory insufficiency with acute pancreatitis requiring O2 therapy and monitoring. A hematocrit greater than 50 and oliguria indicate hemoconcentration from volume depletion with acute pancreatitis and requires volume resuscitation. Pancreatic encephalopathy is a rare occurrence in acute pancreatitis. This disorder consists of a variety of central nervous system symptoms including agitation, hallucinations, confusion and deterioration leading to coma. One must consider other causes such as hyperglycemia, hyponatremia or hypoxia as the cause of central nervous system dysfunction.”

• Ástæður dauða eru mism. eftir tíma. Ef dauði innan viku þá er ástæðan SIRS og MOF en eftir eina viku þá er það MOF, pancreas sýkingar og sepsis.

• Cullen´s sign – Gulblár litur periumbilicalt sem sést við ectopic pregnancy og acute pancreatit. Er vegna þess að pancreas ensímin éta sig í kringum lig. falciforme og vegna intraabdominal blæðinga.

• Grey-Turner´s sign – Mar á báðum síðum (má vera bara öðru megin) sem kemur vegna mikilla retroperitoneal blæðinga í acute pancreatitis en getur einnig komið við aðra áverka s.s. ruptured abd. aorta aneurism o.fl.

• Meðferð:

o Minnka bólgu

▪ Fjarlægja gallstein úr gallgöngum

▪ Hreinsa út kviðvökva með kviðskilun

▪ Hreinsa út virka brishvata úr blóðrás

▪ Gefa brishvata hamlara

▪ Gefa ferskan blóðvökva

▪ Síun á blóðvökva (Plasmapheresa)

o Stuðningsmeðferð

▪ Sannað gildi

• Nákvæmt klinist eftirlit (ICU)

• Vökvi og næring í æð

• Verkjastilling

• Fasta

▪ Ósannað gildi

• Sýklalyf??

• Magaslanga, H2 blokkar, PPI lyf, Somatostatin.

• Krónískur pancreatit

• Einkenni krónískrar alkóhól brisbólgu

o Saga:

▪ Löng saga um áfengismisnotkun

▪ Vannæring, vanmelting

▪ Oft sykursýki

o Skoðun:

▪ Eymsli í kvið

▪ Oft fyrirferð

o Einkenni:

▪ Borandi verkur um miðbik kviðar sem leiðir aftur í bak og stendur vikum saman,

▪ versnar við að borða

o Mjög lítill hluti sem deyr. Hinir eru annað hvort subkliniskir (flestir), fá einkenni og fara í remission, fá relapsing einkenni eða með krónísk einkenni.

o Verkirnir sem koma minnka stöðugt með progressivri brisbilun. Orsakir verkjanna eru t.d. stenosur á common bile duct, stenosa á duodenum, neural inflammation og aukinn þrýstingur í brisinu s.s. vegna pseudocysta.

o Meingerðin er þannig að seytrun frá brisinu verður abnormal og próteinríkar útfellingar loka ductus sem leiðir aftur til bólgunnar

Bjarni Þjóðleifsson/Sigurður Ólafsson 24/09/04 Lifrarsjúkdómar

Sigurður Ólafs – Lifrarsjkd: ppt – Fyrirlestur 24.09.

• Bráð lifrarbólga – sklgr

o Skyndileg, útbreidd lifrarskemmd með mismiklu lifrarfrumudrepi

o Orsakir

▪ Veirur – Hepatitis A, B, C, D, E, CMV, EBV

▪ Lyf – s.s. paracetamol

▪ Eiturefni – Alcohol

▪ Metabolic – Wilson´s, fatty liver of pregnancy, Hemachromatosis

▪ Ischemia – Lost, hjartabilun

o Einkenni tengd undirliggjandi orsök – Almennur slappleiki, hiti, ógleði, kviðverkir, gula o.fl.

o Saga og skoðun aðalmálið við greiningu

o Rannsóknir

▪ Lifrarpróf: Hækkun á ALAT/ASAT, stundum stíflumynd, PT tími stundum lengdur

▪ Myndgreining: Ómun

▪ Lifrarsýni: Sjaldnast þörf

▪ Orsakir: Tékka á veiruserologium, + ceruloplasmin + saga og skoðun

o Meðferð – Fer eftir undirliggjandi orsök

• Langvinn lifrarbólga – sklgr

o Syndrome sem á sér margar orsakir og einkennist af lifrarfrumu necrosu og bólgu sem er viðvarandi í a.m.k. 6 mánuði

o Orsakir

▪ Viral – Hepatitis B, C, D

▪ Autoimmune

▪ Lyf

▪ Cryptogenic (= óþekkt ástæða)

▪ o.fl.

o Einkenni

▪ Slappleiki, þreyta, kviðverkir, hiti, gula. Stundum einkenni frá öðrum líffærum og stundum engin einkenni fyrr en cirrhosa er komin.

o Histologian

▪ Bólgufrumuíferð er yfirleitt mest á portal svæðum, aðallega lymphocytar og plasmafrumur

▪ “Piecemeal necrosis”: Bólga nær út fyrir portal svæði

▪ “Bridging necrosis”: Bólga frá einu portal svæði til annars

▪ Fibrosis og cirrhosis á seinni stigum

o Flokkun eftir

▪ Etiologíu -Langvinn lifrarbólga C

▪ Virkni bólgu -með vægri bólgu

▪ Stigi fibrosis/cirrhosis -án fibrosis

o Afleiðingar

▪ Fibrosa

▪ Cirrhosis (portal HTN, ascites o.fl.)

▪ HCC (HBV og HCV) – fibrosa oftast til staðar (hjá HBV getur farið beint úr krónísku stigi í HCC en hjá HCV er cirrhosan undanfari HCC). – próf

o Blóðrannsóknir við greiningu langvinnrar lifrarbólgu (viðvarandi hækkun á transaminösum)

▪ Próf (próf) Sjúkdómur

▪ HBsAg Lifrarbólga B

▪ Anti-HCV Lifrarbólga C

▪ ANA, SMA Autoimm. hepatitis

▪ A-1-antitrypsin Alfa-1-AT skortur

▪ Ceruloplasmin Wilson´s sjúkdómur

▪ Ferritin, járn, TIBC Hemochromatosis

• NB Hepatitis A og E eru einu veirurnar sem geta bara valdið acút hepatitis og smitast aðallega gegnum enteric leiðir en hinir (B, C, (D?)) geta líka valdið krónískum hepatit og smitast parenteralt eða percutaneously.

o Fjöldi tilfella af B og C hefur fækkað síðustu árin og er nú ca 10-15 á ári/100.000 af hvorri týpunni

o A er aðallega í þróunarlöndum, Grænlandi, lítið á vesturlöndum og mjög lítið á Íslandi. Tengt fecal-oral smiti og lélegri sanitation (getur líka smitast percutaneous – ca 1-2% tilfella)

• Hepatitis A

o “HAV replicates in the liver, is excreted in bile, and is shed in the stool. Most patients with hepatitis A become symptomatic after an average incubation period of 28 days (range 15-50 days). Peak infectivity occurs during the two-week period before the onset of elevated aminotransferases and jaundice. Fecal shedding of the virus usually disappears by the time patients become symptomatic. Specific antibodies develop rapidly in patients with HAV infection. IgM antibodies against HAV are usually detectable 5-10 days before the onset of symptoms and can persist for up to 6 months after infection. IgG antibodies, which appear early in the infection, persist indefinitely and confer lifetime protection against reinfection. The diagnosis of acute hepatitis A is made by detecting IgM anti-HAV in the serum.”

o 99% jafna sig að fullu. Frekar börn sem eru einkennalaus en eldri börn og fullorðið fólk fær frekar einkenni. Jafnframt er það elsta fólkið sem að deyr.

o Nánustu contactar eiga að fá HAV Immunoglobulin innan tveggja vikna frá einkennum smitaðs.

o Einnig til bóluefni sem er mjög gott.

• Lifrarbólga B

o Ca 350 milljónir í heiminum með HBV. Algengast í Afríku og svo Grænlandi, Alaska og norður-Kanada. Aukning hér á Íslandi vegna aukins fjölda innflytjenda.

o Möguleg extrahepatisk einkenni HBV

▪ Sjögren´s, urticaria, glomerulonephritis, cryoglobulinemia, neuropathy, vasculitis og erythema nodosum

o Latenttími HBV er 60-180 dagar. HBsAg er það fyrsta sem verður merkjanlegt en svo er það HBV DNA. Merki um að vera búinn að ná sér af akút sýkingu er að finna í sermi anti-HBc IgG og anti-HBs

▪ HBsAg er fyrsti markerinn um sýkingu sem kemur fram

▪ Anti-HBc IgM mótefni eru þau fyrstu sem koma fram

o Krónísk sýking ef HBsAg er enn til staðar 6 mánuðum eftir sýkingu og anti-HBc IgG mælist

o Greining krónískrar aktívrar sýkingar (próf)

▪ “Definition of chronic hepatitis B includes presence of HBsAg in serum for more than 6 months, with evidence of active viral replication (serum HBV DNA more than 105 copies/ml), and active inflammation of the liver (elevated aminotransferases and/or active inflammation on histology). Chronic hepatitis B is divided into HBeAg positive and HBeAg negative.“

o Greining inactive carrier state

▪ “The inactive carrier state is defined by absence of HBeAg after 6 months, detection of anti-HBe, undetectable or low levels of HBV DNA in serum (90% of neonates and children. Among adults with acute HBV infection, 70% have little or no symptoms while 30% have icteric hepatitis. About 0.1 to 0.5% of patients with acute hepatitis B develop fulminant hepatitis. Fulminant hepatitis B has a grim prognosis with a transplant-free survival of approximately 25%, but progression to chronic infection has not been reported among survivors.

▪ NB – Mikilvægt – Líkur á að fá króníska sýkingu eru í öfugu hlutfalli við aldur. Þannig eru nýburar sem smitast líklegastir til að fá króníska sýkingu (og jafnframt einkennalausir) en gamla fólkið er ólíklegt. Meira en 95% allra ná að losna við sýkinguna og verða ekki krónískir. – próf

o Útkoma krónískra HBV sýkingar

▪ Patients with chronic HBV infection are at risk of developing cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). Although the risk of cirrhosis and HCC is higher among those with chronic active hepatitis, adverse clinical outcome may develop among inactive carriers. In addition, unlike hepatitis C, chronic hepatitis B patients without cirrhosis can also develop HCC. Líkurnar á cirrhosu og HCC er í réttu hlutfalli við lengd sýkingar.

o Meðferð krónískrar HBV sýkingar (NB akút sýking er aldrei meðhöndluð hér þar sem meira en 95% immunocompetent einstakl. losar sig við veiruna. Er öfugt við HCV þar sem mikilvægt er að meðhöndla sem fyrst)

▪ Meðhöndlað ef veiran er í activum fasa

• Langvinn bólga í meira en 6 mánuði

• Hækkun á transaminösum

• Jákvætt serum HB DNA (yfir 100.000), HBeAg+

▪ Lyfin eru Lamivudine og Interferon combo

• Interferon virkar þannig að það hvetur lifrarfrumuna til að

o Mynda HLA class I og II antigen til að T frumurnar þekki sýktar lifrarfrumur

o Hægir á frumuskiptingum og því gott gegn krabbanum

o Minnkar möguleika veirunnar á að komast inn í frumuna

o Eykur framleiðslu cytokina sem virkja macrophaga, natural killer cells og cytotoxic T cells.

o Truflar myndun viral DNA og RNA

▪ Aukaverkanir f.o.f. og það sem þarf að kannast við eru flensulík einkenni og svo að lyfið getur steypt fólki yfir í slæmt þunglyndi, sérstaklega ef það var veikt fyrir. Fullt af öðrum aukaverkunum.

• Lamivudine er nucleosíð analogue sem að virkar gegn gegn HIV og HBV

o Twinrix er sameinað bóluefni fyrir HAV og HBV. Samanstendur af veiklaðri HepA veiru og HBsAg.

• Lifrarbólga C

o Mismikið algengi í heiminum. Mest í Egyptalandi (10-28%) en einnig mikið í SA-Asíu og Brasilíu. Ísland á bilinu 0-1% og er skv glæru aðeins algengari en HBV.

o ÁÞ fyrir smiti eru öll tengsl og snerting við blóð s.s. sprautufíklar, kynmök o.fl. Hér á Íslandi eru 90% sýktra sprautufíklar og 7% blóðþegar (áður en byrjað var að screena). Næststærsti hópurinn á eftir sprautufíklum í USA eru þeir sem smitast við kynmök. Fjöldi greindra á ári er ca 40 og flestir á aldrinum 20-40. Árið ´99 voru 629 Ísl. með HCV og algengi þá 0,2%.

o Möguleg extrahepatisk einkenni HCV

▪ Cryoglobulinemia, Non-Hodgkins lymphoma (? hvort þetta eigi ekki að vera HBV; veldur Burkitt´s og svo líka Hodgkins), membranoproliferative glomerulonephritis, porphyria cutanea tarda, lichen planus, DM, ITP.

o Akút HCV sýking

▪ Einkenni oft óspecifisk, gula ekki algeng og anti-HCV Ab eru ekki mælanleg fyrr en eftir 6-8 vikur. HCV RNA er þó hægt að mæla ca 10-14 dögum eftir sýkingu.

o Gangur HCV sýkingar

▪ Af þeim sem fá akút HCV sýkingu fá 55-85% króniska sýkingu, 70% krónískan hepatitis, 20% skorpulifur og 5% eru í séns á að fá annað hvort HCC eða decompensera og deyja beint.

• Þeir sem eru yngri þegar þeir sýkjast og/eða með öflugra T-frumu svar eru líkl til að losna við sýkinguna (öfugt við HBV og eins verða flestir hér krónískir öfugt við HBV). – próf

• Aukinn aldur, alkóhólnotkun, aukinn tími frá sýkingu, co-infections (s.s. HBV og HIV) o.fl. gerir sýkinguna líkl. til að vera progressiva og valda cirrhosu.

• Stór hluti lifrarígræðslna í USA er vegna HCV

o Greining – Mæld anti-HCV Ab og svo HCV RNA. Einnig hægt að taka biopsiu til að meta bólgu, fibrosis og útiloka aðra sjkd.

o Meðferð

▪ Eftirlit án sértækrar meðferðar

▪ Lyf. Interferon og ribavirin combo strax við greiningu – Mestar líkur þannig á sustained response. Fer þó eftir genotypu HCV, ef typa 1 þá er hún erfiðari og þarf meðferð í 12 mánuði en samt mun færri sem svara en ef typa 2 eða 3 þá svara mun fleiri og meðferð er bara í 6 mánuði.

• Bestur árangur næst ef typa 2 eða 3, HCV RNA titer er lágur, lítil bandvefsmyndun, sjkd hefur staðið stutt og sjkl er ungur.

▪ Lifrarígræðsla (Cirrhosis og fylgikvillar)

• Flestir halda áfram að vera með viremiu (90-100%) og lifrarbólgu og er 5 ára lifun um 80%.

▪ Svörun við lyfjameðferðinni er þannig að sumir fá sustained response (55%), sumir fá relapse eftir að hafa svarað fyrst og sumir svara nánast ekkert.

• Lifrarbólgu E sýkingar

o Virus can be detected in stool for some time prior to the onset of symptoms, accounting for the virus’s success during large-scale outbreaks. IgM antibody may persist for up to a year. IgG antibody can be detected long-term and confers immunity.

o Meðgöngutíminn er um 30 dagar.

o Veldur ekki langvinnri lifrarbólgu.

o Smitandi áður en einkenni koma fram.

o Greint með IgM mælingu.

o Langflestir jafna sig en helst óléttar konur sem fara yfir í fulminant hepatitis

• Autoimmune hepatitis

o Sklgr sem krónískur hepatitis sem er aðallega periportal. Yfirleitt með hypergammaglobulinemiu og “tissue autoantibodies”, sem svarar yfirleitt ónæmisbælandi meðferð.

o Óþekkt meingerð en talin autoimmune. Mælt t.d. ANA, SMA (Smooth Muscle Antibodies) og LKM (Liver Kidney Microsomal antibodies; 80% eitthvað hækkaðir á e-m af þessum parametrum). IgG einnig hækkuð hjá 80-90%. 80% svara lyfjum (prednisolone + azathioprine) en annars er lifrarígræðsla sem er góður árangur af.

o Histologia sýnir oft plasmafrumuíferð, er aldrei diagnostiskt og ca 50% eru með cirrhosu við greiningu.

o Konur á aldrinum 30-50 ára í meirihluta

o Tengt truflun á starfsemi T bælifrumna og einnig tengt öðrum autoimmune sjkd s.s. Graves, DM, myasthenia gravis

o Mikilvægt að gleyma þessu drasli ekki í upptalningu á því hvað getur valdið langvinnri lifrarbólgu.

• Cirrhosa – hjá Bjarna, er fyrirl. frá í fyrra, rétt að skjóta inn hér á milli – sjá ppt: Skorpulifur

o Sklgr: Hnúta- og bandvefsmyndun í lifur

o Afleiðingar: Minnkun á starfhæfum lifrarvef og truflun á blóðflæði í gegnum lifur

o Orsakir geta verið

▪ Gallvegastífla

• Primary Biliary Cirrhosis (PBC)

o Er á 4 stigum, vaxandi einkenni sem endar svo í skorpulifur. Á blóðprófum mælast AMA (anti mitochondrial antobodies) há sem og hátt cholesterol (minnkuð seyting gallsalta) og Alp (gallgangar í klessu).

• Sclerosing cholangitis

o Eru 70% karlar og af þeim sem eru með þetta eru 60% með colitis ulcerosa. Endar í cirrhosu og lifrarígræðslu.

▪ Alkóhól

▪ Lyf

▪ Metaboliskir sjkd s.s. hemochromatosa og Wilson´s

▪ CHF

▪ Viral hepatit

▪ Autoimmune hepatitis

o Algengustu orsakir eru alkóhól (44%), krónísk lifrarbólga (22%), óþekkt (15%) og PBC (11%)

o Einkenni skorpulifrar

▪ Spider nevi – aukið estrogen (minnkað niðurbot)

▪ Palmar erythema – sama

▪ Gula (getur farið út í encephalopathy)

▪ Ascites (cirrhosa + minnkað albúmín)

▪ Testicular atrophy (aukið ethanol og því minnkað testosterone)

▪ Perifer bjúgur (minnkað effectivt blóðrúmmál og því aukin upptaka Na + vatn í nýrum, hyponatremia gæti þá fylgt þessu líka)

▪ Gynecomastia (aukið prolactin og líkl. eitthvað tengt auknu estrogeni líka)

▪ Dupuytren´s contracture skv glærum (á netinu er ekkert sérstaklega minnst á cirrhosu í tengslum við þetta – er óþekkt orsök; þykknun á palmar fasciunni þannig að flexion verður á fingrum, oftast baugfingri)

▪ Fetor hepaticus – Mjög mikil andfýla sem er merki um mikla lifrarskemmd

▪ Caput medusae (portal HTN)

▪ Dökkt þvag – Vegna aukins aldosterons og ADH – muna minnkað effectivt intravascular blóðrúmmál í cirrhosu

o Greining á skorpulifur er með laparoscopiu, lifrarbiopsiu og svo lifrarskanni. Á blpr sést minnkuð (línuleg) clearance á lyfjum, hormónum o.fl., minnkuð synthesa (t.d. albúmín og storkufactorar), truflun á lifrarprófum (alls ekki alltaf)

• Bráð lifrarbilun (fulminant hepatitis)

o Sklgr sem lifrarbilun innan 8 vikna frá upphafi veikinda. Einkennist af lengdum PT tíma og hepatoencephalopathy. Á PAD sést massív hepatic necrosa.

▪ Skv emedicine er þetta sklgr sem mjög trufluð lifrarfunction án preexisting lifrarsjkd

o Ef kemur fram á milli 8-12 viku þá er það subfulminant Hepatitis en ef það kemur fram eftir 12 vikur þá er það late onset hepatic failure.

o Orsakir geta verið veirur, lyf, eiturefni, ischemia, Wilson´s, acute fatty liver of pregnancy og illkynja æxli. Algengustu orsakirnar eru acetaminophen (PCM) og HBV (case í glósum frá í fyrra með Wilson´s).

▪ Virðist vera algengara að HBV valdi bráðri lifrarbilun en hinar lifrarbólguveirurnar.

o Einkenni – Confusion, coma, gula, hrein lungu, tachycardia, hypotension, lítil skorpin lifur (þarf ekki að vera), ascites (á síðari stigum), ökklabjúgur og heitir útlimir.

o Fylgikvillar/(einkenni) – Heilabjúgur, blæðing, Sepsis, Nýrnabilun, Öndunarbilun, Metabolic acidosis, hypoglycemia, pancreatitis.

o Mjög hátt dánarhlutfall, þarf oft lifrartransplant til að lifa (slatti af þeim deyr líka, sérstaklega ef komnir fylgikvillar s.s. heilabjúgur eða nýrnabilun).

o Nr 1 í meðferð er að leggja inn á ICU

• Portal HTN

o Sklgr sem portal venu þrýstingur hærri en 5-10 mmg Hg. Fylgikvillar koma fram þegar þrýstingurinn er yfir 12 mm Hg.

o Þrýstingurinn er p=flæði x viðnám. Ef flæði eykst (splenomegaly, post-prandial state) eða viðnám eykst (cirrhosa) þá eykst portal þrýstingurinn.

o Leiðir til myndunar portal-systemisks skammhlaups (varicur) og hyperdynamiskrar splanchnic circulationar þar sem blóðflæði um arteriur meltingarvegarins er mjög aukið (minnkaður arterial resistance til að ná að vinna á móti hækkuðum þrýsting (skv formúlunni) og þar með til að vinna á móti aukinni venous circulation og vegna losunar á alls konar vasodilaterandi efnum frá þessum æðum) og einnig aukið CO og aukin systemisk circulation.

▪ Leiðir til aukins flæði um collateralana til systemisku circulationarinnar

o Flokkað í

▪ Prehepatic – Portal or splenic vein thrombosis o.fl. (allt sem þrengir að)

▪ Hepatic – Schistosomiasis (presinusoidal), alcoholic cirrhosis (sinusoidal), veno-occlusive disease (post sinusoidal)

▪ Posthepatic – Hepatic thrombosis, constrictive pericarditis, CHF o.fl.

o Afleiðingar

▪ Varicur (skammhlaup) – Getur blætt úr þessu og getur verið rectal (hemorrhoidar), esophageal, v. umbilicalis (caput medusae)

▪ Portal hypertensive gastropathy (aukinn venuþrýstingur)

▪ Hypersplenism (aukinn venuþrýstingur)

▪ Hepatic encephalopathy (f.o.f. hjá þeim sem eru með cirrhosu eða shunt – kemur vegna þess að portal blóðið fer yfir í systemisku circulationina og þar í eru neurotoxisk efni – í fulminant hepatitis kemur hepatisk encephalopathy þar sem rof verður á blood-brain barrier og truflun á osmoregulation þannig að það verður heilabjúgur en það kemur sjaldan fyrir hjá þeim sem eru með hepatic encephalopathy vegna cirrhosu)

▪ Ascites (hækkaður intravascular þrýstingur umfram oncotiskan þrýsting)

o Greining

▪ Saga og skoðun s.s. caput medusae, ascites, miltisstækkun, encephalopathy

▪ Rannsóknir s.s. ómun, CT og svo magaspeglun til að tékka á varicum.

o Meðferð

▪ Lyf s.s. propranolol, octreotide/Somatostatin (minnkar portal HTN)

▪ Intrahepatic shunt (TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

▪ Extrahepatic shunt

▪ Lifrartransplant

• Ascites – próf

o Ca 80% vegna krónískra lifrarsjkd. s.s. cirrhosu en einnig vegna krabbameins, hjartabilunar, nýrnabilun, fulminant hepatitis o.fl. (USA)

▪ Segir að á Íslandi sé krabbamein e.t.v. algengasta orsökin

o Pathophysiologian – Á heildina litið er þetta “total body water and Na excess”

▪ Hækkaður hydrostatiskur þrýstingur s.s. cirrhosis, CHF, constrictive pericarditis, hepatic outflow block

▪ Minnkaður onkótískur þrýstingur s.s. nephrotic sdr (próteintap), cirrhosis (minnkuð albúmín framleiðsla), protein-losing enteropathy, vannæring (minnkað prótein)

▪ Peritoneal vökvaframleiðsla meiri en resorption (offramleiðsla á lymphu) s.s. sýkingar og cancer

▪ Svo er einhver pæling um að cirrhosa valdi aukinni Na upptöku í nýrum vegna minnkaðs effective intravascular volumes (aukið aldosterone og ADH) – Þetta er s.s. tilgátan um orsök þessarar aukningar á total body water og Na

o Greining er með skoðun þar sem er flank dullness, shifting dullness, naflakviðslit, (pleural effusion getur líka sést), nárakviðslit (risapungur) og myndgreining s.s. ómun eða CT og svo rannsókn á ascites sýni eða laparoscopy.

o Frábendingar við ástungu á kvið til að ná í sýni eru engar en ábendingar eru t.d. nýr ascites, innlögn á sjúkrahús og hiti.

o Greining á ástæðu út frá ascites sýni (próf)

▪ Tekið sýni og þar mælt albúmín. Borið saman við albúmín í sermi þ.e. albúmín í sermi mínus albúmín í ascites. Svo er þessu skipt niður í High density – portal HTN (meira en 1,1 þ.e. serum albúmín – ascites albúmín) og Low density – non Portal HTN (minna en 1.1 þ.e. serum – ascites)

• High density – Allt sem veldur auknum intravascular þrýstingi (transudate)

o Cirrhosis, alcaholic hepatitis, massivir lifrar metastasar, fulminant lifrarbilun, hepatic outflow block, portal vein thrombosis – s.s. allt sem veldur portal hypertension

• Low density – Minni oncotiskur þrýstingur (exudate)

o Peritoneal carcinomatosis, tuberculous peritonitis, pancreatic duct leak, biliary leak, nephrotic sdr, serositis – s.s. rof á æðaepithelinu þannig að próteinin flæða út

• NB áður var notast við orðin exudate og transudate þar sem exudate er tap á próteinum út í vökvann vegna rofs á æðaintegrity og transudate er tap á vökva vegna hækkaðs intravascular þrýstings.

o Meðferð

▪ Salt restriction – pælingin um minnkað effectivt intravascular volume og Na upptöku í nýrum

▪ Þvagræsilyf – Furosemide/Lasix og svo má einnig nota mannitol.

▪ Tappa af ef mikill vökvi

▪ TIPS ef portal HTN

▪ Peritoneovenous shunt – Tengt frá peritoneum upp í v. jugularis

▪ Lifrartransplant

o Lifun eftir að ascites hefur komið fram er ekkert spes. Ca 20% á lífi eftir 5 ár.

• Spontaneous bacterial peritonitis

o Skilgreint sem sjálfkrafa (spontant) bakteríusýking í ascites í kviðarholi án augljóss sýkingarfókuss = Primer peritonitis

▪ Kemur fyrir hjá 8-10% sjkl með ascites tengdan skorpulifur en er sjaldgæft hjá sjkl með ascites af öðrum orsökum (en getur komið hjá öllum þeim sem eru með ascites s.s. vegna CHF, Budd-Chiari, tumor o.fl. – sjá orsakir ascites)

o Tilgátan er sú að bakteríurnar komi inn í peritoneum annað hvort með lymphu frá görn, hematogenous spread eða með translocation í gegnum görnina sjálfa (síðasta talið ólíklegt núna).

▪ Er í 90% tilvika enteric flóra og í 50% tilvika er þetta E. coli

o Meðferð er með breiðspectra sýklalyfjum (vegna bakteríuflóru frá görn) en forðast aminóglýkósíð (líkl. þar sem þau penetrera ekki vel í peritoneum, eru polar efni og komast því yfirleitt ekki í gegnum æðar, komast amk ekki inn í frumur – skv emedicine er þetta ekki gott vegna nephrotoxicitets).

▪ Skv Harrison er málið Amp (gram +) + Genta (gram -). Skv emedicine er málið Cefotaxime (Clafuran) sem er mjög gott gram – en allt í lagi gram +.

▪ Skv fyrirlestri um kviðarholssýkingar hjá Magnúsi Gottfreðs þá er meðferðin við þessu Zinacef og Flagyl en þetta er sjálfsagt ekkert heilagt...

o Þeir sem eru með ascites og fá þetta eru með mun verri horfur en þeir sem ekki fá þetta eins og gefur að skilja.

• Hepatic encephalopathy

o Orsakir eru í meira en 90% tilvika krónískir lifrarsjkd. en einnig eru það t.d. sjkd sem geta valdið fulminant hepatic failure s.s. Reye´s sjkd, acute lifrarsjkd, HCC og aðrir efnaskiptasjkd s.s. Wilson´s eða hemachromatosis.

o Pathophysiologia:

▪ Í hepatic encephalopathy af völdum porto-systemisks shunts (langoftast cirrhosa og þá portal HTN í kjölfarið; 5-10 mmHg, 12 einkenni) er það þannig að neurotoxisk efni komast frá portal circulation yfir í systemisku circulationina gegnum portosystemic collateralana (varicurnar) og valda þannig skemmdum. Getur gerst í cirrhosu, CHF, portal thrombosis, hemochromatosis og öllu sem getur valdið cirrhosu og/eða portal HTN. Einnig ef shunt hefur verið gert s.s. TIPS

• Þættir sem flæða yfir í systemisku circulationina og stuðla að neurotransmission failure og svo hepatic encephalopathy eru t.d. aukið ammonia (leiðir til aukins magns af glutamine), aukið tryptophan metabolites (leiðir til aukins magn monoamine neurotoxina), aukinn GABA ergiskur tonus (Flumazenil getur reverserað hepatic encephalopathy í byrjun í smá tíma), thiol, phenol, obs bacterial endotoxin, obs stuttar fitusýrur o.fl. – Combination af þessum þáttum

o Ammonia í sermi kemur 50% frá bakteríum í görn og 40% er glutamine og aðrar AS sem eru teknar upp í nýrum. 5% frá vöðvum og 5% frá rbk.

o Aukin próteininntaka og aukinn prótein catabolismi (miklar æfingar, sýkingar, hiti) og við hypokalemiu og alkalosu (aukin endurupptaka í nýrum) getur þetta komið fram eða versnað.

o Langmest af ammoniu er tekið upp af lifur í líkamanum

▪ Í hepatic encephalopathy af völdum akút sjkd og annarra sjkd en portal HTN þ.e. allt sem t.d. getur valdið fulminant hepatic failure (muna innan 8 vikna frá upphafi sjkd) er það þannig að blood-brain barrierinn verður gegndræpur og truflun verður á osmoregulation í heilanum og úr verður heilabjúgur og þess vegna koma einkennin.

▪ NB serum ammonia getur verið hækkað í báðum týpum en þarf ekkert endilega að vera það, sérstaklega í neðri týpunni.

o Einkenni

▪ Geðræn – Syfja, rugl, óróleiki

▪ Taugakerfi – Asterixis (fixed position – leitar aftur í sömu stöðu, líka kallað flapping tremor), flapping tremor, hyper- og síðan hyporeflexia, dá, constructinal apraxia, óeðlilegt EEG

▪ Önnur einkenni sem tengjast lifrarbilun og portal háþrýstingi

o Klínísk stigun hepatic encephalopathy

[pic]

o Þættir sem geta kallað þetta fram eru: Of mikil prótein (ammonia er niðurbrotsefni), HCC (skert lifrarfunction), aðgerð (cataboliskt ástand), TIPS (mjög algeng aukaverkun af TIPS er hepatic encephalopathy eins og gefur að skilja þar sem þarna er verið að mynda shunt), GI bleeding (aukinn fjöldi toxina), alkóhól (skert lifrarfunction), róandi lyf (GABA áhrifin), önnur lyf o.fl.

o Meðferð byggist á að

▪ Meðhöndla undirliggjandi vandamál

▪ Prótein restriction

▪ Gefa lactulosu – Lækkar pH í görn (lactic acid) sem leiðir til þessa að það NH3 sem fer út í görnina verður NH4+ og kemst ekki aftur út. Leiðir einnig til þess að sýklum sem framleiða ureasa fækkar og úr verður niðurgangur.

o Ath palmaer erythem er eitt merki um krónískan lifrarsjkd. Virðist koma út af e-k hyperestrogenism.

o Spider nevi er einnig merki um krónískan lifrarsjk. Kemur einnig út af hyperestrogenism.

▪ Í báðum tilvikum er málið að lifrin nær ekki að detoxifera estrogen (frá meltingarvegi líklega?).

• Lifrarígræðsla – Er frá í fyrra, ekki farið í þetta núna.

o Mjög aukinn fjöldi lifrarígræðsla frá því að það var byrjað á þeim ´83. Ábendingar eru helst langt gengnir krónískir lifrarsjkd.,biliary atresia/hypoplasia, metaboliskir lifrarsjkd, óskurðtækur lifrarkrabbi (má sjálfsagt ekki vera búinnn að metastasera) og fulminant hepatic failure. Versti árangurinn er hjá þeim sem eru með hepatobiliary cancer en bestur hjá þeim sem eru með primary biliary cirrhosu eða alkóhól cirrhosu. Bestur árangur einnig fyrir 65 ára aldur en eftir það fer hann versnandi.

Bjarni Þjóðleifs – fyrirlestrar sem ekki var farið í en eru líkl. aðalatriði – sjá ppt í tölvu

• Lifrarsjkd af völdum lyfja

o Geta valdið akút og krónískum lifrarsjkd sem geta lýst sér með einkennalausum hækkunum á lifrarprófum eða farið yfir í lifrarbilun og dauða. Ef væg einkenni þá getur bara verið kláði, útbrot, hiti, gula, slappleiki, kviðverkir og ógleði. Er skipt í tvær tegundir

▪ Toxiskur hepatitis

• Er háður lyfjaskammti, háður inductions ástandi lifrar og tengt erfðum (mishraðir acetylerar)

▪ Immunoallergiskur hepatitis

• Er óháður lyfjaskammti og kemur eftir endurtekna lyfjagjöf s.s. Halotan svæfingu. Gefur almenn einkenni s.s. kláða og eosinophiliu.

o Greining er erfið (sérstakl. að staðfesta greiningu) og meðferð er bara stuðningsmeðferð nema hjá PCM þegar gefa mucomyst (NAC).

• Lifrarsjkd af völdum alkóhóls – sjá ppt í tölvu

o Er spectrum af venjulegri lifur, fitulifur, alkóhólískum hepatit, fibrosu og cirrhosu. Getur gengið að nokkru leyti til baka.

o Algengustu orsakir cirrhosu á Ísl eru alkóhól (44%), krónísk lifrarbólga (22%), óþekkt (15%) og PBC (11%).

▪ ATH Í öðrum vestrænum löndum er alkóhól ástæða í 80% tilvika

o Ethanolið hefur bæði bein toxisk áhrif á maga og lifur og einnig óbein með því að trufla function þessara líffæra.

o Niðurbrot er þannig að alkóhól dehydrogenasi hvatar hvarfið ethanol verður acetaldehyde (í cytosol) og svo hvatar aldehyde dehydrogenasi hvarfið acetaldehyde verður acetate (gerist í hvatbera). Það sem gerist við óhóflega neyslu er að mitochondria ráða ekki við álagið og acetaldehyde safnast upp og veldur lifrarfrumuskemmdum.

o Verulegur hluti alkóhóls sem kemur inn p.os er brotinn niður í maga og því eftir subtotal gastrectomiu verður þéttni alkóhóls í blóði jafnhá og ef það væri gefið i.v.

o Alkóhólistar án lifrarsjkd ná að hreinsa alkóhól úr blóði mun hraðar en þeir sem eru ekki alkóhólistar. Þegar lifrarskemmdirnar eru svo komnar þá er jafnmikill hreinsunarhraði og hjá þeim sem eru ekki alkóhólistar þ.e. við lifrarskemmdirnar þá er samt jafnmikill hraði og hjá normal einstaklingum vegna enzyme induction hjá alkóhólistunum.

o Afleiðingar niðurbrots alkóhóls

▪ Trufluð gluconeogenesa (hypoglycemia)

▪ Aukning á mjólkursýruframleiðslu

▪ Aukning á framl. ketone bodies

▪ Truflun á útskilnaði þvagsýru (gout)

▪ Minnkuð oxun fitusýra (hækkun á triglyceridum og fitusýrum vegna aukinnar nýmyndunar)

o Fitulifur er stækkuð lifur – alltaf einhver hækkun á GGT. Líklega engin klínísk einkenni

o Alkóhól lifrarbólga – Gula, hiti, stækkuð lifur, hiti og bilirubin í þvagi

o Þvi meiri alkóhólinntaka og því lengur þá þeim mun meiri lifrarskemmdir (segir sig sjálft jafnvel)

o Af þeim litla hluta sem er með alkóhólisma og sýnir einkenni deyja 20%, viðvarandi einkenni eru hjá 40% og 40% lagast (verða aftur subkliniskir)

o Meðferð alkóhól lifrarbólgu

▪ Passa upp á næringuna

▪ Hvíld

▪ Sem fæst lyf

▪ Leiðrétta elektrólýtatruflanir

▪ Hætta að drekka

• Gula (jaundice) – ppt í tölvu

o Hemoglobin verður Hem verður Biliverdin (grænt) verður óconjugerað Bilirubin (gult) sem er óskautað og því fituleysanlegt og er því bundið albumini í blóðrásinni. Flutt með albumini til lifrar þar sem það er tekið upp í hepatocytinn og bundið ligandin og svo er það ensímið UDPGT (UridineDiPhosphoGlucuronosylTransferasi) sem að conjugerar bilirubinið og gerir það vatnsleysanlegt og hæft til útskilnaðar með galli. Þegar komið er út í görnina þá afconjugera bakteríur bilirubinið þannig að úr verður urobilinogen og stercobilin sem að gerir lit hægðanna. Hluti urobilinogens er tekinn upp (enterohepatic circulation). Hluti af því er líka útskilinn með þvagi (dökkt þvag).

▪ Hem er 80% komið frá hemoglobini en 20% komið frá cytochrome, myoglobini o.fl.

▪ Ef verður gallstasi þá geta hægðir orðið hvítar þar sem vantar allt litarefnið

o ATH það er óconjugeraða formið sem er fituleysanlegt og veldur heilaskemmdum (kernicterus)

o Skipt upp í 2 megingerðir út frá orsök:

▪ Óconjugeruð hyperbilirubinemia

• Increased bilirubin production – Hemolysa

• Impaired hepatic bilirubin uptake – Portal HTN (CHF, shunt, lyf s.s. rifampin, Gilbert´s)

• Impaired bilirubin conjugation – Gilbert´s, Crigler Najjar, nýburar

▪ Conjugeruð hyperbilirubinemia

• Extrahepatic cholestasis (biliary obstruction) – Choledocholithiasis, PBC o.fl.

• Intrahepatic cholestasis – Hepatitis, PSC o.fl.

• Hepatocyte injury – Allt sem veldur hepatocyte injury...

o Gilbert´s sdr

▪ Algengasta erfða ástæða óconjugeraðrar hyperbilirubinemiu

▪ Einkennist af intermittent gulu án þess að ástæðan sé hemolysa eða undirliggjandi lifrarsjkd sem slíkur. Kemur frekar fram við ýmis konar stressástand (30% eru einkennalausir).

▪ Ástæðan er galli í UDPGT ensíminu (líka kallað UGT). Engin áhrif á lífsgæði eða horfur þar sem er mjög vægt. Eru yfirleitt greindir á unglingsárum (eru ca 7% populationarinnar)

o Crigler Najjar

▪ Typa I

• Alger skortur á UGT, leiðir nánast alltaf til kernicterus og dauða nema til komi transplant nægilega snemma

▪ Typa II

• Relativur skortur á UGT, betri langtíma prognosa, fer sjaldan yfir í kernicterus og þar er hægt að inducera framl. á ensíminu með phenobarbital. Sjkl verða yfirleitt nokkuð gamlir (líkl. ekki alveg full life expectancy)

o NB – Gilbert og CN eru báðir genetiskir sjkd. Gilbert er vægastur (benign, autosomal dominant) svo CN II og loks CN I sem er yfirleitt banvænn.

o NB LDH er hækkað í hemolysu en er eðlilegt í t.d. Gilbert´s og Crigler-Najjar

o NB Transaminasar eru hæstir ef akút hepatitis

o NB ALP er mest hækkaður ef gallstasi og langmest ef PBC

o Almennt um lifrarstarfsemi:

▪ Stjórn á blóðsykri

▪ geymsla (glycogen, B12, vit A og vit K)

▪ Framleiðsla (t.d. albumin, kólesteról, gallsölt)

▪ Blóðhreinsun og afeitrun (t.d. bilirubin, lyf, hormón, ammonia)

▪ Útskilnaður (t.d. bilirubin, lyf, hormón, gallsölt, kólesteról)

▪ Hlutverk í blóðstorknun (framleiðsla storkufactora)

• Gallstíflusjkd og gula (cholestasis) – ppt í tölvu

o emed sklgr sem: It is defined as a pathologic state of reduced bile formation or flow. The clinical definition of cholestasis is any condition in which substances normally excreted into bile are retained. The histopathologic definition of cholestasis is the appearance of bile within the elements of the liver, usually associated with secondary cell injury

▪ The serum concentrations of conjugated bilirubin and bile salts are the most commonly measured

o Retention of bile results in 7 major clinically important effects

▪ Retention of conjugated bilirubin and its regurgitation into serum

• Leiðir til hækkunar á direct bilirubini í sermi o.þ.a.l. gulu og dökks lits á þvagi (urobilinogen)

▪ Increased serum concentration of nonconjugated bilirubin

• Er til staðar hjá flestum með cholestasis. Er líklega vegna end product inhibition á conjugeringunni og vegna direct hepatocyte injury.

▪ Hypercholemia

• Þýðir í raun bara aukning á serum gallsöltum. Kemur hjá öllum með cholestasis.

▪ Pruritus

• Mjög algengur fylgikvilli cholestasis og kemur vegna aukningar gallsalta í sermi (ekki fullþekkt)

▪ Hyperlipidemia

• Kemur hjá flestum. Er augljóst þar sem gallsölt eru gerð út frá kólesteróli.

▪ Xanthomas

• Vegna hypercholesterolemiu

▪ Failure to thrive

• Kemur vegna minnkaðrar fituupptöku úr meltingarvegi þar sem hún er háð gallsöltum. Leiðir þ.a.l. einnig til skorts á fituleysanlegum vítamínum s.s. A, E, D og K o.þ.a.l. einnig einkenni skorts af þeim sökum ef langt gengið.

o Rannsóknir

▪ Hækkun á bilirubini (meira direct en indirect), hækkun á ALP, kólesteróli, gallsöltum og einnig GGT (ekki alltaf)

• NB ALP er framleiddur af “cells lining the small bile ducts” og mælist því hækkaður við cholestasis. ALP er líka framleiddur í beinum og hægt að greina á milli með því að mæla mism. ALP isoenzyme eða mæla GGT sem er ekki framl í beinum. Ef er cholestasis þá mælist ALP meira hækkað en ALAT og ASAT en ef hepatocyte injury þá er væg hækkun á ALP en meiri hækkun á ALAT og ASAT.

• NB GGT er membrane bound hepatic cell marker (er víðar) sem er most sensitive but least specific af lifrarprófunum

o Cholestasis er flokkað sem

▪ Utan lifrar – s.s. gallsteinn eða tumor t.d.

▪ Innan lifrar

• Hepatocellular

• Hepatocanalicular

• Canalicular

• Ductular

o Við bráða gallstíflu verður lítil breyting á bilirubin en við króníska gallstíflu verður mikil breyting. Muna að ALP hækkar.

o Aðalorsök gulu hjá

▪ Nýburum er physiologisk gula

▪ Unglingum er Gilbert´s sdr

▪ Ungu fólki er það viral hepatitis

▪ Eldra fólki er krabbamein

▪ Óléttum á fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu er það viral hepatit

▪ Óléttum á síðasta þriðjungi meðgöngu er það preeclampsia eða cholestasis of pregnancy

o Muna að primary sclerosing cholangitis er frekar hjá körlum og tengdur við colitis ulcerosa – Engin meðferð með sönnuð áhrif önnur en transplant

o Muna að Primary biliary cirrhosis er líka til. Það er ekki fyrr en í langt gengnum sjkd sem að bilirubin fer að hækka og AMA fer að lækka. Er skipt í 4 stig og ekki fyrr en á 4. stigi sem skorpulifur er komin sem og klínísk teikn um skorpulifur. Engin sönnuð meðferð önnur en transplant

o Caroli´s sdr – Congenital cystic dilatation of the intrahepatic bile ducts. Fylgisjkd geta verið t.d. blöðrunýru og portal HTN.

Lifrarsjkd – Bjarni Þjóðleifs – Aukaefni – lesa bara ppt í tölvu

Alfa 1 antitrypsin skortur: Alpha-1-Antitrypsin (AAT) deficiency is one of the most common inherited disorders among whites. Its primary manifestation is early-onset panacinar emphysema. A minority of patients develops hepatic cirrhosis. Slowly progressive dyspnea is the primary symptom, although many patients initially have symptoms of cough, sputum production, or wheezing. The genetic defect in AAT deficiency results in a molecule that cannot be released from its production site in hepatocytes. Low serum levels of the protein result in low alveolar concentrations, where the AAT molecule normally would serve as protection against antiproteases. The resulting protease excess destroys alveolar walls and causes emphysema. This genetic defect affects 1 per 3000-5000 individuals. AAT is 1 of the 3 most common lethal genetic diseases among whites. The other 2 common fatal genetic defects are cystic fibrosis and Down syndrome.

Wilson´s (hepatolenticular degeneration): Wilson disease is a rare autosomal recessive inherited disorder of copper metabolism. The condition is characterized by excessive deposition of copper in the liver, brain, and other tissues. Wilson disease involves loss of ability to export copper from the liver into bile and to incorporate copper into hepatic ceruloplasmin. Consequently, copper accumulates in the liver, brain, kidney, and cornea. Copper accumulation in the cytoplasm of hepatocytes results in cellular necrosis and leakage of copper into the plasma. The excess copper then collects in extrahepatic tissues, including the basal ganglia and the limbus of the cornea. Patients with Wilson disease usually present with liver disease during the first decade of life or with neuropsychiatric illness during the third decade. The diagnosis is confirmed by measurement of serum ceruloplasmin (lækkað), urinary copper excretion (hækkað), and hepatic copper content (hækkað), as well as the detection of Kayser-Fleischer rings.

Hemochromatosis (sjá líka word í möppu): Hereditary hemochromatosis (HH – stundum líka kallað HHC) is a fairly common disease in whites and is a result of iron deposition in hepatocytes, myocardial fibers, and other visceral cells. The classic tetrad of manifestations resulting from hemochromatosis consists of (1) cirrhosis, (2) diabetes mellitus, (3) hyperpigmentation of the skin, and (4) cardiac failure. Clinical consequences also include hepatocellular carcinoma, impotence, and arthritis.

It is the most common inherited liver disease in whites and the most common autosomal recessive genetic disorder.

Muna að járn er tekið upp á Fe3+ (ferric) forminu en er aðallega á Fe2+ (ferrous) forminu í líkamanum.

NASH/NAFLD: Allir sem eru með sykursýki og offitu eru með NAFLD en ekki nema 50% eru með NASH. NAFLD er mun algengara. – próf

NAFLD = NonAlcoholic Fatty Liver Disease

NASH = NonAlcoholic SteatoHepatitis (hér er bólga líka)

Hjarta

DOA 28/09/04 Hjartalinurit Engar glósur - Sjá EKG í tölvu

frá í fyrra

EKG sjúkdómsmynstur sem læknir verður að kunna skil á (Davíð O. Arnar)

• Brátt kransæðadrep, ST hækkanir

• Bráð blóðþurrð, ST lækkanir, T viðsnúningur

• Ventricular tachycardia og fibrillation

• Supraventricular tachycardia

• Atrial fibrillation og flutter

• Wolf-Parkinson White syndrome - delta bylgja

• 2° og 3° AV blokk

• Kalium truflanir - mismunandi alvarleiki

• Gangráðstaktur

• Meta QT bil

• Aukaslög frá gáttum og sleglum

Hjartalínurit

• Ein rúða á hjartalínuriti er 0,04 sekúndur, tíminn á milli tveggja breiðra strika er 0,2 sekúndur

• Ef maður deilir fjölda rúða sem eru á milli tveggja R takka á ritinu upp í 300 fær maður út hjartsláttarhraðann

P-bylgja - Fyrsta bylgjan á EKG táknar virkjun í atrium

PR-bil – tíminn frá upphafi p-bylgjunnar fram að næstu bylgju eða QRS komplexins á línuritinu. Þetta tímabil segir manni um leiðslutímann niður AV-hnútinn. Eðlilegt bil er 0,12-0,20 sekúndur( 3-5 rúður á ritinu ). PR-bil sem er lengra en 0,20 sekúndur er 1° AV-blokk.

QRS komplex- afskautun slegla. Eðlileg tímalengd er 0,10 sekúndur eða minna. Complexar sem taka yfir lengri tíma en 0,12 sekúndur á ritinu eru merki um einhvers konar interventricular leiðslublokk.

ST segment-þá er lítil rafvirkni í hjartanu. Nær frá þeim stað sem S-takkinn nær base line aftur og fram til upphafs T-takkans.

T-bylgja-þá fer fram endurskautun slegla

QT-bil-sýnir tímann sem afskautun og endurskautun slegla tekur. Nær frá upphafi QRS complex og þar til T-bylgja kemur niður á baseline aftur. Hversu langt þetta bil á að vera er háð hjartslætti sjúklingsins. Með hjartslátt á bilinu 60-100 slög á mínútu á QT bilið að vera 0,35-0,44 sekúndur. Fyrir hjartslátt utan þessa bils er hægt að leiðrétta með QT = QT(sec)/RR bil1/2 (sek).

Mikilvægt að ákvarða í hvaða átt rafvirknin í QRS komplexnum er. Það er best gert út frá útlimaleiðslunum, þannig fær maður upplýsingar um legu hjartans.

Leiðslur I, II og III eru bipolar og gefa til kynna rafvirkni milli tveggja leiðsla.

Leiðsla I: sýnir virkni milli hægri og vinstri handleggjar, pósitiv leiðsla í vinstri handlegg

Leiðsla II: Milli hægri handleggjar og vinstri fótar, pósitivt í vinstri fótlegg

Leiðsla III: Milli vinstri handleggjar og vinstri fótar, pósitivt í fætinum

Leiðslur aVR, aVL og aVF liggja þvert á útlimaleiðslurnar og eru svokallaðar mögnunarleiðslur

aVR – pósitív í hægri handlegg

aVL- pósitív í vinstri handlegg

aVF – pósitív í vinstri fæti

Góð minnisregla er að pósitívar leiðslur í aVF og I eru eðlilegur öxull á milli 0 og 90 gráður (má fara í -30° áður en talað um LVH).

Saman er talað um

Lateral leiðslur: I og aVL út af staðsetningu jákvæðrar elektróðu á vinstri handlegg

Inferior leiðslur: II, III og aVF út af staðsetningu jákvæðrar elektróðu á vinstri fæti

Precordial leiðslurnar V1-V6 festast framan á brjóstvegginn. Rafvirkni í átt að þessum leiðslum gefa uppsveiflu á EKGinu. Leiðslur V1 og V2 eru næstar hægri slegli og interventricular septum. Leiðslur V5 og V6 eru næstar anterior og anterolateral vegg vinstri slegils. QRS komplexinn verður smám saman með hærra jákvæðara útslag eftir því sem nær dregur leiðslu V6.

Leiðslur V3 og V4 liggja yfir interventricular septum (muna að hægri og vinstri greinar leiðslukerfisins liggja í interventricular septum)

EKG úrlestur

1.Hraði (muna 300, 150, 100, 75, 60...)

• Venjulega er SA hnúturinn gangráður hjartans.

• Eðlilegur hraði er á milli 60-100 slög á mínútu.

• Ef SA hnúðurinn slær á minna en 1 slagi á sekúndu < 60 slögum á mínútu er um að ræða sinus bradycardiu (Gizur miðar við lægri tölu).

• Sinus tachycardia ef SA hnúður slær á >100 slögum á mínútu.

• Höfum aðrar frumur sem geta tekið yfir sem gangráðar ef SA hnúturinn bregst. Þessir fókusar eru til staðar í gáttum, sleglum og í AV-hnúðnum

• Hver þessara fókusa hefur innbyggðan gangráðshraða sem hann pacear á:

i. Í gáttum peisa frumur á 60-80 slögum á mínútu

ii. Í AV hnúðnum peisa frumur á 40-60 slögum á mínútu

iii. Í sleglum peisa frumur á 20-40 slögum á mínútu

• Ástæðan fyrir því að SA hnúður er ráðandi er sú að hann pacear á mesta hraðanum → overdrive suppression

• Ef SA hnúðurinn bregst gengur þetta niður hjartað og þær frumur sem peisa hraðast taka yfir taktinn.

2.Taktur

• Lesa eðlilegu útslögin fyrst (geyma aukaslögin, gangráðsslögin o.þ.h.)

• Ef gangráðstaktur, leita að eigin slögum, það getur gefið mjög gagnlegar upplýsingar ( gangráðsslög gefa litlar vísbendingar um t.d. ST breytingar

• Aukaslög/leiðslutruflanir

• Gangráðstaktur

Kerfisbundinn EKG úrlestur

Sinus hnútur

• Er P bylgja til staðar og er hún upprétt í leiðslu I og II? Hraði?

Gáttir

• Lögun P bylgju, klofin P í leiðslu V1.

• Lögun P bylgju getur gefið einhverjar vísbendingar um lögun gátta, ekki áreiðanlegt og leggur Davíð litla áherslu á það

• Er merki um óreglu í gáttum? A. fib/A.flutter/A. tachycardia/SVES?

• A.fib ( óreglulegur ventricular taktur, óregluleg atrial útslög (engar P bylgjur) frá mörgum atrial automaticity foci.

• Paroxysmal atrial tachycardia ( verður vegna mjög ertanlegs atrial focus, hraði 150-250 per mínútu, PAT með blokki (2 p takkar á móti einu QRS er venjulega merki um digitalis eitrun). Skarpir P takkar.

• Paroxysmal junctional tachycardia ( mjög ertanlegur focus í AV junction sem pacear á 150-250 per mínútu. Geta verið viðsnúnir p takkar þar sem afskautun atria getur komið frá AV junction, þ.e. retrograd.

• Supraventricular tachycardia ( Paroxysmal atrial og junctional tachycardiur. Þessar tachycardiur geta orðið svo hraðar að P bylgjan rennur saman við T bylgjuna og því er oft erfitt að greina þessar tachycardiur í sundur ( eru því SVT

• A.flutter ( mjög ertanlegur atrial focus pacear á 250-350 per mínútu og sjást þá raðir af P bylgjum á EKG. Baseline EKG eins og tennur á sög.

• SVES ( SupraVentricularExtraSystoles

• Wandering pacemaker ( óreglulegur ventricular taktur, mism.lögun P bylgju, atrial hraði minni en 100

• Multifocal atrial tachycardia ( óreglulegur ventricular taktur, mism. lögun P bylgju, atrial hraði meira en 100. Sést hjá veikum sjúklingum eins og COPD. Enginn einn focus nær að taka yfir taktinn, allir pacea saman

AV hnútur

• Fylgir QRS komplex hverri P bylgju?

• Já – PR bil, eðlilegt, stutt, langt?

• PR bil lengra en 0.2 sek ( 1 gráðu AV blokk og PR bilið er jafnlangt í hverju slagi og P-QRS-T er eðlilegt.

• PR bilið er stutt ( WPW (út af delta bylgju) og LGL sx (AV node er bypasseraður og þar með verður ekkert delay á milli P og QRS

• Bundle of Kent í WPW, leiðir milli atria og ventriculi

• Bundle of James í LGL, bypasserar AV node

• Nei – engin tengsl? 3°AVB? Fleiri P en QRS? 2°AVB? Wenchebach (Mobitz I) eða Mobitz II? Er 2:1 blokk til staðar?

• 2 gráðu AV blokk, Wenchebach ( PR bilið lengist í hverju slagi en síðasta P bylgjan nær ekki að leiða til ventriculanna ( vantar QRS. Saklaust fyrirbæri.

• 2 gráðu Mobitz AV blokk ( verður total blokk á nokkrum atrial afskautunum áður en nær til ventricla, þ.e. nokkrar P bylgjur sjást á EKG áður en QRS kemur (2:1, 3:1). Alvarlegt dæmi, getur auðveldlega þróast í 3 gráðu blokk

• Til að skilja á milli 2:1 Wenckebach og Mobitz II ( PR bilið oft eðlilegt og víkkaður QRS í Mobitz II, PR bilið lengt en QRS eðlilegur í Wenckebach

• Líka hægt að skilja á milli með vagal örvun og þá verður aukin blokkun í AV hnút þannig að Wenckeback verður 3:2 en Mobitz verður 1:1

• 3 gráðu blokk ( algert blokk um AV node, sleglarnir slá á sínum eigin hraða. Á EKG sjáum við eðlilega P bylgju og eðl.hraða á þeim en algjörlega óháð QRS á hægum hraða (40-60 ef junctional focus, 20-40 ef ventricular focus)

• Stokes-Adams Syndrome: 3 gráðu AV blokk með ventricular focus ( syncopera

• P-P bilið er reglulegt

• Í 2 gráðu Mobitz II blokki eru P bylgjurnar alltaf reglulegar, þ.e. alltaf sama bil á milli P-P.

• R-R bilið er reglulegt

• Ef lengra á milli R takkanna en P takkanna – meiri hraði í gáttum en sleglum ( A.fib

• Leiðni í His-Purkinje kerfinu

• QRS komplex. Öxull (leiðslur I og II) og QRS vídd (>100 ms bendir til leiðslutafar)

• QRS pósitífur í leiðslum I og II ( réttur öxull, ef ekki skoða þá betur.

• Grannur QRS. Leiðni eðlileg/hálfgreinrof

• Gleiður QRS. Greinrof (h-V1) (v-V6), ósértæk leiðslutöf, Wolf Parkinson White

• Vita hvernig delta bylgja lítur út í WPW sx

• BBB ( gleiður QRS (0.12, 3 litlir kassar, eða meira) og svo leitar maður að R,R mynstri í brjóstleiðslunum

• Hæ.greinrof ( R,R í V1 og V2

• Vi.greinrof ( R,R í V5 og V6

• Incomplete greinrof ( sjást R,R breytingar en QRS ekki gleiður

Sleglar

• Afskautun (QRS)

• Q takkar (hjartadrep, einangraður Q í III er eðlilegt), slegilsþykknun (S í V2 + R í V5)

• Hæ.ventricular hypertrophy

• R bylgja stærri en S í V1, en R bylgjan verður sífellt minni frá V1-V6

• S bylgja í V5 og V6

• RAD með aðeins víkkuðum QRS

• Rightward rotation ( isoelectric leiðslur í V1+V2

• Vi.ventricular hypertrophy

• S í V2 og R í V5 > 35 mm

• LAD með aðeins víkkuðum QRS

• Leftward rotation ( isoelectric leiðslur í V5 + V6

• Inverted T bylgjur sem lækka hægt og þétt en rísa hratt upp

• Endurskautun (T)

• ST bil (hækkun, lækkun, útbreiðsla), T bylgja (öxull og lögun), QT bil (ekki treysta tölvumælingu), U bylgja

• U bylgja sést oft best í V1-V3. Ef stærri en T bylgjan ( hyperkalemia

Bráð blóðþurrð

• Blóðþurrð hefur fyrst og fremst áhrif á endurskautun hjartavöðvans og því fylgir oft lækkun á ST bili og T bylgju viðsnúningur. Þessar breytingar geta verið tímabundnar, t.d. á meðan anginu stendur eða við áreynslu, eða langvarandi eins og við MI eða óstöðuga anginu

• Stundum engar breytingar (sum svæði hjartans eru EKG þögul).

• Svæði á inferior vegg (II+III+AVF) eru stundum þögul ( sjást ekki breytingar á EKG. Einnig þögul svæði annars staðar í hjartanu ( dæmigerður verkur en eðlilegt EKG útilokar ekki infarct/ischemiu

Hjartadrep

• ST hækkanir í þeim leiðslum sem svara til blóðþurrðar. Stundum ST lækkanir í öðrum leiðslum. ST bils hækkun gefur til kynna meiri skemmd á hjartavöðvanum en ST bils lækkun, sem bendir til blóðþurrðar

• Q bylgja í leiðslu er greiningarskilmerki fyrir MI. Hjartavöðvi sem hefur orðið fyrir áfalli leiðir ekki rafstraum með sama hætti og heilbrigður vefur og þess vegna er rafvirkni ýtt í burtu frá jákvæðri yfirborðselektróðu þar sem skemmd hefur orðið á vefnum. Pathologísk Q bylgja er meira en ein rúða, þ.e. > 0,04 sek og/eða 1/3 af hæð R takka í viðkomandi leiðslu.

• Eftir 18-24 tíma fer ST bil að lækka aftur og T takkar verða viðsnúnir. Q takkar fara að vera áberandi.

• Nokkrir dagar frá infarct ( Q það eina sem situr eftir

Staðsetning MI Leiðslur Líkleg æð sem um ræðir

a. Inferior II,III og aVF Hægri kransæð

b. Septal V1-V2 LAD

c. Anterior V3-V4 LAD

d. Anteroseptal V1-V4 LAD

e. Extensive anterior I, aVL, V1-V6 LAD

f. Lateral I, aVL, V5-V6 Circ

g. Hátt lateral I, aVL Circ

h. Posterior Áberandi R í V1 RCA eða Circ

i. Hægri ventricular ST hækkun, V1 og meira RCA

sértækt er V4R í inferior

Gleiðkomplexa tachycardia

• Gleiðkomplexa tachycardia er ALLTAF sleglahraðtaktur (VT) þar til annað sannast

• Betra að meðhöndla annað en VT eins og VT heldur en að missa af VT ( gleiðkomplexa sleglahraðtaktur ( meðhöndla sem VT (monitor, cordarone, lidocain, etv stuð)

• ST breytingar sjást stundum í VT ( yfirleitt benign

• Kalium truflanir

• Hypokalemia: Flatir T takkar, áberandi U bylgja.

• Hyperkalemia: Víður P takki, víðir QRS, hvassir T takkar => P hverfur, sinus bylgja.

• Grann-komplexa hraðtaktur

• Sínus tachycardia

• Atrial tachycardia

• Atrial fibrillation (gáttatif)

• RR bil óreglulega óreglulegt + titrandi grunnlína ( a.fib

• Atrial flutter (gáttaflökt)

• Supraventricular tachycardia

• Wolf Parkinson White Syndrome

• Aukaleiðslubraut frá gáttum til slegla (bundle of Kent).

• Stutt PR bil (20g/L BJ>1g/24t

▪ Minni skilmerki

• Plasmafrumur í merg 10-30%

• M prótein en minna en hér að ofan

• Bæling á eðlilegum Ig

• Lytiskar beinskemmdir

o Meðferð

▪ Mikilvægt er að gera meðferðaráætlun frá upphafi sem byggir á aldri og ástandi sjúklings og því ber að forðast meðferð sem skaðar stofnfrumur (s.s. sterar) komi háskammtameðferð til greina

▪ Það er ekki hægt að lækna þetta nema með mjög dramatískum aðgerðum þ.e. autologous/allogen beinmergstransplant sem er bara gert hjá þeim heilbrigðustu og yngstu (verða að vera yngri en 50 ára) en complicationirnar eru miklar þ.e. mjög hátt mortalitet.

▪ Gamla fólkið (þ.e. eldri en 50 ára) fær stera og Melphalan og þá fer þetta oft í remission og gengur oft vel. Ef þetta kemur aftur þá er bara að gefa aftur stera.

▪ Lyfin og uppsetning Vilhelmínu er eftirfarandi

• Melphalan (alkylerandi lyf) og Prednisolone, gamalt og gott

• Fjölmargir aðrir kúrar t.d. VAD, VASP….(? stendur fyrir e-ð)

• Geislun (bein v. verkja eða þrýstings á mænu)

• Bisfosfonöt - pamidrone sýra (Aredia®) við beinþynningu og hypercalcemiu.

• Thalidomide – Virðist gagnast vel við resistant sjúkdómi

• Stuðningsmeðferð!!!

o Horfur

▪ Salman og Durie flokkun ekki mjög gagnleg

▪ Beta 2 míkróglóbulín og plasma frumu Labeling Index segja meira

▪ Ekki læknanlegur sjúkdómur með hefðbundinni meðferð

▪ Meðal lifitími 3-5 ár, mikil breidd.

• Waldenströms hyper/macrogammaglobulinemia

o Illkynja sjkd vel þroskaðra B fruma (lymphoplasmoid) og paraprotein af IgM gerð.

▪ NB Þetta eru B-frumur sem að líkjast plasma frumum en eru það ekki

▪ The clinical presentation of WM is similar to that of multiple myeloma (MM) except that (1) organomegaly is common in WM and is uncommon in MM and (2) lytic bony disease and renal disease are uncommon in WM but are common in MM.

▪ The monoclonal IgM causes hyperviscosity syndrome; cryoglobulinemia types 1 and 2; coagulation abnormalities; polyneuropathies; cold agglutinin disease and anemia; primary amyloidosis; and tissue deposition of amorphous IgM in skin, the GI tract, kidneys, and other organs.

o Einkenni eru þreyta, blæðingartilhneyging, megrun, CNS einkenni (hægt blóðflæði. svipað og p. vera), lifrar og/eða miltisstækkun og einkenni hyperviscositets í blóðrás sem er vegna þess að IgM ferðast saman sem pentamer þ.e. ferðast 5 saman og tekur því meira pláss og veldur hyperviscositeti. Getur því þurft að meðhöndla þetta með plasmapheresu.

o Criteria for WM: These are (1) an IgM value of more than 3 g/dL; (2) the identification of a malignant lymphoid cell consistent with WM; and (3) anemia, leukopenia, and clinical impairment

o Á blóðstroki sést Rouleaux og á mergsýni sjást fáar plasmafrumur.

o Lifun er oft mjög góð, þ.e. vegna þess að þetta er mallandi sjd og kemur oft hjá eldra fólki eins og með myelomað. Meðferð er annars með chlorambucil og prednisoloni.

• MGUS

o Einstofna mótefni, oftast í sermi þegar hvorki finnast merki um þá sjkd. sem nær alltaf tengjast parapróteini né um aðra sjkd. í merg sem oft hafa paraprótein svo sem CLL og NHL (aðallega low grade)

o Óljós tengsl við fjölmarga aðra sjkd. s.s langvinnar sýkingar, sjálfsofnæmissjúkdóma, ýmsir illkynja sjúkdómar, fjöltaugabólgur, húðsjúkdómar (sérstaklega oft) o.fl.

o Ef við erum með einstofna mótefni og eitthvað óljóst þá fara að spá í þetta.

o MGUS sklgr:

▪ Paraprótein eru yfirleitt undir 30g/L.

▪ Ekki anemia, nýrnabilun eða hypercalcemia

▪ Plasmafrumur undir 10% í merg

▪ Ekki úrátur í beinum

▪ Paraprótein þarf að vera stöðugt að magni til (mælt á 3 mánaða fresti í eitt ár).

▪ Þarf því að vera til staðar í ca 1 ár þangað til að hægt er að setja á greininguna MGUS.

▪ Criteria for MGUS include (1) an absence of symptoms, (2) an absence of physical findings, and (3) laboratory study values of M component of less than 3g/dL and normal serum viscosity.

o Tíðni er mjög há. Talar um 1% yfir 50 ára, 3% yfir 70ára og enn meira yfir 90 ára. Talar um að sé líkl. hærra en í raunveruleikanum þar sem hafi verið skoðað í selectivum hópi.

o Þróun sjkd (24-38 ár) er þannig að 12% haldast óbreytt, 10% hækkuðu óverulega, 26% fengu plasmafrumu sjd. og 52% dóu úr öðrum kvillum.

o Hér á Íslandi fundust 713 frá ´76-97. Á tímabilinu (til ´00) fengu 402 illkynja sjd en 311 ekki. Ekki nema 13,3% sem fengu illkynja mein eftir greiningu MGUS og var meðaltími 3,8 ár.

o Í raun 26% sem fá myeloma og því ætti að kalla þetta monoclonal gammapathy of known significance.

▪ MGUSið gengur aldrei til baka

PTÖ 02/10/04 Myeloproliferative sjkd. – ppt í tölvu

• Skv emedicine: Myeloproliferative diseases (MPDs) are a group of disorders characterized by cellular proliferation of one or more hematologic cell lines distinct from acute leukemia.

o Chronic MPD consist of 4 diseases

▪ Polycythemia rubra vera (PRV)

▪ Primary (essential) thrombocythemia (ET)

▪ Myelofibrosis (MF; agnogenic myeloid metaplasia (AMM))

▪ Chronic myelogenous leukemia (CML) – ekki fjallað um hér

o In some patients, conditions overlap and clear categorization may be difficult. MPD may evolve into one of the other myeloproliferative conditions and/or transform to acute leukemia.

o Some evidence indicates that MPDs arise from malignant transformation of a single stem cell. .

o Myeloproliferativir sjkd

▪ Fjölgun á granulocytum aðallega þ.a.l. er það CML. Verður að lokum AML í 80% tilfella.

▪ Fjölgun á rbk aðallega þ.a.l. polycythemia rubra vera. Fer í 5% tilfella í AML en endar annars í 15-20% tilfella í myelofibrosu.

▪ Fjölgun á blfl þ.a.l. essential thrombocythemia. Fer í 1-2% tilvika í AML en endar annars oft í myelofibrosu.

▪ NB Myelofibrosa (myeloid metaplasia) fer svo í 10% tilfella líka í AML.

o Skv Cancer Cell 2005 (22/04/05) þá eru PRV, ET og AMM allir með gallaðan JAK2 tyrosine kinasa í tilteknu hlutfalli sjúklinga þannig að hann er constant activeraður sem þýðir stanslaus fjölgun frumna. Þetta er hægt að inhibera með notkun s.k. JAK tyrosine kinasa inhibitors.

▪ Þetta er í samræmi við notkun Gleevec sem er tyrosine kinasa inhibitor í CML.

• Erythrocytosis = Polycythemia – Aukning á fjölda rauðra blk, hækkað Hcr og hækkað hemoglobin – segir vera algengt prófefni.

o Skv uptodate: Polycythemia is generally considered to be present when the hematocrit is >48 or >52 percent in women and men, respectively, or when the hemoglobin concentration is >165 or >185 g/dL in women and men, respectively.

o Orsakir geta verið

▪ Polycythemia rubra vera (breytt function í blóðmyndandi stofnfrumu)

• Myeloproliferative syndrome

• Hematopoietic stem cell disorder

• Neoplasma

o Skv emedicine: Polycythemia vera is a stem cell disorder characterized as a panhyperplastic, malignant, and neoplastic marrow disorder. Þetta þýðir að PRV er þannig lagað séð all of the above í upptalningunni hér að ofan...

▪ Reactive/Sekunder polycythemia (er mun algengara; kemur í kjölfar bilunar utan mergs)

• Viðeigandi hátt erythropoietin (EPO) vegna króniskrar hypoxiu

o Hjarta

o Lungu

o Sleep apnoea

o Reykingamenn

o Háfjallafólk

o High affinity Hb

o Methemoglobinemia

• Óviðeigandi hátt epo

o Nýrnasjkd s.s. tumorar, cystur, hydronephrosis

o Hepatoma

o Leiomyomata

o Cerebellar hemangioma

o Meningioma

▪ Relative apparent polycythemia (Gaisbock syndrome; HTN líka með)

• Hækkað Hb og Hct án aukningar á rúmmáli rauðra blóðkorna þar sem ástæðan er oftast að plasma volume er í lægstu normal mörkum eða minnkað. Hér er eðlileg SaO2 og eðlilegt S-Epo

• NB Það á að vera auðvelt að greina á milli relative polycythemiu og eiginlegrar polycythemiu þar sem í eiginlegri polycythemiu er aukning á Total blood volume en ekki í relativri polycythemiu. Einkennin í P. vera og reactivri polycythemiu s.s. rautt og þrútið andlit er því ekki til staðar hér.

• Polycythemia (Rubra) Vera (stundum líka kallað Osler-Vaquez syndrome)

o Faraldsfræði

▪ Incidence: 1.6 per 100.000/ár

▪ Prevalence: 20 per 100.000

▪ >>50% eldra fólk

▪ Hækkun á blfl og granulocytum sést hjá 50%

o Einkenni

▪ Hyperviscositet og segamyndun, bæði í slagæðum og bláæðum. Sérstaklega ef Hcr er yfir 0,59.

▪ Höfuðverkur, svimi og sjóntruflanir

• Blóðflæði er mjög hægt og því lélegur O2 flutningur blóðs sem veldur þessum einkennum (plús obs thrombus)

▪ Hypermetabolismi t.d. nætursviti

▪ Kláði og þá sérstaklega e. heitt bað (losun mastfruma og basophila á histamini)

▪ Þvagsýrugigt (aukinn purin metabolismi).

▪ Meltingartruflanir, magasár

• Aukið histamin v. aukningar á granulocytum (þ.á.m. basophilar og mastfrumur).

• Getur valdið Budd-Chiari sdr sem er hepatic vein eða inferior vena cava thrombosis (ylli þá aftur splenomegaliu líka)

▪ Liðverkir

▪ Erythromelalgia (getur sést í P. Vera og ET)

o Skoðun

▪ Andlit rautt og þrútið

▪ Conjunctiva þykkar og rauðar

▪ Þvagsýrugigt

▪ Splenomegalia hjá 75% við greiningu (þreyfanleg hjá 50%)

• NB rbk hafa skertan líftíma og miltað sér um að hreinsa þau lélegu upp. Eftir því sem gengur svo á sjúkdóminn og aukning verður á anemiu og myelofibrosu þá fara extramedullar hematopoietic svæði að taka við sér s.s. lifur og milta. Þetta tvennt er líkl. það sem veldur splenomegaliunni.

▪ Lifur finnst oft stækkuð (af ástæðu sem nefnd er hér að ofan).

o Greining á orsökum polycythemiu m.t.t. DDX – próf

▪ Ísótópamæling á rúmmáli rbk og plasma

• Er sjaldan nauðsynlegt

▪ Er hypoxia

• Ef SaO2 er undir 92% þá líkl fundin orsök

▪ Sé granulocytosis, thrombocytosis, miltisstækkun

• Polycythemia vera er líklegri

▪ Sé SaO2 eðl en hækkað epo

• leita að tumorum og nýrnasjd

▪ Sé epo og SaO2 eðl

• P. vera eða relative polycythemia

o Rannsóknir

▪ Rbk eru yfirleitt normocytic normochrome en inn á milli og stundum aðallega eru microcytic hypochrome sem endurspeglar litlar járnbirgðir í merg. Fer út í microcytic hypochrome í lokin þegar er að brenna út.

▪ Sbr. áður, SaO2 eðlileg (eða a.m.k. hærri en 92%)

▪ Se. erythropoietin er lágt

▪ Mergur: Frumuríkur, oftast járnsnauður.

▪ Alkal. fosfatasi (sérlitun) í hvítum blóðkornum (LAP) hækkaður

▪ Oft hækkun á hbk yfir 12 og oft hækkun á thrombocytum líka

• NB granulocytar og thrombar eru hækkaðir líka í 50% tilvika skv glærum.

• NB í secunderri polycythemiu er bara hækkun á rbk

▪ Se. B12 hækkað

▪ Se. þvagsýra oft hækkuð (represent high turnover rate of bone marrow cells releasing DNA metabolites) og gout fylgir oft.

▪ Litningabreytingar 15%

▪ The most prominent feature of this disease is an elevated absolute red blood cell mass because of uncontrolled red blood cell production. This is accompanied by increased white blood cell (myeloid) and platelet (megakaryocytic) production (í 50% tilfella), which is due to an abnormal clone of the hematopoietic stem cells with increased sensitivity to the different growth factors for maturation.

o Meðferð P. vera er nr. 1 að halda Hcr undir 0,45 – hægt að gera með phlebotomiu eða cytoreduction (krabbalyf) ef phlebotomiur duga ekki. Allir fá líka lágskammta aspirin (eftir að grein e. Landolfi kom út í NEJM 2004).

o Ef secunder polycythemia þá meðhöndla orsök t.d. O2 gjöf og áfram phlebotomia ef hyperviscositet

o Horfur

▪ Án meðferðar deyja flestir innan 18 mánaða vegna segamyndunar/hyperviscositets.

▪ Með réttri meðferð á fólk séns á að lifa í 10-15 ár

▪ 15-20% fá myelofibrosis

▪ 5% fá AML beint

• Thrombocytosis – Blóðflögufjöldi > 400 x 109/L

o Essential thrombocythemia – Stofnfrumusjúkdómur (>600 x 109/L)

▪ ET

▪ CML? (sbr. ef Philadelphia chromosome (9;22) til staðar)

▪ Clonal proliferation á megakaryocytum o.fl...

▪ Incidence 1,0 per 100.000/ár

▪ Prevalence 18 per 100.000 íbúa

▪ >50% af ET greinist fyrir tilviljun, og aðeins 5% þeirra sem hafa hækkaðar flögur hafa ET!

▪ Greining ET – Byggist á að útiloka reactive thrombocytosu

• Flögur > 600.000

o NB ef yfir 600 þá hugsanlega reactivt en (nánast) aldrei ef komið er yfir 1000 skv fyrirl.

• Engin aukning á RBK (en granulocytar geta verið vægt auknir)

• Engin þekkt orsök fyrir reaktífri thrombocytosis

• Eðlilegt sökk og CRP

• Auknir megakaryocytar í merg

• Splenomegalía finnst oft

• Ekki Philadelphia krómasóm (þ.a.l. ekki CML)

o Í blóðstroki sjást risablóðflögur og blóðflöguger.

o Í merg sjást hrúgur af megakaryocytum. Sumir mjög stórir og multilobular, aðrir litlir og unilobar kjarni.

▪ Einkenni ET - (ath 50% einkennalausir við greiningu)

• Microcirculation

o Digital ischemia, gangrene, acrocyanosis

o Höfuðverkur, svimi, TIA, flog

o Brunaverkir og roði í iljum/lófum (erythromelalgia) – Sést líka í P. Vera

• Macrocirculation

o Thrombosis

• Blæðingar

o Mucosal blæðingar (stundum gallar í samloðun blóðflagna sem fylgir stökkbreytingunni) og fleiri týpískar primerar blæðingar

▪ Meðferðarábending:

• Saga um thrombosis eða blæðingar

• Blóðflögufjöldi mjög hár (> 1.000 x 109/L)

o Fækka í < 600 x 109/L

• Því eldri og kalkaðri æðar, þeim mun meiri ástæða til meðferðar

▪ ET -meðferð

• Cytoreduction

o Kemóterapía (t.d. alkylerandi lyf)

o (Geislavirkur fosfór P32)

• Symptómatisk meðferð

o Allopúrínól

o Blóðflöguhamlandi lyf – ASA

▪ Horfur í ET

• Meðferð lengir líf úr 3 árum í > 10 ár

• Sumir fá AML eða myelofibrosis – e.t.v. tengt alkylerandi lyfjum eða P32

o Reactive (secondary) Thrombocytosis – Flögur 400-1000 x 109/l vegna undirliggjandi sjúkdóms.

▪ Engar komplikasjónir fylgja og orsök er oftast augljós og fæst með sjúkrasögu, skoðun og rannsóknaniðurstöðum.

▪ Orsakir reactive thrombocytosis – próf

• Inflammation

o Akút t.d. sýkingar (parvo B-19 myndi líkl. fækka blfl)

o Krónísk t.d. gigtsjúkdómar (getur samt líka verið thrombocytopenia sbr SLE), þarmabólgur o.fl.

• Malignitet

• Post-op, sérstaklega eftir splenectomíu

• Blæðing

• Járnskortsblóðleysi (?orsök e.t.v. vaxtarhvetjandi cytokine í merg v. anemiunnar?)

• Myelofibrosis (Myeloid metaplasia)

o Er stofnfrumusjúkdómur s.k. Myeloprolíferatift syndrome þar sem 30% voru áður með P. Vera eða ET. Fibrosis í mergnum er reaktíf svörun fibroblasta við cytokinum (PDGF)

▪ Skv emedicine: The disorder is characterized by anemia, bone marrow fibrosis, extramedullary hematopoiesis, leukoerythroblastosis (= myelophtisic anemia; space occupying lesion in the marrow með óþroskuðum granulocytum og rbk í blóði), teardrop-shaped RBCs in peripheral blood, and hepatosplenomegaly (v. extramedullary hematopoiesis).

• NB extramedullary hematopoiesis getur affecterað hvaða líffæri sem er og því komið þaðan einkenni s.s. GI blæðing, spinal cord compression, flog, hemoptysis.

o Einkenni

▪ Hypermetabolisk einkenni (B-einkenni)

▪ Lifrarstækkun og portal hypertension

▪ Massíf miltisstækkun

• granulopenia

• thrombocytopenia

o Blóðrannsóknir

▪ Anemia

▪ Mikil poikylocytosis (margbreytileg lögun rbk)

• Dacryocytar – dropafrumur

• Erythroblastar

• Myeloid forstig

▪ Hækkun/lækkun á granulocytum og thrombocytum

▪ LAP (Leucocyte Alkaline Phosphatase) skor eðl/aukin

• Er almennt hækkað við sýkingar, p. vera og myelofibrosu en er lækkað við t.d. CML og myelodysplastisk syndrome

• NB skv J Clin Pathology ´91 þá er gott að nota þetta til að greina á milli paraproteinemiu af benign sökum s.s. MGUS (Eðl LAP) og MM (hátt LAP).

▪ Mergur: “Dry tap” þ.e. mergurinn er mjög þurr þannig að ekkert/lítið aspirat fæst en borkjarninn sýnir fibrosis og hypercellularity

o Meðferð

▪ Kemóterapía

• Thalidomide mjög lofandi lyf

• Gleevec (ætlað gegn CML) hefur líka verið notað hér.

• o.fl. klassísk

▪ Interferon

▪ Miltistaka eða geislun á milta

o Horfur:

▪ 5 ár

▪ 20-30% fá AML

• Almennt gildir að þegar meðferð leiðir til annars malign sjd. þá eru horfurnar mun verri.

Jóhanna 07/10/04 Langvinnt eitilfrumuhvítblæði

• Langvinnt eitilfrumuhvítblæði

o CLL (chronic lymphocytic leukemia)

o PLL (prolymphocytic leukemia)

o Hárfrumuhvítblæði (HCL)

o Aðrar sjaldgæfari tegundir

▪ Allt þetta drasl eru lympocytar sem að stoppa á mismunandi leið í sínum þróunarferli og fara að fjölga sér. Eru því með t.d. mismunandi mynd skv skoðun á stroki, mergaspirati og mergbx. Þá eru þeir einnig með einkennandi CD markera sem eru notaðir til að tegundagreina nánar eftir þörfum.

• CLL (small lymphocytic lymphoma)

o Algengasta tegund hvítblæðis

o 30% alls hvítblæðis á vesturlöndum

o Nýgengi 5/100.000/ári

o Oftast af B-frumu uppruna, 70% (CD5 jákvæðar frumur í lymphoid folliculi)

o Er sjkd. eldra fólks, meðalaldur við greiningu er 65 ára og er sjaldgæft fyrir fertugt. Er algengara hjá körlum.

o Er oftast án einkenna við greiningu (greinist af tilviljun)

o Greiningarskilyrði:

▪ meira en 5 eða 10 lymphocytar (fer eftir mæliaðferð)

▪ Meirihluti lymphocyta ætti að vera lítill og þroskaður (er seinna í þroskaferlinu en t.d. PLL)

▪ Einkennandi immunophenotypa (CD 5)

▪ Skoða beinmerg – Hafa meira en 30% lymphocyta í beinmergsaspirati.

o Einkenni

▪ Almenn einkenni t.d. slappleiki, þreyta, megrun, hitavella

▪ Anemiueinkenni (mergíferð, hemolysa, blæðingar)

▪ Sýkingar (neutropenia, hypogammaglobulinemia)

▪ Eitlastækkanir (80-90%)

▪ Miltisstækkun (50-60%)

▪ Lifrarstækkun (10-15%)

▪ Íferð í líffæri

▪ Blæðingar v. thrombocytopeniu

o Rannsóknir, greining og stigun

▪ Oftast greint á blóðstatus en einnig tekið blóðstrok

▪ Mergrannsókn (meira en 30% lymphocytar í beinmergsaspirati)

▪ Flæðifrumurannsókn á blóði (CD5)

▪ CT m.t.t. eitla og annarra líffæra

▪ Coombs próf og aðrir hemolysuparametrar

▪ Rafdráttur og immunoglobulin (þetta drasl er stundum með e-a parapróteinemiu líka)

▪ Stigað eftir Rai eða Binet

• Rai stigun

o Stig 0 lymfocytosis (25%) – 150 mánuðir

o Stig I-II eitlastækkanir, miltis- og/eða lifrarstækkun (50%) – 90 mánuðir

o Stig III-IV anemia, trombocytopenia – 9 mánuðir

• Binet stigun

o Stig A færri en 3 eitlasvæði

o Stig B 3 eða fleiri eitlasvæði

o Stig C anemia og/eða trombocytopenia

o Meðferð

▪ Oft ekki gert neitt nema fylgjast með

▪ Annars hægt að meðhöndla með Alkylerandi lyfjum og sterum, Purine analogum (6MP t.d.), ónæmismeðferð (Ab gegn CD20 eða CD52; Rituximab og Alemtuzumab-Campath-1H respectively), háskammtameðferð með stofnfrumuflutningi, geislar, stuðningsmeðferð.

o Horfur

▪ Meðallíftími frá greiningu 10 ár, mikill breytileiki eftir stigi sjúkdóms. Stig A skv Binet 14 ár, stig B 5 ár, stig C 2,5 ár

▪ Umbreyting sjúkdóms í aggressivari stig hjá 3-10% sjúklinga, oftast Richters transformation (hiti, sársauki og þyngdartap sem fylgir umbreytingunni). Líka sést umbreyting yfir í prolymphocytiska leukemiu (sem er ekki logiskt miðað við að PLL er á undan í þroskaferlinu), sjaldnar Hodgkins lymphom.

• Prolymphocytisk leukemia

o Er sjaldgæf og oftast af B-frumu uppruna (80%). Eru oftast karlar eldri en 70 ára. Veruleg miltisstækkun sést en sjaldnar eitlastækkanir. Svara illa meðferð og þá sérstaklega ef af T-frumu gerð. Meðallíftími er 2 ár.

• Hárfrumuhvítblæði (HCL)

o Er sjaldgæft (2% af öllum leukemium). Er af B-frumu uppruna og einkennist af pancytopeniu og verulegri miltisstækkun (eins og allt þetta blóðdrasl að því er virðist, fyrir utan það sem er clonal proliferation á). Önnur einkenni eru vegna anemiu, thrombocytopeniu og leukopeniu s.s. þreyta, sýkingar, blæðingatilhneiging. Gerist mjög hægt og eru oftast karlar á besta aldri (ca 30-60 ára). Einkennandi er að þegar á að taka merg þá kemur ekkert upp í sprautuna – dry tap. Einkennandi útlit á biopsiu og sérstakt útlit á eitilfrumum (cytoplasma eins og hár þ.e. mism. morph). Horfur eru mjög góðar með kjörmeðferðinni sem er með nucleosid analogum s.s. pentostatin eða cladribin (gefið í 7 daga í röð og læknast á þeim tíma yfirleitt). NB svarar samt mjög illa hefðbundinni meðferð s.s. alkylerandi lyfjum.

▪ Nucleoside analogarnir blokka adenosine deaminasa sem hamlar DNA fjölföldun í lymphocytum og apoptosis verður.

• Hérna eyðir hún einhverju púðri í immunotherapiu gegn lymphocytum. Beitt gegn yfirborðsmarkerum.

o Rituximab (MabThera) notað gegn CD20 hjá B-frumum

o Campath 1-H notað gegn CD52 B og T frumna

• CML – Chronisk myelogen leukemia – óskylt draslinu að ofan

o Er klónal stofnfrumusjd. og flokkast með krónískum myeloproliferativum sjkd. eins og polycythemia vera, essential thrombocytosis og myelofibrosis.

o Einkennist af Philadelpia chromosome – t(9:22) – próf. Leiðir til myndunar á tyrosine kinasa o.þ.a.l. proliferation á hvítblæðífrumum (granulocytum), auknum líftíma þeirra, skertrar apoptosu og lyfjaónæmis.

o Er til á öllum aldursskeiðum en flestir eru ca 50-70 ára og er nýgengið ca 1-2/100.000 á ári.

o Greinist oft af tilviljun af blóðstatus og blóðstroki (fjölgun á hbk, öll þroskastig og mikil basophilia). Einnig gerð mergrannsókn og litningarannsókn. Eru nánast allir með stækkuð miltu, einhver stærstu miltu sem maður sér eru hjá þessum sjúklingum. – próf

▪ Normocytisk normochrome anemia fylgir oft en thrombarnir geta verið venjulegir/lækkaðir/hækkaðir við greiningu.

▪ Hér er LAP lækkaður en er hækkaður í hinum myeloproliferativu sjkd.

o Einkennist af hypermetabolisku ástandi þ.e. B-einkenni (20-40% eru án einkenna við greiningu). Vaxandi þreyta og slappleiki, megrun, nætursviti, hitavella og óþægindi í ofanverðum kvið vi. megin út af miltisstækkun. Einnig lítil matarlyst og lítil geta til að borða slatta þar sem miltað ýtir á magann.

▪ Virðist leggja töluverða áherslu á miltisstækkunina hér

o Er í nokkrum fösum

▪ Chroniskur fasi (2-6 ár)

• Auðvelt að meðhöndla, einkenni hverfa

▪ Hröðunarfasi (mánuðir-1,5 ár)

• Meðferðarsvörun minnkar, einkenni koma aftur

▪ Blastafasi (Blast chrisis)

• Hagar sér eins og bráðahvítblæði, svarar meðferð illa og sjkl deyja á fáum mánuðum.

o Meðferð er með cytostatika, interferon, beinmergstransplanti, autotransplant af völdum stofnfrumum. Lítill árangur er af meðferð í hraða- eða blastafasa.

▪ Eina leiðin til að lækna þessa sjkl áður var að transplantera beinmerg. Nú komið Gleevec sem að blokkar tyrosine kinasa. Virkar best fyrir þá sem eru í krónískum fasa en hjá þeim getur hann haldið sjkd í skefjum árum saman. Hefur þó einhver áhrif á seinni stigum sjkd. en stöðugt minni eftir því sem hann er lengra genginn.

▪ Eru töflur og óverulegar aukaverkanir. Ekki hægt að segja að sé lækning en heldur alveg í horfinu þannig að ef ungur einstaklingur þá reynt beinmergstransplant fyrst og ef það klikkar þá er það Gleevec.

▪ Það lyf sem var notað áður en Gleevec kom og enn þann dag í dag hjá verulega öldruðum er interferon.

Sigrún Reykdal 07/10/04 Akút Leukemia (AML, ALL)

• Sklgr: illkynja breyting (klonal) í óþroskuðum mergfrumum-truflun á þroskun og frumuvexti – leiðir til mergbilunar og íferðar í önnur líffæri

• Greining byggir á

o Morphologiu

o Immunologiskum rannsóknum – flæðisfrumugreining

o Litningabreytingum

o Peroxidasi greinir AML frá ALL (próf) þ.e. AML er peroxidasa jákvæður þegar litað er fyrir honum en ekki ALL. Má líkl. sjá fyrir sér þar sem lymphocytar hafa ekkert að gera við peroxidasa en neutrophilar t.d. byggja sitt át og dráp a.m.l. á peroxidasa – NB myeloperoxidasi neutrophila = P-ANCA

• Lykillinn að þessu öllu eru stökkbreytingar sem verða hjá frumum á mismunandi stað í sínum þroskaferli. Ekki búið að negla niður e-ð ákveðið en margir þættir sem hafa verið tengdir við þetta.

o Orsakaþættir

o Erfðir t.d. Down´s sdr

o Geislavirkni – latency um 10 ár

o Kemisk efni – lífræn leysiefni t.d. Benzen

o Lyf t.d. alkylerandi lyf (chlorambucil, melphelan)

o Blóðsjúkdómar: Myeloproliferativir sjkd., myelodysplasia o.fl.

o Virusar (HTLV-1, adult T-cell leukemia/lymphoma)

• Tíðni – próf

o AML (Acute Myelogen Leukemia) – Bráða mergfrumu hvítblæði

• 90% af leukemium fullorðinna (skv fyrirlestri, líkl átt við hlutfall myelogen leukemia og þá e.t.v. milli AML og CML en CML er ca 1-2/100.000/ári; raunar er CML flokkað sem myeloproliferativur sjkd en ekki beint sem leukemia þannig að þetta er sjálfsagt rétt) og meðalaldur við greiningu er 62-65 ár. 10-20% af secondary leukemium. Nýgengi er 5.2/100.000/ári

• NB Hér er mótsögn við það sem sagt var að CLL væri algengasta form leukemiu. CLL er með nýgengi 5,0/100.000 á ári skv þeim fyrirlestri en hér er AML sagt algengasta formið með nýgengi 5,2/100.000 á ári.

o Lifun er hins vegar mun betri í CLL (10 ár a.m.t.) en AML og því er kannski niðurstaðan að AML sé með mesta nýgengið en CLL með mesta algengið.

• Þetta er algengara hjá körlum en konum og munurinn verður meira áberandi með aldrinum. Þetta skýrist líklega út frá því að karlar eru frekar með bæði myeloproliferative syndrome (MPS) og myelodysplastiskt syndrome (MDS) og langt gengið MPS/MDS fer oft út í að verða að AML.

o ALL

• Sjúkdómur barna. Er algengast frá 2-10 ára, max 2-3 ára. annar toppur eftir 35 ára aldur. Drengir oftar en stúlkur. Nýgengi er 3,9/100.000/ári hjá börnum á norðurlöndum.

• Skv emedicine þá er þetta algengasta krabbamein barna, er 1/3 af heildarfjöldanum.

• Einkenni leukemiu

o Vegna mergbilunar eftir stutta sögu (ca 3 mán). Algengast er að presenteri með hita og sýkingu v. neutropeniu en önnur einkenni t.d. blæðingar og marblettir v. thrombocytopeniu og DIC. Svo er út af anemiunni fölvi, slappleiki og mæði.

o Vegna íferðar í líffæri s.s. beinverkir

▪ Lifrar/miltis/eitlastækkanir – ALL frekar

▪ Hypertrophia í munnslímhúð – AML frekar

▪ Leukemia cutis – AML

▪ Íferð í heilahimnur (höfuðverkur, ógleði, uppköst, sjóntruflanir) – ALL

▪ Sweet´s syndrome (acute febrile neutrophilic dermatitis) – Líklega frekar AML

• A reactive process characterized by the abrupt onset of tender, red-to-purple circinate plaques. The plaques usually occur on the extremities, head, or neck and are typically accompanied by fever and peripheral neutrophilia. Er e-k hypersensitvity reaction sem er miðlað af neutrophilum.

• Er oftast í kjölfar e-a minor veikinda (71%) s.s. URT infection en getur líka verið tákn um undirliggjandi malignitet (11%), bólgusjkd (16%) og þungun (2%).

o Er sérstaklega tengt við AML þegar um undirliggjandi malignitet er að ræða.

• Á bx sést neutrophila infiltration en engin merki um vasculitis.

• Svarar sterum mjög vel.

• Blóðrannsóknir við greiningu eru

o Normochrome normocyte anemia

o Auer stafir (neutrophilar) einkennandi fyrir AML

o Breytilegur fjöldi hbk – í 50% tilvika er aukning og þá allt upp í hærra en 100.

o Leukopenia, thrombocytopenia

o Breytilegur fjöldi blasta í prófi, Auer stafir og önnur forstig

o DIC

o Hækkun á þvagsýru og LDH

• AML

o Pathophysiology: The underlying pathophysiology consists of a maturational arrest of bone marrow cells in the earliest stages of development. The mechanism of this arrest is under study, but in many cases, it involves the activation of abnormal genes through chromosomal translocations and other genetic abnormalities. This developmental arrest results in 2 disease processes. First, a marked decrease in the production of normal blood cells occurs, resulting in varying degrees of anemia, thrombocytopenia, and neutropenia. Second, the rapid proliferation of these cells, along with a reduction in their ability to undergo programmed cell differentiation and death (apoptosis), results in their accumulation in various organs, most commonly the spleen and liver.

o Skv fyrirl. MKM: Ein leið til að skilja AML (og hinar leukemiurnar og s.s. aðra cancera e.t.v. líka) er að segja að þær stoppi í ákveðinni differentieringu. Það sem FAB flokkunin byggist á.

▪ Transcription þættir virðast vera lykilatriði í öllum AML typum. Með því að yfirvinna umritunarblokkið (þannig að frumurnar fari að sérhæfast) í öllum þessum sjúkdómum þá virðast þessir sjkd. hafa mjög góðar horfur.

▪ Í AML þarf 2 stökkbreytingar þ.e. stökkbr. í Tyrosin kinasa og svo stökkbr. í umritunarþáttum sem hindra differentieringu. Stefnan er sú að fara að meðhöndla AML (og aðra sjkd) með því að targetera þessar tvær stökkbreytingar.

• NB Tyrosine kinasar eru vaxtarörvandi gen sem eru í öllum frumum og þegar kveikt er á þeim þá geta þeir orðið proto-oncogen. Því eru nú sérsmíðaðir tyrosine hamlarar heitt topic s.s. Gleevec f. CML

o Einkenni

▪ Má sjá fyrir sér út frá anemiu, thrombocytopeniu og neutropeniu.

▪ Einnig eru infiltrationir í líffæri sem getur valdið hepatosplenomegaly og gum hypertrophy (er líkl. einkennandi fyrir AML; kemur vegna gingivitis út af neutropeniu; presenterar oft fyrst til tannlæknis).

• NB stendur í glósum að líffærainfiltrationir sé frekar samt í ALL.

• NB hér eru leucocytarnir nonfunctional ólíkt CML þar sem eru oft mature og functional leucocytar

o Flokkun byggist f.o.f. á morphologiu og útliti frumna. Fer eftir því hvar illkynja breytingin verður í þroskaferli hbk. Er kallað FAB flokkun og er M0-7 þ.e. M frá núll og upp í 7.

▪ M4 er algengasta typan eða 30% en M3 er 10%.

▪ Vill sérstaklega að við þekkjum M3 þar sem er mikill fjöldi progranulocyta og er stundum kallað progranulocytic leukemia. Er með t(15;17). Þýðir að hægt er að meðhöndla með A-vitamin afleiðu og inducera remission – próf

• Skv MKM: Kemur öllum í remission. Targeterar molikular orsök þessarar typu af AML. Virkar þannig að þetta örvar umritunarþætti sem að koma sérhæfingu frumunnar af stað og blokka fjölgunina.

▪ Leggur annars ekki áherslu á flokkun. FAB flokkunin miðar við yfir 30% blasta (eins en WHO flokkun frá ´99 miðar við að blastar í merg séu meira eða jafnt og 20%

• CLL er með meira en 30% lymphocyta í blóðstroki og merg

o Horfur

▪ Betri horfur ef yngri en 50 ára og verri ef eldri en 60 ára.

▪ Hbk undir 25 og þá sérstaklega ef M3 er með góðar horfur en ef hbk eru yfir 100 þá slæmar horfur, sérstaklega M0, 5-7 (? hvar 4 lendir í þessu)

▪ De novo AML er með betri horfur en secunder AML (á líkl alltaf við að primer cancer er með betri horfur en secunder þ.e. e-r cancer sem kemur út frá öðrum sjúkdómi).

o Meðferð (þarf ekki að kunna lyf nákvæmlega):

▪ Í flestum tilfellum byrjað með 2-3 lyfja meðferð sem er gefin í 4-7 daga. Í kjölfarið verður mikil cytopenia.

▪ Byggir á krabbameinslyfjum, ATRA (All trans retinoic acid), Mótefni t.d. anti CD33, tyrosine kinasa inhibitorum og svo stuðningsmeðferð s.s. gefa rbk, sýklalyf, GCSF, næring í æð.

▪ Í M3 gefið ATRA fyrst og svo klassisk meðferð.

▪ Þörf er á bráðri meðferð ef – próf

• APL (Acute Progranulocytic Leukemia)/M3 með DIC

• Blastar í blóði – meira en 50.000 (leukostasis)

▪ Mergskipti (allogeneic transplant)

• Verið að gefa frá systkynagjafa eða óskyldum gjafa og því hætta á GVHD t.d. auk sýkinga og ónæmisbælingar sem fylgir alltaf.

• Hærra mortalitet en autotransplant en betri horfur til lengri tíma litið.

▪ Eigin stofnfrumumeðferð (autologous stem cell transplant)

• Minni aukaverkun af meðferð en meiri líkur á endurupptöku sjkd. Hér er hægt að meðhöndla eldri einstaklinga.

o Horfur

▪ Mjög breytilegar, fara mikið eftir aldri, betri hjá yngri. Horfur a.m.k. mikið verið að batna undanfarna áratugi.

▪ 30-40% læknast en mjög breytilegt eftir aldri og áhættuþáttum

▪ Mergskipti (frá systk) lækning 50-60%.

▪ Með eigin stofnfrumuígræðslu ýmsar ranns: 5 ára sjúkdómsfrí lifun 40-50% en relapse tíðni mun hærri en við mergskipti (sjálfsagt genetiskt gallaðar stofnfrumur frá sjkl sjálfum og því hætta á nýrri stökkbreytingu).

• ALL

o Flokkun

▪ Flokkað eftir FAB (morphologisk flokkun)

▪ n/c = nuclear(cytoplasma hlutfall í L1-3 eftir lægra n/c hlutfalli þar sem lægra hlutfall er verra og endar í L3.

▪ L2 er 70% af ALL.

▪ Hér í ALL er L flokkun frá 1-3 en í AML er M flokkun frá 0-7.

▪ Immunologisk flokkun er líka gerð þar sem B-frumur eru langmest, en T frumur eru 10% hjá börnum og 25% hjá fullorðnum.

o ALL einkenni sem eru algengari í ALL en AML

▪ Eitlastækkaninr

▪ Sjkd. í miðtaugakerfi (t.d. merki um aukinn ICP)

▪ Sjkd. í eistum

▪ Líffærainfiltrationir almennt

▪ T-cell ALL er með sjkd í mediastinum, pleuralvökva og mæði.

o Prognostiskir þættir í ALL

▪ Börn 2-10 ára hafa besta lifun. Ef 1 árs og undir eða eldri en 10 ára þá slæmar horfur.

▪ Drengjum farnast verr en stúlkum

▪ Betra er að fara í remission fyrr en síðar (miðað við 4 vikur)

▪ C-ALL (aðaltýpan af B-frumu ALL) með betri horfur en B-ALL (er yfirleitt L3)

▪ Góðar horfur ef eðlilegir litningar/hyperdiploid vs litningabreytingar.

o ALL meðferð

▪ Ákveðin gen sem hafa svörun við mismunandi lyf skv NEJM – þ.a.l. framtíðarmeðferðarmöguleikar að fara að klæðskerasauma lyfin við þeim frumum sem þau virka á

▪ Byggist á (í dag) fjöllyfjameðferð með CNS prophylaxis/meðferð (sterar)

▪ Viðhaldsmeðferð er svo í 2 ár.

▪ Ef slæmir progn. þættir til staðar eða relapse þá er stofnfrumuskipti, allogen/autolog.

o Horfur

▪ Sjúkdómsfrí lifun hjá börnum hefur batnað mikið undanfarin ár og er um 80% í dag.

▪ Mun verri horfur eru hjá fullorðnum líkl. vegna t.d. aukinnar tíðni stökkbr. á Philadelphia litningi og að við þolum ver meðferð með auknum aldri.

o NB, skv BMJ 2005 (22/04/05): Children who attend daycare regularly in the first few months of life are less likely to develop acute lymphoblastic leukemia (ALL) than their peers not exposed to this level of social interaction -- and to common infections -- new research shows. The current report is just the latest to support the Greaves' hypothesis, which holds that childhood leukemia occurs when a mutant B-cell clone undergoes immune stress. The risk of leukemic transformation is increased when a first infection occurs at an older age, because the mutant clone has expanded.

Leggur áherslu á að vita grunninn en ekki einhverjar undirflokkanir og svoleiðis vesen. FAB (French-American-British) byggir á morphologiunni og hvar illkynja breytingin verður. Mikilvægt að nota flæðisfrumugreininguna. Meðferð fer eftir því hvaða prognostisku þættir eru til staðar.

Magnús Karl 11/10/04 Stofnfrumusjúkdómar og oncogen – Sjá ppt undir blóð (tilheyrir hematologiunni)

• Stofnfruma hefur þann eiginleika að geta myndað eftirmynd sína þ.e. self renewal og einnig differentiation þ.s. hún þroskast.

• Tyrosine kinasar eru vaxtarörvandi gen sem eru í öllum frumum. Þegar það er kveikt á þeim þá geta þeir orðið proto-oncogen. Því búið að búa til lyf sem er tyrosin kinasa hemill (Gleevec). Hefur valdið straumhvörfum í meðferð CML.

• Niðurstaðan

o Virðist setja þetta upp þannig að það þurfi 2 stökkbreytingar (almennt séð fyrir þessa cancera; Er kallað two hit model). Ein stökkbreytingin væri í Tyrosine kinasa sem stuðlar að fjölgun frumunnar og svo er það stökkbr. í umritunarþætti sem að hindrar differentiation. Stefnan er að fara að meðhöndla með því að targetera þessar tvær stökkbreytingar. Gleevec t.d. með því að blokka tyrosine kinasann í CML og svo Retinoic sýran í AML M3 týpunni sem að örvar umritunarþætti og kemur sérhæfingu aftur af stað.

• Myelodysplasia (mergrangvaxtarheilkenni) – Myelodysplastiskt syndrome, kunna skv MKM

o Er heterogen hópur beinmergsbilana sem einkennist af

▪ Fækkun þroskaðra fruma í blóði – cytopeniur

▪ Dysmorphiu

▪ Fjölgun óþroskaðra fruma í merg (ineffective hematopiesis)

▪ Tilhneiging til að þróast í akút mergfrumuhvítblæði (AML – það versta AML sem hægt er að fá) – í gamla daga var myelodysplasia kallað preleukemia.

▪ Flokkað eftir FAB – ekki kunna – gengur út á að reyna að hjálpa til að spá fyrir um horfur

▪ IPSS flokkun (International Prognostic Scoring System) – segir einnig til um horfur. Fer eftir litningabreytingum.

▪ WHO flokkun – Sama – horfur.

o Etiologia sjkd

▪ Sterk tengsl við toxisk áhrif í umhverfi s.s. geislun og eiturefni t.d. benzen

▪ “Secondary MDS” árum eða áratugum eftir krabbameinsmeðferð

▪ Í kjölfar annarra beinmergsbilana s.s. aplastisk anemia eða fanconi anemia.

o Pathophysiologia

▪ MDS er klónal stofnfrumusjkd sem leiðir til afbrigðilegrar frumufjölgunar og þroska – próf, líklega hægt að segja þetta um alla blóðsjúkdómana

▪ Um helmingur sjkl. með auðsæ merki áunninna skemmda í erfðaefninu með litningaskemmdum (yfirleitt trisomy eða tap (deletion) litninga/litningabúta.

▪ Bæði tilurð og þróun MDS er afleiðing uppsafnaðra skemmda í erfðaefninu sem leiða m.a. til taps á krabbameinsbæligenum (tumor suppressors) og örvunar á krabbameinsgenum.

o Er sjkd eldra fólks (meðalaldur við greiningu er 68 ár) og er algengasta form beinmergsbilunar (próf) þar sem nýgengið hér er 35-100 per milljón. hlutfall karla vs kvenna er 60:40 – muna að er líkl. ein ástæða þess að AML er algengara hjá körlum.

o Einkenni

▪ Einkenni blóðleysis langalgengast.

• Macrocytisk anemia (yfirleitt normocytiskt normochrome í hinu og þá frekar út í að vera microcytiskt), lág netfrumutalning (bældur mergur).

▪ Einkenni annarra cytopenia

• Thrombocytopenia – blæðing/marblettir

• Neutropenia – sýkingar

▪ Einkennalausir – um helmingur sjúklinga greinast vegna óeðlilegs blóðstatus en eru annars einkennalausir.

▪ Skoðun oftast eðlileg

• Merki um anemíu

• Miltisstækkun þekkist en er ekki algeng.

▪ Greining byggist á blóðstroki, mergsýni og litningarannsókn.

o Meðferð

▪ Blóð- og blóðflögugjafir

▪ Járn “chelation” – þarf hjá öllum sem eru með blóðgjöf sem varir í einhvern tíma

▪ Meðhöndla allar sýkingar mjög aggressivt þar sem jafnvel þó að neutrophilar séu ekkert alltaf sérstaklega fáir þá virka þeir oft ekki almennilega (en geta auk þess verið fáir).

▪ Forðast lyf sem hindra starfsemi blóðflagna s.s. aspirin

▪ Mergfrumuígræðsla (allogen) er eina læknandi meðferðin

▪ Hvítblæðismeðferð þegar þróast yfir í AML (lítil svörun). Muna að eru verstu AMLin sem við fáum

▪ Vaxtarþættir s.s. G-CSF – neupogen. Hefur ekki áhrif á lifun en bætir almennt. Ef erythropoietin notað með þá er hægt að bæta enn meira.

Brynjar Viðarsson 07/10/04 Lymphoma – ppt í tölvu

• Sklgr: Er illkynja (monoclonal) vöxtur eitilfruma (lymphocyta) í eitlum eða öðrum eitilvef (lungu, melt. vegur)

o Skipt í Hodgkin´s sjkd (HD) og non-Hodgkins sjkd (NHL)

o Ekki kunna undirflokkun (kallað REAL flokkun)

• Faraldsfræði

o NHL er algengara en HL (5-6:1) en nýgengi lymphoma er 10-20/100.000 á ári.

o Vaxandi tíðni á lymphoma á vesturlöndum sérstaklega

o Er nærri tvöfalt algengara hjá körlum en konum

• Orsakir eru óþekktar en örugglega margþættar

o Veirur (EBV: Burkitt´s í Afríku)

o Bakteríur (H. Pylorii: MALT-lymphoma)

o Umhverfisáhrif (skordýraeitur, áburður o.fl.)

o Ónæmisbæling (AIDS, post-transplant, Sjögrens...)

o Geislun

o Lyf

• Hodgkin´s sjkd (HD)

o Karlar frekar en konur (2:1)

o 5-10 sjkl á ári/Íslandi (nýgengi 3/100.000/ári)

o Algengast milli 20-40 ára, er sjkd. unga fólksins. Annar toppur kemur um 60 ára og þá eru frekar hinar undirtýpurnar þ.e. aðrar en nodular sclerosis (s.s. predominant, mixed og depleted sem eru frekar hjá eldra fólkinu)

o Nodular sclerosis týpan er algengasti undirflokkurinn (60-80% tilfella), sá sem er mest hjá unga fólkinu og sá sem er auðveldast að lækna.

o Talið að öll form HD séu af B-frumu gerð – próf

o Orsakir

▪ Sama og nefnt er að ofan en tumor frumurnar eru í allt að 50% tilvika pos fyrir EBV (mismikið eftir undirflokkum t.d. mest hjá nodular sclerosis)). Eins er tíðni HD mun meiri hjá HIV sjúklingum og í nærri 100% tilvika eru HD lymphoma sem eru tengd HIV með EBV pos frumur.

▪ Skv Mol Cell Biol 2005 í mars þá targeterar EBV critical regulator of the cell cycle sem leiðir til óhefts vaxtar eitilfrumanna.

o Meinafræði

▪ Meirihluti eitils er “reactivur” (eosinophilar, plasma frumur, histiocytar; myndun þessara fruma líkl. v. IL-13 sem æxlisfrumurnar seyta). Illkynja fruman er Reed-Sternberg fruman (ugluaugun) sem er af B-frumugerð

o Saga og skoðun er erfið.

▪ Fá einkenni – Presenterar sem verkjalaus eitill í 70% tilvika – próf

▪ B-einkenni eru einungis hjá 25% t.d. hiti, nætursviti og þyngdartap.

▪ Eitlarnir eru oft eymslalausir og oftast á hálsi (60-80% á hálsi, oftar vinstra megin), Uppgötvast oft líka vegna CXR þar sem lymphadenopathia sést í mediastinum.

▪ Dreifist frá einum eitli í annan. Contiguous spread þ.e. dreifist frá einum eitli í þann næsta og svo koll af kolli. Er gott þar sem geislun gerir góða hluti fyrir þennan sjkd.

▪ Stundum hepatosplenomegalia en er frekar sjaldgæft.

▪ Þessu fylgir aukin tíðni sýkinga (veirur frekar en bakteriur)

▪ Einkenni skv uptodate

• Hodgkin's disease has a bimodal age distribution with one peak in the 20s and a second peak over the age of 50. The majority of patients present with overt disease, most often as an asymptomatic enlarged lymph node or a mass on chest x-ray. However, the presenting symptoms and signs may be relatively nonspecific and more compatible with infection than malignant disease.

o Rannsóknir (fyrir stigun þá þarf þetta)

▪ Blpr. t.d. væg anemia (normocytic, normochrome), stundum eosinophilia (v. cytokina seytingar). Mæla sökk og LDH, ef er hátt þá eru verri horfur. Einstaka sinnum hypercalcemia, annað hvort vegna beinainfiltrationar eða framl. á 1,25(OH)D.

▪ Skv emedicine/uptodate þá er alltaf tekinn eitill til að greina almennilega vefjafræðilega týpu

▪ CT thorax, abdomen og pelvis – muna að taka allt og stundum einnig taka hálsinn.

▪ Sjaldan LP nema ef mergur er með sjkd.

▪ Alltaf tekinn beinmergur til að stiga

▪ Einnig alltaf gert gallium skann – segir til um hvort sé einhvers staðar lífvænlegur illkynja vöxtur

o Stigun (nefnt eftir Ann-Arbor) – Á bara að vita að er skipt í 4 stig.

▪ Byggist á hvar eitlar séu og hversu dreifðir þeir séu. Stig 1 ef bara á hálsi, stig 2 er ef tveir eitlar eru unilateralt við miðlínu, stig 3 er ef eru 2 eða fl. eitlar bilateralt við miðlínu og stig 4 ef er dreift t.d. í pelvis.

o Meðferð

▪ Byggist aðallega á lyfjameðferð nema sé algjörlega staðbundinn sjkd. á hálsi

▪ Geislun eykur hættu á annars konar maligniteti síðar meir. Mjög lítið gert af þessu (eða a.m.k. eins lítið og hægt er).

▪ Þarf ekki að læra lyfjameðferðina.

• Byggir á s.k. ABVD lyfjum

o A – Adriamycin - Cardiomyopathia

o B – Bleomycin - Lungnaherslismyndun

o V – Vinblastine - Mildur taugaskaði

o D – Dacarbazine - Ógleði, uppköst, vöðvaverkir

▪ Talað um að sjkl sé ekki læknaður fyrr en eftir 5 ár án relaps.

▪ Ef endurkoma sjkd. þá er beitt háskammta lyfjameðferð og stofnfrumumeðferð.

▪ Muna að lyfjameðferð almennt hefur áhrif á þær frumur sem skipta sér hratt t.d. hár, meltingarvegur....

▪ Önnur meðferð skv fyrirl. Helga Sig er s.k. MOPP meðferð – nitrogen Mustard (alkylerandi), Oncovin, Procarbazine (alkylerandi) og Prednisolon. Líka notað við Hodgkins

o Horfur

▪ Stig I/II með yfir 90% 5 ára lifun (lækning)

▪ Stig IV er með allt niður í 50% 5 ára lifun ef slæmar horfur.

• Hár aldur, hátt sökk og hátt LDH gerir horfur enn verri.

• Algengast er að HD sjkl relapseri innan 3 ára (ef þeir ætla að relapsera á annað borð).

• Á emedicine nefnd s.k. Stanford rannsókn þar sem 2000 HD sjkl sem höfðu lifað af (þ.e. 5 ára survival án sjkd) voru skoðaðir m.t.t. hvernig þeim reiddi af og kom þá í ljós að þeir dóu frekar úr fylgikvillum meðferðar s.s. cardiomyopathiu eða secunder cancer frekar en að deyja úr HD.

• Non-Hodgkins lymphoma

o Karlar oftar en konur (2:1) – Eins og HD

o Nýgengi er u.þ.b. 30 sjkl á ári (vs 10 hjá HD)

o Flokkun – Síbreytileg, ekki kunna REAL flokkunina

▪ Skiptist í 80% B-eitilfrumur (er betra upp á horfur og meðferð) og T-eitilfrumur 20%. – (vs bara B-frumur í HD)

▪ Follicular vs diffuse – Dreifð æxli mun aggressivari

▪ Indolent (hægt vaxandi) vs. aggressive – Oft betra að lækna aggressive þar sem frumurnar skipta sér hraðar og því auðveldara að meðhöndla.

▪ T-frumur eru frekar í öðrum líffærum s.s. CNS, húð o.fl. og eru oftast verri sjúkdómur.

o Líka flokkað í

▪ Stórfrumu lymphoma (large cell lymphoma) – Eru 30-50% af öllum NHL. Horfur eru þannig að læknast 50-70% en restin deyr á nokkrum mánuðum.

▪ Folliculer (hnútótt) lymphoma – Eru ca 20-30% af NHL. Enginn læknast en sjkl lifa í mörg ár/áratug án meðferðar. Annars er hægt að reyna R-CHOP meðferð til líknar.

o Saga og skoðun

▪ Svipað og HD en hér er dreifingin út um allt þannig að getur verið á hálsi og í nára o.s.frv. (non-contiguous hér vs contiguous í HD)

▪ Er oftar utan eitla en HD s.s. CNS, GI, lungu, húð o.fl. (enda með T-frumutypu stundum líka)

▪ Er með aukna tíðni sýkinga og þá frekar bakteriur en veirur (öfugt við HD)

▪ Mismunandi einkenni eru eftir útbreiðslu og undirflokki.

▪ A vs B einkenni

• A eru local einkenni v. fyrirferðar og slíks en B-einkenni (líka kallað Pel-Ebstein einkenni) eru skv. sklgr. hiti yfir 38 við og við s.l. mánuð, óútskýrt tap á þyngd um meira en 10% s.l. 6 mánuði og nætursviti.

• Staðreyndin er sú að 2/3 presentera v. lymphadenopathiu þ.e. A einkenna en 40% hafa B-einkenni við greiningu. – þ.e. svipað og HD

o Rannsóknir (m.t.t. stigunar)

▪ Oftar pancytopenia en í HD (beinmergur er undirlagður)

▪ Stundum paraprotein og/eða hypogammaglobulinemia

▪ LDH hækkun er mjög mikils virði fyrir horfur sjkl. Segir að mikið sé í gangi – hratt frumuniðurbrot. Segir að séu betri horfur – Öfugt fyrir HD þar sem er hátt LDH þá verri horfur.

▪ CT af Thorax, abdomen og pelvis

▪ Beinmergstékk

▪ LP ef sjkd í beinmerg

o Stigun (Ann Arbor hér líka)

▪ Hér er stigun líka frá 1-4 eins og í HD.

o Meðferð

▪ Er margbreytileg og fer eftir gerð æxlis og hegðun (B vs. T, Folliculert Vs. diffuse, B-einkenni), aldri sjúklings, öðrum sjúkdómum og útbreiðslu

▪ Geislun stundum á stigi I en þá oftast með lyfjameðferð.

▪ Lyfjameðferð er alltaf en er mismunandi.

▪ Stofnfrumumeðferð er ef endurkoma sjkd. Stundum gert ef aggressive sjkd sem er með slæmar horfur í ungu fólki

▪ R-CHOP bara hægt að nota í B-frumu sjkd. þar sem virkar á B-frumuviðtaka

▪ R-CHOP

• R í R-CHOP stendur fyrir Rituximab. ER mótefni gegn CD-20 á B-lymphocytum. Hægt að tengja eitur við þetta mótefni og þá er komið “magic bullet” þar sem eitrið virkar nákvæmlega á þeim stað þar sem þetta á að virka.

• CHOP

o C – Cyclofosfamid – Alkylerandi lyf með aukaverkunina hemorrhagiskan cystit

o H – Hydroxydoxorubicin (Adriamicin) – Gamalt sýklalyf (topoisomerasa blokkari) með DNA skemmdir. Hætta á cardiomyopathiu

o O – Oncovin (Vincristine) – Antimicrotubululyf með hættu á vægri peripherri neuropathiu

o P – Prednisolon

• R-CHOP með marktækt betri horfur en að nota bara CHOP.

o Horfur

▪ Mismunandi eftir undirflokkun

• B-frumur betri en T

• B einkenni þá verri horfur

• Takmörkuð útbreiðsla betri en dreifð

• Ungur aldur betri en hár aldur

▪ Almennt eru verri horfur en í Hodgkin´s sjd. – próf

Endocrinologia

GDC Ekki fyrirl. Alm. um hormóna

Langflest hormónin virka endocrinert og einnig eru flest bundin flutningspróteinum í blóðinu og einungis fría formið er aðgengilegt vefjunum.

Það er yfirleitt heildarmagnið sem er mælt á rannsóknarstofunum og því gefur það ekki góða mynd af statusnum. Það eru mörg sjúkdómsástönd sem raska þessari bindigetu hormónanna. Sum þessara bindipróteina eru sérhæfð (thyroxine binding globulin) en önnur ekki (albúmín).

Hormónaseytrun getur verið í púlsum eða stöðug. Skjaldkirtilshormónunum er seytt stöðugt en LH og FSH er seytt í púlsum eftir því hvenær í tíðahringnum viðkomandi kona er. Þetta er merkilegt þar sem vitað er að ef GnRH er gefið stöðugt þá veldur það down regulation á kynhormónunum og þetta hafa menn nýtt sér í meðferð á t.d. prostata krabbameini.

Það geta einnig verið töluverðar dægursveiflur á seytingu hormóna og er gott dæmi um það seyting á cortisoli. Melatonin Mest seytrun á Cortisoli er snemma á morgnana en lægst á nóttunni. Melatonin hegðar sér hinsvegar öfugt og er mest á nóttunni.

Seytrun á prolactini og vaxtarhormóni er mest á meðan á svefni stendur. Sérstaklega í REM svefni.

Hægt er að fá plasma mælingar á næstum öllum mikilvægustu hormónunum.

Ef basal niðurstöður ákveðinna hormóna gefa niðurstöður sem eru á gráu svæði þá er hægt í nokkrum tilfellum að gera örvunar eða bælipróf eftir því sem við á.

Almennt þá eru örvunarpróf notuð til að staðfesta vanvirkni og bælipróf til að staðfesta ofvirkni ákveðinna hormóna.

SYNthetic-ACTH-en test er örvunarpróf sem notar er til mats á hypoadrenalisma (Addisons ef þetta er prímert). Ef normal einstaklingur fær þessa skammta þá sýnir hann maximal svörun við því (hátt cortisol) en ef hann hefur skertan vef á einhvern hátt þá sýnir hann ekki hækkun á cortisoli.

Þeir sem hafa hormónseytandi æxli hafa langoftast skertan hæfileika til að bregðast við með negatífu feedbacki og því eru bælipróf notuð við rannsóknir ef grunur er um ACTH seytandi æxli í heiladingli. Þá eru gefnir sterar sem undir eðlilegum kringumstæðum myndu bæla ACTH framleiðsluna en það gerist ekki ef ACTH æxli. Hér er þá sterarnir gefnir um miðnætti og cortisol mælt næsta morgunn.

Almennt um innkirtasjúkdóma:

• Skjaldkirtilssjúkdómar eru algengasta gerðin ef sykursýki er ekki talin með.

• Subfertilitet hrjáir um 5-10% allra para.

• Blæðingarvandamál og mikill hárvöxtur (PCOS)

• Beinþynning

• Primer hyperparathyroidism (0,1% þjóðarinnar)

• Vaxtartruflanir

Aðrir endocrine sjúkdómar eru mjög sjaldgæfir.

Algengast er að fá hormónseytandi æxli (af öllum endocrine líffærunum) í heiladingul, skjaldkirtil og parathyroid kirtla. Oftar en ekki eru þetta benign æxli.

Það eru mjög mörg lyf sem geta valdið aukaverkunum á hina ýmsu endocrine kirtla og það er mjög mikilvægt að hafa þetta í huga þegar verið er að tala við sjúklinga. T.d. getur amiodarone bæði valdið hyper- og hypothyroidisma. Þetta lyf inniheldur mikið af joði.

Central stjórnun á endocrine starfsemi:

Anterior pituitary (adenohypophysis):

• Seytrun á hormónum héðan er að langmestu leyti háð stjórnun frá hypothalamus (undirstúku) sem geta verið stimulatory eða inhibitory.

• Posterior pituitary (neurohypophysis):

o Þetta er einungis geymslustaður. Hér verður engin seytrun sem slík heldur einungis losun.

o Vasopressin (ADH)

o Oxytocin

Presentationir á hypothalamic og pituitary sjúkdómum:

Æxli í heiladingli er algengasta ástæða sjúkdóma þar og langflest eru adenoma, yfirleitt góðkynja.

Það þarf að muna eftir því að um 10% einstaklinga í þjóðfélaginu er með microadenoma í heiladingli og eru algerlega einkennalausir. Þetta er nefnt pituitary incidentaloma. – próf

Ef grunur vaknar um að það sé ef til vill æxli í heiladingli þarf að gera eftirfarandi rannsóknir:

• Er raunverulega um æxli að ræða?

o Greint með lateral röntgenmynd af höfði, eða mun frekar MRI af heiladingli.

o Athuga sjónsviðið. Plotta niður samkvæmt Goldmann perimetry.

• Hvernig er hormónastatusinn?

o Er ofgnótt af einhverju hormóni (greint með immunoassay)? Prolactin ofgnótt? GH ofgnótt? ACTH ofgnótt?

o Sum æxlanna geta seytt nokkrum gerðum af hormónum.

o Er skortur á einhverju hormóni?

• Eru einhverjar aðrar lesionir? Aneurismi á art.carotis getur líkt eftir æxli í heiladingli.

Hypopituitarism:

Getur verið selective eða multiple. Ef þetta er multiple þá er það oftast vegna æxlisvaxtar.

Nokkur syndrome tengjast hypopituitarisma – próf

o Kallmann´s syndrome:

o Hér er isoleraður GnRH skortur

▪ Failure of sexual development secondary to inadequate secretion of pituitary gonadotropins, associated with anosmia due to agenesis of the olfactory lobes of the brain; probably X-linked inheritance.

o Sheehan´s syndrome:

o Hér á sér stað pituitary infarction í kjölfar blæðingar í fæðingu. Þetta er mjög sjaldgæft en lýsir sér þannig að konan byrjar ekki á blæðingum eftir fæðingu barns og getur ekki mjólkað vegna prolactin skorts.

o Empty sella syndrome

o Hér er galli í diaphragma ofan á cellunni og subarachnoid bilið lekur þarna ofan í og veldur þrýstingi þannig að vefurinn þjappast verulega. Function er þó normal.

Próf – Ef útiloka þarf að um ACTH og GH skort sé að ræða þá er hægt að gera sk stress test með insúlíni. Þá er viðkomandi látinn fasta yfir ákveðinn tíma og gefið insúlín til að próvókera hypoglýcemíu. Við það ástand á venjulega ACTH og GH að örvast til að reyna að rétta við ástandið. Ef þetta er í lagi þá verður aukning á cortisoli og einnig á GH en ef þau hækka ekki þá er eitthvað að.

Rafn Ben 07/10/04 Heiladingulsvandamál – ekkert ppt

• Leggja ekki áherslu á sjaldgæfa hluti

• Tvær gullnar reglur í endocrinologiu

o Nota örvunarpróf til að meta hvort eitthvað sé bælt t.d. pituitarism

o Nota bælipróf ef okkur grunar æxli sem framl. of mikið af einhverju

• Einkenni um æxli í heiladingli

o Local

▪ Höfuðverkur

▪ Opthalmoplegia

▪ Sjónsviðsskerðing (visual field defect)

o Perifer: (system)

▪ A. Skortur á hormónum, þ.e. brottfallseinkenni v. utanaðk. þrýstings frá adenomi/cancer

• Fyrst bilar seyting GH, síðan verður bilun á LH/FSH (einkenni koma fyrr fram hjá konum vegna amenorrhea). Þetta veldur f.o.f. minnkaðri kynkvöt hjá kk. Næst verður ACTH minnkun. Síðast verður brottfall á TSH.

▪ B. Einkenni vegna offramleiðslu á einhverjum hormónum.

• Etv óeðlileg hormón.

• Acromegalia

• Cushing´s syndrome

• Margar flokkanir til á heiladingulsæxlum. Ein praktísk flokkun er í microadenoma (minna en 1 cm) og macroadenoma (meira en 1 cm)

• Algengasta æxlið í heilanum er æxli sem framleiðir prolactin. Er aðeins algengara en æxli sem framleiða ekki neitt (núll æxli). Síðan ACTH framleiðandi og svo GH framleiðandi æxli. TSH framleiðandi æxli eru sárasjaldgæf.

o Þessi núll-æxli framleiða þó í raun gonadotropin sem eru óvirk og mælast ekki á blpr.

o Pituitary æxli valda yfirleitt einkennum vegna stærðar og ífarandi vaxtar. Þannig getur raskast starfsemi einstakara annarra hormóna en oftast gerist þetta reyndar eftir ákveðinni röð (GH - LH/FSH - ACTH - TSH) og þegar öll eru biluð kallast ástandið panhypopituitarism.

• Hyperprolactinemia

o Konur

▪ Fyrsta einkenni er yfirleitt blæðingarstopp

▪ Galactorrhea (30-80%)

▪ Blæðingarraskanir (enn algengara)

▪ Ófrjósemi

o Karlar

▪ Fyrsta einkenni er yfirleitt impotence

▪ Galactorrhea (innan við 30%)

▪ Impotence

▪ Visual field abnormalities

▪ Headache

▪ Extraocular muscle weakness

▪ Anterior pituitary malfunction

▪ NB karlar leita seinna til læknis

o Macroprolactinoma vs. Microprolactinoma

▪ ef prolactinoma er orðið stærra en 1 cm þá er það oftast farið að valda einkennum

▪ litlu stækka yfirleitt ekki en þau stóru gera það.

▪ Sama meðferðin.

o Rétt að gefa lyfjameðferð við prolactinoma en ekki aðgerð. Byggist á að gefa dopamine agonista t.d. bromocriptine og þá bráðnar adenomið/æxlið yfirleitt mjög hratt.

o NB Skortur á prolactini veldur að því er vitað er til ekki einkennum undir eðlilegum kringumstæðum en NB Sheehan sdr sem er líkl. undantekningin.

• Postpubertal hypogonadism (FSH/LH)

o Normal body measurements and normal voice

o Decreased libido, impotence and infertility

o Decreased facial, pubic and body hair

o Decreased muscle strength

o Fine wrinkled skin around mouth and eyes

o Small soft testes and gynecomastia.

o Í hypogonadism vantar oft öll líkamshár

o Hvernig er hægt að mæla LH/FSH?

▪ Hægt að mæla t.d. testósterón, LH og FSH hjá kk, en hjá kvk þá að mæla estradiol og líka LH og FSH.

▪ NB það eru Leydig frumurnar sem framl. testo

• Of mikið GH veldur gigantismus ef fyrir kynþroska en acromegaly ef eftir kynþroska.

o Acromegalia – ca 10 manns á Íslandi – Hugsa um risann í pr.bride

▪ Höfuðverkur

▪ Mikill sviti

▪ Arthropathia

▪ Prognatism (framst. kjálki), splaying of teeth (bil milli tanna víkkar) og macroglossia (stór tunga)

▪ Hypertension

▪ Cardiomegaly

▪ Hepatomegaly

▪ Colonic polyps

▪ Multinodular goitre

▪ Splenomegaly

▪ Nephromegaly

▪ Carpal tunnel sdr

▪ Paraesthesiur

▪ Skin thickening

▪ Hefurðu þurft að kaupa nýja skó?

▪ Ertu ennþá með giftingarhringinn?

▪ Mikilvægt að skoða sjónsvið og augnhreyfingar.

▪ Greint með sykurþolsprófi

▪ 1/3 þessara æxla framleiða líka prolactin

▪ Við lækkandi blóðsykur hækkar GH. Þannig notað sykurþolspróf til að athuga hvort sé hægt að skrúfa fyrir framleiðslu GH

• Mæling á IGF-1 er líka mælikvarði á of mikið GH (IGF-1 mælist þá hækkað) og er þetta yfirleitt notað ef á að skima fyrir acromegaly en sykurþolsprófið svo notað til að staðfesta greininguna

o Meðferð of mikillar seytrunar GH er yfirleitt transsphenoidal skurðaðgerð en Somatostatin analoga er líka hægt að nota fyrir/eftir aðgerð.

▪ Eftir aðgerð þarf svo oft uppbótarmeðferð með GH

frá í fyrra

Tilfelli:

• 55 ára karl, kemur til heimilislæknis (sem hann þekkir vel)

• Er með náladofa í báðum höndum, er með þekkt bakvandamál

• Er með háþrýsting

• Einnig er hann með carpal tunnel syndrome

• Er með vægt af sykri í þvagi

Hvað á að gera? Hverju spyrðu hann að? Hvað skoðarðu? Er hugsanlegt að hann sé með eitt vandamál?

Þetta eru ekki endilega einkenni fyrir sykursýki, carpal og bakverkur er ekki lýsandi fyrir sykursýki. Bakverkur er dálítið einkennandi fyrir acromegaliu

-þar fáum við hækkun á glúkósa

-arthropathia

-háþrýsting

-carpal tunnel? Allavega n. Medianus involvement

Klassískt er að einstaklingurinn komi inn á sjúkrahús vegna einhvers annars en þess sem er týpískt s.s. DKA/HHS. Það er þá einhver sem hefur aldrei umgengist viðkomandi sem greinir þetta yfirleitt þar sem maður venst útliti þeirra sem maður umgengst mikið.

Spyrja að:

-local einkenni s.s. höfuðverkur

-hvaða skóstærð notarðu? Hefurðu alltaf notað þessa skóstærð síðan þú varðst fullorðinn?

Í acromegaliu þá verður líka aukning á mjúkvefjum.

• Diabetes insipidus

o Muna að getur verið bæði nephrogen og frá heila

o Einnig Primary polydipsia sem veldur þynningu á blóðinu þ.e. lækkun á S-osmolalitet (hér sést hins vegar oft hyponatremia)

o Normal plasma osmality er 285-295

o Próf – Skilgreining á diabetes insipidus er hypoton polyuria. Polyuria er þvagútskilnaður > 2 ml/kg á klst. sem yfirleitt samsvarar > 200 ml/klst. Til staðar þarf að vera hypoton þvag, þ.e.a.s. < 250 milliosmol/kg. Samtímis því þarf s-Na+ að vera > 143 mmol/l (eða s-osmólalítet > 300 mosmol/kg sem þó er síðra próf í bráðafasanum)

o Einungis skal gefa DDAVP ef ofangreind skilyrði eru uppfyllt. Skammtar eru 1-2 µg desmopressin/minerin (DDAVP) i.m. á 12-24 klst. fresti eða þegar polyuria endurtekur sig (> 150 - 200 ml/klst). Bregðast skal við H2O skorti með 5% glúkósu og SIADH með vökva-takmörkun.

• Hyper ACTH – Cushing disease

o Bruising

o Myopathy – Muscular weakness

o HTN

o Plethora (vökvasöfnun, aðallega aukið blóð)

o Oedema

o Red striae

o Buffalo hump (ekki mjög specifskt)

o DM

o Hypokalemia

o Central obesity

o Ecchymoses

o Infections

o Acne

o Amenorrhea

o Hyperandrogenism

o Osteoporosis

o Peptic ulcers

o Cardiac failure

o Cataracts

o Geðrænar truflanir

o Mæla cortisol og ACTH til að greina, einnig gefa dexomethason

▪ Ein cortisol mæling segir ekki mjög mikið um hvað er að gerast nákvæmlega vegna diurnal variationar á seytingu cortisols.

• Mest seyting Cortisols snemma á morgnana en minnst á nóttunni

• Ekki er ástæða til þvagsöfnunar ef ofansagt er gert

o Meðferð er með transsphenoidal skurðagerð, geislameðferð, adrenalectomy og svo lyfjameðferð

Tekið úr texta um HTN

o Cushing sdr (/disease – ein ástæða Cushing sdr)

▪ Of mikið exogenous er algengasta ástæðan.

▪ Mikilvægt að átta sig á að geta verið margar ástæður f. auknu endogenous cortisoli. Er skipt niður í ACTH dependent og independent sdr.

• Innan ACTH dependent er pituitary adenoma/cancer (Cushing disease), ectopic ACTH sdr. og ectopic CRH sdr. (mjög sjaldgæft)

• Innan ACTH independent er adrenal adenoma, adrenal carcinoma og svo micro/macronodular hyperplasia.

▪ Individuals with Cushing syndrome develop moon facies, facial plethora, supraclavicular fat pads, buffalo hump, truncal obesity, and purple striae. Individuals often complain of proximal muscle weakness, easy bruising, weight gain, hirsutism, and, in children, growth retardation. Hypertension, osteopenia, diabetes mellitus, and impaired immune function may occur.

▪ Greining (í aðalatriðum)

•  [pic] Determine whether the hypercortisolism is ACTH-dependent (ie, due to a pituitary or nonpituitary ACTH-secreting tumor), or ACTH-independent (ie, due to an adrenal source) by measuring plasma ACTH.

  [pic] A low plasma ACTH concentration [15 µg/dL (415 nmol/L)] is evidence of ACTH-independent disease; thin-section CT or MR imaging of the adrenal glands is usually the next and final diagnostic procedure in these patients.

  [pic] The remaining majority (þ.e. af þeim sem er ekki búið að greina) of patients with ACTH-dependent disease should have a high-dose dexamethasone suppression test. Suppression of urinary cortisol excretion is consistent with the diagnosis of a pituitary adenoma (Cushing's disease). – Annars kemur ACTH annars staðar frá og þá þarf meira vesen til að greina. Ástæðan fyrir því að ACTH frá heiladingli minnkar við dexamethasone gjöf er að það er ennþá næmi til staðar í heiladingli fyrir feedback mekanisma cortisols en ekkert næmi er til staðar í þeim cancerum sem seyta ACTH utan heiladinguls.

Gunnar Sig 07/10/04 Truflanir á kalkefnaskiptum – ppt í tölvu

• Ca 50% calcium bundið próteinum, 5% complex og 45% frítt – Fríi hlutinn skiptir mestu máli þ.e. jóniserað calcium og fer eftir albúmíni.

o Ef lækkað albúmín þá mæla J-calcium

o NB Ef hypo-/hypercalcemia þá má reikna S-Ca upp um 0,02 mmol/L fyrir hvert g/L af Albúmíni sem er fyrir neðan 40g/L

• Ca og primer PTH sem valda hypercalcemiu. Algengast að sé lungnaca.. brjósta, larynx og pharynx, renal tract ofl. (1% af þessum eru með hypercalcemiu). Einnig sérstaklega algengt með multiple myeloma (33% eru með hypercalcemiu).

o Muna að hypervitaminosa D getur valdið hypercalcemia, einnig thyrotoxicosa o.fl.

o Passa að Etalpha getur valdið hypercalcemiu en mjög ólíklegt með lýsi

o Mekanisminn sem cancer veldur hypercalcemiu með er t.d. að losa PTHrP og/eða 1,25(OH)D sem að bæði virkja osteoclasta

o “Hypercalcemia verður ef inn í blóðið streymir meira calcium en nýrun eru fær um að losna við. Til dæmis við aukið beinniðurbrot eða aukna reabsorption í nýrnatubuli. Nýrun gegna því lykilhlutverki í að losa líkamann við umframkalkið.”

o It may be helpful to remember the mnemonic "Pam P. Schmidt," in which P represents parathyroid hormone [PTH], A represents Addison/Acute renal failure, M represents multiple myeloma, P represents Paget, S represents Sarcoidosis [or other granulomatous disease], C represents cancer [lungs, multiple myeloma, breast], M represents milk alkali syndrome, I represents immobilization, D represents vitamin D, and T represents thiazides.

• Einkenni hypercalcemiu – “Stones, bones, abdominal groans and psychic moans”

o CNS dysfunction – Mental confusion leading to coma when severe

o Vöðvaslappleiki

o Bowel hypomotility and constipation (líkl. algengasta einkennið)

o Increased gastrin and ? peptic ulcer disease

o Nausea and vomiting

o Pancreatitis

o Acute and chronic renal insufficiency

o Nephrogenic Diabetes insipidus – Polyuria/Nocturia

o Þorsti

o Kláði

o Distal renal tubular acidosis

o Nephrolithiasis

o Shortening of the QT interval

▪ Muna – Á að vera 0,35-0,44; leiðrétt reiknað = QT/RR1/2

o Corneal calcium deposition (Band keratopathy – eina sértæka klíniska teiknið um hypercalcemiu og segir að þetta þurfi að hafa verið til staðar lengi þ.e. er ekki vegna cancers).

o Einkenni vegna hypomagnesemiu eru dofatilfinning (paraesthesia) og hyperreflexia

o Leggur áherslu á að muna eftir að mæla kalk og TSH hjá þeim sem að eru með t.d. hægðatregðu og slappleika

o Greining (er yfirleitt v. hypercalcemiu sem mælist fyrir tilviljun)

▪ Láta sér detta í hug

▪ Hækkað S-Ca

▪ Hækkað S-PTH miðað við S-Ca þá HPT

▪ Getur líka verið ca., s.s. myeloma, beinmeinvörp, paraneoplastic syndrome, sarcoidosa (CXR)

▪ Lyf sem helst getur valdið þessu (hypercalcemiu) eru thiazide þvagræsilyf

▪ NB muna að í primer HPT er fosfat lágt en er hátt í sekúnderum HPT (nýrnabilunin) – NB PTH eykur frásog Ca og útskilnað PO3- í nýrum)

▪ Þegar PTH er hátt er engin þörf á að screena fyrir metastösum eða sarcoidosu

▪ PTHrP mælist ekki með venjulegri mælingu á PTH þannig að það er PTH sem mælist lækkað við cancer þó að PTHrP sé mjög hækkað

• Uppvinnsla – Eftirfarandi finnur greiningu í 99% tilfella

o Saga og skoðun

o CXR – Leita að ca. og sarcoidosu

o Blpr og S-rafdrátt m.t.t. MM

o Mæla PTH

• Meðferð við hypercalcemiu er nr. 1 að hydrera sjkl almennilega til að tryggja almennilegan útskilnað um nýrun. Líka hægt að gefa calcitonin (stoppar osteoklastana) og i.v. bifosfonöt

o Til að fá sem hröðustu calciumlækkun:

1) NaCl (4L á 1. sólarhring) og gefa með loop diuretics

▪ Skv Rose og Rennke blokkar lasix endurupptöku Na, K, 2Cl og það leiðir til minnkaðar endurupptöku af Ca líka

2) Calcitonin injection (verkar tímabundið).

3) Intravenous bisphosphonat (aredia = pamidronat) slíkt þarf að gera þegar SE-calcium mælist meir en 3,5 mmol/L. Annars er farið hægar.

▪ Aredia virkar með því að blokka osteoclastana og hindrar líka að þeir komist að þeim svæðum í beininu sem þeir ætla að éta upp úr. Verður að blanda í lausn sem inniheldur ekki Ca s.s. NaCl eða 5% glúkósa og gefa í dreypi.

▪ Ekki fara að sjást áhrif af bisfosfónötunum fyrr en eftir 1-2 sólarhringa með lækkun S-Ca

▪ Malignant hypercalcemia er við S-Ca = 3,5.

• Hypocalcemia

o Sjaldan að einkenni hypocalcemiu komi fram fyrr en undir S-calcium 1,9 eða j-ca undir 1,0

o Trousseau við hypocalcemiu – Bp mansetta um handlegg í meira en 2 mínútur og þá kemur fram dofi og carpopedal spasmi

▪ Algengasta ástæða carpopedal spasma er hyperventilation og alkalosa. Við alkalosu eykst nefnilega próteinbindingin og lausa Ca minnkar. Getur einnig komið fram við hypomagnesemiu og hypokalemiu.

▪ Trousseau er mun næmara og specifiskara próf en Chvostek

o Chvostek sign sem er spasmi í andlitsvöðva þegar bankað er á n. facialis.

o Önnur einkenni hypocalcemiu geta verið (NB nánast allt er neuromuscular hyperirritabilitet)

▪ Lengt QT interval

▪ Krampar

▪ Tetany

▪ Bronchospasmi

▪ Laryngospasmi

▪ Paresthesias

o Algengustu orsakir hypocalcemiu eru vegna krónískrar nýrnabilunar (myndast ekki 1,25(OH)D) og svo mun sjaldnar eftir parathyroidectomy en eftir þá aðgerð verður oft skammvinn hypocalcemia en ekki langvinn nema í ca 2% tilfella.

▪ Aðrar orsakir geta verið Mg skortur (Mg nauðsynl. fyrir losun PTH), acute respiratory alkalosis (sjá áður) og osteoblastic metastasar (prostata cancer)

▪ Vanstarfsemi í kalkkirtlum er ekki þekkt nema af manna völdum

o Meðferð ef einkenni

▪ I.V. CaGluconate 10ml á 10 min (dugar í 2-3 klst) og svo Calcium dreypi 1mg/kg/klst blandað í 5% glúkósa eða NaCl

• CaGluconate betra en CaCl þar sem minni hætta á necrosu í vefjum ef lendir utan æða.

▪ Muna að bannað að gefa digitalis ef hypocalcemia

▪ Etalpha ef nýrnabilun er málið

▪ Smá útúrdúr síðan um D-vitamin. Aðalmálið er að sjúklingar sem eru á glucocorticoidum eða phenytoini þurfa tvöfaldan skammt af D-vit til að ná að uppfylla sínar þarfir.

úr kir glósum

• Primer hyperparathyroidismi er adenoma, hyperplasia og parathyroid cancer. Erfðacomponent (mjög lítill) í familial hyperparathyroidism, MEN-I (PPP) og MEN – IIA (alltaf hyperplasia i þessum)

• Primer hyperparathyroidismus eru oftar konur og sjaldan undir 50 ára. 10% þessara eru líka með nýrnasteina. 2% sjkl með calcium steina hafa HPT.

o Adenoma eru 80-85%

▪ oftast 1 stk en 2 stk hjá 2-5%

• Ef bara obs eitt stykki þá er það bara tekið og látið gott heita.

o Hyperplasia 15-20%

▪ 2 kirtlar í yfir 70% tilfella og 4 kirtlar í yfir 10% tilfella.

o Staðsetning

▪ Vanur hálskirurg finnur sjúku kirtlana í meira en 95% tilfella

▪ Myndgreining er ekki nema 80% rétt.

▪ Skiptir samt miklu máli að gera focuseraða aðgerð og því best að treysta myndgreiningunni sem byggist á ómun, CT/MRI (bætir engu við greininguna og því ekki gert auk þess sem ekkert sniðugt er að vera að geisla thyroidea) og ísótopaskanni (e-k frádráttarskann). Ef myndgreining finnur ekki staðinn/kirtilinn þá þarf að gera stærri aðgerð. Ákveðið vandamál líka að stundum eru fleiri en 4 kirtlar og stundum einnig á skrítnum stöðum.

▪ Kalkkirtlarnir eru frá branchial bogum 3 og 4 og farið eftir fósturfræðinni við að leita að kirtlunum sem finnast ekki. Leysir þó ekki vandamálið með þá sem eru með fleiri en 4 kirtla (5% populationar).

▪ Ef adenoma þá er bara adenomað tekið en ef hyperplasia þá er gert annað hvort subtotal resection (3 og ½ teknir) eða total resection og autotransplantation í handlegg

o Fylgikvillar aðgerðar eru f.o.f. hypocalcemia og svo n. laryngeus recurrens lömun (raddbandalömun; fylgir líka við thyroidea aðgerðir)

▪ Þegar t.d. tekið adenoma þá eru hinir kalkkirtlarnir bældir og því tekur dálítinn tíma fyrir þá að fara að starfa aftur þ.a.l. hypocalcemia eftir aðgerðina

▪ Vel þekkt fyrirbæri sem heitir beinhungur (bone hunger) er þegar metaboliskt aktíf bein taka upp mikið calcium í kjölfar kirtlatökunnar til að bæta sér upp fyrra kalktap og því hypocalcemia

▪ Hypocalcemia getur líka verið varanleg ef illa tekst til (2-4%)

▪ Stundum er hypercalcemia áfram (5%)

▪ Stundum ok eftir aðgerð og svo endurkoma hypercalcemiu (2%)

o Árangur

▪ Góður árangur (90-95%) en ef þarf reop þá er árangur úr þeirri aðgerð ekki eins góður (70%).

o Muna að Primer HPT er með PTH yfir 65 og J-calsium yfir 1,3 en sekunder er með PTH yfir 65 og J-calcium undir 1,3.

o Muna – secondary HPT er ekki grunnsjkd heldur í raun D-vit skortur v. krónískrar nýrnabilunar (oftast). Meingerð hér er alltaf hyperplasia í öllum kirtlum. Einkennin eru vegna grunnsjkd og svo vegna sekúnders HPT s.s. beinverkir og osteoporosa. Meðferð við þessu er f.o.f. að reyna t.d. medicinskar leiðir og fæðuleiðir en annars er það aðgerð þar sem allir kirtlarnir eru teknir og eitt stk transplanterað í handlegg (m. brachioradialis)

▪ Skv Snorra voru ca 108 einstaklingar með sekúnderan HPT skv skilmerkjunum PTH yfir 65 og J-Ca undir 1,30, algengi 6% ca. Langflestir voru með nýrnabilun að einhverju leyti (ekki endastigsnýrnabilun)

o Tertier HPT – Er ef nýrnabilaði sjkl sem er með sekúnderan HPT sem fær nýrnatransplant er ekki orðinn normocalcemiskur hálfu ári eftir transplant.

▪ Getur verið að það hafi verið búið að rjúfa autonom stjórn/regulation á seytingu PTH eða þá að þetta hafi verið misgreint primary HPT

• Parathyroid cancer

o Mjög erfitt við að eiga og mikil hætta á staðbundinni endurkomu. Meginvandinn er óviðráðanleg hypercalcemia sem leiðir mjög fljótt til nýrnabilunar.

▪ Hér væri hátt calcium en PTH væri alveg útslegið

• Hypoparathyroidismus – Alltaf af læknisvöldum.

• Lykilatriði er að ef við fáum e-n til okkar með hypercalcemiu þá eigum við að vinna hann upp m.t.t. ddx og þar er það helst Sarcoidosa (lungnamynd – er þriðja algengasta), malignitet og metastasar (fá Alp – er næst algengast) og svo PTH (fá PTH – er algengast)

o Nr. 1 er HPT

o Nr. 2 eru Metastasar

o Nr. 3 er Sarcoidosa

o Nr. 4 er eitthvað s.s. thiazide o.fl.

• Meðferð á akút hypercalcemiu er

o Vökva – Dehydrationvítahringur en þegar farið er að vökva fer Ca að skiljast almennilega út og allt í góðu

o Gefa Calcitonin í akút fasanum en gengur ekki til lengdar

o I.V. bifosfónöt

o Gefa stera ef um er að ræða sarcoidosu, multiple myeloma eða lymphoma (blokkar vit-D-hydroxylasann)

Gunnar Sig 19/10/04 Osteoporosis – ppt í tölvu

• Sklgr: Sjkd ástand sem einkennist af lágum beinmassa en jafnframt viðurkennt að oft séu til staðar raskanir á structural uppbyggingu beinsins sem leiðir til þess að beinin verða brothætt.

o Er háð hámarksbeinmassa og því tapi sem verður við aldur

• Hámarksbeinmassi næst um 20-30 ára (25 ára). Fer 60-70% eftir erfðum en einnig eftir næringu, þyngd og líkamsrækt.

o Karlmenn byrja með 20-30% meiri beinmassa og þola því betur aldursbundið beintap

o Með aukinni líkamsáreynslu á 10-20 ára aldri er hægt að stuðla að auknum beinmassa.

o Nauðsynlegt að hafa einhverja áreynslu til staðar á meðan við erum ekki í mikilli osteoporosu hættu til að viðhalda beinmassanum.

o Á puberteti skiptir mestu máli að hormónin séu til staðar. Þannig eru fimleikastelpur sem að fara í amenorrheu með mun minni beinþéttni en hinar sem fara ekki í amenorrheu.

▪ Það hormón sem skiptir mestu máli fyrir bæði konur og karla upp á vöxt beina er hormónið estradiol. Testosteron er því ekki nægilegt fyrir karla heldur verður testosteronið að umbreytast yfir í estradiol.

o ca 200 mg af kalki í beinum umbreytt á hverjum degi

▪ F.o.f. D-vítamín sem stuðlar að eðlilegri þéttni kalks og fosfats

• Beinin eru ekki öll eins hjá okkur. Meiri umsetning verður á frauðbeinshluta beinanna (80%) en á cortical hlutanum (20%) sem skýrist af miklu meira yfirborðsflatarmáli frauðbeinshlutans. Þ.a.l. verða beinbrot vegna beinþynningar aðallega á þeim stöðum þar sem frauðbein eru í líkamanum.

o Beinbrot helst þar sem eru frauðbein

• Beinmassinn helst að mestu leyti óbreyttur frá því að hámarki er náð upp úr tvítugu og fram að tíðahvörfum hjá konum og fram yfir fimmtugt hjá körlum. Um áttrætt hafa konur tapað 30-50% en karlar um 20-30% af beinmassanum.

o Um og fyrst eftir tíðahvörf skiptir magn estradiols miklu máli þannig að því minna estradiol því minni beinþéttni og hér er því aðallega munurinn milli kynjanna þ.e. mjög mikil aukning á beintapi verður hjá konum á þessu tímabili en þegar þetta er liðið þ.e. eftir sextugt þá er tapið á beinmassanum jafnhratt en baselineið hjá konum er þarna orðið enn lægra en það var fyrir.

o Beintapið sem verður svo eftir sextugt virðist f.o.f. vera háð lítilli neyslu á kalki og D-vítamíni og svo lítilli hreyfingu og því hægt að minnka aldursbundið beintap eftir sextugt með nægilegri inntöku 25(OH)D.

• Beinbrotatíðni hér á Ísl. er með því hæsta sem gerist á norðurlöndunum (50% kvenna eftir fimmtugt eiga eftir að brotna eitthvað)

o Framhandleggsbrot (colles) verður strax fljótlega eftir tíðahvörf við ca 55 ára aldur, samfallsbrotin um og upp úr 65 ára og mjaðmarbrot um og upp úr 75 ára. Alltaf algengara hjá konum – 4:1 hjá colles, 3:1 hjá samfallsbrotum og 2:1 hjá mjaðmarbrotum

o Algengustu brotin vegna beinþynningar eru mjaðmar-, framhandleggs- og hryggsúlubrot.

o Af landlaeknir.is

▪ Áætlað er að rekja megi 1000–1200 beinbrot á Íslandi til beinþynningar. Úlnliðsbrot og samfallsbrot í hrygg eru algengust en mjaðmarbrot, sem eru alvarlegust, eru um 200 árlega og mun þeim að óbreyttu fjölga verulega með hlutfallslegri öldrun þjóðarinnar. Dánartíðni hjá þeim sem mjaðmarbrotna eða fá samfallsbrot er marktækt hærri en hjá jafnöldrum sem ekki hafa brotnað (10% til 15% bein aukning á fyrsta ári eftir mjaðmarbrot). Færni og lífsgæði margra minnka verulega í kjölfar beinbrota með aukinni þörf á aðstoð og eru þá ótaldar aðrar afleiðingar eins og verkir. Beinþynning er einkennalaus þangað til bein brotnar.

• Pálmi Jóns segir að í 5% af byltum brotni fólk og 1% deyr. 1/3 missir sjálfstraustið og 50% detta aftur á næstu 12 mánuðum eftir upphaflegu byltuna

▪ Pámli Jóns segir skv. sínum fyrirl. að mjaðmarbrot séu ca 1000 á ári, er líkl rangt þ.e. miðaða við þessar tölur hér (og er líkl. bara að meina beinbrot alls). Enda er ekki alveg lógískt að það séu svo rosalega mörg mjaðamarbrot á ári...

• Þættir sem auka líkurnar á beinþynningu

o Aldur – því hærri aldur þeim mun meiri beinþynning

o Kyn – konur frekar en karlar

o Líkamsbygging – grannholda meiri hætta en feitlagnir

o Tíðahvörf – fyrr tíðahvörf þá meiri hætta

o Fjölskyldusaga – Genetiskir þættir

o Lífstíll – T.d. inntaka næringarefna (D-vit skortur), reykingar, áfengi, lítil líkamsáreynsla

o Lyf – prednisolon er einn algengasti áþ fyrir verulegri beinþynningu

o Sjkd s.s. hyperparathyroidismus

• 60-70% af beinmassanum skýrist af erfðum. Þ.a.l. líklegt að þeir sem að fara t.d. sérstaklega illa út úr prednisolon meðferð séu fyrir með lágan beinmassa og genetiskan tendence fyrir því að vera með lága beinþéttni

• Greining osteoporosu

o Venjulegar röntgenmyndir eru ekki góðar til greiningar á beinþynningu

o Með DEXA og ómun af hælbeini. DEXA er gullstandardinn

o Mæld beinþéttni of lág með DEXA – ef 1 SD undir þá ca 2 föld áhætta á beinbrotum.

o Fyrst og fremst mælt í lendhrygg hjá einstaklingum 45-60ára

o Ef eldri en 65 ára þá mælt í mjöðm.

o T – score miðað við unga einstaklinga

o Z – score miðað við sama aldurshóp

• Sklgr WHO á beinþynningu – Þeir skilgreina út frá DEXA mælingum (T score)

o 0-1 fyrir neðan meðaltal telst eðlilegt

o Frá 1-2,5staðalfrávikum fyrir neðan meðaltal kallast osteopenia

o Fyrir neðan 2,5 SD þá skiptist það í 2 flokka

▪ osteoporosis ef ekki brot

▪ severe osteoporosis ef brot

• Helstu ábendingar fyrir beinþéttnimælingu

o Við tíðahvörf til að skoða með hormónanotkun ef líka slæm breytingaskeiðseinkenni.

o Í Ameríku mælt með skimun hjá konum eldri en 65 ára og körlum 70 ára. Ekki gerð skimun í Evrópu heldur frekar individual approach

o Ef einn eða fleiri áþ fyrir beinþynningu eru til staðar og niðurstöður eru líklegar til að breyta meðferð

o Ef einstakl brotnar við lítinn áverka – Þeir sem hafa fengið samfall við lítinn áverka eru í margfalt meiri hættu á að fá annað samfall

o Til þess að fylgjast með sjkl sem eru á sykursterameðferð og eins er ráðlagt að mæla áður en meðferð hefst ef skammturinn er 7,5 mg eða meira í 3 mánuði.

o Til mats á árangri af meðferð við beinþynningu

o NB - Ekki almennt mælt með skimun

• Hælbeinsmæling

o Skimunargræja. Ef neikvætt þá segir það að mjög litlar líkur séu á að beinþynning sé til staðar og hægt að treysta því (97%) en ef jákvætt þá er mjög lágt forspárgildi og litlar líkur (25%) á að sé raunveruleg beinþynning til staðar.

• Ef beinþéttni er lág (-1 SD) þá þarf að útiloka eftirfarandi

o D vit skortur – mæla 25(OH)D

o Primer hyperparathyr – mæla PTH, Ca og fosfat

o Thyrotoxicosis – Mæla Thyroidea

o Myeloma – mæla sökk og rafdrátt, NB Alp ekki hækkað (lýsir ekki á ísótópaskanni þar sem osteoblastar eru óvirkir)

o Grunur um meinvarp – aðrar mælingar s.s. Alp

o Ef hækkaður Alp þá obs meinvörp eða D vit skortur

o Einstaklingur með beinþéttni 1 SD fyrir neðan meðaltal er með tvöfalt meiri líkur á að brotna miðað við aldursbundið meðaltal (Z score)

• Krampalyf og þá sérstakl. phenytoin hafa áhrif á D vitamin metabolisma og þarf þá sérstaklega að auka D-vitamin skammta

o Eykur líka umbrot thyroxins í lifur og því þarf oft að auka thyroxin skammtana líka

• Meðferð/forvarnir – Fer eftir áhættumati og heildarmynd viðk. einstaklings hvort fólk sé sett á meðferð eða ekki

o D vit 10-20 ug/dag

o Nægilegt kalk í fæðu

o Hreyfing og líkamsáreynsla

o Lyf

▪ HRT (Hormone Replacement Therapy/Estrogen) – ekki mikið notuð nema ef komin í tíðahvörf, með lága beinþéttni og slæm tíðahvarfaeinkenni.

▪ SERM – Selective Estrogen Receptor Modulator – Evista (raloxifen) – Má ekki gefa beint ofan í tíðahvörf þar sem þá versna tíðahvörf. Er yfirleitt sett inn ca 5 árum e. tíðahvörf

• Virkar fyrirbyggjandi við brjóstacancer líka (er í sama flokki og Tamoxifen). Ólíkt TAM þá hefur það ekki áhrif á leg en TAM eykur á endometrial hyperplasiu og getur aukið áhættu á endometrial cancer. Bæði þessi lyf virka til að auka á beinþéttni og minnka kólesteról í blóði líka.

▪ Bisfosfónöt (Didronat, Fosamax, Optinate, Aredia) – Mikið notað í dag en má ekki nota þetta lengur en í 5-10 ár því þetta getur valdið ákv. beinbreytingum

▪ Calcitonin

▪ Parathyroid hormone – Ef gefið sem bolus, þá verkar það anaboliskt á beinin

▪ Thiazide – Minnka útskilnað Ca í nýrum

o HRT (Hormone Replacement Therapy – Estrogen)

▪ Nú ekki mikið notað nema ef komin í tíðahvörf, með lága beinþéttni og slæm tíðahvarfaeinkenni (einkennin eru skilyrði).

▪ Estrogen inhiberar osteoclasta þannig að þegar minnkuð framleiðsla estrogens þá verður aukin virkni osteoclasta.

▪ Meðferðin þarf að standa í mörg ár til að hafa einhver áhrif en áhrifin vara í mörg ár eftir að meðferð hefur verið hætt.

▪ HRT dregur úr hættu á colorectal cancer og mjaðmarbrotum en eykur líkur á brjóstakrabbameini, legbolskrabbameini og hjarta- og æðasjkd.

▪ Skv. landlaeknir.is

• “Ekki er mælt með notkun kvenhormóna til þess að meðhöndla beinþynningu eina sér. Bisfosfonöt minnka beintap og eru áhrifaríkari og öruggari kostur. Notkun samsettra kvenhormóna kemur til greina ef viðkomandi þolir ekki önnur lyf eða ef notkun þeirra er útilokuð af öðrum ástæðum, en þá aðeins að undangengnu mati á ávinningi og áhættu meðferðarinnar.”

o SERM (Selective Estrogen Modulator Therapy – Evista/Raloxifen) – Verkar eins og estrogen agonisti á bein (blokkar osteoclasta) og lípíð í blóði en er estrogen antagonisti á brjóst (minnkar áhættu á cancer) og leg (veldur ekki blæðingum).

▪ Kemur mest að notum ef lág beinþéttni eða ef hlotið beinbrot áður

▪ Virkar best gegn samfallsbrotum í hrygg

▪ Aukin hætta á venous blóðtappa eins og ef hormónanotkun. Frábending við notkun evista er saga um blóðtappa o.þ.h.

▪ Dregur ekki úr breytingaskeiðseinkennum (eykur þau skv. að ofan)

o Bisfosfónöt

▪ Hafa mikla sækni í beinin og sérstaklega þar sem er hröð umsetning. Hamla verkun osteoclasta og minnka niðurbrot beina (valda einnig apoptosu á osteoclöstunum).

▪ Getur aukið beinmassann um 4-8% á fyrstu 2 árunum sem helst síðan óbreyttur, eru ekki með neina þekkta verkun utan beina.

▪ Frásogast mjög illa og því mjög mikilvægt að taka á fastandi maga en eru nokkuð ertandi í maga. Því gott að taka bara einu sinni í viku og væntanlegt er lyf sem þarf bara að taka einu sinni í mánuði.

▪ Draga úr áhættu á beinbrotum og þá sérstaklega á hryggsúlubrotum. Minnkar áhættuna um 40% en að sjálfsögðu alltaf potential.

▪ Ábendingar fyrir bifosfónöt gjöf skv. klínískum leiðbeiningum á landlæknir.is

• Allir sem þurfa langtíma sykursterameðferð (7,5 mg eða meira af prednisólón á dag) eiga að njóta fullrar beinverndar og íhuga ætti sértæka lyfjameðferð.

o Langtíma meðferð er líkl. 3 mánuðir eða meira sbr að ofan

• Þeir sem þurfa háskammtameðferð (>15mg prednisolon á dag), þurfa einnig sértæka lyfjameðferð í upphafi sykursterameðferðar.

• Sjúklingar sem þegar eru á langtímameðferð með sykursterum, en hafa mælst með beinþéttnistuðul (T-gildi) lægri en ÷1,5 samkvæmt DEXA-mælingu eða hafa sögu um beinþynningarbrot.

o Calcitonin

▪ Blokkar osteoclasta. Aðallega notað fyrstu vikuna eftir samfallsbrot á B7. Hefur aðallega áhrif á hrygg en engin áhrif á beinþéttni í mjöðm.

o PTH bólusar

▪ Þau lyf sem hingað til hafa verið notuð eru aðallega til að hindra niðurbrot þangað til nú að PTH injectionin er komin. Lækkar aðallega áhættu í hrygg og þá um 60-70% samanborið við ca 40% með bisfosfónötum sem minnka áhættuna á öllum beinbrotum.

o Thiazide – Skv leiðbeiningum landlæknis

▪ “Faraldsfræðilegar og stýrðar rannsóknir hafa sýnt að thiazide auka beinþéttni og eru góður valkostur sem viðbótarmeðferð þegar einstaklingar eru á sykursterum eða þeir, sem hafa beinþynningu, eru með háþrýsting eða bjúgsöfnun sem þarf að meðhöndla.”

• Lyfjameðferðin

o Ef með T score meira en -2,5 við fimmtugt/tíðahvörf þá hormónameðferð (ef kona og uppfyllir skilyrði um að vera með tíðahvarfaeinkenni)

o Evista/Raloxifene ca 5 árum eftir tíðahvörf

o Eftir þetta (eða strax) þá fara í bisfosfónöt og það nýjasta er einnig PTH injectionin sem er aðeins seinna en bisfosfónötin (má ekki gefa með bisfosfónötum)

o NB Ráðlagt er að meðhöndla einstaklinga í langtíma sykursterameðferð eins og um beinþynningu væri að ræða ef T gildi er lægra en -1,5.

o Gigtlæknarnir segjast meðhöndla alla sem eru á prednisoloni 7,5 mg eða meira til lengri tíma.

• Muna að eitt staðalfrávik niður í beinþéttni eykur líkur á brotum u.þ.b. tvöfalt.

GS Enginn fyrirlestur Pagets sjkd – ppt í tölvu

• Background: Sir James Paget first described chronic inflammation of bone as osteitis deformans (bólgan) in 1877. Paget disease, as the condition came to be known, is the second most common bone disorder (after osteoporosis) in elderly persons. Paget disease is a localized disorder of bone remodeling that typically begins with excessive bone resorption followed by an increase in bone formation. This osteoclastic activity followed by compensatory bone formation (osteoblastic activity) leads to a structurally disorganized mosaic pattern of bone (woven bone), which is weaker mechanically, larger, less compact, more vascular, and more susceptible to fracture than normal adult lamellar bone.

• Approximately 70-90% of patients with Paget disease are asymptomatic; however, a minority of patients experience a variety of symptoms including bone pain (the most common symptom), secondary osteoarthritis (when Paget disease occurs around a joint), bony deformity (most commonly bowing of an extremity), excessive warmth (from hypervascularity), and neurological complications (caused by the compression of neural tissues). The condition may be monostotic (17%) but is more frequently multifocal, with predilection for the axial skeleton (ie, spine, pelvis, femur, sacrum, and skull in descending order of frequency). However, any bone may be affected. After onset, the disease does not spread from bone to bone, but it may become progressively worse at preexisting sites.

• Although the etiology of Paget disease is unknown. 40% tilfella með fjölskyldusögu og aðallega tengt við litning 18q. Orsakir óþekktar en m.a. tengt við sýkingu af völdum paramyxoviridae s.s. mislingar og RSV en antigen þessara veira hafa fundist í osteoclöstum þessara einstaklinga í mörgum en ekki öllum rannsóknum.

• Pathophysiology: Three phases of Paget disease are described. Paget disease begins with the lytic phase, an increase in bone resorption with an abnormality in the osteoclasts found at the site of bony involvement. These osteoclasts are more numerous and have many more nuclei (up to 100) than normal osteoclasts (5-10 nuclei). This results in a bone turnover rate up to 20 times more rapid than normal. This significant increase in bone resorption leads to a second phase (known as the mixed phase) of rapid increases in bone formation with numerous osteoblasts, which are increased in number but remain morphologically normal. The new bone that is made is abnormal; the newly formed collagen fibers are deposited in a haphazard fashion rather than linearly (as with normal bone formation).

• In the final phase, known as the sclerotic phase, bone formation dominates and the bone that is formed has a disorganized pattern (woven bone) and is weaker compared to normal adult bone. This woven bone pattern allows the bone marrow to be infiltrated by excessive fibrous connective tissue and blood vessels, which leads to a hypervascular bone state. Eventually, the hypercellularity may diminish, leaving a pagetic bone, which is known as burned-out Paget disease.

• Paget disease can affect every bone in the skeleton, with an affinity for the axial skeleton, long bones, and the skull. The skeletal sites primarily affected are the pelvis, lumbar spine, femur, thoracic spine, sacrum, skull, tibia, and humerus. The hands and feet are very rarely involved.

o NB Það sem sést á rtg er s.k. osteolytic wedge þar sem er e.k. fleygur sem teygir sig inn að skafti beinsins (sjkd byrjar yfirleitt í enda beinanna; undant. er tibia).

o Annað er að sjkd er ekki að dreyfa sér, þ.e. ef byrjar bara í tibia þá er hann ekkert endilega að dreyfa sér í önnur bein. Er þannig lagað séð ekki malign sjkd.

• Complications from Paget disease depend on the site affected and the activity of the disease. When Paget disease occurs around a joint, secondary osteoarthritis may ensue. When the skull is involved, the patient may develop deafness, vertigo, tinnitus, dental malocclusion, basilar invagination, vertebral insufficiency, and cranial nerve involvement.

o NB Kallað osteoporosis circumscripta svæðið í höfðinu sem sjkd er í.

• Frequently, erythema is present over the affected bone area, which is due to the increased skin temperature from the hypervascularity. Hypervascularity occurs because the abnormal woven bone pattern of pagetic bone permits the bone marrow to be infiltrated by large numbers of blood vessels. In patients with extensive bony involvement with Paget disease, this increased bone vascularity may cause high-output cardiac failure and an increase in bleeding complications following surgery.

• Vertebral involvement from Paget disease may be associated with serious complications, including nerve root compressions and cauda equina syndrome. Fractures, which are the most common complication of Paget disease, may occur and have potentially devastating consequences. Rarely, pagetic bone may undergo a sarcomatous transformation.

• Laboratory values, including serum calcium, phosphorus, and parathyroid hormone levels, are normal in persons with Paget disease. However, hypercalcemia may complicate the course of Paget disease, most frequently in the setting of immobilization. Elevated levels of uric acid and gout have been reported in patients with Paget disease.

• Levels of bone turnover markers (including markers of bone formation and resorption) are elevated in patients with active Paget disease and may be used to monitor the course of disease

o Nota Alp til að monitora ástandið á ca 3-4 mán fresti og taka rtg árlega

• Meðferð

o 6 lyf samþykkt til að meðhöndla Paget. Eitt þeirra er Calcitonin en hin 5 eru bisfosfónöt.

o Pamidronate/Aredia (sprautur) og svo Alendronate/Fosamax (p.os)

▪ Muna að p.os bisfosfónöt þarf að taka a.m.k. 30 min fyrir morgunmat og má ekki leggjast niður þessar 30 min v. hættu á esophagitis.

• Frequency:

• In the US: Paget disease is estimated to occur in 1-3% of individuals older than 45-55 years and in up to 10% in persons older than 80 years. It is estimated to affect 1 to 3 million people in the United States alone.

• Internationally: In Europe, the prevalence rates of Paget disease appear to decrease from north to south, with the exception of Norway and Sweden, which both have very low rates (0.3%). The highest prevalence in Europe is found in England (4.6%) and France (2.4%) in hospitalized patients older than 55 years. Other European countries, such as Ireland, Spain, Germany, Italy, and Greece, report prevalence rates ranging from 0.5% to approximately 2%.

RB Enginn fyrirl. Almennt um sykursýki

Efni frá

Sykursýki - stutt yfirlit

Sykursýki er efnaskiptasjúkdómur sem dregur nafn sitt af auknu sykurmagni í blóði. Orsök sykursýki er ekki þekkt og sjúkdómurinn er ólæknandi en með réttri meðhöndlun er hægt er að halda sjúkdómnum í skefjum og forðast fylgikvilla. Þeir sem hafa sykursýki geta með skynsemi lifað fullkomlega eðlilegu lífi og lært að stjórna meðferðinni algjörlega sjálfir frá degi til dags, stundum með hjálp heimamælinga á blóðsykri. Mikilvægt er þó að vera í reglulegu eftirliti og góðum tengslum við sykursýkisteymi sem yfirleitt er myndað af lækni, hjúkrunarfræðingi og næringarráðgjafa.

Sykursýki greinist í tvær aðaltegundir

Blóðsykurinn (glúkósa) er nauðsynlegt brennsluefni fyrir líkamann. Of hár blóðsykur er þó skaðlegur og því er blóðsykurmagninu haldið á þröngu bili undir eðlilegum kringumstæðum. Blóðsykurmagnið ræðst af samspili fæðuneyslu, líkamsáreynslu, blóðsykurframleiðslu lifrar og magni nokkurra hormóna í blóðinu en þau helstu kallast insúlín og glúkagon. Til að blóðsykurinn nýtist sem orkugjafi þarf hann að komast úr blóðinu inn í frumur líkamans en lykillinn að því er insúlín. Insúlín er framleitt í briskirtlinum og hið aukna sykurmagn í blóði sykursjúkra stafar í grófum dráttum annað hvort af minnkandi framleiðslu insúlíns eða af því að insúlínframleiðsla líkamans nýtist ekki.

Tegund 1 af sykursýki leggst aðallega á ungt fólk sem ekki hefur sterka ættarsögu. Sjúkdómurinn stafar af því að frumurnar sem framleiða insúlín eyðileggjast algjörlega. Tegund 2 af sykursýki leggst fyrst og fremst á fullorðna sem oft hafa sterka ættarsögu. Um er að ræða röskun á virkni insúlínsins þ.a. það insúlín sem briskirtillinn framleiðir nýtist mjög illa, en auk þess er einnig truflun á starfsemi sjálfs briskirtilsins. Flestir eru reyndar einnig með truflun á efnaskiptum blóðfitu og með háan blóðþrýsting og hefur það verið kallað efnaskiptavilla á íslensku.

Sjúkdómseinkenni

Verði blóðsykurinn of hár skilst hluti út um nýrun og dregur með sér vatn. Því eru einkenni um háan blóðsykur fyrst og fremst þorsti og aukin þvaglát, hvort sem um er að ræða tegund 1 eða tegund 2. Þannig getur tapast mikil orka (blóðsykurinn nýtist ekki) sem veldur þyngdartapi, sérstaklega hjá tegund 1. Slappleiki og þreyta geta einnig verið áberandi.

Hjá tegund 1 er sjúkdómsgangurinn yfirleitt hraður (vikur) og getur auk ofangreinds lýst sér með kviðverkjum, uppköstum, hraðri öndun og sérkennilegri lykt úr vitum. Lyktin stafar af ketónum (asetón) sem myndast vegna niðurbrots fitu sem líkaminn meltir í stað sykursins sem nýtist ekki. Sýrustig líkamans getur raskast og leitt til minnkandi meðvitundar (sýrudá eða Ketoacidosis).

Hjá tegund 2 er svokallað skert sykurþol oft undanfari og einkenni í upphafi vægari en í tegund 1. Það er útbreiddur misskilningur að vandamálið sé þess vegna lítilfjörlegt, en staðreyndin er því miður sú að margir einstaklingar hafa fylgikvilla þegar við greiningu.

Auk þorsta, og tíðra þvagláta er algengt að finna fyrir sinadrætti, náladofa í fingrum og þrálátum sýkingum á húð. Meðvitundarskerðing getur komið fyrir hér þó ekki komi til sýrudá eins og hjá tegund 1.

Fylgikvillar

Slæm stjórnun blóðsykurs leiðir til fylgikvilla sem herja aðallega á æðakerfið. Þá má flokka í smáæðasjúkdóma og stóræðasjúkdóma. Góðu fréttirnar eru að rannsóknir hafa staðfest að með góðri blóðsykurstjórn má minnka verulega framgang eða koma í veg fyrir fylgikvilla hjá báðum tegundum sykursýki. Ennfremur er nú ljóst að góð blóðþrýstingsstjórn og meðferð við hækkaðri blóðfitu er nauðsynlegur þáttur í baráttunni.

Smáæðasjúkdómar hrjá augnbotna, nýru og úttaugar og geta leitt til blindu, nýrnabilunar og verkja eða skyntruflunar í fótum. Stóræðasjúkdómar hrjá kransæðar, heilaæðar og aðrar slagæðar og geta leitt til kransæðastíflu, heilablóðfalls og blóðrásartruflana í fótum. Það síðasttalda veldur m.a. verkjum við áreynslu, og sambland blóðrásartruflunar og skyntruflunar getur leitt til illvígra sýktra fótasára – aflimun getur orðið óumflýjanleg. Stóræðasjúkdómar eru stærsta vandamálið sem steðjar að einstaklingum með tegund 2 af sykursýki, m.a. vegna þess hve oft háþrýstingur og blóðfitubrengl fylgja.

Innskot frá ppt

Dánarmein þeirra sem hafa DM-II er að stærstum hluta til (meira en 50%) hjarta- og æðasjkd en dánarmein þeirra sem hafa DM-I er að stærstum hluta til (meira en 50%) nýrnamein. Aðrar orsakir hjá báðum eru t.d. sýkingar, cancer (bara hjá DM-II) og stroke.

Meðferð og eftirlit

Mataræði og líkamshreyfing eru hornsteinar meðferðarinnar. Megrunarkúrar eru þó ekki svarið heldur má segja að oft þurfi breytt viðhorf til mataræðis og hreyfingar. Í raun er fæðið ekki mjög frábrugðið þeim hollu neysluvenjum sem allir Íslendingar ættu að temja sér. Megrun bætir þó verulega nýtingu og virkni insúlíns og er því mikilvæg hjá þeim einstaklingum sem eru of þungir. Mataræðismeðferð og megrun bætir einnig blóðþrýsting og blóðfitubrengl. Stundum nægir mataræði hjá tegund 2, en yfirleitt þarf líka töflur og stundum insúlín. Auk mataræðis þarf alltaf insúlín hjá tegund 1. Hreyfing (göngur, golf, skokk, hjólreiðar, sund) stuðlar ekki einungis að betri árangri mataræðismeðferðarinnar, heldur bætir einnig virkni insúlínsins. Þannig er sérstaklega mikilvægt fyrir sykursjúka að fylgja almennum reglum um heilbrigt líferni og reykja ekki, stunda líkamsrækt, drekka vín í hófi og borða reglulega.

Töflur á markaði á Íslandi eru af þremur flokkum. – próf

1. Töflur sem örva framleiðslu brissins á insúlíni (sulphonyluria – loka K+ göngum sem leiðir til afskautunar og losunar insulins f. tilstilli innstreymis Ca).

2. Töflur sem auka nýtingu insúlíns þ.e. minnka insulinviðnámið í vefjum þ.e. eykur næmið fyrir insúlíni (Thiazolidinediones; Actos/Pioglitazone, Avandia/Rosiglitazon)

3. Töflur sem minnka og hægja á frásogi kolvetna (sykurs) úr meltingarvegi (Acarbose/Glucobay) og leiðir til jafnari og minna toppótts glúkósastyrks í blóði. Töflurnar eru teknar 1-3 sinnum á dag og eru eingöngu notaðar hjá tegund 2.

4. Töflur sem minnka losun glúkósa frá lifur (Metformin/Glucophage)

Insúlínið sjálft er eingöngu hægt að gefa sem stungulyf. Miklar framfarir hafa þó orðið í þessum geira og flestir nota einnota insúlínpenna sem eru einfaldir í notkun. Til eru margar gerðir af insúlíni sem virka mishratt og mislengi, allt eftir þörfum hvers og eins. Með því að sprauta sig allt að 4 sinnum á dag þarf því æ minna að raska venjum og lífsmynstri þeirra sem þurfa insúlínmeðferð.

Eftirlit hjá sykursýkisteymi er mikilvægt til fræðslu og aðstoðar við að ná góðri stjórn á blóðsykri, blóðþrýstingi og blóðfitu. Það er einnig ljóst að hjá flestum með tegund 2 verður hægfara versnun á starfsemi briskirtilsins og þarf þá að aðlaga meðferðina. Það er mikilvægt að þetta uppgötvist snemma til að minnka líkur á fylgikvillum. Komi fylgikvillar fram er einnig mikilvægt að bregðast við á réttan hátt í tíma til að seinka framgangi eða veita meðferð við einkennum fylgikvillanna.

Bráð vandamál tengd meðferð

Blóðsykurfall nefnist það þegar blóðsykurinn verður of lágur. Þó sumar töflur geti valdið þessu er algengast að þetta gerist hjá þeim sem eru meðhöndlaðir með insúlíni. Yfirleitt er um að ræða samspil of mikils insúlíns, óskynsamlegrar eða lítillar fæðuneyslu og stundum mikillar líkamlegrar áreynslu. Áfengisneysla getur einnig verið meðvirkandi en áfengi deyfir einkenni blóðsykurfalls og minnkar hæfileika lifrarinnar til að bregðast við blóðsykurfalli. Það er því sérlega mikilvægt fyrir sykursjúka að umgangast áfengi af skynsemi. Einkenni sykurfalls geta verið breytileg eftir einstaklingum og viðkomandi getur misst meðvitund. Helstu einkennin og þau sem koma oft fyrst eru hungurtilfinning, hraður púls, höfuðverkur, skjálfti, kröftugur hjartsláttur, fölvi, kaldur sviti og sjóntruflanir. Meðferð blóðsykurfalls felst í að gefa kolvetni (sykur) og er tvíþætt. Fyrst er gefið hraðvirkt kolvetni t.d. eitt glas af sætum djús, sætum gosdrykk, mjólkurglas, nokkrir sykurmolar eða sætindi. Síðan þarf að gefa langvirkt kolvetni t.d. brauðsneið, banana eða annað. Einkenni hverfa yfirleitt á 5 - 15 mínútum en hafa skal eftirlit með viðkomandi þar til einkenni hverfa alveg og ljóst er að ekki sé hætta á endurtekningu. Stundum þarf hinn sykursjúki aðstoð við ofangreint og einnig eru til lyf í einnota sprautum (glúkagon) til notkunar í neyðartilvikum. Ef hinn sykursjúki missir meðvitund er ráðlegt að leita strax aðstoðar læknis.

Blóðsykurhækkun getur verið vegna hægfara versnunar á tegund 2 en getur einnig gerst tiltölulega hratt (klukkustundir til dagar). Einkennin eru þau sömu og áður eru nefnd. Ástæður bráðrar blóðsykurhækkunar geta verið margar s.s. óskynsamleg matarneysla miðað við insúlíngjöf eða gleymd insúlíngjöf. Einnig veldur aukið álag á líkamann við t.d. sjúkdóma (flensa, sýkingar ofl.) verri nýtingu insúlíns og getur leitt til verri sykurstjórnar hjá báðum tegundum sykursýki. Við veikindi þarf því yfirleitt að auka insúlínmeðferð, jafnvel um allt að 20%, (þrátt fyrir lystarleysi og minni matarneyslu) og stundum þarf að bregða tímabundið útaf venjulegum neysluvenjum (sætir gosdrykkir geta orðið kjörfæði!). Í þessum tilfellum er rétt að mæla blóðsykurinn oftar en venjulega og hafa samband við lækni ef ástandið lagast ekki. Þeir sem hafa tegund 1 þurfa stundum að meta sýrujafnvægi líkamans með því að mæla ketónur í þvagi undir slíkum kringumstæðum.

|  |

|mmol/l (serum) |

|Fastandi |

|Tilfallandi |

|2 klst eftir |

|75g glucosa po |

| |

|Eðlilegt |

|< 6.1 |

|  |

|< 7.8 |

| |

|IFG* |

|6.1 – 6.9 |

|  |

|  |

| |

|IGT* |

|  |

|  |

|7.8 - 11.0 |

| |

|Sykursýki |

|> 7.0 |

|> 11.1 |

|(+ einkenni) |

|> 11.1 |

| |

|  |

|*IFG = impaired fasting glucose                    *IGT = impaired glucose tolerance                |

|Greining sykursýki byggir á blóðsykurgildi í mmol/l. Staðfesta þarf hverja einstaka mælingu með annarri mælingu á öðrum |

|degi.  Einkennin sem um ræðir eru svokölluð primer einkenni sem fyrst og fremst er þorsti, polyuria en einnig þyngdartap|

|og þreyta/slen.  |

|  |

|Sjá ráðleggingar WHO |

| |

Nú orðið þá snýst greiningin á sykursýki um fastandi blóðsykur. Það er trend til þess í heiminum að hætta notkun sykurþolsprófa þar sem þau eru mjög óáreiðanleg og gefa mismunandi niðurstöður hjá sama einstaklingi með t.d. 3 mánaða fresti.

Orsakir Diabetes Mellitus typu I

• Most cases (95%) of IDDM are the result of environmental factors interacting with a genetically susceptible person. This interaction leads to the development of autoimmune disease directed at the insulin-producing cells of the pancreatic islets of Langerhans. These cells are progressively destroyed, with insulin deficiency usually developing after the destruction of 90% of islet cells.

• Genetic issues

o Clear evidence exists for a genetic component to IDDM. Monozygotic twins have a 60% lifetime concordance for developing IDDM, although only 30% do so within 10 years after the first twin is diagnosed. In contrast, dizygotic twins have only an 8% risk of concordance, which is similar to the risk between other siblings.

o The risk of diabetes developing in children with a diabetic mother is 2-3% and 5-6% if the father has IDDM. The risk to children rises to almost 30% if both parents are diabetic.

o HLA class II molecules DR3 and DR4 are associated strongly with IDDM. Over 90% of whites with IDDM express 1 or both of these molecules, compared to 50-60% in the general population.

▪ DR4 tengdur við RA líka

o Patients expressing DR3 also risk developing other autoimmune endocrinopathies and celiac disease. These patients are more likely to develop diabetes at a later age, to have positive islet cell antibodies, and to appear to have a longer period of residual islet cell function.

• Environmental factors

o Environmental factors are important because even identical twins have only a 30-60% concordance for IDDM, and because incidence rates vary in genetically similar populations under different living conditions. No single factor has been identified, but infections and diet are considered the 2 most likely environmental candidates.

o Viral infections may be the most important environmental factor in the development of IDDM, probably by initiating or modifying an autoimmune process. Instances have been reported of a direct toxic effect of infection in congenital rubella. A recent survey suggests enteroviral infection during pregnancy carries an increased risk of IDDM in the offspring. Paradoxically, IDDM's incidence is higher in areas where the overall burden of infectious disease is lower.

o Dietary factors also are relevant. Breastfed infants have a lower risk for IDDM.

• Other causes

o Congenital absence of the pancreas or islet cells

o Pancreatectomy

o IDDM secondary to pancreatic damage (ie, cystic fibrosis, thalassemia major, hemachromatosis, hemolytic uremic syndrome)

Rafn Ben 11/10/04 Offita – sykursýki (DM II) Sjá ppt

o Einkenni DM-I/II.

o Skiptir þeim upp í

▪ Meiriháttar

• Þorsti

• Flóðmiga/næturþvaglát

• Þreyta/Slen

• Megrun

▪ Minniháttar

• Sýkingar í húð

• Sinadráttur

• Náladofi

• Þokusýn

o Við greiningu

o Yfir 50% eru með einkenni blóðsykurshækkunar

o Yfir 25% eru ekki með nein einkenni

o Ca 20% eru með sýkingar

o Innan við 5% greinast vegna fylgikvilla sykursýki (en 20-30% eru samt komnir með fylgikvilla við greiningu) – próf

o Sykursýki I vs II

o DMI eru yfirleitt innan við 40 ára en DMII eru yfirleitt eldri en 40-50 ára við greiningu

o DMI greinist yfirleitt hjá þeim sem eru búnir að vera með einkenni í skamman tíma s.s. vikur en DMII greinist frekar mánuðum eða árum eftir að einkenni komu fyrst fram.

o DMI eru með eðlilega eða lága líkamsþyngd við greiningu en DMII eru yfirleitt í yfirþyngd

o Ketonuria er oft til staðar við greiningu hjá DMI en ekki hjá DMII

o DMI er sjaldan með fjölskyldusögu en DMII er oft með fjölskyldusögu um diabetes

o DMI eru ekki komnir með fylgikvilla sykursýki við greiningu en DMII eru komnir með fylgikvilla í 20-30% tilfella

▪ 5% sem greinast vegna þessara fylgikvilla

o DMI er með tengsl við aðra sjálfsofnæmissjkd (DR3/4) en ekki DMII

o DMI deyja fljótt án insulins en ekki DMII

o NB RB leggur áherslu á að mæla ketona í þvagi hjá öllum þeim sem eru með obs DM (próf) – Segir mikið um status og hvora týpuna sé um að ræða.

o Faraldsfræði

o DM-I

▪ Ísland er með lægri tíðni en hin norðurlöndin en búin að vera með vaxandi tíðni undanfarna áratugi. Þannig var nýgengið 1970-79 8,0/100.000 meðal 0-14 ára barna en nýgengið 1990-1999 var komið upp í 13,9 hjá sama hópi.

o DM-II

▪ Mikil sprenging orðið í vestrænum löndum. Ekki alveg eins algengt hér á Íslandi þar sem sprengingin á enn eftir að koma almennilega fram (er byrjað samt). Hér eru ca 4% með DMII en það sem er athyglisvert er að einungis 1% veit af því þ.e. ¾ eru ógreindir.

▪ Hér eru ca 5% karla með DMII en 3% kvenna og algengið verið vaxandi á undanförnum árum.

▪ Vaxandi algengi er með aldri

▪ Vaxandi algengi með auknu BMI þ.e. yfir 25 en það er f.o.f. þegar BMI er komið yfir 30 sem að DMII sprengjan kemur.

• Þeir sem að grenna sig auka mikið lífslíkur sínar og í raun aukast lífslíkurnar í réttu hlutfalli við þann kílóafjölda sem fólk nær að taka af sér.

o Áhættuþættir DMII

o Aldur

o Fjölskyldusaga

o Early development

o Offita, f.o.f. ístra

o Metabolic sdr X

o Skert sykurþol (IGT)

o Meðgöngusykursýki

o HTN

o Dyslipidemia

o NB Ef hvorugur foreldra er með DM þá eru litlar líkur á að fá sjálfur DM þrátt fyrir sky high BMI. Ef annað foreldrið hins vegar er með DM þá eykst áhættan hjá viðkomandi einstaklingi í réttu hlutfalli við BMI.

o Early development: Fullburða börn sem eru létt þegar þau eru fæðast en feit þegar þau er orðin stór eru með meiri líkur á að fá DM II. Ef börn eru feit þegar þau fæðast og feit þegar þau eru orðin stór þá eru minni líkur á DM II.

o Á heildina litið er svo líklega sterkasti forspárþáttur fyrir að fá DMII að vera með insulin resistance og mælast með hækkað insúlín.

o Áhættuþættir hjarta- og æðasjkd. hjá DMII

o Aldur, reykingar og kólesteról eru sjálfstæðir áhættuþættir fyrir að fá æðasjkd ef DM-II er til staðar – Ekkert nýtt þar sem sama er hjá heilbrigðum

o Er þar sem glycemiu factorinn segir til um smáæðasjkd. en hefðbundir áhættuþættir með stóræðasjkd

o Skv. gögnum hjartaverndar eru þeir sem eru með DMII með hærri systoliskan og diastoliskan Bp en samanburðarhópur og það á einnig við um hærri triglyceríð og hærra kólesteról/HDL hlutfall.

o Forvarnir fyrir DMII

o Þeir sem að eru teknir í gegn og fá þó ekki sé nema bara betra mataræði eru með minni líkur á að fá DM-2

o Þeir sem eru með skert sykurþol og fá bæði Metformin (glucophage) og hreyfingu eru með RRR (relative risk reduction) upp á tæplega 60% upp á að fá DM-II í framhaldinu. Þeir sem fá bara metformin eru með rúmlega 30% RRR.

o Þróun DMII

o Hjá þeim sem fá DMII kemur insúlín viðnám fyrst fram og þá fylgir því aukin grunnframleiðsla af insúlíni sem er meiri en hjá heilbrigðum einstaklingum. Síðan kemur til aukið viðnám vegna einhverra umhverfisþátta og þá er að lokum einskonar “burn-out” í framleiðslu insúlíns þ.e. brisið gefst eiginlega upp þannig að beta frumu virknin ræður ekki við þennan aukna resistance og insúlín myndunin minnkar ásamt enn meira insulin resistance og að lokum þá er fastandi glúkósi kominn upp yfir 7,0 og viðkomandi greinist með SS2.

o Það þarf því bæði insúlínviðnám og bilun í briskirtlinum til að viðkomandi fái SS2 – próf. Erfðir skipta þarna höfuðmáli enda ættarsaga um SS algengari hjá SS2 en SS1.

o Ekki gleyma að insúlín viðnámið kemur á undan skertri beta frumu virkni.

o “Það er enginn með DM-II með heilbrigðan briskirtil”

o Þeir sem eru með DMII eru bara toppurinn á ísjakanum. Þeir sem eru með skert sykurþol eru enn fleiri.

o Diabetes typa II – úr

o Type 2 diabetes typically occurs in individuals older than 40 years who have a family history of diabetes. Type 2 diabetes is characterized by peripheral insulin resistance with an insulin-secretory defect that varies in severity. These defects lead to increased hepatic gluconeogenesis, which produces fasting hyperglycemia. Most patients (90%) who develop type 2 diabetes are obese, and obesity itself is associated with insulin resistance, which worsens the diabetic state. Since patients with type 2 diabetes retain the ability to secrete some endogenous insulin, those who are taking insulin do not develop DKA if for some reason they stop taking it. Therefore, they are considered to require insulin but not to depend on insulin. Moreover, patients with type 2 diabetes often do not need treatment with oral antidiabetic medication or insulin if they lose weight by successfully adhering to a physician-directed weight loss program including strict diet control and exercise.

▪ Smá útúrdúr

• Maturity-onset diabetes of the young (MODY) is a form of type 2 diabetes that affects many generations in the same family with onset in individuals younger than 25 years. Several types exist.

• MODY is associated with autosomal dominant inheritance and is characterized by onset in at least 1 family member at younger than 25 years of age, correction of fasting hyperglycemia without insulin for at least 2 years, and absence of ketosis. At least 4 genetically different types of MODY have been described. Some patients ultimately will require insulin to control glycemia.

• Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy.

o Pathophysiology: Hyperglycemia is produced by lack of endogenous insulin, which is either absolute, as in type 1 diabetes mellitus, or relative, as in type 2 diabetes mellitus. Relative insulin deficiency usually occurs because of resistance to the actions of insulin in muscle, fat, and the liver. This pathophysiologic abnormality results in decreased glucose transport in muscle, elevated hepatic glucose production, and increased breakdown of fat.

o The genetics of type 2 diabetes are complex and not completely understood, but presumably this disease is related to multiple genes (with the exception of maturity-onset diabetes of the young MODY). Evidence supports inherited components for both pancreatic beta-cell failure and insulin resistance. Considerable debate exists regarding the primary defect in type 2 diabetes mellitus. Most patients have both insulin resistance and some degree of insulin deficiency. However, insulin resistance per se is not the sine qua non for type 2 diabetes mellitus because many people with insulin resistance (particularly patients who are obese) do not develop glucose intolerance. Therefore, insulin deficiency apparently is necessary for the development of hyperglycemia (þ.e. þegar brisið bilar loksins). Patients may have high insulin levels, but the insulin concentrations are inappropriately low for the level of glycemia.

o Recent work has suggested that elevated free fatty acids may be the driving force behind insulin resistance and perhaps even beta-cell dysfunction.

o Presumably, the defects of type 2 diabetes mellitus occur when a diabetogenic lifestyle (excessive calories, inadequate caloric expenditure, and obesity) is superimposed upon a susceptible genotype. Recent work suggests that in utero environment resulting in low birth weight may predispose some individuals to develop type 2 diabetes mellitus.

▪ NB Finnska rannsóknin svokallaða sýndi fram á það að það mætti fækka fækka nýjum tilfellum sykursýki II um allt að 60% á 3 árum með því að kenna fólki heilbrigða lífshætti sem leiða til hóflegrar megrunar.

o Hyperglycemia appears to be the determinant of microvascular and metabolic complications. However, glycemia is much less related to macrovascular disease. Insulin resistance with concomitant lipid abnormalities (high LDL particles; low HDL levels) and thrombotic abnormalities (elevated PAI-1 and elevated fibrinogen), as well as conventional atherosclerotic risk factors (family history, smoking, hypertension, elevated LDL, and low HDL), determine cardiovascular risk.

o Increased cardiovascular risk appears to begin prior to the development of frank hyperglycemia, presumably due to the effects of insulin resistance. Stern and Haffner have developed the ticking clock hypothesis of complications, asserting that the clock starts ticking for microvascular risk at the onset of hyperglycemia, while the clock starts ticking for macrovascular risk at some antecedent point, presumably with the onset of insulin resistance – próf.

o Landlæknir mælir með að leita að sykursýki hjá eftirfarandi einstaklingum – próf

▪ Þeim sem eiga foreldri eða systkini með sykursýki

▪ Þeim sem eru 45 ára eða eldri

▪ Þeim sem hafa háþrýsting, hækkaðar blóðfitur, hjarta- eða æðasjkd.

▪ Of feitum, BMI yfir 27, eða meira en 20% yfir kjörþyngd

▪ Þeim sem hafa skert sykurþol

▪ Þeim sem hafa sögu um meðgöngusykursýki

▪ Eru ekki af evrópskum uppruna

o Rannsóknir

▪ Mæla að sjálfsögðu glúkósa og HbA1C

▪ Screening urine microalbumin measurements is recommended yearly in all patients with diabetes. Performing an albumin-to-creatinine ratio probably is easiest, and, if abnormal (>30 mg/g), perform a quantitation on a timed urine specimen (overnight, 10 hours, or 24 hours). Normal is defined as less than 30 mg/d. Microalbuminuria is defined as 30-300 mg/d. Due to wide variability among patients, confirm persistent microalbuminuria on at least 2 of 3 samples over 3-6 months. Greater values can be detected by standard protein dipstick screening and are considered macroproteinuria.

• Unlike type 1 diabetes mellitus, in which microalbuminuria is a good indicator of early kidney damage, microalbuminuria is a common finding (even at diagnosis) in type 2 diabetes mellitus and is a strong risk factor for macrovascular (especially coronary heart) disease. It is a weaker predictor for future kidney disease in type 2 diabetes mellitus.

▪ Measuring insulin or C-peptide concentrations rarely is necessary to diagnose type 2 diabetes mellitus or differentiate type 2 diabetes from type 1 diabetes mellitus. Insulin levels generally are high early in the course of type 2 diabetes mellitus and gradually wane over time. Stimulated C-peptide concentrations (after a standard meal challenge such as Sustacal) are relatively preserved until late in the course of type 2 diabetes mellitus. Absence of a C-peptide response to carbohydrate ingestion may indicate total beta-cell failure.

▪ Antibodies to insulin, islet cells, or glutamic acid decarboxylase (GAD) are absent in type 2 diabetes mellitus.

• Mæling á þessum Ab er hins vegar fín í DMI þar sem ICA og GAD eru með hátt sensitivitet og specificitet fyrir því hvort sykursýki (DMI) sé til staðar eða ekki (ICA með betra sensitivitet - 90%) og bæði eru 99% specifisk.

o Meðferðaryfirlit DM-II

▪ Medical Care: The goals in caring for patients with diabetes mellitus include the elimination of symptoms; microvascular (eye and kidney disease) risk reduction through control of glycemia and blood pressure (BP); macrovascular (coronary and peripheral vascular) risk reduction through control of lipids and hypertension, smoking cessation, and utilizing aspirin therapy; and metabolic risk reduction through control of glycemia. Such care requires appropriate goal setting, regular complications monitoring, dietary and exercise modifications, medications, appropriate self-monitoring of blood glucose (SMBG), and laboratory assessment. Focus on glucose alone does not manage patients with diabetes mellitus optimally. Treatment involves multiple goals (glycemia, lipids, BP).

o Niðurstöður rannsókna m.t.t. meðferðar typu II

▪ Implications of the UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study): The UKPDS was a landmark study for the care of patients with type 2 diabetes mellitus, confirming the importance of glycemic control in reducing the risk for microvascular complications. Significant implications include the following:

• Microvascular complications (predominantly the need for laser photocoagulation on retinal lesions) are reduced by 25% when median HbA1c is 7% compared to 7.9%.

• A continuous relationship exists between glycemia and microvascular complications, with a 35% reduction in risk for each 1% decrement in HbA1c. A glycemic threshold (above the upper limit of normal for HbA1c) below which risk for microvascular disease is eliminated does not appear to exist.

• Glycemic control has minimal effect on macrovascular disease risk. Excess macrovascular risk appears to be related to conventional risk factors such as dyslipidemia, hypertension, and smoking.

• Sulfonylureas and insulin therapy do not increase macrovascular disease risk.

• Metformin reduces macrovascular risk in patients who are obese (e.t.v. þar sem minnkar m.a. insulin resistance og leiðir þá til minnkaðrar hyperlipidemiu?).

• Vigorous BP control reduces microvascular and macrovascular events. Beta-blockers and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors appear to be equally efficacious.

• Glycemic goal setting and achieving glycemic goals: Both the DCCT (DM-I) and UKPDS (DM-II) provide ample evidence that glycemic control is paramount in reducing microvascular complications. Unless the risk outweighs the benefit, an HbA1c target of less than 7% is appropriate.

o Lyfjameðferð typu II

▪ Sulphonylurea (Glimepiridide/Amaryl) – Örva framleiðslu brissins á insúlíni; loka K+ göngum sem leiðir til afskautunar brisfrumna og losunar insulins f. tilstilli innstreymis Ca.

▪ Thiazolidinediones (alm. kallað Glitazone; Actos/Pioglitazone, Avandia/Rosiglitazon) – Auka nýtingu insúlíns þ.e. minnka insulinviðnámið í vefjum / eykur næmið fyrir insúlíni. Gerir þetta með því að bindast umritunarþættinum PPAR (peroxisome proliferator activator receptor) sem bindst svo umritunarþættinum RXR (Retinoid X Receptor) og saman magna þeir upp svarið við insúlíninu.

▪ Alfa glucosidasa inhibitor (Acarbose/Glucobay) – Minnka og hægja á frásogi kolvetna (sykurs) úr meltingarvegi sem leiðir til jafnari og minna toppótts glúkósastyrks í blóði. Töflurnar eru teknar 1-3 sinnum á dag og eru eingöngu notaðar hjá tegund 2.

▪ Biguanide (Metformin/Glucophage) – Töflur sem

• minnka losun glúkósa frá lifur

• auka insúlínnæmi, bæta upptöku og nýtingu glúkósu í úttaugakerfi

• seinka frásogi glúkósu frá smáþörmum.

▪ Insúlín – Ef hitt er að klikka “Ultimately virtually all patients with diabets mellitus II become insulinopenic. The only therapy that will correct this deficiency is insulin”

▪ NB Skv ráðleggingum landlæknis þá á að byrja með Sulfonylurea lyf ef er í kjörþyngd en ef er yfir BMI 25 þá byrja með metformin – próf

o Lesa pdf: 4agrip_sykursyki2_laeknabladid – mikilvægt – 5 min

o Metabolic sdr X (MSX) = Kviðfituheilkennið – skv uptodate þarf 3 af eftirtöldum þáttum til að uppfylla greininguna

o Kviðfita eða BMI yfir 30

o Triglyceride yfir 1,7

o HDL undir 1,0 (kk) eða 1,3 (kvk)

o BP yfir 130/85

o Insúlínþol (acanthosis nigricans)

o Skert sykurþol/DM-II

o Eftirtaldir þættir eru svo oft einnig hafðir með

▪ Smáalbúmínmiga (SAM er 3 - 30 mg/mmol í 2 af 3 þvagsýnum á 12 vikna tímabili.)

▪ Æðasjúkdómur

▪ Þvagsýrugigt

▪ Storkukerfisröskun

▪ Fjölblöðróttir eggjastokkar (PCOS)

o RB er með eftirtalda hluti í sinni upptalningu

▪ Central obesity

▪ Insulínþol

▪ HTN

▪ Dyslipidemia

▪ Bull á storkukerfinu

▪ PCOS

▪ Hyperuricemia

▪ Microalbuminuria

▪ Æðasjkd.

o Úr

▪ Obesity, particularly abdominal obesity, is associated with resistance to the effects of insulin on peripheral glucose and fatty acid utilization, often leading to type 2 diabetes mellitus. Insulin resistance, the associated hyperinsulinemia and hyperglycemia, and adipocyte cytokines (adipokines) may also lead to vascular endothelial dysfunction, an abnormal lipid profile, hypertension, and vascular inflammation, all of which promote the development of atherosclerotic cardiovascular disease (CVD). A similar profile can be seen in individuals with abdominal obesity who do not have an excess of total body weight.

▪ The co-occurrence of metabolic risk factors for both type 2 diabetes and CVD — abdominal obesity, hyperglycemia, dyslipidemia, and hypertension (þessir 4 þættir alltaf central) — suggested the existence of a "metabolic syndrome"

o NB Insúlínþol er centralt í þessu fyrirbæri – Aðalmálið

▪ Insúlínþol er sklgr sem skert líffræðileg svörun við eigin eða utanaðkomandi insúlíni

• Leiðir til truflana á efnaskiptum sykurs, fitu eða próteina og hefur jafnframt áhrif á vöxt, þroska, framleiðslu og stýringu erfðaefnis

• Muna eftir acanthosis nigricans sem er merki um aukið insulínþol. Mjög algengt að sjá hjá konum með PCOS en það er einmitt margt sem að bendir til þess að skert insúlínþol sé orsakaþátturinn í PCOS.

• Eftir því sem insúlínþolið er meira þeim mun fleiri þættir af MSX koma fram

o Metabolic sdr X – Algengi er x 2 miðað við DM II (sem sagt 8%).

▪ Er einnig algengara hjá körlum og er vaxandi eftir aldri plús vaxandi tíðni undanfarin ár eins og gefur að skilja

▪ 9% karla á aldrinum 56-65 ára með MSX en 5% kvenna

o Hérna gildir sama og með DMII þ.e. að því meiri sem fæðingarþyngd er þeim mun minni líkur eru á því að fá MSX þegar fólk verður eldra.

o Þeir sem eru með MSX eru með 3-falda hættu á að fá hjartasjkd og/eða stroke miðað við aðra heilbrigða

o Skv Ann Intern Med 2005 (142) þá er lífsstílsbreyting betri meðferð við að koma í veg fyrir Metabolic Syndrome X hjá þeim sem eru með insulin resistance (38% RRR) en að setja þá á Metformin (23% RRR).

Rafn Ben 28/10/04 Langvinnir fylgikvillar sykursýki Sjá ppt í tölvu

• Flokkað í

o Augu

o Nýru

o Fætur (sykursýkifótasár)

o Áhættuþættir CVD

o Stóræðasjkd – Algengari í typu II en I, er aðalmálið þar sem 90% með DM hafa typu II. NB er þar sem insulin resistanceinn sem leiðir til hyperlipidemiunnar sem að svo veldur stóræðasjkd. f.o.f. er búin að vera að malla lengi hjá typu II fyrir greiningu (muna ticking clock hypothesis e. Stern og Haffner)

▪ IHD

▪ PVD

▪ Ischaemic stroke

o Smáæðasjkd – Algengara hjá typu I en II. F.o.f. hár blóðsykur sem veldur hér (muna ticking clock hypothesis e. Stern og Haffner).

▪ Retinopathy – Eftir 20 ár frá greiningu eru allir með typu I komnir með e.k. diabetic retinopathy – próf

▪ Neuropathy

▪ Nephropathy

o Hér má bæta við að þvagfærasýkingar eru algengari hjá konum með sykursýki en það gildir ekki um karla með sykursýki. Að auki þá geta sýkingar mun fremur hreiðrað um sig í skemmdum nýrnavef.

▪ Skv. Kumar og Clark er ekkert sem segir að sykursýkissjúklingum með vel kontroleraða sykursýki sé hættara við að fá sýkingar en heilbrigðum. Hinsvegar er það ljóst að ef viðkomandi hefur illa stýrða sykurstjórnun þá er hættan mikil á sýkingum.

▪ Skv. Am J Epidemiol 2005 (161) þá er þar rannsókn sem sýnir fram á aukna áhættu á UTI hjá konum óháð því hvort sykurstjórn sé góð eða ekki. Þeir höfundar telja líkur á að þetta sé vegna langtíma áhrifa sykursýki (e.t.v. á epithel). Skv. þessu þá er þetta ekki rétt hjá Kumar og Clark.

• Retinopathy flokkuð í

o Bakgrunnsbreytingar (geta gengið til baka)

▪ microaneurismar

▪ hard exudates (hringurinn efst til hægri – skýr mörk milli umhverfisins)

▪ haemorrhages (punktblæðingar – fyrstu greinanlegu merkin um skemmdir)

▪ IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality)

▪ Soft exudates/cotton wool spots) – eru infarctar í retinunni sem raða sér oftast periphert.

▪ Við öllu þessu er ekkert gert, bara obs

o Proliferative – Er aggressivari typa og það sem er hættulegt þar sem þetta eru fragílar æðar. Hér er notaður laser.

▪ neovascularization – gerist vegna O2 skorts í retinunni

▪ haemorrhage

▪ retinal detachment (neðst til hægri)

o Macular oedem – frekar týpiskt fyrir typu II en I

o Eftir 5 ár þá er um 30% DM-I kominn með einhverjar breytingar á augum, þ.e. einhverja diabetic retinopathiu. Vex með tímanum.

o Um 20 árum eftir greiningu á týpu 1 sykursýki eru allir komnir með einhverskonar retinopathiu og 60% þróast yfir í að fá proliferatífa retínópathiu sem getur haft veruleg áhrif á sjónina.

• Nephropathy

o Bakgrunnsbreytingar (geta gengið til baka) sem byrjar með microalbuminuriu (albumin/krea hlutfall meira en 3-30mg/mmol (2 af 3 mælingum á 12 vikna tímabili), fer svo út í albuminuriu (albumin/krea hlutfall meira en 30mg/mmol; skv nýrnalæknum meira en 300mg/24 klst) og endar loks í nýrnabilun.

o NB Nýrnalæknarnir tala um microalbuminuriu sem meira en 30mg/24 klst og líkl. réttast að nota það en vita af hinu

▪ Eftir 20 ár er 50% komnir með microalbuminuriu og helst það hlutfall þannig.

▪ Eftir 20 ár eru 30% komnir með albuminuriu og helst það hlutfall þannig

▪ Ca 20% sem fá lokastigsnýrnabilun

o Sklgr nýrnalækna á Diabetiskri nephropathiu

▪ Proteinuria meira en 300 mg/24 klst

▪ Skerðing á nýrnastarfsemi (GFR) um 1 ml/min á mánuði

▪ HTN

▪ Ekki önnur skýring á proteinuriunni

o Um 25-35% af sjúklingum sem greinast með týpu 1 sykursýki fyrir 30 ára fá nephropathiu. Þetta er meginástæða dauða hjá þessum sjúklingahópi.

▪ Einhvers staðar á undan stendur að hjá þeim sem eru með DM-I er nephropathia algengasta dánarorsök eða a.m.k. 50% tilvika

▪ Diabetisk nephropathia er 5. algengasta orsök lokastigsnýrnabilunar

o Microalbuminuria er sterkur áhættuþáttur á nephropathiur hjá einstaklingum með týpu 1 sykursýki og áhættuþáttur fyrir hjartasjúkdómum hjá þeim sem hafa týpu 2.

o Þeir sem komnir eru með viðvarandi próteinuriu eru einungis um 5-15 ár frá því að hafa endastigs nýrnabilun.

o Einstaklingar sem hafa svona nephropathiu hafa einnig oftast normochrome normocýtiska anemiu og hækkað sökk.

o Háþrýstingur er algengur fylgikvilli sykursýkinnar og það getur svo aukið enn meir á skemmdirnar í nýrunum.

o Sum center hafa sýnt fram á lækkandi tíðni á þessari complication sem endurspeglar góða stjórnun og meðferð.

o “The National Kidney Foundation and Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) recommend that patients with greater than 1 g proteinuria/d have their BP goal be less than 120/75 mm Hg.” emedicine jan 19, 2005.

• Neuropathy

o Vaxandi óafturkræf taugatruflun (algengast; ekkert spes horfur). Kemur hægt og rólega.

▪ Symmetrisk peripheral sensorimotor neuropathy (mixed glove and stocking distribution – Ekki góðar horfur) – Skert skynjun kemur hér fyrst fram og er hægt að athuga með titringsskyn, hita og kulda. – Kemur 100% á prófi

▪ Autonomic neuropathy (þurr húð við skoðun) – Algengt að sé einkennalaust en kemur líka stundum fram sem orthostatismi. Affecterar bæði sympatiskar og parasympatiskar taugar.

o Bráð afturkræf taugatruflun

▪ Diabetic amyotrophy (asymmetrisk) – Proximal svæsnir verkir í vöðvum og rýrnun á þeim. Kemur sérstaklega hjá gömlum körlum með sykursýki og lýsir sér með sársaukafullri rýrnun á quadriceps vöðvum (asymmetriskt). Getur lagast með tímanum og góðri blóðsykurstjórnun.

▪ Mononeuritis

o Taugatruflun vegna þrýstings – Er algengara hjá sykursýkissjkl en öðrum

▪ Carpal tunnel

▪ Ulnar

▪ Lateral popliteal (drop fótur)

o Taugatruflun tengd meðferð

▪ Insulin neuritis (dæmigert hjá fólki sem hefur verið illa kontrollerað lengi og svo allt í einu perfect control og þá oft svæsin neuropathia sem að gengur oft yfir). Kemur fram ef of hratt er farið í að leiðrétta blóðsykur.

o Fyrsta functional neuronal breytingin sem finna má hjá sykursjúkum er minnkaður leiðnihraði.

▪ Auk þess er að sjá segmental demyelination histológískt.

▪ Þetta getur leitt til margvíslegra einkenna frá taugakerfi.

o Um 10-15% sykursýkissjúklinga fá fótasár einhvern tímann á lífsleiðinni.

o 50% af öllum neðri útlima amputationum er vegna sykursýkitengdra kvilla.

• Með góðri sykursýkisstjórn er hægt að minnka mjög líkur á að retinopathy, neuropathy og nephropathy komi fram í DM I/II. Einnig mun minni progress hjá þeim sem eru þegar komnir með þessi einkenni. – Segir þetta hér fyrir neðan og því bara að renna yfir þessar niðurst.

o DCCT (Diabetes Control and Complications trial) – DM-I með intensive therapy (4 blóðsykurmælingar á dag + mataræði + fræðsla o.fl.) vs conventional (2 blóðsykursmælingar). Bæði primary og secondary prevention hópar. NB Maður á víst að vita að þessi rannsókn var gerð í USA og Canada – próf

▪ Þeir sem voru með intensive care voru með HbA1C upp á 7% vs 9% hjá control og 7% er því sú tala sem stefnt er að hjá öllum með DM-I í dag á Íslandi.

▪ Þeir sem voru með intensive therapy voru x 3 líklegri til að fá hypoglycemiu köst og þyngdust aðeins meira

▪ Lowering blood glucose reduces risk:

• Eye disease

76% reduced risk

• Kidney disease

50% reduced risk

• Nerve disease

60% reduced risk

▪ Skv Diabetes 2005 (54) þá er hægt að minnka postprandial hyperglycemiu um helling með því að gefa efni sem heitir Pramlintide sem er synthetic analogue of Amylin. Þetta leiðir til mun minni hækkunar á postprandial blóðsykri en ella. Með því að nota þetta er einnig minni hætta á hypoglycemiu ef verið er að hækka insúlínskammtinn til að ná að stjórna þessu betur. Þarna er því líka haldið fram að hækkunin á HbA1C sem sést hjá DM-I sé líkl. vegna mikillar postprandial hyperglycemiu en ekki endilega slæmrar sykurstjórnunar og því sé þetta efni e.t.v. það nýjasta í meðferð hjá DM-I fólki.

o UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) – DM-II (líka intensive therapy vs control) – Rannsóknin gerð í UK – próf

▪ Retinopathy, nephropathy, and possibly neuropathy are benefited by lowering blood glucose levels in type 2 diabetes with intensive therapy, which achieved a median HbA1c of 7.0% compared with conventional therapy with a median HbA1c of 7.9%. The overall microvascular complication rate was decreased by 25%.

▪ Epidemiological analysis of the UKPDS data showed a continuous relationship between the risks of microvascular complications and glycemia, such that for every percentage point decrease in HbAlc (e.g., 9 to 8%), there was a 35% reduction in the risk of complications.

▪ The results demonstrate that the risks of complications can be significantly lowered even in the range of hyperglycemia where HbAlc levels are 6.2%). – þ.e mörkin eru við 6.2% og ef það myndi nást þá væru líkl. engir fylgikvillar

▪ No significant effect of lowering blood glucose on cardiovascular complications was observed.

▪ Epidemiological analysis showed a continuous association between the risk of cardiovascular complications and glycemia, such that for every percentage point decrease in HbAlc (e.g., 9 to 8%), there was a 25% reduction in diabetes-related deaths, a 7% reduction in all-cause mortality, and an 18% reduction in combined fatal and nonfatal myocardial infarction. Again, no glycemic threshold for these complications above normal glucose levels was evident.

▪ Með því að ná blóðþrýstingi niður að 140/80 minnkuðu einnig líkur á fylgikvillum svipað og með blóðsykurinn. Rafn segir að engin gögn hafi komið fram sem sýni fram á að bp eigi að vera lægri hjá þeim en þetta. Það sem stendur hér fyrir neðan er einhver extrapolation sem er ágætt að vita af.

▪ Epidemiological analysis showed a continuous relationship between the risk of all the above outcomes and systolic blood pressure. There was no evidence of a threshold for these complications above a systolic blood pressure of 130 mmHg.

▪ NB Besti árangurinn náðist hjá þeim sem voru á metformin og var hann jafnvel marktækt betri en hjá þeim sem voru einnig í intensive treatment en á öðrum lyfjum

▪ Aðalniðurstöðurnar úr UKPDS eru

• Intensive meðferð á blóðsykri og blóðþrýstingi fækkar fylgikvillum.

• Stefna að bp 140/80 (skv Rafni en réttara er líkl 130/80)

• Stefna að HbA1c upp á 7%.

• Úr texta um HbA1c: Endurspeglar blóðsykurstjórn síðustu 6-8 vikur (sama og meðallifitími rbk) og rétt að mæla reglulega eða á allt að 3 mánaða fresti.

o Það þarf breytingar á sykurstjórn í nokkrar vikur til að það komi fram breyting á þessu gildi.

• Hjartasjkd

o Skv glæru þá er aukin áhætta á öllum æðasjkd hjá þeim sem eru með sykursýki II (öruggl. I líka)

o Skv Verona study þá eru sjálfstæðir áhættuþættir fyrir hjarta- og æðasjkd hjá DM-II aukinn aldur, reykingar, dyslipidemiur og svo hækkað insúlín

úr emedicine um hjarta- og æðasjkd

• The risk for CHD is 2-4 times greater in patients with diabetes than in individuals without diabetes. Conventional risk factors remain relevant and probably are more important in event reduction than glycemic control. Control of hypertension, aspirin therapy (325 mg/d), and correction of lipid abnormalities are vitally important in reducing CHD risk.

• The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) showed 42% reduction in CHD events in diabetic patients with known CHD and very high LDL levels with simvastatin therapy. Lesser degrees of risk reduction have been shown in other secondary prevention studies in patients treated with pravastatin with mild-to-moderate LDL elevation at baseline.

• Primary prevention studies with statins have included only a small number of patients with diabetes but suggest an effect on CHD event rates as well.

• The diabetic subgroup in the Veterans Administration HDL Intervention Trial (VA-HIT) showed approximately 22% reduction in CHD events in patients with diabetes and known CHD when HDL was increased by approximately 6% by gemfibrozil. This was a low LDL population, so whether these same benefits would accrue in patients with elevated LDL who are treated with a statin before addressing their low HDL is unclear. Some of the statin trials suggest that statin therapy eliminates some of the excess risk for low HDL in patients with LDL elevation at baseline.

• Horfur

o Verri lífslíkur þeirra sem eru með DM II (I örugglega líka)

o Þeir sem hafa ekki DM en hafa hátt insúlín eru með minni lífslíkur en hinir (s.s. insulin resistance hvort sem er relativt eða ekki hefur slæm áhrif) og því meiri hætta á major CHD event því hærra sem insúlínið er.

o Þeir sem eru að horast eru með insulinskort. Muna að insulin er anaboliskt. Þannig að ef megrun og hyperglycemia þá er það merki um insulinskort. Þeir eiga ekki að fá glucophage (ekki víst að sé endilega rétt, hér ætti e.t.v. frekar að standa að þessir eigi bara að fá insúlín).

• Aðferðir í týpu II til að minnka styrk insúlíns í blóði er t.d. hreyfing, mataræði og svo lyf t.d. glucophage (metformin).

o Glucophage er lyf nr 1 hjá öllum DM II.

▪ Skv leiðbeiningum landlæknis þá er Glucophage nr 1 hjá þeim sem eru með BMI yfir 25 en annars er það Sulfonylurea þ.e. ef viðkomandi er með einkenni á annað borð en annars ætti að reyna að meðhöndla conservativt fyrst þ.e. mataræði og hreyfing og sjá svo til.

• Komnar nýrnaskemmdir

o Þá er ACE besta lyfið við BP.

o NB “BP markmið er undir 140/80 hjá fólki með DM en ef komið með nýrnasjkd þá er talan lægri” – t.d. 120/75, sjá umfj. um HTN en þar stendur að ef DM þá á tensio að vera 130/80 og ef nephropathy þá 125/75 (e.t.v. 120/75).

• Eitt ppt sem að fylgdi með um ristruflanir

o Skv því eru ristruflanir miklu algengari hjá þeim sem eru með sykursýki samanborið við þá sem eru ekki með sykursýki. Þannig eru t.d. um 60% þeirra sem eru 60 ára með DM með ristruflanir vs um 20% hjá jafnöldrum sem eru ekki með sykursýki.

o Ris er parasympatiskt (n. pudendus S2-4; lokun á venous drainage v. vasodilatationar í arterium í corpus cavernosus)

o Ejaculation er sympatiskt

o Sykursýki veldur ristruflunum og getuleysi á ýmsan máta en einn þátturinn er autonom neuropathy og svo bætist við t.d. þreyta ef slæm sykurstjórn, sveppasýking, kvíði, lyfjaaukaverkanir o.fl.

o Blpr sem að rétt væri að taka

▪ HbA1c, Total testo og SHBG (eða bara frítt testo), Prolactin og LH

o Ýmsar meðferðarleiðir eftir orsökum

▪ Kynferðisleg örvun leiðir til myndunar NO

▪ NO inducerar guanylate cyclasa í að mynda cGMP sem að veldur slökun sléttra vöðva í æðum, vasodilatation o.þ.a.l. holdrisi.

▪ Sildenafil (Viagra) blokkar PDE5 sem að brýtur cGMP niður í GMP.

• Þ.a.l. til að Viagra virki þarf kynferðisleg örvun að koma til (NO)

• Það þarf að gæta varúðar við notkun sprengitaflna ef einstaklingur er á Viagra eða samskonar lyfi (er frábending ef innan 24 klst minnir mig).

GS 08/10/04 DKA og HHS

• HHS = Hyperglycaemic Hyperosmolar State (áður HONK)

• DKA er yfirleitt í DM typu 1 (99.9%) en HHS er afleiðing af DM II. Ástæða þess að ekki (sjaldnar) er farið yfir í DKA í typu II er að þar er bara relativur insulinskortur en í typu I er algjör insulinskortur

o NB Það er hins vegar vel mögulegt skv emedicine. Það væru þá helst þeir sem eru með langt genginn DM-II sjkd þar sem brisið er búið að gefast upp og viðk. sjkl. er orðinn insúlínháður líka.

• Munur milli DKA og HHA

o DKA

▪ Hyperglycaemia (15- 35 mmol/l)

▪ S-osmo < 320 mosm/kg

▪ Þvag ketónar > ++

▪ Serum HCO3- < 15 mmol/l

o HHA

▪ Veruleg hyperglycaemia (>35 en oft >> 50 mmol/l)

▪ S-osmo > 320 mosm/kg

▪ Þvag ketónar (+)

▪ Serum HCO3- > 15 mmol/l

o Eiginlega bara stigsmunur á milli HHS/DKA. Munurinn liggur fyrst og fremst í lægra S-HCO3 hjá DKA.

• DKA

o Einkenni

▪ Polyuria + Polydipsia

▪ Þyngdartap

▪ Slappleiki, slen, syfja, dá

▪ Kviðverkir

▪ Mæði (Kussmaul öndun) – Deep, rapid respiration characteristic of diabetic or other causes of acidosis.

▪ Það sem veldur meðvitundarskerðingunni er hyperosmolaritetið. Ef osmolaritetið er undir 320 þá þarf að leita að öðrum ástæðum fyrir meðvitundarskerðingunni s.s. stroke. NB á líka við í HHS.

o Tölfræði og orsakir

▪ 1-5 tilfelli/100 DM-I/ári – Yfirleitt sama fólkið sem er að lenda í þessu og þá oft yngra fólkið

▪ Ný greining á tegund I (10%)

▪ Sýkingar (30%) – Vita oft ekki að þau þurfa að auka insúlínið þegar þau eru veik

▪ Óþekkt orsök (40-50%)

▪ Meðferðarmistök (15-30%) t.d. insulini sleppt viljandi eða óviljandi

▪ Mortalitet er 3-5%

o Orsök hér er algjör skortur á insúlíni sem leiðir til ketónkroppamyndunar og acidosu.

• HHS

o Einkenni

▪ Polyuria (+polydipsia)

▪ Slappleiki

▪ Slen

▪ Syfja

▪ Ekki óalgengt að gamalt fólk komi inn í þessu ástandi

o Tölfræði og orsakir

▪ 10-30% af hyperglycaemiskum bráðatilfellum (DKA hlýtur þá að vera 70-90%)

▪ Ný greining tegund 2 (66%)

▪ MI, lungnabólga, stroke

▪ Lyf t.d. e-ð sem þurrkar þá eins og þvagræsilyf eða þá sykursterar

▪ Mortalitet er allt að 30%-50% (sem sagt 10 x meira en í DKA)

o Orsök hér skv. mynd á glæru er insulin resistance sem leiðir til hyperglycemiu fyrir tilstilli lifrar og svo verður osmótísk diuresa og dehydration.

▪ Vökvatap verður að sjálfsögðu líka í DKA en er tvöfalt meira í HHS (ca 9 lítrar skv glæru)

• Munur milli DKA og HHS

o HHS hefur lengri aðdraganda en DKA og tekur yfirleitt a.m.k. nokkra daga að þróast og er einnig hjá eldri einstaklingum. DKA gerist oft á einhverjum klukkustundum og hjá yngri einstaklingum.

o Lipolysis, Proteolysis og ketogenesis verður f.o.f. í typu I (DKA) þar sem er algjör insúlínskortur en ekki (síður) í typu II (HHS) þar sem er relativur insulinskortur.

▪ Insúlínskorturinn leiðir til framleiðslu mótvægishormónanna s.s. glucagon, cortisol, katekólamín og vaxtarhormón

o Mjög mikið tap á elektrólýtum í DKA/HHS. Þar er það fyrst og fremst vökvatapið sem veldur og afleiðingin er svo coma og hyperosmolaritet.

o DKA geta verið með Kussmaul öndun og acetonlykt en ekki (síður) HHS.

• Meðferð DKA/HHS

o Vökvi nr 1. Gefa eftir einkennum þ.e. ef sjokk þá mikið en ef lítil einkenni þá gefa hægar. “The object of initial fluid therapy is to expand extracellular volume and restore renal perfusion”

▪ EF DKA þá gefa ca 500 ml/klst en ef HHS þá gefa fyrst 1L/klst. Svo endurmeta stöðugt

▪ Þegar sykur er kominn niður í 15 þá er skipt yfir í 5-10% glúkósa.

o Gefa insulin í dreypi skv skema – jöfn lágskammta meðferð gefur besta árangurinn t.d. 5-10 einingar actrapid á klst. og titrera eftir blóðsykri. Má reikna með ca 3-5 mmol/klst lækkun, er meira fyrst og það er vegna áhrifa hydrationarinnar líka.

▪ Insúlín dreypið er gert með 50ml NaCl + 50 ein Actrapid s.s. 1ein. actrapid/ml

▪ Dæmigerðir insulinskammtar eru skv glæru

• DKA 6ein/klst

• HHA 4 ein/klst

• Hægfara lækkun á BS er æskileg (minna en 5 mmol/klst) því ekki má minnka S-osm of hratt.

o Kalium þarf að gefa líka en NB sumir einstaklingar með hyperkalemiu t.d. vegna nýrnabilunar og því á að bíða eftir kaliumgildi áður en farið er að gefa það. Ef það er innan venjulegra marka þá þarf að gefa kalium þar sem þeir eru í skorti og svo lækkar það með insulingjöfinni. Meirihlutinn af því sem er gefið af K+ fer út með þvaginu vegna saltskorts.

▪ Ef á milli 3,3 og 5 þá að gefa 20 meq per L af iv vökva.

▪ Ef yfir 5 þá ekki að gefa neitt!

▪ Gefa 40 meq per L ef minna en 3,3 og stoppa insúlín þar til næsta mæling sýnir K yfir 3,3.

• Meta svo stöðugt.

▪ Muna að gefa ekkert KCl fyrr en að fenginni fyrstu K+ mælingu.

o Ef Na+ yfir 155 í upphafi þá má íhuga 0,45% saltvatn en er eiginlega óþarfi þar sem þetta leiðréttist sjálfkrafa við leiðréttingu á hyperosmolar state.

▪ Ef serum natrium hækkar hratt er það yfirleitt þar sem viðkomandi er ekki að fá nægan vökva.

o Ef mikil acidosa þá líka gefa HCO3-. Ráðleggur að gefa það ekki fyrr en pH er undir 7.0 þar sem flest bendir til að ef leiðrétt of hratt þá getur það stuðlað að heilabjúg og herniation. Leiðréttist hvort sem er en við extrem kringumstæður s.s. pH undir 7,0 þá þarf stundum að gefa.

▪ Skv Magga Bö: HCO3- er gefið í krónískri metabolískri acidósu (t.d. krónísk nýrnabilun) og einnig í acute ef anjónabilið er eðlilegt. Hafa samband við nephrolog og fá ráðleggingar um skammta. Hinsvegar getur verið út í hött ef hann er með hátt anjónabil (t.d. DKA). Ekki er þá (ef hátt anjónabil) þörf á að gefa bíkarbónat nema ef pH er undir 7,1 eða ef bíkarbónat er undir 8.

▪ Nánast aldrei í diabetískri ketoacidósu skv Magga Bö.

o Ef fólk er með hyperosmólar ástand þá þarf oft að gefa blóðþynningu því það er hætta á thrombósu. Þetta er frekar ef er HHS eða þá mjög mikið vökvatap í DKA

▪ Íhuga gjöf Klexane ef ástæða er til

o Þegar sykur er kominn niður í 15 mmol/l þá fara að hægja á og setja upp glúkósudreypi með insulini og mæla áfram sykurinn á 2 klst fresti.

o Eru fastandi þar til þetta er yfirstaðið.

• Fylgikvillar DKA/HHA

o Heilabjúgur – Vegna of hraðrar leiðréttingar á hyperosmolaritetinu og acidosu – Helsta ástæða dauða í þessu apparati

o ARDS – Sama ástæða þ.e. epithel frumur í lungunum bólgna upp og vatn safnast saman. Þykir benda til að þessi intracellular bjúgur eigi sér stað um allan líkamann.

• Annað

o Ef hiti þá er það merki um að sýking sé til staðar. Annars veldur þetta ástand yfirleitt lækkun á hita.

o Ef hækkun á hbk þá er það yfirleitt til komið vegna ketoacidosunnar. Algengt að sjá 15-20 hbk.

o Acute pancreatitis og nýrnabilun getur stuðlað að þessu ástandi. Því mæla amylasa og kreatinin.

▪ Í glósum frá í fyrra þá segir RB að amylasi hækki alltaf og því hefur ekkert gildi að vera að mæla hann (er rétt skv grein - ef amylasi er mældur þá er lipasi yfirleitt eðl. nema pancreatitis sé raunverulega undirliggjandi. Því e.t.v. best eins og segir að vera ekkert að mæla amylasann og mæla bara lipasann í staðinn).

▪ Nýrnabilun stuðlar e.t.v. að þessu ástandi á þann hátt að þá tekst ekki að skilja út ketone bodies sem valda þá meiri acidosu, valda einnig ógleði og uppköstum og því enn meiri dehydration.

o Það tekur mun lengri tíma að leiðrétta acidosuna en hyperglycemiuna. Þ.e. er lengur í gangi og er eðlilegt. Bíða rólegur.

o Heilabjúgur verður sérstaklega ef verður hröð breyting á osmolariteti. Því má ekki leiðrétta ástandið mjög hratt.

o Rhabdomyolysa ef sjkl hefur legið lengi og CK þá hækkað en CK hækkar skv RB oft óspecifiskt í þessu ástandi

o Það er ekki endilega merki um versnandi ástand þó að laktat og ketónar séu að hækka skv. mælingum. Ekki þörf á að stixa ketónur á meðan á meðferð stendur.

o Sleppa að mæla fosfatið, það leiðréttist af sjálfu sér án þess að nokkuð sé að gert sérstakt.

• Innskot – Ekki í fyrirlestri – Perioperativ meðferð sykursjúkra

o Við aðgerðir ættu flestir sykursýkissjúklingar að fá GIK infusion sem er skammstöfun á glucosu, insúlíni og kalium. Undantekning er þó tegund 2 sykursýki með góða blóðsykurstjórn sem merkja má af fastandi blóðsykri innan við 8 mmol/L. Ef slíkir einstaklingar eru að fara í minni háttar aðgerðir ætti að vera nægjanlegt að sleppa oral lyfjum, fylgjast með blóðsykri á stixi á tveggja tíma fresti og forðast sykur-infusion. Þeir gætu síðan hafið oral lyfjameðferð þegar þeir eru tilbúnir að borða. Skynsamlegt er að breyta langvirkum sulfonylurea lyfjum (Daonil®) í stuttvirkandi (Diamicron®, Mindiab®) nokkrum dögum fyrir aðgerð. Aðrir þurfa meðferð skv. neðanskráðu:

▪ Sjúklingurinn er fyrstur á aðgerðarlista, seponerað venjulegri sykursýkismeðferð aðgerðardag og kl. 08:00 að morgni byrjar GIK infusion.

▪ GIK: 500 ml 10% glucosu + 10 mmol kalium-klóríð (KCl) í pokanum (500ml poki) + 14 einingar Actrapid í pokanum. Innrennslishraði er 100 ml/klst. Ef insúlínþörf áður hefur verið 80 einingum af insúlíni á dag, byrjið með 18 einingar í poka. Blóðsykur er stixaður á tveggja tíma fresti og markmiðið að halda honum milli 5-12 mmol/L. Ef blóðsykur er >12 þarf að skipta um poka og setja upp poka með +4 einingum af Actrapid. Ef blóðsykur er 50% allra kvenna a. m. k. x1 á ævinni

o 25-50% aftur innan árs

o 3-5% fá endurteknar þvagfærasýkingar

• Áhættuþættir UTI:

o Bráð blöðrubólga í ungum konum (og pyelonephritis)

▪ Saga um blöðrubólgu

▪ Tíðar eða nýlegar samfarir

▪ Notkun sæðisdrepandi efna

o UTI í eldri konum

▪ Hækkandi aldur

▪ Vaxandi hrörleiki

▪ Estrogen skortur

o DM ætti að vera áhættuþáttur hjá báðum aldursflokkum sbr. glósur um diabetes

• Bakteriuria

o Bakteríur í þvagi

o Marktæk bacteriuria (miðbunuþvag) er meira en 100.000 þyrpingar per ml.

o Yfirleitt ekki meðhöndlað nema séu einkenni amk ekki hjá eldra fólki (meta í hvert skipti) eða þá þungaðar konur

• Staðsetning sýkingar og einkenni

o Blöðrubólga: Tíð þvaglát, sviði og stundum eymsli yfir blöðrustað

o Pyelonephritis: Verkir/Eymsli í síðu yfir nýrnastað. Verkurinn er langoftast bara öðrum megin.

• Meingerð

o Bakteríur upp þvagrás þar sem er mun styttri þvagrás hjá konum og þær bakteríur sem valda UTI eru sömu bakteriur og ræktast frá svæðinu í kring

o Geta einnig borist með blóði eða sogæðum. Ef ekkert er að ræktast frá þvagi þá þarf að gruna blóðborið smit og þá þarf mann að gruna sterklega S. aureus. Eins ef við ræktum Staph aureus úr þvagi þá er hann að öllum líkindum kominn úr blóðinu og það þarf að skoða nánar.

▪ Sterile pyuria þá hugsa berklar, sérstaklega hjá gömlu fólki

• Faraldsfræði

o Algengasti sýkillinn er E. coli (veldur 75-90% UTI), þar á eftir kemur Staph. Saphrophyticus (5-15%; Novobiocin ónæmur ólíkt hinum Stöphunum). Ef tíðar endursýkingar þá muna einnig eftir proteus, pseudomonas, Klebsiella, enterobacter.

▪ Staph Epi is Novobiocin Sens or SENS

o Sveppir sjást einnig og þá sérstaklega ef er með þvaglegg, verið á gjörgæslu, er með DM, fengið sýklalyf.

o Staph Saphrophyticus er frekar hjá ungum konum

o Adenoveirur sem geta valdið cystit (blóð) er f.o.f. drengir og það er oftast typa 11. Er kallað hemorrhagiskur cystitis.

• Greining

o Saga, skoðun, mæla hita

o Blóðstatus

o Þvag í A+M+RNT – pyuria er sterkasta vísbendingin um að sýking sé í gangi (næmi 95%, sértæki 71%). Rbk eru oft í UTI líka og stundum sjást jafnframt bakteríur við smásjárskoðun.

o Muna eftir Dipstick prófinu – E.coli (og gram neg) er með nitrit pos. Ef sést hbk þá einnig líkl sýking (er sensitivara en nitrit prófið)

▪ pH er yfir 7,5 oft ef er gram neg ureasa splitting baktería (pH þvags venjulega 5,0-6,5)

▪ Nitrit oft falskt neikvætt en sjaldan falskt positivt

• Meðferð

o Blöðrubólga

▪ Meðhöndla allar sýkingar með einkennum með sýklalyfjum – próf. Má meðhöndla akút cystit í gegnum síma þegar eru endurteknar UTI og týpísk einkenni sem að sjkl þekkir.

▪ Sýklalyf

• Almennt e. næmi eða það sem coverar flest s.s. Primazol

• Taka ræktun ef

o Saga um endurteknar UTI, ef einkenni hafa staðið lengur en í 7 daga og einnig ef karlmaður.

o Pyelonephrit

▪ Leggja sjkl inn ef verulega veikur s.s. miklir verkir, þurr, ber sig illa, mikill orthostatismi

▪ Stungulyf fyrst og handa þeim sem eru veikari og svo töflur

• Sýklalyf (E. Coli)

o Amp er með 49% ónæmi, TMP/SMZ (Primazol) með 21% ónæmi, Cipro er með ónæmi (3%), Genta er með (1%)

▪ Því er Ampicillin út úr myndinni

o 1 skammtur dugir hjá 87% en 3 daga skammtur dugir hjá 94%. Ekki mikið að græða á að gefa blöðrubólgumeðferð lengur.

o Ef pyelonephritis þá þarf meðferð í 7-14 daga.

o Enterococcar: Ampicillin, nitrofurantoin (eingöngu cystit), vancomycin (bara hægt að gefa í æð og ekkert ónæmi)

▪ 6% enterokokka eru ónæmir fyrir ampicillini

▪ Nitrofurantoin (Furadantin) meðferð á að vera í 7 daga.

o Nitrofurantoin

▪ Ekki mjög virkt gegn gram neg stöfum öðrum en E. coli ólíkt Primazol og Sulfa. Virkar t.d. ekki á Proteus og Pseudomonas. Meðferð þarf að vera í 7 daga.

o Mælir ekki með Augmentini í meðferð cystit eða pyelonephrit

o Eingöngu meðhöndla einkennalausa bakteriuriu ef kona er ófrísk eða það er obstruction í þvagvegum.

o Gunnar segist myndu nota Primazol í blöðrubólgu. Pyelonephritinn meðhöndlar hann fyrst með i.v. lyfjum (helst aminoglycosid en annars Cipro sem er miklu dýrara) og svo með Primazoli (miklu ódýrara en Cipro). Ef eldri kona/karl með pyelonephrit og hækkað kreatinin eða DM þá er Rocephalin 1g x 1 fínt. Gefa aminoglycosidin aldrei lengur en í nokkra daga eða þar til niðurstaða úr ræktun kemur (vegna nýrnatoxicitets)

o Ef endurteknar sýkingar þá

▪ Forðast sæðisdrepandi efni.

▪ Nota varnandi meðferð ef klárlega tengsl við samfarir (taka eina töflu að kvöldi sem eitthvað svoleiðis er í gangi).

▪ Trönuberjasafi minnka tíðni sýkinga um 12-20% (hamlar bindingu sýkils við þvagfæraepithel).

▪ Þvaglát eftir samfarir virkar ekki.

▪ Estrogen staðbundið hjá postmenopausal konum getur virkað vel.

• Prostatitis

o Bráður eða langvinnur

▪ Bráð sýking leiðir venjulega ekki til langvinnrar

▪ Bráður prostatitis: hiti, eymsli

▪ Langvinnur: lítil sem engin einkenni tengd prostata

o Bráður prostatitis

▪ Gram neikvæðir stafir, oftast E. coli

▪ Bólga í kirtli, microabscessar stundum

▪ Transrectal ómun til greiningar á abscess

▪ Hár hiti, hrollur, perineal- og bakverkur og þvagfærasýkingareinkenni, stundum þvagtregða

▪ Heitur, bólginn og aumur kirtill

▪ Ekki nudda vegna hættu á bacteremiu

▪ Flestir með bakteriuriu

▪ Svarar vel sýklalyfjameðferð

▪ Fylgikvillar

• Abscess, epididymitis, nýrnabólga

o Langvinnur bakterial prostatitis

▪ Oftast E. coli (80%) en einnig Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis og enterococcar

▪ Sjaldgæfar orsakir: sveppir og mycobacteriur

▪ Margir einkennalausir, sumir fá perineal einkenni, bakverki eða dysuriu

▪ Algeng orsök endurtekinna þvagfærasýkinga

▪ Erfitt að greina, massage

▪ Erfitt að lækna vegna lélegs aðgengis sýklalyfja

o Nonbakterial prostatitis

▪ Algengasta orsök prostatitis

▪ Orsök er óþekkt

▪ Einkenni lík og í langvinnum prostatitis

▪ Ræktanir neikvæðar

▪ Hlutverk chlamydiae og ureaplasma

o Meðferð

▪ Sýklalyf í hæstri þéttni í prostata: TMP og FQ

▪ Bráður prostatitis svarar vel meðferð, 4 vikur

▪ Langvinnur bakterial prostatitis, erfitt að lækna

• TMP 2 x 2 í nokkra mánuði

• Cipro 500 x 2 í nokkra mánuði

▪ Nonbacterial prostatitis

• Erythro eða TCN, klínísk svörun

Magnús Gottfreðs Enginn fyrirl Sepsis – ppt í tölvu

• Skilgreiningar

▪ SIRS; a.m.k. 2 af eftirfarandi:

• Hiti >38°C eða 90 slög/mín.

• Tachypnea; >20 andardrættir/mín.

• Hbk 12.000

▪ Sepsis: SIRS + staðfest sýking eða sterkur grunur um sýkingu.

▪ Severe Sepsis: Sepsis + organ failure

▪ Septic shock: Severe sepsis + refractory hypotension

• Gram+ bakteriur aðeins algengari ástæða en Gram-

Glósur frá Adda um Sepsis

SEPSIS

Skilgreiningar:

• SIRS : (2 af eftirfarandi

o Hiti 38

o Púls >90

o Öndun >20

o Hvít 12þ eða >10% stafir

• SEPSIS : + merki sýkingar (þarf ekki að vera bacteremia, getur verið vegna bacterial toxina), mort 15%.

• SEVERE SEPSIS : + organ failure, mort eykst um 20% fyrir hvert líffæri

• SEPTIC SHOCK : + refractory hypotension, mort 45%

Litið á SHOCK sem systolu ubi pus, ibi evacua!!

3. - Öflug stuðnings-/einkennameðferð Tafarlaust (early goal-directed therapy): Dánartíðni 30.5% vs 46.5% hjá þeim sem fengu hefðbunda meðferð (p30%

b. ß-agonistar: dopamín, noradrenalín (2-25µg/kg/mín). MAP á að vera 60-95, gefa pressora þangað til.

c. Öndunaraðstoð: Súrefnismettun í bláæðablóði (central venous O2 sat) á að vera >70%. Sedera og intubera ef súrefnismettun lægri! Mæla lactat og leiðrétta base deficit og pH(

D 2-20 (g/kg/min D,( og ( í háum sk. (það er bull að D-áhr. verndi nýru)

Dbt 5-15 (g/kg/min (

Sigurður B Þorsteins Enginn fyrirlestur Streptokokkar – ppt í tölvu

Ekki kíkja á ppt

Magnús Gottfreðs Enginn fyrirlestur Sýklalyf – ppt í tölvu

Fínn fyrirlestur, fljótt að renna yfir þetta

Lungu

Steinn Jónsson 12/10/04 Ca. pulm sjá ppt í tölvu

• Lungnacancer

o Er algengasta dánarorsök vegna krabbameina.

▪ Fleiri deyja úr LC en samtals úr:

• Brjóstakrabbameini, Prostata krabbameini og Ristilkrabbameini (er vegna mjög hárrar dánartíðni úr LC sem helgast að stórum hluta til af hversu seint þetta greinist)

• Nýgengi

o Vaxandi nýgengi var alveg fram undir 1990 en hefur aðeins lækkað eftir það.

▪ Nú eru samtals ca 120 tilfelli á Íslandi á ári

▪ Íslenskar konur eru með 4 mestu tíðni ca. pulm í heiminum

▪ 40% Ísl. reyktu 1970 en 25% árið 2000.

▪ “Smoking is now the leading cause of preventable death and disease in women” skv Lancet ágúst 2001

• Orsakir

o Algengasta orsökin er vegna reykinga. Meira en 90% af þeim sem fá lungnakrabbamein eru reykingamenn en það eru þó ekki nema um 20% reykingamanna sem fá lungnakrabba (fólk er því misnæmt fyrir carcinogen áhrifum tóbaksreyks; í texta Steins stendur að 5-10% reykingamanna fá lungna cancer).

▪ 93% LC sjkl á Íslandi reyktu en aðeins lægra hlutfall í heildina meðal kvenna. Konur eru almennt séð næmari fyrir carcinogen áhrifum reykinga og líkl. einnig almennt séð fyrir umhverfisþáttum s.s. asbest, geislavirk efni og loftmengun

▪ Aðrir áhættuþættir eru því einnig t.d. asbest, geislavirk efni, óbeinar reykingar og loftmengun.

• Muna að asbest getur líka valdið mesothelioma og interstitial fibrosis

o LC er mjög banvænt krabbamein. Allt að 90% þeirra sem fá þetta krabbamein deyja úr því. Hér á Íslandi er hlutfallið ca 80-85%.

• Erfðir

o Hafa einnig áhrif þar sem RR er aukið (2-2,5) hjá fyrstu gráðu ættingjum sjkl með LC og enn meira aukið RR (2,5-3,5) ef aldur ættingjans var undir 60 ára við greiningu.

o RR einnig aukinn fyrir 2. og 3. gráðu ættingja.

o Arfgengi þátturinn eykur líkl. næmi fyrir ca. gen áhrifum tóbaksreyksins (og líkl. umhverfis líka).

• Kynjafactorinn

o Konur eru líklegri til að fá cancer og COPD en karlar miðað við jafn miklar reykingar og m.t.t. COPD þá þurfa þær að reykja minna til að verða jafn slæmar og karlarnir

o Áhætta kvenna í grunninn til að fá lungnakrabba er meiri þar sem ef bornir eru saman þeir sem aldrei hafa reykt (karlar vs konur) þá eru konur með 2,5 x áhættuna á að fá cancer miðað við karla.

o Konur fá frekar adenocarcinoma en karlar

o Þetta er allt talið líklegast að sé vegna áhrifa estrogens á lungnavef, t.d. eru konur sem fara seinna í tíðahvörf og byrja fyrr á blæðingum líkl. til að fá lungnakrabba en aðrar konur.

• Vefjaflokkar

o Adenocarcinoma algengast eða 48%, svo flöguþekjukrabbamein 22% og loks small cell carcinoma 17%. Aðrir mun sjaldgæfari.

▪ Adenocarcinoma, flöguþekjucancer og Large cell/undifferentiated/Anaplastic cancer (6% heildar) eru kölluð saman Non-small cell cancer – Eru því samtals 76%

▪ Small cell er 17%

▪ Önnur lungnakrabbamein eru þá carcinoid (3%), lymphoid (2%) og svo mesothelioma (2%)

▪ Flöguþekjucancer og Small-Cell LC vex frekar miðlægt eftir endobronchial leiðum en adenocarcinoma vex frekar sem hnútur periphert í millivef lungna. Flöguþekjucancer vex frekar út í líffæri og brjóstvegg og metastaserar frekar með sogæðum, veldur t.d. Pancoast og Horner´s sdr. Adenocarcinoma er þó talið aggressivara en flöguþekjucancer, vex frekar periphert og uppgötvast því seinna.

o Lungnaca. er því einnig flokkaður í small cell og non-small cell cancer. Er flokkað þannig m.t.t. meðferðar og horfa þar sem small cell er ekki meðhöndlað með aðgerð heldur með chemo og geislun.

▪ Ef greinist með Small-cell cancer þá er litið á það sem útbreiddan sjkd.

• Einkenni

o Geta verið margvísleg – almenn, lungnaeinkenni, metastasar, útbreiðsla í thorax, paraneoplastisk (LC er sá ca. sem veldur oftast paraneoplastiskum einkennum), finnst af tilviljun t.d. CXR eða af öðrum sökum.

▪ Fyrstu einkenni geta verið hósti, mæði, þyngdartap, brjóstverkur, hemoptysis, lymphadenopathy, beinverkir, hepatomegaly, clubbing, hæsi, Sup. Vena cava sdr

▪ Mikilvægt að muna að lungnaparenchymið er ekki með sársaukainnervation þannig að tumorinn getur vaxið mjög án þess að einkenni (þ.e. verkir) komi fram. Ef verkur þá oft pleuritic verkur þar sem tumorinn er vaxinn inn að pleuru.

o Lungnaeinkenni – Einkennin eru þá f.o.f. vegna endobronchial vaxtar.

▪ Hósti – versnun/breyting

▪ Hemoptysis

▪ Mæði (sérstaklega ef tumorinn vex centralt í lunganu og veldur truflun á lungnafunction)

o Útbreiðsla í thorax

▪ Pleuritiskur verkur

▪ Superior vena cava sdr (æxli vex inn í sup. vena cava og veldur rennslishindrun)

▪ Pancoast tumor (tumor apicalt í lunga sem vex inn í plexus brachialis og veldur einkennum) - flöguþekjukrabbi

▪ Horner´s sdr (ptosis, miosis og anhydrosis – stafar af innvexti t.d. Pancoast tumors í ganglion stellae, truncus sympaticus)

▪ Hæsi/raddbandslömun (t.d. vöxtur inn í n. laryngeus recurrens)

▪ Dysphagia (vöxtur inn í vélinda)

▪ Pericardial tamponade (vöxtur inn í pericardium) – Tumor innvöxtur er algengasta ástæðan fyrir pericardial tamponade

o Skv Thorax 2005 (april) þá er sú míta að einkenni séu ekki til staðar fyrir greiningu nema í litlum hluta tilfella ekki alveg rétt þar sem mjög margir eru með e-k öndunarfæraeinkenni en hafa frestað því að leita til læknis.

• Meinvörp

o Eitlar

o Aðlæg líffæri

o Lymphangitis carcinomatos – vöxtur eftir lunganu með lymphybrautum

o Fjarmetastasar eru f.o.f. heili, lifur, bein, eitlar og nýrnahettur – próf – því þarf að gera CT af thorax og efri hluta abdomen + CT höfuð og beinaskann.

• PET gott til að greina þar sem lýsir upp metaboliskt virk svæði og því gott til að aðgreina tumor frá heilbrigðu svæði, sérstaklega í eitlum. Ókostur er að greinir aðallega metaboliskt active svæði eins og áður segir og því ekki gott til aðgreiningar á t.d. tumor og annarri bólgu.

o Sama og ekkert gert samt hér á Ísl þar sem er dýrt og ekki widely available

• Paraneoplastisk einkenni

o Taugakerfi s.s. Myasthenia/Eaton-Lambert

▪ Proximal vöðvamáttleysi – Munur hér og á myasthenia gravis er að hér eykst styrkurinn við endurtekna örvun

▪ Eaton-Lambert: Autoimmune Ab gegn presynaptiskum spennustýrðum Ca göngum þannig að fruman nær ekki að losa Ach við motor end plate. Er í 40% tilfella vegna cancers og þá oftast small cell LC.

o Stoðkerfi s.s. hypertrophic osteoarthropathy, clubbing (sést t.d. líka í interstitial fibrosu), dermatomyositis/PMS

o Endocrine t.d. hypercalcemia (v. PTH seitrunar – er algengast í flöguþekjukrabbameini), SIADH, ACTH/MSH

• Greining

o Lungnamynd

o CT (útbreiðsla æxlis og eitlar)

o Ísótopar (leita að metastösum í beinum)

o Segulómun

o PET skann (ekki gert hér – sensitivt að pikka upp eitla sem er raunverulega eitthvað athugavert við)

o NB muna að lungnabólga sem ekki resorberast ætti að vekja grunsemdir um eitthvað undirliggjandi. Þess vegna gert follow up af pneumoniu ca 6-8 vikum e. greininguna.

• Vefjagreining

o Bronchoscopia

o Fínnálarástunga

o Endobronchial ómun

o Mediastinoscopia (líklegt að verði úrelt innan nokkurra ára)

o Thoracotomia (gott ef hægt er að gera thoracoscopiu fyrst)

o Thoracocentesis (ef pleural vökvi)

o Biopsia úr meinvarpi t.d. eitlar eða lifur

• Meðferð

o Skurðaðgerð

▪ Non-small cell carcinoma

• Skv “96th annual meeting of the of the American Association for Cancer Research” þá voru þeir sem fóru í aðgerð að sumri til með hærri 25(OH)D gildi í sermi miðað við þá sem fóru í aðgerð að vetri til og voru með tölfræðilega marktækt betri horfur.

o Geislameðferð

▪ Local palliation – ekki talin lækning að neinu verulegu leyti

o Lyfjameðferð

▪ Small cell carcinoma – einnig í non small-cell til að bæta árangur af skurðaðgerð og í palliativum tilgangi.

o Palliative

▪ “Segja má að þeir sjúklingar sem ekki geti farið í skurðaðgerð séu með slæmar horfur og öll meðferð hjá þeim sé palliativ í eðli sínu”.

• Skurðaðgerðir – Aðalmálið að meta operabilitet.

o Lélegar horfur þar sem flestir greinast á stigi III og IV. Stigun byggir á TNM og skipt í I-IV. Stig I-IIIA eru tæknilega operabil og því er gerð skurðaðgerð en stig IIIB-IV er ekki operabelt.

▪ Í stigi I eru engir eitlar

▪ II tumor stærri en 3 cm og ipsilateral hilar eitlar

▪ III komnir mediastinal eitlar – IIIA ipsilateral eitlar en IIIB þá eru eitlar komnir yfir miðlínu.

o Þarf alltaf að meta almennt ástand sjkl að auki. Ef aðgerð þá gerð lobectomia eða pneumonectomia og metið FEV1 fyrir aðgerð.

▪ Miðað er við að FEV1 sé meira en 1.0L post op

▪ Ef lobectomia þá þarf FEV1 að vera yfir 1.5L pre op

▪ Ef pneumonectomia þá þarf FEV1 að vera yfir 2.0L pre op

o Hægt að gera V/Q skann til að sjá hversu mikið af FEV1 kemur frá hvoru lunga og hvort sé óhætt að gera aðgerð.

• Meðferð óskurðtækra þ.e. Small cell og Non-Small cell með stigun upp á IIIB eða meira fá combo geislun og chemo

o Það sem er notað í chemo er Cisplatinum (alkylerandi, virkar í öllum frumuhringnum), Vinblastine og Taxol (bæði mitosublokkarar, virkar í M-fasanum og inhibera microtubulur)

o Líka notað Iressa sem er Ab gegn Her1 viðtaka týpunni af EGFR

o Non-small cell æxli – ef combination á geisla- og lyfjameðferð þá aðeins betri horfur.

• Horfur í heild

o 25-35% æxla eru skurðtæk almennt séð í ca. pulm. Af þessum lifa 35% í 5 ár. Ef bætt við adjuvant chemotherapy (eftir aðgerð) þá batnar survival um 4%.

o 65-75% óskurðtækir við greiningu

o Heildar 5 ára survival er 14-15% með bestu meðferð

• Horfur eftir stigun

o Þeir sem greinast á stigi I eru 20% og eru með 60% 5 ára lifun

o Þeir sem greinast á stigi II eru 9% og eru með 40% 5 ára lifun

o Þeir sem greinast á stigi IIIA eru 7% og eru með 23% 5 ára lifun

o Flestir greinast á stigi IIIB eða IV eða 64% og 5 ára lifun hér er 2%

o Æxlin mjög oft búin að metastasera við fyrstu greiningu og því svona slæmar horfur.

o Nú einnig farið að beita lyfjameðferð fyrir og eftir aðgerð til að reyna að bæta horfur

• Nú verið að vinna við að meta áhættu ákveðinna sjkl sbr genetic. Ekki sýnt fram á gagnsemi skimunar. Verið að vinna við að bæta meðferð með adjuvant chemotherapia og svo náttúrulega að láta fólk hætta að reykja.

Texti frá í fyrra kominn frá Steini

Læknadeild Háskóla Íslands Steinn Jónsson, dósent

Lungnakrabbamein

Inngangur.

Til lungnakrabbameina heyra nokkrar tegundir frumæxla í lungum af þekjufrumuuppruna sem hafa hvert um sig ákveðin vefjafræðileg og klínísk sérkenni. Þótt klínískur ferill sé nokkuð mismunandi eftir vefjagerðum er þó litið á þetta sem einn sjúkdóm.

Orsakir og meingerð.

Tíðni lungnakrabbameina hefur farið mjög hratt vaxandi á síðustu áratugum og er nú svo komið að lungnakrabbamein veldur fleiri dauðsföllum á Vesturlöndum en nokkuð annað krabbamein. Tóbaksreykingar eru helsti orsakavaldur þessarra æxla og er talið að 90-95% lungakrabbameina hjá körlum stafi af reykingum en eitthvað lægri tala hjá konum (85-90%). Þessi munur stafar líklega af meiri óbeinum reykingum meðal kvenna. Árlega greinast 100-120 lungnakrabbamein á Íslandi og er tíðnin hratt vaxandi meðal kvenna en hefur náð hámarki meðal karla. Á Íslandi reykja 25-30% af fullorðnum svipað og í USA og tölur yfir tíðni ættu því að vera sambærilegar í hlutföllunum (1:1000). Áhætta á lungnakrabbameini vex með tímalengd reykinga og því magni sem reykt er. Þá vex áhættan einnig því yngri sem einstaklingar eru þegar reykingar hefjast. Ef reykingum er hætt minnka líkur á lungnakrabbameini og nálgast tíðni fyrir þá sem ekki hafa reykt eftir 15 ára reykbindindi en nær því þó ekki alveg.

Minna er vitað um aðra orsakaþætti en nefna má innöndun asbestos, geislavirkra efna, leysiefna og kolaryks sem tengist ákveðnum störfum, þ.e. lungnakrabbamein getur verið atvinnusjúkdómur. Vitað er að óbeinar reykingar á heimilum og vinnustöðum geta valdið sjúkdómnum. Þá hafa íbúar þéttbýlisstaða hærri tíðni. Fundist hefur hærri tíðni meðal reykingamanna sem eiga náinn ættingja sem greinst hefur með sjúkdóminn. Það er athyglisvert að aðeins 5-10% reykingamanna fær lungnakrabbamein og bendir það til þess að einstaklingar geti verið misjafnlega næmir fyrir carcinogen áhrifum tóbaksreyks. Líkt og með önnur krabbamein telja menn að orsakanna sé að leita í allmörgum mutationum í mismunandi genum.

Meinafræði og vefjagerðir

Samkvæmt flokkun WHO frá 1981 skiptast lungnakrabbamein í eftirtalda vefjaflokka:

1. Flöguþekjukrabbamein (Squamous cell carcinoma)

2. Smáfrumukrabbamein (Small cell carcinoma)

3. Kirtilmyndandi krabbamein (Adenocarcinoma)

4. Stórfrumukrabbamein (Large Cell (anaplastic) Carcinoma)

5. Önnur (sjaldgæfari) Carcinoid tumor

Adenosquamous Carcinoma

Adenoid Cystic Carcinoma

Mucoepithelioid Carcinoma

Tíðni einstakra vefjaflokka hefur tekið nokkrum breytingum hin síðari ár. Á árunum 1955-75 voru á Íslandi um 30% smáfrumukrabbamein, 30% kirtilmyndandi krabbamein, 25% flöguþekjukrabbamein og 15% stórfrumukrabbamein og sjalgæfari tegundir. Nýlegri tölur benda til þess að hlutfall kirtilmyndandi krabbameins fari vaxandi en flöguþekjukrabbameins og smáfrumukrabbameins lækkandi. Svipuð þróun hefur átt sér stað erlendis og er talin geta stafað af tilkomu síuvindlinga.

Flöguþekjukrabbamein byrja oft í miðlægum (stórum) berkjum, vaxa endobronchialt og valda einkennum vegna berkjuþrengsla og æxlisvaxtar þar svo sem hósta, hemoptysis, post obstructivri lungnabólgu. Þau geta þó einnig vaxið meira perifert í lungum og inní aðlæg líffæri svo sem bein, pleura, taugar etc. Gott dæmi um slíka intrathoracal útbreiðslu er Pancoast tumor sem vex apical í lunga og inní 1. rif og plexus brachialis og veldur verkjum sem leiða út í handlegg. Dæmigert er að flöguþekjuæxli breiðist út eftir eitlabrautum fyrst til regional eitla en síðan til fjarlægari líffæra. Æxlin eru oftar vel differentieruð en önnur lungnakrabbamein og hafa meiri tilhneigingu til að greinast á skurðtæku stigi.

Kirtilmyndandi krabbamein byrjar oftar perifert í lunga sem hnútur í lunga sem stundum finnst fyrir tilviljun og getur m.a. komið upp í gömlum örbreytingum (scar carcinoma). Stærri æxli geta einnig gefið sig til kynna með almennum einkennum um slappleika og megrun. Stundum vaxa kirtilmyndandi æxli endobrochialt. Þau valda meinvörpum til fjarlægari líffæra fyrr en flöguþekjuæxlin og hafa í heild verri horfur. Þegar adenocarcinoma greinist í lunga þarf að hafa í huga meinvarp frá frumæxli annars staðar, en lungun eru algengur staður fyrir meinvörp frá ýmsum primer tumorum.

Stórfrumukrabbamein hafa svipuð klínísk sérkenni og kirtilmyndandi krabbamein en eru ef eitthvað er aggressivari enda oft mjög anaplastísk.

Smáfrumukrabbamein eru mjög skæð og hratt vaxandi og eru oft orðin stór og útbreidd við fyrstu greiningu. Þau eru oftast til staðar í stórum miðlægum berkjum og valda einkennum þar en einnig almennum einkennum. Meinvörp sjást oft í eitlum, beinum, lifur, heila og nýrnahettum en þessi líffæri eru algengustu staðsetningar fjarmeinvarpa í lungnakrabbameinum almennt. Vegna þess hve miklar líkur eru á meinvörpum við fyrstu greiningu eru skurðaðgerðir yfirleitt ekki taldar koma til greina hjá sjúklingum með smáfrumukrabbamein heldur er beitt lyfjameðferð og geislum. Vegna þessarar sérstöðu smáfrumukrabbameins er í vaxandi mæli farið að flokka lungnakrabbamein í Small Cell (SCC) vs. Non-small cell carcinoma (NSCC) þar sem SCC annars vegar og NSCC hins vegar lúta sömu lögmálum varðandi rannsóknir og meðferð.

Einkenni og greining

Einkenni lungnakrabbameina eru mjög margvísleg og geta byrjunareinkenni stafað af endobronchial tumorvexti, innvexti í aðlæg líffæri, fjarmeinvörpum eða paraneoplastískum syndromum.

Einkenni vegna tumorvaxtar í lunga (endobronchial eða intraparenchymal)

Hósti nauðsynlegt er að hafa í huga að sjúklingar með

Mæði (dyspnea) eru reykingamenn og oft með COPD að auki

Hemoptysis sem hefur gefið einkenni áður

Þrálátar sýkingar

Brjóstverkur (takverkur)

Lystarleysi og megrun

Einkenni vegna innvaxtar í aðlæg líffæri (extensive intrathoracic disease)

Verkir í öxl og handlegg Pancoast syndrome

Hæsi N. laryngeus recurrens lömun

Horners syndrome Ganglion stellatum innvöxtur

Dysphagia þrýstingur á esophagus

Superior vena cava obstruction Þrýstingur á vena cava superior

Percardial tamponade Innvöxtur/meinvörp í pericardium

Einkenni frá fjarveinvörpum

Höfuðverkir/krampar Heilameinvörp

Beinverkir/pathologískar fract. Beinmetastasar

Lifrarstækkun/gula Lifrarmeinvörp

Adrenal insufficiens Nýrnahettumeinvörp

Subcutan hnútar

Eitlastækkanir finnanlegar t.d. á hálsi

Paraneoplastísk einkenni eru hormonal eða degenerativar breytingar í líffærum fjarri primer tumor sem ekki tengjast metastatískum æxlisvexti beint en eru talin stafa af secretion frá tumornum. Smáfrumukrabbamein eru af neuroendocrine uppruna og hafa oftast í för með sér slík syndrome en þau eru einnig þekkt af völdum annarra vefjagerða. Þessi einkenni geta verið til staðar allnokkru áður en önnur merki um sjúkdóminn koma fram.

Endocrine

Hypercalcemia PTH líkt peptíð (oftast flöguþekjucancer)

Hyponatremia SIADH (oftast small cell)

Cushingoid útlit ACTH

Hypokalemia/melanosis ACTH/MSH

Neuromuscular

Perifer neuropathia

Autonom neuropathia

Cerebellar ataxia

Myasthenisk einkenni (Eaton Lambert syndrome)

Polymyositis/dermatomyositis

Transverse myelopathia

Skeletal

Hypertrophic osteoarthropathy

Clubbing

Við skoðun geta fundist merki um ofangreind einkenni. Við hlustun á lungum geta heyrst unilateral ronchi ef stór berkja er þrengd. Stór percussionsdeyfa myndi benda til pleural effusionar ef öndunarhljóð væru einnig minnkuð en til atelectasa eða lungnabólgu ef brakhljóð væru til staðar.

Grunur um lungnakrabbamein vaknar með tilkomu einhverra ofantalinna einkenna eða skoðunarsérkenna og er oft staðfestur með töku röntgenmyndar af lungum sem langoftast sýnir annað hvort hilar fyrirferð, hnút í lunga, íferð, atelectasa eða pleural effusion.

Eftir að grunur er staðfestur með röntgenmynd snýst greiningarvinna um það að fá vefjagreiningu með töku vefjasýnis úr frumæxlinu oftast í berkjuspeglun. Ef um endobronchial æxli er að ræða er yfirleitt auðvelt að fá gott sýni hvort sem er með tangarbiopsiu eða frumusýni (cytologiu) með bursta eða skoli. Ef æxlið er út í parenchyma lungans og sést ekki endobronchialt þarf að beita transbronchial biopsiu með hjálp skyggningar og er nokkuð góður árangur ef æxli eru > 2cm í þvermál. Ef æxli er smærra eða staðsett mjög perifert getur verið hentugra að gera fínnálarástungu í skyggningu eða CT stýrt. Ef um meinvörp er að ræða við fyrstu greiningu og erfitt að ná sýni úr frumæxli getur verið auðveldara að ná sýni úr meinvarpi t.d. með miðmætisspeglun, sýnitöku úr eitli á hálsi eða hnút í lifur svo dæmi séu tekin.

Á þessu stigi málsins fæst úr því skorið hvort um er að ræða SCC eða NSCC en á því byggist að verulegu leyti áframhaldandi meðferð. Sjúklingar með SCC eru ekki skurðtækir en fá yfirleitt krabbameinslyf og eða geislameðferð og fer tilhögun meðferðar nokkuð eftir aldri, almennu ástandi sjúklings og útbreiðslu æxlisins. SCC er skipt í tvennt eftir útbreiðslu a) staðbundinn sjúkdóm (limited disease) þar sem æxlið er bundið við annan hemithorax með eða án ipsilateral supraclavicular eitlameinvarpa og b) útbreiddan sjúkdóm þar sem er útbreiðsla í fjarlæg líffæri. Það hefur sýnt sig að nokkrum hluta sjúklinga með staðbundinn sjúkdóm vegnar vel með aggressivri lyfjameðferð og einstaka sjúklingur læknast. Horfur við útbreiddan sjúkdóm eru verri. Miðgildi lifunar (median survival) í SCC hefur batnað mikið með tilkomu nútíma lyfjameðferðar og er nú um 9 mánuðir fyrir sjúklingahópinn í heild.

Meðal sjúklinga með æxli af öðrum vefjagerðum (NSCC) snýst nánari athugun um það hvort krabbameinið hefur greinst á skurðtæku stigi eða ekki og ef svo er hvort unnt er að framkvæma aðgerð að teknu tilliti til ástands sjúklings að öðru leyti. Þar skiptir mestu máli að sjá fram á það að eftir aðgerð hafi sjúklingurinn a.m.k. 1.0 liter í FEV1 þannig að ekki sé hætta á öndunarbilun. Þá er einnig mikilvægt að meta áhættu fyrir hjarta- og æðakerfið því margir þessarra sjúklinga hafa atherosclerosis vegna reykinga. Athugun á útbreiðslu byggist á stigun æxlisins samkvæmt tiltölulega nýju TNM stigunarkerfi. Hið nýja kerfi er í stuttu máli frábrugðið hinu eldra að því leyti að nú er litið á æxli sem mögulega skurðtæk þótt um sé að ræða meinvörp í ipsilateral mediastinal eða subcarinal eitla eða staðbundinn innvöxt í brjóstvegg (stig IIIA). Það gildir þó jafnan að því hærra stig því verri horfur eins og sjá má af þessari lifunarkúrvu.

Eitt helsta vandamál varðandi lungnakrabbamein og árangur meðferðar er hve stór hluti sjúklinga greinist með langt genginn sjúkdóm (stig III eða IV) eða allt að 75%. Rannsóknir hafa því mjög beinst að því með hvaða hætti megi bæta horfur sjúklinga með sjúkdóm á stigi III með skurðaðgerðum, adjuvant lyfjameðferð + skurðaðgerð eða notkun geisla og lyfjameðferðar saman. Niðurstöður slíkra rannsókna liggja enn ekki fyrir en vænta má einhverra framnfara í meðferð sjúklinga með stig III. Segja má að þeir sjúklingar sem ekki geta farið í skurðaðgerð hafi slæmar horfur og öll meðferð hjá þeim sé palliativ í eðli sínu. Það er þó mikilvægt að bjóða sjúklingum jafnan uppá þá meðferðarmöguleika sem að gagni geta komið og veita honum andlegan stuðning í baráttu við erfiðan sjúkdóm.

Þegar á heildina er litið hefur tiltölulega lítið áunnist í meðferð á lungnakrabbameinum á síðustu áratugum en heildarlifun hefur þó vaxið úr ~10% í ~15% undanfarin 20 ár. Þá hefur tíðni sjúkdómsins farið vaxandi víða um heim og baráttan gegn reykingum hefur skilað takmörkuðum árangri. Skimun með röntgenmyndum og sputum cytologiu hefur verið rannsökuð ítarlega en engan árangur borið fram að þessu. Notkun spiral CT á 3ja ára fresti í skimun er nú til rannsóknar og lofar góðu en ástæða til að stilla bjartsýni í hóf m.t.t. fyrri reynslu af slíkum rannsóknum.

Gunnar Guðmunds 18/10/04 Sjúkdómar í millivef lungna Sjá ppt

• Sklgr: Fjölbreyttur hópur sjkd sem hefur áhrif á stoðvef lungnanna, einkum veggi lungnablaðranna (alveoli) og hefur mörg sameiginleg einkenni.

o Eru með svipuð einkenni – Eru ekki bráðir sjkd, einkennast af hósta/mæði

o Svipað mynstur á lungnamynd

o Líkar breytingar á lífeðlisfræði lungnanna

o Sambærilegar vefjafræðilegar breytingar

• Aðaláhersla á að skilja það sem er sameiginlegt þessum sjkd þar sem það eru yfir 150 svona sjkd þekktir.

• Aðalmálið er bólguviðbragð í lungunum sem örvar fibroblasta sem fara að búa til bandvef og að lokum verður fibrosa. Ef Th1 svar þá getur bólguviðbragðið horfið og eftir situr eðlilegur vefur en ef Th2 svar þá verður frekar fibrosa eftir þennan lungnaáverka sem er yfirleitt af óþekktum orsökum.

o Talið í dag að verði endurtekinn stimulus/áverki sem leiðir til lungnaskaða sem verður á mismunandi stað í lungunum. Þessi skaði gengur ekki til baka ef Th2 svar er til staðar og þá verður fibrosa. Þetta þarf að vera í gangi í mörg ár og endurtekið. Talar um að þetta sé frekar eins og endurtekið sár en endurtekin bólga og fibroblastinn er central í þessu, þ.e. hvernig hans svar verður þ.e. Th1 eða Th2.

▪ Th2 cytokine s.s. TGF-B örvar nýmyndun æða, virkni fibroblasta og bandvefsnýmyndun.

o Bólgusvörun þar sem basement membrane fer í sundur og fibroblastar koma á staðinn og bólgusvörun og eftir situr alveolar typu II hyperplasia og aukið extracellular matrix og ör vegna fibroblastanna. Oft kallað honeycombing.

o Ekki klárt hvort bólgusvarið byrjar í alveoli og færist svo út í interstitium eða byrjar í interstitium.

• Aðdragandi einkenna er mislangur og presenterar á mánuðum til árum. Einkenni er mæði sem er vaxandi við áreynslu og hósti sem er yfirleitt þurr. Tíminn sem líður frá því að einkenni gera vart við sig er allt upp í 3 ár og svo hátt í 1-2 ár áður en greining kemur. Hér er mikilvægt að taka góða sögu og spyrja t.d. út í asbest sem er mikill á.þ. og gildir sérstaklega hér á Íslandi, t.d. vélarrúm í skipum og flugskýli á Keflavíkurflugvelli og í sementsverksmiðjunni.

o Á.þ. geta verið hypersensitivity pnemonitis, fjölskyldusaga o.fl.

• Við skoðun sjást oft merki undirliggjandi sjkd ef t.d. gigtsjkd undirliggjandi. Clubbing sést hjá helmingi sjkl og oft einnig hægri hjartabilun.

• Rannsóknir

o Fyrsta CXR er oft eðlileg en annars sjást e-k interstitial teikn þar sem sjást hnútar og þræðir. Ef hvort tveggja þá kallað reticular nodulum.

o Besta rannsóknin er CT þar sem geta sést

▪ Ground glass breytingar (merki um bólgu)

▪ Cystic air spaces (skemmdur vefur þar sem margir alveoli eru búnir að renna saman í blöðrur)

▪ Traction bronchiectasis (óeðlilega víðar berkjur)

▪ Bronchovascular bundles (bandvefsmyndun þar sem berkjan og æðarnar ganga út í lungum – er typiskt fyrir sarcoidosu).

o Er herpusjkd þ.e. restrictivur og sést minnkað lungnarúmmál við spirometriu. Einkennandi er að falla mjög mikið í mettun við áreynslu.

o Diffusion = Loftskiptapróf = colmonoxiðpróf, þetta er næmasta prófið og getur verið notað snemma.

o Blóðrannsóknir t.d. gigtarpróf, sökk (RA, SLE...), eosinophilia (e.t.v Churg Strauss), ANCA (ef obs Wegener´s), fellimótefni (ef obs heysótt)

o Berkjuspeglun. F.o.f. notað til að útiloka aðra sjkd s.s. krabbamein og sýkingar. Þá einnig gerð transbronchial biopsia og bronchoalveolar lavage (frumutalning) en einnig gert upp á aðrar mismunagreiningar.

▪ Mjög gott að greina sarcoidosu með berkjuspeglun þar sem sarcoidosan einkennist af bronchovascular bundles sem eru við berkjurnar,

o Það sem þarf helst að gera er að taka stærri vefjabita til að geta greint betur.

▪ Mjög mikilvægt að meta m.t.t. meðferðar þar sem yfirleitt gefnir sterar en við sumum sjkd má ekki gefa sterana.

▪ Gert með t.d. VATS (VideoAssistedThoracoScopy) eða opin thoracotomia.

• Almennt um meðferð interstitial sjkd

o Lyf til að hafa áhrif á bólguferli

▪ Sterar

▪ Azathioprine ( sérlyf – Imuran- ónæmisbælandi, purinmetalismahindri) Cyclophosphamide (alkalating factor)

▪ Antifibrotic agents s.s. colchicine

▪ Antioxidant s.s. mucomyst (Acetylcysteine - precursor in the formation of the antioxidant glutathione in the body. The thiol (sulfhydryl) group confers antioxidant effects and is able to reduce free radicals.)

o Fjarlægja áreiti

o Súrefni á lokastigum

o Lungnaígræðsla á lokastigum

• Flokkun Interstitial sjúkdóma (mjög gróft)

o Óþekktar orsakir

▪ IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis) = CFA (Cryptogenic Fibrosing Alveolitis) = IIP (Idiopathic Interstitial Pneumonias) = UIP (Usual Interstitial Pneumonia)

• Er sjkd sem er eingöngu í lungunum og vefjafræðilega vel skilgreindur og sett á PAD greiningin UIP þ.e. usual interstitial Pneumonia

• Greining IPF/CFA/IIP/UIP – Þarf öll aðalskilmerki og 2 aukaskilmerki

o Aðalskilmerki

▪ Aðrar orsakir útilokaðar

▪ Óeðlileg lungnapróf

▪ Reticuler breyting á báðum lungnabotnum á CT

▪ Mismikil bólga eftir lungnafeltinu, sums staðar ekki nein

▪ Ekkert í vefjasýni eða frumusýni frá berkjuspeglun sem bendir til annarrar orsakar

o Aukaskilmerki

▪ Aldur hærri en 50 ára

▪ Hægt vaxandi mæði sem ekki fást aðrar skýringar á

▪ Lengd veikinda yfir 3 mánuðir

▪ Gróf brakhljóð yfir báðum lungnabotnum

• Meðferð er helst með sterum en ekkert lyf sem að virkar sérstaklega vel. Hugsanlega að NAC (mucomyst) geti gert eitthvað.

o Líka talað um NAC sem prophylaxa við skuggaefnisgjöf hjá sjúklingum með nýrnabilun

▪ Í þessum hópi er BOOP (bronchiolitis obliterans organising pneumonia – gamla nafnið) sem er sama og COP (cryptogenic organising pneumonia – nýja nafnið, notað í dag) og svarar sérstaklega vel sterum.

• Sést granulations vefur í alveoli og respiratory bronchioles og svo hellingur af bólgufrumum

• Til ýmsar orsakir s.s. reykingar, geislun, sýking, lyf, gigtsjkd, tengt lungnacancer, oft líka óþekkt orsök.

• Svarar mjög vel sterum og relapserar sjaldan.

• Nýgengi ca 10/100.000, jafnt milli kynja, oftast hjá fyrrv./núverandi reykingamönnum.

▪ Sarcoidosis – próf – óþekkt orsök, sjá frekar í lokin og þá ítarlegra

▪ Gigtsjkd

• SLE, RA, Ankylosins Spondylitis, Sjögrens, Systemic Sclerosis, PMS/DMS, MCTD

• Pleural effusion/Serositis er eitt af criteria fyrir SLE

• Hnútar í lungum eru alls ekkert sjaldgæfir í RA

• 70% Scleroderma sjkl hafa lungnasjkd

• PMS/DMS – Oft ásvelgingarlungnabólgur og samfall v. hypoventilationar auk interstitial fibrosunnar

▪ Erfðasjkd

• Gaucher´s, Niemann-Pick o.fl.

• Þekktar orsakir

o Asbest, lofttegundir/gastegundir, hypersensitivity pneumonitis (lífrænt ryk), Lyf, Geislun (t.d. v. cancers), Súrefni í háum styrkleika, Aspirations pneumonia, ARDS o.fl.

o Hypersensitivity pneumonitis

▪ Ofurnæmislungnabólgur

• Lífrænir mótefnavakar af réttri stærð (undir 5 micron) komast ofaní lungu/alveoli og valda bólgusvörun.

o Eru oftast í ryki

▪ Heysótt (var áður miklu algengara hjá bændum en er búið að minnka mikið með notkun rúllubagga)

▪ Rakatækjasótt

▪ Einnig þekkt núna hjá þeim sem vinna við mygluostagerð

▪ Kom fram f. nokkrum árum hjá þeim sem unnu við kúfiskskeljavinnslu

• Ekki eins stór granulom hér eins og í sarcoidosu.

▪ Skipt í akút, subacute og krónískt form

▪ Er að mig minnir typu 3 viðbragð þar sem macrophagar koma og valda skemmdum í lungunum þegar antigenið er komið niður í lungun – Sjá í umfjöllun um asthma

▪ Meðferðin er f.o.f. að greina ofnæmisvakann og forðast hann. Ef illa gengur þá sterar.

o Hypersensitivity pneumonitis v. lyfjaofnæmis.

▪ Eins og að ofan. Lyfin sem geta valdið þessu eru t.d. cytostatica s.s. bleomycin, MTX, cyclophosphamide og svo lyf eins og Amiodarone.

o Asbest tengdir sjkd

▪ Latent tími er allt að 20-30 ár og því eru þessir sjkl e.t.v. að koma inn með einkenni nú í dag eftir að hafa unnið við asbest t.d. hjá hernum eða skipasmíðastöð o.þ.h.

▪ Við asbestosis sjást interstitial breytingar í lungum sem sterar virðast ekki gera gagn við.

▪ Asbest eykur líka líkur á lungnakrabbameini og mesothelioma.

o Wegeners

▪ Muna eftir WG sem orsök ef líka t.d. nýrnaeinkenni (aðallega þó loftvegaeinkenni, ca 25% eru ekki með nýrnaeinkenni). Það sem virkar best hér er cyclophosphamide (og sterar) og þá ná ca 93% að lifa af en annars deyja flestir án meðferðar.

o Goodpasture

▪ Anti GBM, affecterar líka nýrun. Meðferð er með plasmapheresis og ónæmisbælandi lyfjum og eru góðar horfur ef greint snemma.

o Churg-Strauss Vasculitis

▪ Muna eftir asthmaeinkennunum plús eosinophiliu og öðrum granulomatous vasculitis einkennum sem leggjast t.d. á lungu, nýru, húð, hjarta og taugakerfi. Fínar horfur með sterum.

o Langerhans cell granulomatosis = Histiocytosis X

▪ Getur verið dreifður eða staðbundinn sjkd. Lýsir sér oft með spontant pneumothorax. Kemur oft hjá reykingafólki og því mikilvægast að hætta að reykja.

▪ Lýsir sér með interstitial hnútum og cystum og er í efri hlutum lungna sem er einkennandi fyrir þennan sjkd og er ólíkt öðrum interstitial sjkd sem eru oftast í basis.

o Idiopathic pulmonary hemosiderosis

▪ Endurteknar blæðingar í lungum af óþekktum orsökum sem járnskortsblóðleysi fylgir með. Meðferð með sterum.

• Sarcoidosis – Partur af óþekktum orsökum lungnafibrosu

o Bólgusjkd af óþekktri orsök sem getur lagst á fjöldamörg líffæri og einkennist af granuloma myndun. Sést frekar á norðlægum slóðum. Engin central necrosa sést eins og í berklum og hin helsta mismunagreiningin eru sveppir sem er sjaldgæfara. Horfur eru góðar og þá sérstaklega í lungum. 1/10 fá relapse. Meðhöndlað ef mikil einkenni og mikill hósti þar sem 1/3 hverfur án meðferðar. Ef augnsjkd þá alltaf meðhöndlað þar sem getur leitt til blindu og ef hjartasjkd einnig þar sem getur leitt til arrythmiu. Líka meðhöndlað ef hækkun á kalki eða truflun á lifrarstarfsemi

o NB Skv BRL og fyrirl. sem kemur á eftir þá er Sarcoidosa Th1 svar ásamt WG og GCA sem stangast þá á við það að interstitial lungnafibrosa sé Th2 svar.

o Rtg breytingar í lungnasarcoidosu – Er ekki fluctuerandi milli stiga þ.e. er bara á einu stigi frá upphafi.

▪ Stage Findings

▪ Stage O Normal chest radiograph

▪ Stage I Bilateral Hilar Lymphadenopathy (BHL)

▪ Stage II BHL and parenchymal infiltrates

▪ Stage III Parenchymal infiltrates (bara í lungum)

▪ Stage IV Fibrosis, scarring

▪ Meðhöndlun lungnaeinkenna

• Sjaldan/aldrei meðhöndlað á stigi I og II.

• Meðhöndlað ef versnandi lungnaeinkenni t.d. mæði, hósti, blóðhósti, brjóstverkir.

• Eins meðhöndlað ef versnandi lungnastarfsemi sem fylgt er eftir í ca 3-6 mánuði

• Eins meðhöndlað ef versnandi CXR eða CT lungu

o Leggst mismikið á mismunandi líffæri

▪ Líffæri Tíðni

▪ Lungu >90 %

▪ Eitlakerfi ~90%

▪ Hjarta ~5-10%

▪ Augu ~25%

▪ Taugakerfi ~5%

▪ Húð ~25%

▪ Stoðkerfi ~30%

▪ Innkirtlar ~10%

▪ Lifur ~40-70%

o Lofgren´s syndrome

▪ Erythema nodosum

▪ BHL í lungum - Bilateral Hilar Lymphadenopathy

▪ Migratory Polyarthritis

▪ Hiti

▪ Algengara í konum

o Hypercalcemia

▪ Hypercalcemia is observed in 10-15% of cases. (It may be helpful to remember the mnemonic "Pam P. Schmidt," in which P represents parathyroid hormone [PTH], A represents Addison, M represents multiple myeloma, P represents Paget, S represents Sarcoidosis [or other granulomatous disease], C represents cancer [lungs, multiple myeloma, breast], M represents milk alkali syndrome, I represents immobilization, D represents vitamin D, and T represents thiazides). Although hypercalcemia is present by definition, it is rarely clinically significant. If other organs are involved, such as the liver, kidney, or endocrine, laboratory results pertinent to these organs are abnormal.

▪ NB Macrophagar eru að hydroxylera 25(OH)D í 1,25(OH)D og eru einnig að framleiða ACE (er notað til að fylgja eftir meðferð og virkni sjkd þ.e. mæla ACE í blóði)

o Meðferð er f.o.f. með sterum, MTX bætt við ef illa gengur. NSAID notað ef bara húðeinkenni.

o - lesa

• Sarcoidosis alltaf vinsælt prófverkefni og vinsælt ritgerðarefni.

Óskar Einars 20/10/04 Bláæðasegar og lungnarek – ppt í tölvu

• Einkenni

o Thorax: Most patients with PE are breathless and/or tachypnoeic >20/min; in the absence of these, pleuritic chest pain or haemoptysis is usually due to another cause.

o NEJM: Pleuritic chest pain in the absence of dyspnea is a well known presentation of pulmonary embolism. A low-grade fever may also occur, especially with pulmonary infarction.

• Almennt

o Nýgengi: tæplega 1/1000, rúmlega 200 á ári á Íslandi.

▪ Celiac disease er með algengi 1/1000

o 15-20% deyja á fyrstu 3 mánuðum frá greiningu

▪ Dánartíðni án meðferðar er 30% en með meðferð 8%

o Um 90% blóðsega reka frá djúpum bláæðum ganglima

• Áhættuþættir fyrir að fá emboliur

o Aldur yfir 40 ára – Áhættan eykst alltaf með aldri

o Saga um fyrri venous thromboembolism

o Aðgerð sem var gerð í svæfingu sem varði lengur en 30 min

o Heilablóðfall

o Ferðalög – 2-4 x áhætta, á öðrum stað talað um meira en 5000km ferðalag (flugvél)

o Hjartabilun

o Cancer

▪ Þeir sem eru með adenocarcinoma eru sérstaklega duglegir að fá emboliur

o Brot á pelvis, femur eða tibia

o Offita

o Reykingar – Óljóst hvort sé búið að sanna þetta

o Þungun eða nýbúin að fæða

o Oral contraceptive – bæði progesterone only og samsettar pillur. Estrogen meðferð almennt samt líkl. meiri áhætta

▪ II kynslóðar með minni hættu en I kynsloðar en III kynslóðar oral contraceptive eru með aukna hættu miðaða við II þar sem inhibera activated protein C.

o Inflammatory Bowel Disease

o Segahneigð s.s. AT-III skortur, Protein C eða S skortur, Factor V Leyden, Anticardiolipin-Lupus anticoagulant

▪ Óskar segir forspárgildi galla sem hafa eitthvað að segja hvað varðar áhættu á því að fá DVT (t.d. Factor V Leiden) ekki hafa neitt að segja og ÓE mælir ekki með að láta mæla þetta nema séu endurteknar emboliur eða e-ð sérstök saga á bakvið þetta.

• Skv Thorax þá á að leita að undirliggjandi thrombophiliu hjá þeim sem eru undir 50 ára, með endurteknar PE eða með mjög sterka ættarsögu um DVT

▪ Menn eru að hverfa frá því að meðhöndla Factor V Leiden með ævilangri blóðþynningu.

▪ Þetta er ný umræða og stendur ekki endilega í kennslubókum. Þá er verið að velta fyrir sér hvort ævilöng blóðþynning sé meiri en áhættan af sjúkdómnum sjálfum. Það er veruleg áhætta á að fá blæðingu af því að vera á blóðþynningu.

▪ Virðist ekki skipta máli hve löng meðferðin er eftir DVT hvort það er meðhöndlað í 3 eða 12 mánuði. Það er jöfn relaps tíðni hvort heldur sem er. Í dag er langoftast meðhöndlað með blóðþynnandi í 6 eða 12 mánuði. Það var skrifað um þetta sl. Haust í NEJM.

Innskot úr ppt Brynjars Viðars um DVT

o Hverja á að vinna upp m.t.t. áhættuþátta (s.s. factor V Leyden, AT-III skortur og thrombomodulin skortur o.fl.) skv Brynjari Viðars

▪ Unga sjúklinga með VTE

▪ Sjúklinga með VTE án skýringa (enginn klár áhættuþáttur)

▪ Sjúklinga með fjölskyldusögu um VTE

▪ Sjúklinga með endurtekna VTE

▪ Sjúklinga með “warfarin induced skin necrosis”

▪ Þar sem 1stu gráðu ættingjar geta lært um eigin áhættu

▪ Hvað á að prófa?

• Protein C (warfarin)

• Protein S (warfarin)

• Antithrombin virkni (heparin)

• APC viðnám

• Factor V Leiden (PCR)

• Prothrombin Gene Mutation (PCR)

• Lupus Anticoagulant (heparin)

• ACAb (líkl. Anti-Cardiolipin Ab)

• Serum homocysteine

▪ Greining DVT/PE

• Ómun: Metur flæði í bláæðum. Ekki ífarandi (invasíf) rannsókn og ekki eins næm og bláæðamyndataka (phlebographia), greinir ekki vel bláæðasega fyrir neðan hné. Er samt orðin fyrsta rannsókn við greiningu DVT í dag. Sé sterkur klínískur grunur um DVT og ómun neikvæð má endurtaka ómun að nokkrum dögum liðnum eða gera bláæðamyndatöku til útilokunar DVT.

• Bláæðamyndataka (Phlebographia): “Gullstikan” en ífarandi rannsókn. Segamyndun er sjaldgæfur fylgikvilli rannsóknarinnar.

• Bláæðamyndatöku (phlebografiu) á að íhuga/gera ef:

o Ómskoðun gefur ekki greiningu.

o Ef ómskoðun neikvæð en klínískur grunur mikill og viðkomandi getur ekki komið í endurteknar ómanir.

o Sjúklingur með alvarlegan hjarta- eða lungnasjúkdóm.

• “Wells Score” til að meta líkur á lungnareki.

o Klínísk teikn um DVT +3

o Aðrar greiningar ólíklegri en PE +3

o Fyrri saga um DVT/PE +1.5

o Hjartsláttarhraði >100 sl/mín +1.5

o Skurðaðgerð/rúmlega innan 4 vikna +1.5

o Blóðhósti +1

o Þekkt krabbamein +1

o Fjöldi stiga er notaður til að reikna út líkindi á lungnareki og skipta í 3 áhættuhópa

o Lítil 6

• Hjá einstaklingi sem hefur lítil líkindi á lungnareki samkvæmt “Wells score” er mæling á D-dímer gagnleg fyrsta rannsókn þar sem eðlileg mæling nánast útilokar segarekssjúkdóm og í flestum tilvikum ekki þörf frekari uppvinnslu.

• Hjá einstaklingi með miðlungs eða mikla áhættu er ávallt nauðsyn myndgreiningar

o Tölvusneiðmyndarannsókn

o Ísótóparannsóknar

o Pulmonary angiografia

o Lancet 2004: A history of PE or DVT is an absolute contraindication to oral contraceptives. Relative contraindications include a strong family history of VTE or an inherited prothrombotic state, such as factor V Leiden or the prothrombin gene mutation. Whether women with a family history but no personal history of VTE should be screened for prothrombotic states is controversial. Overall, oral contraceptives are safe and effective. The absolute risk of VTE is very low.

Venous stasis and endothelial damage predispose to VTE, especially among patients with underlying hypercoagulable states. Those with previous PE or DVT are particularly susceptible to recurrences.

PE can have the following pathophysiological effects: increased pulmonary vascular resistance resulting from vascular obstruction, neurohumoral agents, or pulmon ary-artery baroreceptors; impaired gas exchange caused by increased alveolar dead space from vascular obstruction and hypoxaemia from right-to-left shunting, as well as impaired transfer of carbon monoxide due to loss of gas exchange surface; alveolar hyperventilation owing to reflex stimulation of irritant receptors; increased airway resistance resulting from bronchoconstriction; and decreased pulmonary compliance caused by lung oedema, lung haemorrhage, and loss of surfactant.

Sudden increases in right-ventricular pressure adversely affect left-ventricular function because of the anatomical juxtaposition of the two ventricles and ventricular interdependence. Moderate right-ventricular hypertension can displace the interventricular septum towards the left ventricle, resulting in decreased left-ventricular diastolic filling and end-diastolic volume. The subsequent reduction in coronary-artery perfusion pressure to the overloaded right ventricle can cause progressive right ventricular ischaemia and failure. Ultimately, right ventricular infarction, circulatory arrest, and death can ensue.

• Rannsóknir

o Astrup

▪ Eðlilegur astrup útilokar alls ekki emboliur

▪ PaO2 gildi hefur ekkert að segja um hvort embolia sé til staðar eða ekki

• Mæla Aa gradient – fólk getur verið að hyperventilera og því eðl. PaO2 en er með lækkað PaCO2

• Aa gradientinn er eðlilegur í 20% tilfella angiographically proven PE

o EKG

▪ S1Q3T3 er þetta klassíska í kennslubókum. Einnig hægt að sjá hægra strain (ST lækkanir og T inversionir í V1-4) í emboliu. Algengasta ritið er hins vegar sinus tachycardia.

▪ Hæ. hjartabilun, hæ. hjarta strain, hæ. greinrof og hemodynamiskt óstabill er embolia þar til annað sannast.

o D-Dimer getur verið allt í lagi til að minnka líkur á að sé embolia. Ef klínískur grunur þá gerir D-Dimer ekki neitt þar sem þarf hvort sem er CT.

▪ Skv Thorax þá ef lítill klínískur grunur og D-Dimer ok þá þarf ekki að gera CT.

o CXR í emboli pulm: Allt getur sést og í 25% tilvika er myndin eðlileg. Því í raun ekki nema til að útiloka aðra hluti svo sem tumora eða pneumothorax og því alltaf gert líka v. ddx.

▪ Stundum (20-30% tilvika) sést s.k. Hampton´s Hump á CXR sem eru atelectasar periphert á litlu svæði.

o Ómskoðun útlima

▪ 90% blóðsegareks kemur frá ganglimum og eru um 50% þeirra sem eru með emboliu með DVT við ómskoðun.

▪ 40-50% þeirra sem greinast með DVT hafa verið með þögult blóðrek.

▪ Er gagnlegt til eftirlits þar sem grunur er lítill en annars gera phlebografiu sem er gullstandardinn upp á greiningu DVT að gera.

o V/Q skann: Ekki mjög marktækt að gera. Frekar að gera ef fólk er með ofnæmi fyrir contrast eða með slæma nýrnabilun.

o Transesophageal echo til að sjá hæ. slegil og hvernig staðan er þar. Er e.t.v. gert ef fólk á gjörgæslu og kemst ekki í CT eða e-ð slíkt.

o CT angio: Greinir mjög vel centralt en ef fólk getur ekki haldið niðri í sér andanum þá sjást segmentin ekki nægilega vel. Greinir einnig aðra hluti í thorax. Þróunin á eftir að verða þannig að MR angio tekur yfir þetta allt saman.

▪ Skv glósum þá á að gera CT angio við greiningu á DVT jafnvel þó ekki séu klínísk merki um emboliu fyrir hendi. Er rökrétt þar sem 40-50% þeirra sem greinast með DVT eru með þögult blóðrek til lungna

o Gullstandardinn upp á greiningu er ennþá angiografian.

▪ Er mjög dýr og invasív rannsókn þar sem 3-4% fá fylgikvilla, þar af 1,5% alvarlegir og 0,2% deyja.

▪ Greinir vel stórar æðar en ekki eins vel sub-segmental æðar (minni æðar þar sem 6-17% embolia eru).

• Smá innskot – Muna eftir paradoxical emboliu þar sem fer í gegnum septum secundum í hjartanu og upp í höfuð þ.e. v. DVT.

• Ekki kunna Wells criteria – Snýst um það gefin eru stig e. áhættuþáttum og svo lagt saman. Ef yfir 6 þá miklar líkur á PE, 2-6 þá intermediate líkur og undir 2 þá litlar líkur.

• Meðferð - próf

o Ef ekki massive embolia þá ekki thrombolysa. Skv. guidelines þá er bara thrombolysa ef massive embolia.

▪ Ef cardiac arrest er yfirvofandi þá má setja inn thrombolysu á klínískum grunni einum saman.

▪ Talað um í Thorax að skammturinn sé 50mg Alteplase

o LMWH (Klexane) 1mg/kg x 2 í X daga og svo Kóvar í 6-12 mánuði þar sem INR er haldið 2-3. Klexane er svo tekið út þegar INR er komið upp í 2.0.

▪ Skv Brynjari Viðars þá á að mæla APTT, PT og blóðflögur áður en meðferð hefst en ekki er þörf á að mæla eftir að meðferð er hafin.

• Eins á að tékka á skömmtum f. mjög feita og nýrnabilaða.

▪ Kóvar (Warfarin) er vitamin K antagonisti og lengir PT (INR)

• Skv Brynjari Viðars þá er engin þörf á stórum “hleðsluskömmtum” til að ná INR upp í meðferðarbil á skemmri tíma (tekur a.m.k. 5 sólarhringa fyrir K-vítamín háða storkuþætti að minnka og gæti því verið fölsk hækkun á INR í byrjun!). Best er að byrja með 6-8 mg á dag fyrstu 2-3 dagana (nota 6mg hjá öldruðum), mæla svo INR eftir 2-3 daga og aðlaga þá skammta að mælingum á INR.

o Stefna að INR 2-3 hjá flestum sjúklingum en ef mekanískar gervilokur þá INR 2,5—3,5.

o Heparínmeðferð á að halda áfram í a.m.k. 5-7 daga eða þar til INR hefur verið innan viðmiðunarmarka í 2 daga.

o Kóvarmeðferð stendur í a.m.k. 3-6 mánuði

o Muna möguleika á vena cava síu ef hætta á fleiri embolium t.d. ef óstabilir sjkl eða þá frábending fyrir blóðþynningu.

• Lungnaháþrýstingur

[pic]

o The hallmark of pulmonary arterial hypertension is an increase in pulmonary vascular resistance, which may be 20 times normal, leading to mean pulmonary artery pressures exceeding 25 mm Hg at rest and 30 mm Hg during exercise. If untreated, the condition leads to right ventricular failure and ultimately death.

All layers of the pulmonary vessel walls are affected. Proliferation of the adventitia limits vascular elasticity, while hypertrophy of the medial smooth muscle promotes vasoconstriction in what is normally a high-flow, low-pressure system. Intimal proliferation and in situ thrombosis may eventually occlude the vascular lumen.

Endothelial cell dysfunction is part of the disease process, and mounting evidence shows that endothelin-1, a strong endogenous vasoconstrictor, has a key pathogenic role. According to the 1998 World Health Organization (WHO) classification, subtypes of

pulmonary arterial hypertension include primary pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension associated with collagen vascular diseases (especially scleroderma), congenital heart disease with a left-to-right shunt, portal hypertension, HIV infection, and assorted drugs and toxins.

In the first, preclinical stage of pulmonary arterial hypertension, pulmonary vascular resistance and pulmonary arterial pressure increase but there are no symptoms. The disorder is seldom diagnosed at this stage, which corresponds to functional class I in the New York Heart Association (NYHA)/WHO classification system. In stage 2 (NYHA/WHO functional classes II and III), the pulmonary vascular bed can no longer accommodate increased blood flow during exercise, and the patient experiences progressive dyspnea on exertion. In patients with stage 3 pulmonary arterial hypertension (NYHA/WHO functional class IV), the right ventricle begins to fail, cardiac output

decreases, and the patient becomes symptomatic at rest.

Patients with primary pulmonary hypertension live an average of less than 3 years after diagnosis. Treatment is based in part on disease severity, which may be gauged by echocardiography or right-heart catheterization or more simply and quite accurately by the distance covered in a 6-minute walk. Ideally, treatment begins at stage 2 or earlier, because in stage 3 the outlook is very poor.

Until recently, the accepted treatment of pulmonary arterial hypertension has been long-term anticoagulation to prevent intravascular thrombosis, as well as deep venous thrombosis and pulmonary embolism that may be complications of right-heart failure. Diuretics and oxygen have been used to relieve symptoms, and calcium-channel blockers have been used to combat abnormal intracellular calcium kinetics in smooth muscle. Only a minority of

patients, perhaps 10% to 20% (identified by testing for acute vasoreactivity during right-heart catheterization), respond to treatment with calcium-channel blockers.

It is the majority of patients, who do not vasodilate in response to nitric oxide or prostacyclin, who are candidates for the newer treatments. These treatments are directed at excessive production of endothelium-derived vasoconstrictors and insufficient production of beneficial vasoactive factors, such as prostacyclin and nitric oxide. These agents, in addition to stimulating vasodilation, inhibit platelet aggregation and counter endothelial proliferation.

▪ Það eru þá t.d. Bosentan/Tracleer (endothelin receptor antagonist) og/eða Sildenafil/Viagra (PDE5 blokkari í corpus cavernosum getnaðarlims, sem er sértækur fyrir cGMP, en PDE5 veldur niðurbroti cGMP).

▪ Lungnaígræðsla er í raun eina lækningin á primerum lungnaháþrýstingi. Ábendingar eru hjartabilun með New York Heart Association tegund III og IV þrátt fyrir lyfjameðferð, meðallungnaslagæðarþrýsting yfir 55 mmHg o.fl.

Þórarinn Gíslason 20/10/04 Kæfisvefn – ppt í tölvu

Svefnháðar öndunartruflanir

1. Öndunarhlé (apnea/hypopnea)

a. Vegna þrengsla (obstructive)

b. Miðlægt (central)

2. Nýtt heilkenni: Efriloftvega þrengsl og einkenni

(Upper Airway Resistance Syndrome)

3. Cheyne-Stokes öndun

• Hjá sjúklingum með kæfisvefn vantar oft stig 3 og 4. í svefni

Nýtt heilkenni: Efri loftvegaþrenging (upper airway resistance syndrome)

Þrengsl innan efri loftvegs í svefni, en ekki öndunarhlé!

• Háværar hrotur

* Örvaka (microarousal) samhliða hrotum

* Leiðir til truflunar á svefni og dagsyfju

* Í kjölfar örvökunnar er hærri tonus innan efra loftvegs og minni hrotur

* Svarar CPAP meðferð

* Tæknilega flókið að greina

* Deilt um hvort sé forstig kæfisvefns eða sjálfstætt heilkenni

* Þórarinn segir að á Íslandi séu mörg hundruð manns með þetta fyrirbæri

• Engin öndunarstopp í svefninum en þrengsl eru í efri loftvegi

• Til að greina örvökuna þyrftirðu að gera heilarit

• Venjulega þarf heilarit, augnrit og vöðvamælingar

Sleep apnea = öndunarhlé í svefni í a.m.k. 10 sekúndur

Kæfisvefn

• Sjúkdómsástand þar sem sjúklingur fær a.m.k. 30 öndunarhlé yfir nóttina (>5/klst) ásamt klíniskum einkennum.

o Stærstan hluta af kæfisvefni má útskýra frá þrýstingsmismun innan og utan brjóstkassa og svo afleiðinga þess að vakna endurtekið yfir nóttina

Einkenni kæfisvefns (mikilvægt)

• Tengd svefni:

o Háværar hrotur

o Öndunarhlé

o Óvær svefn - byltur - vaknar - martraðir

o Tíð næturþvaglát

o Nætursviti

o Vélindabakflæði

o Vaknar viðkomandi með nábít eða brjóstsviða, særindi í koki eða vont bragð í munni/vélinda

• Tengd vöku:

• Dagsyfja

• þreyta

• Einbeitingarskortur, kvíði, höfuðverkur (?)

• Einkenni kæfisvefns (aftur) – mikilvægar spurningar f. viðk. og/eða maka

o Hvernig gengur með svefninn?

o Eru öndunarstopp?

o Háværar hrotur?

o Óvær svefn, byltur, vaknar, martraðir?

o Tíð næturþvaglát?

o Vaknar oft upp á nóttunni?

o Nætursviti?

o Vélindabakflæði?

o Einkenni að degi til s.s. dagsyfja, þreyta, einbeitingarskortur, kvíði, höfuðverkur o.fl.?

Kæfisvefn - skilgreining og stig

• Skilgreining: Lágmarksfjöldi öndunarhléa 30 yfir nóttina eða minnst 5 á klst og dageinkenni s.s. syfja.

o Muna samt að dagsyfja er algeng án þess að séu öndunarstopp og öfugt

• Vægur kæfisvefn – 5-15 hlé á klst

• Meðal kæfisvefn – 15-30 hlé á klst

• Alvarlegur kæfisvefn – fleiri en 30 hlé á klst

Dagsyfja er dauðans alvara amk við akstur

• Meðal kæfisvefnssjúklinga er verulega aukin slysatíðni, sem lækkar við árangursríka meðferð

• Ísl. ökumenn, sem lent höfðu í alvarlegu bílslysi á árunum 1989-´91 sýndu ekki marktækna aukningu flogaveiki, sykursýki etc samanborið við 1.000 manna slembiúrtak, en meðal slysaökumanna töldu 15% að syfja hefði valdið slysinu

• Þrefalt algengara er að kæfisvefnssjkl séu þátttakendur í umferðarslysum fyrir meðferð, en eftir meðferð eru sömu líkur og hjá öðrum.

Kæfisvefn - algengi - sjá yfirlitsgrein

Samantekt:

1. Börn: Meðal barna (6 mán - 6 ára) voru tæp 3% með kæfisvefn

• Ekki dagsyfja heldur óróleiki - Ath vaxtarhormon í st ¾

o Krakkar með kæfisvefn fylgja ekki sinni vaxtarkúrvu

o Teknar tonsillur úr krökkunum með kæfisvefninn og þau náðu aftur eftir það eðlilegu percentile í vexti

• 2-5 ára börn sérstakl með kæfisvefn. Verða óróleg og pirruð frekar en syfjuð.

• Ýmsar hugmyndir um það hvort vöggudauði tengist þessu – ekki sýnt fram á tengsl

o Ekki ættartengsl milli þeirra sem deyja vöggudauða. Þ.a.l. vöggudauði liggur ekki í erfðum.

2. Karlar: 15% hrjóta að staðaldri, 5% með mikla dagsyfju,

3. Konur: 8% hrjóta að staðaldri, 8% með mikla dagsyfju

• Einkenni aðallega eftir tíðahvörf, ekki vitað um orsakir þess

• Ekki beint háð þyngdinni en er frekar tengt fitudreifingunni, meiri central fita eftir tíðahvörf

o Konur eru því frekar með einkenni eftir tíðahvörf þar sem konur fitna eftir tíðahvörf og fitudreifingin fer að verða svipuð og hjá körlum

• Progesterone lækkar CO2

4. Aldraðir: Etv annars konar aðstæður sem valda öndunarhléum.

• Eldra fólk er með tíð stopp, hefur sennilega litla klíníska þýðingu

Tvær aðalástæður til að greina kæfisvefn

• Fylgikvillarnir t.d. cardiovascular

• Dagsyfjan og áhrifin á lífsgæðin

Áhættuþættir kæfisvefns

• Offita

o Mikil fylgni milli þyngdar og kæfisvefns en einnig spurning um fitudreyfinguna sem að virðist vera mikið atriði.

o 2/3 sem greinast með kæfisvefn eru of þungir

• Offita

• Offita

• Öll þrengsli innnan efri loftvegs

o T.d. polypar í nefi hjá þeim sem eru með ofnæmi (árstíðabundinn kæfisvefn)

o Stór úvur

o Skekkja á septum

o Breyting á kjálka t.d. fólk með rheumatoid arhritis

o Stór tunga t.d. acromegalia (nær allir með acromegaliu eru með kæfisvefn)

o Hypothyrosa

o Síður gómbogi

o Stækkaðar tonsillur

• Efnaskiptasjúkdómar

o Hypothyrosa – allir með myxoedem eru með kæfisvefn, mucopolysaccaroid útfellingar í slímhúðum á kæfisvefni – sömu útfellingar og í myxoedem

• Erfðafræðilegir þættir – Mjög sterkur erfðaþáttur í kæfisvefni – 2x meiri áhætta á að fá kæfisvefn ef er líka hjá nánum ættingja. Sterkari tengsl eru við alvarlegri kæfisvefn.

Fjöldi öndunarhléa í svefni er meiri við (lykilatriði er slökun á genioglossus vöðvunum)

• Áfengisneyslu

• Nefteppu t.d. frjókornaofnæmi, kvef og fl.

• Eftir langa vöku

• þegar sofið er á bakinu – Hjálpar mikið að vera með góm sem að heldur hökunni framar

• Viss lyf: morfin, testosteron, sum svefnlyf! (Rohypnol sérstaklega vont fyrir öndunina)

Við aukna þyngd fjölgar öndunarhléum

• Progressive sjúkdómur – þegar það er þyngdaraukning þá fjölgar öndunarstoppum

• Það er ákveðið cut-off point þar sem þetta snarversnar, er ekki svona hjá fólki sem er í lágum BMI

• Ekki allir sjúklingar með kæfisvefn mjög feitir (2/3 of feitir), þeir eru þá með aðra þætti, micrognathiu eða hypothyrosu t.d.

Næturþvaglát/tíð þvaglát

• Meðalgildi ANP í lungnaslagæð hjá kæfisvefnssjúklingum var 116 +/- 18 pg/ml en 65 +/- 15 pg/ml þegar þeir notuðu CPAP

o Mikill neg þrýstingur í thorax við kæfisvefn þegar reynt er að toga loftið inn gegn obstructioninni í efri loftvegum þá eykst mikið venous return til hjarta sem þýðir meiri distension á hæ. atrium og losun á ANP sem leiðir að sjálfsögðu til aukins þvagútskilnaðar.

Kæfisvefn - öndunarfæraeinkenni

• Kæfisvefnssjúklingar með skerta lungnastarfsemi hafa oft minnkað næmi fyrir CO2 og eru með hækkun þrýstings í lungnaslagæðum. Afleiðing: Skertar lífslíkur.

• Auðreitni í berkjum minnkar eftir CPAP meðferð,

o Lin CC, 1995

• Samband milli vélindabakflæðis, kæfisvefns og öndunarfæraeinkenna

o Mjög sterk tengsl milli einkenna um vélindabakflæði í svefni og kæfisvefnseinkenna við asthma og öndunarfæraeinkenni.

o Myndast eins og áður segir mikill neg þrýstingur í thorax þannig að verður mikill þrýstingsmunur ofan og neðan þindar þannig að magainnihald sogast upp og verður að gufu og fer niður í lungu og veldur þar auðreitni og asthma. Þeir sem að losna við kæfisvefninn losna oft líka við asthmann sinn (sjá hér beint á eftir)

Kæfisvefn og vélindabakflæði

• Meðal 2,661 einstaklinga (20-48) ára voru sterk tengsl milli einkenna um vélindabakflæði í svefni og kæfisvefnseinkenna við astma og öndunarfæraeinkenni.

• Reflux, offita og kæfisvefn eru með öndunarfæraeinkenni, sennilega einhver 10% af þeim sem eru greindir með asthma. Svara þeirri meðferð því ekki vel þar sem rangt greindir.

Fylgikvillar kæfisvefns - hjarta/æðar

1. Hjartsláttartruflanir - einkum hægtaktur

2. Háþrýstingur ( búið að sanna það að kæfisvefn er sjálfstæður áhættuþáttur fyrir HTN – því alltaf mikilvægt ef HTN er refractory við meðferð að ath m. potential á kæfisvefni

3. Lungnaháþrýstingur

4. Kransæðalokun (þá e.t.v. sérstakl. hæ. megin v. pulm HTN)

5. Nætur angina

6. Stroke

7. Hjartabilun

8. Skyndidauði

Tengsl - “orsakasamband” eru misvel sönnuð

Er kæfisvefn áhættuþáttur kransæðaþrengingar ?

62 kransæðasjúklingar voru bornir saman við aðra 62 sem voru sambærilegir m.t.t. aldurs, kynjahlutfalls og þyngdar.

Odds Ratio 95% C.I. p gildi

Að reykja 9.8 2.6-36.5 0.001

Sykursýki 4.2 1.1-17.1 0.045

Kæfisvefn 3.1 1.2-8.3 0.025

Peker et al, ERJ 1999;13:179

Nærri jafnmiklar líkur á kransæðaþrengingu hjá kæfisvefnssjúklingum og hjá þeim sem voru með DM

Blóðþrýstingur og CPAPmeðferð

• Bþ e 1 mánuð á meðferð – marktækt lægri hjá CPAP meðhöndluðum

• Meðaltalslækkun á BÞ hjá sjúklingum með kæfisvefn sem meðhöndlaðir voru með CPAP var 10mmHg

Insulin Resistance and Sleep-Disordered Breathing

• Insúlínresistance eykst eftir því sem kæfisvefn versnar

o Farið að tengja við metabolic sdr og stundum kallað metabolic sdr Z

Meðferð kæfisvefns

Meðferð byggir á niðurstöðum næturrannsóknar, sem segja til um á hve háu stigi sjúkdómurinn er - hvort er háður svefnstöðu etc.

Jafnframt þarf að taka tillit til almenns ástands sjúklingsins, þyngdar og mats HNE læknis.

Allir sjúklingar þurfa síðan fræðslu um kæfisvefn, tengsl við offitu, áhrif áfengis/lyfja, dagsyfju og akstur etc

Meðferð snýst um að tryggja opinn loftveg þegar sofið er:

1. Skurðaðgerðir ( t.d. ef nefið er lokað

2. Neföndunargríma (CPAP) – Er aðalmeðferð kæfisvefns. Tækið hækkar sjálft innöndunar þrýsting þegar þrengsla í öndunarvegi verður vart

3. Bitgómur – Fínt mál. Er niðurgreitt af TR og þá sérstaklega ef fólk er með eigin tennur.

Skurðaðgerðir vegna kæfisvefns

……….. að fjarlægja þrengsl

Nef Septum aðgerðir

Separ teknir

Nefkok Nefkirtlataka

Munnkok Hálskirtlataka

Aðgerð á úfi og mjúkagómi (UPPP)

Tungurót Kirtilvefur skorinn burt

Biti tekinn úr miðri tungu

Andlitsbein Hluti hökubeins færður framar

Kjálki og haka flutt framar

• Grunnur að öllu er að nefið þarf að vera opið – CPAP dugir ekki ef að nefið er lokað

o Mikilvægt að fólk sem er með CPAP komi með það með sér á spítala og noti þetta þar líka.

o Næturangina þegar fólk fellur í mettun yfir nóttina

o Helmingurinn sem er á CPAP gengur mjög vel. Ca 10% hættir á CPAP

o Um 60 ára þá er tíðni kæfisvefns svipuð milli kynja en konur leita sér síður aðstoðar.

o Lífsgæði bæði sjkl og maka batnar við meðferð.

o Kvíði og þunglyndi minnkar með CPAP

Langtímaárangur við UPPP aðgerð vegna kæfisvefns

50 sænskir sjúklingar

Eftir 6 mánuði voru 30/50 (60%) taldir læknaðir, en við eftirlit 2 árum síðar voru 8 komnir með kæfisvefn að nýju.

Áhættuþáttur : Offita

• Úfur fjarlægður og klippt af mjúka gómnum

• Úfur sér um hluta af raddmyndun og mjúki gómurinn lokar fyrir þegar við erum að kyngja. Ákveðin hætta á að maturinn og vökvinn sem þú ert að kyngja lendi út um nefið

• Ekki hættulaus aðgerð, hefur orðið dauðsfall hér á landi í tengslum við aðgerðina postoperativt

Bitgómar við kæfisvefni - draga fram höku - opna kokið

• Ef stoppin eru í meira mæli þegar fólk liggur á bakinu þá hægt að reyna þetta

• Einn tannlæknir á Íslandi sem gerir svona góma

• Góður árangur á 2/3, vandræði með meðferðarheldni hjá sumum vegna þess að þeir finna til þegar hakan er dregin fram með gómnum

Sjálfvirkt blásturstæki (AutoSet) hækkar þrýsting þegar þrengingar í öndunarvegi verður vart

• Öndunarþrýstingur í grímu

• Öndunarhreyfingar brjóstkassa og maga

• Súrefnismettun og púls

• Öndunarveginum haldið opnum með blásturstæki

• Mismunandi hvaða þrýsting fólk þarf til að halda öndunarveginum opnum

• Þarf að stilla tækið mjög nákvæmlega því of mikill eða lítill þrýstingur gerir ekkert gagn og getur m.a.s. gert illt verra

CPAP - Vegna Kæfisvefns

• Ísland

o 1478 Íslendingar árið 2002 með CPAP

o Fleiri karlar en konur, mest á aldrinum 40-70 ára

o Meðalaldur er 50 ára, ¼ eru konur. Nokkur börn.

o 20% af þeim sem eru með kæfisvefn gagnast ekki meðferðin

CHEYNE-STOKES öndun

• Einhver slæving á öndunarcentrum – Byggist á e-k bilun centralt í stjórnkerfi öndunar sem er óútskýrð.

• Er á hæstu stigum líka í vöku en í vægari formum er þetta bara í svefni

• Er algengt hjá fólki sem hefur fengið stroke og er einnig mjög algengt hjá hjartabiluðum sem eru með mjög minnkað LV EF

o Afleiðingar hér eru líka truflun á svefni og dagsyfja en einnig aukið sympatiskt activitet og slæm áhrif á hjarta

o Þeir sem eru með CHD og eru með Cheynes-Stokes eru með meiri líkur á að deyja en þeir sem eru með CHD og ekki með Cheynes-Stokes

• Tígullaga form á önduninni, hraðar smá saman á sér og hægir smá saman á sér aftur. Fær einhverjar apneur.

o Ef tekinn astrup þá eru þessir sjkl með hypocapniu

• Cheyne-Stokes er alltaf óeðlilegur hlutur

Afleiðingar CHEYNE-STOKES

• Svefn truflun - dagsyfja

• Aukið sympathetic activity

• óæskileg áhrif á hjarta

Meðferðarmöguleikar CHEYNE-STOKES

1. Súrefni

2. Innöndun á CO2

3. Theophylline – öndunarhvetjandi

4. CPAP

5. Auto-CS – Er e-k vél eins og CPAP sem að grípur inn í öndunarhléin og andar fyrir sjkl þegar er stopp og hægir á þegar er hröð öndun. Næst árangur með ca helming þeirra sem koma með Cheynes-Stokes.

Áhrif O2

• Fækkun miðlægra hléa og einnig minnkun á noradrenalíni í þvagi sjúklinganna og minnkar því sympatiska virkni og álag á hjartað

Minnkuð öndunargeta í svefni með hækkuðu CO2 kemur fram m.a. hjá þeim sem eru með hryggskekkju v. berkla eða annars. Líka við vöðva- og taugasjúkdóma og við langvinna lungnateppusjúkdóma. Öndunarvéla- og súrefnismeðferð hjálpar þessum sjúklingum oft.

Þórarinn Gísla 20/10/04 Langvinn lungnateppa – ppt í tölvu

• Byrja á að lesa word skrá “5COPDkennsluefni” í möppu - Snilld

• “COPD er chroniskur bronchitis og emphysema + asthmi sem er ekki lengur reversible”

o “Greint með spirometriu og í raun þarf að setja inn sterachallenge og sjá hvernig svarar í ca 3 vikur og svo aftur spirometria og þá greining”.

• Chronic bronchitis: Defined by the presence of a productive cough of more than three months for more than two successive years.

• Emphysema: Is Characterized by focal destruction limited to the airspaces distal to the terminal bronchioles.

• Tveir sjúkdómar sem hafa ólíka patólógíu:

o 1. Emphysema – Sjúkdómur í parenchymi, eyðing vefja. – Pink puffers. Hér verður seint mikil hypoxia, og því seint pulm. HTN og hæ. hjartabilun.

o 2. Krónískur bronkítis – berkjubólga þar sem neutrófílar eru mest áberandi. – Blue bloaters. Hér verður fljótt mikil hypoxia, pulmonal HTN og hæ. hjartabilun.

o 3. Asthmi sem er ekki lengur reversible en þessi flokkur er yfirleitt ekki hafður með í daglegu tali

o Sameiginlegt eiga þeir (emphysema + chr. bronchitis):

▪ Orsök – langoftast reykingar.

• Um 90% sjkl með COPD/LLT eru reykingafólk

▪ Lífeðlisfræðilega afleiðingu – Teppa (obstruction)

▪ Einkenni að hluta – mæði, andþyngsli og þreyta í báðum (hósti og uppgangur tilheyra bronkítis)

▪ NB klassísk einkenni COPD skv GOLD eru hósti, slímuppgangur og mæði

o Gagnrýnisraddir segja að vafasamt sé að gera rannsóknir á LLT eins og um einn sjúkdóm sé að ræða því að meinafræði þembu og bronkítis er gjörólík. Mikla þekkingu vantar ennþá um meingerð þessara sjúkdóma

• Innskot úr texta Steins Jóns um pathophysiologiuna

o Sjúklingar með langvinna teppusjúkdóma í lungum eru nánast undantekningalaust stórreykingamenn. Hjá reykingamönnum fjölgar bæði alveolar macrofögum og neutrophilum í lungnavef. Þessar frumur framleiða og losa proteolytisk ensím (t.d. elastasa) út í lungavefinn og er þetta talið valda þeirri eyðingu á lungnavef sem sést í emphysema. Til varnar þessum ensímum eru varnarensím svo sem (-1-antitrypsin og (-2 macroglobulin sem hafa það hlutverk að verjast áhrifum proteasa.

o Þetta varnarkerfi antiproteasa er misjafnlega virkt og byggist það líklega á erfðum. Fólk er því misjafnlega næmt fyrir áhrifum reykinga á lungun og sjúklingar sem greinast ungir (< 50 ára) hafa oft jákvæða ættarsögu. Allra næmastir eru einstaklingar með (-1-antitrypsin skort sem geta fengið emphysema án þess að reykja en fá sjúkdóminn mjög ungir ef þeir reykja (< 40 ára). Minna er vitað með vissu um meingerð krónískrar berkubólgu og hefur aðallega verið tekist á um það hvort endurteknar sýkingar eða ofnæmi/auðreitni í berkjum auki líkur á þessum vefjabreytingum. Flestir hallast nú að því að það sé auðreitni (bronchial hyperreactivity) sem sé undirliggjandi en sýkingar fremur fylgikvilli. Aðrir þættir svo sem loftmengun hafa verið nefndir en skipta líklega litlu máli.

• Diagnosis of COPD is based on a history of exposure to risk factors and the presence of airflow limitation that is not fully reversible, with or without the presence of symptoms.

• Patients who have chronic cough and sputum production with a history of exposure to risk factors should be tested for airflow limitation, even if they do not have dyspnea.

• Measurement of arterial blood gas tension should be considered in all patients with FEV1 < 40% predicted or clinical signs suggestive of respiratory failure or right heart failure.

• [pic]

• Rannsóknir – próf

o Venjuleg CXR sýnir bara emphysema sem er komið á hátt stig. Sneiðmyndin er miklu nákvæmari. Leggur áherslu á að venjuleg lungnamynd gefur venjulega ekki mjög góðar upplýsingar um hvort lungnateppa sé til staðar eða ekki og því þurfi að gera CT.

▪ Á CXR sést oft hyperinflation sem skilar sér í auknu RV sem að setur öndunarvöðvana í óeðlilega vinnuaðstöðu og eykur því þá vinnu sem þarf að inna af hendi við öndun og minnkar þol.

o Greining LLT/COPD byggir á spirometriu og er teppa sem ekki gengur til baka við gjöf berkjuvíkkandi lyfs.

▪ Eðlilegt er FEV1/FVC yfir 70% og FEV1 er yfir 80%.

• Skv Steini Jóns: Sérkennandi fyrir alla teppusjúkdóma er ( FEV1/FVC hlutfallsins (< 70 %) sem merkir að flæðishraðinn í útöndun er lækkaður. Oft eru bæði FVC og FEV1 lækkuð en flæðishraðinn er þó alltaf hlutfallslega lægri.

▪ DDX asthmi vs COPD

• COPD: Breyting á FEV1 < 10 % eftir berkjuvíkkandi lyf

• Astmi: Breyting á FEV1 > 15 % eftir berkjuvíkkandi lyf

▪ Stig 0-IV – Kunna – próf

• 0 = Áhætta á COPD – er þegar eðl. spirometria en krónísk einkenni s.s. hósti og uppgangur en ekki mæði. Þessir eru í áhættu á að fara áfram á næstu stig.

o Meðferð hér er eftirlit

• I = Væg COPD – er þegar hlutfall FEV1/FVC er undir 70% og FEV1 er yfir 80% (með engin/væg einkenni s.s. hósta, uppgang og mæði).

o Stuttverkandi B-agonisti e. þörfum

• II = Miðlungs COPD – er þegar FEV1/FVC er undir 70% og FEV1 er milli 50-80% (með væg/miðlungs einkenni s.s. hósta, uppgang og mæði).

o Langverkandi B-agonisti x 2 á dag/andkólínvirk lyf

o Lungnaendurhæfing

• III = Alvarleg COPD – er þegar FEV1/FVC er undir 70% og FEV1 er milli 30-50% (með einkenni sem þakmarka þol og áreynslu).

o Langverkandi B-agonisti x 2 á dag/andkólínvirk lyf

o Lungnaendurhæfing

o Innúðasterar ef alvarleg einkenni og svarar meðferð

• IV = Mjög alvarleg COPD – er þegar FEV1/FVC er undir 70% og FEV1 er undir 30% og/eða undir 50% + merki um öndunarbilun og/eða hæ. hjartabilun.

o Langverkandi Beta-agonisti x 2 á dag

o Lungnaendurhæfing

o Innúðasterar ef alvarleg einkenni og svarar meðferð

o Meðferð fylgikvilla s.s. sýking, hæ. hjartabilun og lungnaháþrýstingur

o Langvinn O2 meðferð ef öndunarbilun

o Íhuga möguleika skurðaðgerðar

▪ T.d. gerð bullectomy sem að minnkar lungavolume og öndunarvöðvar fara að vinna betur.

• Mikilvægt að finna og meðhöndla LLT á frumstigi – er forgangsmál

o Gera öndunarpróf FEV1/FVC ef:

▪ Reykir

▪ Vinnur í menguðu umhverfi

▪ Hósti/slím/mæði

▪ Fjölskyldusaga, ef stendur höllum fæti

▪ Stiga síðan LLT m.t.t. FEV1 og vinna með sjúklingnum að lausn mála. Hætta reykingum er nr 1. Fylgja síðan eftir FEV1 og fallhraðanum á því (miða við ca 3 ár).

• Asthmi er þegar er CD4, sértækt áreiti og loftvegateppa. Er algjörlega afturkræft (nema þegar er orðið krónískt). LLT er þegar er CD8, kemur vegna e-k eiturefna og er ekki afturkræft.

o Mikilvægt að muna að þessi CD4+/8+ svör eru oft með blandaða mynd á sama tíma hjá sama einstaklingnum

• Helstu ddx COPD og týpískir þættir

o COPD – Yfirleitt á miðjum aldri, hægt vaxandi einkenni, mæði við áreynslu, saga um reykingar, teppa sem er að mestu óendurkræf

o Asthma – Byrjar oftast snemma á ævinni, mismikil einkenni frá degi til dags, einkenni oft meiri á seinni hluta nætur og/eða á morgnana, ofnæmi/ofnæmiskvef/excem oft líka til staðar, teppan er að mestu endurkræf

o Hjartabilun – Fínt brak basalt bilat, CXR sýnir stækkað hjarta og lungnabjúg, spirometria sýnir minnkað volume en ekki restriction

o Bronchiectasis – Mikið rúmmál af purulent sputum, oft einhver sýking í gangi, gróft brak diffuse við hlustun, CXR/CT sýnir bronchial dilatation og þykknun á berkjuveggjum

o Berklar – Getur komið á öllum aldri, CXR sýnir lungnainfiltröt eða nodular lesions

• Áhrifaþættir á skemmdir

o Veldur irreversible obstruction

▪ Fibrosis and narrowing of the airways

▪ Loss of elastic recoil due to alveolar destruction

▪ Destruction of alveolar support that maintains patency of small airways

o Veldur reversible obstruction

▪ Accumulation of inflammatory cells, mucus, and plasma exudate in bronchi

▪ Smooth muscle contraction in peripheral and central airways

▪ Dynamic hyperinflation during exercise

▪ NB Slímflutningur í trachea er miklu minni hjá þeim sem eru með COPD en hjá ungum, gömlum og reykingamönnum (sem eru ekki komnir með COPD).

• Þættir sem segja til um alvarleika COPD

o Alvarleiki einkenna (mæði o.þ.h.), gráða teppu, tíðni og alvarleiki versnana, fylgikvillar COPD, merki um öndunarbilun, almennt heilsufar og aðrir sjkd, fjöldi lyfja sem viðkomandi þarf.

• Faraldsfræði

o Helmingur þeirra sem reykja sem fá COPD

▪ Er líkl. rangt

• ÓB segir 15%

• Sigurður Þór segir 5-15%

o COPD er jafnalgengt hjá konum og körlum. Var áður helmingi algengara hjá körlum (líkl. bara frekar karlar sem reyktu þá).

▪ Konur virðast þola tóbaksreykinn verr en karlar

o Fjölgun öryrkja vegna COPD frá 3,6% 1976 í 4,8% 1997

o Innlögnum vegna COPD fer fjölgandi en þeirra sem eru með asthma fækkandi

o LLT skipt í milda, meðal og slæma LLT. Þau 5% sem eru með slæma/alvarlega LLT kosta 65% af útgjöldum allra þessara þ.a.l. hin 95% kosta bara 35%.

o Mjög skert lífsgæði hjá þeim sem eru með LLT t.d. m.t.t. svefns, kvíða o.fl.

o Á Íslandi eru ca 22.000 manns með krónískan bronchitis en ekki nema 11.000 með COPD (þarf að vera með skerðingu á spirometriu til að fá greininguna)

▪ Skv fyrirlestri Óla Bald er þessi tala 18.000

o Dánartíðni(hlutfall) vegna COPD er mjög mikið að aukast

▪ 1990 í 6 sæti sem dánarorök en 2020 verður þetta komið í 3 sæti.

o Ca 25% þeirra sem raunverulega eru með COPD eru með þá greiningu þ.a.l. mjög vangreindur sjúkdómur

• Erfðir

o Mikil ættlægni í LLT – Ættingjar með RR upp á 2.0

▪ Aðeins ein fjölskylda á Íslandi (á Snæfellsnesinu minnir mig) sem er með alfa-1-antitrypsin skort. Fannst fyrst hjá e-m strák sem kom til Hg læknis þar. Var ekki nema 20 ára og því má sjá að það er hægt að vera kominn með COPD strax 20 ára.

▪ Skv GOLD er rétt að mæla alfa-1-antitrypsin hjá þeim sem fá COPD undir 45 ára eða eru með mjög mikla fjölskyldusögu um COPD

o VDBP – vitamin D binding protein – ef slæmt form af þessu þá meiri líkur á að sjkl séu að hósta upp slími og með slæman bronchit

o Mismikil áhrif reykinga þar sem ca 15% reykingafólks fær þessa hröðu versnun á lungnafunction sem að fylgir COPD þ.e. venjulega minnkar FEV1 um ca 15-30 ml á ári hjá fólki sem ekki reykir en þessir eru með tvöfaldan þann hraða.

• Áhættuþættir fyrir COPD – próf

o Öruggir

▪ Umhverfi

• Reykingar og önnur eiturefni í loftinu

▪ Meðfæddir

• Alfa-1-Antitrypsin skortur

o Líklegir

▪ Umhverfi

• Mengun

• Lágur social status

• Alkóhól

• Óbeinar reykingar í æsku

o Óbeinar reykingar almennt séð hjá 53% Ísl. á dag. Nr. 2 í Evrópu.

o Beint samhengi milli tíma sem er í óbeinum reykingum og algengi öndunarfæraeinkenna

▪ Lág fæðingarþyngd

▪ Öndunarfærasýkingar í æsku

▪ Atopia

▪ BMI

• BMI undir 20 er sjálfstæður áþ fyrir lélega prognosu með COPD. Ef verulega hátt BMI þá á það líklega þátt í tilurð LLT hjá “fullvaxta einstaklingum”. Ekki almennilega þekkt hvernig þetta virkar.

o Fitufrumur framleiða IL-6 sem hvetur framleiðslu á CRP. Með aukinni hreyfingu þá minnkar þessi framleiðsla o.þ.a.l. minni bólga.

• Slæða sem heitir hve lengi endast lungun – próf

o Þeir sem reykja eru að skemma lungun alveg svakalega mikið hraðar en þeir sem reykja ekki. Þeir sem hætta að reykja þeir verða svo með jafnhraða hrörnun á lungunum eftir það og þeir sem reykja ekki.

o Mismunandi hversu mikið fólk þarf að reykja til að vera að skemma svona mikið í sér lungun. Er einstaklingsbundið og sumir þola reykingarnar mjög vel.

o Þeir sem hætta að reykja en byrja síðan aftur þeir eru með meiri/hraðari eyðingu á lungnavef en þeir voru með áður

o Karlar eru almennt að missa fleiri ml per ár af FEV1 en konur en þeir hafa líka meiri forða uppá að hlaupa. Svo þegar reykingar eru teknar inní þetta þá má sjá að hlutfallsleg aukning kvenna á tapi á ml per ár af FEV1 er mun meira en hjá körlum þ.a.l. konur höndla reykinn mun verr en karlar.

• Meðferð COPD skv GOLD – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

o 1. Assess and monitor disease

▪ Sjá áður, spirometria og mat á versnunum + lyfjum o.þ.h.

o 2. Reduce Risk factors

▪ Aðalmálið að hætta að reykja – Alltaf að reyna líka t.d. Zyban

• “Smoking cessation is the single most effective and cost effective intervention to reduce the risk of developing COPD and stop its progression”

▪ Bólusetning við Infl. A fækkar versnunum um 50% (sem er ekki logiskt miðað við að veirur valdi ca 20-25% versnana nema ef vera skyldi að þetta taki inn í hættuna á versnun í kjölfar influenzu)

▪ Einnig bólusetja fyrir pneumokokkum

o 3. Manage stable COPD

▪ Education

▪ Pharmacologic

▪ Non-pharmacologic

o 4. Manage exacerbations

• Lyfin

o Almennt

▪ Lyfin lækna ekki neitt í COPD en þau bæta lífsgæði og fækka versnunum.

▪ Það er engin meðferð sem gerir neitt eins drastískt eins og að hætta reykingum.

▪ Engin af þeim lyfjum sem er verið að nota í dag breyta “long term decline of lung function”.

o Berkjuvíkkandi lyf

▪ Andkólínergiskt

• Thiotropium/Spiriva er nýtt langverkandi andkólínvirkt lyf – virkar svipað og atrovent. Þ.e. er parasympatolytiskt eins og t.d. atropin. Hér þarf ekki nema 1 skammt í stað 4 af Atrovent á dag.

▪ Beta agonistar

• Ef vægur COPD þá gott t.d. Oxis eða Serevent. Oxis virkar fyrr, nánast eins fljótt og ef að nota Bricanyl eða Ventolin en virkar í 12 klst í stað 4 hjá hinum. Mikilvægt að athuga hvort sjkl taki lyfið rétt.

• Muna að aukaverkanir af B agonista lyfjunum eru t.d. skjálfti og hjartsláttur

▪ Sterar

• Sterar gefnir ef einkenni batna marktækt eða spirometria batnar marktækt á þeim. Er ekki algengt að hafi mikil áhrif.

• Sterar gefnir þegar FEV1 er komið niður fyrir 50% af viðmiðunargildi og endurteknar versnanir s.s. 3 á s.l. ári.

o Ekki gefa til lengri tíma

▪ Súrefni

• “The long term administration of oxygen (meira en 15 klst á dag) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival”.

o Minnkar líkur og möguleika á að lungnaháþrýstingur komi fram

o Minnkar líka polycythemiu, eykur þol og lungnafunction

o Hverjir eiga að fá súrefnið

▪ Þeir sem eru á stigi IV

▪ PaO2 < 55 eða SaO2 < 88

▪ Ef pulm. HTN, perifer bjúgur eða polycythemia og PaO2 < 60 eða SaO2 < 90

• “All COPD patients benefit from long term excercise and long term lung rehabilitation”

• Versnun á COPD

o Ástæða versnunar

▪ Algengasta ástæða versnunar er sýking í berkjutrénu og mengun en í 1/3 tilfella er ástæða versnunar ekki þekkt.

▪ Hjá Óla Bald stendur að sýkingar valdi versnunum í 70-80% tilfella

• Þar af (100%) eru

o Bakteríur 40-50%

▪ H. influenza, S. pneumonia, M. Catarrhalis í þessari röð

o Veirur 30%

▪ Influenza, Parainfluenza, Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, RSV í þessari röð

o Blandaðar sýkingar 10-20%

o Atypiskar bakteriur 5-10%

• Spyrja um meiri hráka, litarbreytingu hráka og meiri mæði

o 2 af þessu þrennu gefur indication á sýkingu hjá þessu fólki

• Ofnæmi, nefbólgur, kvef, sinusitis, bronchitis, lungnabólga, lungnabjúgur, bakflæði o.fl. geta líka valdið versnun

o Meðferð

▪ O2 og mettun í ca 90%

• Ef O2 næst ekki upp fyrir 60 á O2 þá er að nota BIPAP

• Muna alltaf eftir að meta hvort að sjkl sé að retinera, ef svo er þá þarf að skammta O2 og miða við að PaO2 sé á bilinu 55-60 mmHg sem jafngildir mettun ca 90%.

• Muna samt að af tvennu slæmu er hypoxia verri en hypercapnia

▪ Atrovent/Ventolin – 0,5mg/5mg í friðarpípu

▪ Betapred í kúr 8-12 mg x 2 i.v. eða T. prednisolon 0.5mg/kg x 1 p.os – hér er miðað við í 10 daga, aldrei gefa stera hér í langtíma meðferð

▪ Theophylline – lítið gert

▪ Blpr m.t.t. sýkingar

▪ CXR m.t.t. DDX

▪ Taka sputum í ræktun og svo breiðvirkt sýklalyf t.d. Doxytab (M. Gott ekki hrifinn af þessu lyfi) eða Augmentin þangað til niðurstaða fæst úr ræktun

o Horfur

▪ 18 mánaða meðallifun COPD sjkl sem að leggst inn vegna versnunar ef hann er einnig með aðra sjkd s.s. HTN, CHF o.fl.

Steinn Jónsson 04/11/04 Öndunarbilun – ppt í tölvu

• Cardiorespiratory function

o Allt draslið – loftskipti í lungum, súrefnisflutningur til vefja, loftskipti í vefjum og svo flutningur CO2 til lungna.

• Öndunarbilun sklgr:

o Klínískt – Andnauð

o Loftskiptalega – pO2 minna en 55 mmHg +/- pCO2 meira en 50 mmHg

▪ Hypoxisk öndunarbilun eða hypercapnisk öndunarbilun

▪ Þegar pO2 er komið niður undir 60 er komið að bratta hlutanum á oxygen dissociation kúrvunni

▪ pCO2 yfir 50 er alltaf vísbending um hypoventilation

• Flokkun öndunarbilunar

o Hypoxísk

▪ pO2 < 55 og pCO2 < 40

▪ Hér er engin truflun á CO2 útskilnaði

o Hypercapnísk

▪ pO2 < 55 og pCO2 > 50

▪ Hér er truflun á CO2 útskilnaði

o Stundum líka flokkað í bráða öndunarbilun sem gefur til kynna að eitthvað hafi gerst á einhverjum klst eða mínútum og svo langvinna öndunarbilun sem að er búin að vera í lengri tíma. Þessi flokkun er ekkert spes.

o Ef pO2 fellur niður fyrir 50 og SaO2 < 80% er um að ræða lífshættulega hypoxiu og vefjaskemmdir geta átt sér stað t.d. hjá sjúklingum með sjúkt æðakerfi eða lágt hemoglobin. Frumudauði er óhjákvæmilegur við pO2 um 20 mmHg því að þá er engin diffusion á O2 úr háræðablóði yfir til mitochondria og aerob efnaskipti hætta.

• Loftskiptafræði

o Blandað bláæðablóð er allt það blóð sem er komið í hæ. ventriculus og er með hjá venjulegu fólki pO2 40 mmHg og pCO2 46 mmHg

o Slagæðablóð á að vera með pO2 95 mmHg og pCO2 40 mmHg

o Mun erfiðara er að hafa áhrif á pO2 í blóði en pCO2

o Það er alveolar ventilationin sem sér um að skilja út CO2. Útskilnaðurinn er í réttu hlutfalli við styrk pCO2. Eykst ef hækkun verður á pCO2.

o Hjartað sér um að nægilegt blóðmagn flytjist til vefjanna. Hemoglóbínið er síðan þriðji þátturinn sem skiptir hér máli.

• Súrefnisbúskapurinn í vefjum

o 1. Oxygen content

o 2. Oxygen delivery = arteriuinnihald x cardiac output (CO)

o 3. Oxygen consumption = CO x A-V munurinn – Fick´s Lögmál

• Loftskipti í lungum

o Alveolar loftjafnan (Alveolar-arterial O2 gradient) – Gerir kleyft að reikna út A-a gradient þ.e. mismun á milli reiknaðs pAO2 og paO2.

o Ef gradientinn er undir 15 mmHg eru lungun eðlileg – hjá ungu heilbrigðu fólki á þetta helst að vera undir 10 mmHg og þá er í lagi með alveolar loftskipti.

o pAO2 = FiO2 (pAtm – pH2O) – (pCO2/0.8)

o pAO2 = 150 – pCO2/0,8 við 21% O2

o Þær lofttegundir sem eru í alveoli eru O2, N2, CO2, H2O

o Ef A-a gradient er smáir

o Byrjar oft sem liðbólgur og þá oft í neðri útlimum. Getur einnig byrjað sem monoarthrit í hné, sérstaklega hjá ungum sjkl. Muna að oft eru klamydia sýkingar einkennalausar, sérstaklega hjá konum. Kemur ca 2-3 vikum eftir sýkingarnar.

o Eftir þetta og sem fyrstu einkenni geta einnig komið spondylitis einkenni (inflammation of the vertebrae) og bólgur í spjaldliðum (sacroiliitis).

▪ Spondylitis og sacroiliitis kemur í 20% akút sjkd, en 70% þegar er langvinnur sjkd.

o Þessir sjkl geta einnig eins og spondylitis sjkl fengið plantar fascitis, einkenni frá hælunum, achilles tendinitis, grindarbotnsfestumein og svo dactylitis.

o Það sem einkennir þennan sjkd er Dactylitis þ.e. þegar táin bólgnar mjög upp og verður eldrauð eins og sýkt. Táin verður eins og pylsa. Er sértækt fyrir psoriasis arthrit og Reiter´s sjkd.

o Innskot - Í RA sést aldrei neinn roði á húðinni þar sem bólgan er bara í synovium.

o Þessir sjkl fá einnig reactivan urethrit, prostatitis, cervicitis, salpingitis og vaginitis. Í enteriskum Reiter getur presentationin verið svona þar sem getur komið svona sterill urethrit. Þarf að rækta til að greina á milli þ.e. hvort sé enteriskur urethrit eða hreinn urethrit

o Önnur einkenni eru oft frá húðinni s.s. balanitis (sérstök týpa sem er týpisk fyrir Reiter´s), stomatitis, keratodermia blennorrhagia (er sértækt fyrir Reiter´s) – eru psoriasis líkar pustulur sem eru á lófum og iljum og sjást hjá 20-30% þessar sjkl. Tiltölulega algengt að greinist á þessum einkennum.

▪ Keratodermia blennorrhagia er ógreinanlegt frá psoriasis histopathologiskt. Greint frá psoriasis á grunni annarra einkenna.

o Reiter´s triad eru liðbólgur, augneinkenni (conjunctivitis eða iritis – ant uveitis) og urethrit/cervicit.

o Sjkd getur valdið leka frá ósæðinni og leiðslutruflunum (eins og t.d. hryggikt).

o Í þriðjungi tilfella gengur þetta yfir og svo ekkert meir, 1/3 fær recurrent einkenni e.t.v. eftir margra ára hlé með öllum einkennunum og þá þarf að byrja aftur að meðhöndla. Síðasti þriðjungurinn fær krónískan sjkd sem getur hagað sér eins og hryggikt eða RA og valdið langvinnum liðbólgum og liðskemmdum. – Því er mikilvægt að meðhöndla alla kröftuglega strax í byrjun annars missir maður tökin á þessu. Er eins með RA þar sem þarf að meðhöndla kröftuglega strax í byrjun.

o Meðferð

▪ Er að meðhöndla sýkinguna sem er komin af stað. Meðhöndla Chlamydiu eða enteric sýkingarnar. Losa sjkl við þessi antigen sem eru að koma þessu af stað. Sýnt fram á það að antigenin geta komist inn í liðina og valdið langvinnari einkennum.

• Cipro gegn salmonellum

• Makrólíð gegn camphylobacter

• Zithromax við chlamydiu

▪ Bólgueyðandi meðferð

▪ Ónæmisbælandi meðferð – Salazopyrine (áhrif e. 3 mánuði) og Methotrexate (fer að hafa áhrif e. ca 3 vikur)

▪ Sterainnspýtingar

▪ TNF blokkarar líka notaðir hjá þeim sjkl sem lenda illa í því og fá slæm einkenni

▪ Eftir ca 6 mánaða meðferð er yfirleitt búið að ná tökum á sjkd og þá má fara að trappa niður lyfin. Þriðjungur sjkl þarf á langvinnri meðferð að halda.

o Ef sjkl lagast en sýkist aftur af sömu bakteríu þá kemur sjkd aftur. Á einnig við um hryggiktina þar sem ef sýking af þessum bakteríum þá getur það gert sjkd verri.

o Í rjómabollufaldrinum um árið þar sem salmonella var sýkillinn þá voru 2-3% sem fengu artrhit.

• Psoriatic artrhitis

o 2% allra með psoriasis og um 10% þeirra sem fá gigt. Flestir þeirra hafa haft psoriasis í einhvern tíma. Stundum koma þó liðbólgurnar fyrst og svo húðútbrot.

▪ Kynjahlutfall jafnt

▪ Húðeinkenni presentera fyrst 70%

▪ Liðeinkenni presentera fyrst 20%

▪ Einkenni presentera saman 10%

o Langalgengasta presentation er aymmetriskur oligoarthrit. Tiltölulega algengt einnig er að hafa einkenni um symmetriskan polyarthrit en þá eru þessir sjkl e.t.v. einnig með RA þar sem báðir sjkd eru algengir

▪ Liðbólgur í DIP liðum með extension yfir í neglur hjá psoriasis fólkinu.

▪ Einnig til að fá HLA-B27 spondyloarthritis og svo arthritis mutilans.

• Muna – Þá 50% HLA-B27 pos en annars bara 15% eins og restin af populationinni

o 40% psoriasis sjkl eru með naglbreytingar, er kallað onycholysis og svo holumyndun í neglurnar – pitting/dimpling. Það eru þessir sem fá liðbólgurnar. Annað nagleinkenni psoriasis er oil spots á nöglunum.

▪ Ef kemur sjkl með naglbreytingar þá á að klippa af nöglinni og senda í ræktun fyrir meðferð til að vera viss um að vera að meðhöndla rétt þ.e. v. ddx sveppasýkingar sem að lítur eins út.

o Horfurnar eru frekar góðar. Flestir fá vel viðráðanlegan arthrit. Þó er undantekning sem heitir arthritis mutilans og er í afmörkuðum liðum og étur beinið einhvern veginn upp (pen in a cup merki á rtg – er í DIP liðunum).

o Getur einnig farið yfir í spjaldliðina og fá þessir sjkl þá spondylitis líkan sjkd sem getur hagað sér eins og hryggikt og þeir eru þá yfirleitt B27 pósitívir (50% HLA-B-27 pos ef Bechterew).

o Einkenni utan liða sem koma stundum eru t.d. conjunctivitis (20%) og svo ant. uveitis (7%).

o Meðferð er með methotrexate sem virkar mjög vel og svo með bólgueyðandi lyfjum.

• Reactive arthritis — Unlike "undifferentiated spondyloarthropathy" and ankylosing spondylitis, there is no generally accepted set of criteria for the classification or diagnosis of "reactive arthritis". The following have been suggested as useful in identifying those with the disease:

[pic] The term reactive arthritis should be confined to synovitis following infections with Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella and Campylobacter.

[pic] The interval between preceding symptoms of infection and arthritis should be no more than six weeks.

[pic] Dysentery and/or urethritis are relevant for the diagnosis of enteric and Chlamydial reactive arthritis.

[pic] Reactive arthritis can exist as acute or chronic forms; the threshold to distinguish them would be 6 to 12 months.

[pic] Asymmetric oligoarthritis predominantly of the lower limbs is characteristic.

[pic] Confirmation of the preceding infections by serology or bacterial culture or presence of HLA-B27 would increase the diagnostic accuracy

Helgi Jóns 8/11/04 Slitgigt – ppt í tölvu

• Almennt

o Er langalgengasti gigtsjkd (og einnig algengastur allra krónískra sjkd) þar sem 15% vestrænna þjóða hafa einkenni á hverjum tíma en þau eru jafnframt algengari hjá konum. Algengið eykst exponentialt með aldri. Er algengasti valdur bæklunar meðal stoðkerfissjkd

o Background: Osteoarthritis, the most common type of joint disease, is a heterogeneous group of conditions resulting in common histopathologic and radiologic changes. It is a degenerative disorder resulting from the biochemical breakdown of articular cartilage in the synovial joints. Although osteoarthritis is thought to be largely due to excessive wear and tear (primary osteoarthritis), secondary nonspecific inflammatory changes may also affect the joints (secondary osteoarthritis s.s. áverki eða e.þ.h).

• Faraldsfræði

o Undarleg. Mismikil tíðni mism. slits. á milli þjóðflokka.

▪ T.d. er mjaðmarslitgigt mjög sjaldgæf í Asíu þar sem fólk situr mjög gjarnan í stöðu sem nefnd er squatting

o Hlutfallið á milli mjaðmar- og hnéarthrosu hefur snúist við á síðustu öld þar sem nú er hnéarthrosan orðin algengari.

o Um 5% þjóðarinnar telur sig a.e.l. vera með skerta getu v. slitgigtar

o “Ekki hægt að slíta upp eðlilegum lið með eðlilegri hreyfingu”. Hins vegar hægt að klúðra liðnum með t.d. of miklum þunga liðsins.

• Pathologian

o Brjóskið eyðist, þynnist, verður ójafnt og á pörtum hverfur alveg liðbrjóskið. Orsakir gríðarlega margar en endar allt í sama farveginum.

o Eyðing brjósks, sclerosa og cystur í aðlægu beini, beinnabbar (osteophytar), bólga í synovium, aflögun liðflata.

o Í venjulegum lið þá er gríðarlega lítið viðnám og ekki hefur eðlisfræðingum tekist að mynda nokkuð sem hefur jafn lítið viðnám eins og fletirnir í liðum.

o Pathophysiology: Although traditional teaching prescribes that OA (osteoarthritis) affects primarily the articular cartilage of synovial joints, pathophysiologic changes also occur in the synovial fluid, as well as in the underlying (subchondral) bone and overlying joint capsule.

▪ The affected cartilage initially develops small tears known as fibrillations, followed by larger tears, and eventually it fragments off into joints. The cartilage-forming cells (ie, chondrocytes) replicate in an attempt to keep up with the cartilage loss; however, they eventually are unable to do so, and the underlying bone becomes exposed because of gross areas of bone denuded of cartilage. Bone along the periphery of the joint replicates to form osteophytes, while the subchondral bone along the mid portion of the joint becomes sclerotic, and areas within it eventually may undergo cystic degeneration.

▪ Synovial fluid is formed through an ultrafiltration process of serum by cells termed synoviocytes, which form the synovial membrane. Synovial cells also manufacture the major protein component of synovial fluid, hyaluronic acid, also termed hyaluronate. Synovial fluid acts to provide nutrients to the avascular articular cartilage and to provide viscosity for shock absorption with slow movements and elasticity for shock absorption with rapid movements. The osteoarthritic joint is characterized by decreased concentration of hyaluronic acid because of reduced production by synoviocytes and increased water content as a result of inflammation, particularly during later stages of the disease.

▪ Pain is usually of insidious onset and generally is described as aching or throbbing. Most often, the pain is worse with activity involving the affected joint and initially is relieved with rest, but eventually pain occurs even at rest.

▪ Since cartilage itself is aneural, the pain is presumed to be from a combination of mechanisms, including (1) osteophytic periosteal elevation, (2) vascular congestion of subchondral bone leading to increased intraosseous pressure, (3) synovitis with activation of synovial membrane nociceptors, (4) fatigue of muscles that cross the joint, and (5) overall joint contracture.

• Slitgigt – algengir liðir

o Hnéslitgigtin langalgengust (41%) – miklu algengari hjá konum

o Hendur (30%) svo og loks

o Mjaðmir (19%)

o Ökklar (4%), axlir (3%) og olnbogar (2%) slitna nánast aldrei nema í kjölfar áverka

• Brjósk sést ekki á rtg

• Mun fleiri eru með rtg breytingar sem gefa til kynna slitgigt með aldri en það er hins vegar ekki nema hluti af þeim sem eru með einkenni. Almennt aðeins minni slitgigt í körlum og áberandi minni einkenni.

• Sjkd. einkenni

o Aðaleinkennið er verkir í liðum sem eru aðallega tengdir áreynslu. Með tímanum verður hins vegar verkurinn stöðugri og fer að verða dominerandi.

o Stirðleiki, bólga og brak í liðum er einnig týpískt og svo að lokum verða liðirnir aflagaðir

o Sveiflukennt ástand, sérstaklega í byrjun. Erfitt að spá fyrir um horfur.

o Heberdens slitgigtin (hnútaslitgigtin) hefur nokkra sérstöðu en hún einkennist af rauðum bólguhnútum á ystu fingurliðum (DIP, PIP, CMC1). Byrjar oft við og eftir tíðahvörf og er í 90% tilfella hjá konum.

o Hallux rigidus – Stífleiki í stóru tánni í kjölfar slits sem að hindrar gang hjá mörgum (muna að Hammer toes er frekar tengt við RA)

o Affection liða – próf

▪ Slitgigt

• DIP

• PIP

• CMC1 – Helgi er mjög hrifinn af slitinu í þumalrótinni og spyr alltaf um hana að sögn

▪ Iktsýki (RA)

• PIP

• MCP

• Úlnliðir

• Morgunstirðleiki og bólga fer saman. Ef morgunstirðleiki þá er einhver bólga í gangi sem þarf að greina.

• Greining - próf

o Aðalmálið er bara röntgenologisk greining

▪ Lækkað liðbil, osteophytar (beinnabbar), subchondral sclerosa (þétting beins undir brjóski), cystur, ójafnir liðfletir (kemur seint fram).

▪ MRI mun vera besta myndgreiningin þar sem sýnir alla mjúkvefi og brjósk í kringum beinið líka og getur líka sýnt bjúg í kring o.þ.h. Er að sjálfsögðu ekki gert undir venjulegum kringumstæðum en er töluvert notað í rannsóknum.

o Einnig hægt að taka liðvökva ef spurning

▪ Liðvökvinn er eðlilegur og sökk og önnur próf eru eðlileg ef er sligigt.

▪ Mikilvægasta prófið á liðvökvanum er að taka sprautuna sem er með vökvanum í og reyna að lesa stafina á bakvið. Þá er langlíklegast noninflammatoriskt ástand ef það er hægt. Ástæða þess að ekki er hægt að lesa stafina er að hbk eru orðin það mörg að vökvinn verður skýjaður.

o Með því að stytta diagnostic delay og hefja meðferð þá hindrum við skemmdir

o Heberden´s og Bouchard nodules

▪ [pic]

▪ Heberden er kölkun í DIP liðnum og er merki um slit (osteophyte)

▪ Bouchard er kölkun í PIP liðnum og er merki um slit (osteophyte)

• Þessum báðum fylgir oft skert hreyfigeta

o Í hnénu eru breytingarnar frekar medialt í hnénu. Þarf standandi mynd með álagi til að geti gefið rétta mynd.

• Horfur

o Eftir 10 ár er frá greiningu er meirihluti með eins mynd og svipuð einkenni en aðrir versna miklu hraðar.

o Þeir sem eru með verri horfur eru þeir sem eru með generalized slitgit (fjölliðaslitgigt), langvirka verki, brak í liðnum, bólgu til staðar, einhvern óstöðugleika, chondrocalcinosu (kalkskellur í brjóski sem fara vaxandi með aldri). Þeir sem eru vannærðir og ekki með nægilega inntöku C og E (antioxidantar) og lág serumgildi D vit eru líka að versna frekar (þetta hér á einungis við mjög lág gildi).

o Lítið samband við það brak sem heyrist t.d. í hnjánum og sligigtina. Er benign brak oftast. Er yfirleitt merki um að lærvöðvarnir séu ekki nægilega sterkir

• Orsakir

o Einföldustu og algengustu orsakir sem valda sec. slitgigt eru þeir hlutir sem breyta liðfletinum og álagi á hann s.s. meðfætt, áverkar o.fl. en almennt séð hafa erfðir mest að segja með tilkomu slitgigtar (prim. slitgigt)

o Ýmsir endocrine sjkd, hypercalcemia, og skjaldkirtilsvandamál valda svipuðum inkennum

o Langoftast er ekki klár orsök þekkt þ.e. primary osteoarthritis þegar skýringin er ekki þekkt en annars er það secondary

o Áhættuþættir fyrir aukinni slitgigt

▪ Aldur

▪ Kvenkyn

▪ Líkamsþyngd – Að grennast er það helsta sem er hægt að gera við einkennum. Flýtir einnig fyrir versnun einkenna. Er sjaldgæft sem orsök slitgigtar.

▪ Erfðir – langmikilvægasti þátturinn

▪ Líkamleg vinna – Þarf að vera mjög erfið vinna til að valda slitgigt, nánast bara bændur sem fá slitgigt í tengslum við vinnu.

▪ Ofhreyfanleiki í liðum (hypermotility)

▪ Áverkar – Stór factor sem slíkur, þá helst íþróttaslys.

o “Erfðir eru langmikilvægasta orsök slitgigtar”

▪ Í höndum ástæða 60%+, mjaðmir 60%+, hné 40%+

▪ (Bak einnig amk 60% hvað varðar segulómun en síður einkenni)

▪ Talsverður fjöldi stökkbreytinga þekktur sem veldur slitgigtarlíkum sdr en ekki tengsl við hina raunverulegu slitgigt nema nú búið að sýna fram á stökkbreytingu sem veldur ca 2-3% handarslitgigt (1% Ísl með genið) og tengist sérstaklega þumalrótarslitgigt.

• Meðferð

o Non-pharmacological

▪ Fræðsla, megrun, sjúkraþjálfun, stafur, skóbúnaður, móralskur stuðningur, plástrun hnéskelja o.fl. s.s. skurðaðgerðir (gerviliðir)

▪ Af almennum aðgerðum eru gerviliðir í hópi bestu aðgerðanna heilbrigðishagfræðilega séð.

o Lyfjameðferð

▪ Paracetamol duga mjög vel í 30% tilvika. Líka önnur NSAIDS og COX-2. Líka sterasprautur í liðina og svo hyaluron sýru sprautur intraarticulert.

• Sterasprautur virka vel á bólginn lið og þá aðallega hné. Ef gefið oft þá skemmir það liðinn (talar um hámark x 3 á ári).

• Hyaluron sprauturnar eru fínar og sambærilegar við stera hvað verkun varðar en áhrifin hér vara líka lengur. Er gott mál en ókostur er sýkingarhætta.

▪ NB indomethacin og aspirin (í bólgueyðandi skömmtum) eru líkl. brjóskeyðandi.

▪ Íbúfen 400 mg x 3 er ekkert bólgueyðandi að viti. Þarf að fara yfir 1600 mg á sólarhring til að fara að hafa almennileg áhrif.

o Framtíðin í lyfjameðferð

▪ COX-2

▪ Liðaktín?, glucosamine?, chondroitin sulfat? – draga úr einkennum en ekki mjög öflug áhrif.

▪ Ígræðsla fruma, vefja eða gerviefna (virðist ekki hafa náð almennilegri virkni)

▪ Genalækningar – Lofar góðu

• Glæra sem sýnir að með því að láta frumur mynda IL-1 receptor antagonista (IL-1RA) er hægt að koma í veg fyrir bólgu o.þ.a.l. eyðingu brjósks í liðnum sem þessar endurbættu frumur eru settar inn í

• Brjósk hefur mun meiri hæfileika til að endurnýja sig en talið var – Brjóskið sækir næringu út í liðvökvann við hreyfingu.

o Samanstendur af collageni sem myndar grindina og proteoglycönum sem soga til sín vatn (brjósk er 70% vatn). Á yfirborðinu er hyaluron sem að smyr liðinn og gerir það að verkum að viðnám er sama og ekki neitt.

▪ Proteoglycanar eru að myndast alla ævi en minnkar með aldrinum. Endurtekið hæfilegt álag eykur proteoglycan framleiðslu um 50% en mikið stöðugt álag minnkar proteoglycan framleiðslu.

o Alla ævi er viðgerð og niðurbrot. Með aldrinum á viðgerðin sífellt erfiðara með að halda í við niðurbotið.

▪ Þeir hlutir sem að auka niðurbrot brjósks eru t.d. aukin þyngd, bólga, áverki, rangt álag, ójafnir liðfletir, minnkuð hreyfing.

▪ Þeir hlutir sem minnka viðgerðina eru t.d. hár aldur, of lítil notkun liðarins, sterasprautur, aspirin og indomethacin (í bólgueyðandi skömmtum)

▪ Eini öruggi þátturinn sem að eykur viðgerðina er hæfileg hreyfing. Má þó ekki verða of mikil hreyfing þar sem það eykur niðurbotið og minnkar viðgerðina.

Helgi Jóns 10/11/04 Iktsýki (RA) – ppt í tölvu

• Sklgr: Fjölkerfa ónæmissjkd sem einkennist af krónískum symmetriskum og erosivum liðbólgum í útlimaliðum. Flestir hafa jákvæð gigtarpróf og algengasta útkoman eru liðskemmdir og bæklun.

o Af öðrum einkennum má nefna gigtarhnúta, æðabólgur, serositis, lungnafibrosa, mononeuritis multiplex, episcleritis, scleritis, Sjögren´s og Feltys heilkenni geta fylgt – Er s.s. ekki bundið við liðina.

o Background: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic inflammatory disease of undetermined etiology involving primarily the synovial membranes and articular structures of multiple joints. The disease is often progressive and results in pain, stiffness, and swelling of joints. In late stages deformity and ankylosis develop (ankylosis = samruni beina og/eða stífleiki liða).

• Faraldsfræði

o Ekkert eitt diagnostiskt einkenni en criteria notuð (sdr). Algengið er ca 1-2% skv ACR criteria. Konur 2 x fleiri en karlar. Byrjar á öllum aldri en toppur hjá miðaldra.

o Vísbendingar um orsakir ekkert mjög góðar en nokkuð tengt við kvenhormóna þ.e. p-pillan virðist seinka því að sjkd komi fram (um 10 ár þ.e. frá 30 ára og seinkar til 40 ára), barnleysi eykur áhættu, meðganga minnkar einkenni sjkd. en flestar konur verða alveg afleitar á eftir – estrogen virðist því vera protective

o Psychosocial stress virðist auka áhættuna á að fá sjkdinn (allir), eins er lágur socioeconomiskur status áhættuþáttur og léleg menntun áþ hjá körlum

o Kynþáttur og veðrátta hefur ekki áhrif – tíðni er svipuð um allan heim ólíkt öðrum gigtsjkd.

o Einhver erfðaþáttur en trúlega vega umhverfisáhrif þyngst (eineggja tvíburar með 34% fylgni sjkd þ.a.l. lágur penetrans)

▪ Erfðaþátturinn tengist HLA-DR4/1 og MHC II mólikúlum sem eru með hypervariable svæði á Beta-keðju en eitt slíkt hypervariable svæði á Beta-keðju MHC-II mólikúlsins er alltaf eins hjá öllum áhættugenum. Þeir sem eru með þetta svona eru með aukna áhættu á að fá sjkd og aukinn alvarleika miðað við aðra ef þeir svo fá hann.

• Classification criteria for RA – próf

o Þarf að hafa amk 4 af 7 criteria

▪ Morgunstífleiki sem varir lengur en 1 klst – leggur mikla áherslu á þetta*

▪ Bólga í 3 eða fleiri liðum*

▪ Bólga í handarliðum*

▪ Symmetrisk bólga*

▪ Úrátur á rtg

▪ Rheumatoid nodules (hnútar)

▪ Jákv. RA factor

▪ *Þarf að vera til staðar í amk 6 vikur

▪ Muna að í þjóðfélaginu öllu eru fleiri frískir með jákvæð gigtarpróf en veikir (15% með RF skv fyrirlestri BRL en 5% hér skv Helga)

• Segir að “á munnlega prófinu sé alltaf hægt að segja í flestum sjkd að sé samband erfða, umhverfis og einhvers konar insults eða triggers sem að komi sjkd af stað”. Hann man ekki eftir neinum gigtsjkd sem að þetta á ekki við amk.

• Etiologia

o Primer orsök er óþekkt en kenningar eru uppi um bæði direct synovial sýkingu og molecular mimicry.

▪ Geta verið ýmis konar virusar s.s. retro-, herpes-, rubella-, parvovirusar, EBV. Einnig bact. s.s. mycoplasma, mycobacteria, enterobacteriacea, E.coli.

• ATH: Dauðar bakteríur, hluti frumuveggja, toxín og aðrir líkamshlutar organisma geta valdið arthrit experimentalt.

• ATH: Sumar “pöddur” innihalda eða framleiða keðjur sem eru eins og “áhættukeðjan” Glu-LEU-ARG-ALA-ALA” á DR genunum: Epstein-Barr virus Gp 110 og E coli heat shock prótein DNA.

▪ “Hreinar speculasionir þar sem enginn veit neitt”

• Pathogenesan

o Initial svörun í lið virðist vera microvascular þar sem endothelial frumurnar eru fyrstar en svo koma neutrofilar og macrophagar. Að lokum koma T-lymphocytar (flest lyfin virka gegn þeim)

▪ Muna – er f.o.f. Th1 svar sem veldur skemmdunum

o Er einhvers konar ónæmissvar sem að viðheldur sér – Er einföldun Helga á sjkd.

o Synovium verður að tumor líkum massa (pannus) sem að samanstendur af primitivum fibroblöstum (og æðum). Þessar frumur eru ekki illkynja en framleiða protooncogen og niðurbrotsensím (metalloproteasa) í svipuðum mæli og illkynja frumur.

▪ Viðgerð brjósks minnkar (m.a. vegna infl. cytokina)

▪ Osteoclasta virkni eykst

▪ Neuropeptíð (substance P miðlar bólgu)

▪ Það verður hypertrophia á synovium og infiltration inn í brjóskið, inflammatory frumur s.s. neutrophilar, virkjun complementa v. ónæmisflétta (RF). Þegar komið nokkuð progressivt þá er orðið mjög erfitt að stöðva en ef næst nokkuð snemma þá er frekar hægt að stöðva.

▪ Liðirnir í líkamanum eru misslæmir þ.e. einn getur verið í lagi á meðan annar er mjög slæmur

o Pathophysiology: Microvascular injury and an increase in the number of synovial lining cells appear to be the earliest histologic abnormalities in rheumatoid synovitis. The etiology of these features is unknown. As the disease progresses, the synovium becomes edematous and protrudes into the joint cavity as villous projections.

▪ The synovium in joints expresses an antigen that triggers the production of RF, an immunoglobulin M directed against autologous immunoglobulin G (typa 2 cryoglobulinemia). This interaction is mediated by polymorphonuclear leukocyte infiltration, complement activation, and immune complex formation and leads to the propagation of a chronic inflammatory response. Lymphokines and other inflammatory mediators initiate an aggressive cascade that culminates in synovial joint destruction with the laying down of pannus.

▪ Rheumatoid pannus describes the granulation tissue that is formed within the synovium by proliferating fibroblasts and inflammatory cells. Mediators of joint destruction include phospholipase A2, prostaglandin E2, and plasminogen activators. Class II molecules are involved in antigen–T-cell interaction.

• Gigtarpróf

o Klassískir þættir mæla IgM-RF (Waaler-Rose, Rheumaton) en einnig IgA-RF þ.e. IgM/A sem bindast Fc hluta IgG. Ef þessir tveir þættir fara saman tengist það vondri prognosu og er sensitivara við greiningu. IgG-RF segir manni ósköp lítið.

o 5% allra eru með pos RF og eykst með aldri (sú tala er 15% skv BRL)

o Jákvæð gigtarpróf sjást við alla sjkd sem valda langvinnri hypergammaglobulinemiu t.d.

▪ RA, SLE, Sjögrens, Sarcoidosis, Scleroderma, krónískar sýkingar, illkynja sjkd, cryoglobulinemia, cirrhosis, COPD...

o Segir að 1 af hverjum 3 sem eru RF jákvæðir séu raunverulega m. RA

o Ekki þekkt hlutverk gigtarprófa. Ólíklegt að RF séu primer triggerar eða orsakaþáttur en þeir tengjast severity og susceptibility þannig að þeir sem eru með háa títra eru með erfiðasta sjkd.

• Klínísk einkenni - Greining

o Byggist oft á exclusion og er oft obs greining í fyrstu. Sá þáttur sem er mikilvægastur er staðfesting á synovitis (liðbólgum).

o Symmetriskar bólgur í smáliðum og sinaslíðrum handa og fóta (PIP, MCP, úlnliðir, MTF-tábergsliðirnir). Aumir og oft heitir liðir með fyrirferðaraukningu og vökva. Getur lagst á alla liði. Morgunstirðleiki.

o Algengasta byrjunin er hægt og bítandi en getur komið akút. Bráðir monoarthritar eru þó frekar sjaldan iktsýki en um 50% af þrálátum monoarthritum þróast yfir í iktsýki.

o Palindrom rheumatism: Bráð köst með mikilli bólgu í einum eða fleiri liðum sem standa stutt (1-2 klst) en hverfa svo alveg og með þessu fylgir hiti og almenn veikindi (þekkja þetta – er kallað hlaupagigt). 1/3 losnar við þetta, 1/3 verður með þetta alla ævi og 1/3 fær þetta krónískt.

o Hver er munurinn á slitgigt og liðagigt (iktsýki) á rtg – próf!!!!

▪ Í liðagigt sést hratt lækkandi liðbil ólíkt hægu í slitgigt og ekki sést subchondral sclerosa í liðagigt ólíkt slitgigt (er merki um viðgerð í slitgigt). Í liðagigt eru heldur ekki osteophytar heldur verða úrátur.

o Iktsýki er sjaldan í hrygg nema í atlantoaxial liðnum sem er einmitt hættulegt. Hér trosnar upp úr lig. transversum þannig að axis er ekki haldið upp að atlas. Er stórhættulegt ef bílslys og er í belti og eins við svæfingar.

o Muna eftir RA vasculitis sbr maður á deild sem var með RA vasculitis en hafði verið greindur áður með PMR og var með t.d. ddx GCA, MM, PMS/DMS, PAN, cancer o.fl.

o Gigtarhnútar (algengastir á olnbogum) – Eru mjúkir hnútar og eru einhvers konar microvasculitis.

o Boutonniere þá er contractura í PIP liðnum og það hefur betri function í för með sér en ef Swan neck. Í Swan neck þá er contractura í DIP liðnum. Tærnar verða oft s.k. Hammer toes v. contracturu í PIP liðnum – próf.

▪ Hallux Rigidus í slitgigtinni

o [pic]

o RA getur líka lagst á stóru liðina en yfirleitt sést minna þar. Það geta verið merki um lækkað liðbil en ekki subchondral sclerosa eða osteophytar. Úrátur sem myndu sjást í minni liðunum sjást síður hér.

o Arthritis mutilans getur sést í RA eins og í psoriasis arthritis

o Megrun, hiti, eitlastækkanir, carpal tunnel (synovitis + bjúgur), æðabólga, mononeuritis multiplex, lungnasjkd, brjósthimnu- og gollurshúsbólga (serositis) fylgja oft. – Muna kall á deild sem var mjög svipaður öllu þessu, var frekar með liðeinkenni frá stórum liðum þ.e. öxl og hné og var svo aðallega með vasculitis einkenni.

o Þurrkur í augum og munni ásamt RA (secondary Sjögrens) – þekkja

o Miltisstækkun (með leukopeniu) = Feltys sdr – þekkja

▪ Felty´s er eitthvað sem þarf að kannast við. Felty's syndrome is a complication of long-standing rheumatoid arthritis. Felty's syndrome is defined by the presence of 3 conditions: rheumatoid arthritis, an enlarged spleen (splenomegaly), and an abnormally low white blood count. Felty's syndrome affects less than 1% of patients with rheumatoid arthritis.

o Amyloidosis secundert við bólgu er algengasta tegund amyloidosu. Þessi tegund veldur nýrnavandamálum og kviðvandamálum og þá sérstaklega hjá börnum en oft líka hjá fullorðnum. Iktsýki er algengasta ástæða þessarar týpu amyloidosis (sec. system amyloidosis; Still´s hlýtur að vera í þessu tilviki þ.e. ef hjá börnum) þar sem er ekki mótefnavesen sem veldur heldur er það Serum Amyloid Associated (SAA) protein sem að veldur þessu. Þetta getur gerst ef þau (börnin) hafa verulegan hita í langan tíma þar sem Se-Amyloid hækkar sem akút fasa prótein líkt og CRP

▪ SAA er það sem er mælt sem til að meta þetta. PRÓFSPURNING!!!!!

o Lungnafibrosa er tiltölulega algeng en er oftast án einkenna, þessir eru með restrictiva mynd á spirometriu eins og með aðra gigtarsjúkdóma. Einnig sjást oft Rheumatoid nodules (gigtarhnútar) í lungunum.

• Horfur

o Þeim sjkl sem vegnar illa eru þeir sem eru með mikla ónæmisbrenglun, þeir sem fá breytingar á rtg snemma, þeir sem eru með IgM og IgA saman, þeir sem eru með háan títer af RF (RAPA), þeir sem eru með vefjaflokk DR4, þeir sem byrja með sjkd. hægt og þeir sem veikjast í mörgum liðum. Margt sem bendir til þess að þeim sem reykja vegni ver. Karlmenn oft verri (estrogen verndandi).

▪ 10% þeirra sem greinast verða krónískt progressive

▪ 70% verða með cycliskan sjkd þ.e. skána/versna

▪ 20% verða með monocycliskan sjkd þ.e. fá sjkd en svo hættir virknin – helst þeir sem eru greindir og settir á meðferð snemma.

▪ Skv Arthritis Rheum 2005 (52) þá er meiri hætta á að deyja úr hjartasjkd ef er með RA. Tengist systemiskri inflammation og þeirra áhrifa á æðakerfið.

• Rannsóknir

o Klíníkin miklu mikilvægari en rannsóknir

o Anemia of chronic disorder er algeng (RA er prótótýpan). Járnið er einnig lágt og járnbindigetan einnig. – Oft líka lágt MCV (microcytisk) og lágt MCH (hypochrome) anemia

o Hækkun á akút fasa próteinum, sökk, CRP, S-Amyloid A, ferritin o.fl. – oft gerður rafdráttur til að sjá almennilega

o Jákvæð gigtarpróf

▪ 70% eru með jákvæðan RF.

▪ 30% eru með pos ANA og svo má líka mæla CCP (20% pos).

o Bólgumerki í liðvökva

▪ [pic]

• Meðferð

o Í kringum 1980 var áherslan lögð á að meðhöndla einkenni, engin áhersla lögð á að byrja meðferð aggressivt í byrjun sjkd og mikið notað af NSAID. Í dag er þetta alveg ólíkt þar sem höfuðáhersla er lögð á að meðhöndla aggressivt í byrjun til að koma í veg fyrir liðskemmdir og mikið notað af MTX og öðrum lyfjum.

o Almennir þættir s.s. fræðsla, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun o.fl. – verkjalyf virka ekki neitt

o NSAID – Breytir engu upp á magann að gera að gefa sem stíla þar sem að hindrar systemiskt myndun prostaglandina.

▪ Tíðni aukaverkana með NSAID lyfjum eykst exponentialt með aldri. Segir að helst enginn yfir 65 ára eigi að fara á svona lyf nema þá með PPI (sama og Bjarni Þjóðleifs segir)

• Geta valdið nýrnabilun, hepatotoxicitet, ofnæmi, agranulocytosis, asthmi, cerebral einkenni

▪ Virðast vernda gegn Alzheimer og ristilkrabba

o COX2 lyfin eru mikil bót – Arcoxia allra besta lyfið sem við eigum í dag við gout.

▪ Segir að henti aðallega hjá fólki með langvinna slitgigt

▪ Virkar aðallega staðbundið þar sem er nýmyndun bólgu en COX1 ensímið er í gangi út um allan líkamann að staðaldri.

o Bremsulyf (DMARDS – Disease Modifying Anti Rheumatic DrugS): Eiga það sameiginlegt að þegar þau hafa verið notuð um skeið (1-6 mán) minnkar bólga og virkni og einnig prógress sjúkdómsins.

o ATH: líklega er hægt að stöðva sjúkdóminn hjá flestum eða öllum með öflugri cytostatikameðferð.

o Methotrexat er oftast fyrsta lyf í dag enda hefur það gjörbreytt sjúkdómsmynd iktsýki frá því að notkun hófst uppúr 1980. Áhrifin líklega fremur T-frumuhemjandi en beint á fólinsýrumetabolisma (skv BRL þá blokkar það T frekar en B frumur). Er gefið sem einn skammtur 7.5-25 mg á viku.

▪ Margvíslegar aukaverkanir: Ógleði, stomatitis, hækkuð lifrarpróf, mergbæling, pneumonitis ofl.

▪ Reglubundið eftirlit (2 mán) nauðsynlegt.

▪ Er eina ónæmisbælandi lyfið sem ekki veldur secunderu maligniteti

▪ Gömlu lyfin utan MTX ekkert spes.

• Mörg eldri lyf eru nú lítið notuð: Sprautugull (Myochrysin), Gulltöflur (Auranofin), Penicillamin, Azathioprin (Imurel), Podophyllotoxin (Reumacon), Cyclofosfamid, Chlorambucil.

o Malaríulyf (Plaquenil): Ekki mjög öflugt en gagnlegt í vægum sjúkdómi og sem viðbót við önnur lyf ATH: Augntoxiskt

o Sulfasalazin (Salazopyrin): Fyrsta lyf víða erlendis, hér notað meira við seronegatíva artríta, aukaverkanir á húð og merg.

o Nýjustu lyfin TNF-alfa blokkararnir eru bestir en ekki almennilega rannsakaðir.

▪ Eru Ethanercept (Enbrel – TNF-alfa receptor blokkari)

▪ Infliximab (Remicade – Anti TNF-alfa Ig)

o Sterarnir eru bestir en á eiginlega frekar að vera í höndum sérfræðinga.

▪ Virka frábærlega á iktsýkieinkenni, en aukaverkanir eru slíkar að notkun þeirra er kontraindiceruð nema þegar mjög mikið liggur við (extraartikuler sjúkdómur, óviðráðanleg bæklun).

• Nýlegar rannsóknir benda þó til að lágskammta sterar geti stundum verið gagnlegir (sérfræðingsákvörðun).

▪ Sterapúlsar geta gagnast þegar þörf er á snörpum áhrifum á bólgu. Upprunalega hugmyndin var að draga úr hættu á langtímaaukaverkunum en það er óvíst.

▪ Intraartikular steragjöf er öflug staðbundin meðferð sem dregur úr liðskemmdum ef ekki er gefið of oft. Lederspan öflugast en getur valdið atrofiu í mjúkvefjum.

o Meðferð nr 1 í dag er MTX + Sulfasalazin

o Muna að ef höfum grun um iktsýki þá mikilvægt að taka á því eða leita ráða.

Gerður Gröndal 09/11/04 SLE og tengdir sjkd – ppt í tölvu

• Background: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a rheumatic disease characterized by autoantibodies directed against self-antigens, immune complex formation, and immune dysregulation resulting in damage to essentially any organ, including the kidney, skin, blood cells, and the CNS. The natural history of this illness is unpredictable; patients may present with many years of symptoms or with acute life-threatening disease. Because of its protean (margvísleg) manifestations, lupus must be considered in the differential diagnosis of many problems, including fevers of unknown origin, arthralgia, anemia, nephritis, psychosis, and fatigue.

• Nýgengi 3.3 og algengi 35.9/100.000/ári. Miklu algengara hjá konum (7:1). Veikustu sjkl eru stelpurnar sem eru að veikjast á unglingsárum eða um tvítugt. Oft mildari sjkd eftir því sem hann kemur seinna. Meðalaldur við greiningu er annars 47 ár en meðalaldur við fyrstu einkenni er 38 ára.

• Mörg einkenni sem koma til greina – próf – Þarf 4 af 11 til að uppfylla greiningarskilmerki en þessi einkenni þurfa ekki að hafa verið til staðar samtímis til að teljast með

o Discoid útbrot í andliti sem skilja eftir sig ör – NB hægt að vera með Discoid lupus sem getur verið til sem bara húðútbrot en getur þá alltaf farið út í að vera systematiskt.

o Malar útbrot (tákn sjkd) – roði í andlitinu, skilur ekki eftir sig ör

o Serositis – Aðallega talað um pleuritis eða pericarditis

o Nýrnasjkd (er eitt það versta sem er hægt að fá í þessum sjkd). Diffuse glomerulonephritis (typa IV skv WHO) er algengast og verst hér.

o Liðbólgur – flakka á milli og valda ekki úrátum þ.e. venjulega engar breytingar á rtg.

▪ Undantekning frá þessu er s.k. Jaccoud gigt sem 10% fá og líkist RA liðbreytingum.

o Sólarofnæmi/photosensitivity – Fá útbrot út af sólinni og er best fyrir flesta að halda sig algjörlega frá sól en einstaka batna samt við að vera í sól

o Taugaeinkenni s.s. flog eða geðsjkd (psychosis), segir að fari oft beint af geðdeild yfir á gigtardeildina

o Munnsár t.d. stomatitis – Er oft einkennalaust

o Hematologian sýnir lækkun á öllu. Peniur á öllu mögulegar.

o Immunologisk brenglun – Getur verið Anti-Cardiolipin (storkutruflun), Anti-dsDNA (gott að nota til að fylgja eftir virkni sjkd) og Anti-Sm (er pathognomiskt, sérstaklega tengt við taugaeinkenni).

▪ Einnig er oft lækkun á complementum (CH50, C4, C2, C3 en hækkun á C3d) og svo er SSA/SSB (í tengslum við Sjögren), Anti-RNP (MCTD) og Anti-histones sem að þarf að athuga

o ANA titer 1/100 eða hærri hjá 99%.

▪ Aðallega er homogen dreyfing á ANA í SLE en getur líka verið speckled og diffuse

▪ Vita líka að í Scleroderma (anti-Scl-70/topoisomerasi I) er nucleolar dreyfing á ANA

o STIMMSHLAND

o Almenn einkenni (er ekki með í criteria) s.s. þreyta, hitaköst, eitlastækkanir – Eru hjá 90%

o Muna líka eftir hárlosi sem einkenni, mjög algengt og fylgir virkni sjkd.

o Reynoud algengt líka

o NB 5% af populationinni eru með einhver jákvæð sjálfsmótefni (ANA)

• Sjkd versnar oft á meðgöngunni. Þess vegna er best fyrir þær konur sem eru með lupus að reyna að eignast börn þegar er óvirkur sjkd. Ef SSA/B mótefni eru til staðar þá er hætta á að mótefnin komist yfir til fósturs og valdi neonatal lupus og hugsanlega einnig leiðslutruflun. Anti-Cardiolipin er líka áhættuþáttur fyrir fósturlát.

• Anti phospholipid/cardiolipin sdr

o Mótefni gegn phospholipidum eða plasma próteinum sem bindast anionic phospholipidum. Getur verið bæði með og án SLE.

o Kriterian er vascular thrombosis og fósturlát. Annað hvort þessar kriteria og svo labarotoriskt bæði Anticardiolipin mótefni eða lupis anticoagulant sem gera þessa greiningu.

o Einkenni sem geta fylgt þessu geta verið thrombocytopenia, hemolytisk anemia, livedo reticularis, migreni og Raynaud. Hægt að fyrirbyggja þetta með því að setja á anticoagulant og þá hættir thrombosan og fósturlátin.

• Orsakaþættir SLE ekki alveg þekktir.

o Umhverfi s.s. sýkingar (RNA veirur) geta komið þessu af stað, einnig útfjólublátt ljós og svo lyf s.s. hydralazin, procainamid o.fl.

▪ Til fyrirbæri sem heitir lyfjalúpus (eru með ds-DNA neg en eru ss-DNA pos) og gengur yfirleitt yfir.

o Erfðir – Stór hluti eineggja tvíbura þar sem báðir með lupus. Eitthvað tengt við HLA og svo eru nokkur grunsamleg gen sem tengjast stjórnun ónæmiskerfisins sem geta verið e-ð gölluð.

▪ Björn Rúnar sagði á deild að væri frekar tengt við kvenlegginn

▪ Þeir sem eru með genetiskan skort á C1, C4, C2 og C3 geta verið með SLE, einnig gallaður C1R (Complement viðtaki 1)

▪ PD1 genið á litningi 2 miðlar B og T-frumu tolerance og er stundum gallað sem leiðir til SLE (og e.t.v. annarra autoimmune sjkd???) – próf

o Hormónar

• Pathophysiologian

o Galli er á B- og/eða T frumu tolerance (e.t.v. PD1 genið) og því myndast sjálfsmótefni (molecular mimicry/bystander activation o.fl.) og mótefnafléttur sem gerist hjá öllum en það sem er vandamálið hér er að hér er aukin myndun sjálfsmótefna og hreinsunin er að klikka og það verður útfelling mótefnaflétta í ýmsum vefjum.

o Ástæða þess að mótefnaflétturnar eru ekki hreinsaðar almennilega er svo tengt við minnkaða virkni/galla í komplement kerfinu og/eða minnkaða virkni/galla hjá átfrumum/rbk t.d. við að hreinsa burt mótefnaflétturnar.

▪ Aðalfunction complementanna er opsonisering þannig að þær frumur sem eru með CR1 viðtaka (rbk/hbk) geta hreinsað þetta upp, annað hvort með því að éta þetta (hbk) eða að fara með þetta til milta (rbk) þar sem miltað hreinsar þetta upp.

o SLE er aðallega Th2 svar og typu III hypersensitivity en einnig má finna hækkun á IL-6 og 10 og einhvern part af type IV hypersensitivity (átfrumurnar sem m.a. valda skemmdunum út af mótefnafléttuútfellingunum).

▪ IL-10 hvetur virkni B fruma í mótefnamyndun og veldur svo líka minnkaðri virkni átfruma sem kemur þá niður á hreinsun mótefnaflétta.

• Sjúkdómurinn kemur í köstum og mat á virkni er ekki alltaf auðveld. Blóðstatus sýnir fram á lækkun á öllu í almennum blóðstatus, sökk hækkar (CRP hækkar ekkert endilega), þvagstatus er mjög mikilvægur (þar sem nýrnasjkd getur verið mjög lúmskur). Til alls konar spurningalistar líka sem ganga út á að finna hversu mikil einkenni sjkl er með.

• Meðferð

o Stöðug meðferð

▪ Fer eftir einkennum en hydroxykloroquine (Plaquenil) er lyf sem nánast allir eru á þar sem virkar mjög vel í SLE.

▪ Önnur lyf geta verið NSAID (liðeinkenni), sterar og cyclophosphamide ef alvarleg system einkenni s.s. frá nýrum eða MTK og svo MTX ef arthritis.

▪ Gammagard (IVIG), Thalidomide, Plasma (ef complement skortur) og svo anti-IL10 (tilraunir) er líka hægt að nota

▪ Súlfalyf eru algjört bannlyf hjá þessum sjkl þar sem getur valdið versnun á sjkd. Einnig sleppa ibufen. – Þ.a.l. hér er ekki gefið Sulfasalazine ólíkt svo mörgum öðrum autoimmune sjkd. – próf

▪ Thalidomide er nánast það eina sem virkar á discoid lupus

▪ Anti IL-10 er það nýjasta

• Nýjasta í RA er anti IL-1 receptor

o Eftirlit mjög mikilvægt – obs nýrnasjkd ofl.

• Horfur SLE

o 93% 5 ára lifun hjá SLE sjkd ´95. Var áður miklu verra eða 50% 5 ára lifun 1950.

o Auknar líkur á t.d. atheroschlerosu og svo eru allir SLE sjkl eitthvað ónæmisbældir og því í meiri hættu á að fá sýkingar og því eru þessir tveir hlutir þ.e. atherosclerosa og sýkingar stór áhættuþáttur fyrir mortalitet.

▪ Þessir sjkl eru vægt ónæmisbældir vegna t.d. T-frumu dysfunctionar og átfrumutruflunar og svo þar sem mótefnaflétturnar eru ekki hreinsaðar nægilega vel og lækkun er á komplementum.

• Blandaðir bandvefssjkd – DCTD

o SLE + Scleroderma + PMS/DMS = MCTD

o Scleroderma

▪ Ruglingsleg flokkun (5 flokkar) en muna að getur verið diffuse cutaneous systemic sclerosis (DcSSc) eða þá limited cutaneous systemic sclerosis (LcSSc). Það sem tengir alla þessa flokka saman (5 flokkar alls) er þykknuð sclerotisk húð.

• CREST er undirtýpa hjá LcSSc

▪ Er sjaldgæfur sjkd, aðeins algengara hjá konum og greinist oftast í kringum 50 ára.

▪ Það greinist ca 1 stk á Ísl. á ári en algengið er ekki nema 7,2/100.000. Það er s.s. töluvert hátt dánarhlutfall og flestir deyja úr lungnafibrosu og pulm HTN sem þeir fá í framhaldinu.

• Stelpa á deild um tvítugt sem er með DcSSc og er að fara í lungnatransplant

▪ Klínískt

• Húðbreytingar – hörð, þykk, vaxkennd, bjúgur í byrjun en endar í atrophiu og hárin hverfa

• Vélinda (og í raun allur meltingarvegur) – fibrosa og minnkað motilitet

• Smágirni, ristill – sama

• Hjarta og æðar (skemmdir í microvasculature) – Raynoud, fibrosa, ischemia, CHF

• Lungu – interstial fibrosa og pulmonal HTN

• Nýru – HTN sem leiðir til nýrnabilunar

• Liðir – Ekki úrátur en frekar eyðing á beininu (segir að sé non-erosivt), bólgur, verkir

• CREST – LcSSc – próf

o Calcinosis

o Raynouds

o Esophageal dysmotilitet

o Schlerodactily

o Telangiectasiur

▪ Meingerð – flókið og ekki fullþekkt

• Einhvers konar ónæmiskerfisactivation, æðaskemmdir týpiskar og of mikil deposition á collageni sem er þó eðlilegt.

• Pathophysiology: Scleroderma is a systemic disease that affects many organ systems. The symptoms result from progressive tissue fibrosis and occlusion of the microvasculature by excessive production and deposition of types I and III collagens. Other macromolecules found in the connective tissue (eg, glycosaminoglycans, tenascin, fibronectin) also are increased. The vascular alterations show a predilection for affecting the small arteries, arterioles, and capillaries. The small vessel cytoskeleton is affected by structural defects that lead to collapse. Next, the tight junctions become altered and are no longer functional, allowing the endothelium to slip into the vessel lumen.

▪ Greining

• Klínísk einkenni

• Mótefni

• Screening á affection á innri líffærum (það á að leita í öllum líffærum)

• Mótefnin

o Scl-70 (topoisomerasi I), Centromerur. Fáir með þetta en ef eru með þetta þá mjög líklegt að sé með sjkd.

▪ Skv BRL þá eru 75% með activan sjkd með Scl-70 en ef ekki activur þá er það 25%

▪ CENP-B er hjá 75% þeirra sem eru með CREST en ekki nema 10% þeirra sem eru með systemic Scleroderma.

o Centromerur eru frekar í CREST

o Scl-70 er frekar í diffuse forminu

▪ Meðferð – fer eftir einkennum

• Arthritis – NSAID

• Myositis – Sterar

• Innri líffæri – Cyclophosphamide

• Raynaud/vasospasmar – Ca blokkarar, ACE blokkar, prostacyclin, sympatectomiur, viagra

• Pulm HTN – Bosental (endothelin rec antagonisti) + viagra

▪ Horfur – LcSSc formið er skárra en stærri hluti af þeim miðað við DcSSc sem fær pulmonary HTN þó að sé síðar alvarlegt í LcSSc en DcSSc. Survival fer eftir útbreiðslu þannig að því meiri affection á innri líffæri þeim mun verri horfur.

• LcSSc er oftar með pulm HTN (10-25%) en DcSSc (5%) en þó minna alvarlegt og svo er renal crisis sem er miklu oftar hjá D (20%) en L (1%)

• D er með 50% 10 ára lifun en L er með 70% 10 ára lifun. Þ.a.l. miklu verri lifun hjá þeim sem eru með D formið.

o Polymyositis/Dermatomyositis

▪ Mjög sjaldgæft (tæplega 2 nýir á ári) og einkennist af bólgu í vöðvum.

▪ DM ef einnig einkenni frá húð en annars PM

▪ Börnin fá frekar DM týpuna og DM er aðeins algengara

▪ Meðalaldur við greiningu er 59 ára

▪ PMS er frekar bólga í vefnum (vöðvum) en DMS er frekar með bólgu í microvasculature.

▪ Klínísk criteria

• Proximalt minnkaður kraftur (symmetriskt)

o Einkenni koma mjög hægt, geta farið á alla þverrákótta vöðva en verkir eru sjaldan miklir eins og er t.d. í polymyalgiu

• Ákv. gerð útbrota í húð

o Gottron´s sign (psoriasis lík útbrot á ext. hlutum liða), diffuse erythema, heliotrope (roði á augnlokum og kringum augu), subcutant kalkanir.

o Muna eftir inclusion body myositis sem ddx (er með meira distal máttleysi).

• Hækkun á vöðvaensímum (aðallega CK en einnig LDH eitthvað, potential líka ALAT og ASAT)

o CK er aðallega hækkað fyrst og ef langur tími líður þar til er greint þá getur CK verið orðið eðlilegt

• Breytingar sem benda til myopathy á EMG – óeðlilegt í 90% tilfella

• Biopsia (PAD) – sést necrosis, degeneration, regeneration (er týpískt fyrir þetta) o.fl., er patchy sjkd þannig að hægt er að missa af þessu á bx.

• Önnur almenn einkenni sem geta fylgt s.s hiti og slappleiki

o Einnig Raynoud, polyarthritis, myocarditis o.fl.

▪ Mótefni

• 80% eru ANA pos

• Ef MCTS þá er anti-RNP (í 90% tilfella)

• Anti-Jo 1 kannast við – er diagnostiskt fyrir PMS/DMS og er oft tengt við interstitial lungnasjkd (er samt ekki til staðar nema í 20-40% tilvika)

▪ NB – þarf að screena þá sem eru með DMS fyrir cancer. Í hverjum sjkl er líklegast að finna það krabbamein sem er algengast fyrir hans aldursflokk.

• DMS er miklu frekar tengt við malignitet en PMS

o Skv fyrirlestri um paraneoplasiur er ekki hætta á cancer við PMS eða childhood DMS en hjá fullorðnum er 15% hætta og þá sérstaklega hætta á eggjastokkacancer hjá konum

▪ Meðferðin er háskammta sterar og methotrexate. Horfur svipaðar og í SLE.

• Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

o Blanda af SLE, Scleroderma og DM/PM (Polymyositis/Dermatomyositis)

o

▪ Þessir eru oft með verri arthritis (úrátur – hinir eru ekki með úrátur

▪ Hér er ekki nýrna eða CNS sjkd

▪ Getur þróast út í að vera afmarkaður sjkd, þá einn af þessum sem koma til greina.

• Raynoud skipt í

o Primer – Það sem stórt hlutfall allra hefur (fleiri konur en karlar) og er ekki tengt við sjkd

o Sekundert – Í tengslum við aðra bandvefssjkd

o Því ef Raynoud þá lágmark að meta m.t.t. hvort sé með aðra bandvefssjkd þ.e. klínísk skoðun, sögutaka og ANA/ENA/komplement

o Meðferð er með Ca blokkurum, ACE, reykingabann, prostacyclin, sildenafil og svo e.t.v. sympatectomiur ef ekkert er að virka.

Björn Guðbjörns Enginn fyrirlestur Sjögren – ppt í tölvu

• Sjögren´s

o Lesa ppt fljótt yfir: 4BG-Sjögrens

o Kriteria

▪ 4 af 6 atriðum – próf

• Huglæg augneinkenni

• Huglæg munneinkenni

• Hlutlæg augnþurrksmæling

• Vefjasýni

• Myndgreining og munnvatnsmæling

• Bandvefsofnæmispróf

▪ NB – Muna eftir aukinni áhættu á lymphoma sem að fylgir þessu

• frá í fyrra

Þegar verið er að tala um SS þá er verið að ræða um primary SS. Sjögren sjálfur lýsti eiginlega secondary Sjögren´s. Það var ekki fyrr en upp úr 1970 þar sem þessu prímera formi var lýst. Algengt er að þetta komi í kjölfar fjölkerfasjúkdóma og um 20% RA sjúklinga hafa verulegan augn- og munnþurrk. Sicca einkenni eru þurrkeinkenni í slímhúðum.

Á Íslandi er algengið um 0,5% per 100.000. Gæti verið aðeins meira.

Hvernig er þetta greint?

Mjög mörg greiningarskilmerki hafa verið gefin út í ýmsum löndum.

Kaupmannahafnarskilmerkin eru þau einu sem eru algerlega objective. Þau hafa ráðið ríkjum í Evrópu og USA.

Núna eru komin fram drög að EU- USA skilmerkjum sem vonir standa til um að fari að komast í framkvæmd.

Evrópsku skilmerkin (sjá að ofan)

Kaupmannahafnarskilmerkin:

• Keratoconjuctivitis sicca:

Schirmer test

Break up time = tárarofstími. Þá er augunum haldið opnum eftir ákveðna litun með augndropum. Þeir sem hafa Sjögren´s hafa verulega minnkaðan tíma (innan við 10s)

Rose Bengal = Þetta er rauður litur sem sest í umfrymi fruma og liturinn festist í öllum skemmdum sem eru á augum.

• Xerostomia:

Skert munnvatnsframleiðsla

Ísótóparannsókn

Varakirtlabiopsía

Í munnvatnskirtlum þessara sjúklinga er að sjá infiltration á lymphocýtum auk holrúma í kirtlinum.

Einkenni sjúkdómsins:

1. Þreyta

2. Þrautir - Verkir í stoðkerfi

3. Þurrkur

Einnig geta þeir fundið fyrir erfiðleikum við lestur vegna augnfilmunnar sem er rofin.

Einkennunum er skipt upp í kirtileinkenni og ekki kirtileinkenni og síðan almenn einkenni (sem sagt Þreyta, Þrautir og Þurrkur).

Sjögren´s einkenni í nýrum eru öðruvísi en í SLE (glomerulonephritis) er tubulointerstitial.

Þreytan er mun meiri hjá Sjögren´s sjúklingum en hjá þeim sem hafa RA eða SLE.

Það eru fjölmargir þættir sem valda þessari þreytu s.s. anemia og þess háttar. Stór hluti af þessum einstaklingum uppfylla einnig skilmerkin fyrir vefjagigt.

Algengur greiningaraldur er milli 20 og 30 ára.

Hæsta relative risk sem þekkt er í læknisfræði tengist áhættunni á að fæða barn með AV blokk ef vk hefur Sjögren´s. Þetta er aðallega hjá þeim konum sem hafa SSA og SSB mótefni. Þá er hægt að gefa dexametasón þar sem það er steri sem fer yfir fylgju.

Algengt er að Sjögren´s sjúklingar hafi ofnæmi fyrir súlfa.

Athuga vel að þessir einstaklingar þola illa NSAID lyf þar sem þau hafa veikar slímhúðir fyrir og því þarf að fara varlega í gjöf þessara lyfja hjá þessum hópi.

Orsökin???

Vinsælasta skýringin hingað til hefur verið tengd vírussýkingu en þetta er að detta út að miklu leyti núna.

Núna er mikið verið að spá í einhverja strúktúrgalla t.d. í vatnsgöngum í kirtilfrumunum sjálfum. Ekki er algengt að sjá mæðgur eða systur með þennan sama sjúkdóm en algengt er að sjá einhverja sjálfsofnæmisjúkdóma í fjölskyldunni.

Í dag er mikið verið að spá í hvort þetta sé miðtaugakerfisstýrt sem einhverskonar viðbrögð við þurrki eða skemmd í slímhúðum og valdi þannig vítahring.

Meðferðin:

VÖKVA!!!!!!

Þessir einstaklingar fá fría augdropa. Þeir þurfa því að fá lyfjakort fyrir þessu. Alls engin þörf á að hafa rotvarnarefni í þessum dropum. Einnig eru til margar gerðir af munnskoli og munnvatnsörvandi lyfjum. TR borgar einnig 80% af tannlæknakostnaði ef sýnt hefur verið fram á viðunandi forvarnir og tannvernd en tennur skemmast þrátt fyrir það.

Bisolvon er mikið notað við einkennum frá berkjum (eykur slímmyndun í berkjum, minnkar seigju slímsins og eykur cilia virkni – óljós mekanik)

Pilocarpin er mikið notað í dag (kólínergt). Það hefur gefið góða raun. Það þarf þó að fara varlega í gjöf þessara lyfja sérstaklega hjá eldri einstaklingum sem hafa lungna- eða hjartavandamál.

Efamol, virtist draga úr þreytu og auka munnvatnsframleiðslu en stór stúdía nýlega sýndi ekki fram á neinn ávinning af notkun þessa.

Ekki að gefa sykurstera nema ef það eru lífshættuleg bólgueinkenni til staðar.

Horfurnar:

Langvarandi og félagslega lýjandi. Hægt versnandi. Alvarlegasti fylgikvillinn er non Hodgkins lymphoma. RR er þar um 44.

Björn Guðbjörns 11/11/04 PMR og GCA – ppt í tölvu

• Helmingurinn af TA er líka með PMR klíník en 10-15% af þeim sem eru með PMR (polymyalgia rheumatica) eru líka með TA (tempral arteritis = giant cell arteritis) klíník. Yfirleitt frekar konur en karlar.

• Báðir þessir sjúkdómar eru tiltölulega algengir. Tölurnar eru frá 20-40/100.000 og upp í 140/100.000 hér á norðurlöndunum eftir því hvaðan tölurnar eru komnar. Hæst er í Noregi en lægst í Danmörku.

• Einhver fjölskyldutilfelli og aukinn fjöldi tilfella á ákveðnum tímabilum (e-k sinus bylgja) því verið að reyna að tengja þetta við e-k infectious grunn.

o Parvovirus B19 og mycoplasma pneumonia aðallega verið tengd við þetta.

▪ NB kall á deild sem var obs PMR og var mælt mótefni f. Parvo B19 sem var neg og reyndist svo vera með RA vasculitis

• Einkenni PMR (polymyalgia rheumatica)

o Oftast eldri konur

o Yfirleitt einhver aðdragandi (vikur).

o Almenn bólgueinkenni (TNF-Alfa og IL einkenni) s.s. slappleiki, úthaldsleysi, hitavella, lystarleysi, megrun, depurð o.fl.

o Eru með verki og stirðleika sem getur verið central eða proximalt (symmetriskt og er yfirleitt mest í setvöðvunum) og er verst á morgnana (þetta kemur yfirleitt ekki fyrr en e. nokkra mánuði). Áhersla á dagsveifluna.

▪ Polymyositis og dermatomyositis sem er ddx er líka með proximal vöðvaslappleika en er ekki með verkina þ.e. í hvíld en eru aumir ef er ýtt á þá og svoleiðis. Eru yfirleitt með hækkað CK en alls ekki alltaf og sérstaklega ekki ef var meðhöndlað með sterum í byrjun v. obs PMR. Þarf að greina með vöðvabiopsiu og svo er líka gott að gera EMG.

o Liðbólgur og carpal tunnel syndrome – Finnast samt ekki liðbólgur á rtg eða öðru þar sem raunverulega bólgan er utan liðarins sjálfs þ.e. þar í kring.

▪ Ef liðbólgur þá oft kallað polymyalgia arthritica

▪ Segir að sé oft auðvelt að rugla við rheumatoid arthritis

o Þrátt fyrir vöðvaverkina/stirðleikann er vöðvabiopsia eðlileg sem og EMG og vöðvakraftur yfirleitt líka (þetta er allt ólíkt PMS/DMS).

• Einkenni TA (með eða án PMR = polymyalgia rheumatica)

o Verkur við gagnauga (gleraugu, hreyfing veldur verkjum)

o Einnig eymsli í hársverði og aumir hnútar, vont að vera með gleraugu.

o Verkur við máltíðir (claudication í tyggingarvöðvum), einnig bragðtruflun og dofi í tungu.

o Temporal arterian er oft viðkvæm og aum viðkomu og oft er hún og fl. art. sem eru involveraðar orðnar púlslausar distalt.

▪ NB getur t.d. verið líka í occipital arteriunni og fl. arterium þarna í kring og því verkir þar líka.

o Höfuðverkur (oftast staðsettur temporalt en þarf ekki endilega að vera það).

o Verkur við máltíðir (claudication við tyggingu). Einnig bragðtruflun og dofi í tungu.

o Sjóntruflanir (6-10%) – Er alvarlegast og þessir alltaf lagðir beint inn á sjúkrahús og fá stera.

o Ómeðhöndlaður sjkd (TA) leiðir til:

▪ Blindu

▪ Dreps í hjartavöðva

▪ Stroke

▪ Kviðarholsæðar (thrombus hér líka)

o NB, á bx sjást macrophaga infiltrationir (risafrumur) með elastin upptöku og eyðileggingu á lamina elastica interna og media. Því er pælingin að það sé sækni macrophaga í elastin sem veldur sjkd. Þetta getur þróast út í panarteritis og þá sést einnig fibrosis og proliferation í intima sem getur jafnvel þróast út í að mynda thrombus í æðinni.

▪ Intracranial arteriurnar eru ekki með lamina elastica interna (amk lítið) og þær eru oftast í lagi í þessum sjkd.

▪ Æðarnar sem þetta er í eru stórar og meðalstórar arteriur.

o Hvenær á að taka biopsiu

▪ Best er að taka bx fyrir meðferð en bólgan er lengi að fara úr og því ef ekki hægt að taka bx strax og veruleg einkenni þá er allt í lagi að hefja meðferð og taka bx skömmu síðar.

• Önnur einkenni við PMR-TA

o Æðabólga í öllum æðum með elastica interna þ.e. leggja áherslu á að er ekkert bara í temporal arteriunni. Er líka í t.d. aorta, kransæðum og hálsæðum.

▪ Talar um konu sem að ekki var hægt að mæla BP hjá þar sem var líka með affection á central æðunum. Því er alltaf hluti af skoðuninni að athuga með aðrar æðar líka.

▪ Helgi Jóns talaði líka um konu sem var eins ástatt með, engir periferir púlsar þegar greindist en enginn höfuðverkur eða einkenni frá a. temporalis

o Önnur einkenni geta verið æðafylgikvillar, CNS/PNS truflanir og einkenni frá hjarta.

o Lifur – vægt hækkuð lifrarpróf og merki um granulomatous hepatit sem að hverfur við sterameðferðina

• Rannsóknir við PMR grun

o Mikilvægt með klíníska skoðun t.d. ath æðar, skoða liði (m.t.t. ddx RA), skoða eitla og þess háttar (m.t.t. cancer/lymphoma/MM)

o Blóðrannsóknir s.s. status, diff, sökk (60-80 yfirleitt), CRP (yfirleitt 60-80), rafdrátt af próteinum í blóði og þvagi (MM), PSA (cancer), blóð í saur (cancer), kreatinin (vasculitar fara oft í nýrun), lifrarpróf (granulomatous hepatitis), skjaldkirtilspróf (hypothyroidismi getur valdið svipuðum einkennum)

o Lungnamynd (ath. með gamla berkla eða tumor)

o Sýnataka frá art. temporalis? – Ef er ekki einkenni þá þarf þetta ekki.

▪ Ef sjkl er með einkenni en ekki hægt að taka biopsiu eins fljott og þarf þá á að hefja meðferð strax þar sem t.d. er ekki nema ca 70% sensitivitet á biopsiu hvort sem er.

o Þriðjungur allra með RA eru með neg RF – smá innskot (gengið út frá tölunni hans Helga Jóns með að 5% séu með RA þar sem algengið er 1-2%)

o Polymyositis er ekki með dagsveiflur og er í byrjun ekki með eins mikla verki og er í PMR (polymyalgia rheumatica)

o Klassískir sökk sjkd eru myeloma og nýrnacancer ásamt GCA og fleiri gigtarsjkd. Talar einnig um einhvern kall sem hann er með og var sendur til hans út af obs PMR og hann bætti við rafdrætti og þar er niðurstaðan að hann sé líkl með MM þ.a.l. er MM mikilvæg ddx.

• Greiningarskilmerki PMR (polymyalgia rheumatica)- próf

o Verður að hafa 1 og svo 2 atriði af liðum 2-7

▪ 1. samhverfur proximal verkur/stirðleiki

▪ 2. tveggja vikna saga

▪ 3. sökk > 40 mm/klst

▪ 4. morgunstirðleiki > 1 klst

▪ 5. > 65 ára

▪ 6. þunglyndi eða þyngdartap

▪ 7. samhverf eymsli í upphandleggjum

• Greiningarskilmerki GCA

o Þarf 3 af þessum 5 til að uppfylla

▪ Eldri en 50 ára

▪ Nýr höfuðverkur

▪ óeðlileg skoðun yfir temporalis æðum

▪ sökk > 50 mm/klst

▪ óeðlilegt vefjasýni

▪ NB Talað um að GCA og PMR sé mjög svipaður hlutur en með mismunandi sýnd þ.e. 2 hliðar á sama teningi o.s.frv. Sökk er hins vegar yfirleitt mun hærra í GCA og ef sökk er lágt þar þá er greiningin GCA frekar ólíkleg.

• Orsakir PMR/GCA:

o Óþekktar nákvæmlega en ýmsar tilgátur

▪ Sýkingar? Prodromal einkenni (mycoplasma, parvo B19) og svo sú staðreynd að tíðnin er cyclisk þ.e. toppar á 5-7 ára fresti. Líkl. eins og venjulega þ.e. autoimmune á þeim grunni.

o Erfðaþáttur (HLA B8 tengdur við þetta, einnig frekar í skandinavisku fólki)

o Ónæmiskerfið

▪ T frumur: CD4+ meira en CD8+

• Er Th1 svar eins og WG og sarcoidosa skv fyrirlestri BRL

▪ Brot á LEI ic í risafrumum (hypersensitivity?)

• DDX – RA, PM/DM, MM, cancer, stoðkerfissjkd., sýkingar (endocarditis), hypothyroidismi, Wegeners o.fl. vasculitar o.fl.

• Meðferðarmarkmið

o Einkennaleysi, eðlileg gildi af sökki og CRP

o Draga úr langtíma skaðsemi sterameðferðar s.s. gefa eitthvað beinuppbyggjandi með.

• Meðferð

o Barksterar- Einkennin algjörlega bráðna niður og allir verða glaðir

o Prednisolon (PMR) 15-20 mg/dag og trappa niður á 1-11/2 ári

o Prednisolon (TA) 40-60 mg/dag. Trappar niður úr 40 mg um 5 mg í hverri viku þar til hann er kominn niður í 20 mg þá svissar hann yfir í PMR meðferðarformið (6 vikna fresti).

o Ca helmingur sem er hættur á meðferð eftir ca 2 ár

o Ef þarf lengri meðferð þá nota samhliða Azathioprine eða Methotrexat.

o Relapsar eru oftast fyrstu 18 mán en svo þegar er hætt þá er það fyrsta steralausa árið

Björn Guðbjörns 11/11/04 Æðabólgusjkd – ppt í tölvu

• Sklgr – Einkennist af bólgu í æðavegg án tillits til orsaka, er leiðir til æðaskemmdar og truflunar á blóðrennsli

o Æðabólgan getur náð til einnar eða fleiri æða, ákveðinna hluta æðakerfisins eða ákveðinna líffæra

o Einkenni æðabólgusjkd eru blóðþurrð í vefjum, ásamt almennum einkennum bólgusjkd.

• Flokkun – Renna svo bara stuttlega yfir hitt

o Primerir vasculitar

▪ Stórar æðar

• GCA

• Takayasu´s

▪ Meðalstórar

• PAN

• Kawasaki

▪ Meðalstórar og litlar

• Wegeners

• Churg strauss

• Microscopic PAN

▪ Smáæðar

• HSP

• Cryoglobulin

• Leucocytoclastic (lítur eins út eins og urticaria en hvítnar ekki við þrýsting)

o Secunderir vasculitar – Yfirleitt litlar æðar og í kjölfar ofnæmis, sýkinga, RA, SLE o.fl.

• Orsakir – Ekki almennilega þekktar en ýmsar tilgátur s.s.

o Skaðleg áhrif efna á æðavegg

▪ T.d. sýkingar, cholesterol emboliur o.fl.

o Viðbragð gegn components/antigeni í æðavegg

▪ SLE, RA, SSc, WG, Kw

o Fylgikvilli bólguviðbragðs sem er ekki beint gegn æðavegg

▪ Scleroderma, SLE, WG

o Orsakirnar eru s.s. sjaldnast þekktar. Mikið er verið að tala um sýkingar eða annað sem skaðar getur yfirborð æðaþelsins. Einnig er spurning hvort það sé eitthvað í æðaveggnum sem er að ræsa þetta viðbragð.

• Faraldsfræðin

o Wegener´s er í raun algengasti sjkd af þessum 5-10/1.000.000 (þ.e. hjá fullorðnum, en í heild er Kw langalgengastur). Hann (WG) er f.o.f. greindur hjá hvítum (97%) í kringum fertugt.

o Takayasu svakalega sjaldgæft og frekar hjá ungum austurlenskum konum.

o PAN algengara hjá HBV sýktum og er mun algengara hjá körlum. Hér verið að greina ca 2-3 með PAN á ári (HBV sýktir, annars miklu færri).

o Churg-Strauss (allergic angeiitis) frekar yngri karlar.

o Behcets sjkd miklu algengari í Austurlöndum og er þar algeng ástæða blindu.

▪ Saga um unga stúlku sem hafði enga subcutis fyrir ofan geirvörtu þar sem allur aortaboginn var eiginlega lokaður (Takayasu)

• Hvenær á að gruna æðabólgusjkd?

o Almenn einkenni

o Húðútbrot s.s. palpable purpura, ulceration, infarction, spontant sár á fingrum og tám – allt sem veldur spontant sárum er grunsamlegt fyrir necrotiserandi vasculit

o Einkenni frá efri loftvegi s.s. epistaxis, sinusitis, heyrnartap

o Öndunarfæraeinkenni s.s. hósti, blóðhósti, mæði

o Einkenni frá gollurshúsi/hjarta – pericarditis

o Einkenni frá meltingarfærum – munnsár, kviðverkir, niðurgangur

o Einkenni frá taugakerfi – mononeuritis (oftast multiplexa)

▪ Í þessa upptalningu vantar að minnast á nýrun sem að hljóta að eiga heima hér líka...

• C-ANCA sést helst í WG en P-ANCA sést frekar í microscopiskum PAN

o Í spjalli við Arnór Víkings kom fram að hann lítur f.o.f. á P-ANCA sem óspecifiskan marker fyrir eitthvað autoimmune fyrirbæri þ.e. getur verið hækkað í sýkingu, mPAN, stundum jafnvel í WG (þá oft líka C-ANCA) og enn fleira. Ef að P/C-ANCA er vægt hækkað eða á mörkunum þá er ekkert endilega víst að hafi þýðingu heldur.

o P stendur fyrir Perinuclear og C stendur fyrir Cytoplasmic

• NB – Greining er nánast alltaf byggð á því að taka bx sem að staðfestir vasculitis og raða henni svo saman við einkennin.

• NB – Meðferð er nánast alltaf prednisolone 1mg/kg og cyclophosphamide 2 mg/kg.

• NB – Almenn einkenni s.s. þreyta og slappleiki fylgja þessum vasculitum yfirleitt

• Behcet

o Background: The syndrome carries the name of the Turkish dermatologist Hulusi Behçet, who, in 1937, described a syndrome of recurrent aphthous ulcers, genital ulcerations, and uveitis leading to blindness. The cause of the disease is still unknown.

o Dx – 1 + 2 af 2-4

▪ munnsár (3x/12 mán)

▪ sár á genitalia

▪ uveitis/retinal vasculitis

▪ EN/pseudofollikulitis

▪ patergi-test +

• Henoch-Schonlein Purpura

o HSP is an acute immunoglobulin A (IgA) leukocytoclastic vasculitis that affects primarily children. The dominant clinical features of HSP are cutaneous purpura, arthritis, abdominal pain, gastrointestinal bleeding, orchitis, and nephritis.

o The peak prevalence of HSP is in children aged 3-10 years. In the Northern Hemisphere, the disease occurs mostly from November to January. The male-to-female ratio is 1.5-2:1. In one half to two thirds of children, an upper respiratory tract infection precedes the clinical onset by 1-3 weeks. Generally, patients with HSP appear to be mildly ill. They often have a fever, with a temperature usually not higher than 38°C (100.4°F). In general, HSP is an acute self-limited illness, but one third of patients have one or more recurrences.

o Dx – 2 af 4

▪ palp purpura

▪ < 20 ára

▪ kviðverkir akut

▪ px+ (punch bx)

• Takayasu

o Background: Takayasu arteritis (TA) is a chronic inflammatory disease of the aorta and its major branches. TA is a large vessel vasculitis of unknown origin that most often affects young women in the second and third decades of life.

o Despite the term pulseless disease, which is a synonym for TA, the predominant finding in individuals with TA is asymmetric pulse. Absent peripheral pulses occur late in the course of the disease. While 5-year survival rates exceed 90%, the disease has a high incidence of residual morbidity.

o TA is characterized by granulomatous inflammation of the aorta and its major branches, leading to stenosis, thrombosis, and aneurysm formation.

o Dx – 3 af 6

▪ < 40 ára

▪ álagsverkir í útlimum

▪ púls í a brachialis !

▪ munur á BÞ milli handa >10mmHg

▪ blásturshljóð á hálsi

▪ rtg/angio + (oftast víkkað mediastinum)

• PAN

o Background: Classic polyarteritis nodosa (PAN) is a systemic vasculitis characterized by necrotizing inflammatory lesions affecting predominately medium and small muscular arteries, preferentially at vessel bifurcations, resulting in microaneurysm formation, thrombosis, aneurysmal rupture with hemorrhage, and organ infarction. Involvement with renal and visceral vasculature is characteristic. PAN, like other vasculitides, is generally multisystem and has protean manifestations but most commonly affects skin, joints, peripheral nerves, the gut, and the kidney vasculature.

o Almenn bólgueinkenni (mikil)

o Húðeinkenni eru mjög algeng (palp. purpura, livedo reticularis, sáramyndun)

o Myalgia, arthralgia, arthritis

o Peripheral neuropathy – mononeuritis multiplexa

o Nýrnaskaði

o Einkenni frá meltingarfærum

o Eistu

o NB klassískur PAN er ekki í lungunum (þá frekar microscopiskur PAN sem er annar sjkd)

o NB PAN er ANCA neg en microscopiskur PAN er oft P-ANCA pos

o Dx – 3 af 10

▪ megrun > 4 kg

▪ livedo reticularis

▪ eymsli í eistum

▪ myalgia (ekki eins og PMR)

▪ mono- polyneuropathia

▪ Bþ diastoliskur > 90 mmHg

▪ hækkað s-kreatinin

▪ HBsAg+ - Er miklu algengara hjá þeim sem eru með HBV

▪ angio +

▪ px +

• Churg Strauss

o Background: Churg-Strauss syndrome (CSS), or allergic granulomatous angiitis, is a rare syndrome that affects small- to medium-sized arteries and veins.

o In 1951, Churg and Strauss first described the syndrome in 13 patients who had asthma, eosinophilia, granulomatous inflammation, necrotizing systemic vasculitis, and necrotizing glomerulonephritis.

o Granulomatous bólga í smáum og meðalstórum æðum með íferð eosinophila í og utan við æðarnar.

o Eosinophilia (meira en 10% af diffi)

▪ Ef eosinophilar eru komnir yfir 2000 þá eru þeir orðnir vefjaskemmandi og hættulegir

o Hér eru lungnaeinkennin sláandi – erfiður asthmi og breytingar á rtg

o Skútabólga- blóð úr nefi

o Taugar – mononeuritis multiplexa

o Húð – hnútar á þrýstistöðum

o Dx – 4 af 6 atriðum

▪ astma (wheezing, expiratory ronchi)

▪ eosinofilia > 10%

▪ mono/polyneuropatia

▪ migrerandi rtg breyt á CXR.

▪ skútabólga

▪ eosinofilia í px

• Wegeners Granulomatosis

o Background: Goodman and Churg provided the definitive description of WG with their identification of a triad of pathological features, including (1) systemic necrotizing angiitis, (2) necrotizing granulomatous inflammation of the respiratory tract, and (3) necrotizing glomerulonephritis.

o In its classic presentation, WG is a form of systemic vasculitis that primarily involves the upper and lower respiratory tracts and the kidneys. A limited form of WG has clinical findings isolated to the upper respiratory tract and the lungs, although 80% of patients subsequently develop renal involvement.

o Granulomatösar breytingar með drepi bæði í efri og neðri loftvegum

o Glomerulonephritis (75%)

o Smáæða (stundum meðalstórar) vaskulitis

▪ Getur affecterað augu, nef, eyru, háls, lungu og nýru

▪ Þóra á B7 talaði um fólk með WG sem var komið með fistla t.d. milli augnanna áður en það kom fram meðferð við þessu.

o Dx – 2 af 4 atriðum

▪ Bólga í munni/nefi (sár)

▪ Óeðlileg CXR

▪ Microscopic hematuria (cylindrar)

▪ Punch bx/Hemoptysis

• [pic]

AV/ÁJG Enginn fyrirlestur Bráðar liðbólgur og liðsýkingar – ppt í tölvu

• Lesa ppt nr 7 – Bráðar liðbólgur – liðsýkingar sjá þá fyrirlestur hjá Önnu Þóris

• Lesa líka - approach to the painful joint – snilld (sleppa ddx kaflanum)

Björn Guðbjörns 12/11/04 Bráðar liðbólgur og kristallagigt – ppt í tölvu

• Gout og pseudogout

• Gout is inflammation caused by monosodium urate monohydrate (MSU) crystals.

• Pseudogout is inflammation caused by calcium pyrophosphate (CPP) crystals and is sometimes referred to as calcium pyrophosphate disease (CPPD).

▪ Treatment of the acute phase of pseudogout is identical to that of gout. However, unlike gout treatment, no specific therapeutic regimen exists to treat the underlying cause of pseudogout, and no known prophylactic therapy for pseudogout exists.

• Pathophysiology: Pain and joint edema of acute arthritis in patients with gout and pseudogout are caused by an inflammatory response triggered by the lysis of polymorphonuclear white blood cells that have ingested MSU crystals or CPP crystals.

▪ MSU crystals are formed in synovial fluid when the fluid becomes supersaturated with MSU. This supersaturation can result from overproduction or reduced excretion of MSU.

▪ CPPD crystals are produced by nucleoside triphosphate pyrophosphohydrolase (NTPPPH), a catalytic enzyme found in vesicles that develop within osteoarthritic cartilage. A genetic predisposition exists for the condition, but any process that leads to osteoarthritis also can be associated with subsequent pseudogout.

• Septic arthritis, gout, and pseudogout can present in very similar ways.

• Other than the great toe (podagra), the most common sites of gouty arthritis are the ankle, wrist, and knee. Consider the diagnosis in any patient with acute monoarticular arthritis of any peripheral joint except the glenohumeral joint of the shoulder, in which a crystal-induced arthritis is more likely to be due to pseudogout.

• The most common sites of pseudogout arthritis are the knee (algengast hér), wrist, and shoulder. Case reports have documented carpal tunnel syndrome as an initial presentation of pseudogout.

• Although gout and pseudogout cannot reliably be distinguished on clinical grounds, a tendency exists for gout symptoms to develop rapidly over a few hours, whereas the onset of symptoms in pseudogout is usually more insidious and may occur over several days.

• Fever, chills, and malaise do not distinguish cellulitis or septic arthritis from crystal-induced arthritis because all 3 illnesses can produce these signs and symptoms.

• Patients with gout or pseudogout most often present with a single joint that is hot, erythematous, tender, and affected with asymmetrical edema. If inflammation is severe, desquamation of overlying skin may be present.

• Extraarticular deposits of MSU, known as tophi, may be seen along the Achilles tendon or on the ear helix, olecranon bursa, or prepatellar bursa.

• Migratory polyarthritis is a rare presentation.

• Causes:

▪ Acute gouty arthritis results from overproduction or reduced secretion of uric acid. Thiazide diuretics and foods that are rich in purines (rautt kjöt, sardínur og svo alltaf rauðvín) will increase the frequency of attacks.

▪ Many cases of pseudogout are idiopathic, but pseudogout has also been associated with aging, trauma, and many different metabolic abnormalities, the most common of which are hyperparathyroidism and hemochromatosis.

▪ Gout/pseudogout aðrar sameiginlegar orsakir

• Lead poisoning

• Hemo-proliferative disorders

• Renal disease

• Intracellular Urate crystals are needle-shaped with strong negative birefringence. Calcium pyrophosphate dihydrate crystals are rhomboid-shaped with weak positive birefringence. Urate crystals appear yellow and calcium pyrophosphate dihydrate crystals appear blue when their long axes are aligned parallel to that of the red compensator filter.

• NB Mikil áhersla lögð á að ekki sé hægt að greina á milli gout, pseudogout og septisks arthrits á einkennum einum og saman. Því þarf alltaf að stinga á liðnum og fá liðvökva og greina hann. Meira að segja þó að typiskir kristallar sjáist í vökvanum þá á alltaf að senda í ræktun líka til öryggis þar sem sýking getur komið í liðvökvann hvort sem það eru kristallar til staðar eða ekki þ.e. kristallar eru oft til staðar hvort sem er (er oft einkennalaust).

• NB Talar líka um í fyrirlestrinum Hydroxyapatite útfellingar sem valda periarthritis calcarea (kölkun í vefjum kringum liðinn)

▪ HA kristallar eru ein tegund af venjulegum kalsíum fosfat kristöllum, sem eru nauðsynlegir til myndunar beins, tanna og glerungs.

▪ Útfellingar HA kristalla (og annarra kalsíumfosfat kristalla) spila rullu í ýmsum sjúkdómum, s.s. rotator cuff, Milwaukee shoulder, myositis ossificans, discus prolapse, kölkun á aortaloku, systemic sclerosis, dermatomyositis, Paget’s disease o.fl.

▪ Akút calcific periarthritis v/ HA útfellinga einkennist af periarticular bólgu. Yfirleitt um að ræða losun á kristöllum úr sinum út í sinaslíður eða bursur. Oftast í öxlinni (rotator cuff/Milwaukee shoulder), en kemur einnig fyrir í mjöðm, hné, ökkla, olnboga og úlnlið. Oftast fólk á miðjum aldri. Yfirleitt af óþekktum orsökum, en stundum familial eða secundert við aðra sjúkdóma (krónísk nýrnabilun, dialysa).

▪ Rtg. sýnir kalkútfellingar í sinunum. Hægt að sjá kristallana með sérstakri tækni í liðvökva, en þess er sjaldnast þörf.

▪ Lætur yfirleitt undan meðferð með NSAID lyfjum. Stundum sterasprautur.

• Milwaukee shoulder syndrome: An arthropathy in which the intra-articular deposition of calcium hydroxyapatite crystals results in release of enzymes (collagenase and neutral protease) that adversely affect periarticular glenohumeral joint tissues, including the rotator cuff. Subsequently disruption of the rotator cuff ensues.

• Gout

• Background: Gout is an inflammatory arthritis caused by cellular reaction to uric acid crystal deposition. Usually, gout is hyperacute in presentation, but it may progress to chronic arthritis or even present as chronic arthritis. Diagnosis is based on identification of causative crystals or classic radiographic findings but is not based on hyperuricemia. The level of uric acid does not actually precipitate the gout; rather, acute changes in the level of uric acid cause gout.

▪ Most individuals with hyperuricemia do not have gout, but if high uric acid levels are untreated, 90% develop gout within 30 years. Hyperuricemia is found in 90% of individuals with gout, but it also is found in patients taking diuretics and even in those taking low doses of aspirin.

• Treatment is important to relieve pain, prevent disease progression, and prevent tissue deposition of uric acid (eg, in the kidneys) that may produce kidney stones or urate nephropathy. Primary gout is related to underexcretion or overproduction of uric acid. Secondary gout is related to myeloproliferative diseases or their treatment, therapeutic regimens producing hyperuricemia, renal failure, renal tubular disorders, lead poisoning, hyperproliferative skin disorders, enzymatic defects (eg, deficient hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase, glycogen storage diseases).

• Podagra, or pain in the first metatarsophalangeal joint, is the classic presentation of gout. In general, the symptoms of gout suddenly appear at night and occur in men with hyperuricemia who are aged 30-60 years.

• Pathophysiology: Gout is caused by excess stores of uric acid that accumulate in tissues, including the synovium. Lowering serum uric acid levels can prevent attacks of gouty arthritis. However, urate crystals also can be found in synovial fluid in the absence of joint inflammation. Thus, the mere presence of intrasynovial urate crystals is not sufficient to cause flares of gouty arthritis.

▪ Because urate crystals can be coated with apolipoprotein (apo) E or apo B, a reasonable hypothesis is that this protein coating prevents the crystals from triggering an inflammatory response. Therefore, situations that lead to exposure of bare areas of the crystals may trigger an inflammatory response. Clinically, gout flares can be triggered by fluxes in uric acid levels or by microtrauma, each of which can lead to shedding of uncoated crystals. When bare areas of the urate crystals are exposed, they can bind immunoglobulin G (IgG). Such binding stimulates neutrophils to engulf and phagocytose the crystals. Once this occurs, there is a brisk influx of neutrophils associated with elevated levels of interleukin-1, interleukin-6, interleukin-8, TNF-alpha, prostaglandin E2, leukotriene B4, kinins, C5a, and other inflammatory mediators. Also conceivable is that recoating of uric acid crystals by apo E or apo B could lead to the spontaneous resolution of attacks.

▪ Primary gout due to an inborn error of metabolism accounts for about 90% of cases of the disease, and approximately 10% of cases are due to secondary gout. In 85-90% of cases of primary gout, the enzyme defect responsible for hyperuricemia is unknown. Common causes of secondary gout include renal disease, conditions with increased nucleic-acid turnover, and inborn errors of metabolism.

▪ Gout develops in less than 5% of people with hyperuricemia, according to some estimates. This finding leads to the question about why some affected individuals have gout and others do not. Several factors are believed to predispose individuals to gout, including the following: genetic predisposition, alcohol abuse, obesity, use of pharmacologic agents, age, and duration of hyperuricemia.

• Skiptir orsökum gout í

▪ Endogen

• Liggur í ættum – X linked

• Oftast karlar 30-50 ára (og eldri líka) með hækkaða þvagsýru, HTN, offita, hyperlipidemia, DM-II sem fá svo

• Tophi og

• Endurtekin köst af monoarthritis (getur verið poly en sjaldan samt) sem getur leitt til viðvarandi bólgu og liðskemmda

▪ Exogen

• Lyfjameðferð

• Áfengi (sérstaklega rauðvín)

• Psoriasis (líkl. v. mikið niðurbrot kjarnsýra – púrín)

• Nýrnasjkd/transplant – Minni útskilnaður þvagsýru

• Blóðsjkd – Aukið niðurbrot kjarnsýra

• Efnaskiptasjkd – Sama

• F.o.f. miðaldra karlar sem að fá þetta og svo eldri konur á þvagræsilyfjum og eru þegar fyrir með smáliðaarthrosu

▪ Eldri konurnar á þvagræsilyfjunum fá oft frekar gout í DIP og MCP liðina

▪ Algengið er 840/100.000 og frekar hjá körlum

• Bráð og sársaukafull bólga sem kemur oft kl 4 á nóttunni (eins og asthmi), kemur þá aðallega í MTP-I (stóra tá), ökkla eða hné, DIP (konur á þvagræsilyfi – smáliðir handar). Getur einnig komið sem bursit (ef stungið á þá kemur mjólkurlitur vökvi).

• Liðurinn er mjög bólginn, heitur og rauður og oft er periarthritis (bólgan nær langt út fyrir mörk liðarins). Almenn einkenni með hita og hroll og svo sýna rannsóknir leukocytosis, hækkað sökk og hækkað CRP. – Því mikilvægt að kunna að greina frá t.d. septiskum arthrit.

• Tópisk gigt er sjaldséð í dag. Borgar sig ekki að taka þetta (þ.e. tophi sem koma oftast á eyrun eða þá á DIP liðina) en dempast og geta horfið ef þvagsýrugildin fara niður.

▪ NB Tophi er ekkert annað en kristallahrúga

• Greining

▪ Saga, skoðun, hækkuð þvagsýra (mjög margir með hækkaða þvagsýru og margir með acute gout sem eru með eðlileg gildi þannig að þetta er á engan hátt diagnostiskt). Aðalmálið er að sjá kristalla í liðvökvanum eða tophi með kristöllum.

▪ Rtg sýnir ekki breytingar nema sé búið að vera í einhvern tíma, þá sjást subchondral defectar (sem er klassískt – kallar biljettklipp), einnig liðskemmd og liðbreytingar.

▪ Greiningarskilmerki – 1 og/eða 2 og/eða 6 af 3-14 – próf

• Þvagsýrukristallar í liðvökva

• Tophi með kristöllum

• Bráð liðbólga/1 sólarhringur

• Fleiri en eitt kast

• Monoarthritis

• Roði yfir lið

• Verkur/bólga yfir MTP-I

• Unilateral bólga í MTP-I

• Unilateral bólga í tarsalliðum

• Grunur um tophi

• Þvagsýruhækkun

• Asym liðbólga

• Subcortical breytingar (án úráta)

• Neikv. ræktun frá lið.

• Meðferð

▪ Ef ekkert er gert þá gengur þetta yfir.

▪ Verkjastilling er best með gömlu NSAID s.s. indomethacin og svo COX2 hemlar s.s. Arcoxia.

▪ Local steragjöf í lið

▪ Colchicine 0.5 mg (er ekki á skrá en til á öllum sjúkrahúsum)

• Colchicine, a water-soluble alkaloid found in the autumn crocus, blocks or suppresses cell division by inhibiting mitosis, the division of a cell's nucleus. Specifically, it inhibits the development of spindles as the nuclei are dividing.

• Skv emedicine þá líka: Increase renal clearance of uric acid by inhibiting the renal tubular reabsorption of uric acid.

• Meðferð við endurteknum köstum

▪ NSAID í forvarnarskyni

▪ Lifestyle management (líkamsþyngd, áfengi, mataræði)

▪ Athuga lyfjalista (ef hægt að endurskoða), sérstaklega thiazide sem að leiða til hækkunar á þvagsýru

▪ Þvagsýrulækkandi lyf

• Allopurinol – Má alls ekki setja inn í bráðafasanum (leiðir til urate nephropathiu og fjölliðagigtar)

o Blokkar Xanthine oxidasa sem að sér um niðurbot Xanthine (niðurbrotsefni púrína) sem verður þá að þvagsýru.

• Pseudogout – Þekkja töflu í lokin

• Calcium pyrophosphate

▪ Liðvökvaskoðun

▪ Rtg með mjúkpartakalki og liðskemmdir

▪ Stærri liðir - fjölliðavandi

• hné, ökkli, axlir

▪ Ekki eins brátt og oftar langvinn liðbólga

▪ Mismunagreining

• OA eða seroneg mono/oligoarthritis

▪ Fylgir oft öðrum bráðaveikindum

• Sýkingum/op

• Hemochromatosis

• Hyperparathyroidismus

• Hypothyrosis

• Þvagsýrugigt

• Gitelman syndrome

o RT-def, hypokalemic alkalosis, hypocalciuria, normocalcemia, hyperaldosteronism, hypomagnesemia með eðl ”nýrnastarfsemi”

• [pic]

• Út frá því að Pseudogout er frekar tengdur við slitgigt þá segir taflan sig í rauninni sjálf.

Björn Guðbjörns 12/11/04 Fibromyalgia/vefjagigt – ppt í tölvu

• Ekki mikilvægt – virðist ekkert endilega trúa því sjálfur að þetta sé til

• Background: The ACR defined 2 major diagnostic criteria for classifying FMS in adults. The first is a history of widespread pain for at least 3 months involving both sides of the body above and below the waist. Specific areas include the cervical skeleton (eg, spine, anterior chest), the shoulders or buttocks (considered for each involved side), and the lower back (considered below the waist). The second criterion requires pain on 11 of 18 defined TPs when digitally palpated with approximately 4 kg per unit area of force. For a positive result, the patient must indicate that palpation is painful.

• Currently, fibromyalgia (FM) and other chronic pain and fatigue syndromes constitute a huge societal burden that is not being approached effectively by traditional Western medicine. Although the hallmarks of FM (ie, chronic widespread pain, fatigue, multiple other somatic symptoms) have neurophysiologic and endocrinologic underpinnings, these biologic aspects likely derive primarily from psychologic variables that lead to chronic unrelieved stress and distress. Female sex; adverse experiences during childhood; psychologic vulnerability to stress; and a stressful, often frightening, environment and culture are important antecedents of FM. To understand FM and related syndromes and to provide optimum care requires a biopsychosocial, not a biomedical, viewpoint.

• Pathophysiology: FMS is a physiologic entity and not a psychiatric disorder, although the physiologic cause is unknown. Studies have implicated possibilities such as abnormalities in muscle structure or repair, endocrine abnormalities, psychologic components, or biochemical changes in the lower spine or upper back. FMS may be either primary or secondary to hypothyroidism, malignancy, osteoarthritis, rheumatic diseases, sports-related overactivity, or trauma. Some authors also describe a reactive FMS, which arises after a discrete illness or after a specific episode of trauma. Also, a greater than 30% psychologic comorbidity exists. A number of abnormalities have been suggested as a possible pathogenesis, including abnormalities in CNS neurotransmitter levels, delta sleep disturbance, muscle metabolic aberrations, and various psychopathologies.

• Pain in patients with FM derives partly from a generalized decrease in the pain perception threshold, reflecting discrimination of a nociceptive quality from a nonnociceptive quality (eg, touch, warmth, cold), and in the threshold for pain tolerance, reflecting an unwillingness to receive more intense stimulation.

• Þetta byrjaði um 1975. Hét þá áður fibrositis en um þetta leyti þá var svefntruflun talin vera raunveruleg orsök fyrir þessu. Það gerðist síðan mjög lítið í langan tíma á eftir eða ekki fyrr en 1992 þegar settar voru fram criteriur fyrir þessum sjúkdómi. WHO viðurkenndi þetta þá sem sjkd (virðist vera fyrir mistök skv BG).

• Svefntruflanir eru alveg ábyggilega ekki frumorsökin fyrir þessum sjúkdómi (60% þeirra sem eru með FM eru samt með truflun á alfa-delta svefni).

• Þetta hefur verið alveg gríðarlega mikið rannsakað og engin definitive orsök fundist.

• Algengið er hátt á þessum sjúkdómi. Tölurnar eru ekki alveg ljósar en alveg fá 2-10% og ef til vill hærri.

• Það sem er e.t.v. mikilvægast við þennan sjkd er að útiloka ddx sem geta verið

• Hypothyroidismi

• Hyperparathyroidismi

• Vöðvasjkd (PMR, PMS/DMS, myopathy)

• SLE/pSS og aðrir gigtarsjúkdómar

• Slitgigt (hálsi, herðum, baki)

• Þunglyndi

• Fylgieinkenni illkynja sjúkdóma

• ACR skilmerki fyrir vefjagigt

• Verkur a.m.k. í 3 mánuði, bæði í efri og neðri hluta líkamans og í báðum líkamshelmingum ásamt miðlínuverk (sem sagt í öllum líkamanum). Verkur við þreyfingu á 11 af 18 þrýstipunktum (bilat). Blóðpróf (hb, sökk) og gigtarpróf eðlileg.

• Miklu fleiri konur en karlar sem eru með þetta. Horfurnar eru yfirleitt mjög lélegar þar sem þetta er yfirleitt komið til að vera.

• Meðferð: Viðtöl, uppl. til sjkl um ástandið. Varkárni með verkjalyf (helst ekki neitt). Æfingar, sjúkraþjálfun.

• Amitryptiline, SSRI (kýs helst sjálfur Cipramil), SNREI (Efexor sem hann notar).

• Æfingar skipta máli og hafa mikið að segja. Einnig hefur viðtalsmeðferð gefið góða raun, saman þá eru þetta bestu meðferðirnar

• Forðast viðamiklar rannsóknir (ekki vera að gefa einhverja von með því að rannsaka eitthvað)

• NB Ekkert lyf skráð gegn vefjagigt – Björn reynir að hafa konurnar lyfjalausar ef hægt er.

Krabbamein

Helgi Sig 28/10/04 Almennt um krabbamein – ppt í tölvu

Ekki lesa þetta ppt

Helgi Sigurðs 25/10/04 Faraldsfræði krabbameina – ppt í tölvu

• Krabbamein er margra ára ferill. Þ.e. frá því að stökkbreyting verður í cancer frumu þá eru mörg mörg ár þar til verður krabbamein sem greinist. Minnst 4 stökkbreytingar þarf í lykilgenum við myndun krabbameina.

• Prófspurningar sem koma í vor

o Hverjir eru helstu áhættuþættir krabbameina?

▪ Erfðir og umhverfi.

▪ Fæðuþættir tengjast 30% tilfella krabbameina, reykingar 20%, hormónaþættir 10%, kynlíf og umhverfisgeislun 5% hvort, sýkingar/bólgusjkd og vinnuumhverfi 1% hvort og ekki vitað með 24%.

• “Genes load the gun but lifestyle pulls the trigger”

▪ Enginn áhættuþáttur er samt eins öflugur og aldur sem er langsterkasti áhættuþátturinn.

o Hvað hafa fólksflutningar kennt okkur um cancera?

▪ Talað um að umhverfisþættir séu 70% og það taki tvær kynslóðir að ná áhættu nýja landsins

o Hvað höfum við lært af Hiroshima/Nagasaki um cancera?

▪ Eftir geisla koma cancerar í ákveðinni röð: leukemia – thyroid – solid tumorar en ekki hefur sést aukning í 2. kynslóð

o Hve margir greinast með krabbamein árlega á Íslandi?

▪ 1100 árið 2000 og líkl. um 1200 stk núna, 1350 árið 2010 og 16-1700 árið 2020

▪ Ca 600 Ísl. deyja núna árlega úr krabbameini

o Hver eru algengustu krabbamein hjá íbúum í þriðja heiminum?

▪ Magacancer var algengasti cancerinn í 3 heiminum

• Skv fig 4 í Nature (mai 2001) þá er lungnakrabbi algengasti krabbinn í bæði þróuðum og vanþróuðum ríkjum (ekki kynjaskipt)

• Sama í Lancet 2000

o Hver eru algengustu krabbamein á Íslandi (karlar og konur)?

▪ Karlar: Prostata (29%), lungu (10%), ristill (9%), þvagblaðra (7%)

• Algengasta dánarorsök úr krabbameini er 31% lungu, 11% prostata og 10% ristill

▪ Konur: Brjóst (30%), lungu (12%) og ristill (11%)

• Algengasta dánarorsök úr krabbameini er 25% lungu, 15% brjóst og 11% ristill

▪ NB Magi var algengastur hjá körlum og konum

▪ “Smoking is now the leading cause of preventable death and disease in women” skv grein í Lancet ágúst 2001

o Hver er meðalaldur við greiningu krabbameina á Íslandi (öll krabbamein karlar og konur, brjóst, blöðruhálskirtill)?

▪ Öll krabbamein er 65 ár, konur 63 ár og karlar 67(8) ár.

▪ Konur eru með hærri tíðni krabbameina undir 65 ára aldri en karlar (f.o.f. vegna brjósta, legháls, legbols og eggjastokka) en karlar eru svo með hærri tíðni eftir 65 ára aldur (f.o.f. v. prostata).

▪ Fyrir brjóstacancer er meðalaldur 60 ár

▪ Fyrir lungnacancer er meðalaldur 65 ár

▪ Fyrir prostatacancer er meðalaldur 74 ár

o Hve margir fá krabbamein einhvern tíma á lífsleiðinni?

▪ Einn þriðji

▪ 10% karla fá prostata cancer og 10% kvenna fá brjóstacancer

o Er nýgengi krabbameina að aukast?

▪ Já, nýgengið er aðeins að hækka en skv mynd þá fer það aftur að lækka upp úr 2010. Skv fyrirl. um brjóstakrabbamein þá hefur nýgengi krabbameins almennt aukist um 0,5% á ári eða 7,5% á síðustu 15 árum.

• Nýgengi fyrir öll krabbamein er 280/100.000

• Nýgengi fyrir öll krabbamein hjá konum er 264/100.000

• Nýgengi fyrir öll krabbamein hjá körlum er 294/100.000

▪ Fjöldi tilfella krabbameina hefur aukist um 50% á síðustu 15 árum og búist er við að þau aukist um 50% aftur á næstu 20 árum. Þetta er hins vegar vegna aukins fólksfjölda og hækkandi aldurs.

o Hverjar eru helstu skýringar á fjölgun krabbameina hér á landi?

▪ Betri greining en aðallega er það aukinn fólksfjöldi og hækkandi meðalaldur landsmanna.

▪ Aldur við fyrstu tíðir hefur færst niður, aukin notkun á p-pillunni og seinkaðar barneignir

▪ Betri Dx

▪ Reykingar en þær eru minnkandi

o Hver eru helstu krabbamein sem tengjast reykingum?

▪ Þar sem reykingar eru helsta ástæðan

• Lungu

• Raddbönd/barki

• Munnur

• Þvagblaðra

• Vélinda

▪ Þar sem reykingar eru ástæða með öðru

• Nýru

• Bris

• Magi

• Colon

• Cervix

▪ Minnst 80% allra lungnakrabbameina tengjast reykingum

▪ Minnst 30% allra dauðsfalla af völdum krabbameina má rekja til reykinga (Skv Nature 2001 og Lancet 2002)

▪ Þeir sem byrja að reykja yngri en 15 ára eru með tvöfalda áhættu á lungnacancer samanborið við þá sem byrja að reykja eftir 20 ára aldurinn (skv J. Int. Med. 2002)

▪ Nýgengi lungnakrabbameina hjá körlum er aðeins að byrja að minnka vegna minnkandi reykinga. Nýgengið er ekki byrjað að minnka hjá konum en línan er að verða flöt og fer líkl að minnka fljótlega. Er vegna minnkandi reykinga.

• NB adenocarcinoma í lungum er aðeins að aukast hjá konum og er ekki vegna reykinga. Gæti líka verið factor í því að nýgengið er ekki ennþá komið niður hjá konunum.

▪ Ath skv J. Int. Med 2002 þá eru reykingar verndandi fyrir endometrial cancer og eru ekki líkl. til að hafa áhrif á tilfelli af prostata cancer, brjóstacancer og svo krabba í heila, húð, lymphoma eða sarcoma. Hugsanlegt að ástæða bakvið þetta sé minnkuð framl. á estrogen og testo fyrir tilstilli tóbaks.

o Hvernig er tóbaksneysla hér borið saman við hin Norðurlöndin?

▪ Danir reykja mest, svo við, svo Finnar, Norðmenn og loks Svíar minnst

o Hverjar eru horfur krabbameinssjúlinga hér á landi og hvernig eru þær borið saman við önnur ríki?

▪ Horfur eru hægt batnandi. 5ára lifun er 50% hjá bæði konum og körlum (aðeins betri hjá konum). Horfur hér eru aðeins betri en í flestum löndum Evrópu á heildina litið að því er virðist. Svíþjóð er þó með aðeins betri horfur en við.

• Ef þetta er nánar greint niður þá erum við með bestu horfurnar af krabbameini í lungum. Við og Svíþjóð best með krabbamein í brjóstum

• Horfur voru byrjaðar að batna áður en bætt lyfjameðferð og kembileit fór að koma til sögunnar.

• “Lífshorfur hafa almennt batnað hjá fólki með cancer en ekki með lungnacancer þar sem lifunin hefur staðið í stað.”

o Hverjar eru helstu leiðir til að draga úr dánartíðni af völdum krabbameina á vesturlöndum?

▪ 8-16% minnkun á dánartíðni með því að draga 15% úr reykingum (reykingar hafa svakalega mikið að segja), 8% með því að hafa jákvæð áhrif á mataræði, 3% með kembileit, 10-26% með bættu skipulagi og með þvi að styðjast við bestu gagnreyndu meðferð hverju sinni.

• Minnka reykingar,

• fækka calorium,

• auka grænmeti,

• auka ávexti,

• auka trefjar,

• skimun,

• betri meðferð,

• minni sólböð

▪ Skv American Cancer Society 310305 þá er hægt að koma í veg fyrir 60% dánartilfella úr cancer með því að allir hætti að reykja, fari að borða rétt og hreyfa sig. Segir að 50% af þessum 60% séu vegna reykinga og 10% séu vegna offitu og of lítillar hreyfingar.

o Tengsl offitu við cancer?

▪ Skv grein í Lancet 2002 þá er þetta mikið til tengt hyperinsulinemiu og auknum styrk IGF í blóði + truflun á estrogen/testo balance.

▪ Hefur áhrif á ristil-, endometrial, brjósta, nýrna, maga og vélinda cancer (hér er það reflux sem að veldur)

• Konur um fimmtugt sem dóu af slysförum í Danmörku voru krufðar og 35% voru með forstigsbreytingar eða ífarandi krabbamein sem ekki var þekkt. Forstigsbreytingar og cancer því algengari en almennt gert ráð fyrir.

• Erfðir, líferni og umhverfisþættir, tilviljanir og stökkbreytingar sem verða að cancer. Kaloríuofát og offita eru líka factorar þar sem að veldur því að aukið brennsluefni er fyrir frumurnar og cancer frumur líka. Kaloríur eru sem sagt drifkraftur fyrir frumuskiptingar. Jafn áhrifaríkt að svelta ca. sjkl og að gefa þeim ca. lyf en drepur að lokum að sjálfsögðu. Áhættuþættir fyrir ca. eru því aukin velmegun og þannig eru aukin hæð og offita áhættuþættir fyrir cancer, aukin steinsteypa o.s.frv.

• Lífshorfur almennt batnað með ca. en ekki með lungnacancer þar sem lifunin hefur staðið í stað.

Helgi Sigurðs 25/10/04 Bráðaproblem í cancer – ppt í tölvu

• Skilgreining á oncologisku bráðavandamáli. – próf

o Nauðsynlegt að meta ástand sjkl sem fyrst og hefja meðferð innan 24 klst. Rangt mat eða að hefja ekki meðferð getur valdið varanlegum óbætanlegum skaða eða jafnvel leitt til dauða.

• NB sumir sjúklingar eru með bráðavandamál strax við greiningu s.s. akút leukemia, hámalign lymphoma, smáfrumukrabbi í lunga, heilaæxli o.fl.

• Bráðavandamál vegna aukaverkana s.s. sepsis, nýrnabilun, hjartabilun, tumor lysis sdr, blæðingatruflanir/storkutruflanir, lungnaemboliur

• Næstalgengasta ástæða dauða hjá krabbameinssjkl er lungnaembolia en algengast er lungnabólga – próf

• Heilameinvörp/Heilabjúgur

o Um ¼ sjúkl. með metastasa í heila greinast án þess að frumsjkd sé þekktur.

o Algengast er

▪ Lungnakrabbamein

▪ Sortumein

▪ Brjóstaca.

▪ Lymphom

o Mikilvægast er ef aukinn intracranial þrýstingur og miðlínuhliðranir eða bjúgur kringum æxlið

o Einkenni eru yfirleitt hægt vaxandi en geta verið höfuðþyngsli, ógleði, uppköst (jafnvel án ógleði), krampi, sljóleiki, sjóntruflanir, karakterbreytingar

o Helstu merki við skoðun eru papilluedema, HTN og heilataugalömun

o Heilabjúgur er alvarlegasta einkennið í byrjun – er þar sem rof verður á endotheli æða og aukinn bjúgur, einnig þar sem blokkar af æðar og vaxandi fjöldi bólgufruma. NB í mörgum æxlum er allt að helmingur fruma bólgufrumur.

o Meðferð

▪ Dexamethasone nr 1. 8-16 mg i.v. og svo 8-16 á dag. Í lagi að gefa allt að 100mg Dexa i.v.

▪ Jafnvel mannitol

▪ Gefa krampalyf prophylactiskt til að hindra einkenni. Ekki gert mikið af þessu lengur.

▪ Geislameðferð er síðan málið eftir sterana en getur í raun aukið bjúginn til að byrja með.

▪ Ef eitt afmarkað meinvarp þá er tilhneigingin að fjarlægja það.

▪ Í raun á alltaf að konsultera neurokirurg.

• Mænuþrengsli (próf - próf)

o Eru algengari á föstudögum eftir kl 15.00. Hér er átt við spinal canal stenosu sem kemur frekar upp á þessum tíma.

o Um 10 tilfelli árlega og nánast alltaf sjkl með áður þekktan undirliggjandi sjkd

o Staðsetning er (próf)

▪ Hálshryggur 10%

▪ Brjósthryggur 70% - Algengast hér þar sem hér eru mestu þrengslin og lengsta svæðið.

▪ Lendarhryggur 20% (cauda equina sdr)

o Það sem veldur þessu f.o.f. er brjóstakrabbi en prostatacancer og lymphoma eru líka þekkt fyrir þetta.

o Einkenni geta komið hægt vaxandi en líka brátt.

▪ Eru t.d. blöðrutruflun, hægðatruflanir, lömun, skyntruflun og bakverkir. Við skoðun væri að finna skyntruflanir og lömun.

o Greining er með akút MRI. Beinaskann líka ágætt til að ath. með útbreiðslu.

o Ef hægt að komast fyrir þetta í tíma þá er hægt að fyrirbyggja lömunina sem fylgir.

o Meðferðin er

▪ Sterar nr 1 – Dexamethasone 8-16mg i.v. og svo 8-16mg per dag.

▪ Aðgerð (spenging) nr 2 ef almennt ástand og horfur leyfa. Aldrei neinn sem að lifir af að konsúltera ekki orthoped ef þetta vandamál kemur upp.

▪ Geislar nr 3. Er í raun aldrei gert á undan kirurgiu, annað hvort er fólk skorið eða ekki. Geislar frekar notaðir ef lélegar horfur og lélegt almennt ástand sjkl.

o Ef algjör lömun hefur átt sér stað þegar kemur inn þá er afar sjaldgæft að þróun sé snúið við. Reglan er sú að ef lömunin hefur ekki snúist við eftir 24 klst frá inngripi þá er afar ólíklegt að hún geri það.

• Vökvasöfnun í gollurshúsi

o Algengustu ástæður eru brjóstakrabbamein, lungnacancer og lymphoma

o 3-4 tilfelli á ári

o Einkenni eru mæði, þreyta, brjóstverkur, pulsus paradoxus, hypotension, hækkun á JVP, Kussmaul... tachycardia

o Meðferð og greining er með ástungu (ómstýrt yfirleitt). Gera glugga á pericardium ef er krónískt ástand.

• Sup. vena cava sdr

o Undirliggjandi eru lungnakrabbamein (70%), lymphoma og krabbamein í eistum (fara oft í eitla á hálsinum)

o Helstu einkenni eru mæði, hósti, höfuðverkur, bjúgur/venustasi á hálsi/höfði og efri útlimum. Oft eru þessir sjúklingar einnig með bólgna eyrnasnepla og eins og bjúgkraga um hálsinn. Þessi einkenni eru oft verst á morgnana og geta lagast eftir því sem líður á daginn.

o Meðferð er með sterum (Dexa 8-16 eins og áður), súrefni og stenta æðina ef hægt (mjög góður árangur ef er hægt) og svo er líka hægt að brenna með laser stundum.

• Hypercalcemia

o Deilt um hvort sé bráðavandamál

o Einkenni eru ógleði, höfuðverkur, vöðvaslappleiki, polyuria, hægðatregða, rugl, slappleiki, þorsti, þurrkur, einbeitingarskortur.

o Algengast vegna hyperparathyroidisma

o Kemur sérstaklega við endastigssjkd. og horfur yfirleitt slæmar

o Meðferð með vökva og lasix (skilur út Ca líka) þ.e. var gamla meðferðin, bisfosfónötum, calcitonin. Mitramycin er gamalt lyf sem var notað en ekki lengur.

o Bisfosfónötin er lyf nr 1, 2 og 3 sem meðferð + vökvi. Efni sem bindast beinum og hindra osteoclasta og einnig osteoblasta (minni hindrun). Geta því fræðilega valdið osteomalaciu. Hindra brot á beinum og margt sem bendir til að þau auki einnig lifun og þá sérstaklega í brjóstaca. Minnkar líka verki.

▪ Regla að þeir sem eru með beinmetastasa fá þessi lyf líka þar sem það minnkar beinaniðurbrotið og minnkar líka verki.

• Tumor lysis syndrome (TLS) – Er ekki partur af akút pakkanum en hef þetta samt með

o A potentially lethal complication of anticancer treatment, TLS occurs when large numbers of neoplastic cells are killed rapidly, leading to release of intracellular ions and metabolic byproducts into the systemic circulation. Clinically, the syndrome is characterized by rapid development of hyperuricemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, and acute renal failure (ARF). The main principles of TLS management are (1) identification of high-risk patients with initiation of preventive therapy and (2) early recognition of metabolic and renal complications with prompt supportive care, including hemodialysis.

o Kemur oftast 48-72 klst eftir að krabbameinsmeðferð er hafin.

o Hyperkalemia often is the earliest laboratory manifestation. Hyperkalemia and hyperphosphatemia result directly from rapid cell lysis. Nucleic acid purines, which also are released by cell breakdown, ultimately are metabolized to uric acid by hepatic xanthine oxidase. This conversion leads to hyperuricemia. Hypocalcemia is a consequence of acute hyperphosphatemia with subsequent precipitation of calcium phosphate in soft tissues. In ARF, decreased calcitriol levels also cause hypocalcemia.

o The kidney is the primary organ involved in clearance of uric acid, potassium, and phosphate. Preexisting volume depletion or renal dysfunction predisposes patients to worsening metabolic derangements and ARF. ARF often is oliguric and can be multifactorial in etiology; uric acid nephropathy is the major cause of ARF. Its development is due to mechanical obstruction by uric acid crystals in the renal tubules. With a pKA of 5.6, uric acid precipitation is enhanced by high acidity and high concentration in the renal tubular fluid, becoming less soluble as renal tubule pH decreases. Renal medullary hemoconcentration and decreased tubular flow rate also contribute to crystallization.

o Another cause of ARF is acute nephrocalcinosis from calcium phosphate crystal precipitation, which may occur in other tissues. This occurs in the setting of hyperphosphatemia and is exacerbated by overzealous iatrogenic alkalinization, because calcium phosphate, unlike uric acid, becomes less soluble at an alkaline pH. Precipitation of xanthine, which is even less soluble in urine than uric acid, or other purine metabolites whose urinary excretion is increased by use of allopurinol, are other causes of ARF.

o Mortality/Morbidity:

o ARF: Renal tubule precipitation of uric acid, calcium phosphate, or hypoxanthine causes ARF. This often is oliguric ( greinir frekar styttra gengna krabba => lifun almennt virðist meiri

▪ Falskt öryggi

▪ Kvíði tengdur skoðun

o Leit að krabbameini hjá þeim sem eru í aukinni áhættu t.d. BRCA2 berar

▪ Byrja með árlegum brjóstamyndatökum 5 árum fyrir greiningu brjóstakrabbameins í yngsta einstaklingi í sömu fjölskyldu

▪ Styðjast við MR eða ómskoðun samhliða sem og læknisfræðilega skoðun

o Skv fyrirlestri Þorvaldar Jóns þá er skimun að skila sér í því að æxlin eru minni þegar þau greinast, færri eitlar eru positivir og æxlin eru almennt á lægra stigi en hin. Skilar sér þá jafnframt í betri lifun þeirra sem fara í krabbameinsleit vs þeirra sem fara ekki. Meira en helmingur þeirra sem eru greindar í skimun fara samt í total mastectomiu.

• Helstu kenningar um dreifingu brjóstacancers og höfundar þeirra

o Halsted => centrifugal dreifing (rök fyrir total mastectomy sem er að verða vinsælli aftur)

o Fischer => system sjd.

o Bonadonna => adjuvant þerapía

• Meinafræði

o Eru eingöngu forstigsbreytingar

▪ Í gangakerfi brjóstsins (DCIS)

• Sjást á röntgenmynd (kalkanir)

• Yfirleitt ekki þreyfanlegt

• 30% áhætta að fá síðar ífarandi krabbamein í brjóstið

• Malignt microkalk á rtg er DCIS þar til annað sannast

▪ Í mjólkurkirtlum (LCIS)

• Erfitt í greiningu

• Greinist oftast við sýnatöku út af einhverju öðru þ.e. greinist fyrir tilviljun

• 40% áhætta að fá síðar ífarandi krabbamein í brjóstið (þ.e. að þessar illkynja breytingar verði að cancer)

o Er æxlið ífarandi

▪ Í gangakerfi brjóstsins (Ductal, 85%)

▪ Í mjólkurkirtlum (Lobular, 8%)

▪ Önnur afbrigði (medullary, mucinous, tubular)

o Sérstök æxli

▪ Bólguæxli

▪ Paget’s sjúkdómur

▪ Sarkmein (góðkynja eða illkynja)

▪ Annað

• Mat á horfum

o Á heildina litið er lifun 80%, 60% ef ífarandi og 34% ef ífarandi og eitlameinvörp

▪ Þeim mun fleiri eitlar sem eru pos f. tumor þeim mun verri hlutfallsleg lifun

o TNM stigun er notuð

▪ TX Æxlið er ekki greinanlegt

▪ T0 Engin merki um æxlisvöxt

▪ Tis Forstigsbreytingar brjóstakrabbameins (Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, eða Paget’s sjúkdómur í geirvörtu án merkja um ífarandi æxli í brjósti)

▪ T1 Æxlið er 2cm eða minna í mesta mál

▪ T2 Æxli stærra en 2,0 cm og allt að 5,0 cm í mesta mál

▪ T3 Æxli stærra en 5,0 cm og allt að 0,5 cm í mesta mál

▪ T4 Æxli af öllum stærðum sem vex í brjóstveggin eða í húð

▪ Þeir sem greinast á stigi I eru 35% og þeir sem greinast á stigi II eru 48%. Svo eru 4% sem greinast á sitt hvoru stiginu III og IV en 9% eru ekki þekkt.

• Flestir greinast s.s. á stigi II eða 48%

▪ Um leið og eitt meinvarp er komið þá er krabbinn kominn á stig IV svo palliation er þá í raun eina raunhæfa meðferðarmarkmiðið. Það getur falið í sér kirurgiu, geislun og jafnvel chemotherapiu (virkari en verkjalyf í sumum tilfellum)

o Hvaða þættir (aðrir en stigun) hafa áhrif á prognosu í brjóstacancer

▪ Aldur – Aukinn aldur með verri prognosu

▪ Viðtakar – Hefur predictive value

▪ Bloom Richardson – Histologisk stigun æxlis. Tekur til fjölda mitosa, nuclear pleomorphisma og tubular formationar. Er að lokum skipt upp í stig á bilinu 1-3 þar sem 3 er minnst sérhæfing og því verst.

▪ S-fasi – Mælt í flow cytometriu. Ef er hátt þá gefur það til kynna mikinn vaxtarhraða

▪ Skv J Clin Oncol 2005 (23) þá eru betri horfur hjá þeim konum sem að stunda líkamsrækt og forðast það að þyngjast eftir greiningu (gildir fyrir konur sem hafa ekki reykt)

o Líkur á local recidiv í brjóstacancer

▪ Basal risk er 15% en svo bætast við 15% fyrir hvert eftirfarandi:

• >20 mm æxli

• Léleg sérhæfing (Bloom Richardson 2-3 eða S-fasi >7%).

• Mx í 1-3 eitlum=30%

• 4-9=45%

• 10+=60%

o Meinvörp

▪ Bein (42%)

▪ Fleiðra eða lungu (27%)

▪ Lifur (18%)

▪ Eitlar (5%)

▪ Húð (3%)

▪ Heili (2%)

• Meðferð er alltaf (nánast) skurðaðgerð og svo adjuvant +/- geislar í framhaldinu

o 65% fara í total mastectomiu

o 31% fara í fleygskurð (brjóstþyrmandi)

o 4% fara ekki í neina aðgerð (æxlið e.t.v. of langt gengið við greiningu?)

▪ 77% fara í eina aðgerð, 17% fara í 2 aðgerðir og 2% fara í 3 aðgerðir. 4% fara svo ekki í neina aðgerð eins og áður kom fram.

o Nánast allir fá axillar dissection (eitlataka) og núna byrjað að nota sentinel node aðferðina til að forðast að taka of mikið af eitlum

• Ávinningur af adjuvant meðferð (eftirmeðferð) með krabbameinslyfjum m.t.t. endurkomu brjóstacancers eða lækkunar dánartíðni

o Er aldursbundinn. Þannig er ávinningur mestur hjá þeim yngstu en eftir 70 ára aldur þá er ekkert á því að græða.

▪ Hvenær er notuð adjuvant chemotherapia?

• Ef eitlar eru pos

• Neg eitlar en æxli >1cm hjá postmenopausal konum

o Adjuvant meðferð minnkar áhættu á endurmeinum

o Hormónalyf eru jafn virk og krabbameinslyf

o Tamoxifen (TAM) í 5 ár er gullstandard

▪ Virkar með því að blokka áhrif estrogens á estrogennæm æxli

▪ Virkni fer algjörlega eftir því hvort æxlið er estrogen postivt eða ekki. Progesteron pósitívt æxli bætir virknina enn frekar.

▪ Fyrirbyggjandi meðferð m. TAM í 3-5 ár minnkar áhættu á að fá brjóstacancer um 38% (50% skv Lancet oct 2002). Aukning kemur fram á krabbameini í legbol (100%) og blóðtappa og æðasjúkdómum (150%) en hvorugt talið vera veruleg áhættuaukning (skv glæru)

▪ Helstu aukaverkanir TAM eru hitaóþol, svitakóf og gynecologisk vandamál eins og tíðaóregla og útferð.

o Krabbameinslyf eru virkari hjá yngri konum

o CMF hefur verið gull viðmiðunin (vs TAM þá???)

o Gildi háskammta meðferðar með mergflutningi er sennilega ekkert

o Tekur dæmi

▪ 50 ára kona í 60% áhættu á að fá endurmein. Er með eitlameinvörp í 4 eitlum og fremur háan s-fasa en æxlið er hormóna jákvætt

▪ CMF minnkar hennar áhættu hlutfallslega um 25% eða niður í 45%

▪ Tamoxifen minnkar hennar áhættu hlutfallslega um 25% eða niður í 33%

▪ Geislar minnka hennar áhættu hlutfallslega um 10% eða niður í 30%

▪ Hennar áhætta minnkar síðan um 50% á þriggja ára fresti (15% eftir 3 ár og 7,5% eftir 6 ár) þ.e. frá því að meðferð lýkur

▪ NB krabbameinslyfjameðferð (CMF) minnkar almennt endurkomuhættuna um 25%, SERM (TAM) minnkar endurkomuhættuna mismikið þ.e. eftir hvort séu viðtakar til staðar eða ekki en almennt séð um 25%. Geislar minnka svo áhættuna um 10%. – próf

o Eru hormón og krabbameinslyf gefin saman í adjuvant meðferð?

▪ Það er gert þannig að chemotherapian er gefin á undan (4-6 mán) þar sem að Tamoxifenið myndi annars verja cancerinn fyrir áhrifum hormónameðferðarinnar

o Tamoxifen sem prophylaxi

▪ Skv Lancet oct 2002 þá er e.t.v. rétt að gefa ungum konum með mikla áhættu eða þeim sem eru ekki með leg Tamoxifen prophylactiskt en aukaverkanir geta verið hjarta- og æðasjkd sem og DVT (og endometrial cancer ef leg er enn til staðar). Minnkar áhættu hjá þessum high risk konum um 50%.

• NB Tamoxifen eykur á þykkt endometrium og því er það oft að valda blæðingum sem aukaverkun og hættu á endometrial cancer. Raloxifen (Evista hefur ekki þessi áhrif). TAM hefur svo eins og Evista jákvæð áhrif á beinþéttni og minnkar kólesteról í blóði. Bæði lyfin auka hættu á DVT.

o Aromatasa inhibitor sem prophylaxi

▪ Kemur í veg fyrir peripheral conversion á testo í estrogen. Hefur ekki sömu aukaverkanir og Tamoxifen og getur vel komið til greina.

▪ Er ekki hægt að nota hjá konum fyrir tíðahvörf þar sem aromatasa blokkun leiðir einfaldlega til aukinnar seytingar á FSH og LH o.þ.a.l. aukin losun á androstenedione o.þ.a.l. estrogeni og svo einnig aukin framl. á estrogeni.

o Aðrar leiðir í prevention

▪ LHRH agonistar (sama princip og með prostata cancer)

▪ Prophylactic surgery þ.e. bilateral mastectomy hjá konum með BRCA1/2 minnkar líkur um 90% (en ekki 100%) og bilateral oophorectomy minnkar líkur um 50% (ekki heldur 100% minnkun)

• Geislameðferð gefin ef

o Æxli stærra en 5 cm

o Meinvörp í fleiri en 4 eitla

o Eitlalíffræði óhagstæð eða vöxtur útfyrir

• Horfur

o 5 ára lifun er 79% hér á Íslandi sem er með því besta sem gerist í Evrópu.

o Horfur verið batnandi undanfarna áratugi

▪ Skv grein í Lancet 2003 er því haldið fram að þetta sé vegna bættrar meðferðar og einnig vegna þess að þreyfanlegar fyrirferðir eru palperaðar fyrr en áður. Þeir halda því fram að screening með brjóstamyndatöku hafi ekki haft mikil áhrif á mortalitet.

o 20% eru með HER2 viðtakann og þeirra horfur eru verri þar sem æxlið vex hraðar, sáir sér fyrr, er með minna Tamoxifen næmi þar sem hormónaviðtakar eru sjaldnar til staðar og er með minna næmi fyrir krabbameinslyfjum.

▪ HER2 viðtakinn er almennt séð hjá yngri konum

▪ Kemur hérna inn á Herceptin (Ab gegn þessum viðtaka) sem að er notað hjá þessum konum.

Jakob Jóhannsson Enginn fyrirlestur Leghálskrabbamein – ppt í tölvu

• Minnkandi tíðni vegna reglulegrar leitar hjá konum. Allar konur 20 ára og eldri koma á 2 ára fresti í skoðun þar sem er tekið strok frá leghálsi. Ef það eru frumubreytingar þá eru tíðari athuganir og ef það eru forstigsbreytingar þá er gerður keiluskurður og fylgst betur með á næstunni.

• Einkenni leghálskrabba eru helst útferð og blæðing eftir samfarir

• 90-100% krabba þarna eru vegna HPV gerðar 16 og 18.

• Meðalaldur við greiningu er 47 ár en 50% allra eru yngri en 35 ára.

• 80% allra krabba á leghálsi eru af flöguþekjugerð en 20% eru adenocarcinoma

Jakob Jóhannsson Enginn fyrirlestur Æxli í MTK – ppt í tölvu

• Æxlum í MTK skipt í

o Primer

▪ Faraldsfræði

• 30 greinast á ári með primer heilaæxli

• Heldur fleiri karlmenn

• 2 nýgengistoppar, börn og eldri en 60 ára

• 20% illkynja sjúkdóma hjá börnum eru heilaæxli

▪ Orsakir/áhættuþættir

• Yfirleitt sporadísk tilfelli og lítið vitað af viti um áhættuþætti annað en að mikil geislun er slæm og áverkar ekki góðir heldir

• Lífstíll ekki verið tengdur við þetta og ekki búið að sanna með áhrif GSM síma o.þ.h.

▪ Einkenni

• Almenn teikn um fyrirferðaraukningu í höfuðkúpu s.s. höfuðverkur (50% tilfella), papilluedema (ekki alltaf; bara 10% sem eru með þetta), ógleði og uppköst (50% tilfella bæði).

• Sértæk s.s. krampar (mun frekar góðkynja ef krampar), brottfall, málstol, truflun á sjónsviði

▪ Greining

• MRI

• Aldrei sett á greining nema liggi fyrir vefjagreining

▪ Vefjagreining

• Glial æxli eru meira en 60% primerra heilaæxla – próf

o Astrocytoma 1-4 (Glioblastoma multiforme er gráða 4; vaxtarhraðinn mestur hér)

o Oligodendroglioma (gráða 1-3)

• Önnur æxli geta verið ependymoma (2%), medulloblastoma (f.o.f. lítil börn í cerebellum), PNET (primitive neuroecodermal tube; f.o.f. börn í stóra heila) og svo meningioma (getur verið illkynja vegna staðsetningar þ.e. ekki hægt að skera í burtu).

▪ Stigun

• TNM á ekki við með heilaæxli. Sjaldan að meinverpist til eitla eða annarra líffærakerfa. Gráður eru því notaðar til að meta horfurnar ásamt aldri, vefjagreiningu og almennu ástandi sjúklings.

▪ Meðferð

• Stuðningsmeðferð

o Krampalyf – Eru ekki notuð prophylactiskt heldur bara ef flog eru byrjuð

o Sterar

• Skurðaðgerðir

o F.o.f. fyrir vefjagreiningu og palliativt. Ekki algengt að sé hægt að lækna með því að taka æxlið.

• Geislameðferð

o Primer

▪ Hér er átt við að geislameðferðin sé hin primera læknandi meðferð eftir vefjagreiningu. Er aðallega notað við metastösum.

o Secunder

▪ Hér er geislað eftir aðgerð. Er f.o.f. gert við glial æxlum, ependymoma og meningioma

o Fyrirbyggjandi

▪ Tveir hópar fá fyrirbyggjandi geislameðferð á heilann en það eru – próf

• Börn með ALL

• Einstaklingar með SCC í lunga

• Lyfjameðferð

o Mjög takmörkuð notkun á þessu en þó beitt við oligodendroglioma fyrir geislameðferð

o Secunder

▪ Ekki farið í þetta hér.

Helgi Sig/Halldór Jóns Jr Sarkóma – ppt í tölvu

• Innan við 2% illkynja sjkd eiga uppruna í stoðvef (sérhæfðar frumur og lítið um frumuskiptingar)

• Sarkmein almennt

o Gróf flokkun sarkmeina

▪ Mjúkpartaæxli (soft tissue sarcóma)

▪ Beinæxli

▪ Mesótelíóma

▪ Kapósi sarkmein (er í raun flokkað með mjúkpartasarkmeinum; hemangiosarcoma)

o Meinvörp sarkmeina – próf

▪ Meinvarpast frekar um blóðrás en sogæðakerfi

▪ Lungu eru algengasti meinvarpa staður

▪ Staðbundin meinvörp (skip-metastasis) næstalgengast og svo

▪ Lifur og bein síður

• Mjúkpartaæxli

• Gróf flokkun mjúkpartaæxla

Góðkynja Illkkynja

Æxli í vöðva Leiómýóma Leiómýósarkóma (16%)

Rabdómýóma Rabdómýósarkóma (9%)

Æxli í fituvef Lipóma Lípósarkóma (19%)

Æxli í æðavef Hemangíóma Hemangíósarkóma (Stewart-Treves)

Kapósi

Æxli í taugavef Neurófíbróm Neurófibrósarkóma

Schwannóma Neuróblastóma (12%)

Æxli í bandvef Fibróma Fibrósarkóma

Illkynja fibrus histósarkóma (23%)

Þetta drasl er alg. malign sarkómið

• Faraldsfræði mjúkvefjasarkóma

o Nýgengi um 2-3/100.000, en fer vaxandi

o 6-8 tilfelli á ári, innan við 1% æxla (8/1150)

o 7% illkynja æxla hjá börnum

o Svipuð tíðni hjá körlum/konum

o Miðtölualdur 55 ára (0-91 ár) – Akkuru ekki að taka meðalaldur???

o Eru f.o.f. staðsett á útlimum eða 52% þ.a. 37% á neðri útlimum og 15% á efri útlimum. – próf

o Algengasta æxlið er malignant fibrous histiocytoma sem er 23% af malignum mjúkvefjasarkómum – próf

▪ Er hálfgerð ruslatunnugreining af átfrumugrunni þar sem er enginn kynjamunur og allur aldur.

• Áhættuþættir mjúkvefjasarkóma

o Lítill hluti tengist erfðum (Li-Fraumeni; p53 galli; geta fengið hvaða æxli sem er), von Recklinghausen (neurofibromatosis)

o Skurðaðgerðir og geislar sem bjúgmyndun fylgir – Stewart Treves (hemangiosarcoma)

o Tengt atvinnu (agent orange áður nefndur en nú líkl ekki rétt)

o Geislun og geislameðferð

• Greining mjúkvefjasarkóma

o Meðalstærð við greiningu fer eftir staðsetningu s.s. 12cm stór ef er á læri eða rassi en 0,5cm ef er á fingri

o Greint með fínnál eða grófnál og á bara að greinast af sérfræðingi (þ.e. ef einhver annar stingur á þá fá hausar að fjúka)

o Completerað með MRI

• Stigun og horfur mjúkvefjasarkóma

o Stigað með G-TNM þar sem G stendur fyrir gráðu þ.e. illa sérhæft eða vel sérhæft. – Þessi stigun er lítið notuð

▪ Ef kominn metastasi þá eru allir dánir eftir 5 ár

o Stigað út frá gráðu (illa/vel sérhæft) og hvort er extracompartmental eða intracompartmental. Þessi stigun er nefnd eftir Enneking og er mikið notuð

▪ Verri horfur ef extracompartmental. Ef vöxtur í eitlum/fjarmeinvörp þá eru 92% dánir eftir 5 ár.

• Meðferð mjúkvefjasarkóma

o Skurðaðgerð er aðal málið

▪ Intracapsular excision (ekki fullnægjandi) - 95% endurkoma staðbundið

▪ Marginal excision (vart fullnægjandi) - 86% endurkoma staðbundið

▪ Wide excision (ásættanlegt) - 49% endurkoma staðbundið

▪ Radical excision (fullnægjandi; það sem á að gera) - 14% endurkoma staðbundið

• Compartmental excision (longitudinal amputation)

• Amputation

o Ef æxlið er ekki fjarlægt á fullnægjandi hátt (ef marginal/stundum ef wide) þarf að gefa geislameðferð

o Geislameðferð fyrir skurðaðgerð er stundum gerð ef æxlin eru mjög stór eða ekki skurðtæk

o Viðbótarmeðferð eða fyrirbyggjandi meðferð með krabbameinslyfjum er umdeild, en þó rétt að íhuga í völdum tilfellum, æxli illa sérhæft o.s.frv.

▪ Bætir ekki miklu við lifun

o Ef lungnameinvörp koma fram er rétt að fjarlægja þau og íhuga krabbameinslyfjameðferð á eftir

o Við útbreiddan sjúkdóm kemur vel til greina að reyna krabbameinslyfjameðferð um tíma og geislameðferð

o Nánar um kirurgisku meðferðina skv fyrirlestri Jr

▪ Almennt um hegðun mjúkvefjaæxlis

• Í stoðkerfinu eru ákveðin skil - vefjamörk milli hinna mismunandi líffærahluta (compartment) stoðkerfisins með himnum eins og vöðvafelli, sinaslíðri, liðpoka og beinhimnu.

• Fyrstu viðbrögð umhverfis gagnvart æxli í mjúkvefjum, er að aðlægur bandvefur myndar gervihylki utan um það (pseudocapsule) vegna þrýstings þess.

• Æxli getur átt fylgifisk (satellite extension) utan hylkisins.

• Æxli helst yfirleitt innan vefjamarka (compartment) þar til seint í sjúkdómsferli eða við skurðmeðferð.

• Æxli dreifist hnapplaga í subcutan vef og á lengdina í vöðvahylkjum.

• Æxli sem ekki eru í vel afmörkuðum vefjalögum eins og í hnéspót, í nára og í framanverðum olnboga getur hins vegar dreifst mjög langt. Það dreifist auðveldlega eftir tauga/æðaknippi; ræðst ekki inn í þau heldur ýtir þeim til hliðar.

• Meinvörp til lungna eru orðin í ca 10% tilvika við greiningu. Meinvörp til nálægustu eitla eða annarra staða eru hins vegar mjög óalgeng

▪ Stigun æxlis og ákvörðun um meðferð

• Áhersla er lögð á að varðveita útlimi við æxlisaðgerðir, s.k. ”útlima-sparandi” meðferð. Afmyndun á sjúklingi skilar ekki betri árangri en vel útfærð skurð- og krabbameinsmeðferð. Sjúklingaval er hins vegar erfiðara þar sem sjúklingar eru lengur að ná sér eftir viðamikla meðferð samanborið við hreinlega aflimun; einnig er árangur lengur í tvísýnu:

• Pre-op stigun (Enneking) upp á meðferðaráætlun er mjög mikilvæg. Hún felst m.a. í:

o Nákvæmri skoðun, Rtg af útlim og lungum, Beinascann, CT af lungum, MR af útlim, Ástunga-frumugreining, Biopsia-vefjagreining

▪ Þættir sem að hindra útlimasparandi skurðaðgerð – próf

• Innvöxtur í æða-/taugaknippi

• Beinbrot (pathologiskt)

• Sýking eftir sýnatöku eða eftir ónóga skurðmeðferð

• Illa framkvæmd sýnataka t.d.

o Stungið innan á læri í hámalignt æxli mengar slíður A. femoralis og N. ischiadicus

o Marginal excision gerð í gegnum risastóran húðskurð

o Sýnataka gerð í gegnum þverskurð sem síðar þarf að skera út með öryggismörkum

• Innvöxtur í húð og/eða þörf á geislameðferð þar sem húðflutningur er vafasamur

▪ Skilgreiningar á skurðmörkum – Segir að komi alltaf á prófi

• Intracapsular excision þar sem hluti af æxlinu er fjarlægt við opna sýnatöku (ekki fullnægjandi). Þetta er ókosturinn við opna sýnatöku og að einhver auli fari að reyna að stinga á þessu þ.e. að þetta veldur dreyfingu æxlisins - 95% endurkoma staðbundið

• Capsular/Marginal excision þar sem allt æxlið með gervihylki og nánasta umlyggjandi vef er fjarlægt (vart fullnægjandi). Hér eru skyldir eftir fylgifiskar þ.e. satellite lesionir sem geta dreyfst og svo einnig dreyfing með post op blóði - 86% endurkoma staðbundið

• Wide excision þar sem allt æxlið er fjarlægt ásamt gervihylki og nærliggjandi sýnilega frískum vef (ásættanlegt). Hér geta fylgifiskar (satellite lesionir) mögulega verið eftir - 49% endurkoma staðbundið

• Radical excision þar sem allt æxlið er fjarlægt ásamt nærliggjandi vef sem nær a.m.k. eitt anatomiskt svæði út fyrir æxlið (fullnægjandi; það sem á að gera) - 14% endurkoma staðbundið. Dæmi eru

o Compartmental excision (longitudinal amputation)

o Amputation

▪ Almennar reglur í meðferð mjúkvefjaæxla

• Þegar engin meinvörp eru til staðar eru lífslíkur sjúklings með mjúkvefjasarkmein háð vefjagerð og hversu vel gengur að fjarlægja það af staðnum.

• Við greiningu geta æxlin verið subcutan, djúp og intracompartmental eða djúp og extracompartmental. Þau geta verið lítil eða stór og þau geta verið af mismunandi stigun. Þó stærð æxlisins og anatomisk lega sé mikilvæg þá er stigun þeirra og skurðmörk mikilvægust fyrir velheppnaða staðbundna meðferð. – próf

• Almennt þurfa öll subcutan æxli af hárri eða lágri stigun OG æxli sem liggja djúpt og eru af lágri stigun meðferð með wide excision. Djúpt liggjandi æxli með háa stigun þarfnast hins vegar radical excision og eru samt með staðbundna endurkomu upp á 10-15%.

• Almennt má segja að subcutan og lítil djúp-intracompartmental æxli geti verið meðhöndluð með kirurgiu einni, en extracompartmental æxli, stór intracompartmental æxli nálægt æða-taugastilk eða beini eða intracompartmental æxli í ófórnanlegu compartmenti (t.d. post compartment í læri), þurfa hins vegar einnig aukameðferð með geislum og/eða kemotherapiu.

• Kapósí sarcoma

o Er skv flokkun mjúkvefjaæxla af æðavefsgerð. Vex út frá æðaendotheli.

o Er tengt sérstaklega við HHV-8

o Dæmigerð útbreiðsla er fætur hjá eldri karlmönnum og kemur sérstaklega ef ónæmisbældir

o Kaposi tengt AIDS leggst á bol, andlit og slímhúðir frekar

Form Áhættuhópur M/k Einkenni Meðferð

Hefðbundið Eldri borgarar 15/1 Staðbundin útbrot Svara vel meðferð

einkum fætur t.d. geislar eða lyf

Óhefðbundið AIDS 20/1 Útbreitt/slímhúð Svara meðferð illa

----------------------------------------------------------------

Afríka Ungir 13/1 Svipað í hegðun

og hefðbundið Kaposi

Börn 3/1 Útbreitt/eitlar Svara illa meðferð

Nýrnaþegar Ónæmisbældir 2/1 Oftast staðbundið með góðar horfur

o NB Stewart –Treves er hemangiosarcoma af sömu týpu og Kaposi´s en kemur eftir geislun og þarf oft að amputera út af.

• Osteosarcoma

o Er algengasta beinsarkmeinið (45% allra beinsarkmeina)

o Er langalgengast á milli 10-20 ára en getur komið á hvaða aldri sem er

o Er aðeins oftar hjá strákum en stelpum

o Kemur sérstaklega oft í distal femur og proximal tibia (helmingur kemur í kringum hné) en getur að því er virðist (skv mynd) komið í nánast hvaða bein sem er. “Has a predilection for metaphysis of long bones” skv Harrisons

o Vaxa alveg svakalega hratt – Jr segir að það sé bókstaflega hægt að sjá þau vaxa frá degi til dags

o Meðferð

▪ Eftir greiningu með sýnatöku hefst krabbameinslyfjameðferð sem er pre-op (neoadjuvant) háskammta krabbameinslyfjameðferð sem byggist f.o.f. á háskammta MTX.

▪ Eftir þetta er það skurðaðgerð og helst án aflimunar

▪ Æxlissvörun (við chemo) er metin með því að bera saman sýni fyrir og eftir gjöf MTX. Ef óverulegt frumudráp þá er hætt með MTX og e-ð annað sett inn en annars er haldið áfram með MTX

▪ Geislun hefur nákvæmlega ekkert að segja hjá þessu æxli – próf

o Horfur

▪ Skv mynd þá er ca 60% 5-ára lifun.

• Ewing´s sarcoma

o Er líka langalgengast á milli 10-20 ára en hér er ekkert tilfelli eftir sextugt og nánast ekkert eftir 35 ára (90% tilfella undir 30 ára)

▪ Þetta er þriðja algengasta beinsarkmeinið (á eftir chondrosarcoma sem er frekar hjá fullorðnum)

o Frekar hjá strákum líka

o Kemur sérstaklega oft (skv mynd) í proximal femur og pelvis en getur líka komið í hvaða bein sem er. Skv Magga Bö þá er þetta aðallega í pelvis og diaphysu langra beina.

o Greining

▪ 11;22 translocation er dæmigerð og notuð sem greiningarpróf fyrir Ewing æxli

▪ Ewing er í flokki “small round cell tumors”

• Lungnakrabbamein af smáfrumugerð

• Lymfóma

• Neuroblastóma

o Meðferð

▪ Aðalmálið er chemo og svo er aðgerð höfð með

o Horfur

▪ Fara eftir staðsetningu

• Ef ekki í pelvis þá er ca 60% 5-ára lfiun

• Ef er í pelvis þá er ca 45% 5-ára lifun

• Meinvörp – Lang algengustu æxli í beinum

o Helstu sjúkdómar eru

▪ Brjóstakrabbamein (lytisk og sklerótísk)

▪ Krabbamein í blöðruhálskirtli (sklerótísk)

▪ Mergæxli (lytisk)

• Skv glósum frá í fyrra þá er nýrnacancer algengasti cancerinn til að valda lytiskum meinvörpum í beinum og prostata sá sem oftast veldur sclerotiskum meinvörpum.

• Sclerotisk meinvörp valda þá frekar spinal canal stenosu en lytisk meinvörp valda þá frekar samfalli (algengast Th12-L1) og þarf þá að spengja sem getur verið erfitt vegna lélegra beina og osteoporosu.

o Skv NEJM þá eru metastasarnir oftast e-k blanda af lytiskum/sclerotiskum lesionum en annað er yfirleitt meira áberandi. Eina æxlið sem er eingöngu lytiskt er multiple myeloma. Það sem lýsir upp á beinaskanni er vegna osteoblasta virkni og því er það þannig að í MM þá er í helmingi tilfella eðlilegt beinaskann þrátt fyrir margar osteolytiskar lesionir.

▪ Líkl. þannig að MM seytir cytokinum sem að virkja osteoclasta en blokka osteoblasta.

o Talið að í venjulegum lytiskum æxlum sé það PTH related peptide sem að æxlin seyta sem að valdi þessu aðallega.

Todd Remington Enginn fyrirlestur Paraneoplasia – ppt í tölvu

• Paraneoplasiueinkenni eru einkenni sem koma vegna distal áhrifa cancers þ.e. eru einkenni sem koma fjarri þeim stað sem hann vex á. Gaurinn tekur í þessum fyrirlestri húðeinkenni v. internal malignancy

• Acanthosis nigricans er skipt í 3 typur

o Typa I – Tengt við malignancy og þá sérstaklega við adenocarcinoma s.s. cancer ammae, cancer pulm, gastrointestinal cancer

o Typa II – Familial typa

o Typa III – Tengt við metaboliskt dót s.s. offitu, hyperinsulinismus, DM, hypothyroidismus og acromegaly

o Það sem er hægt að nota til að greina illkynja typuna frá hinum er að þar eru húðbreytingarnar oft útbreiddari og sjást þá frekar á slímhúðum líka.

o Pathogenesan

▪ Caused by factors that stimulate epidermal keratinocyte and dermal fibroblast proliferation such as insulin-like growth factor (IGF)

▪ In malignant AN, the stimulating factor may be secreted either by the tumor or in response to the tumor. Transforming growth factor alfa is structurally similar to epidermal growth factor and is a likely candidate.

• Sister Mary Joseph nodule

o Collective term for a metastatic deposit at the umbilicus originating from any primary malignancy

o Appearance of this lesion usually heralds advanced disease and has a poor prognosis

• Sign of Leser-Trelat

o Sudden appearance of multiple seborrheic keratoses

o Association with internal malignancy is unproven

Glósur úr kirurgiu um carcinoid æxli – Þorvaldur Jóns

• Yfirleitt flokkað skv fósturfræðilegri staðsetningu þ.e. foregut, midgut, hindgut.

o Midgut æxli algengust – enterochromaffin (ergentafin) frumur í Lieberkuhn cryptum. Algengasta staðsetningin er í botnlanga og er þetta algengasta botnlangaæxlið. Er ekki malignt þar sem einföld botnlangataka nægir.

o Í mjógirni eru carcinoid tumorar með sama algengi og adenocarcinoma. Þ.e. ef mjógirnistumorar þá eru helmingslíkur á um sé að ræða carcinoid eða adenocarcinoma. Eru mjög oft fleiri en eitt og þarf þá að skoða alla görnina. Gefur sjaldan nokkurt einkenni og er aðgerð oftast gerð vegna akút abdomen eða ileus. Engin sértæk blóðpróf eru til eða myndgreining en S-chromogranin er ágætt að nota í follow up. Mesenterial stytting sést eftir á.

▪ Ástæða fyrir að einkenni koma ekki er að lifur brýtur niður það efni sem tumorinn framleiðir. Þegar meinvörp koma í lifur eða ef carcinoid tumorinn vex utan porta kerfisins þá koma einkennin þar sem lifrin nær ekki að brjóta efnin sem tumorinn seytir niður.

o Áhersla á að sé í rauninni ekki greint nema fyrir einhverja aðra ástæðu.

o Dánartíðni í heildina 38% (fyrir utan botnlanga þar sem nánast enginn deyr)

• Carcinoid sdr:

o The term carcinoid syndrome is used to describe the hormonal manifestations of carcinoid tumors. These are flushing, diarrhea, bronchoconstriction, and cardiac disease. Most patients with carcinoid tumors do not develop carcinoid syndrome. The frequency of hormonal manifestations is greatest for midgut primary tumors and varies with the site of tumor origin.

o Sjaldan frá hindgut æxlum, er oftast frá midgut ef botnlangi sem er algengasta orsökin er ekki tekinn með). Er með mikil lifrarmeinvörp. Greinist vegna hormónvirkni æxlisfrumna t.d. serotonin (oftast), substance P, prostaglandin, bradykinin, gastrin (þ.a.l. Zollinger-Ellison sdr). Er oftast greint vegna mjög mikils lifrarsjkd. eða vegna tumors utan portabeðsins þannig að áhrif hormónaseytingar koma fram án þess að lifrin nái að skera niður einkenni með því að brjóta niður hormónin sem eru framleidd. Eru mjög hægt vaxandi æxli og mikið gert af því að skera í burtu bæði cancer og meinvörp. Einnig meðhöndlað með interferon og somatostatin.

o Greint út frá einkennum s.s. flushing, diarrhea, hæ. lokusjkd, asthmi og svo með því að mæla 5-HIAA

• Carcinoid tumor verður ekki greindur fyrir aðgerð. Rétt greindir fyrir aðgerð voru 1,5% og var það vegna carcinoid sdr.

Næringarfræði

Inga Þórsdóttir 26/10/04 Offita, næringarráðgjöf – ppt hjá Agnari

• Aukið algengi offitu á vesturlöndum

• 5% barna yngri en 6 ára of þung.

• Ca 20% eldri barna of þung

• Meðferð er einstaklingsbundin og þarf gott samspil með umhverfi og fá samstarf.

• Markmið er að ná að samræma milli þyngdar og lengdar

o T.d. hætta að þyngjast

o Hægja á þyngdaraukningu

o Ekki að taka of stór skref í meðferð á kynþroskaaldri vegna hættu á anorexiu/bulimiu

• Krakkar sem eru lengur á brjósti en 6 mánuði eru léttari þegar þeir verða eldri en þeir sem hafa verið minna en 6 mánuði á brjósti. Vaxa þá aðeins hægar fyrst en það er nú talið vera hið besta mál þ.e. að vera ekki ofalin á fyrsta ári.

• Þeim mun meira magn af próteinum á fyrsta ári þeim mun þyngri síðar (?hvort hægi á BMR að fá svona mikið af próteinum strax í æsku?).

• Vaxandi vandamál meðal fullorðinna.

o 70% karla (45-64 ára) og eldri kvenna (55-64 ára) annað hvort of þung eða of feit.

o 54% yngri kvenna (45-54 ára) of þungar eða og feitar.

• BMI = Þyngd/hæð í öðru

o BMI minna en 20 er vannæring

o 20-25 er kjörþyngd

o 25-30 er ofþyngd

o meira en 30 er offita

• NB BMI segir ekkert til um samsetningu líkamans en er ákveðin vísbending

• Orkuminnkun er aðalatriði í að grennast. Minna máli skiptir hvaðan orkan kemur en þeir sem eru með minni fitu eru líklegri til að halda áfram. Ef meiri fita þá hækkar TG og HDL minnkar.

• Því þyngri sem einstaklingur er þegar meðferð hefst því fljótari er hann að léttast (amk fyrst)

• Atkins skilar meira þyngdartapi fyrr en low-calorie diet en árangur helst ekki eins vel.

• High protein diet er með meiri árangur til lengri tíma. Eykur orkunýtinguna meira en ef low protein diet.

• Besta megrunin er low-fat, high-protein. Er þar sem fólk verður mettaðra af próteinríku og einnig meiri hitamyndun. Engin slæm áhrif á hjarta, nýru eða bein.

• Mikil kalkinntaka úr léttmjólk/undanrennu virðist minnka líkamsfitu.

• Til að hjálpa fólki að léttast þá er best að reikna út grunnorkuþörf út frá æskilegu BMI og láta svo fólk borða ca 500-1000 kcal undir þeirri orkuþörf.

o Ekki er sniðugt að taka meira en 1000 kcal af grunnorkuþörf þar sem þá eykst próteinniðurbrot og það hægist á grunnefnaskiptum (BMR).

[pic][pic]

................
................