BORANG ‘A’ SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA

SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA

BORANG `A'

Adalah saya ............................................................................................ibubapa/penjaga*

kepada pelajar bernama .......................................................................... kad pengenalan

bernombor ...............................................dengan ini:-

a. Saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya mengambil bahagian dalam permainan / sukan / olahraga yang dianjurkan oleh sekolah.

b. Saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya mengikut lawatan yang dianjurkan oleh Persatuan dan lain-lain kegiatan sekolah.

c. Saya bersetuju membenarkan Pengetua/Wakil Pengetua menandatangani borang bagi pihak saya yang membolehkan sebarang rawatan / pembedahan kecemasan / ubat bius di Hospital ke atas anak / jagaan saya.

d. Saya membuat pengakuan bahawa anak/pelajar jagaan saya akan mematuhi segala peraturan atau pekeliling, undang-undang sekolah dan asrama.

e. Saya berjanji akan menjelaskan segala yuran sekolah dalam tempoh masa anak/pelajar jagaan saya menuntut di sekolah ini.

f. Bersetuju tidak akan memohon menukarkan persekolah anak/jagaan saya ke manamana sekolah yang lain.

g. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah / Jabatan Agama Islam / Jabatan Pelajaran, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan walaupun dalam masa cuti sekolah. Bersetuju untuk tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh kecuaian.

h. Bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke sekolah harian biasa / mana-mana sekolah dari pihak sekolah sekiranya didapati anak/jagaan saya tidak mencapai prestasi yang terbaik dalam pelajaran / tidak mematuhi peraturan sekolah dan asrama yang ditetapkan dan tidak berada pada tahap kesihatan diri yang memuaskan yang boleh mengganggu pembelajaran dan pengurusan pihak sekolah.

.................................................. (Tandatangan Ibubapa/Penjaga)

.................................. (Tarikh)

*Tanda Tangan Saksi : .........................................................................

Nama

: ..........................................................................

No. Kad Pengenalan : ..........................................................................

Alamat

: ..........................................................................

...........................................................................

* Status Saksi adalah : Majikan/ Penghulu/ Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan A

BORANG 'B'

SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN DAN PENGGUNAAN UBAT BIUS KEPADA PELAJAR SEKOLAH MENENGAH AGAMA/TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK _____________________________________________________________________________

BUTIR-BUTIR PELAJAR

a. Nama Pelajar

b. No. KP. Pelajar

c. Tarikh Lahir

d. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak)

e. Alamat Rumah (Terkini)

-

-

KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya, (nama ibu/bapa/penjaga)

No.KP. Ibu/bapa/penjaga

Alamat (Jika lain dari e. di atas)

-

-

No. telefon/ Handphone

-

Adalah saya, ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang namanya seperti di atas memberi KEBENARAN kepada pihak berkuasa di Hospital untuk menggunakan ubat bius dan menjalankan pembedahan ke atas pelajar di bawah jagaan saya jika difikirkan perlu semasa pelajar ini sedang menuntut di Sekolah Menengah Agama Kerajaan Negeri Perak.

__________________________________________ (Tandatangan Ibu/bapa/penjaga)

____________________________________________ (Tandatangan Pelajar

*Tandatangan Saksi : ________________________________________________________

Nama Saksi

: ________________________________________________________

No KP. Saksi

: ________________________________________________________

Tarikh

: ________________________________________________________

* Status Saksi: Wakil Rakyat/Pengetua/Guru Besar/Penghulu/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan Kumpulan A

BORANG 'C'

SURAT AKUAN KESIHATAN PELAJAR KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU

SEKOLAH MENENGAH AGAMA DAN SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DDARUL RIDZUAN

_____________________________________________________________________________

a. Nama Pelajar

b. No. KP. Pelajar

c. Tarikh Lahir

d. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak)

e. Alamat Rumah (Terkini)

-

-

SEKOLAH YANG DITAWARKAN: ______________________________________________________________________

PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN BERHUBUNGAN DENGAN PEMERIKSAAN KE ATAS PELAJAR

_____________________________________________________________________________ Sila tandakan () jika ada masalah kesihatan dan tandakan ( X ) jika tiada masalah kesihatan di ruang yang berkenaan.

1. Penyakit yang perlu pemeriksaan mengikut jadual

2. Lelah

3. Komplikasi buah pinggang

4. Komplikasi jantung

5. Leukimia

6. Lain-lain penyakit (sila nyatakan) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Saya mengesahkan bahawa pelajar tersebut LAYAK / TIDAK LAYAK untuk diterima masuk ke sekolah yang ditawarkan. Sekian, terima kasih

Tandatangan, nama dan cop ____________________________________________________ Pegawai Perubatan

Tarikh

: _____________________________________________________

BORANG 'D'

PERATURAN MELAWAT PELAJAR SEKOLAH MENEGAH AGAMA DAN SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ

KERAJAAN NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN _____________________________________________________________________________

1. NAMA PELAJAR

2. NO. KP PELAJAR 3. NO.SIJIL LAHIR PELAJAR 4. NAMA IBU/BAPA/PENJAGA

-

-

5. PEKERJAAN IBU/BAPA/ PENJAGA

6. NO.KP IBU/BAPA/PENJAGA 7. ALAMAT LENGKAP

-

-

8. NO. TELEFON

-

Nama dua orang waris/ saudara yang tinggal berhampiran sekolah yang diberi kebenaran melawat anak/ pelajar di bawah jagaan tuan/puan.

(i) Nama : _______________________________________ (ii) Nama : _________________________________________

No. KP : _______________________________________ No. KP : _________________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : __________________________________________

_______________________________________

__________________________________________

_______________________________________

__________________________________________

Hubungan: _____________________________________ Hubungan: ________________________________________

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Disahkan bahawa penama adalah waris/ saudara saya yang dibenarkan untuk menziarahi/ melawat anak/ anak jagaan saya sebagai mewakili diri saya.

Tandatangan Ibu/bapa/penjaga : _________________________________

Tarikh

: _________________________________

BORANG `E'

PERAKUAN OLEH GURU BESAR SEKOLAH KEBANGSAAN / JENIS KEBANGSAAN / SEKOLAH SWASTA BERHUBUNG DENGAN PELAJAR UNTUK KEMASUKAN KE

SEKOLAH MENENGAH AGAMA / SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

Adalah disahkan bahawa pelajar yang bernama : ................................................................................................................................. .................................................................................................................................

No.sijil kelahiran:......................................................................................................

Pernah / bekas pelajar sekolah ini dan DISOKONG / TIDAK DISOKONG untuk ditawarkan ke Sekolah Menengah Agama/ Sekolah Menengah Tahfiz Kerajaan Negeri Perak Darul Ridzuan.

Tarikh

Tandatangan Dan Cop Guru Besar

:

............................................

:

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Nota:

*Sila sertakan salinan sijil tamat persekolahan / berhenti sekolah yang disahkan.

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download