Individueel aanvraagformulier studenten



INDIVIDUEEL AANVRAAGFORMULIERIn te vullen door de STUDENT en/of JONG AFGESTUDEERDEOnvolledig ingevulde of niet ondertekende formulieren komen niet in aanmerking voor een provinciale toelage.ALGEMENE INFORMATIESoort internationale ervaring 0 een erkende studieperiode als student0 een erkende stage als student0 een stage als jong afgestudeerdeDuur internationale ervaringduurstartdatumeinddatumLand van bestemmingNaam onderwijsinstelling en/of stageplaats in land van bestemmingGevraagde toelage (zie reglement – artikel 5)0 1.250 EUR 0 2.000 EUR 0 2.500 EUR 0 4.000 EUR Externe medefinanciersOntvangt u een beurs van een andere overheid of instantie? Zo ja, vermeld het bedrag van de beurs.In geval van stage, ontvangt u een vergoeding van de stageplaats?GEGEVENS VAN DE AANVRAGERDe aanvragerNaam en voornaamNationaliteitRijksregisternummerGeslacht (man/vrouw)FunctiebeperkingAdresE-mailadres (privé)Mobiel telefoonnummerStudeert/studeerde met studielening/studietoelageFinanci?le informatieTitularis van de bankrekeningBankrekeningnummer IBANBICOpleidingOnderwijsinstellingNaam van de opleiding en huidig studieprogramma (semester of jaar)Het behaald diploma hoger onderwijs (enkel van toepassing voor jong afgestudeerde) GEGEVENS VAN DE ONDERWIJSINSTELLING EN/OF STAGEPLAATS IN LAND VAN BESTEMMINGOnderwijsinstelling Naam van de onderwijsinstelling AdresWebsiteHeeft uw onderwijsinstelling in West-Vlaanderen een bilateraal akkoord met deze onderwijsinstelling?StageplaatsNaam van de stageplaatsAdres WebsiteHeeft deze stageplaats een zetel in West-Vlaanderen of aantoonbare structurele relaties in West-Vlaanderen?Beschrijving van de stageplaats(Maximum 5 regels)OmkaderingNaam en contactgegevens van de projectverantwoordelijke/begeleider in uw onderwijsinstelling Naam en contactgegevens van de projectverantwoordelijke/begeleider van de onderwijsinstelling of stageplaats in land van bestemmingDE OPDRACHT (STUDIE OF STAGE)Opleidingsonderdeel waarbinnen de opdracht kadertHoeveel studiepunten/ECTS worden voor deze mobiliteit toegekend??Beschrijving van de opdracht (max. 5 regels)Doelstelling van de opdracht (max. 5 regels)Leidt u stage tot een concreet resultaat voor de stage-organisatie/onderwijsinstelling? Hoe gaat u hierbij te werk? (max. 5 regels)Zal de instelling waar u de opdracht uitvoert ook in de toekomst de resultaten kunnen benutten? (max. 5 regels)Sluit uw opdracht aan bij de beleidslijnen van de Provincie West-Vlaanderen (kadert uw project binnen de afgebakende economische speerpunten van de Provincie? Sluit uw project aan bij het Noord-Zuid beleid?) Zo ja? Welke is de meerwaarde voor de Provincie? (max. 5 regels)PERSOONLIJKE MOTIVATIEPersoonlijke motivatie (max. 5 regels)VOORBEREIDINGHoe heeft u zich reeds voorbereid op uw verblijf in het buitenland? Nam u deel aan de voorbereidende sessie ‘GoAbroad’ georganiseerd door de Provincie? (max. 5 regels)TERUGKEERWat plant u met uw ervaring te doen bij terugkeer in Belgi?? Hoe zal u de ervaring delen met anderen? Bent u bereid uw ervaring te delen met West-Vlaamse onderwijsinstellingen, ondernemingen, overheden en organisaties, eventueel via infomomenten georganiseerd door de Provincie? (max. 5 regels)HERKENBAARHEID PROVINCIEAls u een provinciale subsidie wordt toegekend, hoe zal u de herkenbaarheid van de Provincie West-Vlaanderen in uw opdracht toepassen? (max. 5 regels)BIJ TE VOEGEN BEWIJSSTUKKEN?Een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor dit reglement. ?Een officieel document waaruit blijkt dat u studeert met een studielening of studietoelage.?In geval van “jong afgestudeerde met domicilie in West-Vlaanderen”, een aanbevelingsbrief van de onderwijsinstelling waaraan de jongere is afgestudeerd.SLOTBEPALINGENVul de onderstaande verklaring in .Ik verklaar:?dat alle gegevens in dit formulier en de bijhorende documenten naar waarheid ingevuld zijn.Ik verbind me ertoe:?de toegekende subsidie aan te wenden voor het doel waarvoor ze werd toegekend.?de Provincie op de hoogte te stellen als mijn vertrek naar het buitenland uitgesteld of geannuleerd wordt.?een reisverzekering af te sluiten, geldig in het land van bestemming.?het advies op te volgen over reisgeneeskunde en vaccinaties voor het land van bestemming. ?rekening te houden met het reisadvies voor het land van bestemming van het Ministerie voor Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking.?in de externe communicatie m.b.t. het project, de herkenbaarheid van de Provincie West-Vlaanderen als ondersteunende overheid te garanderen volgens het reglement ‘Provinciale herkenbaarheid’.DatumHandtekeningNaam en voornaamDe door u verstrekte gegevens zullen door de Provincie West-Vlaanderen, Koning Leopold III-laan 41 te 8200 Brugge worden verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering van uw persoonsgegevens vragen.Studenten: Aanvraagformulier in te dienen bij het International Office van uw onderwijsinstelling.Jong afgestudeerde: Aanvraagformulier in te dienen bij:Provinciebestuur West-VlaanderenDienst Externe Relaties: Kristien VandammeKristien.Vandamme@west-vlaanderen.beK. Leopold III-Laan 418200 SINT-ANDRIES-BRUGGE ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download