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| |REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL |FORMULÁRIO DE PROCURAÇÃO |

| |MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES |(Preencher digitalmente ou em letra de forma) |

| |CONSULADO DE BOSTON | |

|PODERES/FINALIDADE DA PROCURAÇÃO |

|Obtenha modelo de procuração com seu advogado/assessor jurídico |

|em arquivo eletrônico editável e carregue em pen drive ou no email contato.boston@.br |

|Marque a finalidade da procuração: |

|plenos poderes compra/venda de... ( ) imóvel ( ) automóvel/moto ( ) outros bens |

|divórcio casamento movimentação bancária solicitações perante órgãos públicos |

|poderes “ad judicia” outro:______________________________________________ |

|OUTORGANTE 1 (quem passa a procuração) |

|Nome completo: |

|Nascido em _____/_____/________ |Profissão/Ocupação atual |

|Na cidade/estado: | |

|___________________________________________ | |

|Estado civil |Identidade ou passaporte (número, estado e orgão emissor*): |

|solteiro(a) divorciado(a) |_______________________________________________ |

|casado(a) separado(a) | |

|viúvo(a) outros _________ |Secretaria de Segurança Polícia Civil __________ |

| |Polícia Federal (DPF) Consulado de___________________ |

| |CPF nº____________________________________ |

|Endereço residencial é o mesmo que domiciliar? sim não |

|Endereço residencial completo: |Telefone celular |

|______________________________________________________ | |

| | |

|Cidade _________________ Estado _________ CEP __________ | |

| |Assinatura |

|OUTORGADO(A) (quem recebe a procuração) |

|Nome completo |

|Nacionalidade |Profissão/Ocupação atual |Telefone |

|Identidade ou passaporte (número, estado e orgão emissor*): |Estado civil |

|_______________________________________________ | |

| |solteiro(a) divorciado(a) |

|Secretaria de Segurança Polícia Civil __________ |casado(a) separado(a) |

|Polícia Federal (DPF) Consulado __________ |viúvo(a) outros |

| | |

|CPF nº____________________________________ | |

|Endereço residencial |

|Rua, nº/apto __________________________________________________________________________ |

|Cidade ____________________________________ Estado _________ CEP _____________ |

NOTA: Se houver mais de 1 outorgante e/ou mais de 1 outorgado(a), preencha no verso

|OUTORGANTE 2 |

|Nome completo: |

|Nascido em _____/_____/________ |Profissão/Ocupação atual |

|Na cidade/estado: | |

|___________________________________________ | |

|Estado civil |Identidade ou passaporte (número, estado e orgão emissor*): |

|solteiro(a) divorciado(a) |_______________________________________________ |

|casado(a) separado(a) | |

|viúvo(a) outros _________ |Secretaria de Segurança Polícia Civil __________ |

| |Polícia Federal (DPF) Consulado de___________________ |

| |CPF nº____________________________________ |

|Endereço residencial é o mesmo que domiciliar? sim não |

|Endereço residencial completo: |Telefone celular |

|______________________________________________________ | |

| | |

|Cidade _________________ Estado _________ CEP __________ | |

| |Assinatura |

|OUTORGADO(A) 2 |

|Nome completo |

|Nacionalidade |Profissão/Ocupação atual |Telefone |

|Identidade ou passaporte (número, estado e orgão emissor*): |Estado civil |

|_______________________________________________ |solteiro(a) divorciado(a) |

| |casado(a) separado(a) |

|Secretaria de Segurança Polícia Civil __________ |viúvo(a) outros |

|Polícia Federal (DPF) Consulado __________ | |

| | |

|CPF nº____________________________________ | |

|Endereço residencial |

|Rua, nº/apto __________________________________________________________________________ |

|Cidade ____________________________________ Estado _________ CEP _____________ |

Orientações importantes:

• Agende para ser atendido. Cada agendamento dá direito a solicitar 1 procuração.

• Todos os outorgantes que assinam a procuração devem comparecer ao Consulado na data do agendamento com um documento brasileiro válido com foto (passaporte ou RG)

• Cada procuração tem custo de USD 20.00 por cada outorgante, exceto casal

• Poderá ser solicitada 2a via da procuração, ao custo de USD 10.00 cada.

• Se tiver dúvidas, escreva para contato.boston@.br

*Localize o órgão emissor do RG próximo à foto, abaixo do nome do estado

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