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Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????CódigoSexo 1 - Masc 2 - FemEstado Civil (Est. Civil) 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Separado/DivorciadoParentesco 1 - C?njuge 2 - Filho 8 - Outros01. Dados do TitularNomeCPFSexoData NascimentoCNS (Carteira Nacional Saúde) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????DNV (Declara??o deRIC (Registro de MatrículaData de Admiss?oNatureza Identifica??oNúmero do DocumentoOrg?o ExpedidorData de Expedi??oNascido Vivo)Identifica??o Civil)Funcional(RG,CNH, etc)(IFP, CR, etc) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Cargo / Profiss?oPIS/PASEPPaís de Origem (proponente/tiitular Estrangeiro)Cód. (uso da Cia). FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Dados Adicionais do TitularEst.Civil (Código)Altura (cm)Peso (Kg)Data de Início de VigênciaNome da M?e FORMTEXT ?? FORMTEXT ???? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????02. Titular InativoSitua??o FORMTEXT ??1 - DemitidoData de Cancelamento2 – Aposentado FORMTEXT ?????03. Endere?oEndere?o Completo (Abreviaturas: Rua (R) / Avenida (Av) / Pra?a (Pca) / Alameda (Al) / Apartamento (Ap) / Bloco (Bl) / Quadra (Qd) / Edifício (Ed) FORMTEXT ?????BairroCidadeCEPUF FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??(DDD) Telefone 1Ramal(DDD) Telefone 2Ramal FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????04. Transferências (Outros Planos/Seguros de Saúde)1. Sim 2.N?o Caso SIM anexarNome da CiaCódigoData de InícioNúmero do Cart?o( FORMTEXT ??? )documenta??o e informar: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????05. Dados do PlanoPlano: FORMCHECKBOX HospitalarPlano: FORMCHECKBOX TopCódigo do PlanoCódigo Regi?oRede: Acomoda??o:Rede: FORMCHECKBOX Nacional FORMCHECKBOX PreferencialAcomoda??o: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Nacional FORMCHECKBOX Nacional Plus FORMCHECKBOX Quarto FORMCHECKBOX Enfermaria (Exceto Rede Nacional Plus) FORMCHECKBOX Nacional Plus FORMCHECKBOX Preferencial Plus FORMCHECKBOX Quarto FORMCHECKBOX Enfermaria (Exceto Rede Nacional Plus)Nome da Regi?o FORMCHECKBOX Nacional Flex FORMCHECKBOX Regional FORMCHECKBOX Perfil FORMTEXT ?????06. Forma de Reembolso das Despesas Ocorridas Fora da Rede Referenciada/Credenciada1. Credito Automático2. Ordem de Pagamento (Somente Agência Bradesco)( FORMTEXT ??? )Banco (N? / Nome)Agência (Cód/Dig)Nome da AgênciaConta CorrenteDíg FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???07. Dados de Angaria??oCódigo do Angariador na CiaCódigo do Corretor na CiaData de Angaria??oCódigo da Agência na Cia FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Código do Supervisor na CiaCódigo do Preposto na Cia FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????08. Dependente(s)Cód.Nome do Dependente 01CPFData de NascimentoAltura (cm)Peso (Kg)1 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????Data do vínculo (casamento ou uni?o estável ou ado??o ou tutela) FORMTEXT ?????Preencher conforme SexoEst. CivilParentescoNome da M?e do Dependente 01código acima FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????CNS (Carteira Nacional de saúde)DNV (Declara??o de Nascido Vivo)RIC (Registro de Identifica??o Civil) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Cód.Nome do Dependente 02CPFData de NascimentoAltura (cm)Peso (Kg)2 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????Data do vínculo (casamento ou uni?o estável ou ado??o ou tutela) FORMTEXT ?????Preencher conforme SexoEst. CivilParentescoNome da M?e do Dependente 02código acima FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????CNS (Carteira Nacional de saúde)DNV (Declara??o de Nascido Vivo)RIC (Registro de Identifica??o Civil) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Cód.Nome do Dependente 03CPFData de NascimentoAltura (cm)Peso (Kg)3 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????Data do vínculo (casamento ou uni?o estável ou ado??o ou tutela) FORMTEXT ?????Preencher conforme SexoEst. CivilParentescoNome da M?e do Dependente 03código acima FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????CNS (Carteira Nacional de saúde)DNV (Declara??o de Nascido Vivo)RIC (Registro de Identifica??o Civil) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Cód.Nome do Dependente 04CPFData de NascimentoAltura (cm)Peso (Kg)4 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????Data do vínculo (casamento ou uni?o estável ou ado??o ou tutela) FORMTEXT ?????Preencher conforme SexoEst. CivilParentescoNome da M?e do Dependente 04código acima FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????CNS (Carteira Nacional de saúde)DNV (Declara??o de Nascido Vivo)RIC (Registro de Identifica??o Civil) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Proponente/TitularAssinatura do AngariadorSETEMBRO/2013P?G. 1 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789476250825502 / 9438150565153 / 9Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????09. Declara??o de SaúdePara habilitar-se à contrata??o deste grupo, V.S? deverá preencher e assinar a Declara??o de Saúde, registrando todas as informa??es sobre doen?as ou les?es de que seja portador, e das quais tenha conhecimento, com rela??o a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no RMA??ES IMPORTANTES09.1 No preenchimento desta Declara??o de Saúde, V.S? tem a op??o de ser orientado, sem ?nus financeiro, por um médico referenciado da Bradesco Saúde, ou por um de sua confian?a caso em que as despesas com honorários ser?o de sua responsabilidade.09.1.1 Caso opte pela orienta??o de médico referenciado, solicite ao seu Corretor a Rela??o de Referenciados da Bradesco Saúde habilitados a realizar este procedimento.09.2 Esta Declara??o de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doen?as e les?es preexistentes, como sendo aquelas que V.S? tenha conhecimento no momento da assinatura da proposta deste grupo, em rela??o a si próprio ou a qualquer de seus dependentes que pretende incluir no seguro.09.3 Havendo Declara??o de doen?a ou les?o preexistente, será oferecida pela Bradesco Saúde a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei n? 9.656/98 e sua atualiza??o.Cobertura Parcial Temporária (CPT) – V.S? ou qualquer de seus dependentes, n?o terá direito aos procedimentos de alta complexidades, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doen?a ou les?o declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.Nenhuma cobertura poderá ser negada a V.S?, ou a qualquer um de seus dependentes, para doen?as ou les?es preexistente n?o declarada, até que a Bradesco Saúde apresente as provas concretas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que V.S? omitiu a doen?a ou les?o no preenchimento desta Declara??o de Saúde. AT? DECIS?O DA ANS N?O HAVER? SUSPENS?O DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.A omiss?o de informa??o sobre a existência de doen?a ou les?o preexistente da qual V.S? saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declara??o, para si ou para qualquer dependente, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspens?o ou o cancelamento do seguro. Nesse caso, V.S? será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doen?a ou les?o omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notifica??o da Bradesco Saúde alegando a existência de doen?a ou les?o preexistente n?o declarada.Artigo 766 do Código Civil Brasileiro – “se o Segurado por si ou por seu representante, fizer declara??es inexatas ou omitir circunst?ncias que possam influir na aceita??o da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.”DEFINI??ES IMPORTANTESConforme os normativos da ANS, seguem as defini??es de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo:Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período de 24 (vinte quatro meses), estabelecido em contrato, durante o qual as doen?as e les?es preexistentes declaradas pelo consumidor n?o têm cobertura integral, podendo, neste período, haver exclus?o da cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e interna??o em unidade de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentam as características definidas na Portaria GM n? 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde.Agravo: acréscimo no valor da mensalidade do seguro de saúde, oferecido ao consumidor como alternativa à ado??o de cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doen?as ou les?es preexistentes. FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Proponente/TitularAssinatura do AngariadorSETEMBRO/2013P?G. 4 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????PREENCHIMENTO DA DECLARA??OPara o preenchimento da Declara??o de Saúde abaixo, V.S? poderá utilizar um médico para sua orienta??o. Solicite ao seu corretor a rela??o de referenciados da Bradesco Saúde S.A.Se V.S? preferir algum médico referenciado para realiza??o da consulta, esta n?o lhe trará qualquer ?nus. A consulta também pode ser feita com um médico n?o referenciado de sua escolha e, neste caso a despesa ficará por sua conta. Os campos de 1 a 31, dever?o ser preenchidos com S (Sim) ou N (N?o). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclare?a-os no quadro complementar no final deste questionário.Itens ↓ Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( N?o) TitularDependentes→1?2?3?4?1. ? portador de diabetes? Se sim, informe no quadro ao final deste questionário a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento e as complica??es a ela associadas. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?2. ? portador de alguma doen?a endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de doen?a, o tratamento realizado e o período de tratamento FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?3. ? portador de c?ncer? Se sim, informe a data do diagnóstico, o órg?o afetado, o tratamento realizado, o período de tratamento e as manifesta??es da doen?a em outros órg?os (metástases). FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?4. ? portador de doen?as sexualmente transmissíveis ou outras doen?as infecto-contagiosas, tal como Aids, doen?as venéreas, hepatite, meningites, tuberculose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?5. Submete-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? Se sim, informe o tipo de tratamento e o tipo de patologia. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?6. ? portador de hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e outras? Se sim, informe a data da cirurgia. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?7. ? portador de alguma doen?a cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras? Se sim informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado, o período de tratamento e a data da cirurgia. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?8. ? portador de hipertens?o arterial (press?o alta)? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?9. ? portador de alguma doen?a do aparelho respiratório, tal como asma, doen?a pulmonar obstrutiva cr?nica, bronquite, enfisema e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?10. ? portador de alguma doen?a do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?11. ? portador de alguma doen?a gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite, doen?a inflamatória intestinal e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Proponente/TitularAssinatura do AngariadorSETEMBRO/2013P?G. 5 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????09. Declara??o de Saúde (Continua??o)Itens ↓ Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( N?o) TitularDependentes→1?2?3?4?12. ? portador de alguma doen?a ortopédica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?13. ? portador de hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?14. ? portador de alguma doen?a reumática, tal como artrite, lúpus, osteomielite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?15. ? portador de alguma doen?a neurológica, tal como acidente vascular, cerebral (derrame) doen?a de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doen?a de Alzheimer, esclerose múltipla e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?16. ? portador de doen?a psiquiátrica, tal como depress?o, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependência de drogas e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?17. ? portador de alguma doen?a de sangue tal como anemia, leucemia, linfoma, doen?a de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?18. Submete-se a alguma transfus?o de sangue ou de seus derivados? Se sim, informe a data de transfus?o e o motivo. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?19. ? portador de doen?a oftalmológica, tal como catarata, miopia, glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento, as doen?as associadas com manifesta??es oftalmológicas, o uso de óculos, lentes de contato e o grau de corre??o necessária. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?20. ? portador de alguma doen?a ginecológica, tal como mioma uterino, cisto de ovário, nódulo de mama, prolapso genital e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?21. ? portador de alguma doen?a urológica ou renal, tal como cálculo renal, insuficiência renal, doen?a de próstata, varicocele e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?22. ? portador de alguma doen?a ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?23. ? portador de varizes? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?24. ? portador de alguma seqüela provocada por alguma doen?a ou acidente? Se sim, informe a data do acidente/doen?a e o tipo de seqüela. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?25. ? portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Proponente/TitularAssinatura do AngariadorSETEMBRO/2013P?G. 6 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????09. Declara??o de Saúde (Continua??o)Itens ↓ Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( N?o) TitularDependentes→1?2?3?4?26. ? transplantado ou tem indica??o de submeter-se a algum tipo de transplante? Se sim, informe a data do transplante ou a data de indica??o do transplante e o tipo de transplante. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?27. Está grávida? Se sim, informar o tempo de gravidez. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?28. ? portador de qualquer outra deficiência de órg?os, membros ou sentidos? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?29. ? portador de alguma doen?a n?o relacionada nas perguntas anteriores? Se sim, informe o tipo e a data do tratamento realizado. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?30. Tem indica??o para submeter-se a algum tratamento clínico? Se sim, informe-o especificamente. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?31. Tem indica??o para submeter-se proximamente a algum tratamento cirúrgico? Se sim, informe-o especificamente. FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ?Certifique-se de que foram preenchidas todas as vias da Declara??o de SaúdeSe a resposta a algum dos itens acima for positiva, para qualquer um dos proponentes, responder de acordo com o que foi solicitado, especificando o item e o código do proponente. Este campo também pode ser utilizado para comentários ou informa??es adicionais que se fizerem necessários.ItemCódigo do ProponenteEsclarecimentos FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????10. Entrevista Qualificada( FORMTEXT ??? )1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da Bradesco Saúde no preenchimento da Declara??o de Saúde.2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, n?o referenciado da Bradesco Saúde, no preenchimento da Declara??o de Saúde.3. Declaro que me foram oferecidas as op??es 1 e 2 acima especificadas, e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declara??o de Saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informa??es por mim prestadas nessa Declara??o. FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Proponente/TitularAssinatura do AngariadorAssinatura do Médico Orientador, c/ carimbo e CRM, quando for o caso.SETEMBRO/2013P?G. 7 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????11 . Declara??o do Beneficiário – SaúdePela presente, autorizo a inclus?o do meu nome e de meus dependentes na apólice do Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar solicitada à Bradesco Saúde S.A. pelo estipulante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e de meus dependentes, no cumprimento ou altera??o de todas as cláusulas das Condi??es Gerais da referida apólice, devendo todas as comunica??es ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representa??o.Entretanto, fica ressalvo que os poderes de representa??o ora outorgados n?o lhe d?o o direito de cancelar o seguro aqui proposto sem o meu consentimento expresso, enquanto o pagamento do prêmio ocorrer integralmente sob minha responsabilidade.Declaro ter conhecimento da existência e disponibilidade da Bradesco Saúde SPG Top – Rede Nacional, acomoda??o enfermaria, que corresponde ao “Plano Referência” instituído pela Lei n? 9.656/98, declarando ainda que tal contrato me foi oferecido, tendo eu optado pela contrata??o dos seguro com outra composi??o de coberturas.Assumo a responsabilidade por todas as declara??es feitas nesta ficha, inclusive as que est?o impressas. Declaro ter ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual disp?e que “se o Segurado por si ou por seu representante, fizerdeclara??es inexatas ou omitir circunst?ncias que possam influir na aceita??o da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.”Estou, também, ciente de que:1. Este seguro só terá validade após a aceita??o da proposta e de que as informa??es que prestei na “Declara??o de Saúde”. Poder?o levar a Seguradora a solicitar-se esclarecimentos e/ou acolher o seguro com restri??es de cobertura, ou agravo, por minha op??o. Somente com a emiss?o do certificado ficará caracterizada a aceita??o desta ficha.2. A seguradora poderá utilizar de todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar os eventos médico-hospitalares relacionados a este seguro, autorizando os prestadores de servi?os a fornecer as informa??es necessárias ao médico indicado pela Seguradora. Declaro que a conta corrente informada para crédito dos reembolsos é de minha titularidade, responsabilizando-me pela exatid?o dos dados fornecidos, autorizando o banco indicado a efetuar o crédito na respectiva conta corrente. Estou ciente de que qualquer altera??o cadastral havida na conta corrente indicada deverá ser imediatamente comunicada à Seguradora.Declaro que o produto acima indicado está sendo adquirido por livre e espont?nea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vincula??o com outro produto, servi?o ou opera??o disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A . e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econ?mico, aos seus respectivos Clientes e usuários de seus servi?os.Tenho conhecimento:do inteiro teor das Condi??es Gerais deste seguro, em poder do estipulante e disponível para consulta;das condi??es de cobertura da Assistência Pessoal Bradesco Saúde (exceto para o plano Perfil), também em poder do estipulante e disponível para consulta;do Manual de Orienta??o para Contrata??o de Planos de Saúde (MPS) – (anexo). FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Segurado/Beneficiário TitularSETEMBRO/2013P?G. 8 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789Bradesco Saúde e Bradesco Dental Coletivo EmpresarialSPG Top e Hospitalar Segurados/BeneficiáriosFicha de Inclus?o de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (Para contratos a partir de 01/01/1999 e adaptados a Lei 9656/98)Companhia SeguradoraBradesco Saúde S.PJ92.693.118/0001-60Registro na ANS:005711OperadoraOdontoprev S.PJ58.119.199/0001-51Registro na ANS:30194-9Tipo3Cia571Contrato FORMTEXT ?????Subfatura FORMTEXT ????Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante FORMTEXT ?????11. Declara??o do Beneficiário – Dental Pelo presente, autorizo a minha inclus?o, bem como de meus dependentes no Contrato de Opera??o de Plano Privado de Assistência Odontológica (Plano Coletivo) firmado pelo contratante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes, no cumprimento ou altera??o de todas as cláusulas das Condi??es Gerais do referido Contrato, devendo todas as comunica??es ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido contratante que, para tal fim, fica investido nos poderes de representa??o. Assumo a responsabilidade por todas as declara??es feitas neste Termo de Op??o, inclusive as que est?o impressas. Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar de todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar os eventos odontológicos relacionados a este contrato, autorizando o fornecimento das informa??es necessárias ao dentista indicado pela Operadora. Estou ciente, também, de que tanto eucomo meus dependentes poderemos ser convocados a qualquer momento, para nos submetermos a exames de auditoria odontológica, em consultórios indicados pela Operadora, sem que eu tenha de arcar com o ?nus financeiro desse atendimento, tendo tal convoca??o o caráter de obrigatoriedade. Tenho conhecimento de que o Departamento de Recursos Humanos de minha empresa (contratante) está apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condi??es Gerais do Contrato, inclusive quanto às regras para utiliza??o do plano, para inclus?es fora do prazo, op??es de aumento de cobertura, se assim estiverem previstos. Declaro, ainda, que a presente op??o é feita de livre e espont?nea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vincula??o com outro produto, servi?o ou opera??o disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econ?mico, aos seus respectivos clientes e usuários de seus servi?osDeclaro ter conhecimento do inteiro teor das Condi??es Gerais do Contrato Coletivo que se encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orienta??o para Contrata??o de Planos de Saúde (MPS) - Odontológico (anexo). FORMTEXT ?????, FORMTEXT ??de FORMTEXT ?????de FORMTEXT ????Local / DataAssinatura do Segurado/Beneficiário TitularEm caso de dúvidas referentes ao seguro/plano contratado, entre em contato com a Central de Relacionamento com Cliente pelo telefone 4004 – 2700 (Capitais e Regi?es Metropolitanas) ou 0800 701 2700 (Demais Localidades). Para elogios, sugest?es ou reclama??es, ligue para o SAC pelo telefone 0800 727 9966.?Disponibilizamos ainda uma Central de Atendimento ao Surdo pelo telefone 0800 701 2708.SETEMBRO/2013P?G. 9 / 9 C?D. FORM. ELETR. 0789-10216-3949-3810-3810Operadora: Bradesco Saúde S/A CNPJ: 92.693.118/0001-60 ANS: 005711 Site: .br Tel.: 0800 701 2700 Este Manual deverá ser entregue ao proponente. Manual de Orienta??o para Contrata??o de Planos de Saúde Diferen?as entre planos individuais e coletivos Os planos com contrata??o individual ou familiar s?o aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio bene?ciário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contrata??o coletiva s?o aqueles em que o bene?ciário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órg?o público (coletivo empresarial); associa??o pro?ssional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por ades?o). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participa??o ou n?o de uma administradora de benefícios, que negocia e de?ne as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o bene?ciário, antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por ades?o, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contrata??o ou no ingresso em um plano de saúde PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARESPLANOS COLETIVOSCAR?NCIA? permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei n? 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.Coletivo EmpresarialCom 30 participantes ou maisN?o é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o bene?ciário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebra??o do contrato coletivo ou de sua vincula??o à pessoa jurídica menos de 30 participantes? permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.Coletivo por Ades?oN?o é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o bene?ciário ingresse no plano em até trinta dias da celebra??o do contrato ?rmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato, será permitida a ades?o de novos bene?ciários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebra??o do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de ades?o até 30 dias da data de aniversário do contrato.COBERTURA PARCIAL TEMPOR?RIA (CPT)Sendo constatado, no ato da contrata??o, que o bene?ciário tem conhecimento de doen?a ou les?o preexistente (DLP), conforme declara??o de saúde, perícia médica ou entrevista quali?cada e Carta Orienta??o ao Bene?ciário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ?nus adicional para o bene?ciário. Caso a operadora opte pelo n?o oferecimento de cobertura total, deverá, nesse momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é a suspens?o, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, interna??es cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente às DLPs declaradas. Como alternativa à CPT, é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde n?o pode negar a cobertura de procedimentos relacionados à DLP n?o declarada pelo bene?ciário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN n° 162/2007.Coletivo EmpresarialCom 30 participantes ou maisN?o é permitida a aplica??o de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou de Agravo, desde que o bene?ciário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebra??o do contrato coletivo ou de sua vincula??o à pessoa jurídica menos de 30 participantes? permitida a aplica??o de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou de Agravo.Coletivo por Ades?o? permitida a aplica??o de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou de Agravo, independente do número de participantes.MECANISMOS DE REGULA??O? importante que o bene?ciário veri?que: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipa??o e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar, no contrato, quais os servi?os de saúde e como será a sua participa??o ?nanceira. (2) Como é o acesso aos servi?os de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por pro?ssional de saúde, autoriza??o administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só s?o permitidos se houver previs?o no contrato.REAJUSTEOs planos individuais ou familiares precisam de autoriza??o prévia da ANS para aplica??o de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica, que devem ter cláusula clara elegendo um índice de pre?os divulgado por institui??o externa. A varia??o da mensalidade por mudan?a de faixa etária é o aumento decorrente da altera??o de idade do bene?ciário, segundo faixas e percentuais de varia??o dispostos em contrato e atendendo à RN n? 63/2003.Os planos coletivos n?o precisam de autoriza??o prévia da ANS para aplica??o de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negocia??o entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes à ANS. O bene?ciário deverá ?car atento à periodicidade do reajuste, a qual n?o poderá ser inferior a 12 meses, que ser?o contados da celebra??o do contrato ou do último reajuste aplicado e n?o do ingresso do bene?ciário ao plano. Embora n?o haja a necessidade de prévia autoriza??o da ANS, essa faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A varia??o da mensalidade por mudan?a de faixa etária é o aumento decorrente da altera??o de idade do bene?ciário, segundo faixas e percentuais de varia??o dispostos em contrato e atendendo à RN n? 63/2003.ALTERA??ES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANOAltera??es na rede de prestadores de servi?o devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclus?es. No caso de redimensionamento por redu??o de prestador hospitalar, a altera??o necessita ser autorizada pela ANS antes da comunica??o aos bene?ciários. Essa comunica??o deve observar 30 dias de antecedência no caso de substitui??o de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.VIG?NCIAA vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renova??o automática.A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renova??o automática.REGRAS DE RESCIS?O E/OU SUSPENS?ONos planos individuais ou familiares, a rescis?o ou suspens?o contratual unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude e/ou por n?o pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou n?o, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o bene?ciário seja comprovadamente noti?cado até o 50? dia de inadimplência.Nos planos coletivos, as regras para rescis?o ou suspens?o contratual unilateral s?o negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. ? importante que o bene?ciário ?que atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescis?o unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia noti?ca??o da outra parte, com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender a assistência à saúde de bene?ciário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.Perda da condi??o de bene?ciário nos planos coletivos Nos planos coletivos, os bene?ciários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associa??o pro?ssional ou congênere, órg?o público ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n? 9656/1998, nos planos coletivos empresariais Nos planos coletivos empresariais em que há participa??o ?nanceira do bene?ciário no pagamento da mensalidade, regular e n?o vinculada à coparticipa??o em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência nesse plano coletivo no caso de demiss?o sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O bene?ciário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órg?o público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O bene?ciário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manuten??o da condi??o de bene?ciário do plano é de 6 meses, no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o bene?ciário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órg?o público quando da sua admiss?o em um novo emprego ou cargo. Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial Os bene?ciários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto ter?o o direito de vincular-se a um plano da mesma operadora, com contrata??o individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa n?o se aplica aos planos de autogest?es. A condi??o para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O bene?ciário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extin??o do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito n?o existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órg?o público ou empresa). Cobertura e segmenta??o assistencial De?ne o tipo de assistência à qual o bene?ciário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas de?nem a segmenta??o assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo bene?ciário. A Lei n° 9.656/1998 de?niu, como referência, o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda??o padr?o enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legisla??o, mas as exclus?es devem estar limitadas às previstas na Lei n? 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doen?a pro?ssional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contrata??o especí?ca. Abrangência geográ?ca Aponta, para o bene?ciário, a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográ?ca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. ?rea de atua??o ? a especi?ca??o nominal do(s) estado(s) ou município(s) que comp?e(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. ? importante que o bene?ciário ?que atento a essas informa??es, uma vez que as especi?ca??es da área de abrangência e da área de atua??o do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de Benefícios Quando houver a participa??o Administradora de Benefícios na contrata??o de plano coletivo empresarial, a veri?ca??o do número de participantes, para ?ns de carência ou CPT, considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a contrata??o for de plano coletivo por ades?o, para ?ns de carência, considerar-se-á, como data de celebra??o do contrato coletivo, a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios. Para informar-se sobre esses e outros detalhes da contrata??o de planos de saúde, o bene?ciário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site .br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).ESTE MANUAL N?O SUBTITUI O CONTRATO. ?O SUBSTITUI O CONTRATO.-18167-3948Operadora: Odontoprev S/A CNPJ: 58.119.199/0001-51 ANS: 30194-9 Site: .br Tel.: 0800 701 2700 Este Manual deverá ser entregue ao Titular. Manual de Orienta??o para Contrata??o de Planos de Saúde Diferen?as entre planos individuais e coletivos Os planos com contrata??o individual ou familiar s?o aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio bene?ciário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contrata??o coletiva s?o aqueles em que o bene?ciário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órg?o público (coletivo empresarial); associa??o pro?ssional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por ades?o). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participa??o ou n?o de uma administradora de benefícios, que negocia e de?ne as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o bene?ciário, antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por ades?o, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contrata??o ou no ingresso em um plano de saúde PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARESPLANOS COLETIVOSCAR?NCIA? permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei n? 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.Coletivo EmpresarialCom 30 participantes ou maisN?o é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o bene?ciário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebra??o do contrato coletivo ou de sua vincula??o à pessoa jurídica menos de 30 participantes? permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.Coletivo por Ades?oN?o é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o bene?ciário ingresse no plano em até trinta dias da celebra??o do contrato ?rmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato, será permitida a ades?o de novos bene?ciários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebra??o do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de ades?o até 30 dias da data de aniversário do contrato.MECANISMOS DE REGULA??O? importante que o bene?ciário veri?que: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipa??o e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar, no contrato, quais os servi?os de saúde e como será a sua participa??o ?nanceira. (2) Como é o acesso aos servi?os de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por pro?ssional de saúde, autoriza??o administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só s?o permitidos se houver previs?o no contrato.REAJUSTEOs planos individuais ou familiares precisam de autoriza??o prévia da ANS para aplica??o de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica, que devem ter cláusula clara elegendo um índice de pre?os divulgado por institui??o externa. A varia??o da mensalidade por mudan?a de faixa etária é o aumento decorrente da altera??o de idade do bene?ciário, segundo faixas e percentuais de varia??o dispostos em contrato e atendendo à RN n? 63/2003.Os planos coletivos n?o precisam de autoriza??o prévia da ANS para aplica??o de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negocia??o entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes à ANS. O bene?ciário deverá ?car atento à periodicidade do reajuste, a qual n?o poderá ser inferior a 12 meses, que ser?o contados da celebra??o do contrato ou do último reajuste aplicado e n?o do ingresso do bene?ciário ao plano. Embora n?o haja a necessidade de prévia autoriza??o da ANS, essa faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A varia??o da mensalidade por mudan?a de faixa etária é o aumento decorrente da altera??o de idade do bene?ciário, segundo faixas e percentuais de varia??o dispostos em contrato e atendendo à RN n? 63/2003.ALTERA??ES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANOAltera??es na rede de prestadores de servi?o devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclus?es. No caso de redimensionamento por redu??o de prestador hospitalar, a altera??o necessita ser autorizada pela ANS antes da comunica??o aos bene?ciários. Essa comunica??o deve observar 30 dias de antecedência no caso de substitui??o de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.VIG?NCIAA vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renova??o automática.A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renova??o automática.REGRAS DE RESCIS?O E/OU SUSPENS?ONos planos individuais ou familiares, a rescis?o ou suspens?o contratual unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude e/ou por n?o pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou n?o, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o bene?ciário seja comprovadamente noti?cado até o 50? dia de inadimplência.Nos planos coletivos, as regras para rescis?o ou suspens?o contratual unilateral s?o negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. ? importante que o bene?ciário ?que atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescis?o unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia noti?ca??o da outra parte, com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender a assistência à saúde de bene?ciário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.Perda da condi??o de bene?ciário nos planos coletivos Nos planos coletivos, os bene?ciários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associa??o pro?ssional ou congênere, órg?o público ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n? 9656/1998, nos planos coletivos empresariais Nos planos coletivos empresariais em que há participa??o ?nanceira do bene?ciário no pagamento da mensalidade, regular e n?o vinculada à coparticipa??o em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência nesse plano coletivo no caso de demiss?o sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O bene?ciário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órg?o público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O bene?ciário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manuten??o da condi??o de bene?ciário do plano é de 6 meses, no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o bene?ciário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órg?o público quando da sua admiss?o em um novo emprego ou cargo. Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial Os bene?ciários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto ter?o o direito de vincular-se a um plano da mesma operadora, com contrata??o individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa n?o se aplica aos planos de autogest?es. A condi??o para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O bene?ciário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extin??o do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito n?o existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órg?o público ou empresa). Cobertura e segmenta??o assistencial De?ne o tipo de assistência à qual o bene?ciário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas de?nem a segmenta??o assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo bene?ciário. A Lei n° 9.656/1998 de?niu, como referência, o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda??o padr?o enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legisla??o, mas as exclus?es devem estar limitadas às previstas na Lei n? 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doen?a pro?ssional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contrata??o especí?ca. Abrangência geográ?ca Aponta, para o bene?ciário, a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográ?ca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. ?rea de atua??o ? a especi?ca??o nominal do(s) estado(s) ou município(s) que comp?e(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. ? importante que o bene?ciário ?que atento a essas informa??es, uma vez que as especi?ca??es da área de abrangência e da área de atua??o do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de Benefícios Quando houver a participa??o Administradora de Benefícios na contrata??o de plano coletivo empresarial, a veri?ca??o do número de participantes, para ?ns de carência ou CPT, considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a contrata??o for de plano coletivo por ades?o, para ?ns de carência, considerar-se-á, como data de celebra??o do contrato coletivo, a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios. Para informar-se sobre esses e outros detalhes da contrata??o de planos de saúde, o bene?ciário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site .br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).ESTE MANUAL N?O SUBTITUI O CONTRATO. ................
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