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FICHA DE INSCRIÇÃO
|Formação: |Boas Práticas Clínicas na Investigação Clínica |
| |14 de Outubro de 2011 - Anfiteatro 1 da Unidade Central - Pólo III Univ. de Coimbra, Celas, Coimbra |
|Formando: |
|Nome: | |
|Profissão: | |E-mail: | |
|Morada: | |
|Código Postal: | |Cidade: | |NIF: | |
|Tel.: | |Fax: | |Telemóvel: | |
|Identificação da Empresa/Organização : | |
|Designação: | |
|Morada: | |
|Código Postal: | |Cidade: | |NIF: | |
|Facturação: | | | |
|Facturar em nome de: Empresa/Organização Participante | |
|Pagamento: |
|Valor da Inscrição: 100 € (inclui almoço e documentação) |
| |
|Transferência Bancária: Caixa Geral de Depósitos – Rua Gomes Freire - Celas, 3000 Coimbra - Portugal |
|NIB: 0035 0239 0000238083041 |
|(p.f. anexar comprovativo da transferência bancária a este formulário) |
| |
|Cheque: emitido em nome da AIBILI e enviado para: AIBILI - Azinhaga de Santa Comba - Celas |
|3000-548 Coimbra |
|(Inscrições válidas só após o pagamento. Cancelamentos só serão reembolsados se efectuados até 07/10/2011) |
Data Limite Inscrição: 30 de Setembro de 2011
Data _________ / _____ / _____ Assinatura ________________________________________________
Inscrição aceite por: em: _________ / _____ / _____
(a preencher pela AIBILI)
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Por favor enviar para secsa@aibili.pt ou fax: 239 480 117
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