CANCER ESOFAGO



CÁNCER ESÓFAGO

- En los últimos años, ha habido un cambio epidemiológico del CA escamoso, que tenía relacion con el tabaquismo y el alcohol, al adenoCA en presencia de esófago de Barret, aumento en el RGE y la obesidad.

- Sobrevida a 5 años: 5-30% con tratamiento definitivo.

- Enferm. tratable, pero rara vez curable.

- Riesgo aumenta con la edad.

- Principalmente en negros.

- Edad de dx: 67 años.

- 6° causa de muerte por CA

- Lesiones precursoras de CA esófago:

• Plummer Vinson: lesión precursora de CA en el 1/3 superior.

• Esófago de Barret: 1/3 inferior

• Tilosis palmar y plantar

• Acalasia.

• Esofagitis crónica.

• Acantosis glucogénica (las células escamosas superficiales se llenan de glicógeno).

• Atrofia.

• Papilomas: lesiones paraneoplásicas no precursoras.

• Displasia: lesión precursora del CA de esófago y del carcinoma in situ

MALIGNIDAD: dada por falta de recubrimiento seroso, descubrimiento tardío, falta de protocolos de seguimiento y detección y flujo linfático alto y rápido lo que hace se disemine precozmente

- TIPOS DE CÁNCER

o 90% escamocelular o adenocarcinoma.

o 50%: adenocarcinoma (ha aumentado incidencia en los últimos años).

o Tumores de estromales: + benignos

o Melanomas, leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoides.

- LOCALIZACIÓN

AdenoCA: 1/3 distal

EscamoCA: 1/3 medio y distal

ESCAMOCELULAR

- Paises Alta Incidencia: norte de China, India y Japón

- Factores Riesgo:

- Comidas ahumadas

- Nitratos y nitrosaminas: comp. nitrosos de verduras cocinadas en sal

- Deficiencias minerales: zinc, molibdeno y selenio

- Bajo betacarotenos y micronutrientes

- Tabaquismo

- Alcohol

- Acalasia de larga data

- RDT mediastinal

- Estenosis por cáusticos

- HPV y factores infecciosos ej. H. pylori

- Lesiones precancerosas:

o Papiloma escamoso

o Displasia del epitelio escamocelular

- Crecimiento intramural

- Compromiso organos adyacentes, metástasis linfática y hematógena

ADENOCARCINOMA

- Factores Riesgo

- RGE: ácido y alcalino

- Alcohol y tabaco

- Obesidad: aumento PIA

- Historia Familiar

- Esófago Barret: metaplasma columnar

o Intestinal

o Displasico

o Metaplasma columnar

- Localizado en 1/3 distal

FISIOPATOLOGÍA

- Metaplasia ( Displasia ( Insitu ( Invasor

- Malignidad de debe a:

* Falta de serosa

* Dx tardío

* Rico drenaje linfático ( Drenaje longitudinal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Anorexia y pérdida peso: + tumores del cardias

- Disfagia: + como sx tardío por infiltración del > 60% de circunferencia

- Sx Inespecificos

- Tos: aspiración o fístula

- Sx de invasión:

o Fistulas traqueoesofágicas

o Parálisis de cuerdas vocales

o Ictericia

o Dolor óseo

- Sd. paraneoplasicos: hipercalcemia, ACTH

DIAGNÓSTICO

- Seguimiento del Barret por vigilancia endoscópica

- EVDA: Esofagogastrodudodenoscopia

• Inspección de porción distal del esófago y la unión gastroesofágica.

Biopsia

• Del esófago distal en la unión escamocolumnar y la gastroesofágica.

- C/ 3-5 años si no hay displasia.

- Mas frecuente si displasia bajo grado.

- Alto grado de displasia = indicación de esofaguectomía

- Muchas veces se da por EVDA por sx de reflujo y su dx es incidental

- Tener en cuenta factores de riesgo

- Dx ya es tardío

▪ Esofagograma: señala lesión, localización, extensión, caracteres y relación con

órganos vecinos, para poder realizar EVDA.

▪ EVDA :

* Cambio de color

* Irregularidad mucosa

* Tinción ( Lugol

* Cepillado y Bx

▪ ECO endoscópico : endosonografia ( capas y territorios ganglionares

▪ TAC

▪ RM

▪ PET SCAN

▪ Broncoscopia

ESTADIFICACIÓN

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Grupos linfáticos:

- Paraesofágico: gangl. cervicales, torácicos sup., medio e inf. y grupo

paracardial.

- Periesofágico: gangl. cervical profundo, el escaleno o supraclavicular,

paratraqueal, subcarinal, paraaórtico, diafragmático y grupo de coronaria o

gástrica izquierda (sigue a la curvatura menor del estómago).

- Esofágico lateral: drenan los 2 anteriores, conformado x gangl. cervical

lateral (en triángulo post. del cuello), hilio pulmonar, suprapilórico y de

curvatura mayor y del hilo hepático.

- Los ganglios abdominales son los mas comprometidos así:

30% ( si tumor 1/3 superior

38% ( si 1/3 medio.

43% ( si 1/3 inferior.

Evaluación preqx es imprecisa por dificultad para medir profundidad de penetración

tumoral en pared esofágica e inaccesibilidad del drenaje linfático profundo de éste órgano.

Eco endoscópico permite identificación de pacientes susceptibles de curación

* Resección curativa si tumor no invadió órganos adyacentes

presencia de < 5 gangl. crecidos

Factores Mal Pronóstico

o Disminución de peso > 10%

o Disfagia

o Grandes tamaños tumorales

o Edad

o Micro metástasis linfáticas

o Estado

o Diferenciación

TRATAMIENTO

CIRUGÍA:

- ESOGAFECTOMIA

▪ Reemplazo del esófago: se prefiere el estómago.

Hay varias vías:

• Subcutánea (Thorek)

• Retroesternal

• Tranpleural

• Mediastinal.

▪ 2 técnicas

• Anastomosis intratorácica y 2 tiempos: abdominal + torácico

o Lewis

o Peligro de fístula

o Disección en campo abierto bajo control visual.

• Vía transhiatal con 2 tiempos: abdominal + cervical.

o Anastomosis extratorácica: evita toracotomía

o Ciega y no oncológica.

o Complicaciones:

▪ Ruptura del esófago, hemorragia, lesión del recurrente y apertura de pleuras.

o Indicada: TBC, CA inferior o superior, esofagectomía por lesión no neoplásica o tumor pequeño.

o Contraindicada: cáncer 1/3 medio.

▪ El margen deseable es de 10cm.

▪ Lesiones cardias: esofagogastrectomía parcial

RADIOTERAPIA

- Lesiones del tercio superior

QUIMIOTERAPIA

- Gasta tiempo y tiene toxicidad

Cuando ya hay obstrucción por tumor avanzado se puede utilizar radioterapia, láser,

tubos intraluminales, prótesis metálicas expandibles y en algunos casos la cx.

Si hay dudas de tumor residual y éste es escamocelular, se aconseja RDT

Tratamientos adyuvantes + Cx han mejorado pronóstico

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