Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk KOP SURAT PERUSAHAAN

Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : Lamp : ... (........) Lembar Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3

Tempat, Tanggal

FORM 1. P2K3

Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di ?

Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan 2. Jenis Usaha 3. Alamat Perusahaan 4. No. Telp. / Fax

HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja

: .......................................................................................... :........................................................................................... :............................................................................................ : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : Pria ............................. Orang

Wanita ......................... Orang Jumlah ......................... Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

............... , ................................. PT. .......................................

........................................................ Nama, jabatan, cap perusahaan

Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III

*Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ................................................................................. Jl...........................................................................................

NO

JABATAN DALAM

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Wakil sekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

NAMA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

................ , .................................. PT. .......................................

.......................................................... Nama, jabatan, cap perusahaan

Permohonan SK P2K3 Perubahan KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor Lamp Perihal

FORM 2. P2K3 Tempat, Tanggal : : ... (........) Lembar : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di ?

Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan

: ..........................................................................................

2. Jenis Usaha

:...........................................................................................

3. Alamat Perusahaan

:............................................................................................

4. No. Telp. / Fax

: ..........................................................................................

HP

: ..........................................................................................

Email

: ..........................................................................................

5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ............................. Orang

Wanita ......................... Orang

Jumlah ......................... Orang

6. Nomor & Tanggal SK Lama : ........................................................................................................

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

............... , ................................. PT. .......................................

........................................................ Nama, jabatan, cap perusahaan

Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III

*Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online 4. SK Pengesahan P2K3 yang lama

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ................................................................................. Jl...........................................................................................

NO

JABATAN DALAM

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Wakil sekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

NAMA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

................ , .................................. PT. .......................................

.......................................................... Nama, jabatan, cap perusahaan

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download