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Assinatura do autorNomeFun??oDataAssinaturaNuno LagesAutor16-Jan-2019Assinatura de quem aprovaNomeFun??oDataAssinaturaJosé Pedro FernandesDirector SI16-Jan-2019Histórico de revis?oVers?oDataRaz?o da altera??oDescri??o da altera??o feita1.012-Abr-2018Documento inicialN/A2.008-Mai-2018Correc??o e clarifica??oIntrodu??o de informa??o adicional (certid?o permanente).3.016-Jan-2019Novo campo.Tradu??o.Identifica??o da pessoa de contacto principal do Cliente.Tradu??o para língua Portuguesa da página de rosto do documento.A ?NICA FUN??O DO TEXTO ACIMA ? O DE APROVAR A VERS?O DESTE MODELO DE SOLICITA??O DE ACESSO E MANTER O HIST?RICO DE REVIS?O. N?O ? PARTE DO MODELO DE SOLICITA??O DE PEDIDO DE ACESSO.PEDIDO DE ACESSO – A preencher pelo representante da entidade requisitanteNome do SistemaSistema Nacional de Verifica??o de Medicamentos (SNVM)Tipo de pedido?Cria??o de nova conta?Atualiza??o de conta existenteID da Conta:?Eliminar conta existenteID da Conta:Informa??o da entidadeNome da entidade:Endere?o postal:Endere?o de correio electrónico:Número de telefone:Tipo de utilizador:?Farmácia comunitária?Farmácia hospitalar?Outra entidade autorizada a dispensar medicamentos?DistribuidorNIF:Número de autoriza??o: 1)Informa??o sobre o representante legalNome:Cargo:Número de telefone:Evidência de poderes para obriga??o da entidade:?Certid?o permanente ou procura??o 3)?Cópia do despacho de nomea??o 4)Código da Certid?o Permanente 2)Informa??o sobre o fornecedor de servi?os de ITNome da empresa:Endere?o postal:Endere?o de correio electrónico:NIF:Pessoa de contacto:Código da Certid?o Permanente 2)Identifica??o do softwareNome e vers?o do software: 5)PRINCIPAL PESSOA DE CONTACTO DO CLIENTE – Contacto que será responsável por receber as credenciais de acesso ao sistema e que irá criar e gerir os utilizadoresEndere?o de correio electrónico:Nome:Fun??o:Justifica??o do pedidoNome do requisitanteDataAssinatura1)Autoriza??o concedida pelo INFARMED (i.e. alvará, autoriza??o de distribui??o por grosso, autoriza??o de aquisi??o direta, etc)2)Para consulta no site . Aplicável a entidades privadas 3)Aplicável a entidades privadas4) Aplicável a entidades públicas5)Software a utilizar para conex?o ao sistema nacional de verifica??o de medicamentosAPROVA??O DO PEDIDO – A preencher pela MVO PortugalNomeDataAssinaturaEXECU??O DO PEDIDO – A preencher pela MVO PortugalAccount ID:Data:A??o executada:Nome DataAssinatura ................
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