Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de la Vivienda

Administraci?n de Vivienda P?blica

DECLARACI?N PERSONAL

Instrucciones: Usted debe completar esta forma y llevarla a su cita. Debe ser firmada por todos los adultos en la oficina el d?a de la cita. NO FIRMARLA EN CASA. Fallos al completar esta forma puede llevar a retraso en el procesamiento de su solicitud y/o Cambio de fecha de su cita. La informaci?n que usted suministre relacionada con su composici?n familiar, ingresos, activos y deducciones deben a su mejor conocimiento y veracidad.

Unidad Familiar del Solicitante:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O RESIDENTE Persona a llamar en caso de Emergencia:

DIRECCI?N

APT.

ZIP CODE

TEL?FONO

NOMBRE DE AMIGO ? FAMILIAR

DIRECCI?N APT.

A. ADULTOS DE LA COMPOSICI?N FAMILIAR:

Mencione a todos los adultos de su composici?n familiar, al igual que todo adulto que viva actualmente en su residencia. Incluy?ndose a usted. Escriba claro. Esta secci?n es solo para adultos

ZIP CODE

1- ______________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

# Seguro Social

______________________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

# Licencia Estado

Marque todo lo que aplique:

Soltero(a)

Viudo

Casado(a)

Estudiante

Divorciado(a)

Impedido

Masculino

Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio

Relaci?n con el Jefe JEFE

Separado(a)

Incapacitado

Retirado

Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:

_______________________________________________________________________________________

Nombre de esposa(a)

Direcci?n

__________________________________________________________________________________________________

Seguro Social

Fecha de Nacimiento

TEL?FONO PARA USO OFICIAL

Funcionario AVP y/o Representante

1. Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de

Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en

caso de Separaci?n

2- ______________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

# Seguro Social

______________________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

# Licencia Estado

Marque todo lo que aplique:

Soltero(a)

Viudo(a)

Casado(a)

Estudiante

Divorciado(a)

Impedido

Masculino

Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio

Relaci?n con el Jefe

___________

Separado(a)

Incapacitado

Retirado

Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:

_______________________________________________________________________________________

Nombre de esposa(a)

Direcci?n

__________________________________________________________________________________________________

Seguro Social

Fecha de Nacimiento

2. Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de

Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en

caso de Separaci?n

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP ? 01 Rev. 7/03

1

3- ______________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

# Seguro Social

______________________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

# Licencia Estado

Marque todo lo que aplique:

Soltero(a)

Viudo(a)

Casado(a)

Estudiante

Divorciado(a)

Impedido

Masculino

Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio

Relaci?n con el Jefe

__________

Separado(a)

Incapacitado

Retirado

Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:

_______________________________________________________________________________________

Nombre de esposa(a)

Direcci?n

__________________________________________________________________________________________________

Seguro Social

Fecha de Nacimiento

4.

______________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

# Seguro Social

______________________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

# Licencia Estado

Marque todo lo que aplique:

Soltero(a)

Viudo(a)

Casado(a)

Estudiante

Divorciado(a)

Impedido

Masculino

Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio

Relaci?n con el Jefe

___________

Separado(a)

Incapacitado

Retirado

Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:

_______________________________________________________________________________________

Nombre de esposa(a)

Direcci?n

__________________________________________________________________________________________________

Seguro Social

Fecha de Nacimiento

B. MENORES DE LA COMPOSICI?N FAMILIAR: Mencione los menores que vivan con usted

1.

_________________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el

# Seguro Social

Sexo

Fecha de Nacimiento

JEFE

_________________________________________________________________________________

___________

Lugar de Nacimiento

Nombre de la Escuela

Direcci?n

Zip Code

_________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

_____________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

2.

_________________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el

# Seguro Social

Sexo

Fecha de Nacimiento

JEFE

_________________________________________________________________________________

___________

Lugar de Nacimiento

Nombre de la Escuela

Direcci?n

Zip Code

_________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

_____________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

PARA USO OFICIAL 3.

Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en caso de Separaci?n

4. Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de

Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en

caso de Separaci?n

B. 1.

Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de Nacimiento Revisar informaci?n de los Padres Solicitante y/o Residente S? No

2. Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de

Nacimiento Revisar informaci?n de

los Padres Solicitante y/o Residente S? No

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP ? 01 (7/03)

2

3.

_________________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el

# Seguro Social

Sexo

Fecha de Nacimiento

JEFE

_________________________________________________________________________________

___________

Lugar de Nacimiento

Nombre de la Escuela

Direcci?n

Zip Code

_________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

_____________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

4.

_________________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el

# Seguro Social

Sexo

Fecha de Nacimiento

JEFE

_________________________________________________________________________________

___________

Lugar de Nacimiento

Nombre de la Escuela

Direcci?n

Zip Code

_________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

_____________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

5.

_________________________________________________________________________________

Apellido

Nombre

Inicial

_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el

# Seguro Social

Sexo

Fecha de Nacimiento

JEFE

_________________________________________________________________________________

___________

Lugar de Nacimiento

Nombre de la Escuela

Direcci?n

Zip Code

_________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

_____________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre

# Seguro Social

Fecha de Nac.

Direcci?n

C. NI?OS DE HOGARES DE CRIANZA

Hay alg?n menor en el hogar que sea ni?o de hogar de crianza

S?

No

Nombre de los ni?os:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

D. ESTUDIANTES A TIEMPO COMPLETO DE 18 A?OS O M?S:

______________________________________________________________________

Nombre del Estudiante

Nombre y Direcci?n de la Escuela

______________________________________________________________________

Nombre del Estudiante

Nombre y Direcci?n de la Escuela

______________________________________________________________________

Nombre del Estudiante

Nombre y Direcci?n de la Escuela

PARA USO OFICIAL 3.

Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de Nacimiento Revisar informaci?n de los Padres Solicitante y/o Residente S? No

4. Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de

Nacimiento Revisar informaci?n de

los Padres Solicitante y/o Residente S? No

5. Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de

Nacimiento Revisar informaci?n de

los Padres Solicitante y/o Residente S? No

C.

Documento de cada

menor que es de Hogar

de Crianza

Licencia de Hogares de

Crianza

Solicitante y/o

Residente

S?

No

D.

Asistencia Estudiantil S? No

Asistencia Estudiantil S? No

Asistencia Estudiantil S? No

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP ? 01 (7/03)

3

E. Empleo: Persona que este trabajando o espere trabajar en los pr?ximos seis meses

S?

No

Si contesta s?, favor de completar espacios a continuaci?n. Si tiene negocio propio favor

presentar desglose de ingresos y gastos.

________________________________________________________________________________________________

Nombre

Ocupaci?n

Sueldo Mensual

______________________________________________________________________

Nombre del Patrono

Direcci?n

Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono

Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:

Tiempo Extra

S?

No

Propinas

S?

No

Bono

S?

No

Comisiones S?

No

________________________________________________________________________________________________

Nombre

Ocupaci?n

Sueldo Mensual

______________________________________________________________________

Nombre del Patrono

Direcci?n

Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono

Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:

Tiempo Extra

S?

No

Propinas

S?

No

Bono

S?

No

Comisiones S?

No

________________________________________________________________________________________________

Nombre

Ocupaci?n

Sueldo Mensual

______________________________________________________________________

Nombre del Patrono

Direcci?n

Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono

Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:

Tiempo Extra

S?

No

Propinas

S?

No

Bono

S?

No

Comisiones S?

No

________________________________________________________________________________________________

Nombre

Ocupaci?n

Sueldo Mensual

______________________________________________________________________

Nombre del Patrono

Direcci?n

Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono

Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:

Tiempo Extra

S?

No

Propinas

S?

No

Bono

S?

No

Comisiones S?

No

________________________________________________________________________________________________

Nombre

Ocupaci?n

Sueldo Mensual

______________________________________________________________________

Nombre del Patrono

Direcci?n

Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono

Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:

Tiempo Extra

S?

No

Propinas

S?

No

Bono

S?

No

Comisiones S?

No

USO OFICIAL E.

Hoja de patrono

Ganancias Extras

S?

No

Hoja de patrono

Ganancias Extras

S?

No

Hoja de patrono

Ganancias Extras

S?

No

Hoja de patrono

Ganancias Extras

S?

No

Hoja de patrono

Ganancias Extras

S?

No

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP ? 01 (7/03)

4

F. INGRESOS: alg?n miembro de la composici?n familiar recibe o recibir? algunos de los beneficios

mencionados adelante. Si marca si, favor de indicar el nombre del miembro de la familia y la cantidad que recibe o

recibir? mensual.

Beneficio

Si

No

Persona que lo recibe

Cantidad Mensual

* Adiestramiento

______________________________ _______________

* Estudio y Trabajo

______________________________ _______________

* Pr?stamo Estudiantil

______________________________ _______________

* Becas Estudiantiles

______________________________ _______________

* Asistencia Nutricional

______________________________ _______________

* Asistencia Econ?mica

_______________________________ _______________

* Compensaci?n por Desempleo

_______________________________ _______________

* Incapacidad Estatal

_______________________________ _______________

* Compensaci?n por empleo

_______________________________ _______________

* Pensi?n Alimentar?a

_______________________________ _______________

* Pensi?n Matrimonial

________________________________ _______________

* Seguro Social

________________________________ _______________

* Retiro

________________________________ _______________

* Beneficio por Veterano

________________________________ _______________

* Compensaci?n Militar

________________________________ _______________

* Intereses de Activos

________________________________ _______________

* Ingresos por propiedad rentada

________________________________ _______________

* Segundo Empleo

_________________________________ _______________

* Otros Explique

_________________________________ _______________

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

USO OFICIAL

Asistencia Econ?mica NOMBRE DEL EMPLEADO

DIRECCI?N DE OFICINA PROGRAMA

TEL?FONO

Asistencia Nutricional

NOMBRE DEL EMPLEADO

DIRECCI?N DE OFICINA PROGRAMA

TEL?FONO

Presentar evidencias mas recientes de sus ingresos el d?a de la cita. (Ejemplos: Certificaci?n de Desempleo, Certificaci?n

Programa Asistencia Nutricional, Certificaci?n de Asistencia Econ?mica, Certificaci?n Asume, Certificaci?n de Seguro Social,

Retiro, ? Veterano, Certificaci?n de Empleo, Estado de cuentas bancarias).

G. Cuido: Contrata servicios para cuido de menores de 12 a?os o para persona incapacitada

USO OFICIAL

S?

No Complete lo siguiente:

G.

1. _______________________________ Nombre

Cantidad Pagada _____________________

Verificaci?n de cuido de

Semanal ? Mensual

menores

___________________________________ Direcci?n

___________________________ Nombre de la persona que

Tel?fono

Paga el cuido de menores

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP - 01 (7/03)

5

2. _______________________________ Cantidad Pagada _____________________

Nombre

Semanal ? Mensual

___________________________________ Direcci?n

___________________________ Tel?fono

H. Alguien en la composici?n familiar recibe ? recibir? donativos, regal?as ? pr?stamos de

Alguna clase.

S?

No Si marca si, favor completar blancos:

___________________________________________________________________________________________________

Art?culo recibido

Valor del Art?culo

Instituci?n ? Persona Donante

USO OFICIAL H.

Verificaci?n

I. Alguien en la composici?n familiar, es due?a de alguna propiedad inmueble, (Ejemplo,

Edificios, Casas, terrenos) ? de una casa m?vil

S?

No Si marca si, favor completar blancos

____________________________________________________________________________________________________

Tipo de propiedad

Direcci?n

Valor Estimado

I.

Verificaci?n

Valor en el Mercado $ ________________

Deuda a pagar

$ _______________

Ganancia

$ _______________

J. Alguien en la composici?n familiar, incluyendo los menores que tenga uno de estos

Recursos. Si marca S? favor de completar los espacios.

Recurso:

S?

No

Nombre de quien lo recibe

Cantidad

* Dinero en efectivo

_________________________________ ________________

J. Verificaci?n

* Cuentas de Cheques

_________________________________ ________________

_________________________________ ________________

* Cuantas cuentas de Cheque tiene _________

_________________________________ ________________

* P?lizas de Seguro de vida

_________________________________ ________________

* Bonos de ahorro

_________________________________ ________________

* Acciones

_________________________________ ________________

* Certificados de dep?sito

_________________________________ ________________

* Cuentas de retiro

__________________________________ ________________

* Compensaci?n Diferida

__________________________________ ________________

* Cajas de seguridad en Banco

__________________________________ ________________

* Propiedades

__________________________________ ________________

* Otros, Explique

__________________________________ ________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Si marco S? en cualquiera de los recursos anteriormente mencionados, favor completar lo

siguiente:

Tipo de Recurso

Valor Actual

Nombre y Direcci?n de la Instituci?n N?m. de Cuenta

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP - 01 (7/03) 6

K. Recibe ingreso, de cualquier otra fuente de ingreso, incluyendo alguien fuera de la

composici?n familiar que le ayude a pagar alguno de los gastos de la familia, o le d? K.

dinero

Si

No Si contesta si favor complete los blancos

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

USO OFICIAL

L. Posee alguien veh?culo ? tendr? el uso de alguno, tales como: carro, camiones

I.

motocicletas, veh?culos de campo, casa m?vil, remolque, bote ? cualquier otro

veh?culo

S?

No Si contesta si, favor completar los blancos.

Tipo

Licencia

Estado

A?o Marca y Modelo

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

M. Tiene Servicios de Acompa?ante

S?

No Si contesta si favor llenar blancos:

___________________________________________________________________________________________________

Nombre del Acompa?o

Seguro Social

Pagas por este servicio S?

No Si contesta no Explique

________________________________________________________________________

M. Evaluaci?n M?dica

Certificaci?n de Acompa?ante

N. Usted o alg?n miembro de su composici?n familiar ha sido arrestado por drogas o

N.

actividades criminales

S?

No Si contesta Si, favor mencionar fecha, cargos, ciudad y

estado: ____________________________________________________________________________________________________

O. Usted o alg?n miembro de su familia ha sido arrestado por cometer cr?menes violentos, O.

utilizando la fuerza contra la persona o propiedad

S?

No Si contesta Si favor

mencionar fecha, cargos, ciudad, estado:

____________________________________________________________________________________________________

P. Usted u otro adulto miembro de su composici?n familiar ha utilizado, nombre Seguro P.

Social que no sea suyo.

S?

No Si contesta Si, Explique:

____________________________________________________________________________________________________

Q. Usted o alg?n adulto de su composici?n familiar ha vendido en los ?ltimos dos

a?os, alguna propiedad ? activo; por menos de su valor

S?

No Si contesta Si,

Explique:

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Q.

Verificaci?n del Valor de la propiedad

Verificaci?n que el activo ya no pertenece a un miembro de la composici?n familiar

R. Usted o alg?n miembro de su composici?n familiar ha residido con subsidio de

alquiler. S?

No Si contesta Si, Explique:

R. Verificaci?n de deuda

___________________________________________________________________________________________________

Direcci?n

Fecha

S. Alguna vez ha cometido fraude en el programa de vivienda subsidiada ? se le

requiri? devolver dinero por haber presentado falsa informaci?n

S?

No Si contesta Si, Explique:

___________________________________________________________________________________________________

S. Verificar estado de

elegibilidad.

T. Hay alg?n ni?o de siete a?os o menor que tenga un elevado nivel de plomo en la

T.

sangre.

S?

No

_______________________________________________________________________________________________________

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP ? 01 (7/03)

7

U. GASTOS M?DICOS ? ENVEJECIENTES, INCAPACITADOS ? FAMILIAS DE IMPEDIDOS SOLAMENTE Si el jefe de familia ? el c?nyuge tiene 62 a?os ? m?s, es incapacitado, ? impedido. Si alg?n miembro de la familia paga por Medicamentos, tratamiento dental, seguro m?dico, y/o equipo m?dico necesario que no son reembolsables, deber? presentar verificaci?n de gastos mensual y anual. Deber? presentar recibos de gastos de medicinas ? una certificaci?n del farmac?utico. Aseg?rese de presentar su certificaci?n de medicare y facturas de seguros.

_______________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la Farmacia

Direcci?n

Ciudad, Estado, Zip Code

JEFE DE FAMILIA SOLAMENTE: Por favor complete (elija c?digo que mejor lo describa)

RAZA [ ]

1- Blanco 2- Negro 3- Asi?tico

GRUPO ?TNICO [ ]

1- Hispano 2- No Hispano

ACTA DE PRIVACIDAD

La informaci?n recopilada por la Administraci?n de Vivienda P?blica y su agencia fiscalizadora HUD, por sus siglas en ingl?s, Es con el prop?sito de determinar elegibilidad del solicitante, recomendar tama?o de unidad y la cantidad de dinero que debe pagar una familia de renta y utilidades.

HUD utiliza los ingresos de la familia y otra informaci?n para monitorear y manejar los fondos de programa de vivienda, para proteger el gobierno, sus finanzas, e intereses y la veracidad de la informaci?n suministrada. HUD ? las agencias de administraci?n de viviendas/ autoridad de hogares, pueden verificar la informaci?n suministrada a trav?s de la computadora. Esta informaci?n se puede compartir con agencias gubernamentales federales y estatales y cuando sea necesario a fiscales e investigadores civiles ? criminales. Sin embargo la informaci?n no ser? revelada fuera de HUD, al menos que la ley lo permita ? requiera.

Usted deber? proveer la informaci?n solicitada por la Administraci?n de Vivienda P?blica, incluyendo el n?mero de Seguro Social, de todos los miembros de la composici?n familiar mayores de seis a?os. Es mandatorio presentar los n?meros de Seguro Social. Negarse a presentar los n?meros de Seguro Social de toda la composici?n familiar mayores de seis a?os, puede resultar en retraso ? rechazo de su solicitud de elegibilidad.

Autoridad para recopilar informaci?n: Las siguientes leyes autorizan a recopilar informaci?n por HUD, ? la Administraci?n de Vivienda P?blica: U.S. Housing Act of 1937 (42 U.S.C. 1437 et. Seq.) Title VI of the Civil Rights Act of 1968. The Housing and Community Development Act of 1987 (42 U.S.C. 3543) requieren que todo solicitante y residente presenten su n?mero de Seguro social, todos en la composici?n familiar mayores de seis a?os.

?rea de Selecci?n y Ocupaci?n

Programa de Integridad de Residentes

Forma AVP ? 01 (7/03)

8

 ................
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