Estado Libre Asociado de Puerto Rico
Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de la Vivienda
Administraci?n de Vivienda P?blica
DECLARACI?N PERSONAL
Instrucciones: Usted debe completar esta forma y llevarla a su cita. Debe ser firmada por todos los adultos en la oficina el d?a de la cita. NO FIRMARLA EN CASA. Fallos al completar esta forma puede llevar a retraso en el procesamiento de su solicitud y/o Cambio de fecha de su cita. La informaci?n que usted suministre relacionada con su composici?n familiar, ingresos, activos y deducciones deben a su mejor conocimiento y veracidad.
Unidad Familiar del Solicitante:
NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O RESIDENTE Persona a llamar en caso de Emergencia:
DIRECCI?N
APT.
ZIP CODE
TEL?FONO
NOMBRE DE AMIGO ? FAMILIAR
DIRECCI?N APT.
A. ADULTOS DE LA COMPOSICI?N FAMILIAR:
Mencione a todos los adultos de su composici?n familiar, al igual que todo adulto que viva actualmente en su residencia. Incluy?ndose a usted. Escriba claro. Esta secci?n es solo para adultos
ZIP CODE
1- ______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
# Seguro Social
______________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
# Licencia Estado
Marque todo lo que aplique:
Soltero(a)
Viudo
Casado(a)
Estudiante
Divorciado(a)
Impedido
Masculino
Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio
Relaci?n con el Jefe JEFE
Separado(a)
Incapacitado
Retirado
Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:
_______________________________________________________________________________________
Nombre de esposa(a)
Direcci?n
__________________________________________________________________________________________________
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
TEL?FONO PARA USO OFICIAL
Funcionario AVP y/o Representante
1. Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de
Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en
caso de Separaci?n
2- ______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
# Seguro Social
______________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
# Licencia Estado
Marque todo lo que aplique:
Soltero(a)
Viudo(a)
Casado(a)
Estudiante
Divorciado(a)
Impedido
Masculino
Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio
Relaci?n con el Jefe
___________
Separado(a)
Incapacitado
Retirado
Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:
_______________________________________________________________________________________
Nombre de esposa(a)
Direcci?n
__________________________________________________________________________________________________
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
2. Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de
Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en
caso de Separaci?n
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP ? 01 Rev. 7/03
1
3- ______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
# Seguro Social
______________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
# Licencia Estado
Marque todo lo que aplique:
Soltero(a)
Viudo(a)
Casado(a)
Estudiante
Divorciado(a)
Impedido
Masculino
Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio
Relaci?n con el Jefe
__________
Separado(a)
Incapacitado
Retirado
Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:
_______________________________________________________________________________________
Nombre de esposa(a)
Direcci?n
__________________________________________________________________________________________________
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
4.
______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
# Seguro Social
______________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
# Licencia Estado
Marque todo lo que aplique:
Soltero(a)
Viudo(a)
Casado(a)
Estudiante
Divorciado(a)
Impedido
Masculino
Femenino Empleado Desempleado Negocio Propio
Relaci?n con el Jefe
___________
Separado(a)
Incapacitado
Retirado
Si usted es divorciado o separado complete lo siguiente:
_______________________________________________________________________________________
Nombre de esposa(a)
Direcci?n
__________________________________________________________________________________________________
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
B. MENORES DE LA COMPOSICI?N FAMILIAR: Mencione los menores que vivan con usted
1.
_________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el
# Seguro Social
Sexo
Fecha de Nacimiento
JEFE
_________________________________________________________________________________
___________
Lugar de Nacimiento
Nombre de la Escuela
Direcci?n
Zip Code
_________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
2.
_________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el
# Seguro Social
Sexo
Fecha de Nacimiento
JEFE
_________________________________________________________________________________
___________
Lugar de Nacimiento
Nombre de la Escuela
Direcci?n
Zip Code
_________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
PARA USO OFICIAL 3.
Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en caso de Separaci?n
4. Tarjeta de Seguro Social ID/Certificado de
Nacimiento Envejeciente/Impedido Sentencia de Divorcio Declaraci?n Jurada en
caso de Separaci?n
B. 1.
Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de Nacimiento Revisar informaci?n de los Padres Solicitante y/o Residente S? No
2. Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de
Nacimiento Revisar informaci?n de
los Padres Solicitante y/o Residente S? No
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP ? 01 (7/03)
2
3.
_________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el
# Seguro Social
Sexo
Fecha de Nacimiento
JEFE
_________________________________________________________________________________
___________
Lugar de Nacimiento
Nombre de la Escuela
Direcci?n
Zip Code
_________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
4.
_________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el
# Seguro Social
Sexo
Fecha de Nacimiento
JEFE
_________________________________________________________________________________
___________
Lugar de Nacimiento
Nombre de la Escuela
Direcci?n
Zip Code
_________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
5.
_________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
_________________________________________________________________________________ Relaci?n con el
# Seguro Social
Sexo
Fecha de Nacimiento
JEFE
_________________________________________________________________________________
___________
Lugar de Nacimiento
Nombre de la Escuela
Direcci?n
Zip Code
_________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre
# Seguro Social
Fecha de Nac.
Direcci?n
C. NI?OS DE HOGARES DE CRIANZA
Hay alg?n menor en el hogar que sea ni?o de hogar de crianza
S?
No
Nombre de los ni?os:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
D. ESTUDIANTES A TIEMPO COMPLETO DE 18 A?OS O M?S:
______________________________________________________________________
Nombre del Estudiante
Nombre y Direcci?n de la Escuela
______________________________________________________________________
Nombre del Estudiante
Nombre y Direcci?n de la Escuela
______________________________________________________________________
Nombre del Estudiante
Nombre y Direcci?n de la Escuela
PARA USO OFICIAL 3.
Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de Nacimiento Revisar informaci?n de los Padres Solicitante y/o Residente S? No
4. Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de
Nacimiento Revisar informaci?n de
los Padres Solicitante y/o Residente S? No
5. Tarjeta de Seguro Social ID/ Certificado de
Nacimiento Revisar informaci?n de
los Padres Solicitante y/o Residente S? No
C.
Documento de cada
menor que es de Hogar
de Crianza
Licencia de Hogares de
Crianza
Solicitante y/o
Residente
S?
No
D.
Asistencia Estudiantil S? No
Asistencia Estudiantil S? No
Asistencia Estudiantil S? No
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP ? 01 (7/03)
3
E. Empleo: Persona que este trabajando o espere trabajar en los pr?ximos seis meses
S?
No
Si contesta s?, favor de completar espacios a continuaci?n. Si tiene negocio propio favor
presentar desglose de ingresos y gastos.
________________________________________________________________________________________________
Nombre
Ocupaci?n
Sueldo Mensual
______________________________________________________________________
Nombre del Patrono
Direcci?n
Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono
Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:
Tiempo Extra
S?
No
Propinas
S?
No
Bono
S?
No
Comisiones S?
No
________________________________________________________________________________________________
Nombre
Ocupaci?n
Sueldo Mensual
______________________________________________________________________
Nombre del Patrono
Direcci?n
Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono
Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:
Tiempo Extra
S?
No
Propinas
S?
No
Bono
S?
No
Comisiones S?
No
________________________________________________________________________________________________
Nombre
Ocupaci?n
Sueldo Mensual
______________________________________________________________________
Nombre del Patrono
Direcci?n
Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono
Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:
Tiempo Extra
S?
No
Propinas
S?
No
Bono
S?
No
Comisiones S?
No
________________________________________________________________________________________________
Nombre
Ocupaci?n
Sueldo Mensual
______________________________________________________________________
Nombre del Patrono
Direcci?n
Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono
Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:
Tiempo Extra
S?
No
Propinas
S?
No
Bono
S?
No
Comisiones S?
No
________________________________________________________________________________________________
Nombre
Ocupaci?n
Sueldo Mensual
______________________________________________________________________
Nombre del Patrono
Direcci?n
Ciudad, Estado, Zip Code Tel?fono
Recibe usted alguno de los siguientes beneficios:
Tiempo Extra
S?
No
Propinas
S?
No
Bono
S?
No
Comisiones S?
No
USO OFICIAL E.
Hoja de patrono
Ganancias Extras
S?
No
Hoja de patrono
Ganancias Extras
S?
No
Hoja de patrono
Ganancias Extras
S?
No
Hoja de patrono
Ganancias Extras
S?
No
Hoja de patrono
Ganancias Extras
S?
No
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP ? 01 (7/03)
4
F. INGRESOS: alg?n miembro de la composici?n familiar recibe o recibir? algunos de los beneficios
mencionados adelante. Si marca si, favor de indicar el nombre del miembro de la familia y la cantidad que recibe o
recibir? mensual.
Beneficio
Si
No
Persona que lo recibe
Cantidad Mensual
* Adiestramiento
______________________________ _______________
* Estudio y Trabajo
______________________________ _______________
* Pr?stamo Estudiantil
______________________________ _______________
* Becas Estudiantiles
______________________________ _______________
* Asistencia Nutricional
______________________________ _______________
* Asistencia Econ?mica
_______________________________ _______________
* Compensaci?n por Desempleo
_______________________________ _______________
* Incapacidad Estatal
_______________________________ _______________
* Compensaci?n por empleo
_______________________________ _______________
* Pensi?n Alimentar?a
_______________________________ _______________
* Pensi?n Matrimonial
________________________________ _______________
* Seguro Social
________________________________ _______________
* Retiro
________________________________ _______________
* Beneficio por Veterano
________________________________ _______________
* Compensaci?n Militar
________________________________ _______________
* Intereses de Activos
________________________________ _______________
* Ingresos por propiedad rentada
________________________________ _______________
* Segundo Empleo
_________________________________ _______________
* Otros Explique
_________________________________ _______________
______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
USO OFICIAL
Asistencia Econ?mica NOMBRE DEL EMPLEADO
DIRECCI?N DE OFICINA PROGRAMA
TEL?FONO
Asistencia Nutricional
NOMBRE DEL EMPLEADO
DIRECCI?N DE OFICINA PROGRAMA
TEL?FONO
Presentar evidencias mas recientes de sus ingresos el d?a de la cita. (Ejemplos: Certificaci?n de Desempleo, Certificaci?n
Programa Asistencia Nutricional, Certificaci?n de Asistencia Econ?mica, Certificaci?n Asume, Certificaci?n de Seguro Social,
Retiro, ? Veterano, Certificaci?n de Empleo, Estado de cuentas bancarias).
G. Cuido: Contrata servicios para cuido de menores de 12 a?os o para persona incapacitada
USO OFICIAL
S?
No Complete lo siguiente:
G.
1. _______________________________ Nombre
Cantidad Pagada _____________________
Verificaci?n de cuido de
Semanal ? Mensual
menores
___________________________________ Direcci?n
___________________________ Nombre de la persona que
Tel?fono
Paga el cuido de menores
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP - 01 (7/03)
5
2. _______________________________ Cantidad Pagada _____________________
Nombre
Semanal ? Mensual
___________________________________ Direcci?n
___________________________ Tel?fono
H. Alguien en la composici?n familiar recibe ? recibir? donativos, regal?as ? pr?stamos de
Alguna clase.
S?
No Si marca si, favor completar blancos:
___________________________________________________________________________________________________
Art?culo recibido
Valor del Art?culo
Instituci?n ? Persona Donante
USO OFICIAL H.
Verificaci?n
I. Alguien en la composici?n familiar, es due?a de alguna propiedad inmueble, (Ejemplo,
Edificios, Casas, terrenos) ? de una casa m?vil
S?
No Si marca si, favor completar blancos
____________________________________________________________________________________________________
Tipo de propiedad
Direcci?n
Valor Estimado
I.
Verificaci?n
Valor en el Mercado $ ________________
Deuda a pagar
$ _______________
Ganancia
$ _______________
J. Alguien en la composici?n familiar, incluyendo los menores que tenga uno de estos
Recursos. Si marca S? favor de completar los espacios.
Recurso:
S?
No
Nombre de quien lo recibe
Cantidad
* Dinero en efectivo
_________________________________ ________________
J. Verificaci?n
* Cuentas de Cheques
_________________________________ ________________
_________________________________ ________________
* Cuantas cuentas de Cheque tiene _________
_________________________________ ________________
* P?lizas de Seguro de vida
_________________________________ ________________
* Bonos de ahorro
_________________________________ ________________
* Acciones
_________________________________ ________________
* Certificados de dep?sito
_________________________________ ________________
* Cuentas de retiro
__________________________________ ________________
* Compensaci?n Diferida
__________________________________ ________________
* Cajas de seguridad en Banco
__________________________________ ________________
* Propiedades
__________________________________ ________________
* Otros, Explique
__________________________________ ________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Si marco S? en cualquiera de los recursos anteriormente mencionados, favor completar lo
siguiente:
Tipo de Recurso
Valor Actual
Nombre y Direcci?n de la Instituci?n N?m. de Cuenta
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP - 01 (7/03) 6
K. Recibe ingreso, de cualquier otra fuente de ingreso, incluyendo alguien fuera de la
composici?n familiar que le ayude a pagar alguno de los gastos de la familia, o le d? K.
dinero
Si
No Si contesta si favor complete los blancos
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
USO OFICIAL
L. Posee alguien veh?culo ? tendr? el uso de alguno, tales como: carro, camiones
I.
motocicletas, veh?culos de campo, casa m?vil, remolque, bote ? cualquier otro
veh?culo
S?
No Si contesta si, favor completar los blancos.
Tipo
Licencia
Estado
A?o Marca y Modelo
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
M. Tiene Servicios de Acompa?ante
S?
No Si contesta si favor llenar blancos:
___________________________________________________________________________________________________
Nombre del Acompa?o
Seguro Social
Pagas por este servicio S?
No Si contesta no Explique
________________________________________________________________________
M. Evaluaci?n M?dica
Certificaci?n de Acompa?ante
N. Usted o alg?n miembro de su composici?n familiar ha sido arrestado por drogas o
N.
actividades criminales
S?
No Si contesta Si, favor mencionar fecha, cargos, ciudad y
estado: ____________________________________________________________________________________________________
O. Usted o alg?n miembro de su familia ha sido arrestado por cometer cr?menes violentos, O.
utilizando la fuerza contra la persona o propiedad
S?
No Si contesta Si favor
mencionar fecha, cargos, ciudad, estado:
____________________________________________________________________________________________________
P. Usted u otro adulto miembro de su composici?n familiar ha utilizado, nombre Seguro P.
Social que no sea suyo.
S?
No Si contesta Si, Explique:
____________________________________________________________________________________________________
Q. Usted o alg?n adulto de su composici?n familiar ha vendido en los ?ltimos dos
a?os, alguna propiedad ? activo; por menos de su valor
S?
No Si contesta Si,
Explique:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Q.
Verificaci?n del Valor de la propiedad
Verificaci?n que el activo ya no pertenece a un miembro de la composici?n familiar
R. Usted o alg?n miembro de su composici?n familiar ha residido con subsidio de
alquiler. S?
No Si contesta Si, Explique:
R. Verificaci?n de deuda
___________________________________________________________________________________________________
Direcci?n
Fecha
S. Alguna vez ha cometido fraude en el programa de vivienda subsidiada ? se le
requiri? devolver dinero por haber presentado falsa informaci?n
S?
No Si contesta Si, Explique:
___________________________________________________________________________________________________
S. Verificar estado de
elegibilidad.
T. Hay alg?n ni?o de siete a?os o menor que tenga un elevado nivel de plomo en la
T.
sangre.
S?
No
_______________________________________________________________________________________________________
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP ? 01 (7/03)
7
U. GASTOS M?DICOS ? ENVEJECIENTES, INCAPACITADOS ? FAMILIAS DE IMPEDIDOS SOLAMENTE Si el jefe de familia ? el c?nyuge tiene 62 a?os ? m?s, es incapacitado, ? impedido. Si alg?n miembro de la familia paga por Medicamentos, tratamiento dental, seguro m?dico, y/o equipo m?dico necesario que no son reembolsables, deber? presentar verificaci?n de gastos mensual y anual. Deber? presentar recibos de gastos de medicinas ? una certificaci?n del farmac?utico. Aseg?rese de presentar su certificaci?n de medicare y facturas de seguros.
_______________________________________________________________________________________________________________
Nombre de la Farmacia
Direcci?n
Ciudad, Estado, Zip Code
JEFE DE FAMILIA SOLAMENTE: Por favor complete (elija c?digo que mejor lo describa)
RAZA [ ]
1- Blanco 2- Negro 3- Asi?tico
GRUPO ?TNICO [ ]
1- Hispano 2- No Hispano
ACTA DE PRIVACIDAD
La informaci?n recopilada por la Administraci?n de Vivienda P?blica y su agencia fiscalizadora HUD, por sus siglas en ingl?s, Es con el prop?sito de determinar elegibilidad del solicitante, recomendar tama?o de unidad y la cantidad de dinero que debe pagar una familia de renta y utilidades.
HUD utiliza los ingresos de la familia y otra informaci?n para monitorear y manejar los fondos de programa de vivienda, para proteger el gobierno, sus finanzas, e intereses y la veracidad de la informaci?n suministrada. HUD ? las agencias de administraci?n de viviendas/ autoridad de hogares, pueden verificar la informaci?n suministrada a trav?s de la computadora. Esta informaci?n se puede compartir con agencias gubernamentales federales y estatales y cuando sea necesario a fiscales e investigadores civiles ? criminales. Sin embargo la informaci?n no ser? revelada fuera de HUD, al menos que la ley lo permita ? requiera.
Usted deber? proveer la informaci?n solicitada por la Administraci?n de Vivienda P?blica, incluyendo el n?mero de Seguro Social, de todos los miembros de la composici?n familiar mayores de seis a?os. Es mandatorio presentar los n?meros de Seguro Social. Negarse a presentar los n?meros de Seguro Social de toda la composici?n familiar mayores de seis a?os, puede resultar en retraso ? rechazo de su solicitud de elegibilidad.
Autoridad para recopilar informaci?n: Las siguientes leyes autorizan a recopilar informaci?n por HUD, ? la Administraci?n de Vivienda P?blica: U.S. Housing Act of 1937 (42 U.S.C. 1437 et. Seq.) Title VI of the Civil Rights Act of 1968. The Housing and Community Development Act of 1987 (42 U.S.C. 3543) requieren que todo solicitante y residente presenten su n?mero de Seguro social, todos en la composici?n familiar mayores de seis a?os.
?rea de Selecci?n y Ocupaci?n
Programa de Integridad de Residentes
Forma AVP ? 01 (7/03)
8
................
................
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