Instituto de Estadísticas de Puerto Rico

AVISOP?BLICO

Revisi?nalCertificadodeDefunci?ndePuertoRicoModeloRD77(Rev.1989)

Instituto de Estad?sticas de Puerto Rico

Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Conforme a los poderes y facultades establecidos en la Ley N?m. 241931, seg?n enmendada, conocida como la Ley del Registro Demogr?fico de Puerto Rico, la Ley N?m. 811912, seg?n enmendada conocida como la Ley del Departamento de Salud, y la Ley N?m. 2092003, seg?n enmendada, conocida como la Ley del Instituto de Estad?sticas de Puerto Rico, las entidades proponenadoptarunanuevaversi?ndelCertificadodeDefunci?nModeloRD77(el"Certificado"). Este se busca adoptar con el prop?sito de atemperar el Certificado a las recomendaciones del National Center for Health Statistics (NCHS) del 2003 para la recopilaci?n de informaci?n sobre eventos vitales. Estas recomendaciones se recogen en el U.S. Standard Death Certificate (rev.11/2003). La versi?n del 2003 del U.S. Standard Death Certificate presenta unos cambios que mejoran la calidad de la informaci?n recopilada y atienden las necesidades de informaci?n para la planificaci?nenelfuturo.Medianteacuerdointeragencial,elDepartamentodeSaludadem?stiene eldeberbuscarqueelCertificadoseatemperealasrecomendacionesdelNationalCenterforHealth Statistics(NCHS)paralarecopilaci?ndeinformaci?nsobreeventosvitales. El Certificado de Defunci?n es el instrumento principal utilizado en Puerto Rico para registrar las muertes de las personas ocurridas en Puerto Rico. El Certificado es utilizado por m?dicos y otros profesionales de la salud para certificar para prop?sitos legales la muerte de un individuo y sus causas. Es utilizado por funerarios para poder obtener autorizaci?n para enterrar las personas muertas. Lo utilizan pat?logos forenses que investigan muertes de causas complejas. Lo utilizan abogados y cortes como evidencia en casos judiciales. Tambi?n, es utilizado para la investigaci?n cient?fica, la preparaci?n de informes estad?sticos, la toma de decisiones y el establecimiento de la pol?ticap?blica. Se invita al p?blico a que someta por escrito o por correo electr?nico, comentarios o recomendaciones durante el t?rmino de 30 d?as a partir de esta publicaci?n, los cuales ser?n consideradosparasuadopci?nfinal. Durante 30 d?as a partir de la publicaci?n de este aviso, se tendr? disponible al p?blico copia del borradordelCertificadodeDefunci?nydocumentosdeapoyoenlasoficinasdelInstituto,localizadas en el segundo piso de la Calle Quisqueya #57 en San Juan, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 12:00 p.m. y de 1:00 p.m. a 4:30 p.m., y en el portal de Internet del Instituto de Estad?sticas: estadisticas.gobierno.pr. Los comentarios deber?n ser enviados al P.O. Box 195484,SanJuan,PR009195484oalcorreoelectr?nicoavisopublico@estadisticas.gobierno.pr. Losdocumentosqueacompa?anesteavisoson: 1. BorradordelCertificadodeDefunci?npropuesto......................................................................2 2. CertificadodeDefunci?nvigentemodeloRD77(Rev.1989)....................................................4 3. DocumentoexplicativodeloscambiospropuestosalCertificadodeDefunci?n..................6 4. U.S.StandardDeathCertificate(rev.11/2003)...........................................................................15 5. Documentoexplicativodeloscambiosrealizadosenlarevisi?nde2003enel

U.S.StandardDeathCertificate.....................................................................................................19

NOMBRE DEL FALLECIDO Para uso del M?dico o Instituci?n

Para ser completado / Verificado : DIRECTOR FUNERARIO

N?MERO DE ?REA

A?O

N?MERO DE REGISTRO

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

DEPARTAMENTO DE SALUD REGISTRO DEMOGR?FICO

N?MERO DE CERTIFICADO

N?MERO DE DEFUNCI?N

152

CERTIFICADO DE DEFUNCI?N

1. NOMBRE LEGAL DEL FALLECIDO (Nombre, Segundo Nombre y Apellidos) (Incluya apodo si alguno) 2. SEXO

Var?n

3. N?MERO DE SEGURO SOCIAL DEL FALLECIDO

Hembra

No determinado

4a. EDAD (A?os) 4b. MENOR DE UN A?O 4c. MENOR DE 24 HORAS 5. FECHA DE NACIMIENTO (Mes/D?a/A?o) 6. LUGAR DE NACIMIENTO (Municipio, Estado o Pa?s)

Meses

D?as

Horas

Minutos

7a. RESIDENCIA DEL FALLECIDO - BARRIO

7b. MUNICIPIO

7c. ESTADO O PA?S

7d. N?MERO Y CALLE

7e. N?M. APT

7f. C?DIGO POSTAL

7g. ZONA

URBANA

RURAL

8. ?PERTENECI? A LAS FUERZAS

9. ESTADO MARITAL AL MOMENTO DEL FALLECIMIENTO

ARMADAS DE LOS ESTADOS UNIDOS?

Casado

Casado, pero separado

Viudo

Divorciado

Si

No

No Casado legalmente

Nunca Casado

Desconocido

10. NOMBRE DEL C?NYUGE SOBREVIVIENTE (Si es esposa, escriba los apellidos de soltera)

11a. NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE

11b. NATURAL DE: Municipio

Estado o Pa?s

12a. NOMBRE Y APELLIDOS DE SOLTERA DE LA MADRE 13a. NOMBRE DEL INFORMANTE

12b. NATURAL DE: Municipio

Estado o Pa?s

13c. RELACI?N CON EL FALLECIDO 13d. DIRECCI?N POSTAL DEL INFORMANTE (Calle y N?mero, Municipio, Estado o Pa?s, C?digo Postal)

13b. FIRMA DEL INFORMANTE

14. LUGAR DE LA DEFUNCI?N (SELECCIONE SOLO UNA) SI LA DEFUCI?N OCURRI? EN EL HOSPITAL:

Hospitalizado Ambulatorio/Sala de Emergencia Muerto al llegar 15a. NOMBRE DE LA INSTITUCI?N (Si no es instituci?n, indicar la direcci?n en el encasillado 15b)

SI LA DEFUNCI?N OCURRI? EN OTRO LUGAR QUE NO ES EL HOSPITAL:

Hospicio Asilo/Facilidad de Cuidado de Larga Duraci?n

Residencia del fallecido Otra (especifique):

15b. DIRECCI?N DEL LUGAR DEL FALLECIMIENTO

16a. ?FUE EMBALSAMADO? 16b. NOMBRE DEL EMBALSAMADOR

Si

Parcial

No

16c. FIRMA DEL EMBALSAMADOR

17. M?TODO DE DISPOSICI?N DEL CUERPO:

Enterramiento Traslado

Cremaci?n

Donaci?n

Otro (Especifique)

18a. LUGAR DE LA DISPOSICI?N (Nombre del cementerio, crematorio, otro lugar) Sepultura (Tumba)

18b. MUNICIPIO Y ESTADO O PA?S

19. NOMBRE COMPLETO DE LA FACILIDAD FUNERARIA O CREMATORIO Y DIRECCI?N

20a. FIRMA DEL DIRECTOR FUNERARIO

16d. N?MERO DE LICENCIA 20b. N?MERO DE LICENCIA

ENCASILLADOS 21 - 46 DEBEN SER COMPLETADOS POR EL M?DICO QUE DECLARA O CERTIFICA LA MUERTE

23a. FIRMA DEL M?DICO QUE DECLARA LA MUERTE (Si aplica)

21. FECHA DE LA DECLARACI?N DE LA MUERTE (Mes/D?a/A?o) 22. HORA DE LA DECLARACI?N DE LA MUERTE 23b. N?MERO DE LICENCIA 23c. FECHA DE LA FIRMA (Mes/D?a/A?o)

R 24a. FECHA DE LA DEFUNCI?N EXACTA O APROXIMADA 24b. HORA DE LA DEFUNCI?N EXACTA O APROXIMADA 25. ?SE REFIRI? AL FISCAL? 26. ?SE CONTACT? AL INSTITUTO DE

(Mes/D?a/ A?o)

Si

No

CIENCIAS FORENSES? Si No

O CAUSA DE MUERTE

27. PARTE I. Indique la cadena de eventos - enfermedades, lesiones o complicaciones - que directamente causaron la muerte. NO REGISTRE eventos terminales como arresto card?aco, arresto respiratorio o fibrilaci?n ventricular sin mostrar la etiolog?a. NO UTILICE ABREVIATURAS. Registre una causa por l?nea. A?ada l?neas adicionales de ser necesario.

Intervalo de tiempo aproximado: Desde el inicio hasta la defunci?n

D CAUSA INMEDIATA (Enfermedad

o condici?n final que

---------> a.

llev? a la muerte)

Debido a (o como consecuencia de):

A Ordene las condiciones, si alguna

b.

que condujeron a la causa anotada

en la l?nea a. Registre AL FINAL LA CAUSA B?SICA (enfermedades

c.

R lesiones que iniciaron los eventos

que resultaron en la muerte)

d.

Debido a (o como consecuencia de): Debido a (o como consecuencia de):

PARTE II. Registre otras condiciones de importancia que contribuyeron a la muerte pero que no est?n relacionadas a la causa b?sica de muerte.

R 28. ?SE REALIZ? LA AUTOPSIA? 29. ?LOS RESULTADOS ESTUVIERON DISPONIBLES PARA COMPLETAR LA CAUSA DE MUERTE?

Si

No

Si

No

O 31. ?EL USO DE TABACO CONTRIBUY? A LA MUERTE?

B Si

Probablemente

32. SI ES FEMINA: Estaba embarazada al momento de la muerte No embarazada, pero estuvo embarazada 42 d?as o menos antes de la muerte

No estuvo embarazada el a?o pasado

Se desconoce si estuvo embarazada el a?o pasado

30. N?MERO DE QUERELLA

33. MANERA DE MUERTE

Natural Accidente

Homicidio Pendiente de investigaci?n

No

Se desconoce

No embarazada, pero estuvo embarazada 43 d?as a 1 a?o antes de la muerte

Suicidio

No pudo determinarse

34a. FECHA DE LA LESI?N (Mes/D?a/A?o)

34b. HORA DE LA LESI?N 35. LUGAR DE LA LESI?N (ej. Casa del fallecido, Oficia, F?brica, etc.)

36. ?OCURRI? EN EL TRABAJO?

Si

No Se desconoce

37. DIRECCI?N DE D?NDE OCURRI? LA LESI?N: Barrio:

Municipio:

Estado:

Calle y N?mero 38. DESCRIBA C?MO OCURRI? LA LESI?N

40a. FECHA DE LA OPERACI?N, SI LA HUBO (Mes/D?a/A?o)

N?m. Apartamento:

C?digo Postal:

39. SI LA LESI?N OCURRI? POR ACCIDENTE DE TR?NSITO, ESPECIFIQUE:

Conductor/Operador

Peat?n

Pasajero

Otra (Especifique)

40b. HALLAZGOS M?S IMPORTANTES DE LA OPERACI?N

41. N?MERO DE R?CORD M?DICO

42. CERTIFICACI?N (Seleccione solo una): M?dico que Certifica - En mi mejor conocimiento, la muerte ocurri? debido a las causas y de la manera establecida. M?dico que Declara y Certifica - En mi mejor conocimiento, la muerte ocurri? en la hora, fecha, lugar, debido a las causas y de la manera establecida. M?dico Forense/Pat?logo - A base del examen m?dico y/o investigaci?n, en mi opini?n, la muerte ocurri? en la hora, fecha, lugar, debido a las causas y de la manera establecida.

Firma del M?dico que Certifica

43. NOMBRE, DIRECCI?N Y C?DIGO POSTAL DEL M?DICO QUE CERTIFIC? LA CAUSA DE MUERTE (Encasillado 27)

44. T?TULO DEL M?DICO QUE CERTIFICA

45. N?MERO DE LICENCIA

46. FECHA DE CERTIFICACI?N (Mes/D?a/A?o)

47. N?MERO DE NACIMIENTO

USO EXCLUSIVO DEL REGISTRO DEMOGR?FICO

48a. FECHA DE REGISTRO (Mes/D?a/A?o)

48b. FIRMA DEL REGISTRADOR

Para ser completado : M?DICO QUE DECLARA Y/O CERTIFICA

? P?gina 2 ?

Para ser completado: DIRECTOR FUNERARIO

49. N?MERO ELECTORAL

50. EDUCACI?N DEL FALLECIDO - Indique el encasillado que mejor describa el nivel de educaci?n m?s alto completado al momento de la muerte.

51. ?El FALLECIDO ES DE ORIGEN HISPANO? Seleccione el encasillado que mejor describa si el fallecido es Hispano/Latino/Espa?ol. Seleccione el encasillado "No" si el fallecido no es Hispano/Latino/Espa?ol.

Puertorrique?o

8vo grado o menos

9no - 12mo grado; sin diploma

Graduado de escuela superior o GED completado

Algunos cr?ditos universitarios, pero sin grado Grado Asociado (ej., AA, AS) Bachillerato (ej., BA, AB, BS) Maestr?a (ej., MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA) Doctorado (ej., PhD, EdD) o Grado Profesional (ej., MD, DDS, DVM, LLB, JD)

Dominicano Cubano

Mexicano, Mexicanoamericano, Chicano No es Hispano/Latino/Espa?ol Otro Hispano/Latino/Espa?ol (Especifique)

52. RAZA DEL FALLECIDO (Seleccione una o m?s razas para indicar de qu? raza el fallecido consideraba ser parte.)

Blanco Negro o Afroamericano Indio Americano o Nativo de Alaska (Nombre de la tribu principal) _______________ Indio Asi?tico Chino Filipino

Japon?s Coreano Vietnamita Otro Asi?tico (Especifique) _________________________________ Nativo Hawaiano Guame?o o Chamorro Samoano Otra Isla del Pac?fico (Especifique)_________________________________ Otro (Especifique)

53. OCUPACI?N USUAL DEL FALLECIDO (Indique el tipo de trabajo realizado durante la mayor parte de su vida laboral. NO UTILICE RETIRADO NI DESEMPLEADO).

54. TIPO DE INDUSTRIA O NEGOCIO

NOTAS ADICIONALES Y/O COMENTARIOS

INSTRUCCIONES PARA DECLARAR LA MUERTE Y CERTIFICACI?N M?DICA

Las principales responsabilidades del m?dico en el registro de una defunci?n, son: declarar y especificarla causa de la muerte, (Causa y

R Circunstancia).

El m?dico que atendi? al fallecido durante su enfermedad ('' attending physician'' o m?dico de cabecera) es responsable de certificar la causa de muerte porque es ?ste el m?s indicado para decir cu?l de varias condiciones, fue directamente responsable del fallecimiento y cuales

O condiciones antecedentes, si alguna, dieron lugar o llevaron a la causa directa.

?nicamente, cuando el m?dico de cabecera no est? disponible para certificar la causa y declarar el hecho de muerte, deber? otro m?dico

D declarar la misma.

El m?dico que declara la muerte es el que determina que el fallecido est? legalmente muerto. Este ser? responsable de completar los apartados 21 al 23c ?nicamente cuando el m?dico de cabecera no est? disponible en el momento y hora de la muerte para certificarla.

A El m?dico que certifica es quien determina la causa de muerte. No es necesario que llene los apartados 23a al 23c, pero debe completar los BORR apartados 21, 22 y del 24a al 46.

? P?gina 3 ?

Certificado vigente

? P?gina 4 ?

Certificado vigente

? P?gina 5 ?

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download