CERTIFICADO DEL OFTALMÓLOGO U OPTÓMETRA I. INFORMACIÓN ...
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GOBIERNO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACI?N Y OBRAS P?BLICAS
DIRECTOR?A DE SERVICIOS AL CONDUCTOR
CERTIFICADO DEL OFTALM?LOGO U OPT?METRA
I. INFORMACI?N SOBRE EL SOLICITANTE
Nombre
:
Fecha de Nacimiento :
Seguro Social:
XXX-XX-
II. INFORME DEL EXAMEN (Debe ser complementado en todas sus partes)
a. Agudeza Visual
Sin Espejuelos o Lentes de Contacto
Espejuelos o Lentes de Contacto con Receta
Ojo Derecho
20/
20/
Ojo Izquierdo
20/
20/
Ambos Ojos
20/
Con Espejuelos Sin Espejuelos
?Es el defecto cong?nito? SI NO
?Debe conducir de d?a solamente?
SI NO
b. Percepci?n de Profundidad Excelente Buena
Deficiente Ninguna
c. Visi?n Perif?rica
Nasal
Temporal
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
d. Apreciaci?n de Colores
?Es ?sta normal cuando se usa la placa de colores lshihara?
SI NO
?Puede el solicitante pasar otra prueba comparable?
SI NO
e. Datos Generales
?Debe el solicitante usar espejuelos o lentes de contacto para conducir? SI NO
Recomendaciones
III.
CERTIFICADO
El Oftalm?logo u Opt?metra que subscribe est? debidamente autorizado a ejercer la profesi?n en Puerto
Rico y hace constar que ha examinado a _______________________________________ y certifica que los resultados del examen son los indicados en la Parte II de esta certificaci?n.
Firma del Solicitante
Firma del Oftalm?logo u Opt?metra
Fecha del Examen
Nombre del Oftalm?logo u Opt?metra
Rev. 14/Junio/2010
Direcci?n y Tel?fono
N?mero de Licencia
.pr
................
................
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