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[Pages:1]RD-225CN MOD 11/04
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE SALUD
REGISTRO DEMOGRAFICO
SOLICITUD DE CERTIFICADO NACIMIENTO POR CORREO
PARTE I: INFORMACI?N SOBRE EL INSCRITO:
1. NOMBRE DE INSCRITO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE
2. FECHA DE NACIMIENTO [DIA/MES/A?O]
4. NOMBRE DEL PADRE
Nombre del Padre
6. USO QUE SE DARA AL CERTIFICADO
Uso de Cert.
3. LUGAR DE NACIMIENTO [PUEBLO Y HOSPITAL]
Lugar de Nac.
5. NOMBRE DE LA MADRE
Nombre de la Madre
7. NUMERO DE COPIAS SOLICITADAS
1 Cert.
2 Cert.
Otros
PARTE II: INFORMACI?N SOBRE EL SOLICITANTE:
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE
Apellido Paterno
APELLIDO PATERNO
2. PARENTESCO **
Parentesco
4. DIRECCION DEL SOLICITANTE
Direcci?n F?sica
Apellido Materno
APELLIDO MATERNO
Nombre
NOMBRE
3. COPIA DE IDENTIFICACION ENVIADA
Lic. Con.
ID Est.
Pass.
5. DIRECCION PORTAL
Direcci?n Postal
Otros
6. FIRMA DEL SOLICITANTE
7. FECHA DE SOLICITUD
IMPORTANTE:
1. SI EL NACIMIENTO OCURRI? DESPU?S DEL 21 DE JUNIO DE 1931, DEBE SOLICITAR SU CERTIFICADO A: DEPARTAMENTO DE SALUD REGISTRO DEMOGRAFICO PO BOX 11854, SAN JUAN PUERTO RICO 00910
2. SI EL NACIMIENTO OCURRI? ANTES DEL 21 DE JUNIO DE 1931, DEBE SOLICITARLO AL REGISTRO LOCAL DEL PUEBLO DONDE OCURRI? EL NACIMIENTO.
3. ACOMPA?E LA SOLICITUD CON UNA COPIA DE UNA IDENTIFICACI?N RECIENTE (CON RETRATO) DEL SOLICITANTE. 4. RESIDENTES FUERA DE PUERTO RICO: ENVIAR GIRO POSTAL A NOMBRE DEL SECRETARIO DE HACIENDA. EL COSTO DEL CERTIFICADO
ES $5.00 LA PRIMERA COPIA Y $4.00 LA COPIA ADICIONAL SOLICITADA AL MISMO TIEMPO. 5. SI RESIDE EN PUERTO RICO: ENVIE SELLO DE RENTAS INTERNAS DE $5.00 POR LA PRIMER COPIA Y $4.00 POR LA COPIA ADICIONAL
ORDENADA AL MISMO TIEMPO. 6. DEBE ENVIAR UN SOBRE PRE-DIRIGIDO CON LA DIRECCI?N BIEN CLARA DONDE RECIBIR? EL CERTIFICADO.
* SOLICITANTE- SIGNIFICARA EL INSCRITO; SI ES MAYOR DE EDAD, SU PADRE, MADRE, HIJOS O REPRESENTANTE LEGAL. ** PARENTESCO- SIGNIFICAR?'c1 LA RELACI?N ENTRE EL SOLICITANTE Y EL INSCRITO. ESTE ESPACIO SER?' LLENADO POR SI EL INSCRITO Y EL SOLICITANTE NO SON LA MISMA PERSONA.
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