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Gobierno de Puerto Rico

Departamento de Salud Programa de Medicaid

Programa de Medicaid de Puerto Rico

Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores

Los proveedores son responsables de garantizar que su informaci?n de inscripci?n se mantenga actualizada. Los proveedores deben notificar al Programa de Medicaid de Puerto Rico (PRMP) dentro de los 30 d?as de cualquier cambio en la informaci?n de inscripci?n. El incumplimiento de los requisitos para informar cambios en la informaci?n de inscripci?n de Medicaid del proveedor podr?a resultar en la terminaci?n del acuerdo del proveedor. Este requisito no se aplica a los registros de proveedores que est?n terminados o en el proceso de revalidaci?n. Es posible que los cambios posteriores a la inscripci?n solo necesiten notificaci?n a la Unidad de Inscripci?n de Proveedores, mientras otros pueden necesitar una nueva solicitud de inscripci?n. Ambos se explican a continuaci?n. Cambios permitidos sin una nueva solicitud Los siguientes cambios requieren notificaci?n a la Unidad de Inscripci?n de Proveedores en el Formulario de solicitud de cambio de informaci?n del proveedor con la firma del proveedor o de un empleado administrador:

? Cambio de nombre ? Cambios en la direcci?n de postal y para efectuar pagos ? Cambios a la informaci?n sobre la ubicaci?n de servicio se limita al nombre, sufijo,

n?mero de tel?fono, direcci?n de correo electr?nico, horario de operaciones, accesibilidad, cumplimiento del Americans with Disabilities Act (ADA) o arreglos fuera del horario de operaciones ? Correcciones de direcci?n de ubicaci?n de servicio (solo para correcciones menores, como errores de ortograf?a; esto no incluye ubicaciones de servicio nuevas o diferentes ? Actualizaciones a los certificados de Informaci?n de las Enmiendas de Mejora de Laboratorio Cl?nico (CLIA, por sus siglas en ingl?s) y de la Administraci?n de Control de Drogas (DEA, por sus siglas en ingl?s) ? Adiciones / cambios de especialidad del proveedor: las adiciones y cambios de especialidad para los tipos de proveedores de m?dico y dentista deben presentarse con el certificado de especialidad (los proveedores de ambulancias requieren una licencia

Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores

espec?fica para la especialidad que est?n agregando; otros tipos de proveedores no requieren documentaci?n para agregar o cambiar una especialidad) ? Cambios en las asociaciones de pr?ctica individual / grupal: los proveedores deben incluir la siguiente informaci?n:

? Identificador de proveedor nacional (NPI, por sus siglas en ingl?s) del proveedor individual

? Identificaci?n de Medicaid del proveedor grupal ? Fecha de efectividad ? G?nero ? Fecha de nacimiento ? Idioma ? N?mero de Medicare ? Fianza (con una copia de la fianza) ? NPI: esto solo se permite cuando se ha determinado que un NPI es objeto de fraude y al proveedor se le ha emitido un NPI de reemplazo o si se ingres? incorrectamente ? N?mero de seguro social o identificaci?n de contribuyente (solo si se ha determinado un error tipogr?fico): el W-9 debe reflejar la identificaci?n de contribuyente correcta

Cambios que requieren una nueva solicitud

Los siguientes cambios requieren una nueva solicitud de inscripci?n completada a trav?s del Portal de Inscripci?n de Proveedores (PEP, por sus siglas en ingl?s) de PRMP:

? Nueva localizaci?n de servicio ? Inscripci?n como un tipo de proveedor diferente ? Los proveedores deben presentar

una Solicitud de Inscripci?n de Proveedor por separado para cada tipo de proveedor ? Cambios de propiedad / identificaci?n de contribuyente ? Cuando un proveedor declara

que hay un cambio de propiedad o un cambio en la identificaci?n de contribuyente, se debe completar una nueva solicitud; si simplemente hay un error tipogr?fico en el n?mero de identificaci?n de contribuyente o el N?mero de seguro social, la correcci?n se puede hacer al registro del proveedor activo existente siempre que el proveedor env?e la solicitud por escrito e incluya un W-9 correcto. Ejemplos de cambio en la propiedad incluyen, entre otros, los siguientes:

? Un propietario ?nico transfiere el t?tulo y la propiedad a otra parte ? Se consolidan dos o m?s cl?nicas o centros corporativos, y se crea una nueva

entidad corporativa ? Una entidad incorporada se fusiona con otra entidad incorporada ? Se incorpora una entidad no incorporada (empresa de propietario ?nico o

sociedad) ? Cambio al nombre y n?mero de identificaci?n de contribuyente asociados con la

solicitud de inscripci?n enviada por el proveedor (por ejemplo, n?mero de identificaci?n del empleador)

Programa de Medicaid de Puerto Rico | Unidad de Inscripci?n de Proveedores Email: prmp-pep@salud.

v3.0 10/29/2020

Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores

Se requiere un formulario para cada NPI individual. 1. Informaci?n b?sica del proveedor Nombre de Proveedor

#NPI del Proveedor

2. Cambio de nombre

Tipo de nombre

Nombre original

Nombre de proveedor

Nombre comercial (DBA, por sus siglas en ingles)

Raz?n para cambio de nombre

Cambiar a

3. Cambios a la direcci?n postal y para efectuar pagos

MARQUE UNO

Direcci?n Postal

CAMBIO

Direcci?n para efectuar pagos

CAMBIO

Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA)

Direcci?n Postal L?nea 1 (Nombre de Calle y N?mero)

Direcci?n Postal L?nea 2 (Suite, Sal?n, etc.)

Ciudad

Estado Zip Code+4

N?mero de Tel?fono

Direcci?n de Correo Electr?nico

Direcci?n para efectuar pagos L?nea 1 (Nombre de Calle Direcci?n para efectuar pagos L?nea 2

y N?mero)

(Suite, Sal?n, etc.)

Ciudad

Estado Zip Code+4

N?mero de Tel?fono

Direcci?n de Correo Electr?nico

Programa de Medicaid de Puerto Rico | Unidad de Inscripci?n de Proveedores Email: prmp-pep@salud.

v1.0 02/21/2020

Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores

4. Cambios a la informaci?n sobre la ubicaci?n de servicio se limita al nombre, sufijo, n?mero de tel?fono, direcci?n de correo electr?nico, horario de operaciones, accesibilidad, cumplimiento del Americans with Disabilities Act (ADA) o arreglos fuera del horario de operaciones

Nombre

Correcci?n de la direcci?n de la ubicaci?n de servicio (esto es solo para correcciones menores, como errores de ortograf?a. No incluye ubicaciones de servicio nuevas o diferentes).

Direcci?n de ubicaci?n de servicio actual Direcci?n de ubicaci?n de servicio correcta

N?mero de Tel?fono

Direcci?n de Correo Electr?nico

Horario de Operaciones

D?a de la semana

Hora de Apertura Hora de Cierre

Lunes

Martes

Mi?rcoles

Jueves

Viernes

S?bado

Domingo

Accesibilidad

?Esta disponible el local de servicio por transporte publico?

Si

Cumplimiento del Americans with Disabilities Act (ADA)

?Cumple con el ADA el local de servicio?

Si

Arreglos fuera de horario de operaciones

?Cuales son sus arreglos fuera de horario de operaciones?

Cerrado

No

No

5. Actualizaciones a los certificados de Informaci?n de las Enmiendas de Mejora de Laboratorio Cl?nico (CLIA, por sus siglas en ingl?s) y de la Administraci?n de Control de Drogas (DEA, por sus siglas en ingl?s)

N?mero de CLIA:

Tipo:

Fecha de efectividad ? Desde (Utilice el formato MM/DD/AAAA)

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Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores

Fecha de efectividad ? Hasta (Utilice el formato MM/DD/AAAA) N?mero de la DEA: Fecha de comienzo (Utilice el formato MM/DD/AAAA) Fecha de expiraci?n (Utilice el formato MM/DD/AAAA)

6. Cambios o adiciones a la Especialidad y Taxonom?a del Proveedor ? Refi?rase al listado de Tipo de Proveedor, Especialidades y Taxonom?a; favor incluya copia de su licencia

MARQUE UNO

Especialidad del Proveedor (C?digo) Taxonom?a Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA)

A?ADIR

ELIMINAR

7. Cambios en las asociaciones de pr?ctica grupal para individuos: los proveedores deben incluir la siguiente informaci?n:

a. Identificador de proveedor nacional (NPI, por sus siglas en ingl?s) del proveedor grupal

b. Identificaci?n de Medicaid del proveedor grupal

c. Fecha de efectividad

NPI Grupal

Identificaci?n de Medicaid Grupal

Tipo de Cambio

Fecha de Fecha de Efectividad Expiraci?n

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR

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