Www.crhospital.org



ปฏิบัติการการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยรับยาวาร์ฟาริน

แหล่งฝึกปฏิบัติการ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ ผลัดที่ 1 วันที่ 28 มีนาคม – 12 พฤษภาคม 2554

ผู้ปฏิบัติงาน 1. นสภ.จตุพร ใจเคลื่อน รหัสนิสิต 49230095 มหาวิทยาลัยพะเยา

2. นสภ.อังสนา เพ็ญสมบูรณ์ รหัสนิสิต 49231818 มหาวิทยาลัยพะเยา

3. นศภ.ณัฐวุฒิ ดวงแดง รหัสนักศึกษา 491010136 มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Patient Profile

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 49 ปี อาชีพรับจ้าง มาเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ในวันที่ 26/4/54 เพื่อรับการผ่าตัดเนื้องอกบริเวณรังไข่ ในวันที่ 27/4/54

CC : มาตามนัดผ่าตัด ovarian tumor มีอาการปวดท้องเล็กน้อย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางวันประมาณ 3-4

ครั้ง และตอนกลางคืนประมาณ 3-4 ครั้ง ถ่ายลำบาก (ผู้ป่วยให้ประวัติว่าท้องผูกอยู่แล้ว) ไม่มีเลือด

ไหลทางช่องคลอดผิดปกติ ไม่มีอาการอืดแน่นท้อง

HPI : 4 เดือน PTA อาการปวดท้องไม่หายจึงมาพบแพทย์ที่ รพ.เชียงราย แพทย์ตรวจพบก้อนที่รังไข่

ทำ U/S พบก้อนเนื้องอกที่รังไข่

6 เดือน PTA มีอาการปวดท้องน้อยเป็นๆหายๆ ไปพบแพทย์ได้ยามาทานแต่อาการไม่ดีขึ้น

PMH : Rheumatic heart disease (RHD) วินิจฉัยเมื่อ 27/12/42

Congestive heart failure (CHF) วินิจฉัยเมื่อ 2/2/43

Atrial fibrillation and flutter (AF) วินิจฉัยเมื่อ 27/3/43

Mitral stenosis (MS) วินิจฉัยเมื่อ 22/5/43

Presence of other heart valve replacement (MVR) วินิจฉัยเมื่อ 12/2/44

Benign neoplasm of ovary วินิจฉัยเมื่อ 19/10/53

FH : บิดามีประวัติเป็นโรคมะเร็งตับ

มารดามีประวัติเป็นโรคมะเร็งลำไส้

SH : ปฏิเสธการดื่มสุราและสูบบุหรี่

ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพรและอาหารเสริม

All : ปฏิเสธการแพ้ยา

Med PTA : Spironolactone (25) 1/2x1 pc

Digoxin (0.25) 1/2x1 pc

Warfarin (5) 1x1 pc

PE :

|Date |26/4/54 |27/4/54 |28/4/54 |29/4/54 |

|BP |SBP |120 |112 |110 |106 |

| |DBP |70 |68 |77 |75 |

|RR |20 |20 |20 |20 |

|Pulse |92 |84 |86 |88 |

Gen ; a woman with normal consciousness, no pale

HEENT ; no pale conjunctiva

Heart ; regular rhythm

Lung ; clear

Abdomen ; soft, no distension, shifting dullness (-), mass 2x2 cm at LLQ

Lab : ช่วง INR ที่ต้องการก่อนผ่าตัด คือ < 1.50

|Coagulation |26/4/54 |

|PT (8-12secs)/ PT control |11.2/11 |

|INR |1.00 |

Medications :

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

|Medications |26/4/54 |27/4/54 |28/4/54 |29/4/54 |

|Digoxin (0.25) ½ x 1 pc |( |- |( |( |

|Spironolactone (25) ½ x 1 pc |( |- |( |( |

|Lorazepam (1) 1 x hs |( |- |- |- |

|PRC 2 units |- |( |- |- |

|5% D/N/2 1000 ml IV drip 100 ml/h |- |( |- |- |

|Ampicillin 2 g IV จนถึงไป OR |- |( |- |- |

|Medications |26/4/54 |27/4/54 |28/4/54 |29/4/54 |

|Pethidine 50 mg IV prn for pain q 6 hr |- |( |( |- |

|Metoclopramide 10 mg IV prn for N/V q 6 hr |- |( |- |- |

|Tranexamic acid 2 amp IV q 4 hr |- |( |- |- |

|Ampicillin 1 g IV q 6 hr |- |( |( |( |

|Vitamin K 10 mg IV OD |- |( |( |( |

|Paracetamol (500) 2 tabs prn q 4-6 hr |- |- |( |( |

| Simethicone (80) 1x3 pc |- |- |- |( |

Home medications

- Digoxin (0.25) ½ x 1 pc

- Spironolactone (25) ½ x 1 pc

- Warfarin (5) 1x1 pc (restart 14/5/54)

- Paracetamol (500) 2 tabs prn q 4-6 hr

- Simethicone (80) 1x3 pc

Problem list : Perioperative of ovarian tumor in patient on warfarin

Subjective data :

มาตามนัดผ่าตัด ovarian tumor มีอาการปวดท้องเล็กน้อย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางวันประมาณ 3-4 ครั้ง และตอนกลางคืนประมาณ 3-4 ครั้ง ถ่ายลำบาก (ผู้ป่วยให้ประวัติว่าท้องผูกอยู่แล้ว) ไม่มีเลือดไหลทางช่องคลอดผิดปกติ ไม่มีอาการอืดแน่นท้อง มีความวิตกกังวลเรื่องการผ่าตัดและนอนไม่หลับ

Objective data :

Lab : INR 1.00 PT 11.2

PMH : Rheumatic heart disease (RHD) วินิจฉัยเมื่อ 27/12/42

Congestive heart failure (CHF) วินิจฉัยเมื่อ 2/2/43

Atrial fibrillation and flutter (AF) วินิจฉัยเมื่อ 27/3/43

Mitral stenosis (MS) วินิจฉัยเมื่อ 22/5/43

Presence of other heart valve replacement วินิจฉัยเมื่อ 12/2/44

Benign neoplasm of ovary วินิจฉัยเมื่อ 19/10/53

Med PTA : Digoxin (0.25) ½ x 1 pc

Spironolactone (25) ½ x 1 pc

Lorazepam (1) 1xhs

Assessment :

สาเหตุ : ผู้ป่วยมีประวัติ benign neoplasm of ovary เตรียมตัวรับการผ่าตัดเนื้องอกบริเวณรังไข่

ในวันที่ 27/4/54

ปัจจัยเสี่ยง : เมื่อพิจารณา major surgery หรือ high bleeding risk surgery คือ

- การผ่าตัดใดๆที่มีระยะเวลา > 45 นาที

- การศัลยกรรมเกี่ยวกับกระดูก

- การศัลยกรรมเกี่ยวกับหัวใจและอก

- การศัลยกรรมเกี่ยวกับหลอดเลือด

- การศัลยกรรมเกี่ยวกับระบบปัสสาวะ

- ผ่าตัดระบบประสาท

หมายเหตุ : ส่วนหัตถการอื่นๆ จัดเป็น Low bleeding risk(1)

ผู้ป่วยเตรียมตัวเข้ารับการผ่าตัดเนื้องอกบริเวณรังไข่ จัดได้เป็น major surgery คือ ใช้ระยะเวลาในการผ่าตัด > 45 นาที และเป็นการผ่าตัดเกี่ยวกับระบบปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ ดังนั้นผู้ป่วยมีภาวะของ high bleeding risk surgery และนอกจากนี้ผู้ป่วยมีประวัติเป็น RHD, AF, Mitral valve replacement และได้รับยา warfarin ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ bleeding ระหว่างการผ่าตัด

ประเมินการรักษา:

จาก risk factors ของการเกิด thrombosis ของ Virchow’s triad ได้จัดแบ่งกลุ่มไว้ดังนี้ คือ

1. Blood flow abnormalities

- Atrial fibrillation

- Left ventricular dysfunction หรือ heart failure

- Bed rest และ paralysis

- Venous obstruction

2. Clotting components abnormalities

- ภาวะ protein C หรือ protein S deficiency

- ภาวะ antithrombin III deficiency

- Antiphospholipid antibody syndrome

- การใช้ยาจำพวก estrogen

- โรคมะเร็ง

- การตั้งครรภ์

3. Contact surfaces abnormalities

- Vascular injury หรือ trauma

- Heart valve disease หรือ heart valve replacement

- Atherosclerosis

- Indwelling catheters เช่น venous catheter(2)

ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติเป็น AF, RHD, MVR เมื่อทำการประเมินความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism โดยใช้ Virchow's triad พบว่าผู้ป่วยมีภาวะของ Contact surfaces abnormalities คือผู้ป่วยมีประวัติ Mitral valve replacement และมีภาวะของ Blood flow abnormalities คือ ผู้ป่วยมีประวัติเป็น AF ถือว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด thromboembolism

ตาม European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2010 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism จาก AF โดยใช้ CHA2DS2-VAS ดังรูป

ผู้ป่วยรายนี้เมื่อทำการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism จาก AF โดยใช้ CHA2DS2-VAS พบว่าได้ 2 คะแนน (จากการที่ผู้ป่วยมีภาวะ CHF และเป็นเพศหญิง ปัจจัยละ 1 คะแนน) ซึ่งตาม European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2010 แนะนำให้ใช้ oral anticoagulant เช่น warfarin เพื่อป้องกัน thromboembolic complication(3) โดยผู้ป่วยรายนี้มี target INR 2.5-3.5

และผู้ป่วยรายนี้จะเข้ารับการผ่าตัดเนื้องอกบริเวณรังไข่ในวันที่ 27/4/54 ดังนั้นการที่ผู้ป่วยยังได้รับยา warfarin อยู่จะทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด bleeding ได้ ซึ่งตามแนวทางการักษาของ The American College of Chest Physicians (ACCP) guideline 2008 แนะนำว่าผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดควรหยุดยา warfarin ก่อนการผ่าตัด 5 วัน เพื่อให้ INR < 1.5 แต่ในผู้ป่วยรายนี้แพทย์พิจารณาหยุดยา warfarin ตั้งแต่ 19/4/54 เมื่อวัด INR ในวันที่ 26/4/54 ได้ 1.00 ซึ่งระดับ INR มีความเหมาะสมก่อนที่จะได้รับการผ่าตัด เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ bleeding ขณะผ่าตัด(1)

แนวทางการจักการผู้ป่วยทำการผ่าตัด (Perioperative management of patients who are receiving oral anticoagulant)(1)

|ความเสี่ยงของการเกิด |ลักษณะผู้ป่วยแบ่งตามข้อบ่งใช้ของ warfarin |แนวทางการจัดการ |

|Thromboembolism | | |

|High |Prosthetic valve : เปลี่ยนลิ้นหัวใจที่ตำแหน่ง mitral, ลิ้นหัวใจรุ่นเก่า (ball-cage valve, |- หยุดยา warfarin ก่อนการผ่าตัด 5 วัน หากหลังหยุดยา warfarin ในวันที่ 1-2 ก่อนการผ่าตัด ค่า INR ยังคง > 1.5 |

| |single tilting disc) ที่ตำแหน่ง aortic, เกิด stroke หรือ TIA ในระยะเวลาที่น้อยกว่า 6 เดือน |พิจารณาให้รับประทาน vitamin K 1-2 มิลลิกรัม |

| |Atrial fibrillation : CHAD2S 5-6, อยู่ในช่วง 3 เดือนของการเกิด stoke หรือ TIA, |- พิจารณาให้ therapeutic-dose SC LMWH หรือ IV UFH |

| |Rheumatic valvular heart disease |1. LMWH : dose สุดท้ายให้ก่อนผ่าตัด 24 ชั่วโมง ในขนาด 50% ขอ total daily dose |

| |Venous thromboembolism : อยู่ในช่วง 3 เดือนแรกของการเกิด VTE, severe thrombophilic |2. UFH : dose สุดท้ายให้ก่อนผ่าตัด 4 ชั่วโมง |

| |condition (ขาด protein C/S หรือ antithrombin, antiphospholipid antibodies |- เริ่ม warfarin 12-24 ชั่วโมง หลังทำการผ่าตัดถ้าไม่มีเลือดออก |

| | |- การเริ่ม SC LMWH หรือ IV UFH หลังผ่าตัด ในผู้ป่วย major surgery หรือ high bleeding risk surgery/procedure(การผ่าตัดใดๆที่มีระยะเวลา > |

| | |45 นาที, การศัลยกรรมเกี่ยวกับกระดูก, หัวใจและอก, หลอดเลือด, ระบบปัสสาวะและการผ่าตัดระบบประสาท) ให้เริ่ม therapeutic-dose SC LMWH หรือ |

| | |IV UFH ช้าลงที่ 48-72 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด |

|Moderate |Prosthetic valve : bileaflet aortic valve ร่วมกับมีปัจจัยข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่ |หยุดยา warfarin ก่อนการผ่าตัด 5 วัน หากหลังหยุดยา warfarin ในวันที่ 1-2 ก่อนการผ่าตัด ค่า INR ยังคง > 1.5 พิจารณาให้รับประทาน vitamin K 1-2 |

| |AF, เกิด stroke หรือ TIA มาก่อน, HT, DM, CHF, อายุ > 75 ปี |มิลลิกรัม |

| |Atrial fibrillation : CHAD2S 3-4 |- พิจารณาให้ therapeutic-dose SC LMWH หรือ IV UFH |

| |Venous thromboembolism : เกิดลิ่มเลือดหลอดเลือดดำมาแล้ว 3-12 เดือน, non severe |1. LMWH : dose สุดท้ายให้ก่อนผ่าตัด 24 ชั่วโมง ในขนาด 50% ขอ total daily dose |

| |thrombophilic condition, เกิด recurrent VTE, cancer ที่อยู่ภายใน 3-6 |2. UFH : dose สุดท้ายให้ก่อนผ่าตัด 4 ชั่วโมง |

| |เดือนของการรักษาหรือได้รับ palliative therapy |- เริ่ม warfarin 12-24 ชั่วโมง หลังทำการผ่าตัดถ้าไม่มีเลือดออก |

| | |- การเริ่ม SC LMWH หรือ IV UFH หลังผ่าตัด ในผู้ป่วย major surgery หรือ high bleeding risk surgery/procedure(การผ่าตัดใดๆที่มีระยะเวลา > |

| | |45 นาที, การศัลยกรรมเกี่ยวกับกระดูก, หัวใจและอก, หลอดเลือด, ระบบปัสสาวะและการผ่าตัดระบบประสาท) ให้เริ่ม therapeutic-dose SC LMWH หรือ |

| | |IV UFH ช้าลงที่ 48-72 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด |

|ความเสี่ยงของการเกิด |ลักษณะผู้ป่วยแบ่งตามข้อบ่งใช้ของ warfarin |แนวทางการจัดการ |

|Thromboembolism | | |

|Low |Prosthetic valve : bileaflet aortic valve ทีไม่มี AF และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆในการเกิด |หยุดยา warfarin ก่อนการผ่าตัด 5 วัน หากหลังหยุดยา warfarin ในวันที่ 1-2 ก่อนการผ่าตัด ค่า INR ยังคง > 1.5 พิจารณาให้รับประทาน vitamin K 1-2 |

| |stroke |มิลลิกรัม |

| |Atrial fibrillation : CHAD2S 0-2 และไม่เคยเป็น stroke หรือ TIA มาก่อน |- พิจารณาให้ therapeutic-dose SC LMWH หรือ IV UFH |

| |Venous thromboembolism : เคยเกิดลิ่มเลือดหลอดเลือดดำนานเกิน 12 |1. LMWH : dose สุดท้ายให้ก่อนผ่าตัด 24 ชั่วโมง ในขนาด 50% ขอ total daily dose |

| |เดือนที่ผ่านมาและไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ |2. UFH : dose สุดท้ายให้ก่อนผ่าตัด 4 ชั่วโมง |

| | |- เริ่ม warfarin 12-24 ชั่วโมง หลังทำการผ่าตัดถ้าไม่มีเลือดออก |

| | |- การเริ่ม SC LMWH หรือ IV UFH หลังผ่าตัด ในผู้ป่วย major surgery หรือ high bleeding risk surgery/procedure(การผ่าตัดใดๆที่มีระยะเวลา > |

| | |45 นาที, การศัลยกรรมเกี่ยวกับกระดูก, หัวใจและอก, หลอดเลือด, ระบบปัสสาวะและการผ่าตัดระบบประสาท) ให้เริ่ม therapeutic-dose SC LMWH หรือ |

| | |IV UFH ช้าลงที่ 48-72 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด |

การหยุดยา warfarin ก่อนการผ่าตัดของผู้ป่วยรายนี้ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism อยู่ในระดับ high risk เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติเป็น AF with MVR ซึ่งตาม ACCP 2008 แนะนำให้ therapeutic-dose SC LMWH หรือ IV UFH 2-3 วันหลังหยุด warfarin และ dose สุดท้ายของ LMWH ควรให้ก่อนผ่าตัด 24 ชั่วโมง ในขนาด 50% ของ total daily dose สำหรับ dose สุดท้ายของ UFH ควรให้ก่อนผ่าตัด 4 ชั่วโมง และเริ่ม warfarin หลังการผ่าตัด 12-24 ชั่วโมง ถ้าไม่มีเลือดออก ร่วมกับ SC LMWH หรือ IV UFH หลังผ่าตัดในผู้ป่วย major surgery หรือ high bleeding risk surgery โดยให้เริ่ม therapeutic-dose LMWH/UFH ช้าลงที่ 48-72 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด ซึ่งผู้ป่วยรายนี้แพทย์ไม่ได้พิจารณาสั่ง LMWH หรือ UFH ซึ่งอาจส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ thromboembolism ได้(1)

สำหรับการป้องกันภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ (Infective Endocarditis) ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจที่จะได้รับการทำการผ่าตัดเนื้องอกบริเวณรังไข่ ตามแนวทางของ American Heart Association (AHA) Guideline 2008 ไม่แนะนำให้ใช้ antibiotics ในการป้องกัน Infective Endocarditis ก่อนการผ่าตัด(4) แต่สำหรับการให้ antibiotic ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัดตามแนวทาง Pharmacotherapy 7th edition 2008 กล่าวว่า ในการผ่าตัดเกี่ยวกับนรีเวช (Gynecologycal surgery) จะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อพวก Enteric gram-negative bacilli, group B streptococci และ anaerobes แนะนำให้ใช้ cefazolin 1 g IV single dose ก่อนการผ่าตัด 60 นาที(5)

ผู้ป่วยมีประวัติเป็น AF ได้รับยา digoxin ซึ่งมีข้อบ่งใช้และมีประสิทธิภาพ ตาม ESC guideline 2010 สำหรับควบคุม ventricular rate สามารถช่วยลดอาการ palpitations, dyspnoea, fatique และ dizziness และการควบคุม ventricular rate อย่างพอเหมาะนั้นอาจช่วย improve hemodynamic ได้อีกด้วย(3) นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีประวัติเป็น CHF ได้รับยา digoxin ซึ่งมีข้อบ่งใช้และมีประสิทธิภาพในการยับยั้ง Na-K ATPase โดยมีผลเพิ่มการสะสมของ calcium ion ภายในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ และเพิ่ม myocardial contractility ทำให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ดีขึ้น(6) และนอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับ spironolactone ซึ่งเป็น aldosterone antagonist มีประสิทธิภาพในการลดการสะสมของเกลือและลด ventricular wall remodeling ทำให้หัวใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น(7) ดังนั้นยาเดิมของผู้ป่วย คือ digoxin และ spironolactone ไม่มีความจำเป็นต้องหยุดยา ยกเว้นวันที่เข้ารับการผ่าตัด (27/4/54) ซึ่งต้องงดอาหารและน้ำเพื่อรอรับการผ่าตัด

เนื่องจากผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเรื่องการผ่าตัด แพทย์จึงพิจารณาสั่งจ่าย Lorazepam (1) 1xhs ซึ่งจากการประเมินตาม IESAC พบว่า Lorazepam มีข้อบ่งใช้และมีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการวิตกกังวล มีความปลอดภัยในการใช้ มีวิธีการบริหารยาที่ง่ายจึงช่วยเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย และขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับมีความเหมาะสม (1-10 mg/day for relief of the symptoms of anxiety)(6)

Plan :

เป้าหมาย : 1. ลดความเสี่ยงต่อภาวะ bleeding ขณะทำการผ่าตัด

2. INR < 1.5 ก่อนการผ่าตัด

3. ป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัด

แผนการรักษา :

1. หยุดยา warfain

2. ให้ Lorazepam (1) 1xhs

3. Digoxin (0.25) ½ x 1 pc

4. Spironolactone (25) ½ x 1 pc

การตรวจติดตามประสิทธิภาพ : ระดับ INR ก่อนการผ่าตัด น้อยกว่า 1.5

การตรวจติดตามความปลอดภัย : ภาวะ thromboembolism และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

Lorazepam ; respiratory depression, hypotension, confusion, dermatitis, nausea

Digoxin ; ventricular tachycardia, abnormal vision, atrioventricular block , diarrhea,

abdominal pain

Spironolactone ; hyperkalemia, hyponatremia, dehydration, diarrhea

การให้ความรู้ผู้ป่วย :

1. ให้ความรู้เรื่องการหยุดยา warfarin ก่อนการผ่าตัด

2. ให้ความรู้เรื่องการสังเกตอาการที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ เช่น หายใจหอบเหนื่อย อาการบวมตามแขนขา ชาบริเวณซึกใดซีกหนึ่งของร่างกาย

3. ให้ความรู้เรื่องการสังเกตอาการที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดหยุดไหลยากหลังผ่าตัด

Future plan :

1. NPO

2. cefazolin 1 g single dose ก่อนการผ่าตัด 60 นาที

Hospital course

27/4/54

BP 112/68 mmHg P 84 ครั้ง/นาที Temp 38.3ºC RR 20 ครั้ง/นาที

ก่อนผ่าตัดผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่ปวดท้อง ไม่มีเลือดออกจากช่องคลอด pain score = 3 วันนี้ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเนื้องอกบริเวณรังไข่ แพทย์สั่งจ่าย

ก่อนผ่าตัด : PRC 2 units

5% D/N/2 1000 ml IV drip 100 ml/hr

Ampicillin 2 g IV

หลังผ่าตัด : 5% D/N/2 1000 ml IV drip 120 ml/h

Pethidine 50 mg IV prn for pain q 6 hr

Metoclopramide 10 mg IV prn for N/V q 6 hr

Tranexamic acid 2 amp IV q 4 hr

Ampicillin 1 g IV q 6 hr

Vitamin K 10 mg IV OD

ประเมินยาที่ได้รับ :

1. Unnecessary drug ; ผู้ป่วยได้รับ Vitamin K หลังการผ่าตัด ซึ่งไม่มีข้อบ่งใช้ในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีภาวะเลือดออกจากช่องคลอด

2. wrong drug : ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา Ampicillin 2 g IV ก่อนการผ่าตัด และ Ampicillin 1 g IV q 6 hr หลังการผ่าตัด ซึ่ง Ampicillin ไม่คลอบคลุมเชื้อ Enteric gram-negative bacilli, group B streptococci และ anaerobes และมียาอื่นที่มีประสิทธิภาพดีกว่า

การตรวจติดตาม :

1. ติดตามภาวะ bleeding หลังการผ่าตัด

2. การติดเชื้อหลังการผ่าตัด

3. อาการปวดแผลหลังผ่าตัด

Future plan :

1. เริ่ม warfarin (5) 1x1 pc ร่วมกับ Enoxaparin 40 mg SC bid จนกว่า INR จะอยู่ในช่วงเป้าหมายที่ต้องการ คือ INR 2.5-3.5

28/4/54

BP 110/77 mmHg P 86 ครั้ง/นาที Temp 3ºC R7.4 RR 20 ครั้ง/นาที

ไม่มีไข้ ปวดแผลเล็กน้อย pain score = 2 ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ท้องอืดเล็กน้อย

Medication : Digoxin (0.25) ½ x 1 pc

Spironolactone (25) ½ x 1 pc

Pethidine 50 mg IV prn for pain q 6 hr

Ampicillin 1 g IV q 6 hr

Vitamin K 10 mg IV OD

Paracetamol (500) 2 tabs prn q 4-6 hr

ประเมินยาที่ได้รับ :

1. Unnecessary drug ; ผู้ป่วยได้รับ Vitamin K หลังการผ่าตัด ซึ่งไม่มีข้อบ่งใช้ในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีภาวะเลือดออกจากช่องคลอดหลังการผ่าตัด

2. wrong drug : ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา Ampicillin 2 g IV ก่อนการผ่าตัด และ Ampicillin 1 g IV q 6 hr หลังการผ่าตัด ซึ่ง Ampicillin ไม่คลอบคลุมเชื้อ Enteric gram-negative bacilli, group B streptococci และ anaerobes และมียาอื่นที่มีประสิทธิภาพดีกว่า (cefazolin 1 g IV single dose)

3. Need for additional drug therapy : ผู้ป่วยไม่ได้รับยา warfarin และ LMWH หรือ UFH ซึ่งอาจส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ thromboembolism ได้

การตรวจติดตาม :

1. ติดตามภาวะ bleeding/ thromboembolism

2. การติดเชื้อหลังการผ่าตัด

3. อาการปวดแผลหลังผ่าตัด

Future plan :

1. เริ่ม warfarin (5) 1x1 pc ร่วมกับ Enoxaparin 40 mg SC bid จนกว่า INR จะอยู่ในช่วงเป้าหมายที่ต้องการ คือ INR 2.5-3.5

29/4/54

BP 106/75 mmHg P 88 ครั้ง/นาที Temp 37.7ºC RR 20 ครั้ง/นาที

ไม่มีไข้ ท้องอืด pain score = 2 แผลไม่มีเลือดซึม

Medication : Digoxin (0.25) ½ x 1 pc

Spironolactone (25) ½ x 1 pc

Ampicillin 1 g IV q 6 hr

Vitamin K 10 mg IV OD

Paracetamol (500) 2 tabs prn q 4-6 hr

Simethicone (80) 1x3 pc

ประเมินยาที่ได้รับ :

1. Unnecessary drug ; ผู้ป่วยได้รับ Vitamin K หลังการผ่าตัด ซึ่งไม่มีข้อบ่งใช้ในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีภาวะเลือดออกจากช่องคลอด

2. wrong drug : ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา Ampicillin 2 g IV ก่อนการผ่าตัด และ Ampicillin 1 g IV q 6 hr หลังการผ่าตัด ซึ่ง Ampicillin ไม่คลอบคลุมเชื้อ Enteric gram-negative bacilli, group B streptococci และ anaerobes และมียาอื่นที่มีประสิทธิภาพดีกว่า (cefazolin 1 g IV single dose)

การตรวจติดตาม :

1. ติดตามภาวะ bleeding/ thromboembolism

2. การติดเชื้อหลังการผ่าตัด

3. อาการปวดแผลหลังผ่าตัด

Future plan :

1. เริ่ม warfarin (5) 1x1 pc ร่วมกับ Enoxaparin 40 mg SC bid จนกว่า INR จะอยู่ในช่วงเป้าหมายที่ต้องการ คือ INR 2.5-3.5

2. พิจารณาให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้หากผู้ป่วยมีอาการคงที่แล้ว

Home Medications

- Digoxin (0.25) ½ x 1 pc

- Spironolactone (25) ½ x 1 pc

- Warfarin (5) 1x1 pc (restart 14/5/54)

- Paracetamol (500) 2 tabs prn q 4-6 hr

- Simethicone (80) 1x3 pc

ประเมินยาที่ได้รับ :

Digoxin, Spironolactone และ warfarin เป็นยาเดิมของผู้ป่วย มีความเหมาะสมที่จะได้รับยาต่อไป แต่สำหรับยา warfarin แพทย์ให้เริ่มหลังผู้ป่วย discharge ไปแล้ว 2 สัปดาห์ และไม่ได้พิจารณาสั่ง LMWH หรือ UFH ซึ่งอาจส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ thromboembolism ได้ และนอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับยา Paracetamol สำหรับบรรเทาอาการปวดหรือลดไข้ และ Simethicone สำหรับบรรเทาอาการท้องอืดของผู้ป่วยรายนี้ ดังนั้นยาที่ผู้ป่วยได้รับทั้ง 5 ชนิด มีข้อบ่งใช้และมีประสิทธิภาพในการรักษาและบรรเทาอาการของผู้ป่วย

Future plan :

1. นัดติดตามผู้ป่วยวันที่ 8/6/54

เอกสารอ้างอิง

1. Douketis JD, Dunn AS, Spyropoulos AC, Ansell J. The Perioperative Management of

Antithrombotic Therapy. CHEST 2008; 6 Suppl 133:299–339.

2. Ridings HD, Holt L, Cook R, Marques MB. Genetic susceptibility to VTE: A primary care approach. JAAPA 2009;22(7):20-5.

3. Camm AJ, Kirchhof P, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Gelder IV,et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31: 2369–429.

4. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT,et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis. Circulation 2008;118:887-96.

5. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey M. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. In: Kanji S, Devlin JW, editors. Antimicrobial prophylaxis

in surgery. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 2027-40.

6. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook. 18th ed. Ohio: Lexi-comp; 2009.

7. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey M. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. In: In:Parker RB, Rodgers JE, Cavallari LH editors. Heart failure. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.173-216.

-----------------------

Mass ขนาด̃ ̃2x2 cm, movable, firm, tenderness

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download