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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

|Título |

|DIABETES MELLITUS GESTACIONAL |

Londrina – PR

2008

SANDRA APARECIDA RABELO CASTILHO

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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Londrina - PR

2008

SANDRA APARECIDA RABELO CASTILHO

DIABELES MELLITUS GESTACIONAL

Trabalho de conclusão de curso de graduação em farmácia, da Faculdade Integrado INESUL – com nota final_______ ( )

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________

Orientadora: Prof. MS Alissana Ester

Faculdade - INESUL

_______________________________________

Prof. MS Carolina Panis

Faculdade - INESUL

_________________________________________

Prof. MS Larissa Henrique

Universidade Estadual de Londrina - UEL

Londrina, 08 de Dezembro de 2008.

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AGRADECIMENTOS

A DEUS , por ter me concedido, através de sua bondade infinita, o potencial de concretizar o sonho maior em minha vida.

À minha família, meu esposo Roberto, minhas filhas Rebeka e Clarissa, pelo amor,apoio e estrutura , sem os quais esta obra não poderia ser realizada.

Ao Dr. João Carlos Rabelo, Farmacêutico Bioquímico, meu irmão, pelo apoio e exemplo de competência e seriedade com que exerce a sua profissão.

À Professora Mestre Alissana Ester, minha orientadora, que com seu conhecimento profundo, ajudou-me na elaboração deste trabalho.

Aos demais professores que ao longo do curso contribuíram para minha formação e capacidade para o desenvolvimento deste trabalho.

A equipe multiprofissional do PSF e as gestantes pelo carinho, paciência e colaboração, ajudaram-me no desenvolvimento deste estudo.

Aos colegas de classe, pois juntos trilhamos uma etapa importante em nossas vidas.

Aos funcionários, bibliotecárias e técnicos do laboratório, pela amizade sincera e sorriso fácil ajudaram-me a prosseguir.

RESUMO

A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose de graus variáveis com início ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestres da gestação. A reclassificação, entretanto, pode ser feita após o parto, utilizando critérios padronizados para a população não-gestante. Sua incidência é variável, sendo estimada em 3% a 8% das gestantes. A gestação é um estado hiperinsulinêmico caracterizado por uma diminuição da sensibilidade à insulina, parcialmente explicada pela presença de hormônios diabetogênicos, tais como a progesterona, o cortisol, a prolactina e o hormônio lactogênico placentário. Os níveis glicêmicos de jejum tendem a ser mais baixos na gestante, contudo, os valores pós-prandiais são mais altos, sobretudo naquelas em que não há aumento adequado da liberação de insulina. As pacientes com DMG apresentam uma diminuição ainda mais acentuada da sensibilidade periférica à insulina, como no diabetes Tipo II, além de uma secreção diminuída de insulina, explicando os picos pós-prandiais. Entretanto, a fisiopatologia do DMG não está totalmente elucidada. Se todas as gestantes fossem resistentes à insulina, a incidência do DMG seria superior aos níveis encontrados. O comprometimento fetal decorre primordialmente da hiperglicemia materna, que por difusão facilitada chega ao feto. A hiperglicemia fetal, por sua vez, estimula a produção exagerada de insulina que interfere na homeostase fetal, desencadeando: macrossomia, fetos grandes para idade gestacional (GIG), aumento das taxas de cesárea, traumas de canal de parto e distorcia de ombro, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e policitemia fetais, distúrbios respiratórios neonatais e óbito fetal intra-uterino. Historicamente, a introdução da insulina na terapêutica da gestante diabética foi um marco na qualidade da assistência a essas mulheres. Os dados sobre diabetes e gestação anteriores à utilização clínica da insulina são sombrios, com relato de cerca de 30% de mortalidade materna durante a gestação e 50% de óbitos perinatais. Após a aplicação da insulina no controle do DMG, diminuíram significativamente suas complicações perinatais, com grande impacto principalmente na taxa de óbitos fetais. O adequado conhecimento das medidas terapêuticas no diabetes gestacional permite-nos alcançar a normoglicemia materna, quebrando o ciclo maléfico dessa entidade e, conseqüentemente reduzindo a incidência de efeitos lesivos ao binômio materno-fetal.

ABSTRACT

The Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as impaired glucose tolerance of varying degrees beginning with the first or second or diagnosis during the third trimester of pregnancy. The reclassification, however, can be made after delivery, using standardized criteria for non-pregnant population. Its incidence is variable and is estimated at 3% to 8% of pregnant women.       The pregnancy is a hyperinsulinemic state characterized by a decreased sensitivity to insulin, partly explained by the presence of diabetogênicos hormones such as progesterone, the cortisol, the hormone prolactin and lactogênico placenta. The levels of fasting glucose tend to be lower in pregnant women, however, the post-prandiais values are higher, especially in those where there is no appropriate increase the release of insulin. The patients with GDM have an even sharper decline of peripheral sensitivity to insulin, such as type 2 diabetes, in addition to a reduced secretion of insulin, explaining the post-peak prandiais. However, the pathophysiology of GDM is not fully elucidated. If all pregnant women were resistant to insulin, the incidence of GDM is more than the levels found. The commitment stems primarily from the fetal maternal hyperglycemia, which facilitated by diffusion reaches the fetus. The fetal hyperglycemia, in turn, stimulates overproduction of insulin which interferes with fetal homeostasis, triggering: macrosomia, fetuses large for gestational age (LGA), increasing rates of caesarean section, trauma and the channel of delivery of shoulder dystocia, hypoglycemia , Hyperbilirubinemia, hypocalcemia and polycythemia fetal, neonatal respiratory disorders and intra-uterine fetal death. Historically, the introduction of insulin in the treatment for diabetic pregnant women was a milestone in the quality of care for these women. Data on diabetes and pregnancy before the clinical use of insulin are dark, with reports of about 30% of maternal mortality during pregnancy and 50% of perinatal deaths. After the application of insulin in controlling the DMG, significantly decreased its perinatal complications, with great impact especially on the rate of fetal deaths. A proper understanding of therapeutic measures in gestational diabetes allows us to achieve normoglycemia mother, breaking the cycle of evil entity, and therefore reducing the incidence of harmful effects to the binomial maternal-fetal.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.

DMG: Diabete Mellitus Gestacional

GIG: Grande para a idade gestacional

SISVAM: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SISPRENATAL: Sistema pré- natal

VDRL: Veneral Deseases Research Laboratory( Diagnóstico de Sífilis)

HIV:Vírus da Imunodeficiência Humana

TTG: Teste Oral de Tolerância a Glicose

DST: Doença sexualmente Transmissível

PSF: Programa da Saúde na Família

ACS: Agente Comunitário de Saúde

PTGO: Prova de tolerância a Glicose

HCG: Hormônio Gonadotrofina Coriônica Humana

ADA: American Diabetes Association

SAR: Síndrome de Angústia Respiratória

PIG: Pequeno para a idade gestacional

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 9

2 OBJETIVO 11

2.1 OBJETIVO GERAL 11

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO 11

3 METODOLOGIA 12

4 DESENVOLVIMENTO 15

4.1 PÂNCREAS E OS HORMÔNIOS REGULADORES DA GLICEMIA. 15

4.1.1 Diabetes Mellitus 16

4.1.2 Diabetes Mellitus Tipo I 16

4.1.3 Diabetes Mellitus Tipo II 16

4.2 DIABETES E GRAVIDEZ 17

4.3 DIABETES GESTACIONAL – CONCEITO, ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 18

4.3.1 Conceito 19

4.3.2 Etiologia 19

a) Hormonal 19

b) Genética 19

c) Obesidade 19

4.3.3 Fisiopatologia 20

4.4 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL 21

4.5 COMPLICAÇÕES DO DIABETES GESTACIONAL 22

4.6 COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO 23

a) Não metabólica 23

b) Metabólica 24

4.7 TRATAMENTO 24

a) Insulina 24

b) Dieta 25

c) Atividade Física 26

5 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO DMG 29

5.1 DADOS DA GRAVIDEZ ÚTEIS AO FARMACÊUTICO: 29

5.2 SUGESTÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE GESTANTES (ORIENTAÇÕES GERAIS À PACIENTE GRÁVIDA): 31

a) Objetivos da assistência pré-natal 31

b) Objetivos da primeira consulta da equipe multidisciplinar 31

c) Anamnese farmacêutica 31

5.3 ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS À PACIENTE: 31

6 RESULTADOS 33

7 CONCLUSÃO 34

REFERÊNCIAS 35

ANEXOS 38

ANEXO A 39

ANEXO B 40

ANEXO C 42

ANEXO D 44

ANEXO E 46

ANEXO F 49

1 INTRODUÇÃO

O termo Diabetes tem origem em uma palavra grega que significa "Sifão”. A doença recebeu este nome pela poliúria que a caracteriza (pois assim como no sifão, que é um dispositivo usado para transportar um líquido de uma determinada altura para outra mais baixa, o líquido ingerido por um diabético passa rapidamente através dos rins, sendo eliminado na urina) (HOUAISS; VILLAR;2001).

Já o termo “Mellitus”, que foi adicionado mais tarde, deriva do latim e significa “Doce Mel”. Isso porque em épocas antigas, os médicos diagnosticavam a diabetes provando a urina e o sangue do paciente, que apresentavam sabor doce em caso de diabetes instalada (BARNHART,2001).

A diabetes é uma doença metabólica que se caracteriza por uma falha na produção de insulina, que é um hormônio produzido pelas células beta-pancreáticas. A deficiência dos receptores celulares para este hormônio também pode levar ao desenvolvimento dessa doença. A Diabetes Mellitus pode ser hereditária, quando é chamada primária ou idiopática, ou adquirida, quando é chamada de secundária. Nesse caso, fatores externos podem ocasionar a doença, como por exemplo, o comprometimento do pâncreas por tumores ou distúrbios glandulares (SILVA, 2008).

Na mulher não diabética normal, a gravidez está associada com profundas alterações no metabolismo energético. A glicose materna é a mais importante fonte de energia para o feto. Os níveis circulantes de glicose e aminoácidos e os níveis de ácidos graxos livres, cetonas e triglicerídeos estão elevados, ao passo que a secreção de insulina, em resposta à glicose, está aumentando.O Diabetes Mellitus se refere a um distúrbio crônico do metabolismo, devido a uma falta absoluta ou relativa de insulina (RANCIARO ; MAUAD, 2006 ).

Nas mulheres que são diabéticas a necessidade de insulina se eleva e nas que não eram diabéticas pode ser feito este diagnóstico (diabete gestacional), podendo este quadro se reverter no pós-parto, voltando a apresentar glicemias normais. Feito o diagnóstico de diabetes gestacional, a mulher deve seguir o mesmo padrão das diabéticas pré-gestacionais, sejam insulino-dependentes ou não, pois os riscos de complicações são decorrentes da hiperglicemia, que pode ocorrer em quaisquer das situações citadas (SANCOVSKI,2005).

Antes da descoberta da insulina, a coexistência do diabete e gravidez era um acontecimento novo e provavelmente tinha conseqüências fatais tanto para a mãe como para o feto. Atualmente, com a descoberta e uso da insulina os prognóstico materno-fetais tiveram uma melhoria expressiva, com progresso no monitoramento fetal e orientação obstétrica.(SANCOVSKI,2005)

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra-reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos.(Sociedade Brasileira de Endocrinologia,2006).

A instalação desse tipo de diabetes interfere muito no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando um aumento de três vezes nas malformações congênitas em gestante diabética e um aumento de dez vezes nos partos prétermo (Minuzzi e Previtali apud ZAUPA; ZANONI, 2000).

Através desse trabalho pretendeu-se reunir informações sobre Diabete Mellitus Gestacional, a existência da mesma entre as pacientes gestantes atendidas na Unidade Mista de Saúde e se é realizado atenção farmacêutica durante o acompanhamento do pré-natal.

2 OBJETIVO

2.1 OBJETIVO GERAL

Reunir as principais informações e recomendações relacionadas à identificação e ao manuseio das gestantes com Diabetes Mellitus gestacional.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

• Identificar as alterações observadas nos exames laboratoriais para diagnosticar Diabetes Mellitus Gestacional.

• Destacar o papel social do profissional farmacêutico e sua inserção Equipe Multiprofissional de Saúde.

• Orientar de forma clara e didática sobre a Diabetes Mellitus Gestacional para as pacientes gestantes em geral e como intervir com segurança para evitar problemas futuros

• Demonstrar a importância da Atenção Farmacêutica e de como a atuação do farmacêutico é imprescindível e vital para a melhoria da saúde da população, por ser o profissional habilitado para o acompanhamento de todas as etapas da cadeia terapêutica.

3 METODOLOGIA

O Presente estudo foi do tipo observacional, sendo incluídas 28 pacientes grávidas em geral, independente de idade e período gestacional, tendo como principal interesse clínico a avaliação do perfil glicêmico com o objetivo de investigar provável risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus Gestacional. O Diagnóstico de DMG (Diabete Mellitus Gestacional) foi estabelecido com o uso de glicemia de jejum para rastreamento e prova de tolerância oral á glicose com 75g (PTGO 75g),conforme orientação do Ministério da saúde. O local de estudo foi a Unidade Mista de Saúde e o Laboratório de Análises Clínicas Rabelo, ambos localizados na Cidade de Santa Cecília do Pavão e que prestam atendimento a pacientes através de convênio firmado com o SUS (Sistema Único de Saúde). Na Unidade de Saúde são atendidas quase exclusivamente pacientes do SUS. A mesma possui um serviço multiprofissional de atendimento as gestantes, contando com enfermeira, obstetra, psicóloga, nutricionista, fisioterapeuta, auxiliar de enfermagem e ACS ( Agente Comunitário de Saúde).

O estudo delimitou-se a observar in loco a forma de trabalho do PSF( Programa Saúde da Família) e das ACS nos cuidados com a gestação de risco, relacionada a Diabetes Mellitus Gestacional e de que forma o profissional farmacêutico poderia complementar o atendimento e cuidados com a gestante, utilizando seus conhecimentos específicos da área de formação. O farmacêutico ocupa um lugar estratégico na detecção, prevenção e tratamento desta doença. Infelizmente a maioria dos pacientes tem seu diabetes (Tipo 2) detectado, quando surge uma complicação crônica (hipertensão,impotência sexual etc.) (BAZOTTE,2008)

Foram realizadas reuniões mensais com o grupo de grávidas e observado a forma de atendimento e o acompanhamento mensal de consultas das gestantes com verificação de peso e pressão arterial, esquema de vacinação, acompanhamento de altura uterina, avaliação nutricional, inscrição no SISVAN (Programa de Combate as Carências Nutricionais) e detecção da gravidez de risco, bem como exames de rotina para todas as inscritas no SISPRÉNATAL ( Sistema de acompanhamento do Pré- Natal)

O programa de acompanhamentos de gestantes é realizado pela captação precoce das gestantes pelo ACS. A fonte de dados foi a ficha de acompanhamento de gestantes cadastradas no SISPRÉNATAL e os exames de análises clínicas realizados pelo Laboratório LaboR. Os dados foram transcritos para a ficha de registro dos atendimentos das gestantes no SISPRENATAL pelas ACS e processados manualmente.

Inicialmente foi realizada uma visita a Unidade Mista de Saúde para conhecer o PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO, desenvolvido pelo Ministério da Saúde.

Foi observado que só depois do cadastramento das gestantes é que tem início o tratamento humanizado, onde é realizado o monitoramento mensal através do pré - natal com atendimento médico, orientação, vacinação, entrega de carteira de acompanhamento da gestante (com registro do SISPRÉNATAL) e anotação em livro na Unidade Mista de Saúde. Na primeira consulta do pré - natal foram realizados os seguintes exames: exame de glicemia, urina I, VDRL, HIV, hemograma, Tipagem sanguínea, fator Rh e toxoplasmose. E no sétimo para o oitavo mês são realizados os exames de urina I, glicemia,VDRL e HIV. O rastreamento para Diabete Gestacional é realizado segundo o consenso Brasileiro sobre diabete – 2002.

Para as gestantes em geral, as repercussões de uma gestação mal conduzida são gravíssimas e pensando nisso o grupo de profissionais do PSF de santa Cecília do Pavão criou o Grupo ”VALORIZANDO A VIDA”, específico para os cuidados com as gestantes. O grupo tem uma atuação multidisciplinar e realiza reuniões mensalmente desde 2000 com coordenação do PSF e ACS. Em cada reunião foram abordados assuntos voltados aos cuidados com a saúde da gestante e com o recém nascido, bem como assuntos sobre métodos contraceptivos, pílulas do dia seguinte, a importância do exame preventivo, DST, amamentação, banho do recém nascido, cuidados com o corpo e outros assuntos sugeridos pelas próprias gestantes participantes do grupo.

O programa controla a entrega de kits com orientação às mães no puerpério pela equipe PSF e os ACS, sendo o kit personalizado com o nome do município acrescido de material específicos para o recém nascido. Cada kits contêm cotonete, álcool 70%, gases estéreis, uma manta, sabonete, uma agenda contendo orientações sobre esquema de vacinação, curativo umbilical, amamentação, higiene do recém nascido e higiene bucal, além de orientações sobre depressão pós-parto.

Para melhor entendimento das informações e resultados obtidos, foi realizada pesquisa bibliográfica em bases de dados científicos digitais (Scielo,Lilacs) ,utilizando-se as palavras chaves: Diabetes, Diabete Mellitus Gestacional, Diagnóstico Laboratorial e Atenção Farmacêutica.

4 DESENVOLVIMENTO

4.1 PÂNCREAS E OS HORMÔNIOS REGULADORES DA GLICEMIA

O pâncreas é um órgão localizado na cavidade abdominal, através do estômago constituído, além do tecido de sustentação de:

• Ilhotas celulares, nas quais há dois tipos de células: as células beta, que produzem a insulina, e as células alfa, que produzem o glucagon., que atuam no metabolismo de hidratos de carbono (açúcares), proteínas e gorduras.

• Formações glandulares (ácinos e ductos) relacionados à produção de enzimas destinadas a digestão de hidratos de carbono, proteínas e gorduras. A figura 1, a seguir, demonstra a localização do pâncreas no organismo humano.

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Figura 1. Localização do pâncreas na cavidade abdominal.

A insulina é um hormônio protéico que tem como função principal (embora não única) a manutenção da glicemia dentro dos limites normais. A produção de insulina é regulada em resposta à qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos. Glicose é a principal substância de que o corpo dispõe para a geração de energia. Neurônios, glóbulos vermelhos e

células do rim não necessitam de insulina para facilitar a entrada de glicose (SANTOS, 2004).

As principais funções da insulina são:

• Manter a glicemia aproximada entre 90 a 110 mg/dl

• Armazenar glicose no fígado e músculo na forma de glicogênio (reserva de glicose). Desse modo, nos períodos interalimentares prolongados e durante os exercícios físicos, o glicogênio poderá ser utilizado como fonte de glicose.

• Intervir decisivamente na formação de tecido gorduroso (reserva de energia).

• Participar de modo importante no crescimento ósseo, muscular e de vários órgãos. (SANTOS, 2004).

O Glucagon provoca efeito oposto ao da insulina:quando a taxa de glicose cai no sangue, ele promove a transformação do glicogênio armazenado no fígado em glicose, que é então lançada no sangue. Com isso, a concentração de glicose se normaliza. A ação combinada desses dois hormônios permite um controle mais eficiente do funcionamento do organismo. A figura2, a seguir, demonstra a ação dos hormônios insulina e glucagon reguladores da glicemia.

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Figura 2.Hormônios reguladores da glicemia

1.1 Diabetes Mellitus

As duas principais categorias de diabetes mellitus são a categoria insulino-dependentes (Tipo I) e a categoria não- insulino dependentes (Tipo II). (SCHELLACK, 2005).

4.1.2 Diabetes Mellitus Tipo I

No diabetes tipo I ocorre destruição das células beta do pâncreas.,usualmente por processo auto-imune (forma auto-imune;tipo1A) ou menos comumente de causa desconhecida (forma idiopática;tipo1B). Tipicamente, são os pacientes com diabetes Mellitus que desenvolvem cetoacidose e requer insulinoterapia. A insulina é um hormônio peptídico que deve ser administrado por injeção parenteral, já que seria destruído dentro do trato GI se tomado por via oral. A insulina pode ser dividida em preparação de curta ação, de ação intermediária e de ação longa. As preparações de insulina de curta ação podem ser injetadas por via intravenosa e trazem grandes benefícios de controle do coma diabético. As preparações de insulina de ação intermediária e de ação longa são suspensões de zinco que não podem ser administradas por via intravenosa. (SCHELLACK, 2005).

As principais complicações da insulinoterapia incluem o grande perigo real de hipoglicemia e de reações alérgicas (já que a insulina seria constituída de moléculas protéicas que são introduzidas no organismo). Pacientes que sofrem de diabetes Tipo I não devem jamais receber terapia com β-bloqueadores, já que ela pode mascarar os sinais de uma crise de hipoglicemia. (SCHELLACK, 2005).

4.1.3 Diabetes Mellitus Tipo II

Pacientes que sofrem de diabetes Tipo II, em oposição aos que sofrem do Tipo I, ainda possuem células β funcionais que produzem insulina. È uma entidade heterogênea, caracterizada por distúrbios da ação e secreção da insulina (WORLD HEALTH ORGANIZATION;1999). A etiologia específica deste tipo de diabetes ainda não está claramente estabelecida como no diabetes tipo I. A destruição auto-imune do pâncreas não está envolvida. Também ao contrario do diabetes tipo I, a maioria dos pacientes apresenta obesidade. Em muitos desses pacientes, apenas o controle adequado da dieta já pode ser suficiente para controlar seus níveis sanguíneos de glicose. Contudo, um agente anti-diabético oral pode ser necessário. Há dois grupos principais dessas drogas: as biguanidas e as sulfoniluréias. (SCHELLACK, 2005).

4.2 DIABETES E GRAVIDEZ

O período gestacional é caracterizado por mudanças nos diferentes órgãos da mulher que, dentro de certos limites, não causam problemas ao organismo da gestante e tendem a regredir para o estado normal após o puerpério. Muitos medicamentos, quando prescritos para mulheres grávidas, apresentam efeito terapêutico normal. Porém, esses mesmos medicamentos podem apresentar efeitos secundários ou tóxicos para o feto/embrião. Por ser um período onde o uso de medicamentos é freqüente, o acompanhamento farmacêutico clínico se torna essencial para que o percurso da gestação seja tranqüilo tanto para a mãe quanto para o feto em formação (BISSON,2007).

Durante a gestação, a principal fonte de energia para o feto é a glicose materna, sendo fundamental no suprimento de oxigênio fetal. Isso ocorre porque a maior parte da energia fetal é obtida através da oxidação da glicose. Por isso, um aumento acentuado nos níveis glicêmicos pode elevar a velocidade de consumo da glicose o que, por sua vez, aumenta a taxa de consumo de oxigênio. Com isso, caso ocorra deficiência no aporte de oxigênio, o nível deste se reduz e aumenta o de dióxido de carbono (RANCIARO;MAUAD,2006). Estudos clínicos e experimentais mostraram que tanto a hiperinsulinemia como a hiperglicemia fetal podem, de modo independente, causar hipóxia fetal, por aumentar o consumo fetal de oxigênio. E, assim como a hipóxia é o principal fator de descompensação cardiovascular fetal, independente de seu mecanismo etiológico, haverá uma redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, um dos primeiros mecanismos compensatórios fetais pelo qual a oxigenação é mantida (RANCIARO; MAUAD, 2006).

As mulheres que apresentam diabetes mellitus prévia à gravidez e acabam engravidando não têm diabetes gestacional, mas sim “Diabetes Mellitus e gravidez”. Ou seja,elas eram portadoras de Diabetes Melittus e ficaram grávidas. Essas mulheres devem ser tratadas de acordo com isto, antes, durante e depois da gravidez.

Na fase inicial da gravidez (i.e. primeiro trimestre e primeira metade do segundo trimestre), as concentrações de glicose, em jejum e pós-prandiais, são, geralmente, mais baixas do que o das mulheres normais não grávidas (ALBERT et.al.,2008). Nesta fase da gravidez, valores elevados de glicose plasmática, em jejum ou pós-prandiais, podem refletir presença de diabetes prévia à gravidez, mas os critérios para designar concentrações de glicose anormalmente elevadas nesta fase ainda não foram estabelecidos. Concentrações de glicose plasmática mais elevadas do que o normal, neste período da gravidez, obriga uma cuidadosa vigilância e pode ser uma indicação para realização da PTGO. No entanto, na fase inicial da gravidez, tolerância normal à glicose não implica, por si só, que diabetes gestacional não possa desenvolver-se mais tarde (ALBERT et. al., 2008).

As mulheres com risco elevado para diabetes gestacional são:

• Mulheres mais velhas, as que têm história prévia de intolerância à glicose ou de bebês grandes para idade gestacional;

• Mulheres pertencentes a grupos étnicos de risco elevado;

• Mulher grávida que tenha valores de glicemia, em jejum ou ao acaso, elevados.

Poderá ser apropriado fazer-se o rastreio, no primeiro trimestre da gravidez, nas mulheres que pertencem a populações de alto risco, de forma a detectar uma diabetes mellitus previamente não diagnosticada. As provas de rastreio para diabetes gestacional são feitas, geralmente, entre as 24ª e as 28ª semanas de gestação (BISSON, 2007).

4.3 DIABETES GESTACIONAL – CONCEITO, ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A prevalência do DMG vem crescendo, estando esse crescimento diretamente relacionado com o aumento na prevalência do diabetes tipo II (DABALEA et al. ,2005), e mulheres com elevados níveis de glicose durante a gestação tem uma maior predisposição ao desenvolvimento do diabetes Tipo II posteriormente a gestação do que a população em geral (KIM et al.,2002). O DMG ocorre com maior incidência em pacientes geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos hiperglicêmicos da gravidez (metabólicos, hormonais, etc.) (BERTINI, 2001). A instalação desse tipo de diabetes interfere muito no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando um aumento de três vezes nas malformações congênitas em gestante diabética e um aumento de dez vezes nos partos prétermo (ZAUPA; ZANONI, 2000).

4.3.1 Conceito

O Diabetes Gestacional se define como um estado de intolerância aos carboidratos de graus variáveis de intensidade que se inicia ou se detecta durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto (BISSON, 2007).

4.3.2 Etiologia

Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do diabetes gestacional é desconhecida. Contudo, de acordo com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002) várias hipóteses foram propostas:

a) Hormonal

Durante a gravidez, a placenta produz uma grande quantidade de hormônios, como o estrogênio, progesterona e a somatomamotrofina coriônica humana, que, embora importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir na ação da insulina no organismo materno, funcionando como antagonistas da ação da insulina, causando aumento na resistência à insulina nos dois últimos trimestres de gestação (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando a placenta começa a produzir maior quantidade desses hormônios (TOMBINI, 2002).

b) Genética

Como o diabetes gestacional é caracterizado por uma resistência à insulina semelhante ao que ocorre no diabetes Tipo II e como as mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestação têm maior probabilidade de algum dia vir a desenvolver o diabetes Tipo II, os pesquisadores suspeitam que alguns genes responsáveis pelos diabetes Tipo II e pelo diabetes gestacional sejam semelhantes (TOMBINI, 2002);

c) Obesidade

Diabetes gestacional é mais comum em grupos em que a obesidade está presente. É encontrado com mais freqüência, por exemplo, em áreas habitadas por grande número de hispano-americanos, que costumam ser mais obesos. A obesidade pode desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes Tipo II (TOMBINI, 2002).

4.3.3 Fisiopatologia

As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas às adaptações metabólicas ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitação contínua de glicose e de aminoácidos essenciais pelo concepto acrescentando-se as necessidades de ácidos graxos e colesterol e às modificações hormonais (principalmente as determinadas pelo glucagon, somatomamotropina coriônica, estrogênios, progesterona e glicocorticóides) (BERTINI, 2001). Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no primeiro trimestre gestacional as modificações provocadas por hormônios placentários, como a gonadotrofina coriônica humana (hCG), têm pouco efeito direto sobre o metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao crescimento da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produção de hormônios que antagonizam a ação da insulina, como o estrógeno, a progesterona e, principalmente, a somatotrofina coriônica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre da gestação, é característico um aumento da resistência à insulina, resultando em aumento na concentração desta. Quando a demanda na produção de insulina é maior que a capacidade das células β pancreáticas de produzir a insulina, pode ocorrer a instalação do diabetes mellitus gestacional. Durante o jejum, diferentemente do que ocorrem com uma mulher não grávida, as concentrações plasmáticas de glicose na gestante não podem ser mantidas regularmente constantes. Isso é explicado pela maior utilização de glicose, a fim de servir ao feto, e pela menor formação de glicose pelo fígado, via gliconeogênese, decorrente da menor disponibilidade do aminoácido alanina (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

Identificam-se na gestação duas fases distintas, uma fase anabólica e uma catabólica, sendo a primeira caracterizada por uma diminuição da glicemia por maior armazenamento da glicose, enquanto a segunda por uma diminuição da glicemia por maior consumo fetal (SANCOVSKI, 1999). Estas condições metabólicas, na grávida normal, caracterizam um estado limiar de jejum. O jejum materno e/ou prolongado conduz a um estado metabólico acelerado de inanição, obrigando o organismo a se valer de mecanismos metabólicos alternativos para produção de energia, em particular a hidrólise de triglicérides no tecido adiposo. Esta busca de novas fontes de glicose conduz as reações que aumentam os corpos cetônicos e os ácidos graxos livres (BERTINI, 2001). No estado alimentado ocorrem também alterações devido à crescente resistência à insulina que se desenvolve durante o segundo e o terceiro trimestre. Não obstante a secreção de insulina aumenta acentuadamente, as concentrações de glicose são muitas vezes aumentadas, mesmo que na faixa normal, em comparação com o estado não gravídico. Se a secreção de insulina não puder satisfazer a esse aumento da demanda, a resultante hiperglicemia do DMG poderá exercer importantes efeitos nocivos sobre o feto (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Também é possível que nas gestantes ocorra uma diminuição na secreção de insulina e aumento da produção hepática de glicose (NOGUEIRA, 2001).

4.4 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL

Várias são as possibilidades de se proceder ao rastreamento de diabetes, como a glicemia de jejum e o teste de sobrecarga oral (SANCOVSKI, 1999). Porém, para Bertini (2001), os valores obtidos da glicemia de jejum, bem como o rastreamento dos fatores de risco do diabetes gestacional (obesidade, história familiar, glicosúria, etc.) não se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes na gravidez.

O diagnóstico do diabetes na gravidez merece uma distinção pequena em relação ao estado não gravídico em função de valores glicêmicos mais baixos, determinados pela gestação (SANCOVSKI, 1999). Algumas mulheres apresentam sinais de altos níveis glicêmicos ainda antes da 28ª semana de gravidez. Os médicos acreditam que provavelmente elas até tenham diabetes sem saber antes do início da gravidez. O aumento de peso e as mudanças hormonais formam fatores que ajudam a revelar a doença. Isto pode acontecer tanto com o diabetes Tipo I como o diabetes Tipo II. Os médicos devem observar cuidadosamente o que acontece após a gestação para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI, 2002).

Atualmente, são aceitos três métodos de rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional, um adotado pela American Diabetes Association (ADA), proposto pelo National Diabetes Data Group, outro pela Organização Mundial de Saúde e um terceiro pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A ADA preconiza o rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24ª e 28ª semanas de gestação, utilizando para rastreamento, a glicemia de 1 hora após a administração de 50g de dextrosol (NOGUEIRA, 2001). A Organização Mundial de Saúde aplica e preconiza outro método de rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade da comunidade européia. Nesse esquema, a glicemia de jejum deve ser realizada no início do pré-natal e, se os valores encontrados estiverem acima de 126mg em duas ocasiões, é estabelecido o diagnóstico de diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam da realização do teste oral de tolerância à glicose, com 75g de dextrosol e parâmetros idênticos aos adotados fora da gestação (NOGUEIRA, 2001). O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta de pré-natal: glicemia de jejum acima de 90mg serve como rastreamento, pois, nessa situação, indica-se o teste oral de tolerância a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg confirma o diagnóstico de DMG (NOGUEIRA, 2001). O profissional farmacêutico envolvido na assistência à gestante deve estar atento para o diagnóstico do DG,uma vez que o tratamento adequado evita as complicações maternas e minimiza a morbidade e mortalidade perinatais. O rastreamento universal é dispendioso, mas pode ser substituído pelo seletivo, levando em consideração a existência dos fatores de risco e a relação custo benefício de cada serviço de saúde.

4.5 COMPLICAÇÕES DO DIABETES GESTACIONAL

O diabetes gestacional, assim como as outras formas de diabetes, pode trazer complicações, tanto a curto prazo quanto a longo prazo, tais como: retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica e alterações microvasculares e macrovasculares (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

O diabetes afeta quase toda estrutura ocular, entretanto a retina é a estrutura mais afetada, desencadeando a retinopatia diabética (AIELLO, 2000). A retinopatia básica muitas vezes se agrava, devido à imposição da quase euglicemia. Embora a retinopatia básica progrida durante a gravidez, geralmente regride ao estado limiar básico pré-gestacional após o parto (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

A nefropatia é caracterizada primeiramente por uma apresentação clínica de microalbuminúria, que lentamente desenvolve para proteinúria, seguida por um declínio gradual da taxa de filtração glomerular, que eventualmente direciona para falência renal. A característica patológica vista na nefropatia diabética é a esclerose nodular do mesângio na porção glomerular (STANTON, 2000).

Na gravidez, a proteinúria clínica geralmente aumenta, retornando a níveis pré-gestacionais após o parto. Porém, esta deve ser rigorosamente controlada a fim de se evitar a pré-eclâmpsia e a hidrâmnio (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Na neuropatia diabética ocorre diminuição na transmissão do impulso nervoso, podendo causar muita dor nas pacientes (MUDALIAS; HENRY, 2000). A neuropatia periférica não tem implicações no prognóstico da gravidez. Entretanto, a neuropatia autonômica sintomática, envolvendo o estômago, pode provocar vômitos incoercíveis com seus previstos riscos para o controle metabólico e a nutrição (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

A disfunção macrovascular e microvascular no diabetes, relacionada à resistência a insulina e hiperinsulinemia, pode culminar em problemas cardiovasculares como hipertensão, anormalidades na coagulação, isquemia miocárdica, anginas, infarto do miocárdio e falência do coração. A doença microvascular compreende os pequenos vasos sanguíneos de alguns tecidos, tais como rins e olhos, causando retinopatia e nefropatia. (MUDALIAS; HENRY, 2000). A doença microvascular por si não representa risco para o feto, porém tem provocado a morte de gestantes diabéticas.

4.6 COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO

a) Não metabólica

As alterações hormonais no início da gestação estimulam náuseas e vômitos em muitas mulheres e, nas diabéticas portadoras de neuropatia autonômica ou de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

O Polidrâmnio, clinicamente detectado nas gestantes com diabetes mal controlada, cujo diagnóstico é baseado no perímetro abdominal materno dramaticamente aumentado devido ao excesso de líquido amniótico, pode ser acompanhado de dispnéias ou de parto pré-termo devido a superdistensão do útero, estando esse claramente associado à hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O Polidrâmnio acentuado favorece rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da viabilidade (LAUN, 1993) e quando não tratado, com repouso no leito e cuidadoso controle metabólico e da toxemia, está associado com maior mortalidade Perinatal (LAUN, 1993). A figura 3, a seguir ,demonstra as alterações hormonais não- metabólicas ocorridas pela hiperglicemia materna, tendo o diagnóstico baseado no perímetro abdominal materno.

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Figura 3: Polidrãmnio

Embora a causa precisa ainda permaneça obscura, o parto pré-termo (PPT), na presença ou ausência de Polidrâmnio, é mais comum nas mulheres diabéticas de que nas não diabéticas (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Distúrbios hipertensivos na gravidez são mais freqüentes em mulheres com DMG, especialmente a pré-eclâmpsia. Monitorização seriada da pressão arterial, do ganho de peso e da excreção urinária de proteína é recomendada, principalmente na segunda metade da gestação (ZAJDENVERG et al., 2004). Maior freqüência de abortamentos, macrossomia e mortalidade Peri natal foram observadas nas mulheres que subseqüentemente desenvolveram diabetes mellitus durante a gestação (ZAJDENVERG et al., 2004);

b) Metabólica

As complicações metabólicas na gestante diabética são as mesmas que no estado não-gravídico, isto é, hiperglicemia, cetoacidose e hipoglicemia. Na gravidez, as conseqüências da hiperglicemia materna comprometem o feto (anomalias congênitas, Nat imortalidade, macrossomia, SAR - síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, não em anos. Uma preocupação urgente é o pronto reconhecimento de uma iminente cetoacidose ou, se esta se desenvolver, um rápido tratamento da grávida, porque comumente a esse episódio segue-se a morte fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A figura 4, a seguir,demonstra uma das complicações metabólicas ocorridas pela hiperglicemia materna.

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Figura 4: macrossomia

A hipoglicemia materna não prejudica o feto, porém, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia são menos perceptíveis pela gestante, a possibilidade de evoluir para uma severa hipoglicemia é aumentada, podendo culminar em confusão mental, convulsões e até mesmo coma (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

4.7 TRATAMENTO

a) Insulina

A insulina está indicada apenas quando os objetivos do tratamento não são atingidos com as medidas não medicamentosas. Cerca de 20%(basicamente) das mulheres com diabetes gestacional passam a necessitar de insulina durante a gravidez (ZAJDENVERG et al., 2004). O uso de insulina, quando indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e morbidade Peri natal (ZAJDENVERG et al., 2004). Para iniciar a insulinoterapia, deve-se levar em consideração as relações entre as concentrações de glicose do plasma e as do sangue total, o sítio da coleta e se o valor é o de jejum ou pós prandial (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

O modo mais simples de monitorar com eficácia as mulheres com DMG é medir a concentração da sua glicose plasmática em jejum (GPJ), semanalmente, no consultório ou no laboratório, e somente iniciar a insulinoterapia quando seu valor exceder 105 mg/dl (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A dosagem da concentração da glicose em amostras de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores mais elevados do que se tivesse sido obtido um espécime de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial da amostra ainda não atravessou o músculo, e ainda não ocorreu à retirada da glicose por este tecido (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).

Ao contrário da gestante com diabetes tipo I, na qual a necessidade de insulina decresce durante o último mês de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina por motivo de DMG, a exigência continuamente aumenta (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Nas mulheres com diabetes anterior a gestação, a insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabéticas que não utilizavam insulina, e ajustada às condições da gestação nas diabéticas insulino-dependentes e naquelas que não se controlam apenas com dieta (RUDGE et al., 2004);

b) Dieta

A gravidez impõe certas demandas nutritivas que obrigam as alterações na dieta. O tratamento dietético apropriado para uma gestante diabética deve proporcionar uma nutrição suficiente, tanto para a gestante quanto para o feto, com o objetivo de se obter uma quase euglicemia (BERTINI, 2001). A dieta está recomendada para todas as gestantes com diabetes gestacional, com hiperglicemia diária ou com diabetes pré-gestacional. Deve conter proteínas, carboidratos (exceto os de absorção rápida), gorduras, sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas proporções de uma dieta normal. Recomenda-se que a quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasião do ingresso ao pré-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000), divididas em sétimos. De rotina, oferece-se um sétimo a cada refeição pequena que inclui o café da manhã, lanche da tarde e ceia e dois sétimos nas refeições maiores, almoço e jantar (RUDGE et al., 2004).

A prescrição da dieta deve ter participação de profissional de nutrição e oferecer várias opções de composição das refeições, de acordo com as possibilidades e as preferências de cada paciente. As gestantes que não tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004);

c) Atividade Física

A atividade física é importante para ajudar no controle das pacientes com diabetes e são benéficas também para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo estímulo, se não houver contra-indicações, lembrando-se de se adaptar tanto à dieta quanto à insulinoterapia nestas situações (SANCOVSKI, 1999).

Desde o século XVIII, os exercícios físicos vêm sendo considerados instrumentos benéficos no tratamento de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO, 1999); então, se a diabética estiver acostumada a exercitar-se regularmente, a gestação não será uma desculpa para interromper sua prática, mas talvez tenha que diminuir a intensidade (TOMBINI, 2002). O exercício físico tem como objetivo principal proporcionar uma gravidez mais sadia, sem queixas, uma maior participação na hora do parto e uma recuperação mais rápida (MIRANDA; ABRANTES, 1998). O exercício físico pode trazer uma grande demanda metabólica ao organismo. Para manter a homeostase durante o exercício, uma pessoa deve obter um aumento do substrato metabólico e de oxigênio, através de vários sistemas regulatórios como o cardiopulmonar e neuroendócrino, além da regulação do metabolismo do fígado, músculo e tecido adiposo (RAMALHO, 1999). O exercício aumenta a sensibilidade e a resposta à insulina no músculo esquelético. Evidências indicam que o exercício e a insulina podem agir sinergicamente para aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exercício sobre a sensibilidade e resposta do músculo à insulina pode durar mais de 12 horas, podendo

chegar mesmo a 48 horas após o final do exercício. Esse efeito persistente do exercício no aproveitamento da glicose tem importantes implicações terapêuticas em indivíduos com diabetes (RAMALHO, 1999).

Os efeitos do exercício sobre a secreção de insulina e o metabolismo da glicose fazem com que o exercício regular possa prevenir ou até mesmo tratar a DMG (ACSM, 2003). A resposta da glicose sangüínea ao exercício em indivíduos com diabetes é influenciada por múltiplos fatores, incluindo o estado de controle metabólico, hora de injeção de insulina, tipo e intensidade do exercício. Em pacientes com bom controle metabólico, o exercício pode resultar em redução da concentração da glicose sangüínea. Quando um programa de exercício físico é iniciado em um paciente diabético, é importante aumentar sua intensidade e duração gradualmente. O risco mais comum e temido no exercício físico em diabéticos é a hipoglicemia, que ocorre como resultado de uma aceleração na absorção de insulina, um aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleção de glicogênio e déficit na resposta de hormônios contra-reguladores ao exercício (RAMOS, 1999).

Assim como nas outras formas de diabetes, os exercícios físicos baixam os níveis glicêmicos no DMG, necessitando assim de um plano de tratamento eficaz (TOMBINI, 2002). Além das contra-indicações absolutas, comuns a realização de exercícios durante a gravidez, como o aumento das contrações uterinas, o desconforto fetal, os fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), a hipertensão materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001), doença miocárdio ativa, insuficiência cardíaca congestiva, doença reumática, trombo flebite, embolia pulmonar recente, risco de prematuridade, hemorragia interna e ausência de atendimento pré-natal (RAMOS, 1999), existem contra-indicações relativas, como a anemia, doença da tireóide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e histórico de vida sedentária (RAMOS, 1999).

O treinamento em gestante deve ocorrer preferencialmente nos momentos mais frescos do dia, utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade relativa do ar. É importante que a gestante beba muita água durante a sessão de treino, mesmo não sentindo sede, pois com isso é diminuído o risco de desidratação. O risco de hipertermia sugere que as atividades aquáticas sejam mais adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a temperatura do meio líquido, que deve permanecer em torno de 24º C (RAMOS, 1999). Os autores sugerem, ainda, que capacidade física (resistência aeróbia) deve ser trabalhada, numa faixa de 60 a 70% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade. A resistência muscular localizada promove, entre outras coisas, uma maior capilarização e uma maior circulação de sangue localizado. Esse fato é muito benéfico para as mulheres que vão se submeter a cesárea, pois pode facilitar e acelerar o processo de cicatrização. Os músculos abdominais podem e devem ser treinados e, desde que bem treinados, podem trazer vários benefícios para a mulher grávida. Deve se evitar que a gestante permaneça por muito tempo em decúbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco de manobra de valsava (RAMOS, 1999).

O treino de flexibilidade deve ser observado com muito carinho, uma vez que existem métodos que utilizam contrações isométricas, os quais, não são indicados para o

momento. O alongamento deve ser realizado, principalmente nos grupos musculares que mais se encurtam durante a gravidez. As sessões de treino devem ser realizadas em dias alternados, com uma freqüência de três vezes por semana. Os exercícios não devem ser intensos, sendo nesse contexto, muito importante a participação da mulher, indicando o grau de esforço. É aconselhável que a carga de treinamento seja modificada em função de relatos da gestante. Uma atenção especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos últimos dias de gestação (RAMOS, 1999).

O programa de atividade física deve ser individualizado, sendo levados em consideração diversos fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor diferentes possibilidades estratégicas. Diante de qualquer indício de sofrimento fetal, a sessão deve ser interrompida e o médico avisado imediatamente (RAMOS, 1999. É oportuno lembrar que podem surgir outras complicações durante o treinamento nesse caso, é melhor que se peque por excesso de zelo (paralisação desnecessária, por exemplo) (RAMOS, 1999).

5 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO DMG

5.1 DADOS DA GRAVIDEZ ÚTEIS AO FARMACÊUTICO:

Uma gestação saudável é possível desde que a gestante tenha, além do pré-natal, um monitoramento freqüente de sua saúde, não feito apenas pelo médico obstetra, mas também por outros profissionais como farmacêuticos, dentistas e nutricionistas. Algumas recomendações são importantes para o nascimento de um bebê saudável. Entre elas, podemos citar:

• Pré-natal iniciado o mais precoce possível (se possível antes de engravidar);

• Dieta balanceada, com inclusão de suplementos vitamínicos que contenham ácido fólico (importante para a formação do tubo neural do bebê);

• Exercícios físicos regulares e com acompanhamento;

• Evitar raios-x, saunas e infecções.

Para o profissional farmacêutico é importante o conhecimento do protocolo seguido durante o pré-natal. Em uma gravidez normal, as visitas médicas no início da gestação podem ser mensais, aumentando a freqüência para uma vez por semana ou mais no final da gravidez. Em cada visita, uma série de exames devem ser feitos para avaliar a saúde da mãe e do bebê, como medida de crescimento do útero, audição dos batimentos cardíacos do bebê, medida da pressão sanguínea e do peso da mãe e checagem de sua urina para evidência de proteína ou açúcar, que podem ser sintomas de complicações. A mãe deve ser questionada sobre seu estado de saúde e se não sente inchaço nas pernas, no abdome, visão turva ou dores de cabeça incomuns. Devem ser feitos exames de ultra-sonografia e testes genéticos durante a gravidez. (BISSON, P. M.,2007)

O fator nutricional é outro ponto fundamental que deve ser levado em conta para o desenvolvimento de um bebê saudável. A gestante necessita de uma dieta balanceada completa, com proteínas, frutas, vegetais e grãos integrais, além de um mínimo de açúcares e gorduras. Alguns nutrientes são específicos para prover necessidades da mãe ou do bebê: vitaminas do complexo B, por exemplo, são especialmente importantes. Um deles, o folato, ou sua forma sintética, o ácido fólico, pode reduzir o risco de defeitos no cérebro e na espinha dorsal, chamada de tubo neural. (BISSON, 2007).

Levando-se em conta que metade de todas as gravidezes não são planejadas e que os defeitos do tubo neural se desenvolvem nos primeiros 28 dias após a concepção, o US Public Health Service recomenda que toda a mulher em idade fértil deveria ingerir 400µg de ácido fólico por dia, o que ajudaria a reduzir em 45% a incidência de defeitos do tubo neural (BISSON, P. M.,2007). Esse quadro expressa perfeitamente a importância do profissional farmacêutico que, por estar em contato freqüente com mulheres em idade fértil, pode intervir de forma eficaz na orientação pré pré-natal, indicando a administração da dose diária de ácido fólico necessária para a prevenção dos defeitos acima citados. Com esse mesmo objetivo, o FDA exige que todos os produtos farináceos, como pães, bolos e biscoitos, sejam fortificados com ácido fólico extra. Fontes naturais de ácido fólico incluem vegetais verdes, sementes, grãos e frutas cítricas. (BISSON, 2007).

Além dos cuidados necessários citados acima, é imprescindível a orientação das gestantes pelos profissionais de saúde sobre a administração de cálcio e ferro, que são importantes para prevenção de perda da densidade óssea da mãe e são usados pelo feto para crescimento dos ossos. Comida crua e contato com gatos podem causar a Toxoplasmose, uma infecção grave que pode levar o feto a apresentar sérios riscos de doença e até mesmo de morte. O cigarro é um outro fator de risco que deve ser evitado pela gestante e por outros membros da família, visto que o fumo contribui de forma significativa para partos de risco e baixo peso ao nascer dos bebês de mães fumantes quando comparados com bebês de mães não fumantes. A ingestão de álcool também deve ser evitada, porque prejudica o desenvolvimento fetal, causa retardo mental e anormalidades faciais nos bebês, uma condição chamada de síndrome alcoólica fetal. Como não se sabe a quantidade de álcool segura durante a gravidez, o US Surgeon General recomenda abstenção total de álcool por gestantes. (BISSON, P. M.,2007).

Diante do que foi apresentado acima, o papel do profissional farmacêutico se mostra fundamental na orientação de mulheres grávidas e em período fértil. Isso porque esse profissional está na linha de frente do atendimento a população em geral, sendo um dos profissionais de saúde mais acessíveis se levarmos em consideração o caos em que se encontra a saúde pública no Brasil, onde os Postos de Saúde estão saturados e, muitas vezes, o paciente fica horas a espera de um atendimento que nem mesmo ocorre. (BISSON, P. M.,2007)

5.2 SUGESTÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE GESTANTES (ORIENTAÇÕES GERAIS À PACIENTE GRÁVIDA) (BISSON, P. M., 2007):

a) Objetivos da assistência pré-natal

• Garantir que as gestações terminem com o nascimento de um recém-nascido saudável sem prejuízos a saúde materna.

• Assistência pré-natal eficaz, uma vez que uma má assistência pré-natal pode ser pior que a não-assistência. (BISSON, P. M., 2007)

b) Objetivos da primeira consulta da equipe multidisciplinar

• Assegurar que o atendimento se inicie ainda no primeiro trimestre, logo que houver suspeita de gravidez.

• Fazer a triagem do estado de saúde da mãe e do feto.

• Determinar a idade gestacional do feto em semanas, a partir do primeiro dia da ultima menstruação, pois o conhecimento exato da idade gestacional é fundamental para a boa assistência a gestante.

• Efetuar um plano para o acompanhamento obstétrico, que pode variar desde consultas subseqüentes relativamente pouco freqüentes até a imediata internação materna devido a doença materna fetal ou grave. (BISSON, P. M., 2007)

c) Anamnese farmacêutica

É importante que se faça um levantamento de informações para conhecer a paciente, seu estado de saúde e do feto e, assim, iniciar um plano de acompanhamento ambulatorial, assegurando a melhor assistência. (BISSON, P. M.,2007)

5.3 ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS À PACIENTE:

Na primeira consulta, o profissional farmacêutico deverá coletar as informações da paciente na ficha de anamnese, que deverá ser arquivada no serviço de farmácia. Aqui, o farmacêutico deverá fazer toda a orientação sobre a administração dos medicamentos, fornecerem informações sobre possíveis interações medicamentosas ou alimentares, frisar a importância de tomar os medicamentos prescritos e esclarecer a utilidade de cada uma das drogas prescritas. Também deve fornecer informações sobre as fases da gravidez, sintomas e intercorrências importantes que poderão levar ao retorno da paciente antes do prazo previsto. (BISSON, P. M.,2007)

A relação entre o farmacêutico e a paciente deve ser cordial, para que ela se sinta segura e retorne nos meses seguintes. A consulta de retorno deve coincidir com o retorno da consulta médica. É importante que a gestante seja orientada pelo farmacêutico desde a primeira visita a procurar imediatamente o serviço obstétrico, de dia ou de noite, caso surjam alguns dos seguintes sinais:

• Qualquer sangramento vaginal;

• Edema facial ou nos dedos das mãos;

• Cefaléia severa ou continua;

• Distúrbios visuais;

• Dor abdominal ou contrações uterinas;

• Vômitos persistentes;

• Febre ou calafrios;

• Disúria;

• Perda liquida via vaginal;

• Alteração marcante da freqüência ou intensidade dos movimentos fetais.

6 RESULTADOS

No período de atendimento e acompanhamento das gestantes inscritas no programa de humanização, não foram encontrado nenhuma gravidez de risco que tenha desenvolvido a Diabete Mellitus Gestacional.

A participação de um acadêmico de farmácia durante as reuniões foi de grande valia para as pacientes grávidas, que tiveram a oportunidade de receber orientações sobre a Diabetes Mellitus Gestacional e os cuidados com a medicação.

Durante as reuniões receberam informações sobre a gravidez que corresponde a um período de grande alterações no organismo da mulher. As alterações ocorrem e que não são necessariamente patológicas. No entanto, a patologia pode advir de uma negligencia da paciente com sigo mesma e levar ao desenvolvimento de uma gestação de alto risco. Assim, a diabetes e uma das principais causas da gestação de alto risco e o acompanhamento demanda recursos mais sofisticados para a avaliação do bem estar materno e fetal. Nesta hora a participação do profissional farmacêutico e seus conhecimentos específicos, foram de fundamental importância para explicar as alterações hormonais e bioquímicas que ocorrem durante o período gestacional.

As orientações dadas, favoreceram a mudanças de comportamento das gestantes aos cuidados com a saúde e forneceram conhecimentos sobre Diabetes Mellitus Gestacional.

7 CONCLUSÃO

O diabetes gestacional é uma patologia que afeta as mulheres durante a gravidez. No transcorrer da gestação, a mulher irá desenvolver alterações metabólicas que, nas gestantes predispostas, poderá culminar em diabetes gestacional. Assim, a gestante deverá conscientizar-se e ficar atenta ao diagnóstico, à fisiopatologia, ao tratamento, as complicações e aos riscos para o feto.

Esses cuidados são importantes para uma gravidez segura e sem problemas para a futura mamãe e para o bebê.

São eles:

• Planejar a gravidez com antecedência é o primeiro passo para conquistar uma gravidez tranqüila e saudável.

• Evitar o uso de pílulas anticoncepcionais ,porque os hormônios são hiperglicemiantes e podem afetar suas taxas.

• Uso do dispositivo intra- uterino (DIU). Só deve ser usado se a paciente não estiver descompensada, caso contrário o risco de infecção aumenta.

• Controle glicêmico. Além das mal formações o controle glicêmico, ajuda a evitar a macrossomia do bebê. Evita que a criança nasça grande demais, o que dificulta o parto e aumenta os riscos de morte ou perda fetal ou prematuridade.

Conclui-se, desta forma, que o farmacêutico ocupa um lugar estratégico na detecção, prevenção e tratamento da mulher que tem diabetes gestacional.

A compreensão dos mecanismos fisiológicos que levam aos transtornos metabólicos observados no diabetes é fundamental para o estabelecimento de uma conduta correta, que propiciará ao recém-nascido da mãe diabética condições homeostática semelhantes ás existentes no recém-nascidos da mãe não diabéticas.

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ZAJDENVERG, L.; RODACKI, M.; LACATIVA, P. G. S. Diabetes na gravidez. In: OLIVEIRA, J. E. P.; MELICH, A. Diabetes Mellitus: clínica, diagnósticos, tratamento multidisciplinar. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 239-249.

ZAUPA, C.; ZANONI, J. N. Diabetes Mellitus: aspectos gerais e neuropatia diabética. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, v. 4, n.1, p. 19-25. 2000.

ANEXOS

ANEXO A

A Prova de Tolerância à Glicose Oral

A prova de tolerância à glicose oral (PTGO) é utilizada, principalmente, para o diagnóstico quando os níveis de glicemia são ambíguos, durante a gravidez ou em estudos epidemiológicos.

A PTGO deve ser realizada de manhã, após pelo menos 3 dias de regime alimentar não restritivo (superior a 150g de hidratos de carbono por dia) e habitual atividade física. Evidências recentes sugerem que uma refeição com um razoável conteúdo de hidratos de carbono (30-50g) deve ser consumida na noite anterior ao teste. Este deve ser precedido de jejum de 8 a 14 horas, durante o qual pode beber-se água. Durante o teste não é permitido fumar. Deve ser registrada presença de fatores que possam influenciar na interpretação dos resultados (ex.: medicação, inatividade, infecções, etc.).

Após colheita em jejum de uma amostra de sangue, o doente deverá beber uma solução de 75g de glicose anidra ou 82,5g de glicose mono-hidratada (ou hidrolisados parciais de amido com um conteúdo equivalente de hidratos de carbono) em 250-300 ml de água, durante um período de 5 minutos. Para as crianças, quantidade de glicose deve ser 1,75g por Kg de peso corporal até um máximo de 75g de glicose, contagem do tempo é efetuada a partir do momento em que se começa a beber esta solução. Devem ser recolhidas amostras sanguíneas ao fim de 2 horas da sua ingestão.

Salvo se a concentração de glicose possa ser determinada imediatamente, amostra sanguínea deve ser recolhida num tubo contendo fluoreto de sódio (6 mg/ ml de sangue total ) e centrifugado imediatamente para separação do plasma; o plasma deve ser congelado até que a concentração de glicose possa ser determinada.

ANEXO B

FICHA DE REGISTRO DIÁRIO DOS ATENDIMENTOS DAS GESTANTES NO SISPRENATAL

ANEXO C

FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE

ANEXO D

FOLDERS EDUCATIVO SOBRE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

ANEXO E

Modelo de projeto de Atenção farmacêutica

Para melhor visualizar a elaboração de um projeto, será demonstrado um exemplo hipotético, que poderá servir de modelo na construção de trabalhos futuros por parte de profissionais farmacêuticos e instituições.

Diagnóstico prévio

Hospital geral privado, filantrópico, com 100 leitos, com unidade ambulatorial de ginecologia e obstetrícia, realizando 200 partos/mês, localizado na cidade de São Paulo, atendendo principalmente convênios médicos (Unimed, Porto Saúde, Amil, Blue Life, Sual América-Aethna, entre outros).

1- Nome do projeto

Acompanhamento ambulatorial de pacientes gestantes.

2- Exposição de motivos

A falta de acesso de uma grande parcela da população brasileira a programas de pré-natal acarreta um aumento nos indicadores de mortalidade materna e fetal e complicações perinatais.

O uso de medicamento durante a gestação configura um risco potencial para a gestante e para o feto, sendo necessário que o profissional farmacêutico acompanhe a utilização de medicamentos, como vem sendo realizado em sistemas de saúde americanos e europeus (o que reduziu o número de internações desnecessárias e malformações fetais devidas ao uso inadequado de medicamentos).

Outro fator a ser considerado é o marketing positivo do sistema de saúde perante os clientes e o espírito inovador no Brasil.

3- Atividade a serem desenvolvidas

a. Acompanhamento mensal das gestantes através de consultas farmacêuticas realizadas no mesmo dia em que as consultas médicas de pré-natal, com duração de 30 minutos na primeira consulta e 15 minutos nas subseqüentes;

b. Identificação de fatores de risco (asma, diabetes, hipertensão, dislipidemia, distúrbios de coagulação, epilepsia etc.);

c. Identificação do perfil farmacoterapêutico das pacientes (drogas utilizadas, histórico de alergias, esquemas posológicos, alternativas terapêuticas, possibilidade de reações adversas e interações);

d. Orientação farmacêutica: orientações gerais de saúde pública, cronofarmacologia, o que fazer em casos de reações adversas, como se adaptar aos efeitos colaterais esperados;

e. Palestra geral, com duração de uma hora, aberta a gestantes da sociedade e cada três meses;

f. Local onde será realizado: uma sala no prédio do ambulatório, próximo aos consultórios da clínica geoecológica;

g. Impressos a serem utilizados: os impressos serão baseados no livro Clinical Skills for Pharmacists, de K. Tietze;

h. Freqüência de consultas: mensal;

i. Arquivamento destas informações: as fichas farmacêuticas dos pacientes ficarão arquivadas em armário com chave, na própria sala, enquanto os pacientes estiverem ativos e, posteriormente à alta, serão remetidas ao serviço de arquivo médico e estatística (SAME) até a próxima gestação ou arquivadas definitivamente;

j. Confidencialidade das informações: a confidencialidade das informações do paciente é garantida pelo código de ética da profissão farmacêutica, e os farmacêuticos envolvidos no projeto se comprometem a mantê-la sob risco de sanções ético-disciplinares por parte do CRF.

4- Recursos

a. Humanos: 02 farmacêuticos em regime de 30 horas semanais;

b. Materiais: 01 sala de 10 m2, 01 computador com CD-ROM e acesso à Internet e à rede do hospital, assinaturas da base de dados Drugdex;

c. Financeiros: R$ 80.000,00 anuais.

5- Cronograma de implantação

a. Aprovação do projeto mês/ano

b. Reforma da sala mês/ano

c. Contratação dos farmacêuticos mês/ano

d. Treinamento dos farmacêuticos mês/ano

e. Treinamento dos demais membros da equipe mês/ano

f. Confecção de formulários mês/ano

g. Inicio de atividades mês/ano

6- monitorização da implantação

a. Os indicadores a serem medidos serão: diminuição de consultas de emergência, diminuição de internações, índice de óbitos na gestação/parto e taxa de nativivos;

b. Os resultados serão apresentados na forma de tabelas e gráficos.

5. – Bibliografias de referencia

É importante ressaltar que cada projeto deve ser elaborado individualmente, observando-se sempre as características e peculiaridades de cada instituição. Na internet e no Medline, é possível encontrar uma enorme gama de modelos de trabalho de farmácia clinica e atenção farmacêutica, porem cada pais e instituição tem suas próprias peculiaridades.

ANEXO F

FOTOGRAFIAS DA REUNIÃO ENTRE A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E AS GESTANTES ATENDIDAS NA UNIDADE DE SAÚDE DE SANTA CECÍLIA DO PAVÃO

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Trabalho de conclusão de curso -TCC apresentado ao Instituto de Ensino Superior de Londrina, como parte dos requisitos para obtenção do grau de farmacêutico.

Orientador: Prof. Ms. Alissana Ester

Ao meu querido pai Lazinho da farmácia e à minha querida mãe Clarice, pelo apoio e amor incondicional que sempre me deram.

Pai.............saudades,infinitas saudades.

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