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| |REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL |5444 Westheimer, Suite 1900 |

| |MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES |Houston, TX 77056 |

| |CONSULADO-GERAL EM HOUSTON |Homepage: houston..br |

| | |E-mail: procuracao.houston@.br |

FORMULÁRIO PARA PROCURAÇÃO PÚBLICA

PREENCHA TODOS OS CAMPOS DO FORMULÁRIO, IMPRIMA E GRAVE EM WORD.DOC NUM PEN DRIVE.

OUTORGANTE 1

|Nome Completo (sem abreviaturas) |Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) |

|      |      |

|Local de Nascimento (País, Estado, Cidade) |Nacionalidade |Profissão |

|      |      |      |

|Passaporte Válido para brasileiros |

|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Validade até (dd/mm/aaaa) |

|      |      |      |      |

|RG para brasileiros ou RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil (Formato dd/mm/aaaa) |

|Nº |Órgão Expedidor |Data de Expedição |Validade até |Data Chegada ao Brasil |

|      |      |      |      |      |

|Nº do CPF |Estado Civil |Endereço Residencial (Número/ Rua / Apto) |

|      |      |      |

|País |Estado |Cidade |CEP |Nº de Telefone |E-mail |

|      |   |      |      |(   )       |      |

OUTORGANTE 2 – Se houver. (Em caso afirmativo, informar o endereço somente se for diferente do endereço do Outorgante 1)

|Nome Completo (sem abreviaturas) |Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) |

|      |      |

|Local de Nascimento (País, Estado, Cidade) |Nacionalidade |Profissão |

|      |      |      |

|Passaporte Válido ou Carteira de Identidade Brasileira para Cidadãos Brasileiros |

|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Validade até (dd/mm/aaaa) |

|      |      |      |      |

|RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil (Usar Formato dd/mm/aaaa para Datas) |

|Nº |Órgão Expedidor |Data de Expedição |Validade até |Data Chegada ao Brasil |

|      |      |      |      |      |

|Nº do CPF |Estado Civil |Endereço Residencial (Número/ Rua / Apto) |

|      |      |      |

|País |Estado |Cidade |CEP |Nº de Telefone |E-mail |

|      |   |      |      |(   )       |      |

OUTORGADO 1

|Nome Completo (sem abreviaturas) |

|      |

|Nacionalidade |Estado Civil |Profissão |

|      |      |      |

|Carteira de Identidade para Cidadãos Brasileiros ou RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil |

|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Data de Expiração (dd/mm/aaaa) |

|      |      |      |      |

|Nº do CPF |Endereço Residencial (Rua / Número / Apto) |

|      |      |

|País |Estado |Cidade |CEP |

|      |   |      |      |

OUTORGADO 2 (Se houver)

|Nome Completo (sem abreviaturas) |

|      |

|Nacionalidade |Estado Civil |Profissão |

|      |      |      |

|Carteira de Identidade para Cidadãos Brasileiros ou RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil |

|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Data de Expiração (dd/mm/aaaa) |

|      |      |      |      |

|Nº do CPF |Endereço Residencial (Rua / Número / Apto) |

|      |      |

|País |Estado |Cidade |CEP |

|      |   |      |      |

TEXTO DOS PODERES A SEREM CONFERIDOS AO OUTORGADO:

a quem confere(m) poderes para...................................

................
................

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