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|[pic] | | |
| |REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL |5444 Westheimer, Suite 1900 |
| |MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES |Houston, TX 77056 |
| |CONSULADO-GERAL EM HOUSTON |Homepage: houston..br |
| | |E-mail: procuracao.houston@.br |
FORMULÁRIO PARA PROCURAÇÃO PÚBLICA
PREENCHA TODOS OS CAMPOS DO FORMULÁRIO, IMPRIMA E GRAVE EM WORD.DOC NUM PEN DRIVE.
OUTORGANTE 1
|Nome Completo (sem abreviaturas) |Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) |
| | |
|Local de Nascimento (País, Estado, Cidade) |Nacionalidade |Profissão |
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|Passaporte Válido para brasileiros |
|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Validade até (dd/mm/aaaa) |
| | | | |
|RG para brasileiros ou RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil (Formato dd/mm/aaaa) |
|Nº |Órgão Expedidor |Data de Expedição |Validade até |Data Chegada ao Brasil |
| | | | | |
|Nº do CPF |Estado Civil |Endereço Residencial (Número/ Rua / Apto) |
| | | |
|País |Estado |Cidade |CEP |Nº de Telefone |E-mail |
| | | | |( ) | |
OUTORGANTE 2 – Se houver. (Em caso afirmativo, informar o endereço somente se for diferente do endereço do Outorgante 1)
|Nome Completo (sem abreviaturas) |Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) |
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|Local de Nascimento (País, Estado, Cidade) |Nacionalidade |Profissão |
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|Passaporte Válido ou Carteira de Identidade Brasileira para Cidadãos Brasileiros |
|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Validade até (dd/mm/aaaa) |
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|RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil (Usar Formato dd/mm/aaaa para Datas) |
|Nº |Órgão Expedidor |Data de Expedição |Validade até |Data Chegada ao Brasil |
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|Nº do CPF |Estado Civil |Endereço Residencial (Número/ Rua / Apto) |
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|País |Estado |Cidade |CEP |Nº de Telefone |E-mail |
| | | | |( ) | |
OUTORGADO 1
|Nome Completo (sem abreviaturas) |
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|Nacionalidade |Estado Civil |Profissão |
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|Carteira de Identidade para Cidadãos Brasileiros ou RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil |
|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Data de Expiração (dd/mm/aaaa) |
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|Nº do CPF |Endereço Residencial (Rua / Número / Apto) |
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|País |Estado |Cidade |CEP |
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OUTORGADO 2 (Se houver)
|Nome Completo (sem abreviaturas) |
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|Nacionalidade |Estado Civil |Profissão |
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|Carteira de Identidade para Cidadãos Brasileiros ou RNE para Estrangeiros Residentes no Brasil |
|Nº |Órgão Expedidor/UF |Data de Expedição (dd/mm/aaaa) |Data de Expiração (dd/mm/aaaa) |
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|Nº do CPF |Endereço Residencial (Rua / Número / Apto) |
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|País |Estado |Cidade |CEP |
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TEXTO DOS PODERES A SEREM CONFERIDOS AO OUTORGADO:
a quem confere(m) poderes para...................................
................
................
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