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CONSULADO GERAL DO BRASIL EM BOSTON
TERMO DE RESPONSABILIDADE – PARTE BRASILEIRA
Eu, _____________________________________________________________, ________________________,
(nome completo) (nacionalidade)
_____________________, __________________________________, nascido(a) em _____/_____/______, em (estado civil) (profissão ) ( dia mês ano)
_____________________________________________________________________________, portador(a) do (cidade, estado, país)
passaporte no. __________________________ expedido em ______/______/_______, pelo ________________ (dia mês ano)
_______________________________________________, residente e domiciliado(a) em __________________ Órgão expedidor (endereço
__________________________________________________________________, filho(a) de ______________
completo) (nome do pai)
_________________________________________________ e de ____________________________________
(nome da mãe)
_________________________________________________, venho solicitar visto permanente em favor de
___________________________________________________________________________________,
(nome completo)
___________________________, _______________________________, nascido(a) em ____/____/_____,
(nacionalidade ) (profissão ) (dia mês ano)
em _________________________________________________________________, portador(a) do passaporte
(cidade, estado, país)
no. _____________________ expedido em ____/____/_____, pelo ____________________________________
(dia mês ano) (Órgão expedidor)
____________________________, filho(a) de ____________________________________________________
(nome do pai)
e de ______________________________________________________.
(nome da mãe)
Declaro, outrossim, que me comprometo, não somente a assumir todas as responsabilidades de natureza financeira, como também pela obtenção da documentação necessária à sua permanência no Brasil, ou por seu retorno ao país de origem.
___________________________, ______ de _____________________ de _______
(local (dia) (mês) (ano)
________________________________________
(assinatura)
................
................
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