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5080018478500 Consulado-Geral do Brasil em Washington 1030 15th Street NW Washington, DC 20005 ATESTADO DE VIDAPARA SER EMITIDO NO CONSULADO-GERAL PROOF OF LIFE CERTIFICATETO BE ISSUED AT THE CONSULATE GENERAL DADOS DO (A) DECLARANTE (APPLICANT INFORMATION) (Em caso de preenchimento manual, usar letra de forma) (Handwriting forms must be in print letters) Nome Completo (Full Name) CPF (CPF number) __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __Profiss?o (Occupation)Estado Civil (Marital Status) Data de Nascimento - dd/mm/aaaa(Date of Birth - dd/mm/yyyy) ____/____/________ Local de Nascimento - cidade/estado/país (Place of Birth – city/state/country) Número do Documento de Identidade ou Passaporte(Passport or Identity Number) Data de Expedi??o - dd/mm/aaaa(Date of issue – dd/mm/yyyy) ____/____/________ ?rg?o Expedidor(Issuing Authority) País (Country) Nome da M?e (Mother's Full Name) Número do benefício - opcional (INSS Registration Number / Brazilian retirement number - optional) ENDERE?O RESIDENCIAL (HOME ADDRESS) Endere?o Completo – rua, cidade, estado (Full adddress – street, city, state,) País (country) Código Postal (ZIP Code) Telefone – código de área + telefone(Telephone number – local area code + telephone) E-mail TERMO DE RESPONSABILIDADE (LIABILITY STATEMENT) Declaro, sob as penas da lei, que s?o verdadeiras e completas as informa??es prestadas neste documento. (I hereby declare, under the penalties of the law, that the information in this document are complete and true.) _________________________________ , __________/__________/__________ ___________________________________________ Cidade (City) dd (dd) mm (mm) aaaa (yyyy) Assinatura do Requerente Signature of the Applicant Finalidade do Atestado de Vida (proof of life certificate to be presented at):?(Obrigatório)□ INSS (Instituto Nacional de Seguro Social)? □ Ministério da Defesa - Comando da Aeronáutica?□ Ministério da Defesa - Comando do Exército? □ Ministério da Defesa - Comando da Marinha?□ OutrosDocumentos necessários para brasileiros: Identidade brasileira (RG) ou Passaporte Brasileiro, juntamente com o CPF.Brazilians must present a Brazilian ID with photo and CPF.Documentos necessários para estrangeiros: identidade com foto.Foreigners must present State Driver License, Passport or other State Id with picture.Pagamento: US$5.00 (cinco dólares), em “money order” dos correios dos Estados Unidos.Payment: US$5.00 (five dollars) money order from the US Post Office. ................
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