Sangramento vaginal - SBMFC

Sangramento vaginal

Resumo de diretriz NHG M28 (terceira revis?o, agosto 2014)

Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Hehenkamp WJK, Janssen CAH, Burgers JS, Opstelten W, De Vries CJH

traduzido do original em holand?s por Luiz F.G. Comazzetto 2014 autoriza??o para uso e divulga??o sem fins lucrativos ? Sociedade Brasileira de Medicina de Fam?lia e Comunidade

Conte?do

? Defini??es ? Diagn?stico

? Anamnese ? Exame f?sico ? Exames adicionais ? Avalia??o ? Conduta ? Orienta??o ? Medica??o ? Acompanhamento ? Encaminhamento

O programa de diretrizes da Associa??o Holandesa de Cl?nica Geral (NHG) foi desenvolvido para m?dicos de cl?nica geral no contexto do sistema de sa?de holand?s. A Associa??o n?o garante a efic?cia das diretrizes para utiliza??o em outros pa?ses. A informa??o ? apenas para uso educacional e/ou profissional e ? fornecida de boa f?, sem qualquer garantia expressa ou impl?cita. A Associa??o n?o se responsabiliza por qualquer perda ou dano resultante do uso das informa??es contidas nas diretrizes. Todo o acesso e utiliza??o ? de responsabilidade do usu?rio final.

Defini??es

Sangramento menstrual excessivo: sangramento c?clico em grandes quantidades e inc?moda. Menstrua??o irregular: sangramento n?o c?clico, a menstrua??o n?o ? mais reconhec?vel. Sangramento intermenstrual: sangramento entre per?odos menstruais reconhec?veis. Perda de sangue aguda severa: perda de sangue grave e com pedido de tratamento imediato. Sangramento no p?s-menopausa: a perda de sangue vaginal >1 ano ap?s a data da ?ltima menstrua??o (menopausa).

Este texto ? uma tradu??o literal das diretrizes cl?nicas holandesas de medicina de fam?lia e comunidade para o portugu?s do Brasil.

Sangramento de contato: sangramento ap?s a rela??o sexual ou sangramento f?cil do colo do ?tero no exame interno.

Diagn?stico

Anamnese

Na fase reprodutiva da vida Natureza da perda de sangue e desconforto experimentado:

? in?cio, curso, frequ?ncia e dura??o, eventuais epis?dios anteriores; ? regularidade do ciclo: dura??o e reconhecimento; ? sangramento intermenstrual e/ou p?s-coito; ? quantidade de perda de sangue: vazamento do absorvente, necessidade de troca de

absorvente durante a noite, grandes co?gulos, perda de sangue durante a troca de absorventes, uso de dupla prote??o; ? sintomas compat?veis com anemia, dor, efeito sobre a sexualidade, o afastamento do trabalho. Sugest?es para causas espec?ficas (veja avalia??o): ? possibilidade de gravidez; ? contracep??o: a contracep??o hormonal (regularidade no uso, tempo de uso), DIU; ? dor abdominal inferior ou aumento da dor menstrual; ? risco de doen?as sexualmente transmiss?veis (DST) (ver diretriz Doen?as sexualmente transmiss?veis); ? uso de medica??o (incluindo anticoagulantes, tamoxifeno, misoprostol, corticoster?ides, SSRI1); ? sensa??es de calor repentino; ? in?cio dos sintomas ap?s cesariana; ? forma??o f?cil de n?doas negras, sangramentos duradouros das feridas, altera??es da coagula??o familiares. Na p?s-menopausa ? in?cio, curso, dura??o, eventuais epis?dios anteriores; ? sangramento p?s-coito; ? utiliza??o de medica??o (ver acima); ? risco de DST (ver diretriz Doen?as sexualmente transmiss?veis);

Este texto ? uma tradu??o literal das diretrizes cl?nicas holandesas de medicina de fam?lia e comunidade para o portugu?s do Brasil.

Exame f?sico

N?o necess?rio na aus?ncia de sangramento p?s-coital e sem aumento do risco de DST: ? durante os primeiros cinco anos ap?s a menarca; ? em sangramento intermenstrual durante a utiliza??o de contracep??o hormonal (especialmente nos primeiros tr?s meses).

O exame de toque vaginal (TV) ? suficiente em:

? mulheres com sangramento menstrual intenso, sem sangramento intermenstrual ou p?s-coito.

Realizar em todos os outros casos: ? inspe??o da vulva e do per?neo; ? exame especular; o fazer o esfrega?o cervical (ver Exame adicional); o se a avalia??o ? impossibilitada pela grande quantidade de sangue, repetir posteriormente; ? TV: palpar ?tero e ov?rios (tamanho, sensibilidade).

Exames adicionais

Na fase reprodutiva da vida ? teste de gravidez, se a gravidez n?o est? exclu?da; ? teste de clam?dia: em risco elevado de DSTs; ? temperatura: em sinais de doen?a inflamat?ria p?lvica (DIP) (ver diretriz DIP); ? esfrega?o do colo do ?tero, independente de testes recentes e do resultado2 em: o sangramento de contato ou anormalidade cervical vis?vel; o sangramento intermenstrual vari?vel, sem outra causa espec?fica; ? calend?rio menstrual: para compreender a natureza e padr?o da perda de sangue; ? cart?o de pontua??o da menstrua??o: quando a incerteza sobre a quantidade de perda de sangue; ? ultrassonografia transvaginal: em altera??es em toque vaginal, ou se esse n?o pode ser avaliado de forma confi?vel; n?o no uso de tamoxifeno (ver Encaminhamento); ? hemoglobina: determinar em sangramento menstrual intenso; ? testes de coagula??o (inicialmente TTPA, PT e plaquetas) em sinais de altera??es da coagula??o.

Na p?s-menopausa

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? esfrega?o do colo do ?tero; ? ultra-sonografia transvaginal (exceto em uso de tamoxifeno, ver Encaminhamento); ? teste de clam?dia: em risco elevado de doen?as sexualmente transmiss?veis.

Avalia??o

Na fase reprodutiva da vida ? perda de sangue aguda grave; ? sangramento menstrual intenso com (suspeita de) causa espec?fica: o miomas ou adenomiose: no ?tero aumentado em exame de TV (na aus?ncia de gravidez) ou ultra-som transvaginal; o DIU de cobre (considere deslocamento do DIU, se o sangramento ocorre ap?s um per?odo de uso sem problemas); o uso de medicamentos (ver Anamnese); o problemas de coagula??o: sangramento menstrual desde a menarca, hist?ria de aumento de sangramento e testes de coagula??o anormais; ? sangramento menstrual sem (suspeita de) causa espec?fica; ? sangramento irregular ou intermenstrual com (suspeita de) causa espec?fica: o aborto natural ou gravidez ect?pica: teste de gravidez positivo e perda de sangue no primeiro trimestre gestacional (ver diretriz Aborto natural); o ultrassonografia mostrando anomalias, como miomas intracavit?rios, p?lipos endometriais, miomas intramurais maiores, ?tero miomatoso, defeito (nicho) na parede uterina ap?s cesariana; o uso de medicamentos (ver Anamnese) ou contraceptivos hormonais, como o DIU hormonal, implante ou p?lula combinada (sangramento irregular, especialmente durante os primeiros tr?s meses); o dist?rbios do per?neo, vulva, vagina, colo do ?tero; o infec??o por clam?dia (teste positivo) ou DIP causada por clam?dia (dor no abd?men, ?tero ou regi?o adnexal dolorosa ou febre); ? sangramento irregular ou intermenstrual sem (suspeita de) causa espec?fica.

Na p?s-menopausa ? sangramento na p?s-menopausa com (suspeita de) causa espec?fica, tais como: o endom?trio engrossada (> 4 mm) ou citologia do colo do ?tero alterada; o anormalidades em exame (complementar), tais como a atrofia vaginal, infec??o por clam?dia, p?lipo no colo do ?tero;

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o em uso de tamoxifeno ou sangramento irregular em a terapia hormonal; ? sangramento na p?s-menopausa sem (suspeita de) causa espec?fica. Sangramento de contato na fase reprodutiva e no p?s-menopausa ? sangramento de contato com (suspeita de) causa espec?fica, como anomalias no colo

do ?tero (displasia, p?lipo, infec??o por clam?dia); ? sangramento de contato sem (suspeita de) causa espec?fica.

Conduta

Orienta??es

Na fase reprodutiva da vida ? sangramento menstrual intenso sem (suspeita de) causa espec?fica: poss?vel caracter?stica natural pessoal ou devido ao envelhecimento; ? sangramento irregular ou intermenstrual sem (suspeita de) causa espec?fica: provavelmente resposta fisiol?gica a altera??es hormonais, tais como nos primeiros anos ap?s a menarca e os anos antes da menopausa; recomendar nos primeiros cinco anos ap?s a menarca esperar o ciclo natural e s? tratar em queixas graves.

Na p?s-menopausa ? explicar que a perda de sangue ? geralmente inofensiva em ultrassonografia transvaginal com espessura endometrial 4 mm de espessura e esfrega?o cervical sem anomalias. Aconselhar a entrar em contato em perda de sangue recorrente, independentemente da espessura endometrial.

Medica??o

Na fase reprodutiva da vida ? sangramento menstrual intenso sem (suspeita de) causa espec?fica: v?rias op??es farmacol?gicas semelhantes (DIU hormonal, p?lula contraceptiva combinada, NSAIDs3 e ?cido tranex?mico). A escolha ? determinada por caracter?sticas espec?ficas da medica??o e prefer?ncia do paciente: o NSAIDs: durante os 3 dias de queixas mais graves durante a menstrua??o; para a dosagem, efeitos colaterais e contra-indica??es, consulte bulas dos medicamentos; mant?m o ciclo pr?prio, reduz a dor menstrual; o ?cido tranex?mico: durante os 3 dias de queixas mais graves da menstrua??o; dose 1000 mg 3x/dia; efeitos adversos gastrointestinais, raramente tromboembolismo; desaconselhar em (hist?ria de) tromboembolismo,

Este texto ? uma tradu??o literal das diretrizes cl?nicas holandesas de medicina de fam?lia e comunidade para o portugu?s do Brasil.

trombofilia ou tromboembolismo venoso em membros da fam?lia; em TFGe < 50 ml/min reduzir dosagem; pode ser prescrito em combina??o com NSAID; n?o combinar com contraceptivos hormonais contendo estrog?nios; mant?m o ciclo pr?prio; o p?lula contraceptiva combinada: diariamente, com ou sem semana de pausa; para dosagem, efeitos adversos e contra-indica??es, consultar a diretriz Contracep??o; padr?o de sangramento regular a menos que usado sem interrup??es; o DIU hormonal: coloca??o uma vez (substitui??o ap?s cinco anos); efeitos colaterais e contra-indica??es, consulte diretriz Contracep??o; desejo de contracep??o prolongada; frequentemente amenorr?ia ap?s um per?odo de sangramento irregular; reduz a dor menstrual; ? sangramento menstrual intenso por miomas: ver acima em sangramento menstrual intenso sem (suspeita de) causa espec?fica; ? sangramento menstrual por DIU de cobre: NSAID ou ?cido tranex?mico (ver acima) ou a retirada do DIU; ? sangramento irregular ou intermenstrual sem (suspeita de) causa espec?fica: p?lula combinada (ver acima); ? perda de sangue por medicamento: considerar o ajuste de medica??o, em uso de tamoxifeno ver Encaminhamento; ? perda de sangue aguda severa: progestag?nio via oral, tais como linestrenol 1 vez ao dia 10 mg de 5 a 10 dias; avaliar o efeito antes do final do tratamento e discutir a necessidade de continua??o do tratamento medicinal; se a paciente desejar a medica??o hormonal(p?lula) pode ser diretamente iniciada (sem parada de uma semana e hemorragia de priva??o), como p?lula combinada ou de progestag?nicos; explicar que pequenas manchas de sangue podem ocorrer; advertir que, se a paciente n?o iniciar diretamente com medica??o hormonal, hemorragia de priva??o (substancial) pode ocorrer. Na p?s-menopausa ? Tratar anomalias (subjacentes), ap?s exclus?o de carcinoma endometrial.

Acompanhamento

Na fase reprodutiva da vida ? no tratamento medicinal: depois de tr?s a seis meses ou antes, se necess?rio, de acordo com a paciente; considerar a descontinua??o da medica??o para averiguar as queixas;

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? em sangramento irregular ou intermenstrual: se depois de tr?s meses o padr?o de sangramento n?o retornou ao padr?o usual; (ainda) fazer o esfrega?o cervical, considerar teste de clam?dia e ultrassonografia transvaginal;

? em hemorragia de contato persistente (ver Encaminhamento); ? em efeito insuficiente da terapia medicamentosa: considerar a ultrassonografia

transvaginal. Na p?s-menopausa

? em novo epis?dio (reca?da ap?s > 1 ano): ultrassonografia transvaginal e esfrega?o do colo do ?tero.

Encaminhamento

Na fase reprodutiva da vida ? em efeito insuficiente da terapia medicinal ou a terapia medicinal ? imposs?vel, como em ectropion; ? em anomalias ultrassonogr?ficas intracavit?rias; ? em o uso de tamoxifeno; ? em sangramento de contato persistente; ? mediante comprova??o de trombofilia (ao hematologista ou internista).

No p?s-menopausa ? em espessura endometrial > 4 mm ou citologia do colo do ?tero anormal; ? em uso de tamoxifeno ou sangramento irregular em a terapia hormonal; ? em sangramento no p?s-menopausa que se repete dentro de um ano ou persiste, independentemente da espessura endometrial.

Este texto ? uma tradu??o literal das diretrizes cl?nicas holandesas de medicina de fam?lia e comunidade para o portugu?s do Brasil.

Notas do tradutor

1. Inibidores da recapta??o da serotonina. 2. No texto original ? feita referencia ? diretriz n?o traduzida para o portugu?s Preven??o e diagn?stico

precoce do c?ncer de colo do ?tero. 3. NSAIDs: anti-inflamat?rios n?o-ester?ides (nonsteroidal anti-inflammatory drugs)

Este texto ? uma tradu??o literal das diretrizes cl?nicas holandesas de medicina de fam?lia e comunidade para o portugu?s do Brasil.

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