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FICHA DE INSCRI??O S?CIO AICL preencha em baixo a coluna da direitaNOMES PR?PRIOSAPELIDOS / SOBRENOME(obrigatório) N? FISCAL NIF / CPF / ASK nif/cpf \o \* MERGEFORMAT MORADA completa: LOCALIDADE: C?DIGO POSTAL: CP / CEP:PA?S: TELEFONE:TELEM?VEL / CELULAR:ENDERE?O ELETR?NICO:@local e data de nascimento * (apenas para menores de 18 anos)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Forma de Pagamento (favor assinalar ) copie este símbolo ? para o tipo de pagamento pretendidoTransferência Bancária FORMCHECKBOX Cheque FORMCHECKBOX Vale Postal FORMCHECKBOX PayPal FORMCHECKBOX Joia de inscri??o - pagamento único - € 10.00 (dez euros) + Anual (a pagar de 1 de novembro até 31 dezembro do ano anterior) € 60.00 (SESSENTA euros) Sócios individuaisAnual (a pagar de 1 de novembro até 31 dezembro do ano anterior) € 120.00 cento e vinte euros) sócios coletivos Assinatura (aquando da inscri??o como sócio)_______________________________________________ Local e data da assinatura: ____________________ __/____/______PAGAMENTOS PARA A CONTA – AICL {Associa??o Internacional dos COL?QUIOS DA LUSOFONIA}CONTA 7-5345050.000.001IBAN – N? INTERNACIONAL DE CONTA BANC?RIA PT50 0010 0000 5345 0500 0016 2SWIFT code/BIC: BBPIPTPL?BANCO BPI, Av. Antero de Quental, n?. 51 – C, 9500 – 160 Ponta Delgada, A?ORES, PORTUGALtel.: 296 30 85 70 * Faxe: 296 28 31 79 Pagamentos PayPal acrescentar 3.40€ para 50€ / 6.80€ para 100€ / 10.20 para 150€ / 13.60 para 200€Nome: Dr Chrys Chrystello / AICL - Colóquios da Lusofonia / ENDERE?O PayPal:?LUSOFONIA.AICL@N?O S?O ACEITES CHEQUES INTERNACIONAIS. SE PAGAR COM CHEQUE NACIONAL (PORTUGAL) OU VALE POSTAL FAVOR ACRESCENTAR € 5.00 E ENVIAR TUDO PARAAICL – COL?QUIOS DA LUSOFONIA, Rua da Igreja 6, 9625-115 Lomba da Maia S. Miguel, A?ores Portugal Correio eletrónico: lusofonias@ / lusofonia.aicl@ ................
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