Questionário Complementar de Seguro de Responsabilidade …
Questionário de Seguro de Casco Marítimo
Embarcação Comercial
M H M Corretora de Seguros Ltda.
1 – Nome do Segurado / CNPJ:
2 – Endereço / telefone:
3– Nome da Embarcação:
4 – Características
# Tonelagem arqueação bruta (TAB) # Ano de construção:
# Material do casco: # Propulsão:
# Soc. Classificadora: # Porto de Registro: # Número de inscrição na Cap Portos: # Dados gerais (compr., boca e pontal )
5 – A que fim se destina a embarcação: transporte carga, passageiro (quantidade), pesca, etc.
6 – Nos seguros de viagem (indicar locais):
De: Escala:
Inicio: Para:
Duração (dias):
7 – Limite de navegação:
8– Coberturas / Importâncias Seguradas desejadas:
( ) Básica 01 , 02 , 03 : R$
( ) Especial 08 : R$
( ) Remoção de Destroços : R$
( ) Desembolsos : R$
9 – Seguros anteriores:
# Seguradora:
# Apólice:
# Data da última vistoria:
# Sinistros ocorridos nos últimos anos:
10 – Observaçãoes :
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