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ANEXO IFORMUL?RIO DE INSCRI??O E CADASTRO DE BOLSISTA DE EXTENS?O1. Dados do programa/projeto de extens?oTítulo do programa/projeto de extens?oCoordenador (a)Carga horária da bolsa 2. Dados de identifica??o do estudanteNome do(a) estudante: Data de nascimento: / / Número da carteira de identidade/órg?o expedidor: Número do CPF:Endere?o completo:Telefone ( ) - Celular: ( )E-mail:Nome completo do responsável legal, se menor de 18 anos:Número de matrícula do aluno:Curso: Ano e semestre de ingresso: Semestre/ano em que está matriculado no curso:3. Declara??oDeclaro que estou ciente das normas contidas no Edital n? 28/2021 - Sele??o de Bolsistas de Extens?o 2021 e tenho disponibilidade de carga horária semanal necessária ao desenvolvimento do plano de trabalho vinculado ao programa/projeto de extens?o ao qual estou me candidatando.4. Assinatura_____________________________EstudanteANEXO IITERMO DE COMPROMISSO PARA BOLSISTA EM PROGRAMAS/PROJETOS DE EXTENS?OEu, _________________________________________________________________, estudante do IFRS – Campus Sert?o, declaro que estou ciente dos deveres, abaixo especificados, na condi??o de bolsista no seguinte programa/projeto de extens?o: ____________________________________________________________________________________________sob coordena??o de____________________________________________________________________________.S?o obriga??es do bolsista, conforme estabelece o Programa Institucional de Bolsas de Extens?o (PIBEX) do IFRS:I - Zelar pela qualidade acadêmica do programa ou projeto de extens?o ao qual está vinculado; II - Participar de todas as atividades programadas pelo coordenador do programa ou projeto de extens?o; III - cumprir as exigências estabelecidas no Termo de Compromisso assinado por ocasi?o de sua sele??o; IV - Apresentar ao coordenador do programa ou projeto de extens?o, depois de cumprida a metade da vigência da bolsa, o relatório parcial de atividades desenvolvidas e, ao término da vigência da bolsa, o relatório final (Anexo VII); V - Apresentar trabalho em evento de extens?o no seu campus e/ou em evento promovido pelo IFRS, relativos ao programa ou projeto que participa; VI - Apresentar indicadores satisfatórios de desempenho acadêmico; VII - fazer referência à sua condi??o de bolsista de extens?o do IFRS, nas publica??es e trabalhos apresentados em eventos; VIII - criar, caso n?o possua, seu currículo na Plataforma Lattes do CNPq, incluindo sua condi??o de bolsista de extens?o do IFRS e mantê-lo atualizado periodicamente; IX - Cumprir as exigências do edital específico pelo qual foi selecionado como bolsista; X - Cumprir as demais exigências da institui??o, dentro dos prazos estabelecidos. Fica dispensada a apresenta??o do relatório parcial, previsto no inciso IV, quando a vigência da bolsa for inferior ao período de 6 (seis) meses. Em caso de desligamento, a qualquer tempo, o bolsista deverá apresentar relatório parcial das atividades realizadas (Anexo VII).Comprometo-me a informar qualquer descumprimento das condi??es acima descritas à Dire??o/Coordena??o de Extens?o do campus.____________________________ ______________________________Estudante Coordenador(a) do programa/projeto de extens?oANEXO IIITERMO DE COMPROMISSO PARA BOLSISTA, MENOR DE 18 ANOS, EM PROGRAMAS/PROJETOS DE EXTENS?OEu, ____________________________________________, responsável legal pelo (a) estudante ________________________________________________________, do IFRS – Campus Sert?o, declaro que estou ciente das obriga??es, abaixo especificados, e autorizo a participa??o do (a) mesmo (a), na condi??o de bolsista, no seguinte programa/projeto de extens?o __________________________________________________________________________________sob coordena??o de ___________________________________________________________________.S?o obriga??es do (a) bolsista, conforme estabelece o Programa Institucional de Bolsas de Extens?o (PIBEX) do IFRS:I – Zelar pela qualidade acadêmica do programa ou projeto de extens?o ao qual está vinculado; II – Participar de todas as atividades programadas pelo coordenador do programa ou projeto de extens?o; III – Cumprir as exigências estabelecidas no Termo de Compromisso assinado por ocasi?o de sua sele??o; IV – Apresentar ao coordenador do programa ou projeto de extens?o, depois de cumprida a metade da vigência da bolsa, o relatório parcial de atividades desenvolvidas e, ao término da vigência da bolsa, o relatório final (Anexo VII); V – Apresentar trabalho em evento de extens?o no seu campus e/ou em evento promovido pelo IFRS, relativos ao programa ou projeto que participa; VI – Apresentar indicadores satisfatórios de desempenho acadêmico; VII – Fazer referência à sua condi??o de bolsista de extens?o do IFRS, nas publica??es e trabalhos apresentados em eventos; VIII – Criar, caso n?o possua, seu currículo na Plataforma Lattes do CNPq, incluindo sua condi??o de bolsista de extens?o do IFRS e mantê-lo atualizado periodicamente; IX – Cumprir as exigências do edital específico pelo qual foi selecionado como bolsista; X – Cumprir as demais exigências da institui??o, dentro dos prazos estabelecidos. Fica dispensada a apresenta??o do relatório parcial, previsto no inciso IV, quando a vigência da bolsa for inferior ao período de 6 (seis) meses. Em caso de desligamento, a qualquer tempo, o bolsista deverá apresentar relatório parcial das atividades realizadas (Anexo VII). Comprometo-me que o (a) estudante informará qualquer descumprimento das condi??es acima descritas ao Departamento de Extens?o do campus. ____________________________ ______________________________Responsável legal Coordenador(a) do programa/projeto de extens?oANEXO IVSOLICITA??O DE INDICA??O E SUBSTITUI??O DE BOLSISTA DE EXTENS?O1. ProcedimentoTipo de procedimento solicitado( ) Indica??o( ) Substitui??o2. Dados de identifica??o do programa/projeto de extens?oTítulo do programa/projeto de extens?o:Coordenador(a):Período para concess?o da bolsa: / /2021 a / /2021Carga horária da bolsa: /hs semanais3. Dados de identifica??o do estudante indicadoNome do estudante:Data de nascimento: / /Número da carteira de identidade/órg?o expedidor:Número do CPFEndere?o completoTelefone: ( ) - Celular:( ) - E-mail:Nome completo do responsável legal, se menor de 18 anos: Número de matrícula do aluno:Curso:Ano e semestre de ingresso:Semestre/ano em que está matriculado no curso:*Banco / agência / n? da conta*? obrigatório o aluno bolsista ser o titular da conta bancária.4. Informa??es em caso de substitui??oNome do estudante que foi substituído:Data de desligamento:Coordenador(a) do programa/projeto de Extens?o5. AssinaturaANEXO VDECLARA??O DE ASSIDUIDADE DE BOLSISTA DE EXTENS?ODeclaro, para ao devidos fins, que o(a) bolsista ___________________________________ _____________________________________________ cumpriu as atividades previstas em seu plano de trabalho no mês de _______________________ de 2021, vinculado ao Programa/Projeto ___________________________________________________________________________________, contemplado com bolsa de Extens?o do Edital IFRS n? 28/2021, vinculado ao Edital IFRS n? 26/2021, que se encontra sob minha coordena??o.Sert?o, _____/_____/2021.__________________________________ ___________________________ Coordenador da a??o de Extens?o BolsistaANEXO VISOLICITA??O DE DESLIGAMENTO DE BOLSISTA DE EXTENS?O1. Informa??es sobre o programa/projeto de extens?o, bolsista e motivo do desligamentoTítulo do programa/projeto de extens?oCoordenador(a)Período de execu??o do programa/projeto de extens?oNome do bolsistaCursoData de desligamentoMotivo do desligamento:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Assinaturas Bolsista Responsável legal - estudante menor de 18 anosCoordenador(a) do programa/projeto de extens?oANEXO VIIRELAT?RIO PARCIAL E FINAL DO BOLSISTA DE EXTENS?ORELAT?RIO ( ) PARCIAL ( ) FINAL? T?TULO DO PROGRAMA/PROJETO DE EXTENS?O? Nome do bolsista de extens?o ? Nome do(a) coordenador(a) do programa/projeto de extens?o Período abrangido por este relatório: ___/___ a ___/___/2021? T?TULO DO PROGRAMA/PROJETO DE EXTENS?O ?1.?Objetivos alcan?ados(Campo de preenchimento obrigatório para relatório parcial e final)Descreva se os objetivos propostos para as atividades foram alcan?ados parcialmente ou totalmente. Em caso de n?o atendimento total dos objetivos propostos, justifique.2.?Resumo das atividades realizadas(Campo de preenchimento obrigatório para relatório parcial e final)Descreva com detalhes as atividades realizadas e as experiências obtidas3.?Resultados obtidos(Campo de preenchimento obrigatório para relatório parcial e final)Descreva os resultados obtidos com a realiza??o das atividades.4.?Dificuldades encontradas(Campo de preenchimento obrigatório para relatório parcial e final)Relate as dificuldades encontradas na execu??o das atividades e as medidas tomadas.5.?Conclus?o(Campo de preenchimento obrigatório para relatório final)Descreva o que você aprendeu. 6. Perspectivas(Campo de preenchimento obrigatório para relatório final)Apresente as possibilidades de continua??o das atividades.7.?Sugest?es(Campo de preenchimento opcional)Registre suas sugest?es para o aprimoramento das atividades.8.?Publica??es(Campo de preenchimento se houver publica??o. Para relatório final)Liste as publica??es (resumos, artigos, capítulos de livros, entre outros produtos) decorrentes da participa??o no programa/projeto de extens?o e inclua os comprovantes das respectivas publica??es.9.?Outras atividades acadêmicas(Campo de preenchimento se houve participa??o nas a??es abaixo especificadas)Informe sua participa??o em eventos, cursos ou outras a??es de extens?o.10. Parecer do coordenador do programa/projeto de extens?o (Campos de preenchimento destinado ao coordenador do programa/projeto de extens?o)._________________, ___/___/202111. AssinaturasBolsista Coordenador(a) do programa/projeto de extens?oANEXO VIIIPLANO DE TRABALHO DO BOLSISTA1. Identifica??o da A??o de Extens?o1.1.?Título: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.2. Coordenador (a): ___________________________________________________________________________1.3. Início da a??o: ____/____/2021 até o término da a??o: ____/____/20212. Plano de trabalho2.1. Carga horária semanal do bolsista: ___horas2.2. Período da a??o de extens?o: ___/___ a ___/___/20212.2.Objetivos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.3. Atividades a serem desenvolvidasAtividades planejadasDistribui??o das atividades ao longo dos meses (Agosto a Dezembro)08091011123. Assinaturas_________________, ___/___/______Estudante/responsável legal se menor de 18 anosCoordenador(a) da a??o de extens?oAnexo IXQUADRO DE PROGRAMAS/PROJETOS DE EXTENS?OTítulo do programa/projeto de extens?oCoordenador(a)N? de bolsasCH*VigênciaRequisitosForma de sele??o dos bolsistasLocal, data e horário da sele??oConhecendo a vida das abelhas e sua import?ncia ecológicaJuliana Márcia Rogalski0216Até 31/12/21Preferencialmente estar matriculado em Curso superior, no 3° semestre ou mais adiantadoCurrículo + EntrevistaDia 27/07/21 – 13hLink da videochamada: e Venenosos: extens?o universitária sobre animais de interesse médicoLuciani Figueiredo Santin0208Até 31/12/21Preferencialmente estar matriculado em qualquer curso de gradua??o, a partir do 3? semestreAvalia??o escrita + entrevistaDia 27/07/21 – 17hLink da videochamada: e Venenosos: extens?o universitária sobre animais de interesse médicoLuciani Figueiredo Santin0116Até 31/12/21Preferencialmente estar matriculado em qualquer curso de gradua??o, a partir do 3? semestreAvalia??o escrita + entrevistaDia 27/07/21 – 17hLink da videochamada: Educativas sobre Educa??o na Perspectiva da Inclus?o SocialGabriele Albuquerque Silva0216Até 31/12/21Preferencialmente estar matriculado(a) em um curso de licenciatura do IFRS Campus Sert?oAvalia??o escrita + entrevistaDia 27 de julho – 14hLink da videochamada: Educativas sobre Educa??o na Perspectiva da Inclus?o SocialGabriele Albuquerque Silva0208Até 31/12/21Preferencialmente estar matriculado em um curso técnico ou de gradua??o do IFRS Campus Sert?oAvalia??o escrita + entrevistaDia 27 de julho – 14hLink da videochamada: ................
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