ANEXA Nr. 1 ROMÂNIA MINISTERUL/INSTITUIA CERERE

-- Model --

ROM?NIA

MINISTERUL/INSTITUIA .......................................... Unitatea .................... Nr. ................ din ................

21

ANEXA Nr. 1 la metodologie

NECLASIFICAT

Exemplarul nr. ....

CERERE pentru acordarea pensiei pentru limit de v?rst/pensiei anticipate/pensiei anticipate pariale

Ctre Casa de Pensii Sectorial a ..............................

Subsemnatul(a) ....................................., av?nd codul numeric personal .................., domiciliat() ?n localitatea .........................., str. ......................... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. ..........., ap. .........., judeul ......................, posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria ....... nr. ......................, eliberat de ................. la data de ..................., nscut() la data de ................... ?n localitatea/judeul ........................, fiul (fiica) lui .......................... i al (a) ............................., solicit ?nscrierea la pensie de serviciu pentru limit de v?rst/pensie anticipat/pensie anticipat parial conform art. din Legea nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare.

?n temeiul art. 122 din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, optez* pentru modul de calcul al pensiei ?n baza prevederilor Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i, ?n acest caz, solicit casei de pensii sectoriale s pun ?n plat cuantumul cel mai avantajos.

Da

Nu

Pentru determinarea bazei de calcul prevzute la art. 28 alin. ..... ce va fi folosit pentru stabilirea

pensiei militare potrivit dispoziiilor Legii nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, aleg

urmtoarea perioad de 6 luni consecutive .............................. -- .............................. .

(luna/an)

(luna/an)

?n acest scop depun urmtoarele:

-- carnet de munc seria .................. nr. .................., ?n original;

-- carnet de asigurri sociale seria ............... nr. .................., ?n original;

-- livret militar seria .................. nr. .................., ?n copie certificat;

-- buletin/carte de identitate seria ............... nr. .................., ?n copie certificat;

-- certificat de natere i/sau certificat de cstorie seria ............ nr. .................., ?n copie certificat;

-- diploma de studii i foaia matricol, ?n copii certificate, sau adeverin de certificare a perioadelor

de studii ?nvm?nt superior nr. .................. din ..................;

-- adeverin privind sporurile la salariu ............................, ?n original;

-- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc .................., ?n original;

-- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ..................., ?n original.

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii false, c:

-- sunt/nu sunt asigurat();

-- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social -- dosar nr. ..........;

-- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii -- dosar

nr. ..................;

-- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii -- dosar

nr. ..................;

-- primesc/nu primesc indemnizaie -- dosar nr. ..................;

-- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;

-- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.

M oblig s anun casa de pensii sectorial, ?n termen de 15 zile de la data apariiei oricrei

schimbri ?n situaia proprie, de natur s conduc la modificarea condiiilor ?n funcie de care ?mi este

stabilit sau mi se pltete pensia.

?n cazul ?n care nu ?mi voi respecta obligaiile asumate prin prezenta cerere, m oblig s restitui

integral sumele ?ncasate nelegal, suport?nd rigorile legii.

Am completat i am citit coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ..................

Semntura ........................

* Dreptul de opiune este recunoscut doar persoanelor crora li se deschide dreptul de pensie militar ?n termen de 5 ani de la data intrrii ?n vigoare a Legii nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, cu respectarea condiiilor prevzute la art. 122 din aceast lege.

22

-- Model --

ROM?NIA

MINISTERUL/INSTITUIA .......................................... Unitatea ....................... Nr. ................ din ................

ANEXA Nr. 2 la metodologie

NECLASIFICAT

Exemplarul nr. ....

CERERE pentru acordarea pensiei de invaliditate

Ctre Casa de Pensii Sectorial a ..............................

Subsemnatul(a), ......................................., av?nd codul numeric personal .............., domiciliat() ?n localitatea ......................., str. .......................... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., judeul ......................, posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria ....... nr. ....................., eliberat de ...................... la data de ...................., nscut() la data de .................. ?n localitatea/judeul .................., fiul (fiica) lui .................. i al (a) .................., solicit ?nscrierea la pensie de invaliditate i, ?n temeiul art. 122 din Legea nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, optez* pentru modul de calcul al pensiei ?n baza prevederilor Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i, ?n acest caz, solicit casei de pensii sectoriale s pun ?n plat cuantumul cel mai avantajos.

Da

Nu

Pentru determinarea bazei de calcul prevzute la art. 28 alin. ........ ce va fi folosit pentru stabilirea

pensiei militare potrivit dispoziiilor Legii nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, aleg

urmtoarea perioad de 6 luni consecutive** .............................. -- .............................. .

(luna/an)

(luna/an)

?n acest scop depun urmtoarele acte:

-- carnet de munc seria .................. nr. .................., ?n original;

-- carnet de asigurri sociale seria .................. nr. .............., ?n original;

-- livret militar seria .................. nr. .................., ?n copie certificat;

-- buletin/carte de identitate seria ............... nr. .................., ?n copie certificat;

-- certificat de natere i/sau certificat de cstorie seria ............ nr. .................., ?n copie certificat;

-- diploma de studii i foaia matricol, ?n copii certificate, sau adeverina de certificare a perioadelor

de studii ?nvm?nt superior nr. .................. din ..................;

-- adeverin privind sporurile la salariu ..............................., ?n original;

-- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc ................., ?n original;

-- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate .................., ?n original;

-- decizia medical asupra capacitii de munc, ?n original.

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii false, c:

-- sunt/nu sunt asigurat();

-- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social -- dosar nr. ..........;

-- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii -- dosar

nr. ..................;

-- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii -- dosar

nr. ..................;

-- primesc/nu primesc indemnizaie -- dosar nr. ..................;

-- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;

-- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.

M oblig s anun casei de pensii sectoriale orice schimbare ?n situaia proprie, de natur s conduc

la modificarea condiiilor ?n funcie de care ?mi este stabilit sau mi se pltete pensia, ?n termen de 15 zile

de la data apariiei acesteia.

?n cazul ?n care nu ?mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui

integral sumele ?ncasate nelegal, suport?nd rigorile legii.

Am completat i am citit coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ..................

Semntura ........................

* Dreptul de opiune este recunoscut doar persoanelor crora li se deschide dreptul de pensie militar ?n termen de 5 ani de la data intrrii ?n vigoare a Legii nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, cu respectarea condiiilor prevzute la art. 122 din aceast lege.

** Nu se completeaz, ?n situaiile prevzute la art. 28 alin. (9) i art. 33 din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare.

23

-- Model --

ROM?NIA

MINISTERUL/INSTITUIA .......................................... Unitatea ....................... Nr. ................ din ................

CERERE pentru acordarea pensiei de urma

Ctre Casa de Pensii Sectorial a ..............................

ANEXA Nr. 3 la metodologie

NECLASIFICAT

Exemplarul nr. ....

Subsemnatul(a) ........................................, ?n calitate de so supravieuitor/fiu/fiic/tutore/curator, av?nd codul numeric personal ........., domiciliat() ?n localitatea ................, str. ........................... nr. .........., bl. ......., sc. ......, et. ......., ap. ..........., judeul ..........................., posesor (posesoare) al (a) actului de identitate seria ........ nr. ....................., eliberat() de ..................... la data de .............., nscut() la data de ...................... ?n localitatea/judeul ......................., fiul (fiica) lui ............. i al (a) .................., solicit ?nscrierea la pensie de urma dup susintorul ...................., decedat() la data de ..............., ?n calitate de asigurat/pensionar, av?nd codul numeric personal ......................../dosar pensionare nr. ................., pentru titularii (numele i calitatea):

1. ......................................................................; 2. ......................................................................; 3. ......................................................................; 4. ......................................................................; 5. ..................................................................... . ?n temeiul art. 122 din Legea nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, optez* pentru modul de calcul al pensiei ?n baza prevederilor Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i, ?n acest caz, solicit Casei de pensii sectoriale s pun ?n plat cuantumul cel mai avantajos.

Da Nu

Pentru determinarea bazei de calcul folosit pentru stabilirea pensiei militare potrivit Legii

nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, aleg urmtoarele 6 luni consecutive

........................... -- .............................. din ultimii 5 ani de activitate.**

(luna/an)

(luna/an)

?n acest scop depun urmtoarele acte:

-- carnet de munc seria ........... nr. ..........., ?n original;

-- carnet de asigurri sociale seria ........... nr. .........., ?n original;

-- livret militar seria ................ nr. ............., ?n copie certificat;

-- diploma de studii i foaia matricol, ?n copii certificate, sau adeverina de certificare a perioadelor

de studii ?nvm?nt superior nr. ................. din ..................;

-- adeverin privind sporurile la salariu ....................., ?n original;

-- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc ................., ?n original;

-- act doveditor din care s reias cauza decesului;

-- certificat de deces seria ............ nr. ............., ?n copie;

-- act de stare civil (buletin/carte de identitate, certificat de natere, certificat de cstorie);

-- adeverina de studii, ?n original;

-- decizia medical asupra capacitii de munc, ?n original;

-- talon de plat a pensiei sau decizia de pensie, ?n copie.

DECLARAIE

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii neadevrate, c:

-- nu am sv?rit infraciunea de omor sau tentativ de omor asupra susintorului decedat; -- nu sunt asigurat; -- nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din c?tigul salarial mediu brut; -- primesc/nu primesc indemnizaii prevzute de legi speciale -- dosar nr. ............; -- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social -- dosar nr. ...............; -- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj; -- nu s-a desfcut cstoria cu susintorul decedat; -- dup decesul susintorului nu m-am recstorit; -- nu exist urmai [?n situaia prevzut la art. 55 alin. (2) din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare]. M oblig ca la ?mplinirea v?rstei de 16 ani i la ?nceperea fiecrui an colar/universitar s prezint, ?n termen de 10 zile, casei de pensii sectoriale dovada continurii studiilor (?n cazul copiilor urmai).

24

M oblig s anun casei de pensii sectoriale orice schimbare ?n situaia proprie, de natur s conduc la modificarea condiiilor ?n funcie de care ?mi este stabilit sau mi se pltete pensia, ?n termen de 15 zile de la data apariiei acesteia.

?n cazul ?n care nu ?mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ?ncasate nelegal, suport?nd rigorile legii.

Am completat i am citit coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ..................

Semntura ........................

* Dreptul de opiune este recunoscut doar persoanelor crora li se deschide dreptul de pensie militar ?n termen de 5 ani de la data intrrii ?n vigoare a Legii nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, cu respectarea condiiilor prevzute la art. 122 din aceast lege.

** Nu se completeaz, ?n situaiile prevzute la art. 28 alin. (9) din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare.

-- Model --

ROM?NIA

MINISTERUL/INSTITUIA .......................................... Unitatea ....................... Nr. ................ din ................

),$ '( 3(16,(

3$57($ ,

ANEXA Nr. 4*) la metodologie

NECLASIFICAT

Exemplarul nr. ....

'RPQXO'RDPQD

DYkQG FRGXO QXPHULF SHUVRQDO

6$$//==11111&

GRPLFLOLDW vQ ORFDOLWDWHD

MXGHXOVHFWRUXO

VWUDGD

QU

EO

VF

HW

DS

FRG SR?WDO

RILFLXO SR?WDO

WHOHIRQ

HPDLO

SRVHVRUSRVHVRDUH DOD DFWXOXL GH LGHQWLWDWH

VHULD

QU

HOLEHUDW GH

OD GDWD GH

QVFXW  OD GDWD GH

vQ ORFDOLWDWHDMXGHXO

ILXO ILLFD OXL

?L DO D

850$, 1XPHOH ?L SUHQXPHOH

&RGXO QXPHULF SHUVRQDO

6$$//==11111&

6$$//==11111&

*) Anexa nr. 4 este reprodus ?n facsimil.

6$$//==11111&

25

3$57($ D ,,D

0LOLWDUXOSROLLVWXOIXQFLRQDUXO SXEOLF FX VWDWXW VSHFLDO D IRVW WUHFXW vQ UH]HUY vQ UHWUDJHUHVFRV GLQ HYLGHQD vQFHWDW UDSRUWXULOH GH VHUYLFLX FRQIRUP

QXPU BBBBBBBBBBBBBBBBBB GLQ GDWD GH

== //$$$$

DUPDVSHFLDOLWDWHD PLOLWDU

DYkQG JUDGXO PLOLWDUJUDGXO SURIHVLRQDO

'HFRUDW FX BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

VH DQH[HD] FRSLD EUHYHWXOXLDWHVWDWXOXL GH FRQIHULUH VDX D DGHYHULQHL FDUH DWHVW FRQIHULUHD VHPQXOXL RQRULILF ?Q 6HUYLFLXO 3DWULHL VDX VLPLODU

0RWLYXO WUHFHULL vQ UH]HUYGLUHFW vQ UHWUDJHUHVFRDWHULL GLQ HYLGHQvQFHWULL UDSRUWXULORU GH VHUYLFLX ?L

WHPHLXO OHJDO BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

'DWH SULYLQG VLWXDLD PHGLFRPLOLWDU

*UDGXO GH LQYDOLGLWDWH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

&DX]D LQYDOLGLWLL D DFFLGHQW GH PXQF ERDO FRQWUDFWDW vQ WLPSXO ?L GLQ FDX]D vQGHSOLQLULL VHUYLFLXOXL PLOLWDUVHUYLFLXOXL WXEHUFXOR] QHRSOD]LL VFKL]RIUHQLH 6,'$

E ERDO REL?QXLW VDX DFFLGHQW FDUH QX DX OHJWXU FX vQGHSOLQLUHD VHUYLFLXOXL PLOLWDUVHUYLFLXOXL F DFLXQL VSHFLILFH DFFLGHQWH FDWDVWURIH VDX DOWH DVHPHQHD HYHQLPHQWH LQWHUYHQLWH vQ WLPSXO ?L GLQ FDX]D VHUYLFLXOXL VDX D XQRU PLVLXQL ?L RSHUDLL vQ DIDUD WHULWRULXOXL URPkQ

'DWD UHYL]XLULL PHGLFDOH

'HFL]LD PHGLFDO QU HPLV GH

== //$$$$ GLQ GDWD

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download