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left-12954000EMBAIXADA DO BRASIL EM WASHINGTON3006 Massachusetts Ave, NW – Washington, DC 20008 Tel: +1 (202) 238-2700 | Email: waiver.washington@.br FORMUL?RIO DE SOLICITA??O DE CARTA DE N?O OBJE??O DO GOVERNO BRASILEIRO PARA MUDAN?A DE VISTO “J”Os campos assinalados com asterisco (*) s?o de preenchimento obrigatório.1. Nome completo*: Nome completo2. Local e data de nascimento*: Cidade/Estado, dd/mm/aaaa3. Endere?o atual*: Endere?o completo4. E-mail*: E-mail5. Telefone*: Telefone (com DDI)6. Ocupa??o*: Ocupa??o atual7. “Case number” da solicita??o*: Protocolo fornecido pelo Departamento de Estado8. Seus estudos nos EUA foram, a qualquer tempo, financiados por alguma institui??o brasileira*? Clique para escolherSe a resposta à pergunta 8 for “SIM”, responda aos itens a seguir. Se for “N?O”, pule para a pergunta 9.Nome da institui??o: Nome da institui??oHá compromisso de regresso ao Brasil? Clique para escolherComentários (se houver): ComentáriosSe a resposta ao item “b” for “SIM”, é obrigatório anexar carta de n?o obje??o da respectiva institui??o aos documentos a serem enviados.9. Quais s?o os motivos para a solicita??o do waiver*?Listar motivos10. Declaro estar ciente de que as informa??es contidas neste documento est?o sujeitas ao disposto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro.Cidade/Estado, dd/mm/aaaaLocal e data___________________________________________________Assinatura ................
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