Www.neuroseminarai.lt



eISSN 2424-5917? Neurologijos seminarai 2020; 24(84): ...–...DOI: 10.29014/ns.2020.12?minio insulto gydymo ypatumai ir rekomendacijos COVID-19 pandemijos metuA. Vilionskis*, R. Masiliūnas**, A. Ekkert**, D. Jatu?is***Vilniaus universitetas, Respublikin? Vilniaus universitetin? ligonin?**Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Neurologijos centrasAdresas:Dalius Jatu?isVilniaus universiteto ligonin?s Santaros klinik? Neurologijos centrasSantari?ki? g. 2, LT-08661 VilniusEl. pa?tas dalius.jatuzis@mf.vu.ltSantraukaCOVID-19 pandemija kelia mil?ini?kus i??ūkius sveikatos prie?iūros sistemoms ir turi didel? ?tak? patyrusi?j? insult? gydymui bei prie?iūrai. Straipsnyje ap?velgiami ūminio insulto diagnostikos, gydymo ir profilaktikos klausimai COVID-19 pandemijos metu ir dalinamasi savo pasteb?jimais. Apibendrinami negausūs literatūros duomenys apie su COVID-19 asocijuoto insulto klinikinius pasirei?kimus, galvos smegen? ir kraujagysli? pa?eidimo mechanizmus. Pateikiamos praktin?s rekomendacijos skubios pagalbos organizavimui, reperfuziniam gydymui, antrinei insulto profilaktikai. Pabr??iamas principas, kad, nepaisant vis? d?l pandemijos atsiradusi? papildom? apribojim?, pagalba ligoniams, patyrusiems ūmin? insult?, turi būti teikiama maksimaliai greitai.Rakta?od?iai: ūminis insultas, COVID-19, pandemija, klinikiniai pasirei?kimai, reperfuzinis gydymas, antrin? profilaktika.SARS-CoV-2 viruso sukeltos COVID-19 pandemijos valdymas i? viso pasaulio ?ali? sveikatos apsaugos sistem? neabejotinai reikalauja dideli? papildom? struktūrini? ir ?mogi?k?j? i?tekli?. Staigus neplanuotas ligoni? skai?iaus padid?jimas, sergan?i?j? pacient? ir su jais kontaktavusi? asmen?, tarp j? ir medicinos darbuotoj?, ilgalaik? izoliacija kelia mil?ini?kus i??ūkius visai sveikatos apsaugos sistemai, o tai gali reik?mingai ma?inti ?prastini? gydymo metod? taikymo prieinamum? sergantiesiems kitomis pavojingomis ligomis, tarp j? – ir ūminiu galvos smegen? kraujotakos sutrikimu. I?sami? ir ?rodymais pagr?st? rekomendacij? parengimas yra daug laiko ir pastang? reikalaujantis procesas, tod?l ?iame straipsnyje apibendriname kaupiam? kit? ?ali? patirt? ir mūs? sveikatos apsaugos sistemos galimybes bei teikiame praktines gaires, kurios leist? asmens sveikatos prie?iūros ?staigoms, teikian?ioms pagalb? ūmin? insult? patyrusiems ligoniams, parengti savo vidinius protokolus.Insulto rizika ir da?nis COVID-19 metuNegausūs iki ?iol publikuot? tyrim? duomenys rodo, kad rizika patirti insult? per pirm?sias tris paras nuo COVID-19 simptom? prad?ios padid?ja nuo 3,2 iki 7,8 karto [1, 2]. Tai ai?kinama d?l ligos atsiradusia hiperkoaguliopatija, sukelian?ia arterij? ir ven? trombozes [3–5]. Kiti galimi insulto mechanizmai yra sunkiais COVID-19 atvejais padid?jusio organizmo u?degiminio atsako sukelta ?citokin? audra“ ir didesn? kardioembolijos rizika d?l viruso sukeltos ?irdies pa?aidos [6, 7].Literatūros duomenimis, ? ligonin? hospitalizuot? COVID-19 sergan?i? pacient?, kuriems gali pasireik?ti insulto simptomai, dalis sudaro apie 4,9 % (95 % PI 2,8–8,7) [8]. Da?niausiai tai vyresnio am?iaus COVID-19 sergantys pacientai, turintys ?prastini? insulto rizikos veiksni? (pvz., pirmin? arterin? hipertenzij? ar II tipo cukrin? diabet?), ir pacientai, kuriems nustatytas padid?j?s D-dimer? kiekis kraujyje [8].Paradoksalu, ta?iau, nors COVID-19 infekcija trikdo kre??jimo sistem?, pandemijos apimtose ?alyse ūminio insulto da?nis nedid?ja [9]. Prie?ingai – Pasaulio insulto organizacijos ?ali? nari? ekspert? apklausa parod?, kad beveik visose ?alyse ligonini? pri?mimo skyriuose ūmini? insulto atvej? suma??jo nuo 10 iki 90 %, lyginant su tuo pa?iu periodu 2019 m. [9]. Tai rodo, kad dalis pacient?, patyrusi? praeinan?iojo smegen? i?emijos priepuolio ar lengvo bei vidutinio sunkumo ūminio insulto simptomus, kuriems būt? naudingi reperfuzinio gydymo metodai, laiku nesikreipia ? sveikatos prie?iūros ?staigas [2]. Tikslios prie?astys kol kas n?ra ?inomos, ta?iau vienas i? galim? pretekst? – pacient? baim? pandemijos metu ligonin?je susidurti su SARS-CoV-2 sukeliama infekcija [9]. Antra vertus, kai kuriose ?alyse ūmin? pagalba gali būti ma?iau prieinama d?l COVID-19 pandemijos keliam? i??ūki? ?ali? sveikatos apsaugos sistemoms [10].Turimais Lietuvos insulto centr? duomenimis, nuo 2019 m. sausio 1 d. iki karantino Lietuvoje prad?ios 2020 m. kovo 16 d. Vilniaus universiteto ligonin?s (VUL) Santaros klinik? Pri?mimo-skubios pagalbos skyriuje budintis gydytojas neurologas per savait? vidutini?kai konsultuodavo 124 pacientus. Ta?iau per pirmas septynias karantino savaites konsultuota vidutini?kai 60 pacient? per savait? (nuo 47 pacient? – antr?j? karantino savait? iki 77 – septint?j? savait?). Taigi, karantino laikotarpiu neurologo konsultuot? pacient? srautas suma??jo daugiau nei perpus – net 51,6 % (1 pav.).1 pav. VUL Santaros klinik? Pri?mimo-skubios pagalbos skyriuje per savait? neurologo konsultuot? pacient? skai?iusNors konsultuot? pacient?, patyrusi? ūmin? insult? (?skaitant hemoragin? insult? ir praeinant?j? smegen? i?emijos priepuol?), skai?ius taip pat suma??jo nuo vidutini?kai 26 pacient? per savait? prie? karantin? iki 16 pacient? karantino metu (38,5 % ūmin? insult? patyrusi? pacient? srauto suma??jimas), pacient?, kuriems buvo taikytas reperfuzinis gydymas intravenine trombolize arba mechanine tromboektomija, procentas i?liko nepakit?s – 21,5 % prie? karantin? ir 21,4 % karantino metu (2 pav.). Prakti?kai identi?kas kolateralinis COVID-19 efektas – 2020 m. kovo m?n. JAV 39 % suma??jo ūminio insulto neuroradiologini? RAPID ?vertinim?, k? galima laikyti ūmin? insult? patyrusi? pacient? srauto poky?io analogu [11].2 pav. VUL Santaros klinik? Pri?mimo-skubios pagalbos skyriuje per savait? neurologo konsultuot? pacient? su diagnozuotu ūminiu galvos smegen? kraujotakos sutrikimu skai?iusGalvos smegen?, j? dangal? ir kraujagysli? pa?eidimo mechanizmaiSARS-CoV-2 sukeliamo centrin?s nerv? sistemos (CNS) pa?eidimo patogenez? galima suskirstyti ? du mechanizmus:tiesioginis poveikis;antrinis poveikis d?l trombozini? ir u?degimini? komplikacij?.Tiesioginis SARS-CoV-2 poveikis smegenims ai?kinamas, pasitelkiant sukaupt? informacij? apie kit? respiracini? virus? (ir kit? koronavirus?) sukeliam? CNS pa?eidim?, gyvūn? koronavirusin?s CNS infekcijos modelius bei duomenis apie COVID-19 sergan?ius pacientus su klinikiniais neurologiniais pasirei?kimais. Pavyzd?iui, yra ?inoma, kad respiracinis sincitinis, gripo virusas, ?moni? metapneumovirusai ir kiti koronavirusai gali sukelti encefalit?, traukuli? priepuolius, cerebelit?, nekrozuojan?i? encefalopatij?, mielit?. ?mogaus koronavirus? RNR yra aptinkama sergan?i?j? smegen? skystyje ir smegen? bioptatuose. SARS-CoV infekuotiems pacientams būdingas encefalitas, smegen? infarktas ir polineuropatija, o MERS-CoV sukelia encefalomielit? ir vaskulit? [12].Kalbant apie insult?, svarbesniu laikytinas antrasis patogenez?s mechanizmas. Eksperimentais su transgenin?mis pel?mis ?rodyta, kad SARS-CoV-2 jungiasi prie angiotenzin? konvertuojan?io fermento-2 (AKF-2) endotelio receptori?, kuri? yra ir ?mogaus organizme. AKF-2 yra ?gerasis“ fermentas, kuris blokuoja ?aling? angiotenzino II poveik?. Kai virusas pa?eid?ia AKF-2 receptorius, angiotenzinas II sukelia arterinio kraujospūd?io padid?jim?, vazokonstrikcij?, natrio ir vandens susilaikym? organizme, ?irdies nepakankamumo ir respiracinio distreso pablog?jim? [12, 13]. Sunkiais COVID-19 atvejais gausiai i?siskiria citokinai, kurie aktyvuoja endotelio l?steles ir mononuklearus. Tai didina audini? faktoriaus ekspresij? ir skatina trombino susidarym?. Laisvas trombinas, nekontroliuojamas natūrali? antikoaguliant?, aktyvuoja trombocitus, sukelia kraujagysli? trombozes, did?ja D-dimer? kiekis [5, 13]. Dar vienas pasiūlytas COVID-19 protrombozinio poveikio mechanizmas yra antifosfolipidini? antikūn? susidarymas (lupus antikoagulianto, antikardiolipino, anti-β2-glikoproteino-1). Kai kurie autoriai rekomenduoja tikrinti ?iuos antikūnus kiekvienam sergan?iajam COVID-19, kuris patiria insult?, ta?iau praktin? tokios patikros reik?m? i?lieka neapibr??ta [14].Su COVID-19 susijusio insulto ypatumaiKol kas yra per ma?ai duomen?, kad patikimai kalb?tume apie ?COVID ir insulto komplekso“ būdingus simptomus. Remiantis jau paskelbtais tyrimais ir atvej? duomenimis, galima i?skirti tam tikras būdingas tendencijas ir pacientus su insultu ir COVID-19 suskirstyti ? tris grupes:Pirminiai COVID-19 sergantys pacientai, kuriuos insultas i?tinka jau hospitalizacijos metu. Toki? tyrim? yra daugiausia, apra?omi pacientai da?nai yra sunkios būkl?s. F. A. Klok su bendraautoriais, i?analizav? vieno Olandijos centro intensyviosios terapijos skyriuje gydyt? COVID-19 sergan?i? pacient? duomenis, trombozines komplikacijas nustat? beveik tre?daliui ligoni?, nepaisant standartinio profilaktinio prie?trombozinio gydymo. Komplikacij? rizik? nedaug didino pacient? am?ius (su kiekvienais metais reliatyvi rizika did?ja 1,05) ir, paradoksi?kai, 4,1 karto – koagulopatija (protrombino laiko pailg?jimas > 3 s. arba aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko pailg?jimas > 5 s.). Smegen? infarktas diagnozuotas 3 pacientams i? 184 (1,6 %), ?i? pacient? demografin?s ir insulto klinikin?s charakteristikos straipsnyje atskirai nepateikiamos [15]. L. Mao su bendraautoriais apra?? retrospektyvin? 214 atvej? analiz? i? trij? Kinijos Hub?jaus provincijos centr?. 5 tiriamiesiems (2,3 %) diagnozuotas i?eminis insultas, vienam (0,5 %) – intrasmegenin? kraujosruva. Nustatyta, kad, sergant sunkia COVID-19 forma, insultas i?tikdavo apie 6 kartus da?niau. ?ios grup?s tiriamiesiems buvo steb?tas D-dimer? padid?jimas, trombocitopenija ir dauginis organ? pa?eidimas [8]. Milane atlikto tyrimo duomenimis, insultas i?tiko 9 i? 388 COVID-19 sergan?i? pacient? (da?nis – 2,5 %). 3 i? j? gyd?si reanimacijos ir intensyviosios terapijos, 6 – bendro profilio skyriuose. Vienam pacientui kartu buvo ir plau?i? arterijos tromboembolija. 6 pacientams (67 %) insultas buvo pirmin? kreipimosi ? ligonin? prie?astis [16]. Dar vieno tyrimo autoriai pasteb?jo, kad insultas buvo susij?s su sunkios COVID-19 eigos pada?n?jimu iki 2,5 karto [17].COVID-19 infekcija, kuri manifestuoja insultu. Kol kas yra apra?yti tik 4 atvejai, kai pacientai kreip?si ? ligonin? d?l insulto ir jiems buvo patvirtintas teigiamas SARS-CoV-2 testas. Visi pacientai buvo vyresnio am?iaus (jauniausia pacient? – 73 m.) ir tur?jo gretutini? lig?. Visiems pacientams buvo nustatytos stambi?j? kraujagysli? okliuzijos [18].Persirg? insult? pacientai, naujai u?sikr?t? SARS-CoV-2. Straipsni?, kurie analizuot? situacij? tokiu kampu, rasti nepavyko, ta?iau daugelis autori? ra?o, kad l?tin?s ligos apskritai blogina COVID-19 prognoz?.6 smegen? infarkto atvejus apra?antys autoriai i? Londono Queen Square ligonin?s teigia, kad su COVID-19 susij?s insultas pasi?ymi specifin?mis charakteristikomis. Visiems tiriamiesiems nustatyta stambi?j? kraujagysli? okliuzija, trims i? j? buvo keli? smegen? teritorij? infarktai, o dviem jie ?vyko, nepaisant terapini? antikoaguliant? dozi?. 5 tiriam?j? D-dimer? lygis buvo daug didesnis (>7000??g/L), nei anks?iau min?tas vidurkis, sergant COVID-19 (900??g/L). 5 tiriamuosius insultas i?tiko jau nusta?ius COVID-19, pra?jus 8–24 dienoms nuo infekcijos simptom? prad?ios, ?e?tam pacientui – iki simptom?. 5 i? 6 pacient? buvo rasti antifosfolipidiniai antikūnai. Visiems buvo nustatyta padid?jusi feritino ir laktatdehidrogenaz?s koncentracija [14]. Kiti 5 jauno am?iaus (< 50 m.) pacient?, patyrusi? insult?, atvejai yra i? Niujorko apra?o. Visi tiriamieji patyr? insult? d?l stambiosios kraujagysl?s okliuzijos [19].Apibendrinant, COVID-19 asocijuotas insultas ?vyksta d?l protrombozinio ir prou?degiminio viruso poveikio. Da?niau patiria sunkesn?s būkl?s pacientai, kurie jau guli ligonin?je. Insultas savo ruo?tu blogina COVID-19 infekcijos prognoz?. Ta?iau pasitaiko atvej?, kai pacientas, sergantis COVID-19, kreipiasi ? ligonin? ne d?l tipini? COVID-19 simptom?, o d?l insulto, tod?l neurologui svarbu neprarasti budrumo. Nors iki ?iol da?niau apra?ytas sergan?i?j? COVID-19 insulto mechanizmas yra stambi?j? kraujagysli? okliuzija, kol kas per ma?ai duomen?, kad darytume toki? i?vad?. Apra?omi stambi?j? kraujagysli? baseino insultai yra sunkesni, juos aptikti buvo lengviau, o ma?esn?s apimties insultai gal?jo likti nepasteb?ti, ypa? kritin?s būkl?s, seduojamiems pacientams. Reik?t? sulaukti didesn?s apimties tyrim?.?minio insulto gydymo taktika COVID-19 pandemijos metuNet ir esant COVID-19 pandemijai, ūmin? insult? patyrusiems ligoniams gydymas turi būti pradedamas kuo ?manoma anks?iau. ?Kol kas n?ra klinikini? tyrim?, kuriuose būt? tirtas intravenin?s tromboliz?s efektyvumas ir saugumas SARS-CoV-2 u?sikr?tusiems ligoniams. ?Tod?l galima teigti, kad ūmin? i?emin? insult? patyrusiems ligoniams specializuotas gydymas turi būti taikomas, nepriklausomai nuo COVID-19 būkl?s. Teikiant pagalb? tokiems ligoniams, i?kyla keletas papildom? reikalavim?, susijusi? su paties ligonio, medicinos personalo ir kit? ligoni? saugumu. Gydymo ?staigos turi imtis priemoni?, leid?ian?i? suma?inti ligonio ir medicinos personalo kontakt?. Pagrindiniai i??ūkiai, su kuriais tenka susidurti ir kurie turi būti sprend?iami, yra ?ie: 1) visi ligoniai su ne?inomu COVID-19 infekcijos statusu turi būti traktuojami kaip COVID-19 teigiami ligoniai; 2) u?sikr?tusi? arba galimai u?sikr?tusi? ir sveik? ligoni? srautai tiek skubios pagalbos skyriuje, tiek ir kituose skyriuose, ?skaitant operacines, turi būti maksimaliai atskirti; 3) tokiems ligoniams pagalb? teikiantis personalas turi d?v?ti atitinkamas asmens apsaugos priemones ir personalo skai?ius turi būti maksimaliai ribotas; 4) nepaisant vis? papildom? apribojim?, pagalba tokiems ligoniams turi būti suteikta maksimaliai greitai.Apibendrinta skirting? ligonini? patirtis leid?ia jau ?iuo metu formuluoti papildomas rekomendacijas skubios pagalbos teikimui ūmin? insult? patyrusiems ligoniams. Vis? ?ali? rekomendacijos nurodo, kad insulto centrai turi būti i? anksto informuojami apie atvykstant? ligon? [20, 21]. ?is reikalavimas turi galioti ir dabartin?je situacijoje, ir, ko gero, tampa vienu i? labai svarbi? akcent?. Jeigu iki ?iol buvo rekomenduojama pateikti informacij?, susijusi? tik su ūminiu insultu, dabar labai svarbu pateikti ir epidemiologin? situacij?. Reikia ?vertinti kar??iavim?, kitus vir?utini? kv?pavimo tak? infekcijos po?ymius, ligonio kontakt? su COVID-19 u?sikr?tusiais ligoniais, apie atliktus tyrimus ir j? rezultatus. Teikiant pagalb? bent vien? COVID-19 infekcijos kriterij? atitinkantiems ligoniams, būtina naudoti asmens apsaugos priemones pagal medicinos ?staigoje galiojan?i? tvark? [22]. Gydymo ?staigoje darbas turi būti organizuotas taip, kad ir po būtinosios pagalbos suteikimo ligoni? srautai būt? kiek galima labiau atskirti. Visiems ligoniams iki gydymo prad?ios turi būti paimti tyrimai d?l u?sikr?timo SARS-CoV-2. M?gini? pa?mimas turi kuo ma?iau ilginti laik? iki specializuoto gydymo prad?ios. Ligonio tria?? rekomenduojama inicijuoti dar iki ligonio patekimo ? gydymo ?staigos vid?. Tam gali būti naudojamos telemedicinos priemon?s. Tria?e dalyvaujantis medicinos personalas, ?skaitant ir skubios pagalbos skyriaus gydytojus, turi būti papildomai apmokytas. ?tarus ūmin? insult? ir ?vertinus COVID-19, ligoniai i? karto turi būti skirstomi ? skirtingus srautus. C. Baracchini su bendraautoriais pasiūl? darbo organizavimo schem?, kai ligoniai su ne?inomu arba patvirtintu COVID-19 tiriami specialiose tik jiems skirtose zonose, o v?liau stacionarizuojami ? i? anksto numatytas zonas. Pabr??iama, kad visais atvejais i?tyrimas ir insulto gydymo prad?ia inicijuojami kiek ?manoma grei?iau, i?laikant auk??iausio prioriteto princip? [23]. Labai svarbus momentas, organizuojant skubi? pagalb? pandemijos s?lygomis, yra ligoni? tyrimo apimtis. Siekiant u?tikrinti minimal? ligonio jud?jim? ir kontaktus, rekomenduojama kuo daugiau tyrim? atlikti vienoje vietoje ir vienu metu. Reikia vengti nereikaling? ir vienas kit? dubliuojan?i? tyrim?, pavyzd?iui, jei planuojama atlikti galvos smegen? MRT tyrim?, prie? tai neatlikin?ti galvos smegen? KT; atliekant galvos smegen? nekontrastin? KT, kartu atlikti ir galvos smegen? KT angiografij? [24]. Pa?ym?tina, kad COVID-19 infekuotiems pacientams yra didesn? ūminio inkst? nepakankamumo rizika, tod?l kontrastinius tyrimus (KT angiografij?, KT perfuzij?) rekomenduojama atlikti tik tiems ligoniams, kuriems būt? planuojama mechanin? trombektomija. Infekuot? ligoni? vaizdinius tyrimus saugiausia atlikti patalpose su neigiamu sl?giu [2].Indikacijos ūminio i?eminio insulto specializuotam gydymui i? esm?s lieka tos pa?ios. Yra duomen?, kad COVID-19 infekcija gali būti susijusi su kit? organ? funkcijos sutrikimu, COVID-19 sergantiems ligoniams gali sutrikti kre??jimo sistemos funkcija ir gali vystytis hiper- arba hipokoagulopatijos. Pastaroji būkl?, taip pat SARS-CoV-2 pa?eista kepen? funkcija ir prailg?j?s rt-PA klirensas didina intrasmegenin?s kraujosruvos rizik? po intravenin?s tromboliz?s. Tai reikia prisiminti prie? taikant intravenin? tromboliz?, ta?iau ai?ki? rekomendacij?, kaip elgtis tokioje situacijoje, nepateikiama. Papildom? tyrim? (tromboelastografijos, D-dimer? kiekio nustatymo) prie? intravenin? tromboliz? tokiems ligoniams reik?m? ir reikalingumas kol kas n?ra ai?kūs [2]. Nors alternatyvaus trombolitiko tenekteplaz?s su?virk?timas yra trumpesnis ir reikalauja ma?esnio kontakto su pacientu, vietoje alteplaz?s j? naudoti nerekomenduojama, kadangi tenekteplaz?s efektyvumas ir dozavimas kol kas n?ra patvirtinti [25]. Mechanin? tromboektomija ir pandemijos metu i?lieka efektyviausiu ūminio i?eminio insulto d?l stambiosios arterijos okliuzijos gydymo metodu, tod?l turi būti taikoma visiems pacientams, kuriems ji yra indikuotina. Pasirenkant anestezijos rū??, reikia atsi?velgti ? tai, kad intubacija yra aerozol? produkuojanti procedūra, kuri labai didina infekcijos plitimo ir u?sikr?timo rizik?. Jei yra priimtas sprendimas, kad ligoniui reikalinga bendroji nejautra, toks ligonis turi būti intubuotas iki jam patenkant ? operacin?. Taip pat rekomenduojama prioritet? teikti s?mon?s sedacijai. Ligoniams, kuriems ?tariamas COVID-19, rekomenduojama kuo ma?esn? sedacija, siekiant suma?inti v?lesn?s ventiliacijos AMBU mai?u – aerozol? generuojan?ios procedūros – rizik? [26, 27]. Labai svarbus yra darbo organizavimas pa?ioje operacin?je procedūros metu. Rekomenduojama, kad tokiems pacientams būt? paskirta atskira ai?kiai pa?ym?ta operacin?. Procedūroje dalyvaujan?i? ?moni? skai?ius turi būti kuo ma?esnis (1 gydytojas, 1 technologas, 1 slaugytoja). Procedūros metu rekomenduojama u?tikrinti saug? atstum? tarp personalo. Iki procedūros prad?ios operacin?je turi būti visa būtina ?ranga ir vaistai, kad jud?jimas tarp operacin?s ir pagalbini? patalp? būt? kuo ma?esnis. Siekiant palengvinti dezinfekcijos proces? po procedūros, rekomenduojama, kad operacin?je nebūt? jokios nereikalingos ?rangos [28].Insulto antrin? profilaktika pandemijos metuPandemijos metu tiesiogin?s ambulatorin?s konsultacijos nerekomenduojamos. Insulto rizikai ?vertinti ir profilaktikai parinkti rekomenduojamos, kur ?manoma, telemedicinos priemon?s ir nuotolin?s konsultacijos [27]. Kai kuriuos svarbius neurologinio i?tyrimo elementus, padedan?ius ?vertinti naujo ?vykio galimyb?, galima atlikti ir nuotolin?s vaizdo konsultacijos metu (?vertinti kalb?, orientacij?, atskir? galvini? nerv? funkcij?, galūni? j?g?, koordinacij?) [29]. Pacientams, kurie atvyksta ? skubios pagalbos skyri? per 24 val. nuo smegen? i?emijos simptom? pasirei?kimo, visi būtini tyrimai, ?skaitant galvos KT ir KTA, elektrokardiogram?, turi būti atliekami skubos tvarka. Kai kurie pagal rekomendacijas atliktini tyrimai (pvz., echokardioskopija) pandemijos metu gali būti neprieinami. Liekantiems namuose pacientams primenami gyvensenos principai, rekomenduojami insulto antrinei profilaktikai: dieta, mank?ta, svorio kontrol?, nerūkymas, alkoholio ribojimas, vaist? vartojimo re?imo laikymasis [27]. Prie?trombozinio gydymo insulto antrinei profilaktikai pasirinkimas i?lieka toks pats, kaip ir ?prastin?mis s?lygomis (?vykus i?eminiam insultui, nedelsiant skiriamas aspirinas arba dviguba antiagregant? terapija aspirinu ir klopidogreliu iki 3 sav., v?liau pereinant prie monoterapijos aspirinu arba klopidogreliu; jei atlikta intravenin? tromboliz?, prie?trombozinis gydymas atidedamas 24 valandoms). Sepsio sukeltos prokoaguliacin?s būkl?s korekcijai veiksmingesnis yra heparinas [2]. Simptominei miego arterijos 50–99 % stenozei gydyti rekomenduojama neatid?liotina endarterektomija arba stentavimas, ta?iau ?i? intervencini? procedūr? prieinamumas pandemijos metu daugelyje ?ali? yra reik?mingai suma??j?s, o laukimo terminai – kur kas ilgesni, tod?l ?iems ligoniams ypa? svarbu paskirti optimal? medikamentin? gydym?. Pateikiamos ?vairios prie?trombozinio gydymo schemos, ta?iau bendras principas – ligoniams, kuriems planuojama revaskuliarizacin? intervencija, iki procedūros siūloma skirti nuolatin? dvigub? antiagregant? terapij? aspirinu 75–81 mg ir klopidogreliu 75 mg, pirm?j? dien? skiriant didesn? ?smūgin?“ aspirino arba klopidogrelio doz? (300 mg). Ligoniams su karotidine stenoze ir praeinan?iuoju smegen? i?emijos priepuoliu arba nedideliu i?eminiu insultu, kuriems intervencinis gydymas neplanuojamas, gydymo taktika yra pana?i, ta?iau dviguba terapija skiriama iki 21 dienos, toliau pereinant prie monoterapijos klopidogreliu 75 mg/d [30]. ?iems ligoniams reikia nepamir?ti ir statin? terapijos.COVID-19 pandemija t?siasi, galima tik?tis ir antrosios susirgim? bangos, tod?l artimiausiais m?nesiais gydytojams neurologams teks taikytis prie kintan?i? ūmin?s insulto pagalbos organizacini? aspekt? tiek Lietuvoje, tiek kitose pasaulio ?alyse. Siekiant t?sti geriausias insulto gydymo praktikas, Lietuvoje svarbu dalintis patirtimi ir mokytis i? kit? COVID-19 pandemijos apimt? u?sienio ?ali?.Literatūra1. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, et al. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med 2004; 351(25): 2611-8.2. Qureshi AI, Abd-Allah F, Alsenani F, et al. Management of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: report of an international panel. Int J Stroke 2020; 1747493020923234.3. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J 2018; 51(3): 1701794.4. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395(10223): 507-13.5. Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18(4): 844-7.6. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al; HLH Across Speciality Collaboration UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; 395(10229): 1033-4.7. Akhmerov A, Marbán E. COVID-19 and the heart. Circ Res 2020; 126(10): 1443-55.8. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; e201127.9. Markus HS, Brainin M. COVID-19 and stroke – a global World Stroke Organization perspective. Int J Stroke 2020; 15(4): 361‐4.10. Brainin M. Words from the President on stroke care during the COVID19 pandemic, 25 Mar 2020. Available from: (per?iūr?ta 2020-05-25).11. Kansagra AP, Goyal MS, Hamilton S, et al. Collateral effect of Covid-19 on stroke evaluation in the United States. N Engl J Med 2020; NEJMc2014816.12. Carod-Artal FJ. Neurological complications of coronavirus and COVID-19. Rev Neurol 2020; 70(9): 311-22.13. Hess DC, Eldahshan W, Rutkowski E. COVID-19-related stroke. Transl Stroke Res 2020: 11(3): 322-5.14. Beyrouti R, Adams ME, Benjamin L, et al. Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; jnnp-2020-323586.15. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020; 191: 145-7.16. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res 2020; 191: 9-14.17. Aggarwal G, Lippi G, Michael Henry B. Cerebrovascular disease is associated with an increased disease severity in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A pooled analysis of published literature. Int J Stroke 2020; 15(4): 385-9.18. Avula A, Nalleballe K, Narula N, et al. COVID-19 presenting as stroke. Brain Behav Immun 2020; S0889-1591(20)30685-1.19. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the Young. N Engl J Med 2020; 382: e60.20. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46-e110.21. Kobayashi A, Czlonkowska A, Ford GA, et al. European Academy of Neurology and European Stroke Organization consensus statement and practical guidance for pre‐hospital management of stroke. European Journal of Neurology 2018, 25(3): 425-33.22. Khosravani H, Rajendram P, Notario L, et al. Protected Code Stroke: Hyperacute Stroke Management During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Stroke 2020; 51(6): 1891-5.23. Baracchini C, Pieroni A, Viaro F, et al. Acute stroke management pathway during Coronavirus-19 pandemic. Neurol Sci 2020; 41(5): 1003-5.24. Clinical guide for the management of stroke patients during the coronavirus pandemic. Specialty guides for patient management during the coronavirus pandemic. Royal College of Physicians, NHS. 23 March 2020 Version 1, updated 16 April 2020. (per?iūr?ta 2020-05-25).25. Smith EE, Mountain A, Hill MD, et al. Canadian Stroke Best Practice Guidance During the COVID-19 Pandemic. Can J Neurol Sci 2020; 00: 1-5.26. Fraser JF, Arthur A, Chen M, et al. Society of NeuroInterventional Surgery recommendations for the care of emergent neurointerventional patients in the setting of COVID-19. J Neurointerv Surg 2020; 12(6): 539-41.27. Boulanger JM, Lindsay MP, Gubitz G, et al. Canadian Stroke Best Practice recommendations for acute stroke management: prehospital, emergency department, and acute inpatient stroke care. 6th ed., update 2018. Int J Stroke 2018; 13(9): 949-84.28. Nguyen TN, Abdalkader M, Jovin TG, et al. Mechanical thrombectomy in the era of the COVID-19 pandemic: emergency preparedness for neuroscience teams: a guidance statement from the Society of Vascular and Interventional Neurology. Stroke 2020; 51(6): 1896-901.29. Klein BC, Busis NA. COVID-19 is catalyzing the adoption of teleneurology. Neurology 2020; 94(21): 903-4.30. Naylor AR, McCabe DJH. New data and the Covid-19 pandemic mandate a rethink of antiplatelet strategies in patients with TIA or minor stroke associated with atherosclerotic carotid stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 59(6): 861-5.A. Vilionskis, R. Masiliūnas, A. Ekkert, D. Jatu?isPECULIARITIES AND RECOMMENDATIONS FOR ACUTE STROKE TREATMENT DURING THE COVID-19 PANDEMICSummaryThe global COVID-19 pandemic poses enormous challenges to healthcare systems and has a major impact on the treatment and care of stroke patients. In the article, the authors review the issues of acute stroke diagnosis, treatment, and prevention during the COVID-19 pandemic and share their own observations. Limited data on the clinical manifestations of COVID-19-associated stroke and the mechanisms of cerebrovascular injury are summarized. Practical recommendations for the organization of acute stroke care, reperfusion treatment, and secondary stroke prevention are provided. The principle is emphasized that, despite all the additional constraints imposed by the pandemic, treatment for acute stroke patients must be provided as soon as possible.Keywords: acute stroke, COVID-19, pandemic, clinical manifestations, reperfusion therapy, secondary prevention. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download