Spanish - Driver license or ID card application for Adult ...

DL-14AS - SOLICITUD DE UNA LICENCIA DE CONDUCIR (DL) O TARJETA DE IDENTIFICACI?N (ID) DE TEXAS (ADULTO ? 17 A?OS Y 10 MESES DE EDAD Y MAYOR)

AVISO: Toda la informaci?n proporcionada en esta solicitud deber? escribirse con TINTA. Las solicitudes solo se conservan durante 90 d?as. DPS NO PODR? HACER REEMBOLSO DE PAGO UNA VEZ PRESENTADA LA SOLICITUD.

SOLO PARA USO DEL DEPARTAMENTO RESTRICCIONES/ENDOSOS

No. ASIGNADO #

Aplicaci?n para: _____ Licencia de Conducir _____

Escoja una: _____ Original

_____ Renovaci?n

INFORMACION DEL SOLICITANTE

Tarjeta de Identificaci?n Clase (escoja una): ___ A ___ B ___ C

_____ Reemplazo

_____ Cambio de Domicilio o Nombre

Motocicleta: ___ S ___ N

Apellido:_________________________________________ Primer Nombre:_________________________________________ Segundo Nombre: Sufijo:__________________________________ Nombre Nacido/Soltera:_________________________________________________ SSN:-- Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa):_____________________ Sexo (escoja uno): ___ Hombre ___ Mujer Estatura: _____ pies _____ pulgadas Peso: ________ Lbs. Color de Ojos (escoja uno): ____ Azul ____ Caf? ____ Gris ____ Borrado ____ Verde ____ Negro ____ Marr?n ____ Rosa Color de Cabello (escoja uno): ____ Negro ____ Rojo ____ Gris ____ Caf? ____ Rubio ____ Calvo ____ Blanco Raza (escoja uno): ____ (AI) Amerindio/Nativo de Alaska ____ (AP) asi?tico/nativo de las Islas del Pac?fico ____ (BK) Negro ____ (W) Blanco Etnia (escoja uno): ____ (H) Or?genes Hispanas ____ (O) No Hispano ____ (U) Desconocido Lugar de Nacimiento: Ciudad:__________________________________ Estado: _____ Condado:____________________________ Pa?s: Apellido Paterno:_________________________________________________________ Apellido Materno:

INFORMACION DE CONTACTO

Direcci?n del Domicilio:

Ciudad:_______________________________________________________ Estado: _______ C?digo Postal:____________ Condado:

Direcci?n de Correo/Postal:

Ciudad:_______________________________________________________ Estado: _______ C?digo Postal:____________ Condado:

N?mero de tel?fono de Hogar:_____________________ Otro tel?fono:_____________________ Correo Electr?nico: ?En caso de lesi?n o muerte, le gustar?a proveer dos contactos de emergencia? En caso afirmativo, por favor de apuntar:

a) Nombre ____________________________________ N?mero de tel?fono __________________ Direcci?n

b) Nombre ____________________________________ N?mero de tel?fono __________________ Direcci?n Direcci?n Alternativa: (S?lo personal autorizado) Direcci?n:

Ciudad:_______________________________________________________ Estado: _______ C?digo Postal:____________ Condado:

INFORMACION REQUERIDA DE TODOS LOS SOLICITANTES

SI NO 1. ___ ___ ?Es usted ciudadano de los Estados Unidos? Si no es, pase a la pregunta 3.

2. ___

___ Si usted es ciudadano, ?le gustar?a registrarse para votar? Si est? registrado, ?le gustar?a actualizar su informaci?n de votante? Estoy enterado que proporcionar informaci?n falsa para obtener registro electoral es mentir bajo juramento y una violaci?n penal estatal y federal. Convicci?n por este crimen puede resultar en una sentencia de prisi?n de hasta un a?o, una multa de hasta $4,000 o ambas. POR FAVOR REPASE LAS TRES DECLARACIONES ANTES DE FIRMAR.

Afirmo que soy residente del condado proporcionado al superior, soy ciudadano americano; no he cometido delito penal, y si soy criminal anterior, cumpl? toda mi sentencia incluyendo todo termino de encarcelamiento, libertad condicional, supervisi?n, periodo de condiciones o he sido perdonado; Y no he sido determinado demente o parcialmente demente por medio de una opini?n jur?dica por ninguna corte que elimine mi derecho a votar.

Al proporcionar mi firma electr?nica, comprendo que la informaci?n personal en mi solicitud y mi firma electr?nica se usar?n para entregar mi solicitud de registro electoral a la oficina de la Secretar?a del Estado de Texas. Con el deseo de registrarme para votar, autorizo al Departamento de Seguridad P?blica a transferir esta informaci?n a la Secretar?a de Estado de Texas.

3. ___ ___ ?Es usted veterano? Si no lo es, siga a la pregunta 4

___ ___ a.) ?Est? incapacitado 60% y recibe recompensa y desea renunciar el costo de la aplicaci?n? (Prueba de Incapacitaci?n requerida)

___ ___ b.) ?Desea que se indique en su DL o ID que es Veterano Incapacitado? o,

___ ___ c.) ?Est? incapacitado 50% o 40% y se le ha amputado una extremidad y desea Veterano Incapacitado indicado en su DL o ID? (Prueba de incapacitaci?n requerida; documentos de prueba son DD214/215, NGB22, Carta de Incapacitaci?n del VA, Tarjeta de ID de Veterano, prueba de servicio/verificaci?n de servicio honorable. (Prueba de Incapacitaci?n se requiere para recibir la designaci?n de Veterano Incapacitado)

___ ___ d.) Si desea designaci?n de Veterano o Veterano Incapacitado en su licencia, ?desea su ramo de servicio en su DL o ID? En caso afirmativo, escoja:

_____ Army

_____ Air Force

_____ Coast Guard

_____ Marines

_____ Navy

4. ___ ___ ?Tiene alguna aflicci?n de salud que le puede impedir comunicarse con un oficial? (Medico debe preparar Forma DL-101)

5. ___ ___ ?Desea registrarse como donador de ?rganos?

6. ___ ___ ?Desea donar $1.00 al Programa de Educaci?n, Evaluaci?n y Tratamiento para la Ceguera?

7. ___ ___ ?Desea apoyar el Programa de Registro de Texas-Glenda Dawson Donar Vida? En caso afirmativo, indique una la cantidad de la donaci?n de $1.00 o m?s $_______.00.

8. ___ ___ ?Desea apoyar los Veteranos de Texas? En caso afirmativo, indique la cantidad de su donaci?n de $1.00 o m?s $_________.00.

9. ___ ___ ?Desea apoyar a los sobrevivientes de asalto sexual? En caso afirmativo, indique la cantidad de donaci?n de $1.00 o m?s $_________.00 para ayudar a financiar la recopilaci?n de evidencia de asalto sexual (kit de violaci?n)

10. ___ ___ ?Desea apoyar la emisi?n de una licencia o identificaci?n para j?venes adoptados o sin hogar? En caso de que si, por favor indique la cantidad de donaci?n de $1 o m?s para eximir a esta poblaci?n de tener que pagar la tarifa. $_________.00

DL-14AS (Rev. 6/2022)

APLICACI?N CONTINUADA EN LA PARTE POSTERIOR

INFORMACION REQUERIDA SOLAMENTE DE LOS SOLICITANTES DE LICENSIA DE CONDUCIR (PARA USO CONFIDENCIAL SOLO POR EL DEPARTAMENTO) PREGUNTAS SOBRE SU HISTORIAL MEDICO

SI NO 1. ___ ___ ?Actualmente tiene, o se ha diagnosticado con, o se ha tratado alguna vez por alguna condici?n m?dica que podr? afectar su capacidad de operar un veh?culo

motorizado? Ejemplos incluyen, pero no est?n limitados a: diagnosticado o ser tratado por problemas del coraz?n, embolia, hemorragia o co?gulos, alta presi?n sangu?nea, enfisema (durante los ?ltimos dos a?os) ? trastorno ocular progresivo (.i.e. glaucoma, degeneraci?n macular, etc.) ? dificultad girando la cabeza de lado a lado ? p?rdida de control muscular ? rigidez en las articulaciones o del cuello ? coordinaci?n de mano-ojo inadecuado ? condici?n m?dica que afecta su juicio ? mareos o problemas de equilibrio ? extremidades faltantes

Por favor de explicar su condici?n m?dica :

2. ___ ___ ?Tiene Ud. una condici?n mental que podr? afectar su capacidad de operar un veh?culo motorizado? ?En caso afirmativo, por favor de explicar cu?l o c?mo?

3. ___ ___ ?Alguna vez ha tenido una convulsi?n epil?ptica, convulsi?n, p?rdida de consciencia u otra convulsi?n?

4. ___ ___ ?Tiene diabetes que requiere tratamiento con insulina?

5. ___ ___ ?Tiene alguna dependencia de alcohol o drogas que podr? afectar su capacidad de operar un veh?culo motorizado o ha tenido alg?n episodio de abuso de alcohol o drogas en los ?ltimos dos a?os?

6. ___ ___ En los ?ltimos dos a?os, ?ha recibido tratamiento por alguna otra afecci?n m?dica grave? Por favor de elaborar:

7. ___ ___ ?Alguna vez ha sido referido a la Junta M?dica de Texas para (obtener) Licencias de Conducir?

INFORMACION REQUERIDA SOLAMENTE DE TODOS LOS SOLICITANTES DE PRIMERA VEZ DE LICENSIA DE CONDUCIR INFORMACION SOBRE EL HISTORIAL DEL CONDUCTOR

SI NO 1. ___ ___ ?Alguna vez ha tenido una licencia o permiso de conducir en otro estado?

Indique el (los) estado(s):

N?mero(s): _____________________________________________ ?Cu?ndo?

2. ___ ___ ?Est? inscrito o ha completado un curso aprobado de educaci?n de conducir?

3. ___ ___ ?Est? ACTUALMENTE o ALGUNA VEZ ha sido suspendido, revocado, cancelado, rechazado o descalificado en CUALQUIER estado su licencia de conducir o su privilegio de conducir?

?Estado_____________ ?Cu?ndo?___________________________ ?Por qu??

INFORMACION DE REGISTRACI?N DE VEHICULOS E SEGUROS 1. ___ ___ ?Es Usted propietario de un veh?culo motorizado que debe estar registrado (C?digo de Transporte de Texas, secci?n 502.040)?

2. ___ ___ ?Es Usted propietario de un veh?culo motorizado que se requiere que tenga seguro de responsabilidad O alguna otra prueba de responsabilidad financiera seg?n la Ley de Responsabilidad de la Seguridad de Veh?culos Motorizados (C?digo de Transporte de Texas, secci?n 601.051)?

AVISO: La informaci?n de esta solicitud se requiere seg?n la Ley de Licencias de Conducir de Texas, C?digo de Transporte de Texas, Cap?tulo 521. El no proporcionar la informaci?n es causa de que se le niegue la expedici?n de una licencia de conducir o tarjeta de identificaci?n y, en algunos casos, cancelaci?n o retiro de los privilegios de conducir. La informaci?n falsa tambi?n puede hacerlo acreedor a cargos penales con sanciones de una multa hasta por $4,000.00 y/o encarcelamiento.

DIVULGACI?N DE RECOPILACI?N DE N?MERO DE SEGURO SOCIAL La divulgaci?n de su n?mero de cuenta de seguro social es obligatoria para los solicitantes de una tarjeta de identificaci?n y una licencia de conducir, pero voluntario para solicitantes de certificados de identificaci?n electoral. Esta informaci?n se solicita en cumplimiento de 42 U.S.C. 405(c)(2)(C)(i), 42 U.S.C. 666(a) (13)(A); 6 C.F.R. secci?n 37.11(e), 49 C.F.R. 383.153, C?digo Familiar de Texas, secci?n 231.302(c)(1) y C?digo de Transporte de Texas, secciones 521.142 y 522.021. El Departamento usar? la informaci?n del n?mero de seguro social para fines de identificaci?n y solo entregar? el n?mero para fines oficialmente autorizados en cumplimiento del C?digo de Transporte de Texas, secci?n 521.044.

SERVICIO SELECTIVO DE ESTADOS UNIDOS Cualquier hombre que tenga cuando menos 18 a?os, pero menos de 26, que presenta esta solicitud consiente ser registrado en el Sistema de Servicio Selectivo de Estados Unidos. Para conocer opciones o alternativas para solicitantes que objetan al servicio militar convencional por motivos religiosos o de otro tipo de consciencia, encontrar? informaci?n disponible en: . Al entregar esta solicitud, doy mi consentimiento para la inscripci?n en el Sistema de Servicio Selectivo de los Estados Unidos, si mi registro es requerido por ley

NO FIRME M?S ABAJO HASTA QUE UN NOTARIO P?BLICO O UN EMPLEADO DE LICENCIAS DE CONDUCIR LE INDIQUE.

CERTIFICACI?N Juro solemnemente, afirmo o certifico que soy la persona que se indica en el presente documento y que las declaraciones en esta solicitud son veraces y correctas. Adem?s, certifico que mi domicilio de residencia es (marque una opci?n): ___ vivienda unifamiliar, ___ apartamento, ___ motel, ___ refugio temporal. Acepto reportar inmediatamente al Departamento de Seguridad P?blica de Texas cualquier cambio en mi condici?n m?dica que pudiera afectar mi capacidad de operar un veh?culo motorizado de manera segura. Tambi?n comprendo que por ley debo reportar cualquier cambio de nombre o domicilio al Departamento de Seguridad entre triente d?as del cambio.

X Firma del solicitante _____________________________________________________ Fecha _________________________

Jurado y suscrito ante m? este d?a _______________ de _________________________________________, _____________

DL-14AS (Rev. 6/2022)

Notario P?blico en y para el Estado de Texas/Funcionario Autorizado

r

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download