FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA
FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : : Permohonan Izin
Tempat Usaha (ITU)
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada : Yth. Camat .......
di ? (...........................)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Alamat
:
3. No. Telp./HP
:
4. Nama Perusahaan/Badan Hukum:
5. Jabatan
:
Dengan ini Kami mengajukan Izin Tempat Usaha dengan data-data sebagai berikut:
1. Nama Usaha
:
2. Alamat
:
3. Luas Tempat Usaha
:
4. Lokasi
a. Desa/Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten
:
5. Status Tanah
:
6. Bentuk Usaha
:
7. NPWP
:
Demikian surat permohonan Izin Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Tempat Usaha yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)
Materai Rp. 6000
(
)
Persyaratan permohonan tercantum dibelakang
PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
NO.
LAMPIRAN PERMOHONAN
1. Permohonan Baru
Permohonan di atas materai Rp.
6.000 ditujukan kepada Camat
dengan melampirkan :
a. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6
sebanyak 2 lembar.
b. Fotocopy
KTP
pemohon/penanggungjawab
sebanyak 1 lembar.
c. Rekomendasi
Lurah/Kades
setempat.
d. Fotocopy surat tanah tempat
usaha
(sertifikat/AJB/hibah/kikitir).
e. Fotocopy Akta Pendirian
Perusahaan/Badan Usaha.
f. Untuk SITU bagi Toko Modern
harus melampirkan juga izin
tetangga.
g. Pernyataan untuk kesanggupan
menjaga K3 (kebersihan,
ketertiban dan keindahan)
lingkungan..
2. Daftar Ulang/perpanjangan
a. Foto copy ITU lama b. Foto copy KTP
pemohon/penanggungjawab sebanyak 1 lembar c. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar berwarna
ADA
TIDAK ADA
Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh
pemohon pada kolom petugas.
Petugas Loket
(__________________)
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.
Related download
- download contoh format dispensasi nikah pdf 16 00 mb
- permohonan izin usaha penyelenggara pt xxx nama dan
- surat permohonan persetujuan upaya pengelolaan lingkungan
- contoh format surat pengajuan keberatan kop surat orang
- lampiran 2 formulir permohonan pendaftaran objek dan
- lampiran i surat edaran otoritas jasa keuangan tentang
- panduan penulisan surat rasmi dan memo
- proposal permohonan bantuan dana
- persyaratan permohonan ijin operasional pondok pesantren 1
- id
Related searches
- permohonan biasiswa
- permohonan biasiswa jpa
- permohonan pinjaman mara
- borang permohonan pembiayaan mara
- permohonan biasiswa mara
- permohonan mara online
- contoh surat rasmi permohonan bantuan
- contoh surat permohonan taha
- contoh surat permohonan maaf resmi
- contoh surat permohonan rekomendasi
- borang permohonan pinjaman perumahan brunei