FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA

Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : Permohonan Izin

Tempat Usaha (ITU)

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada : Yth. Camat .......

di ? (...........................)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

:

2. Alamat

:

3. No. Telp./HP

:

4. Nama Perusahaan/Badan Hukum:

5. Jabatan

:

Dengan ini Kami mengajukan Izin Tempat Usaha dengan data-data sebagai berikut:

1. Nama Usaha

:

2. Alamat

:

3. Luas Tempat Usaha

:

4. Lokasi

a. Desa/Kelurahan

:

b. Kecamatan

:

c. Kabupaten

:

5. Status Tanah

:

6. Bentuk Usaha

:

7. NPWP

:

Demikian surat permohonan Izin Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Tempat Usaha yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

Materai Rp. 6000

(

)

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO.

LAMPIRAN PERMOHONAN

1. Permohonan Baru

Permohonan di atas materai Rp.

6.000 ditujukan kepada Camat

dengan melampirkan :

a. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6

sebanyak 2 lembar.

b. Fotocopy

KTP

pemohon/penanggungjawab

sebanyak 1 lembar.

c. Rekomendasi

Lurah/Kades

setempat.

d. Fotocopy surat tanah tempat

usaha

(sertifikat/AJB/hibah/kikitir).

e. Fotocopy Akta Pendirian

Perusahaan/Badan Usaha.

f. Untuk SITU bagi Toko Modern

harus melampirkan juga izin

tetangga.

g. Pernyataan untuk kesanggupan

menjaga K3 (kebersihan,

ketertiban dan keindahan)

lingkungan..

2. Daftar Ulang/perpanjangan

a. Foto copy ITU lama b. Foto copy KTP

pemohon/penanggungjawab sebanyak 1 lembar c. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar berwarna

ADA

TIDAK ADA

Catatan :

1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh

pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(__________________)

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download