CERERE – TIP
CERERE – TIP
DE EVALUARE/REEVALUARE COMPLEXA (LA TERMEN SAU LA AGRAVARE)
în vederea încadrarii în grad de handicap- pentru persoane adulte
Doamnă/Domnule Director,
Subsemnatul(a),______________________________ domiciliat(a)în_______________________, ______________str.____________________________,nr.____, bl.______, sc.___, et.___, ap.___________,
judeţul ______________________, tel.______________________,actul de identitate B.I./C.I. seria _______ nr._____________, CNP _________________________,solicit evaluarea/reevaluarea complexa în cadrul
Serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap, în vederea încadrării într-un grad de handicap.
Data_____________ Semnatura______________________
Doamnei/Domnului Director al D.G.A.S.P.C. TELEORMAN
ANEXEZ la prezenta cerere urmatoarele:
- doua copii de pe documentul de identitate (B.I./C.I.- se va prezenta si in original la data evaluarii);
- copie de pe ultimul certificat de incadrare in grad de handicap (daca este cazul);
- surse de venit, dupa caz:
adeverinţă din care să rezulte calitatea de salariat, in cazul salariatilor (IN ORIGINAL);
copie a deciziei de pensionare (la limita de varsta/urmas/ invaliditate-decizia medicala asupra capacitatii de munca) şi, respectiv, talon de pensie, în cazul pensionarilor;
adeverinţă conform căreia persoana nu are niciun venit, eliberata de administratia financiara, în cazul persoanelor fără venituri ( IN ORIGINAL)
-Documente medicale:
- scrisoare medicală - tip, de la medicul de familie – anexa 5 HG 430/2008 – IN ORIGINAL;
- copie de pe biletul/biletele de iesire din spital (daca este cazul);
- referat privind starea medicala prezenta + scale de evaluare - de la medicul specialist _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________+
investigatii dupa caz: *C.T./R.M.N cu interpretare, *EEG, *EMG, *EKG + ECHO CORD, *ECHO abdominala, * radiografii,* P.F.R.cu interpretare,*examen histopatologic.*scintigrafie osoasa,* IGB, *audiograma, *C.V. cu interpretare, A.V., *probe biologice specifice fiecarei afectiuni,etc. -IN ORIGINAL;
- evaluare psihologica (dupa caz)- G.A.F.S, Q.I., M.M.S.E., Reisberg, teste personalitate-IN ORIGINAL;
- alte examinari si investigatii paraclinice solicitate de serviciul de evaluare complexa sau de comisia de evaluare – IN ORIGINAL;
- document medical cu debutul bolii - COPIE;
- anchetă socială de la serviciul social al primariei de domiciliu/resedinta (conform H.G. nr. 430/2008) + Plan individual de servicii– IN ORIGINAL;
- dosar cu sina.
PRECIZARE:Prezenta cerere se ataseaza obligatoriu la dosarul depus pentru evaluarea/reevaluarea complexa, la data planificarii
DATA PLANIFICARII:___________________________________________camera 5
orele: 8:30 - 12:00
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.
Related searches
- cerere de inmatriculare
- cerere inmatriculare auto word
- cerere inmatriculare auto pdf
- cerere de inmatriculare auto model
- cerere inmatriculare auto
- model cerere de inmatriculare
- cerere inmatriculare persoana fizica
- cerere reziliere telekom romania
- cerere reziliere contract
- telekom cerere reziliere contract
- cerere inmatriculare definitiva
- cerere reziliere contract de arendare