Sam.lrv.lt



ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO BIOŽYMENŲ NAUDOJIMO GAIRĖS

Lietuvos kardiologų draugijos, Lietuvos širdies asociacijos,

Širdies ir kraujagyslių medicinos draugijos,

Lietuvos laboratorinės medicinos draugijos, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų draugijos,

Lietuvos šeimos gydytojų kolegijos,

Lietuvos intensyviosios kardiologijos ir skubiosios medicinos asociacijos

ekspertų rekomendacijos

Jelena Čelutkienė1, Jolanta Laukaitienė2, Vytenis Kalibatas3, Diana Žaliaduonytė-Pekšienė2, Raimondas Kubilius2, Dalius Vitkus4, Sonata Varvuolytė5, Leonas Valius6, Daiva Ambrasienė7, Pranas Šerpytis8

1 Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, Klinikinės medicinos institutas, Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas

2 Kardiologijos klinika, Medicinos fakultetas, Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

3 Sveikatos vadybos katedra, Visuomenės sveikatos fakultetas, Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

4 Fiziologijos, biochemijos, mikrobiologijos ir laboratorinės medicinos katedra, Biomedicinos mokslų institutas, Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas

5 Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika, Klinikinės medicinos institutas, Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas

6 Šeimos medicinos klinika, Medicinos fakultetas, Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

7 Biologijos katedra, Gamtos mokslų fakultetas, Vytauto Didžiojo universitetas

8 Skubios medicinos klinika, Klinikinės medicinos institutas, Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas

Įvadas

Širdies nepakankamumas (ŠN) yra kompleksinis klinikinis sindromas, atsirandantis dėl struktūrinių širdies pažeidimų ir pasireiškiantis skilvelių prisipildymo ir išstūmio funkcijos sutrikimu. ŠN sukeliantis miokardo pažeidimas gali būti ūminis (pavyzdžiui, įvykus miokardo infarktui) arba lėtinis (ilgai sergant arterine hipertenzija ar kt.), tačiau kartais priežastis lieka neaiški. ŠN simptomai ir požymiai dažnai yra nespecifiniai ir ne visada padeda atskirti ŠN nuo kitos patologijos, todėl šiandieninėje klinikinėje praktikoje, diagnozuojant ŠN ir vertinant pacientų riziką sirgti ŠN, biologiniai žymenys (biožymenys) būtini tiek ūminiais, tiek planiniais atvejais, kai sprendimus priima ne tik gydytojai kardiologai, bet ir skubios ir intensyvios pagalbos specialistai, vidaus ligų, šeimos ir kitų specializacijų gydytojai. Biožymenų įvertinimo tyrimus atlikti patogu, jie atliekami greitai, todėl bet kurios specializacijos gydytojas rezultatus gali sužinoti paciento vizito metu (skubios pagalbos skyriuje – per 1–2 val.) – tai padeda tinkamai planuoti ir organizuoti paciento, sergančio ŠN, gydymą ir priežiūrą.

Jungtinėje Karalystėje atliktas sveikatos technologijos įvertinimas, siekiant nustatyti biožymenų vietą ŠN diagnostikos algoritme. Nustatyta, jog, derinant su kitais tyrimo metodais, šie testai gerina pacientų atranką, trumpina diagnozės nustatymo laiką, o tai padeda sumažinti stacionarinio gydymo poreikį bei laiką ir gydymo kaštus (1, 2).

ŠN biožymenų naudojimo rekomendacijos parengtos pagal 2016 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gaires (3), 2017 m. atnaujintas 2013 m. priimtas Amerikos kardiologijos koledžo, Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos širdies nepakankamumo draugijos širdies nepakankamumo valdymo gaires (4, 5) ir kitas biožymenų rekomendacijas, parengtas autoritetingų ekspertų. Nors miokardo įtampos ir pažaidos biožymenų yra žinoma gana daug, praktinės rekomendacijos apsiriboja trimis labiausiai ištirtais ir paplitusiais biožymenimis: natriuretiniais peptidais (miokardo sienelės įtampos žymuo), didelio jautrumo troponinu (miokardo nekrozės žymuo) ir sST2 (miokardo uždegimo ir fibrozės žymuo).

Natriuretiniai peptidai yra gaminami širdies prieširdžių ir skilvelių miocituose kaip atsakas į miokardo perkrovą slėgiu ar tūriu. Sekrecijos metu prohormonas proBNP skaidomas į biologiškai aktyvų peptidą BNP ir stabilesnį N galinį fragmentą NT-proBNP, kurie išskiriami į kraujotaką. Širdies troponinas I (TnI) ir troponinas T (TnT) yra miokardo ląstelių kontraktilinio aparato dalis. Į kraujotaką širdies troponinai patenka tik esant negrįžtamam kadiomiocito pažeidimui. Tirpus tumorogenezės slopiklis sST2, išsiskiriantis širdies pažeidimo metu, dalyvauja imuninėse ir uždegiminėse ląstelių signalinėse reakcijose, kurios gali skatinti miokardo hipertrofiją ir fibrozę.

Rekomendacijose vartojamos santrumpos: AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas, ARB – angiotenzino II receptorių blokatoriai, ARNI – angiotenzino receptorių ir neprilizino inhibitoriai, BNP – B tipo natriuretiniai peptidai; djTn – didelio jautrumo troponinai, EKD – Europos kardiologų draugija, EKG – elektrokardiograma, KS IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, MI – miokardo infarktas, MRA – mineralkortokoidų receptorių antagonistai, NP – natriuretiniai peptidai, NT-proBNP – N-galinis B tipo natriuretinis propeptidas, sST2 – tirpus tumorogenezės slopiklis-2 (soluble suppression of tumorogenecity-2), ŠN – širdies nepakankamumas, ŪŠN – ūminis širdies nepakankamumas.

1. ŠN diagnozės įtarimas ambulatorinėmis sąlygomis. Rekomendacijos šeimos gydytojui: natriuretiniai peptidai

Pagal EKD ŠN gairių diagnostikos rekomendacijas pacientams, kurie dėl dusulio kreipėsi į pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą (ar į bet kurios specializacijos gydytoją ligoninės poliklinikoje), pirmiausia, remiantis paciento skundais, gyvenimo ir ligos anamneze, fizinio ištyrimo duomenimis ir ramybės EKG, reikia įvertinti ŠN diagnozės tikimybę. 1 paveiksle pateikiamos sąlygos, arba ŠN rizikos veiksniai, kada tikslinga skirti natriuretinių peptidų tyrimą, įtarus ŠN. Dūstančiam pacientui radus bent vieną ŠN rizikos veiksnį (anamnezės, fizinio ištyrimo ar pakitusią EKG), šeimos gydytojas turi ištirti NP koncentraciją. ŠN reikia įtarti, kai pacientas skundžiasi dusuliu, naktiniu kosuliu, švokštimu, skysčių susilaikymu organizme, dusuliu pasilenkus, apetito sumažėjimu, dažno ar neritmiško širdies plakimo epizodais, galvos svaigimu, sumišimu, sąmonės pritemimu, prislėgta nuotaika (ypač senyvo amžiaus pacientai). ŠN būdingi simptomai ir požymiai pateikti 1 lentelėje.

1 pav. Diagnostinis algoritmas ir natriuretinių peptidų tyrimo indikacijos, įtarus širdies nepakankamumą (algoritmas taikomas, jei pacientas nurodo ŠN būdingus simptomus)

1 lentelė. ŠN simptomai ir požymiai

|Simptomai |Požymiai |

|Dusulys |Hepatojuguliarinis refliuksas |

|Ortopnėja |Į šoną išplitęs širdies viršūnės trinksnis |

|Paroksizminis naktinis dusulys |Svorio prieaugis (>2 kg/sav.) |

|Sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija |Svorio kritimas (esant pažengusiam ŠN) |

|Bendras silpnumas, nuovargis, pailgėjęs jėgų atgavimo laikas po |Kacheksija |

|fizinio krūvio |Karkalai plaučiuose |

|Kulkšnių tinimas |Sumažėjusi ventiliacija ir pakitęs perkusinis garsas apatinėse plaučių |

|Naktinis kosulys |dalyse |

|Švokštimas |Tachikardija |

|Pastebimas skysčių susilaikymas organizme |Neritmiška širdies veikla |

|Apetito sumažėjimas |Tachipnėja |

|Sumišimas (ypač senyvo amžiaus pacientams) |Čeino ir Stokso kvėpavimas |

|Depresija |Hepatomegalija |

|Dažno ar neritmiško širdies plakimo epizodai |Ascitas |

|Galvos svaigimas |Šaltos galūnės |

|Sinkopė |Oligurija |

|Dusulys pasilenkus |Silpno prisipildymo pulsas |

Dusulys suvokiamas kaip naujai atsiradęs ar sustiprėjęs oro trūkumo jausmas fizinio krūvio metu arba esant ramybės būsenos. ŠN būdingas naktinis paroksizminis dusulys, priverčiantis sergantįjį pasirinkti vertikalią sėdimąją padėtį, – šiuo atveju paciento būklė turi būti traktuojama kaip ūminė. EKG turi būti užrašoma kiekvienam pacientui, kuriam įtariamas ŠN. Širdies ligų sukelti galimi EKG pokyčiai pateikiami 1 priede.

Jei nėra būdingų anamnestinių duomenų, o visi pradinio tyrimo duomenys ir EKG –normalūs, ŠN diagnozė labai mažai tikėtina, todėl būtina apsvarstyti kitų diagnozių galimybę. NP tyrimas tokiais atvejais nėra tikslingas. Jeigu randamas bent vienas ar daugiau ŠN rizikos veiksnių ir požymių (žr. 1 pav.), šeimos gydytojas tiria NP plazmos koncentraciją. Padidėjus NP koncentracijai (kriterijai nurodyti 1 pav.), pacientas siunčiamas konsultuotis su gydytoju kardiologu.

Smarkus NT-proBNP padidėjimas yra susijęs su bloga ligos prognoze, todėl pacientą, kuriam įtariamas ŠN ir nustatyta didesnė negu 2 000 ng/l NT-proBNP koncentracija, būtina skubiai siųsti į gydytojo kardiologo konsultaciją ir per dvi savaites atlikti echokardiografiją. Pacientą, kuriam įtariamas ŠN ir nustatyta vidutiniškai padidėjusi (400–2 000 ng/l) NT-proBNP koncentracija, galima siųsti į gydytojo kardiologo konsultaciją ir atlikti echokardiografiją šešių savaičių laikotarpiu (6, 7).

Rekomendacijos:

• Asmenims, kurių skundai būdingi esant ŠN ir kuriems nustatomas bent vienas anamnestinis, fizinio ištyrimo ar elektrokardiografinis ŠN rizikos veiksnys, indikuotinas NP įvertinimas pirminėje priežiūros grandyje, užtikrinant savalaikę ŠN diagnozę.

• Aptikus padidėjusią NP koncentraciją plazmoje, pacientą būtina siųsti į gydytojo kardiologo konsultaciją. Gydytojo kardiologo konsultacijos skubumas priklauso nuo NP koncentracijos padidėjimo lygio.

2. ŠN diagnozės patvirtinimas ambulatorinėmis sąlygomis. Rekomendacijos gydytojui kardiologui: natriuretiniai peptidai

NP koncentracijos įvertinimas yra būtinas ŠN diagnostikos komponentas (3), todėl diagnozei patvirtinti šis tyrimas turi būti atliktas bent kartą kiekvienam asmeniui. Gydytojas kardiologas vadovaujasi tais pačiais kriterijais (žr. 1 pav.) ir atlieka atitinkamą paciento ištyrimą, siekdamas patvirtinti arba paneigti ŠN, aiškindamasis etiologiją, tipą ir sunkumo laipsnį. Pažymėtina, kad sumažėjusios kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos (KS IF) ŠN atveju NP kiekis įprastai yra didesnis, palyginti su išsaugotos KS IF ŠN.

Tyrimams interpretuoti svarbu, kad:

1) nutukimas, gydymas diuretikais, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais, beta adrenoblokatoriais, angiotenzino II receptorių blokatoriais (ARB) ar mineralkortokoidų receptorių antagonistais (MRA) mažina NP koncentraciją plazmoje;

2) skysčio ar slėgio perkrovimo sąlygomis NP produkuoja tiek kairysis, tiek dešinysis skilveliai;

3) NT-proBNP lėčiau pasišalina iš plazmos esant lėtinei inkstų ligai (glomerulų filtracijos greitis (GFG) mažesnis negu 60 ml/min/1,73 m2), todėl šia liga sergantiems pacientams informatyvesnis yra aktyvaus metabolito BNP tyrimas (8).

Rekomendacijos:

• ŠN diagnozei patvirtinti arba paneigti būtinas bent vienas NP koncentracijos tyrimas.

• NP tyrimo rezultatai turi būti derinami su klinikiniais duomenimis ir kitais diagnostiniais tyrimais.

• Vertinant NP rezultatus, svarbu atkreipti dėmesį į skiriamą gydymą, paciento konstituciją, inkstų funkciją ir kitus klinikinius veiksnius.

3. Ūminio (lėtinio paūmėjusio ar naujai atsiradusio) širdies nepakankamumo (ŪŠN) diferencinė diagnostika ir būklės sunkumo įvertinimas skubios pagalbos, intensyvios terapijos skyriuose. Rekomendacijos gydytojams specialistams (anesteziologams-reanimatologams, kardiologams, skubios pagalbos gydytojams): natriuretiniai peptidai, troponinas

3.1. BNP ar NT-proBNP tyrimus rekomenduojama atlikti visiems pacientams, kuriems pasireiškė ūminis kvėpavimo nepakankamumas ir įtariamas ŪŠN, siekiant atskirti ŠN simptomus nuo nekardiologinių dusulio priežasčių. Esant padidėjusiai NP koncentracijai, labai tikėtinas ūminis ŠN. Priešingai, pacientui, kuriam nėra padidėjusi NP koncentracija, ūminis ŠN yra mažai tikėtinas (žr. 2 lentelę).

2 lentelė. B tipo natriuretinio peptido diagnostiniai kriterijai, nustatant ūminį ŠN

|BNP vertė |Klinikinė interpretacija |

|BNP 400 ng/l |ŠN diagnozė labai tikėtina (teigiama prognostinė vertė – 90 proc.). |

Parengta pagal Maisel A et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008; 10(9): 827.

Siekiant padidinti teigiamą prognostinę NT-proBNP tyrimo vertę, tikslinga orientuotis į amžiui specifiškas slenkstines vertes ŠN paūmėjimui patvirtinti (žr. 3 lentelę).

3 lentelė. Amžiui specifiškos NT-proBNP vertės

|Paciento amžius |NT-proBNP verčių slenkstinės ribos |

|Iki 50 metų |450 ng/l |

|Nuo 50 iki 75 metų |900 ng/l |

|Daugiau negu 75 metai |1 800 ng/l |

Parengta pagal Maisel A et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008; 10(9): 827.

Kai kuriems ligoniams, sergantiems ŠN, kliniškai vertinant ŠN sunkumą, NP koncentracija gali būti mažesnė, negu galima tikėtis. Taip gali būti esant:

– žaibinei plaučių edemai, pasireiškusiai per 1–2 val. nuo simptomų pradžios;

– ūminei mitralinei regurgitacijai dėl speninio raumens plyšimo;

– nutukusiems ligoniams (KMI >30 kg/m2).

3.2. Troponinų koncentracijos padidėjimas, esant ūminiam ŠN, yra prognostiškai reikšmingas. Tyrimų duomenimis, troponino koncentracija aukščiau 99-osios (sveikos populiacijos) procentilės yra patikimai susijusi su sunkesniu ŠN: blogesne kairiojo skilvelio funkcija, didesniu intensyvios terapijos poreikiu, didesne mirties rizika, nepriklausomai nuo paciento amžiaus ar NP koncentracijos.

Didelio jautrumo troponinų vertės yra specifiškos lyčiai, todėl būtina atkreipti dėmesį į gamintojo rekomenduojamas atskaitos vertes. Esant tiek ūminiam, tiek lėtiniam ŠN, didelio jautrumo troponinų vertės viršija ūminio miokardo infarkto diagnozės kriterijus, taigi, siekiant atskirti ŠN paūmėjimą nuo ūminio koronarinio sindromo, privalu atsižvelgti į klinikinius požymius, įvertinti EKG, pasitelkti vaizdinius tyrimus diagnozei patikslinti. Nesant ūminės miokardo išemijos, troponinų koncentracija įprastai neviršija 400–500 ng/l. Taigi ūminio išeminio sindromo (kuris gali būti ŠN pablogėjimą provokuojantis veiksnys) diagnostikai reikia vertinti troponinų koncentraciją dinamikoje (rekomenduojama kartoti po trijų valandų) (10). Širdies troponinų koncentracijos padidėjimo priežastys, esant ŪŠN, pateikiamos 4 lentelėje.

4 lentelė. Širdies troponinų koncentracijos padidėjimo priežastys, esant ŪŠN

|ŪŠN + išeminė miokardo pažaida |ŪŠN + NEišeminė miokardo pažaida |

|I tipo miokardo infarktas: aterosklerozinės plokštelės plyšimas, |Miokardo perkrova slėgiu ir tūriu, todėl padidėja sienelės įtampa ir |

|trombo susidarymas vainikinėse arterijose. |pažeidžiamos miofibrilės. Padidėjusi sienelės įtampa lemia blogesnę |

| |subendokardinių audinių perfuziją. |

|II tipo miokardo infarktas: sutrikusi medžiagų patekimo ir |Kardiomiocitų apoptozė ir autofagija, kurias sukelia širdies sienelių |

|pavartojimo pusiausvyra dėl tachiaritmijos (bradiaritmijos), aortos |įtampa, širdies kontraktilinio aparato proteolizė, tiesioginis toksinis |

|disekacijos ar sunkios aortos vožtuvo ydos, hipertrofinės |poveikis ląstelėms, susijęs su cirkuliuojančiais neurohormonais |

|kardiomiopatijos, hipertenzijos, kardiogeninio, hipovoleminio ar |(pavyzdžiui, noradrenalinu). Ląstelių žūtį lemia ir padidėjusi renino ir |

|sepsinio šoko, sunkaus inkstų funkcijos nepakankamumo, anemijos, |angiotenzino sistemos aktyvacija, simpatinė stimuliacija, sisteminio |

|vainikinių arterijų spazmo, embolijos ar vaskulito, endotelio |uždegimo atsako mediatoriai, ląstelės membranos baltymų (integrinų) |

|disfunkcijos. |sužadinimas. |

Kombinuotas NP ir didelio jautrumo troponinų tyrimas didina galimybę tinkamai atrinkti didelės rizikos ŠN pacientus. Didėjanti ir (ar) mažėjanti širdies troponino koncentracija padeda diferencijuoti ūminę ir lėtinę kardiomiocitų pažaidą.

Nustatyta, kad beveik visų pacientų, sergančių ŪŠN, didelio jautrumo troponinų koncentracija viršija 99-ąją procentilę ir šis padidėjimas reikšmingai susijęs su didesniu mirtingumu. Pažymėtina, jog didelio jautrumo troponino I (djTnI) koncentracija viršija normą tik esant širdies raumens pažaidai, o didelio jautrumo troponino T (djTnT) koncentracijos padidėjimą gali lemti ir skeleto raumenų pažeidimas, lėtinė inkstų liga (11). Taip pat nustatyta, kad, esant dekompensuotam ŠN, dinaminis djTn-o I koncentracijos augimas stacionarinio gydymo metu susijęs su didesniu mirštamumu, palyginti su mirštamumu pacientų, kuriems šio žymens koncentracija išliko nepakitusi ar sumažėjo (12). Pacientų būklę reikia atidžiai stebėti ir apsvarstyti poreikį keisti gydymą.

Rekomendacijos:

• Visiems pacientams, kuriems įtariamas ŪŠN, siekiant diferencijuoti dusulį nuo nekardiologinių dusulio priežasčių, būtina įvertinti NP koncentraciją.

• Amžiui specifiškų NT-proBNP slenkstinių verčių naudojimas didina šio biožymens diagnostinę vertę.

• Diferencinei diagnostikai ir būklės sunkumui bei komplikacijų rizikai įvertinti rekomenduojamas kartotinis didelio jautrumo troponino I koncentracijos įvertinimas, suteikiantis papildomos ir sinergistinės informacijos.

4. Rizikos stratifikavimas išrašant pacientą po ŠN paūmėjimo. Rekomendacijos gydytojams kardiologams, vidaus ligų gydytojams: natriuretiniai peptidai, sST2

BNP ar NT-proBNP tyrimas yra naudingas vertinant gydymo efektyvumą ir prognozuojant kartotinus įvykius. Vertinti atsaką į gydymą vien tik pagal klinikinių simptomų pokyčius ne visada patikima, nes praktikoje trūksta jautrių priemonių didėjančiai ar išliekančiai stazei arba centrinės hemodinamikos blogėjimui įvertinti. NP koncentracijos pokyčiai gerai koreliuoja su stazės išreikštumu ir pleištiniu slėgiu plaučių kapiliaruose. ŪŠN atveju gydymo nulemtą plaučių kraujagyslių pleištinio slėgio sumažėjimą ir tūrio perkrovos korekciją įprastai lydi NP koncentracijos sumažėjimas. Siekiant įvertinti pasiektą volemijos lygį ir hemodinamikos optimizavimą, prieš išrašant pacientą į namus, racionalu nustatyti NP koncentraciją.

Jei NP koncentracija hospitalizacijos metu nesumažėja, paciento prognozė yra nepalanki, todėl pacientą būtina atidžiai stebėti ir papildyti bei intensyvinti jo gydymą. Kuo didesnė NP koncentracija, tuo didesnė mirties ir kartotinos hospitalizacijos tikimybė. Jei, išrašant pacientą iš stacionaro, BNP koncentracija yra 4 000 ng/l |

|sST2 |>35 μg/l |

Rekomendacijos:

• Prieš išrašant pacientą iš stacionaro, rekomenduojama įvertinti gydymo efektyvumą ir kartotinų įvykių riziką, pasitelkiant NP vertes, jų dinamiką ir sST2 koncentraciją.

• Jeigu biožymenų koncentracijos viršija prognostines ribas ir NP koncentracijos dinamika stacionarinio gydymo metu yra vangi, reikia intensyvinti ir papildyti skiriamą gydymą ir paciento stebėseną.

5. Lėtinio ŠN stebėsena ir rizikos stratifikacija ambulatorinėmis sąlygomis. Rekomendacijos gydytojui kardiologui, šeimos gydytojui: natriuretiniai peptidai, sST2

Prižiūrint pacientus, sergančius ŠN, kurių būklė turi tendenciją blogėti, labai svarbu taikyti vertinimo metodus, jautresnius negu įprastiniai klinikiniai požymiai. Tikslinga atlikti NP ir sST2 tyrimus bent kartą per metus lėtiniam ŠN progresavimui įvertinti ir tirti kiekvieną kartą, blogėjant simptomams ar keičiant gydymą (pavyzdžiui, sumažinus diuretikų dozę). Svarbiausia biožymenų teikiama nauda – laiku pastebėta blogėjanti būklė, o tai leidžia anksti koreguoti hipervolemiją, optimizuoti medikamentinį ir skirti nemedikamentinius gydymo būdus.

Rekomendacija:

• Rekomenduojama reguliari lėtiniu ŠN sergančiųjų pacientų NP ir sST2 stebėsena, siekiant laiku nustatyti blogėjančią būklę.

• Skiriant angiotenzino receptorių ir neprilizino inhibitorių (ARNI) preparatą, rekomenduojama tirti NT-proBNP koncentraciją.

Apibendrintos biožymenų naudojimo rekomendacijos pateikiamos 2 paveiksle.

2 pav. Biožymenų naudojimas diferencinei diagnostikai ir prognozei bei rizikai vertinti

Literatūra

1. Craig J, Bradbury I, Cummins E, Downie S, Foster L, Stout A. The use of B-type natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) in the investigation of patients with suspected heart failure. Understanding our Advice: The use of B-type natriuretic peptides in the investigation of patients with suspected heart failure. Glasgow: Quality Improvement Scotland (NHS QIS). HTA Report 6. 2005.

2. Irish Cardiac Society 2016. Irish Cardiac Society calls for rapid Community Heart Failure diagnosis. Prieiga per internetą: .

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37(27): 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.

4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2013; 62(16): 1495–1539.

5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017; 136(6): e137–e161.

6. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline (NG106), 2018. Prieiga per internetą: .

7. Acute heart failure: diagnosis and management. NICE Clinical guideline (CG187), 2014. Prieiga per internetą: .

8. Tagore R, Ling LH, Yang H, Daw HY, Chan YC, Sethi SK. Natriuretic Peptides in Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(6): 1644–1651.

9. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008; 10(9): 824–839.

10. Irfan AB, Miller W, Jaffe AS. Use of cardiac Troponin to assist in the management of patients with congestive heart failure: a practical guide. Algorithms in Heart failure 2016; 22: 217–227.

11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ et al. Fourth universal definition of myocardial infarction. Expert consensus document. European Heart Journal 2019; 400(3): 237–269. DOI:10.1093/eurheartj/ehy462.

12. Xue Y, Clopton P, Peacock WF, Maisel AS. Serial changes in high‐sensitive troponin I predict outcome in patients with decompensated heart failure. European Journal of Heart Failure 2011; 13(1): 37–42.

13. Januzzi JL, Pascual-Figal D, Daniels LB. ST2 testing for chronic heart failure therapy monitoring: the International ST2 Consensus Panel. The American Journal of Cardiology 2015; 115(7): 70B–75B.

14. Bayes-Genis A, Zhang Y, Ky B. ST2 and patient prognosis in chronic heart failure. The International ST2 Consensus Panel. The American Journal of Cardiology 2015; 115(7): 64B–69B.

15. Nishimura M, Sharim J, Horiuchi Y, Barnett O, Wettersten N, Maisel AS. Soluble ST2: A biomarker to monitor heart failure progression and treatment. J Clin Prev Cardiol 2018; 7(4): 148–153.

16. Daniels LB, Bayes-Genis A. Using ST2 in cardiovascular patients: a review. Future Cardiol 2014; 10(4): 525–539.

17. Chow SL, Maisel AS, Anand I, Bozkurt B, de Boer RA, Felker GM, Fonarow GC, Greenberg B, Januzzi JL Jr, Kiernan MS, Liu PP, Wang TJ, Yancy CW, Zile MR; American Heart Association Clinical Pharmacology Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Basic Cardiovascular Sciences; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017; 135(22): e1054–e1091. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000490.

18. Rehman SU, Mueller T, Januzzi JL Jr. Characteristics of the novel interleukin family biomarker ST2 in patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(18): 1458–1465.

1 priedas

Dažniausi EKG pokyčiai, sergant ŠN

|Patologija |Priežastys |Reikšmė ir veiksmai |

|Sinusinė tachikardija |Dekompensuotas ŠN, anemija, karščiavimas, |Klinikinis įvertinimas |

| |hipertirozė |Laboratoriniai tyrimai |

|Sinusinė bradikardija |Beta adrenoreceptorių blokada, antiaritminiai |Vartojamų vaistų peržiūra |

| |vaistai, hipotirozė, sinusinio mazgo silpnumo |Laboratoriniai tyrimai |

| |sindromas | |

|Prieširdžių tachikardija |Hipertirozė, infekcija, dekompensuotas ar toli |Sumažėjęs AV laidumas |

|(plazdėjimas, virpėjimas) |pažengęs ŠN, infarktas |Medikamentinė ar elektrinė kardioversija, radiodažninė |

| | |abliacija naudojant kateterius, antikoaguliantai |

|Skilvelių aritmijos |Išemija, infarktas, kardiomiopatija, miokarditas, |Laboratoriniai tyrimai, krūvio mėginys, kraujotakos |

| |hipokalemija, hipomagnezemija, glikozidų |tyrimai, vainikinių kraujagyslių angiografija, |

| |perdozavimas |elektrozifiologiniai tyrimai |

| | |IKD |

|Išemija (infarktas) |Išeminė širdies liga |Echoskopija, troponinai, vainikinių kraujagyslių |

| | |angiografija |

| | |Revaskulizacija |

|Q danteliai |Infarktas, hipertrofinė kardiomiopatija, KHPKB, |Echoskopija, vainikinių kraujagyslių angiografija |

| |priešlaikinis sujaudinimas | |

|KS hipertrofija |Hipertenzija, aortos vožtuvo liga, hipertrofinė |Echoskopija (doplerinis tyrimas) |

| |kardiomiopatija | |

|AV blokada |Infarktas, toksinis vaistų poveikis, miokarditas, |Vartojamų vaistų peržiūra, sisteminės ligos diagnostika|

| |sarkoidozė, Laimo liga |Elektrinė širdies stimuliacija |

|Mažas voltažas |Nutukimas, emfizema, skystis perikardo ertmėje, |Echoskopija, krūtinės ląstos rentgenograma |

| |amiloidozė | |

|QRS plotis >120 ms |Elektrinė dissinchronija |Echoskopija |

| | |ŠRG-S, ŠRG-D |

-----------------------

ŠN tikimybė, vertinant rizikos veiksnius

1. Klinikinė anamnezė: 2. Fizinis ištyrimas:

Išeminė širdies liga anamnezėje (MI, revaskulizacija) Padidėjęs spaudimas jungo venose

Arterinės hipertenzijos anamnezė Trečias širdies tonas (galopo ritmas)

Kardiotoksinių medžiagų (spinduliuotės) poveikis Širdies ūžesiai

Diuretikų vartojimas Periferinės edemos (kulkšnių)

Ortopnėja, naktinis kosulys Kiti požymiai (žr. 1 lentelę)

3. EKG: bet koks patologinis pokytis

(žr. 1 priedą)

Natriuretiniai peptidai

• NT-proBNP ≥125 ng/l

• BNP ≥35 ng/l

Ne

Taip

ŠN mažai tikėtinas, tirti dėl plaučių ir kitų ligų

ŠN labai tikėtinas, kardiologo konsultacija

Ūminis ŠN

Lėtinis ŠN

Diferencinė diagnostika

• BNP

• NT-proBNP

• BNP

• NT-proBNP

• djTn I

• BNP

• NT-proBNP

• sST2

• BNP

• NT-proBNP

• sST2

• djTn I

Prognozės ir rizikos vertinimas

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download