Service Questionnaire (Vocational Rehabilitation Services)



Cuestionario sobre serviciosSi necesita ayuda para completar este formulario, comuníquese con la oficina de Rehabilitación Vocacional antes de su primera cita. ?Podemos ayudarle!Puede obtener este documento en otros idiomas, en letra grande, braille o en un formato que usted prefiera. Comuníquese con Rehabilitación Vocacional por teléfono al?503-945-5880 o por correo electrónico a @state.or.us. Aceptamos todas las llamadas de retransmisiórmación personalApellido: FORMTEXT ?????Primer nombre: FORMTEXT ?????Segundo nombre: FORMTEXT ?????Nombre y pronombres de preferencia: FORMTEXT ?????Nombre(s) anterior(es): FORMTEXT ?????Fecha de nacimiento: FORMTEXT ?????Dirección de correo electrónico: FORMTEXT ?????Sexo: FORMTEXT ?????Número de Seguro Social: FORMTEXT ??? - FORMTEXT ?? - FORMTEXT ????Número de teléfono: FORMTEXT ?????Número de teléfono secundario: FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Teléfono celular FORMCHECKBOX Teléfono fijo FORMCHECKBOX Teléfono celular FORMCHECKBOX Teléfono fijo FORMCHECKBOX Videoteléfono (VP) FORMCHECKBOX Fax FORMCHECKBOX Videoteléfono (VP) FORMCHECKBOX FaxDirección particular: FORMTEXT ?????Vive allí desde: FORMTEXT ?????Ciudad: FORMTEXT ?????Estado: FORMTEXT ?????Condado: FORMTEXT ?????Código postal: FORMTEXT ?????Dirección postal (si es distinta a la anterior): FORMTEXT ?????Ciudad: FORMTEXT ?????Estado: FORMTEXT ?????Código postal: FORMTEXT ?????Origen racial y étnico (marque todas las opciones que correspondan):?Cómo identifica su raza, grupo étnico, afiliación tribal, país de origen o ascendencia? FORMTEXT ??????Cuál de las siguientes opciones describe su identidad racial o étnica? (marque todas las opciones que correspondan)Indígena estadounidense o nativo de Alaska FORMCHECKBOX Nativo de Alaska FORMCHECKBOX Indígena estadounidense FORMCHECKBOX Inuit canadiense, métis o indígena canadiense (First Nation) FORMCHECKBOX Indígena mexicano, centroamericano o sudamericanoAsiático FORMCHECKBOX Indígena asiático FORMCHECKBOX Chino FORMCHECKBOX Filipino FORMCHECKBOX Hmong FORMCHECKBOX Japonés FORMCHECKBOX Coreano FORMCHECKBOX Laosiano FORMCHECKBOX Del sur de Asia FORMCHECKBOX Vietnamita FORMCHECKBOX Otros asiáticosNegro o afroestadounidense FORMCHECKBOX Africano (negro) FORMCHECKBOX Afroestadounidense FORMCHECKBOX Caribe?o (negro) FORMCHECKBOX Otro grupo étnico negroHispano o latino FORMCHECKBOX Hispano o latino centroamericano FORMCHECKBOX Hispano o latino sudamericano FORMCHECKBOX Hispano o latino mexicanoDe Oriente Medio/?frica del Norte FORMCHECKBOX De Oriente Medio FORMCHECKBOX De ?frica del NorteIndígena de Hawái o de las Islas del Pacífico FORMCHECKBOX Guame?o o chamorro FORMCHECKBOX Nativo de Hawái FORMCHECKBOX Samoano FORMCHECKBOX Otras Islas del Pacífico Blanco FORMCHECKBOX De Europa del Este FORMCHECKBOX Otro grupo étnico blanco FORMCHECKBOX Eslavo FORMCHECKBOX De Europa OccidentalOtras categorías FORMCHECKBOX Otro (indique): FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX No lo sé/Se desconoce ?Es un miembro inscrito de una tribu reconocida por el gobierno federal? FORMCHECKBOX ID tribal: FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX CIB: FORMTEXT ?????Afiliación tribal: FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Prefiero no contestarIdioma preferido: ?Qué idioma desea que utilicemos con usted?Oral: FORMCHECKBOX Inglés FORMCHECKBOX Espa?ol FORMCHECKBOX ASL FORMCHECKBOX Otro: FORMTEXT ?????Escrito: FORMCHECKBOX Inglés FORMCHECKBOX Espa?ol FORMCHECKBOX Otro: FORMTEXT ??????Necesita un intérprete para que podamos comunicarnos con usted? FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX No lo sé/Se desconoce FORMCHECKBOX No deseo contestar/ Me niego a contestar FORMCHECKBOX Sí, lengua de se?as. ?De qué tipo? (ASL, PSE, ProTactile, etc.) FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Sí, lenguaje hablado. ?Qué idioma? FORMTEXT ?????Si hay un asesor de VR bilingüe* disponible, ?desea que lo asignen a su número de casos? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No*?El personal bilingüe ha aprobado una prueba formal de dominio del idioma.?Qué tan bien habla inglés? FORMCHECKBOX Muy bien FORMCHECKBOX Bien FORMCHECKBOX No bien FORMCHECKBOX Nada FORMCHECKBOX No lo sé/Se desconoce FORMCHECKBOX No deseo contestar/Me niego a contestar?Ya ha sido cliente de VR? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?dónde (ciudad/estado) y cuándo (a?o)? FORMTEXT ??????Es ciudadano estadounidense? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es negativa, ?tiene documentos que demuestran que puede trabajar legalmente en Estados?Unidos? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoContacto(s) de emergencia (opcional):Nombre: FORMTEXT ?????Relación: FORMTEXT ?????Teléfono o correo electrónico: FORMTEXT ?????Nombre: FORMTEXT ?????Relación: FORMTEXT ?????Teléfono o correo electrónico: FORMTEXT ?????Su situación de vivienda FORMCHECKBOX Casa o apartamento particular (paga un alquiler o una hipoteca, con o sin compa?eros de casa) FORMCHECKBOX Vive con sus padres (en su casa) FORMCHECKBOX Vivienda residencial comunitaria o grupal FORMCHECKBOX Tratamiento por drogas/alcohol con hospitalización FORMCHECKBOX Casa de transición FORMCHECKBOX Residencia universitaria o vivienda escolar FORMCHECKBOX Sin hogar o en un refugio FORMCHECKBOX OtraEstado civil: FORMCHECKBOX Nunca FORMCHECKBOX Separado FORMCHECKBOX Casado FORMCHECKBOX Viudo FORMCHECKBOX Divorciado FORMCHECKBOX Unión de hechoMiembros del grupo familiar (no incluya compa?eros de habitación con quienes divide los gastos) FORMCHECKBOX Vivo solo FORMCHECKBOX Yo y mi pareja o cónyuge FORMCHECKBOX Padres FORMCHECKBOX Menores de 18 a?os de edad?Cuántos? FORMTEXT ??????Qué edad tienen? FORMTEXT ??????Quién lo remitió a VR? (Nombre de la persona o la organización) FORMTEXT ??????Cuál es su correo electrónico o número de teléfono? FORMTEXT ?????Sus ingresosActualmente, ?cómo se mantiene?Monto:Seguridad de Ingreso Suplementario (16?a 64?a?os) (SSI):$ FORMTEXT ?????Ingresos por Discapacidad del Seguro Social (SSDI):$ FORMTEXT ?????Seguridad de Ingreso Suplementario (más de 65?a?os) (SSI):$ FORMTEXT ?????Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF):$ FORMTEXT ?????Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP):$ FORMTEXT ?????Seguro de desempleo (UI):$ FORMTEXT ?????Compensación para trabajadores por pérdida de tiempo: $ FORMTEXT ?????Beneficios para veteranos de guerra:$ FORMTEXT ?????Ingresos de empleos de su cónyuge, pareja o familiares:$ FORMTEXT ?????Ingresos de mi empleo:$ FORMTEXT ?????Otro (especifique): FORMTEXT ?????$ FORMTEXT ?????Total:$ FORMTEXT =sum(Income1,Income2,Income3,Income4,Income5,Income6,Income7,Income8,Income9,Income10,Income11) 00.00?Tiene un tutor legal designado por tribunal? FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX SíSi la respuesta es afirmativa, ?cuál es su nombre y número de teléfono y/o correo electrónico? (Lleve los documentos judiciales a su primera reunión con VR). FORMTEXT ??????Tiene un representante de beneficiario? FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX SíSi la respuesta es afirmativa, ?cuál es su nombre y número de teléfono o correo electrónico? FORMTEXT ?????Información del seguro médicoMarque todas las opciones que correspondan: FORMCHECKBOX Ninguno FORMCHECKBOX OHP (Plan de Salud de Oregon) FORMCHECKBOX Seguro privado a través de mi empleo FORMCHECKBOX OHP Plus FORMCHECKBOX Aún no soy elegible para el seguro de mi empleo FORMCHECKBOX Intercambio conforme a la ACA FORMCHECKBOX Seguro privado (otras fuentes) FORMCHECKBOX Medicare FORMCHECKBOX Seguro público (otras fuentes) FORMCHECKBOX Medicaid FORMCHECKBOX Compensación para trabajadores Compa?ía de seguro y números de ID: FORMTEXT ?????Número de Medicare/Medicaid: FORMTEXT ?????Plan del OHP y número de ID: FORMTEXT ?????Información sobre educaciónEscuela secundaria (preparatoria)Escuelas a las que asistióCiudad y estadoCuándo (a?os) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??????Se graduó de la escuela secundaria (preparatoria)? FORMCHECKBOX No?Cuál es el grado más alto que completó? FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Sí?Cuándo? (mes y a?o) FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Diploma estándar FORMCHECKBOX Diploma modificado FORMCHECKBOX Certificado de finalización/asistencia FORMCHECKBOX Desarrollo Educativo General (GED)?Recibía clases de educación especial? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Tenía un IEP (Programa de Educación Individualizado)? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Tenía un Plan?504? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Participó o participa en un Programa de Transición Juvenil?(YTP)? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoDistrito y nombre de la escuela: FORMTEXT ?????Ciudad y estado: FORMTEXT ?????Colegio universitario, universidad, academia militar, o escuela técnica o de capacitación en oficiosNombre de la escuelaFecha de inicioFecha de finalizaciónTítulo o certificación FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??????Asiste actualmente a un colegio universitario o a un entrenamiento en un oficio profesional? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?dónde (nombre de la escuela)? FORMTEXT ??????Está actualmente retrasado en el pago de algún préstamo federal estudiantil? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoInformación de empleo?Trabaja actualmente? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?ltimo mes y a?o en que trabajó: FORMTEXT ?????Sueldo o salario por hora: $ FORMTEXT ?????Horas por semana: FORMTEXT ?????Antecedentes laborales (indique primero el empleo más reciente)Empleador 1: FORMTEXT ?????Cargo: FORMTEXT ?????Ubicación (ciudad y estado): FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Tiempo completo FORMCHECKBOX Tiempo parcialResponsabilidades laborales: FORMTEXT ??????Le causó su discapacidad problemas en el trabajo? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?de qué forma? FORMTEXT ?????Fecha de inicio: FORMTEXT ?????Fecha de finalización: FORMTEXT ??????ltimo sueldo/tasa de remuneración: FORMTEXT ?????Motivo por el cual dejó el trabajo: FORMCHECKBOX Despedido FORMCHECKBOX Cesante FORMCHECKBOX Renuncia FORMCHECKBOX Mudanza o reubicación FORMCHECKBOX Otro (indique): FORMTEXT ?????Empleador 2: FORMTEXT ?????Cargo: FORMTEXT ?????Ubicación (ciudad y estado): FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Tiempo completo FORMCHECKBOX Tiempo parcialResponsabilidades laborales: FORMTEXT ??????Le causó su discapacidad problemas en el trabajo? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?de qué forma? FORMTEXT ?????Fecha de inicio: FORMTEXT ?????Fecha de finalización: FORMTEXT ??????ltimo sueldo/tasa de remuneración: FORMTEXT ?????Motivo por el cual dejó el trabajo: FORMCHECKBOX Despedido FORMCHECKBOX Cesante FORMCHECKBOX Renuncia FORMCHECKBOX Mudanza o reubicación FORMCHECKBOX Otro (indique): FORMTEXT ?????Empleador 3: FORMTEXT ?????Cargo: FORMTEXT ?????Ubicación (ciudad y estado): FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Tiempo completo FORMCHECKBOX Tiempo parcialResponsabilidades laborales: FORMTEXT ??????Le causó su discapacidad problemas en el trabajo? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?de qué forma? FORMTEXT ?????Fecha de inicio: FORMTEXT ?????Fecha de finalización: FORMTEXT ??????ltimo sueldo/tasa de remuneración: FORMTEXT ?????Motivo por el cual dejó el trabajo: FORMCHECKBOX Despedido FORMCHECKBOX Cesante FORMCHECKBOX Renuncia FORMCHECKBOX Mudanza o reubicación FORMCHECKBOX Otro (indique): FORMTEXT ?????Experiencias no remuneradas, como voluntario o de pasantePuesto de voluntario o pasante?1: FORMTEXT ?????Organización o establecimiento: FORMTEXT ?????Ubicación (ciudad, estado): FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Tiempo completo FORMCHECKBOX Tiempo parcialResponsabilidades: FORMTEXT ??????Le causó su discapacidad problemas aquí? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?de qué forma? FORMTEXT ?????Fecha de inicio: FORMTEXT ?????Fecha de finalización: FORMTEXT ??????ltimo sueldo/tasa de remuneración: FORMTEXT ?????Motivo por el cual dejó el trabajo: FORMCHECKBOX Despedido FORMCHECKBOX Cesante FORMCHECKBOX Renuncia FORMCHECKBOX Mudanza o reubicación FORMCHECKBOX Otro (indique): FORMTEXT ?????Puesto de voluntario o pasante?2: FORMTEXT ?????Organización o establecimiento: FORMTEXT ?????Ubicación (ciudad, estado): FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX Tiempo completo FORMCHECKBOX Tiempo parcialResponsabilidades: FORMTEXT ??????Le causó su discapacidad problemas aquí? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, ?de qué forma? FORMTEXT ?????Fecha de inicio: FORMTEXT ?????Fecha de finalización: FORMTEXT ??????ltimo sueldo/tasa de remuneración: FORMTEXT ?????Motivo por el cual dejó el trabajo: FORMCHECKBOX Despedido FORMCHECKBOX Cesante FORMCHECKBOX Renuncia FORMCHECKBOX Mudanza o reubicación FORMCHECKBOX Otro (indique): FORMTEXT ??????Necesita que VR lo ayude a conservar su empleo? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Es trabajador agrícola migrante o estacional? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Es veterano de las Fuerzas Armadas? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Se lesionó durante el servicio militar? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Trabaja con un programa de salud mental? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Forma parte de la demanda colectiva Lane vs. Brown? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoInformación sobre discapacidadIndique sus afecciones médicas, discapacidades o diagnósticos (físicos, mentales o emocionales). Indíquelos en orden empezando por el más grave/el que le genera más dificultad.Afección o diagnósticoA?o de aparición/ momento en que comenzó:Cómo me afecta: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Indique los medicamentos o suplementos que toma actualmente para las afecciones mencionadas arriba (puede agregar una página con su lista si le resulta más sencillo):Medicamento o suplementoPropósito FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Información sobre sus médicos y proveedoresNombreDirecciónTeléfonoMotivo por el que consulta a esa persona FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Programas especiales (marque todos los programas en los que participa) FORMCHECKBOX Ninguno FORMCHECKBOX Rehabilitación Vocacional Tribal FORMCHECKBOX Ancianos y Personas con Discapacidades (APD) FORMCHECKBOX Servicios de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo: agencia de servicios de apoyo FORMCHECKBOX Centro para la Vida Independiente (IL) FORMCHECKBOX Servicios de Discapacidades del Desarrollo del Estado: otros programas FORMCHECKBOX Servicios de Discapacidades del Desarrollo: administración de casos del condado FORMCHECKBOX Hospital Estatal de Oregon (OSH) FORMCHECKBOX Comisión para Ciegos de Oregon (OCB) FORMCHECKBOX Programa para el Trabajador Preferido/Compensación para trabajadores FORMCHECKBOX Correccional Juvenil de Oregon (OYA) FORMCHECKBOX Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP) FORMCHECKBOX Unidad de Estabilización y Crisis (SACU) FORMCHECKBOX Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) FORMCHECKBOX Salud mental con apoyo (OSECE) FORMCHECKBOX WorkSourceOtros lugares donde obtiene apoyo o ayudaIndique los contactos en las otras agencias y organizaciones en las que participa actualmente.Nombre de la agenciaPersona de contactoNúmero de teléfono o correo electrónico FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Sus metas?Qué servicios considera que necesitaría de Rehabilitación Vocacional para poder obtener un empleo o conservar su empleo actual? (marque todas las opciones que correspondan) FORMCHECKBOX Ayuda para elegir una meta laboral FORMCHECKBOX Aprender a buscar trabajo y obtener una entrevista FORMCHECKBOX Ayuda con el equipo médico FORMCHECKBOX Aprender cómo trabajar con mi discapacidadOtro (explique): FORMTEXT ??????Cuáles son sus fortalezas y habilidades? FORMTEXT ??????Qué tipos de trabajo le interesa realizar? FORMTEXT ??????Cuántas horas por semana desea o necesita trabajar? FORMCHECKBOX Tiempo completo FORMCHECKBOX Horas a tiempo parcial por semana: FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX No estoy seguro?Cómo se traslada? FORMCHECKBOX Autobús FORMCHECKBOX Automóvil FORMCHECKBOX Bicicleta FORMCHECKBOX Otro?Tiene una licencia de conducir válida? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoEstado: FORMTEXT ??????Tiene un seguro válido? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX No?Tiene un historial de manejo sin infracciones? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es negativa, explique: FORMTEXT ??????Alguna vez fue arrestado o condenado por un delito (grave o menor)? FORMCHECKBOX Sí FORMCHECKBOX NoSi la respuesta es afirmativa, explique: FORMTEXT ??????Hay algo más que debamos saber sobre usted y sus metas? FORMTEXT ?????Gracias por tomarse el tiempo para responder estas preguntas. Esta información nos ayudará a mejorar sus servicios.Lleve este cuestionario a la cita con su asesor de VR. ................
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