CUARTO RESUMEN DE PASADAS CLINICAS



CUARTO RESUMEN DE PASADAS CLINICAS

INTERNADO DE MEDICINA 2003.

1) Sospecha de Hipertiroidismo:

Pedir TSH y T4 L

Opciones:

TSH baja, T4 L normal: Pedir T3 Libre:

Si T3 libre normal: Hipertiroidismo Subclínico. Control en 2- 3 meses.

Si T3 libre elevada: Hipertiroidismo T3: Pensar en Basedow, BMN, Adenoma, tiroiditis, Tirotoxicosis facticia.

TSH baja, T4 L elevada: Hipertiroidismo T4.

Hipertiroidismo T3: Pensar en Basedow, BMN, Adenoma, tiroiditis, Tirotoxicosis facticia.

TSH normal o elevada. T4 libre elevada: Pensar en Resistencia a hormonas tiroídeas o en Adenoma secretor de TSH.

El PTU bloquea la oxidación , el acoplamiento, la síntesis, bloquea la captación y la conversión periférica de la hormona tiroídea, de T4 a T3 ( más que el Litio).

Causas:

Mayor frecuencia:

- Basedow

- Bocio Tóxico

- Adenoma Tóxico

Intermedia:

- Tiroiditis subaguda

- Hashitoxicosis

- Tirotoxicosis facticia

La Hipercaptación de yodo la da: El Basedow, el Tejido adiposo, y cuando es inducido ( TSH o BHCG).

Clínica:

Tiroides: Bocio ( 80 %) Basedow, y el BMN

Frémito con soplo

Hiperemia y dermografismo

Basedow:

- Bocio difuso , asimétrico, lobular

- Oftalmopatía: 90% hipertiroideo, 10% eutiroideo; se clasifica en grados I a IV

- Los factores de gravedad son la Edad, sexo masculino, y oftalmopatía

Dermatopatía: ( 5%)

-Placa solevantada, piel de naranja, hiperpigmentada y pruriginosa

-En Región pretibial o sobre tobillo.

Dg: TSH us baja

T4L-T3L alta, o normal en subclínico.

Nódulos : Cintigrama

Existe tb un aumento de Bilirrubina total, de Fosfatasas alcalinas y de calcio.

Basedow da la tríada: Bocio, Exoftalmos y Dermopatía.

El Bocio simétrico , moderado, es típico del basedow.

Diagnóstico diferencial:

- principalmente con cualquier cuadro de hipermetabolismo: Feocromocitoma, Crisis de pánico, Hiperadrenergia por Beta 2.

- Disminución de peso involuntaria o voluntaria.

Tratamiento:

1- Conseguir el Eutiroidismo: 6 a 8 semanas

a) PTU: 300-400 ug /día.

Control a las 4 semanas con T3-T4 y TSH ( todo)

A las 6 semanas si TSH está baja, se aumenta la dosis.

**Reacciones adversas del PTU: Hepatotoxicidad, y vasculitis ( esta es rara, pero muy grave).

b) Beta Bloqueo: Sintomática.

80-100 mg de PPL

c) I2 ( siempre que este con el PTU)

Efecto Wolf-Chaikoff en 2 semanas ( bloquea la oxidación del I2), NO PUEDO darla antes del PTU.

2- Definitivo:

a) Droga antitiroidea ( ideal en jóvenes y embarazadas)

b) Radioyodo. ( finalmente llegan a hipotiroidismo).

3- Diabetes Mellitus descompensada:

Tabla de los prpales tipos de descompensación:

Hiperosmolar: Osmolaridad:> 320 Cetonemia: +/- HCO3: >15 pH:>7,3 Glicemia: >600

Cetoacidótico: Osmolaridad: < 320 Cetonemia: + HCO3:320 Cetonemia:+ HCO3:600

Electrolito Na:

El Na+ baja 1,6 cada 100 mg/dl de glicemia mayor a 200.

No aportar insulina hasta tener un buen aporte de volumen, y tampoco darla hasta que se corrija el K+.

Manejo:

UCI: HDN inestable o problemas en el manejo de la vía aérea

Fluido: 1 Lt por cada 100 mg/ dl de Glicemia sobre 200.

Reemplazar el 50% de este cálculo en 8 horas a 12 hrs.

El 50% restante en el resto del día. ( SF)

1-2 L en 1 Hr.

500 cc c/ 1hr en 2- 4 hrs.

SG 5 % cuando el HGT sea bajo 250-300

SG 10 % si HGT < 100.

La repercusión del volumen hace caer la Glicemia porque: disminuye la Adrenalgia, y aumenta la glucosuria ( aumento de la diuresis).

Electrolitos:

K > 5. ( esa es la idea)

Si el K está en tre 4 y 5: pasar 20 meq de K.

HCO3: si ph < 7/ HCO3 < 5 : Dar 1-2 amp en 1 lt ( 44-88 meq).

Insulina:

Objetivo: Disminuir la Glicemia 50-70 mg/dl.

Dosis: 0,1 U Kg/ hr ( En cetoacidosis)

0,05 U / Kg/ hr ( En Hiperosmolar)

100 UIC en 200 cc SF : 0,5 UIC / 1 ml

Control con HGT horario.

- Si no es posible dar IC por bic, es mejor IC subcutánea que los bolos, para logarr un nivel de IC más estable a 1 hr.

- Si baja demasiado la Glicemia: Edema cerebral y Mielinolisis Pontina ( al igual que al corregir hipernatremia).

4- Diluciones para drogas vasoactivas:

( gamma minuto es microgramo/min)

Dopamina: 800 U ( mg) a 8 ml/hr en 500 cc SF

( Eso es equivalente a 0,2 mg/ min, es decir, 200 u/min)

Dobutamina: 250 mg a 4 ml/hr en 250 cc ( o 50 en 250)

( esto es equivalente a 0,067 mg/ min = 67 u /min)

dosis es concentración ( 50 en 250) * 1000

Levofed: 4 ml / 125 cc a 16 ml / hr

5- Cardiovascular Gral:

Si nos enfrentamos a un paciente con una frecuencia cardíaca de 30 por min:

-Atropina ( pero existe respuesta leve)

-Dopamina bic

-Isoproterenol bic

-Aminofilina bic

Si no responde a lo anterior: Marcapasos

Marcapasos de superficie: tiene un solo electrodo que por vía yugular (CVC) llega al VD, se debe ajustar la frecuencia, la sensibilidad y el Output.

La furosemida, además de ser un diurético, es un vasodilatador.

La digoxina, en Insuf Cardíaca , disminuye las hospitalizaciones, mientras que el Propranolol y la Enalaprila mejoran la sobrevida.

- La espironolactona, antialdosterónico, y pobre diurético ahorrador de K+, se indica porque disminuye el remodelamiento.

6- Diferencias electrolíticas en los distintos tipos de Insuf. Suprarrenal ( para caracterizarlas)

-En la Primaria ( de la glándula, abajo) el Na cae y el K aumenta

-En la Secundaria ( de la Hipófisis, arriba), hay hiperpigmentación , por aumento de la MSH, ACTH, y hay caida tanto del Na como del K.

7- Antibióticos:

I_-Beta Lactámicos: Inhibe la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP.

Los mecanismos de resistencia son: a) beta lactamasa b) Modificaciones de la PBP (SA Meticilino_R).

Se describen 4 grupos : penicilinas, cefalosporinas, Aztreonam, Carbapenems.

Penicilinas:

Naturales: penicilina

Aminopenicilinas: Amoxi- Ampi

Penicilinas –penicilinasa resistente: Cloxacilina

Carboxipenicilnas: Ticarcilinas

Ureidopenicilinas: Piperacilina

Reacción( es) de hipersensibilidad

- Colitis Pseudomembranosa ( Cl Difficile)

- Neutropenia

- Convulsiones

- Rush por Mononucleosis

Cefalosporinas:

1ra generación: Más sobre Gram (+) > -

3ra Generación: Más sobre Gram (-) > +

4ra Generación: No gana tanto Gram (+), pero si Gram (-)

Buena actividad enterobacterias: Ceftriaxona

Actividad antipseudomónica: ceftazidima, cefoperazona.

Efectos adversos más frecuente: Reacciones de hipersensibilidad.

Carbapenems Efectos adversos

Imipenem Hipersensibilidad

Meropenem Colitis Pseudomembranosa

Pentapenem Convulsiones ( dosis alta en UTI).

Monobactam

-Aztreonam.

Espectro reducido

Bacilos Gram (-) con activ Antipseudomónica

No tiene la toxicidad de aminoglucósidos.

Beta-lactámicos + Inh Betalactamasa:

- Sulbactam + Ampicilina, Amoxi-Ac clavulánico, piperacilina-Tazobactam ( tazonam, este último tiene actividad antipseudomónica)

- Mejora actividad sobre G(-) y anaerobios

- Efectos adversos: Más frecuencia de Diarrea ( más que Clindamicina)

Glicopéptidos

Inhiben la síntesis de la Pared celular

Actividad sobre los gram (+)

Vancomicina: S. A. Resistente a Oxaclilina

Teicoplanina

Efectos adversos: Rush cervico-facial durante la administración ( red neck síndrome). Nefrotoxicidad ( leve), Ototoxicidad ( mayor), neutropenia.

Requieren controles todas las semanas de Hemograma ( Neutropenia)

Aminoglicósidos

Unen a síntesis proteica, se unen a ribosomas

- Amikacina, gentamicina,Estreptomicina, Tobramicina, Neomicina ( enteral).

- Bacilos Gram (-)

- Nefro y Ototoxicidad ( sordera de por vida).

- Preferible una dosis única diaria

Tetraciclinas: inhibe la síntesis, subunidad 30 s. Tetra-Doxiciclina

Efectos adversos: Alteraciones oseo-dentarias en niño y feto.

Principal uso: UNG.

Macrólidos:

- 50 s

- G (+) y atípicos ( no tiene actividad sobre Gram (-) y anaerobios)

Agentes disponibles: Eritromicina ( Etil-succinato), Claritromicina, Azitromicina (3-5 dias, no jhay correlación con los niveles plasmáticos), Roxitromicina

Efectos adversos: Intolerancia digestiva, Colestasia intrahepática

Los macrólidos no son buenos antibióticos sobre haemophilus, no son buenos en crónicos.( en joven si)

Lincosaminas :

- Cocáceas Gram ( +) y anaerobios.

- Es buena para Staphylo Aureus

Lincomicina. Buan para Infecc de piel, Infecc resp alta

Clindamicina: Anaerobios (salvo en cabeza)

Efectos adversos: Colitis psudomembranosa, Rush.

Sulfamidas y Trimetoprim :

Sulfametoxazol: Sintesis del ácido fólico. Inhibe la dehidrofolatoreductasa.

Trimetoprim: En la misma cadena

Amplio espectro ( Incluyendo P. Carinni).

Azoles:

Metronidazol

Interviene en la síntesis del DNA

Cobertura anaerobios y antiprotozoaria

Efectos adversos: No usar con Alcohol

Quinolonas:

Gram (-) no anaerobios. Inhibe la DNA girasa. Acción parecida a la del Aztreonam.

Costo del tratamiento con ellos a 2003,Nov, por 10 días

Cefotaxima 3g $ 27.990

Ceftazidima 3g $ 219.450

Cefipime 2g $ 201.780

Amikacina 1g $ 16.450

Vancomicina 2 g $ 107.560

Ciprofloxacino iv 500 mg $ 624.880

Imipenem 2g $ 865.440

Dato : La Rifampicina , usos ( nunca sóla) en:

-EBSA

-Infecc. Staph grave

-Infecc Staph Osea

-Forúnculo recurrente ( descolonización).

8- Intoxicación con Tricícíclicos ( amitriptilina).

Signos de gravedad:

- QRS > 160 mseg ( 0,16)

- Hipotensión

- Ph bajo 7,0

- Cualquier arritmia distinta de taquicardia Sinusal

Tratamiento de Convusiones en Tricíclicos:

1- BDZ

2- Ac valproico

No dar : Fenitoína, porque potencia el efecto de los tricíclicos, por su relación con el canal de Na.

Es más peligroso si en este cuadro hay Normo o bradicardia ( no taqui).

9- Tratamiento del Herpes Zóster.

Valaciclovir 1 g c/ 8 hrs por 7 días.

10- Esquema propuesto por Urgencia UC para la amigdalitis aguda:

Penicilina Sódica : 1.000.000 U

Penicilina benzatina 1.200.000 U

Dexametazona: 8 mg.

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