Reembolso
Módulo 1 - Reembolso (
Módulo 2 – Autorização Prévia (
Módulo 3 – Manutenção de Apólice (
Módulo 4 – Demitidos e Aposentados (
Índice
* Módulo 1 – Reembolso 18
Conceito de Reembolso 18
Cálculo de Reembolso 18
US (Unidade de serviço) 18
Fórmula para cálculo do reembolso 19
Como verificar dados da fórmula 19
Empresas sem direito a reembolso 21
Produto 450 e 460 23
Seguro Saúde Coletivo Empresarial 23
Valor de Reembolso 23
Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde (TRSS) 23
Diária e Procedimentos Globalizados (pacotes pré-definidos na TRSS) 23
Internações Clinicas 23
Internações Cirúrgicas 24
Procedimentos Ambulatoriais 24
Despesas não incluídas nas Diárias e Procedimentos Globalizados 24
Documentos Necessários para solicitação de reembolso 25
Recibos 25
Nota fiscal 25
Consulta médica 26
Exames 26
Terapias (fisioterapias, radioterapia e outros) 26
Honorários médicos 26
Despesas Hospitalares 27
Materiais 27
Medicamentos 27
Remoção Terrestre - Ambulância 27
Fraldas Descartáveis 28
Odontológico 28
Serviços de endodontia, extração de incluso, semi incluso e prótese 28
Serviços de ortodontia (aparelho e manutenção) 28
Solicitação ou Reapresentação 29
Solicitações pelo Terminal de Auto Atendimento (TATs) 30
Preenchimento do envelope 30
Instruções para uso do terminal de auto-atendimento 30
Situações em que o reembolso poderá ser feito pela Automação ou Manual 30
Solicitação pela Automação 31
Reembolso concluído 31
Reembolso não concluído 33
Solicitação manual (Formulário de Solicitação de Reembolso) 34
Tela MDB2 (Relação se SR’s registradas pela Automação) 35
Prazo para pagamento 36
Consulta Médica 36
Odontológico 36
Demais Procedimentos 36
Início da contagem do prazo 36
Entrega nas Unidades de Atendimento ao Segurado (UDAS) 36
Entrega pelo correio 36
Produtos ou empresas com prazos diferenciados 37
Telemar 37
Consulta Médica 37
Internação 37
Procedimentos Odontológico 37
Demais Procedimentos 37
Philips 37
Todos os procedimentos 37
IBM 37
Consulta Médica 37
Demais Procedimentos 37
Produtos 450, 460, 930, 931, 932, 933, 920, 921 37
Para todos os procedimentos 37
Icatu Hartford S/A 37
Consulta Médica e Diagnoses 37
Demais Procedimentos 37
Forma de pagamento 38
Visualização das movimentações do pagamento de reembolso 41
Conta Corrente 43
Se o segurado insistir em cadastrar conta corrente pela UDAS 43
Para produtos individuais e PME 43
Produtos Grupal e Administrado 44
Lista de bancos utilizados para cadastro de conta corrente 44
Banco Safra 45
Ordem de Crédito Para o Banco do Brasil - OCBB 45
Como resgatar o valor 46
Prazo 46
Questionamento sobre o valor descontado de CPMF 46
Segurado Titular não pode comparecer 46
Procuração 46
Procuração Constituída por Instrumento Público 47
Procuração Constituída por Instrumento Particular – Não aceita pelo Banco 47
Incapacidade civil 47
Maior de 18 anos 47
Menor de 18 anos 47
Menor com idade entre 16 e 18 anos relativamente incapaz 47
Cheque 48
Seguro Empresa (PME/Grupal/Adm.) 48
Seguro Individual 48
Relação de Caixa Pagador/NAC 49
Alagoas 49
Amapá 49
Amazonas 49
Bahia 49
Ceará 50
Distrito Federal 50
Espírito Santo 50
Goiás 50
Maranhão 50
Minas Gerais 51
Paraíba 49
Paraná 49
Pernambuco 49
Piauí 49
Rio Grande do Norte 49
Rio Grande do Sul 50
Rondônia 50
Pará 50
Sergipe 50
Fone: ( 079 ) 246-6731 50
Santa Catarina 51
Rio de janeiro 52
São Paulo 53
Extravio de cheque / Cheque Rasgado 54
Procedimentos do CAS APOIO 54
Microfilmagem 55
Após receber a microfilmagem 55
Via Estipulante 56
Válido somente para algumas empresas do HSBC. 56
Alteração na forma de pagamento 57
De ordem de crédito para conta corrente 57
De conta corrente para ordem de crédito 57
Alteração de dados bancários 58
Resposta da solicitação de reembolso 59
Como verificar a posição do reembolso 59
Automação (Reembolso: Posição) 59
Histórico de pagamento 60
Atraso no Pagamento 62
Auditoria / Inspetoria 62
Conta Bloqueada / SR em Processamento / Crítica 62
Conta Liberada para pagamento 63
Empresa Bloqueada 63
Complemento ou Estorno de Reembolso 63
No período de fechamento Diário 63
Pendência de Análise Técnica 63
Baixa Administrativa 64
SR não cadastrada ( solicitada há mais de 15 dias ) 64
Inconsistência - SR paga, mas não recebida pelo segurado 65
CPF incorreto 65
Conta corrente incorreta 65
Banco não repassou o valor 65
Devolução parcial 66
Devolução Total 67
Devolução Motivo 699 - IBM 67
Devolução Em contato Segurado/Empresa/Prestador 68
Núcleo de Reembolso 68
Demonstrativo de Reembolso 69
Mensagens constantes no demonstrativo 69
Para depósito em c/c 69
Para OC do BB 69
Demonstrativo de reembolso não recebido 70
Prévia de reembolso 71
Prévia de Reembolso para Consulta Médica 73
Prévia de Reembolso para Procedimentos Ambulatoriais e Despesas Hospitalares (Diagnose, Terapia, Cirurgia Refrativa, Material e Medicamento... ) 74
Casos de Exceção 74
HSBC 74
Produtos Administrados (590 e 600) - Cirurgia refrativa 74
Procedimento Cirúrgico (Honorário Médico) e Visita Hospitalar 75
Documentos Necessários 76
Honorário Médico de Procedimento Cirúrgico 76
Parto - Cesárea ou Normal 76
Visita Hospitalar 76
Modelo Formulário Previsão de Reembolso 77
Revisão de Prévia de Reembolso 78
Prévia de Reembolso - SIC 78
Revisão de Reembolso 79
Fórmula para cálculo 79
Divergências na Revisão de Reembolso 80
Modelo do Formulário - Recurso de Glosa 81
Situações Diferenciadas 82
Suspeita de Omissão - Reembolso para produtos adaptados 82
Solicitação de Cancelamento de SR paga 82
Reembolso Complementar - Dois Planos de assistência a Saúde 83
Grupo HSBC (somente produto 590) 83
IBM 83
Despesas no exterior 84
* Módulo 2 – Autorização Prévia 85
Conceito de Autorização Prévia 85
Produtos Modulares 85
Demais Produtos 85
Pesquisa da Rede Referenciada 86
Principais Números de rede 86
Como localizar a Rede Referenciada 87
Automação - Rede: Médicos e Hospitais 87
Central On-Line – Procedimentos Especiais 88
Motivo de Afastamento 90
Onde solicitar 91
Cas 24h – Central de Atendimento Saúde 24h 91
Ecocardiograma 91
Sistema Holter 91
Eletromiografia e Eletroneuromiografia 91
Eletrococleografia 92
Fisioterapia 92
Ressonância Magnética 92
Tomografia Computadorizada 92
CAP - Central de Autorização Prévia Por Fax - n.º (11 ) 3758-8808 93
UDAS - Unidade de Atendimento ao Segurado 93
Autorizador 94
Central On line 94
Documentos necessário para solicitação 95
Requisitos básicos do pedido médico 95
Diagnose 95
Terapia 95
Radioterapia 95
Fisioterapia, Escleroterapia, Acupuntura 95
Internações Clínicas, Cirúrgicas e/ou Obstétricas 96
Quimioterapia Ambulatorial ou Internado/Medicação Especial 96
Cirurgia de Buco Maxilo 96
Internação Psiquiátrica 97
Odontológico (Autorização / Orçamento / Aprovação do Orçamento) 97
Exames odontológicos que precisam de Autorização Prévia 97
Procedimentos Cirúrgicos em Ortopedia 97
Cirurgia Refrativa - Cobertura Somente para os seguros adaptado à Lei 9656/98 98
Texto - Súmula da ANS publicada no Diário Oficial: 98
Elegibilidade do Segurado 99
Para verificar dados básicos: 99
Para verificar vigência e cobertura: 102
Histórico do segurado: Autorizações já concedidas/negadas 106
Segurado com Inadimplência 109
Para verificar pagamentos na Automação: 109
Para verificar pagamentos no EXTRA: 110
Empresa bloqueada 111
Seguro PME 111
Seguro Grupal / Administrado 111
Recém Nascido (R.N) 111
Segurados com CPT (Cobertura Parcial Temporária) 111
Segurados com Doenças preexistentes 112
Seguro adquirido ANTERIOR a 02/01/1999 112
Seguro adquirido APÓS 02/01/1999 112
Cancelamento após análise da ANS 113
Concessão de Autorização Prévia 114
Necessidade de emissão de Autorização Prévia 114
Havendo necessidade de emissão de Autorização Prévia 115
Procedimento consta na tabela de alçada 115
Bloqueios no Processamento da Autorização Prévia 119
Procedimento NÃO consta na tabela de alçada 122
Autorização Concluída 123
Solicitação de Informações Complementares ( SIC ) 126
Negativa ( Recusa da solicitação de Autorização Prévia ) 128
Os códigos que identificam em sistema os motivos de recusa são: 128
Abaixo algumas argumentações: 129
Pro- Ativo e Re-Ativo Negativa ou 3º SIC - Rotina para as UDAS 140
Pró-Ativo 140
Re-Ativo 140
Para UDAS sem consultor: 141
Para UDAS com consultor: 141
Formulário Núcleo de Autorização Prévia 142
Autorização Prévia Concluída - Manutenção 143
Emissão de 2ª via de AP 143
Cancelamento ou exclusão de algum procedimento da AP 145
Revalidação de AP 147
Reanálise de AP - Alteração / Substituição de Código 149
Procedimento Consta na Tabela de Alçada 149
Procedimento Não Consta na Tabela de Alçada 151
Inclusão de novo procedimento na AP 152
Consultar histórico da AP 154
Situações Diferenciadas 155
Case 155
Como é feita a indicação do Case? 155
Hospital de Apoio 156
Remoção 156
Autorização Case 156
Cobertura ambulatorial para produtos Hospitalares 157
Hospitalares Adaptados 157
Hospitalares Não Adaptados 157
Diárias de Acompanhante 158
Internação em Psiquiatria / Dependência de Drogas 158
Emergência / Urgência 159
Emergência 159
Urgência (Acidente Pessoal) 159
Home Care 160
Autorização Home Care 160
Materiais Cirúrgicos ( de síntese/descartável/órtese/prótese ) 163
Exemplos de Materiais: 163
Recusa de Materiais 164
Medicamentos Especiais 165
Coberturas somente para planos adaptados 165
Parto Pré Termo (Antecipado) 166
Segurada com carência para parto 166
COBERTURA 166
Assistência Pré-Natal 167
Produto Hospitalar Adaptado e Segurados ex. HSBC 167
Produto Hospitalar Não Adaptado 167
Perícia 167
Refeições de Acompanhante 168
Prorrogação 170
Relação dos Hospitais com auditor: 170
Minas Gerais 170
Distrito Federal 170
Rio Grande do Sul 170
Bahia 170
Ceará 170
Rio Grande do Norte 170
São Paulo 171
São Paulo - Continuação 171
Rio de Janeiro 171
Atendimento pelo SUS 172
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RESTRITOS – Código Restrito 176
Alguns Procedimentos Médicos 178
Albumina Humana 178
Angiotomografia 178
Bioimpedanciometria 178
Artro-ressonância 178
Holter Cerebral 178
Contraste 179
Doppler Velocemetria 179
Teste Respiratório para Pesquisa de H.Pylori 179
Spect 179
Mamotomia 180
Rede e Análise de Sinistro 180
Iodoterapia 180
RAST 181
Nebulização (Inalação) 182
Hepatite 182
Facectomia 183
Nutrição Parenteral 184
Diferença entre Solução Enteral X Solução Parenteral 184
Laqueadura de Trompas 184
Hidroterapia 185
REDE REFERENCIADA 185
Colonoscopia 186
Biópsia Percutânea 186
Quiropraxia 187
Rede Referenciada 187
Estados com prestadores com acordo por pacotes 187
Estados sem prestadores com acordo por pacotes 187
Diálise / Hemodiálise 188
Pacientes Agudos 188
Pacientes crônicos 188
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (AP) 188
Transplantes 189
Para despesas com doadores 189
Transplante de Córnea e Conjuntiva 189
TMO – TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 190
Implante Coclear 190
TERMOS QUE NOS CONFUNDEM 191
TRANSPLANTE HETERÓLO046GO 191
TRANSPLANTE HOMÓLOGO 191
TRANSPLANTE AUTÓLOGO 191
TRANSPLANTE ALOGÊNICO 191
TRANSPLANTE ISOGÊNICO 191
TRANSPLANTE HETEROTÓPICO 191
RPG – Reeducação Postural Global 192
CONSIDERAÇÕES GERAIS 192
INDICAÇÕES 192
REQUISITOS PARA LIBERAÇÃO 192
CÓDIGOS CORRELATOS 192
OXIGENIOTERAPIA HIPERBARICA 193
Litotripsia 194
Cobertura 194
TC de Tórax + TC Dinâmica 194
Imunoterapia Específica e Inespecífica 195
Indicações da Imunoterapia/Hipossensibilização 195
PCR Quantitativa e Qualitativo 197
PCR Qualitativo 197
PCR Quantitativo 197
Teste do Pezinho 197
Medicamento XOLAIR 198
Raio X Panorâmico 198
Solicitações CRM 198
Solicitações CRO 198
Infiltração 199
Cobertura 199
ANTINEOPLÁSICOS 200
CODIFICAÇÃO 200
TABELA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICOS E SEUS COADJUVANTES QUE NECESSITARÃO DE AUTORIZAÇÃO PREVIA 201
TABELA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICOS VIA ORAL 202
Antineoplásicos VO de uso hospitalar, logo não é domiciliar e tem cobertura: 204
Classificação de Antineoplásicos 205
Agentes antineoplásicos e imunoladores 205
* Módulo 3 – Manutenção de Apólice 206
Como Solicitar 206
Site 206
Correio 206
Atendimento telefônico 206
Fax 206
Pessoalmente 206
Como visualizar dados cadastrais 207
Alteração de Dados Cadastrais 209
Nome, CPF, Data de Nascimento, Sexo, Estado Civil 209
Endereço, e-mail e telefone 209
Alterações Diversas 211
Data de vencimento 211
Alteração de banco centralizador 213
Alteração na forma de pagamento 214
Alteração de DCO para CBR 214
Alteração de CBR para DCO 214
Alteração de responsabilidade – Titular menor ou incapaz 215
Documentos necessários: 215
Conta Corrente – Cadastro e Alteração 216
Conta Conjunta 217
( * ) MODELO DA CARTA PARA CADASTRO DE CONTA CONJUNTA: 219
Alteração na Forma de Pagamento de Reembolso 220
De ordem de crédito para conta corrente (ver item cadastro de conta corrente) 220
De conta corrente para ordem de crédito 220
Alteração de Plano 220
Alteração para Superior 224
Alteração para Inferior 225
Alteração de Produto 226
Produto Adaptado para Adaptado 226
Produto Não Adaptado para Adaptado 226
SulAmérica – Global 342 227
SulAmérica – Global 345 227
BrasilSaúde – Global 342 228
BrasilSaúde – Global 345 228
Pagamento 229
Prêmio 229
Reajuste 229
Técnico 229
Financeiro 229
Repactuação 230
Cálculo de Prêmio 231
Tabelas em Reais 231
Como visualizar valores individuais da parcela mensal pagos por titular e 233
dependente 233
Autorização de Pagamento por Depósito 234
Dados bancários 234
Pagamento em atraso 235
Forma 1 a 3 – Produtos 101 e 301 235
Forma 4 – Produtos 102, 302, 103, 303 ( vencimento todo dia 1º ) 235
Forma 5 a 9 – Produtos 102, 302, 103, 303, 312, 313, 314, 315, 318, 612, 613 235
Forma 5 – Todos os Produtos adaptados 235
Janela 237
Pagamento Invertido 238
Pagamento com cheque – Cheque devolvido 238
Pagamento em duplicidade ou Pagamento a maior ( por óbito ou não ) 239
Se o segurado preferir Baixa de Pagamento 239
- Parcela do próximo mês MAIOR que o valor pago. 239
- Parcela do próximo mês MENOR que o valor pago. 239
Se o segurado preferir Restituição 239
Relação de Caixa Pagador/NAC 240
Alagoas 240
Amapá 240
Amazonas 240
Bahia 240
Ceará 240
Distrito Federal 241
Espírito Santo 241
Goiás 241
Maranhão 241
Sergipe 241
Minas Gerais 242
Paraíba 240
Paraná 240
Pernambuco 240
Piauí 240
Rio Grande do Norte 240
Rondônia 240
Fone: ( 069 ) 224-2751 240
Rio Grande do Sul 241
Rondônia 241
Pará 241
Santa Catarina 242
Rio de janeiro 242
São Paulo 243
Titular Menor 243
Pagamento em consignação – Judicial ou Extra Judicial 244
1º Situação - Depósito Bancário em Consignação 244
2º Situação - Consignação em pagamento judicial 245
Cobrança de Prêmios para Seguros Cancelados 248
Dados Bancários: 248
Empresa de cobrança 249
Reabilitação 250
Produto Adaptado 252
Produto Não Adaptado 253
Produto Adaptado – BrasilSaúde 254
Produto Não Adaptado – BrasilSaúde 254
Baixa 255
Solicitação de 2ª via 256
Emissão de 2ª via de lâmina de pagamento ( boleto ) 256
Lâmina não recebida 256
Pagamento em atraso 256
Pagamento invertido 256
Emissão de 2ª via cartão de identificação 259
Certificado de Seguro Saúde 261
Cópia do contrato 264
Condições Gerais e Proposta de Seguro 264
Condições Gerais 264
Proposta de Seguro 264
Aditamento 101/301 267
Inclusão de Dependente 269
Definições 269
Carência 269
Cobertura Parcial Temporária ( CPT) 269
Data de Adesão 269
Declaração de Saúde 269
Dependentes Seguráveis 269
Doenças e/ou Lesões Preexistentes 269
Evento 269
Formulário de Inclusão de Dependente 270
Parto coberto pela SulAmérica 270
Segurado 270
Documentos Necessários 271
Cônjuge 271
Companheiro 271
Filhos Naturais solteiros (parto não coberto) até 24 anos incompletos 271
Filhos Naturais solteiros (parto coberto) até 24 anos incompletos 271
Filhos Adotivos solteiros menores de 12 anos 271
Filhos Inválidos de qualquer idade 271
Enteado 271
Nos casos em que o titular seja o tutor 271
Instrução de Preenchimento - Formulário Individual de Inclusão de Dependente 274
Agravo 276
Critérios válidos para a Inclusão de Dependentes no Seguro Saúde Individual 277
Atendimento Médico RN 278
Produtos Adaptados 278
Produtos Não Adaptados 278
Produtos Não adaptados:101 / 102 / 103 / 301 / 302 / 303 279
Produtos Não adaptados: 312 / 313 / 314 / 315 / 318 / 612 / 613 280
Produtos Adaptados: 322 / 325 / 342 / 345 / 642 / 645 / 132 / 133 / 152 / 153 / 182 / 183 192 / 193 280
GRUPOS DE CARÊNCIA em contrato 282
Aguardando dados da área sobre descrição das carências. 282
Exclusão 283
Exclusão de titular 283
Exclusão por Óbito 284
Remissão 284
Cancelamento 286
A pedido do segurado 286
Seguro em dia 286
Seguro em Atraso /Janela 286
Cancelamento por inadimplência 287
Produtos Adaptados 287
Produtos Não Adaptados 287
Carta de Permanência 288
Declaração de Seguro Saúde 291
Modelo da carta 291
Informe de Rendimentos - IR 292
Razão Social: Sul América CIA de Seguro Saúde 292
IR - Prêmio 292
IR - Reembolso 293
* Módulo 4 – Demitidos e Aposentados 295
Conceito 295
Quem Terá Direito? 295
Demitido 296
Aposentado 296
Opções para continuidade do seguro 298
Documentos Necessários para transferência para o grupo de Demitido e Aposentado: 298
Período de Permanência no Seguro 299
Demitido 299
Aposentados 300
Aposentados que contribuíram por período inferior a 10 anos 300
Aposentados que contribuíram por período superior a 10 anos 300
Aposentados por invalidez 300
Carta para transferência de funcionário para o grupo de demitidos e aposentados 302
Onde Solicitar Manutenção de Apólice 303
Site 303
Correio 303
Atendimento telefônico 303
Pessoalmente 303
Manutenção 304
Alteração de Dados Cadastrais 304
Nome, CPF, Data de Nascimento, Sexo, Estado Civil 305
Endereço, telefone e e-mail 305
Alterações Diversas 306
Conta Corrente – Cadastro e Alteração 306
(*) Formulário “ Autorização de Crédito em conta corrente ” 308
( * ) MODELO DA CARTA PARA CADASTRO DE CONTA CONJUNTA: 309
Alteração na Forma de Pagamento de Reembolso 310
De ordem de crédito para conta corrente (ver item cadastro de conta corrente) 310
De conta corrente para ordem de crédito 310
Alteração de Plano 310
PME 310
Grupal 310
Pagamento 311
Prêmio 312
Pagamento em atraso 313
Pagamento em duplicidade ou Pagamento a maior ( por óbito ou não ) 314
Se o segurado preferir Baixa de Pagamento 314
Se o segurado preferir Restituição 314
Restituição por Óbito 314
Pagamento Invertido 315
Autorização de Pagamento por Depósito 315
Dados bancários (Dados diferente dos produtos Individuais): 315
Reajuste 316
Técnico 316
Anual ( Financeiro ) 316
Baixa 317
Solicitação de 2ª via 318
Emissão de 2ª via de lâmina de pagamento ( boleto ) 318
Lâmina não recebida 318
Pagamento em atraso 318
Pagamento invertido 318
Emissão de 2ª via cartão de identificação 321
Inclusão de Dependente 323
Documentos Necessários 323
Formulário Cadastro de Beneficiário - PME Não adaptados à Lei. 324
Formulário de Inclusão de Dependente - PME Adaptados à Lei 325
Critérios válidos para a Inclusão de Dependentes: 332
Exclusão 333
Exclusão de Titular - Somente casos de Óbito 334
Remissão 334
Exclusão de Dependente 334
Cancelamento 335
Carta de Permanência 336
Declaração de Seguro Saúde 339
Exemplo da carta 339
Informe de Rendimentos - IR 340
IR - Prêmio 340
IR - Reembolso 341
* Módulo 1 – Reembolso
Conceito de Reembolso
É o ressarcimento efetuado pela Seguradora ao segurado, das despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas por ele ou por seus dependentes segurados, desde que cobertas pelo seguro.
É necessário encaminhar a documentação específica para cada procedimento para a Sul América, que irá analisar se haverá ou não cobertura, em função da elegibilidade, situação de pagamento no dia do atendimento e demais condições gerais da apólice.
Cálculo de Reembolso
O cálculo de reembolso é feito da seguinte forma: procedimento realizado (valor de US prevista na Tabela Sul América), multiplicado pelo valor de US (Unidade de Serviço) vigente na data de utilização e pelo múltiplo de reembolso do plano de seguro contratado.
US (Unidade de serviço)
É o valor, expresso em moeda corrente nacional, que servirá como base de cálculo para determinação dos prêmios mensais e dos limites de reembolso dos serviços médicos e hospitalares, previstos em contrato. O valor é reajustado anualmente, na vigência do contrato.
Nota: Os reembolsos relativos aos atendimentos realizados há mais de 01 ano em território
nacional não serão pagos pela Sul América, assim como, para os procedimentos realizados há
mais de 02 anos FORA do território nacional.
Este posicionamento foi adotado com base na legislação vigente, conforme o artigo 206, parágrafo 1º, inciso II, alínea “b” do Código Civil Brasileiro, que prevê o prazo de um ano para que o segurado exercite seus direitos perante a Seguradora. Lembrando que esta prática já é exercida pelas demais seguradoras do mercado.
Fórmula para cálculo do reembolso
Importante: A fórmula para cálculo de reembolso é citada neste manual para:
- Conhecimento
- Esclarecimento ao segurado sempre que solicitado
Como verificar dados da fórmula
Automação: Segurado (Dados do Plano)
Nota: O valor da US só poderá ser visualizado pelo Extra, tela MCAA
Extra: MCAA
Extra: MCSG
Empresas sem direito a reembolso
Segue abaixo algumas empresas Administradas sem direito a reembolso:
- Ford New Holland
- Anglo (Apenas o plano 7530)
- Maxion (Apenas o plano 3735_básico)
- Assoc. Func. Apos. do S Finan. Franc Bras. Empresa 02003
- Krupp Odonto - (Plano 02017)
- IBM - (Planos 4491 e 5491)
- Alcoa - (Planos 2089/6114/6122)
- Camargo Correia - (Planos 2042/4042/6032)
- Goodyear (Plano Executivo VI ( 7140) e Executivo I (6084))
- American Express
Empresa 00607 - Plano: 06904;
Empresa 00608 - Planos: 06904 e 08770;
Empresa 00611 - Planos 06904 e 08770;
Empresa: 02147 - Planos: 06904 e 08770;
Empresa: 02149 - Planos: 06904 e 08770 e
Empresa: 02158 - Plano: 06904 e 08770).
Amested Maxion Empresas 2253,2254,2260,2265 (Plano 3735).
Nota: As empresas Camargo Corrêa, Alcoa, Goodyear e Ecolab 01300 não têm reembolso pela SulAmérica, entretanto pagam reembolso diretamente aos funcionários.
Para verificar se a empresa possui reembolso é preciso acessar a Automação: Dados do Plano.
Automação: Segurado (Dados do Plano)
Produto 450 e 460
Para os produtos 450 e 460 o reembolso é efetuado de forma diferenciada conforme mencionado abaixo:
Seguro Saúde Coletivo Empresarial
O objeto do seguro é o reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela de Reembolso SulAmérica – TRSS. Quando o segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada.
Valor de Reembolso
Existem dois valores de US, sendo um para cobrança do prêmio e outro para reembolso (USR), que poderá ser reajustado anualmente com base na variação de custo médico/hospitalares.
Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde (TRSS)
Os procedimentos médicos estão contemplados na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde - TRSS, que está em conformidade com o Rol de Procedimentos Médicos instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, e poderá ser atualizada a qualquer momento com inclusões e/ou exclusões.
Diária e Procedimentos Globalizados (pacotes pré-definidos na TRSS)
Diária e Procedimentos Globalizados foram criados a partir de uma estudo dos valores pagos aos prestadores (pacotes pré definidos na TRSS - Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde), que serão utilizados SOMENTE nas internações clínicas e cirúrgicas.
O valor de reembolso será pago de acordo com o plano contratado, calculados conforme abaixo:
Internações Clinicas
Serão pagas na forma de Diárias Globalizadas. Estão incluídas todas as despesas referentes a internação clínica do paciente, inclusive despesas com acompanhante, alimentação com o paciente, serviços auxiliares diagnósticos, terapias, materiais e medicamentos, taxas, entre outras relacionados na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde - TRSS.
Internações Cirúrgicas
Serão pagas na forma de Procedimentos Globalizados Internos, ou seja, paciente internado. Estão incluídas todas as despesas referentes a internação cirúrgica do paciente, inclusive diária do acompanhante, serviços auxiliares diagnósticos e terapias, materiais e medicamentos (incluídas próteses e órteses), taxas, gasoterapia, dietas especiais do paciente (enteral e parenteral) e diárias (inclusive UTI).
Procedimentos Ambulatoriais
Quimioterapia, eletrocoagulação cutânea, entre outras. Serão pagos como Procedimento Globalizado Externo, ou seja, paciente não internado. Estão incluídas todas as despesas referentes a taxas, materiais (incluindo próteses e órteses) e medicamentos.
Despesas não incluídas nas Diárias e Procedimentos Globalizados
As despesas não incluídas nas Diárias e Procedimentos Globalizados serão reembolsadas de acordo com a aplicação do múltiplo de plano do segurado sobre o valor unitário do procedimento e/ou honorários médicos previsto na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde- TRSS.
Não estão incluídas nas Diárias e Procedimentos Globalizados as despesas com:
← Honorários Médicos
← Diálise e Hemodiálise,
← Oxigenioterapia Hiperbárica
← Sangue e Hemoderivados
← Remoções
Para os procedimentos que não estão incluídos na diária, como por exemplo a hemodiálise, será reembolsada a diária globalizada + a sessão da hemodiálise, conforme TRSS (Tabela de Reembolso SulAmerica Saúde).
Documentos Necessários para solicitação de reembolso
Recibos
Documento original em formulário próprio do prestador de serviço, contendo:
← Nome do segurado ( paciente )
← Data do atendimento
← Valor cobrado (numérico e por extenso)
← Nome e endereço completos do prestador do serviço
← CNPJ ou CPF completo do prestador do serviço
← Carimbo com nome, CRM / CRO e especialidade do médico
← Assinatura do profissional
ou
Nota fiscal
Documento original com autenticação de quitação ou carimbo de pago da instituição que efetuou o atendimento, contendo:
← Nome do segurado ( paciente )
← Data do atendimento e/ou período de internação
← Valor cobrado (numérico e por extenso)
← Nome e endereço completos do prestador do serviço
← CNPJ completo do prestador do serviço
← Carimbo com nome, CRM e especialidade do médico
← Assinatura do profissional
Consulta médica
← Discriminação do serviço realizado com especialidade médica.
No caso de consultas psiquiátricas é necessário o envio do relatório do médico com diagnóstico e tratamento realizado.
Nota: Não é permitido ao médico emitir dois ou mais recibos referente ao mesmo atendimento.
Exames
← Requisição médica
← Nome de cada exame realizado com os respectivos valores unitários
← Região corpórea (partes radiografadas) e quantidades de incidências (chapas)
Terapias (fisioterapias, radioterapia e outros)
← Número de inscrição no Conselho Regional ( CRM/CREFITO/CRP/CRF ) do profissional que realizou o tratamento
← Quantidade e data de sessões
← Relatório médico informando: diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado e estimativa de sessões.
← Cópia dos laudos dos exames anatomopatológicos ( somente para radioterapia ).
Honorários médicos
Cirurgião, auxiliar, anestesista, instrumentador, assistência ao recém-nascido e visitas hospitalares.
Recibos individuais de cada profissional/especialista que participou do evento:
← No caso de recibo/nota fiscal emitido por pessoa jurídica, (CNPJ), informar Nome, CRM,
posição e valor cobrado para cada profissional
← Relatório emitido pelo médico assistente (médico principal do paciente) informando diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de internação e quantidade de visitas realizadas
← Cópia dos laudos dos exames anátomo patológicos ou polissonografias
Nota: Não é necessário relatório de cada profissional participante.
Despesas Hospitalares
← Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares com valores e quantidades individuais
← Descrição dos materiais e medicamentos utilizados com os respectivos valores e quantidades individuais
← Relatório emitido pelo médico assistente informando o diagnóstico, tempo de existência da doença e tratamento realizado detalhado
← Nome e endereço completos do prestador do serviço
← Cópia dos laudos dos exames anátomo patológicos ou polissonografias.
Materiais
← Valor unitário cobrado e quantidade (numérico e por extenso)
← Relatório médico emitido pelo Médico Assistente, informando o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado e etiologia
← Cópia dos laudos dos exames anátomo patológicos.
← Marca, modelo e fabricante.
Nota: Quando tratar-se de material de prótese, será necessário informar marca e modelo.
Medicamentos
← Datas e/ou períodos de atendimento
← Relatório médico emitido pelo Médico Assistente, informando o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado e etiologia
← Cópia dos laudos dos exames relacionados com a indicação do tratamento e anátomo patológicos.
Remoção Terrestre - Ambulância
← Total de quilômetros rodados
← Local e data da partida e destino
← Relatório médico informando o diagnóstico do paciente
← Especificar qual o tipo de ambulância – UTI ou Simples
Nota: Somente serão reembolsadas as despesas acompanhadas de relatório médico, caracterizando a necessidade da remoção, ou seja, apenas quando justificado que o segurado está impossibilitado de utilizar veículo comum.
Fraldas Descartáveis
← Valor unitário cobrado e quantidade (numérico e por extenso)
← Relatório médico emitido pelo Médico Assistente, informando o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, etiologia e justificativa para uso das fraldas.
← Marca, modelo e fabricante.
Odontológico
← Descrição de cada um dos procedimentos realizado, informando o dente/área, material restaurador e face envolvida
← Aprovação prévia se necessário
← Cópia da Prévia de Reembolso (se houver)
← Preenchimento do odontograma
Serviços de endodontia, extração de incluso, semi incluso e prótese
← Descrição de cada um dos procedimentos realizado, informando o dente/área, material restaurador e face envolvida
← Aprovação prévia se necessário
← Radiografia inicial e final
Serviços de ortodontia (aparelho e manutenção)
← Relatório informando disfunção ortodôntica do paciente, tratamento a ser realizado
← Tempo previsto de tratamento e prognóstico
← Técnica utilizada, tipo de aparelho móvel, fixo ou ortopédico
← Cópia de traçado cefalométrico,
← Laudo da documentação ortodontica
← Datas das manutenções
← Descrição de cada um dos procedimentos realizado, informando o dente/área, material restaurador e face envolvida
← Aprovação prévia se necessário
← Radiografia inicial e final
Nota: O seguro Odontológico é comercializado apenas para empresas e não está vinculado ao seguro saúde.
Solicitação ou Reapresentação
As solicitações ou reapresentações de reembolso poderão ser enviadas, conforme abaixo:
OBS.: Se optar por correio, orientar o segurado que ele deve enviar os documentos via carta registrada ou
SEDEX e para maior segurança ficar com uma cópia da documentação.
Solicitações pelo Terminal de Auto Atendimento (TATs)
Preenchimento do envelope
← Cada envelope deverá conter somente os recibos de um segurado, ou seja, não enviar recibos de diferentes segurados no mesmo envelope
← Nome do segurado que utilizou o benefício, ou seja, que passou em atendimento
← Código de Identificação - produto e código completo
← Telefone para contato, inclusive com DDD
← Quantidade de Documentos que serão enviados
← Valor total solicitado, ou seja, soma do valor de todos os recibos
← Serviço prestado, ou seja, será necessário identificar se realizou somente Consulta Médica ou outros procedimentos
← Verifique se a documentação apresentada está de acordo com as normas da empresa
← Lacre o envelope corretamente, evitando dobras
← Coloque somente até 5 (cinco) documentos dentro do envelope, pois existe um limite máximo de espessura aceito pelo terminal.
Instruções para uso do terminal de auto-atendimento
← Escolha a opção Solicitação de Reembolso
← Selecione o nome de quem passou em atendimento
← Selecione o tipo de solicitação (consultas ou outros procedimentos)
← Digite 1 - para SR de procedimentos médicos ou 2 - para SR de procedimentos odontológicos (comercializado apenas para empresas e não está vinculado ao seguro saúde)
← Digite os dados informados no envelope
← Insira o envelope no local indicado
← Aguarde a impressão do protocolo de entrega
Nota: A aceitação das solicitações pelos TATs não garante a efetivação do reembolso. Se a solicitação estiver em desacordo com os requisitos para pagamento, ou se forem necessárias informações complementares, os documentos serão devolvidos.
Situações em que o reembolso poderá ser feito pela Automação ou Manual
← Ausência das máquinas
← Volume grande de documentos
← Máquina inoperante
Solicitação pela Automação
(Reembolso: Solicitação)
Reembolso concluído
Preencher os campos abaixo:
← Quantidade de recibos, valor total dos recibos apresentados, escritório Regional, Sucursal e Inspetoria, Tipo de Reembolso (Médico ou Odontológico)
← Selecionar o segurado (paciente)
← Digitar Telefone, Fax e e-mail.
← Clicar no botão Solicitar
Se concluído, Clicar em Imprimir.
Após a impressão, separar as duas vias anexando a primeira aos documentos e a segunda entregar ao segurado.
Reembolso não concluído
Se não FOR concluído devido ao bloqueio, acrescentar “ LIB ” no campo Liberação, em seguida selecionar o segurado (paciente) novamente e clicar no botão Solicitar. Em seguida imprimir.
Automação : (Reembolso:Solicitação)
Solicitação manual (Formulário de Solicitação de Reembolso)
Somente quando a automação estiver fora do ar utilizar o formulário 31 “Solicitação de Reembolso (SR)” preenchendo os campos abaixo:
← Nome do titular do seguro
← Código de Identificação do Segurado titular
← Produto / Plano
← RDP e nome do segurado que utilizou o benefício ( paciente )
← Valor individual dos recibos ( Podendo relacionar em cada SR, até 07 recibos )
← Quantidade de recibos
← Valor total dos recibos apresentados
← Tipo de Serviço
← DDD e Telefone
← Carimbo nas duas primeiras vias.
A primeira via deverá ser anexada aos documentos e a segunda via deverá ser entregue ao segurado. Descartar a terceira via.
[pic]
Nota: Sempre que o segurado ou representante, trouxer o formulário manual preenchido, não carimbar. Orientar que utilize o TAT ou faça pela Automação, pois, desta forma, será possível consultar o n.º da SR de imediato.
Tela MDB2 (Relação se SR’s registradas pela Automação)
Todos os dias, no final do expediente, será necessário emitir a relação de SR’s cadastradas pela automação através do EXTRA:MDB2, conferir e anexar aos documentos recepcionados.
Após conferir enviar para 280/SECOT – CEAC - Vagner.
Nos casos de segurados com Liminar com prazo de cumprimento para pagamento de reembolso, os documentos originais devem ser encaminhados diretamente aos Supervisores da GEEMB (de acordo com o produto), imediatamente após o recebimento enviar através do fax 11 3779-5820 ou 3758-3847 toda a documentação para que a área de reembolso agilize o pagamento.
Atenção: As solicitações de reembolso ( SR’s ) das empresas IBM e HSBC deverão ser enviadas
em CCI separadamente das demais solicitações com identificação externa.
Extra: MDB2
Prazo para pagamento
Consulta Médica
Até 15 dias corridos
Odontológico
Até 30 dias corridos
Demais Procedimentos
Até 30 dias corridos
Nota: Quando for incluído na mesma Solicitação de Reembolso recibos de consulta e demais
procedimentos, o prazo também será de 30 dias.
Início da contagem do prazo
Entrega nas Unidades de Atendimento ao Segurado (UDAS)
A partir da data da entrega
Entrega pelo correio
A partir da data do recebimento da correspondência pela Sul América
Caso o segurado não aceite o prazo informado e insistir em reclamar podemos argumentar que trata-se de cláusula contratual.
Produtos ou empresas com prazos diferenciados
Telemar
Consulta Médica
Até 07 dias úteis
Internação
Até 22 dias úteis
Procedimentos Odontológico
11 dias corridos
Demais Procedimentos
Até 11 dias úteis
Philips
Todos os procedimentos
Até 10 dias úteis
IBM
Consulta Médica
Até 05 dias úteis
Demais Procedimentos
Até 10 dias úteis
Produtos 450, 460, 930, 931, 932, 933, 920, 921
Para todos os procedimentos
Até 30 dias corridos.
Icatu Hartford S/A
Consulta Médica e Diagnoses
Até 08 dias corridos.
Demais Procedimentos
Até 15 dias corridos.
Forma de pagamento
A Sul América utiliza-se de duas formas principais de pagamento: crédito diretamente em conta corrente e ordem de crédito online nas agências do Banco do Brasil.
Por exceção, poderá ser emitido cheque nas situações que veremos no item “Cheque” (
O sistema buscará primeiramente o número da C/C para depósito, se não houver, processará a emissão de uma Ordem de Crédito para o Banco do Brasil.
Podemos visualizar a forma de pagamento de reembolso através - Automação: Dados Básicos ” ou Extra: MCAA.
Para Administrado, na ausência dos dados bancários na Automação ou na MCAA podemos visualizar a forma de pagamento no EXTRA: tela MCEA.
Para segurados do Brasil Saúde o pagamento do reembolso é feito através de depósito em conta corrente, caso o segurado não seja correntista do Banco do Brasil, o depósito poderá ser feito em qualquer outro banco que o mesmo possua conta. Mesmo sendo correntista do Banco do Brasil, poderá optar por receber o reembolso em qualquer banco de sua preferência.
Caso o segurado não possua conta corrente em nenhum banco, o valor ficará disponível nas agências do Banco do Brasil, pois o crédito é feito em uma CONTA UNIVERSAL.
Para receber o reembolso nas agências bancárias, o segurado pode procurar o setor de seguridade de qualquer agência do Banco do Brasil e receber direto no caixa apresentando CIC e RG.
Para verificar se o pagamento foi creditado na conta universal, na tela Posição de Reembolso constará que depósito foi efetuado na seguinte conta:
Banco : 0001
Ag: 00001
C/C:99738346-1
Nota: Quando o reembolso é liberado na Conta Universal fica disponível no período de 30 dias.
Automação: Dados Básicos
Extra: MCAA
EXTRA: MCEA
REEMB Empresa mista a IBM
AO pagamento é feito pela SulAmérica, por crédito na conta corrente do titular
CO pagamento é feito por cheque pela Sul América.
D(depósito) - O pagamento será feito pela empresa do segurado e não pela SAS.
Para identificar uma empresa mista é necessário consultar a tela MCEA onde constará na mesma linha a empresa, o grupo, o produto e em seguida a EMP CPL (empresa complementar) com um número diferente para a mesma empresa. As empresas que não são mistas não possuem número de empresa complementar, como o exemplo acima (empresa IBM).
Se o segurado questionar quanto a data do pagamento do reembolso, não podemos informar,
pois a data que consta na tela MDC1(Extra), é a data que a Sul América enviou o relatório à
Empresa com os dados dos reembolsos solicitados.
Caso o segurado não receba o reembolso, devemos orientá-lo a contatar o RH de sua empresa.
Importante: Algumas empresas 590 com forma D são mistas o que significa que para procedimento ambulatorial o reembolso é pago pela empresa do segurado e para procedimento internado o reembolso é pago pela Sul América.
Visualização das movimentações do pagamento de reembolso
Para visualizar as movimentações do pagamento utilizamos a tela MFR4 (Extra), digitando o número de identificação e teclando enter. Os lançamentos são visualizados até 09 meses.
EXTRA: MFR4
Data do pagamento Valor Código de Lançamento
Reembolsado
Dar ALT 10 com o cursor na frente da data do pagamento para visualizar os detalhes.
Dar ALT 11 com o cursor na frente da data do pagamento para visualizar o número da Solicitação de Reembolso ( SR )
Veja cópia da tela abaixo:
Conta Corrente
O pagamento do reembolso por crédito em conta corrente é mais ágil evitando que o segurado
titular ou responsável pela apólice tenha que ir ao Banco do Brasil para sacar o valor reembolsado.
Para os segurados que tiverem conta nos bancos Itaú; Bradesco; Banco do Brasil; HSBC; Real e
Unibanco os pagamentos serão efetuados por transferência, os demais bancos através de DOC.
Para todos os produtos, o cadastro de conta corrente deve ser feito através do site.
No caso de titular menor, somente será permitido o cadastro de conta corrente para o
responsável cadastrado em sistema (EXTRA-MSEF)
Se o segurado insistir em cadastrar conta corrente pela UDAS
Para produtos individuais e PME
Necessário preencher o formulário “Autorização de Crédito em conta corrente”.
[pic]
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar o cadastro via UDAS ao mesmo tempo que
solicitar um reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação será ainda via ordem de
crédito, e que via site ele não corre esse risco pois o cadastro é imediato.
Produtos Grupal e Administrado
- O segurado deve procurar a área de benefícios da empresa.
Para todos os produtos, a Sul América não aceitará o cadastro ou alteração de conta:
← Poupança, Jurídica, Terceiros (exceto se o CPF já estiver cadastrado como responsável pela
apólice), conjunta (exceto se titular da apólice enviar uma carta (correio ou UDAS), autorizando o cadastramento do 1º titular da conta corrente como responsável pelo recebimento dos
reembolsos/ não é necessário que o titular da C/C seja segurado).
Lista de bancos utilizados para cadastro de conta corrente
|BANCO |N.º |BANCO |N.º |BANCO |N.º |BANCO |N.º |
|ABC Roma |246-1 |Banrisul |041-8 |Francial |164-3 |Orbek |424-3 |
|Adolpho Vieira |609-2 |Banroraima |485-5 |Gantibanco |505-3 |Pactual |208-9 |
|Agribanco |039-6 |Bantrial |361-1 |Garantia |294-1 |Paraiban |030-2 |
|Agrobanco |209-7 |Baprosão |495-2 |Ginko |215-1 |Paraná Banco |254-2 |
|Agroinvest |217-8 |Barqrio |501-0 |Goiásbanco |031-0 |Patente |602-5 |
|Araucária AS |625-4 |BBV |641-0 |Granderio |606-8 |Pecúnia |613-0 |
|Arbi |213-5 |BCN |291-7 |Graphus |221-6 |Performance |264-X |
|Auxilium |226-7 |Bcoeconomico |334-4 |GuanabaraSA |612-1 |Planibanco |277-1 |
|Badec |007-8 |BEA |034-5 |Gulfinvest |256-9 |Polígono |004-3 |
|Bafisud |492-8 |Bealbank |370-0 |Hércules |603-3 |Produbano |020-5 |
|Banacre |026-6 |Bebege |230-5 |Hisparelex |497-0 |Próminas |302-6 |
|Bancantil |389-1 |Bemat |032-9 |HN |222-4 |ABN (Real) |356 |
|Bancentral |002-7 |Bemge |048-5 |HSBC |399 |Real CAN |480-4 |
|Bancesa |308-5 |Beron |059-0 |Icatu |228-3 |Real COS |483-9 |
|Bancial |282-8 |Besabanco |372-7 |Incobanco |201-1 |Regiobank |070-1 |
|Bancional |412-X |Bescbanco |027-2 |Interatlântico |166-X |Ruralminas |453-7 |
|Bancnacion |300-X |BFC |601-7 |Interloyd |472-3 |Safrabank |422-7 |
|Banco Bahia |267-4 |Bik Banco |320-4 |Interpart |232-1 |Salus |304-2 |
|Banco BBA |184-8 |Biochepe |499-5 |Interunion |223-2 |Santos |702-0 |
|Banco doBrasil |001 |BMG |318-2 |Investcred |249-6 |São Jorge |251-8 |
|Banco Cidade |244-5 |Boreal |262-3 |Itaú |341-7 |Satélite |001-9 |
|Banco Rosa |227-5 |Bostonbank |479-0 |Lavra |234-8 |Scandinavian |205-4 |
|Banco Stock |243-7 |Boznes |351-4 |Liberal |235-6 |Schin Cury |250-X |
|Bancobem |036-1 |BPA |605-X |Luso |600-9 |Sedebec |035-3 |
|Bancolandia |356-5 |Bradesco |237-2 |Maisonnave |491-X |Sibisa |203-8 |
|Bancred |239-9 |Bransander |502-9 |Malcon |216-X |Sistema |211-9 |
|Bancrevea |003-5 |Braseg |202-X |Mappin |233-X |Socopa |611-4 |
|Bandepe |024-8 |Bsebank |210-0 |Martinelli |206-2 |Sogeral |366-2 |
|Bandern |043-4 |Cacique |263-1 |Matoni |212-7 |Stander |353 |
|Baneb |028-0 |Digibanco |369-7 |Mercantil |344-1 |Sudameris |347-6 |
|Banerj |029-9 |Dracma |622-X |Meridional |008-6 |Sulcaixa |153-8 |
|Banese |047-7 |Econômico |104-X |Mil Banco |255-0 |Sumitbank |464-2 |
|Banespa |033-7 |Empresarial |245-3 |Minascaixa |150-3 |Tohbank |456-1 |
|Banestado |038-9 |Euroinvest |242-9 |Montrealbank |168-6 |Unibanco |409-X |
|Banestes |021-3 |Exteribank |496-0 |Morgan Bank |488-X |Uruguaybank |494-4 |
|Banfort |434-0 |Fbarreto |338-7 |Mossoró |303-4 |Ururbank |489-8 |
|Bangeral |353-0 |Feniciabank |375-1 |Multiplic |504-5 |Varig |261-5 |
|Bankermes |258-5 |Fibra |224-0 |Norbanco |394-8 |Vista Banco |231-3 |
|Banobrabishi |466-9 |Ficrisa |200-3 |Norchem |165-1 |Walmap |415-4 |
|Banorte |420-0 |Financial |473-1 |Nossa Caixa |151-1 |Zarzur |388-3 |
|Banpara |037-X |Finasa |392-1 |Ômega |247-X | | |
|Banqueiroz |220-8 |Fininvest |252-6 |Open |608-4 | | |
Banco Safra
Este banco, ao realizar operações como DOC e TED, automaticamente altera o número das agências bancárias sendo que maioria dos correntistas não sabem.
Exemplo: Agência de Acesso N° 03400 para DOC e TED o correto é: 0034
Colocar os dois últimos zeros no começo.
Ordem de Crédito Para o Banco do Brasil - OCBB
Os valores referentes ao reembolso serão depositados no Banco do Brasil via Ordem de Crédito On-line e o saque poderá ser efetuado em qualquer agência do banco, mediante a apresentação do CPF e RG originais, do responsável pelo seguro.
Nota: Quando na cidade do segurado não houver agência do Banco do Brasil, devemos registrar manifestação através do CAS Apoio, pois enviaremos um cheque para saque.
Como resgatar o valor
A Sul América envia para o BB (Banco do Brasil) uma listagem com o nome e o número do CPF do titular ou responsável. Sempre que houver cadastrado o responsável pelo recebimento do reembolso a Sul América encaminhará esse CPF, em vez do CPF cadastrado como do titular.
Portanto o segurado deverá apresentar o CPF e RG ou carteira de habilitação, os mesmos serão aceitos para pagamento da Ordem de Crédito. O CPF identifica o favorecido e o RG permite a conferência da assinatura.
Prazo
O crédito ficará disponível para saque por um período de 30 dias. Após esse prazo o Banco do Brasil devolverá uma listagem com a relação dos créditos, que não foram sacados para a Sul América.
Os segurados que não resgatarem poderão nesse momento, solicitar o cadastro da conta corrente, que será feito no mesmo momento do Agendamento, e caso não tenha conta corrente, após verificar que foi devolvido e confirmar dados cadastrais será possível junto ao CAS APOIO agendar o pagamento.
Nota: Incentivar sempre o cadastro da conta corrente.
Questionamento sobre o valor descontado de CPMF
No ato do resgate o Banco do Brasil emite um comprovante, onde consta o valor reembolsado já descontado o valor da CPMF, dando impressão que a SAS pagou a menor, podemos argumentar que o depósito efetuado pela Sul América foi referente ao valor total reembolsado, por tratar-se de uma operação financeira o Banco do Brasil (banco pagador) é responsável pela retenção e transferência do valor da CPMF à Receita Federal.
Segurado Titular não pode comparecer
O Banco do Brasil aceitará uma procuração apenas constituída por Instrumento Público *.
Procuração
"A procuração é, pois, o documento ou título mediante o qual uma pessoa, por escrito, dá a outrem poderes para, em seu nome e por sua conta, praticar atos ou administrar interesses". (Tratado do Mandato e Prática das Procurações, Vol. II, p. 925).
Então, quanto à sua forma, a procuração poderá ser pública ou particular.
Procuração Constituída por Instrumento Público
Será pública a procuração lavrada pelo tabelião de notas, em livro próprio, na serventia notarial, arquivando-se o original no livro de procurações e expedindo-se um traslado ou certidão do ato, conforme o caso. (Procuração registrada em cartório)
Procuração Constituída por Instrumento Particular – Não aceita pelo Banco
A procuração particular, no entanto, será assim considerada quando lavrada pelo outorgante ou por qualquer pessoa por ele autorizada para tal prática. (Procuração feita por pessoa particular não registrada em cartório)
Esta procuração é uma exigência das instituições bancárias e não da Sul América, além do que é uma segurança maior para o segurado.
Incapacidade civil
São necessários os seguintes documentos:
Maior de 18 anos
CPF e o RG do titular da apólice juntamente aos documentos do responsável legal, CPF e RG, e a carta de (*)curatela, se necessário.
(*) Carta de Curatela - é uma carta judicial mediante o relatório fornecido pelo médico assistente informando que o titular está impossibilidade de locomoção.
Menor de 18 anos
O responsável legal somente conseguirá resgatar o crédito no BB se houver seu nome cadastrado como responsável da apólice, pois o Banco do Brasil não aceitará nenhum documento que comprove o seu parentesco.
Menor com idade entre 16 e 18 anos relativamente incapaz
Quando houver CPF do menor cadastrado: CPF e o RG, e a certidão de nascimento ou a carta de tutela, se necessário.
Quando não houver CPF do menor cadastrado - ver informação referente a menor de 18 anos
Cheque
(
Informação válida para as seguintes situações: Segurado Estrangeiro que não tenha CPF e Seguro Administrado (590 e 600).
Os cheques de reembolso são chancelados, ou seja, possuem assinatura digital como se fosse um carimbo que, na prática, torna-se uma assinatura normal.
Todo cheque emitido pela Sul América possui validade para pagamento (saque/depósito ), conforme texto da lei 7357 de 02/09/1985.
art. 33 - o cheque deve ser apresentado para pagamento, a contar do dia da emissão, no prazo de 30 (trinta) dias, quando emitido no lugar onde houver de ser pago; e de 60 (sessenta) dias, quando emitido em outro lugar do país ou no exterior.
Seguro Empresa (PME/Grupal/Adm.)
Cheque nominal para saque ao responsável da apólice ou responsável pelo recebimento de reembolso será enviado para o para o RH da Empresa.
Seguro Individual
Cheque nominal para saque ao responsável da apólice ou responsável pelo recebimento de reembolso que estará disponível para resgate no Escritório Regional ( Caixa Pagador ) ou NAC mais próximo, de acordo com a solicitação do segurado.
Atenção: Os cheques são feitos ao favorecido, apresentando o documento de identidade; a terceiros, somente mediante procuração pública ou particular, lavrada em cartório e o cheque não será enviado para o endereço do segurado.
Relação de Caixa Pagador/NAC
| Alagoas |Paraíba |
| | |
|Maceió - Caixa Pagador: 35 |João Pessoa - Caixa Pagador: 18 |
|Av.: Dr. Júlio Marques da Luz, 381 – Jatiuca |Av.: Duarte da Silveira, 943 – Centro |
|Fone: ( 082 ) 3325-1511 |Fone: ( 083 ) 241-3600 |
| | |
|Amapá |Paraná |
| | |
|Macapá - Caixa Pagador: 731 |Campo Mourão - Caixa Pagador: 152 |
|Av.: Coaracy Nunes, 1236 – Central |Rua Harrison José Borges, 1350 - Centro |
|Fone: ( 091 ) 216-2515 |Fone: ( 044 ) 523-2112 |
| | |
|Amazonas |Curitiba - Caixa Pagador: 403 |
| |Travessa Alfredo Bufren, 155 – 1º ao 10º andares – Centro Fone: ( 041 )|
|Manaus - Caixa Pagador: 1358 |2108-2255 |
|Av.: Getúlio Vargas, 1065 – Centro | |
|Fone: ( 092 ) 622-4100 |Londrina - Caixa Pagador: 92 |
| |Ruas Benjamim Constant, 1646 - Centro |
|Bahia |Fone: ( 043 ) 3321-1819 |
| | |
|Brumado - Caixa Pagador: 58 |Pernambuco |
|Rua: Coronel Tibério Meira, 36 – Centro | |
|Fone: ( 077 ) 441-3311 |Recife - Caixa Pagador: 400 |
| |Av.: Mascarenhas de Moraes, 533 – Imbiribeira |
|Feira de Santana - Caixa Pagador:44 |Fone: ( 081 ) 3447-6600 |
|Rua: Castro Alves, 1314 – Centro | |
|Fone: ( 075 ) 3623-4633 |Piauí |
| | |
|Salvador - Caixa Pagador: 401 |Teresina - Caixa Pagador: 1281 |
|Rua Torquato Bahia, 4 – 6º andar – Comércio |Rua 24 de janeiro, 258 – Centro/Norte |
|Fone: ( 071 ) 3319-2000 |Fone: ( 086 ) 221-3050 |
| | |
|Sto Antônio de Jesus - Caixa Pagador: 50 |Rio Grande do Norte |
|Rua Quinta do Vila Inglesa, 109 – Centro | |
|Fone: ( 075 ) 631-4155 |Natal - Caixa Pagador: 15 |
| |Av.: Amintas Barros, 2979 – Lagoa Nova |
| |Fone: ( 084 ) 3234-2115 |
| | |
| | |
|Ceará |Rio Grande do Sul |
| | |
|Fortaleza - Caixa Pagador: 399 |Bagé - Caixa Pagador: 232 |
|Av.: Santos Dumont, 1058 – Aldeota |Av.: General Osório, 1038 - Centro |
|Fone: ( 085 ) 455-3200 |Fone: ( 053 ) 242-9693 |
| | |
|Juazeiro do Norte - Caixa Pagador: 2 |Caxias do Sul - Caixa Pagador: 1285 |
|Rua São Francisco, 202 – Centro |Rua Visconde de Pelotas, 2050 - Centro |
|Fone: ( 088 ) 512-2522 |Fone: ( 054 ) 223-9696 |
|Escritórios Sul América | |
| |Itaqui - Caixa Pagador: 237 |
|Distrito Federal |Rua Borges do canto, 849 – Sala 102 – Centro Fone: ( 055 ) 433-1454|
| | |
|Brasília - Caixa Pagador: 407 |Lajeado - Caixa Pagador: 241 |
|Setor Comercial Norte – Quadra 3 – Bloco B, 120 – Asa Norte Fone: ( 061|Rua Bento Gonçalves, 984 – Loja 3 - Centro |
|) 4009-6700 |Fone: ( 051 ) 3714-3785 |
| | |
|Espírito Santo |Porto Alegre - Caixa Pagador: 405 |
| |Rua sete de Setembro, 635/641 – 5º ao 9º e 12º andares – Centro |
|Cachoeiro de Itapemirim - Caixa Pagador:309 |Fone: ( 051 ) 3287-8200 |
|Praça Pedro Cuevas Júnior, 15 – Sala 203-Centro | |
|Fone: ( 028 ) 3522-0037 |Rondônia |
| | |
|Colatina - Caixa Pagador: 305 |Porto Velho - Caixa Pagador: 1340 |
|Praça Pio XII, 53 – Térreo – Centro |Av.: Carlos Gomes, 1223 – Porto Shopping – Salas 302 e 304 – Centro |
|Fone: ( 027 ) 3722-0453 ou 3722-5340 |Fone: ( 069 ) 224-2751 |
| | |
|Vitória - Caixa Pagador: 301 |Pará |
|Av.: Saturnino de Brito, 1300 – Praia do Canto | |
|Fone: ( 027 ) 3334-1900 ou 3334-1910 |Belém - Caixa Pagador: 398 |
| |Rua Santo Antônio, 316 – 10º - 11º e 12 º andares - Centro |
|Goiás |Fone: ( 091 ) 216-2500 |
| | |
|Goiânia - Caixa Pagador: 290 |Sergipe |
|Rua 22,914 – Setor Oeste | |
|Fone: ( 062 ) 251-9455 |Aracaju - Caixa Pagador: 43 |
| |Rua Pedro Paes Azevedo, 145 – Salgado Filho |
|Maranhão |Fone: ( 079 ) 246-6731 |
| | |
|São Luís - Caixa Pagador: 735 |Santa Catarina |
|Av.: Colares Moreira, 1000 – Marcos Center - Calhau | |
|Fone: ( 098 ) 235-6649 |Blumenau - Caixa Pagador: 404 |
|Mato Grosso |Rua Nereu Ramos, 463 – 3º ao 5º andares – Centro Fone: ( 047 ) |
| |331-7500 |
|Código do Caixa Pagador: 913 | |
|Av. Historiador Rubens de Mendonça, 2000 Bosque da Saúde |Chapecó - Caixa Pagador: 1166 |
|Fone (65) 4009-2022 |Rua Sete de Setembro, 99D – Casa 06 – Centro |
| |Fone: ( 049 ) 323-0120 |
|Minas Gerais | |
| |Criciúma - Caixa Pagador: 191 |
|Belo Horizonte - Caixa Pagador: 406 |Av.: Centenário, 3773 – Sala 604 – Edifício Iceberg – Centro Fone: ( |
|Rua Santa Rita Durão, 1160 – Funcionários |048 ) 437-5755 |
|Fone: ( 031 ) 3269-9000 | |
| |Florianópolis - Caixa Pagador: 955 |
|Governador Valadares - Caixa Pagador: 251 |Av.: Rio Branco, 787 – Centro |
|Av.: Minas Gerais, 671 – Centro |Fone: (048) 224-5244 |
|Fone: ( 033 ) 3271-3717 | |
| |Mafra - Caixa Pagador: 193 |
|Juiz de Fora - Caixa Pagador: 862 |Rua Tenente Ary Rauen, 523 – Sala 303 - Centro |
|Rua Sampaio. 261 – Grambery |Fone: ( 047 ) 642-2058 |
|Fone: ( 032 ) 3215-4834 | |
| | |
|Nanuque - Caixa Pagador: 284 | |
|Rua Minas Novas, 46 – Centro | |
|Fone: ( 033 ) 3621-4086 | |
| | |
|Uberlândia - Caixa Pagador: 1085 | |
|Av.: Nicomedes Alves dos Santos, 475 – Altamira | |
|Fone: ( 034 ) 3256-5000 | |
|Rio de janeiro |Resende - Caixa Pagador: 317 |
| |Av.: Marechal Castelo Branco, 355 – Sala 1001 – Centro |
|Araruama - Caixa Pagador: 325 |Fone: ( 024 ) 3354-2598 |
|Av.: Getúlio Vargas, 429/101 - Centro | |
|Fone: ( 022 ) 2665-2451 |Rio Bonito - Caixa Pagador: 313 |
| |Rua Dr. Mattos, 762 – Loja 102 – Centro |
|Duque de Caxias - Caixa Pagador: 1305 |Fone: ( 021 ) 2734-1718 |
|Av.: Brigadeiro Lima e Silva, 1040 – Lojas A e B - Centro | |
|Fone: ( 021 ) 2671-4305 ou 2772-0728 |Rio de Janeiro - Caixa Pagador: 408 |
| |Rua da Alfândega, 33 – Centro |
|Macaé - Caixa Pagador: 323 |Fone: ( 021 ) 3849-8000 |
|Rua Teixeira de Gouveia, 1074 – Centro | |
|Fone: ( 024 ) 2762-5686 |Teresópolis - Caixa Pagador: 308 |
| |Rua J Araújo Regadas, 194 – Loja A-10 – Centro |
|Niterói – Caixa Pagador: 1054 |Fone: ( 021 ) 2643-5200 |
|Av.: Dr. Borman, 43 – Loja 102 - Centro | |
|Fone: ( 021 ) 2620-5080 ou 2717-1603 |Três Rios - Caixa Pagador: 297 |
| |Rua Walmir Peçanha, 64 – Loja 3 – Centro |
|Nova Iguaçu - Caixa Pagador: 1357 |Fone: ( 024 ) 2255-1859 |
|Rua Professor Venina Correia Torres, 300 – Loja – Centro | |
|Fone: ( 021 ) 2667-1223 ou 2668-0465 |Volta Redonda - Caixa Pagador: 295 |
| |Av.: Getúlio Vargas, 863 – Centro |
|Petrópolis - Caixa Pagador: 1053 |Fone: ( 024 ) 3348-1496 |
|Rua São Pedro de Alcântara, 9 - Centro | |
|Fone: ( 024 ) 2245-9490 | |
|São Paulo |Presidente Prudente - Caixa Pagador: 366 |
| |Rua Dr. Gurgel, 839 - Centro |
|Campinas - Caixa Pagador: 410 |Fone: ( 018 ) 222-0088 |
|Av.: Barão de Itapura, 1128 - Guanabara | |
|Fone: ( 019 ) 3734-6800 |Ribeirão Preto - Caixa Pagador: 411 |
| |Av.: Portugal, 545 – Vila Seixas |
|Cruzeiro - Caixa Pagador: 1319 |Fone: ( 016 ) 605-8585 |
|Rua Marjor Ermogenes, 392 - Centro | |
|Fone: ( 012 ) 3144-2894 ou 3144-6338 |Santo André - Caixa Pagador: 934 |
| |Rua das Figueiras, 315 – Bairro jardim |
|Jacareí - Caixa Pagador: 1320 |Fone: ( 011 ) 4437-3053 |
|Av.: Siqueira Campos, 164 - Centro | |
|Fone: ( 012 ) 3951-1788 |Santos - Caixa Pagador: 1152 |
| |Av. Ana Costa, 59 – Conjunto 21 – Vila Mathias |
|Jacupiranga - Caixa Pagador: 746 |Fone: ( 013 ) 3234-8547 |
|Av.: Presidente Kennedy, 373 - Centro | |
|Fone: ( 013 ) 6864-1621 ou 3864-2430 |São Vicente - Caixa Pagador: 748 |
| |Rua Jacob Emmerick, 365 - Centro |
|Mauá - Caixa Pagador: 128 |Fone: ( 013 ) 3468-6748 |
|Rua Prefeito Américo Perrella, 158 – Sala 3 – Centro | |
|Fone: ( 011 ) 4514-1179 ou 4514-5903 |Sorocaba - Caixa Pagador: 342 |
| |Rua Dr. Afonso Vergueiro, 1809 - Centro |
|Itapetininga - Caixa Pagador: 343 |Fone: ( 015 ) 224-2448 |
|Rua Jorge Ozi, 298 - Centro | |
|Fone: ( 015 ) 3373-2646 ou 3373-2074 |São Paulo |
| |Morumbi - Caixa Pagador: 1332 |
|Osasco - Caixa Pagador: 88 |Rua Pedro Avancine, 73 – Térreo |
|Rua Antônio Agu, 1123 - Centro |Fone: ( 011 ) 3779-5163 |
|Fone: ( 011 ) 3681-3494 ou 3681-8670 | |
| |Tatuapé - Caixa Pagador: 1105 |
| |Rua Coelho Lisboa, 538 |
| |Fone: ( 011 ) 296-2582 |
Extravio de cheque / Cheque Rasgado
O segurado deverá aguardar o prazo de até 15 dias corridos a contar da data de sistema, confirmar através da tela MDC1 – EXTRA ou Automação – Dados básicos.
Se ultrapassado o prazo de 15 dias corridos da data de emissão, enviar solicitação do segurado ao CAS Apoio, anexar cópia da tela de reembolso e anotar os dados bancários, agilizando o processo para um provável depósito em sua conta, se o cheque não tiver sido ainda compensado.
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/CAS Apoio – 7º andar Asa Oeste.
Obs: Muita atenção caso o segurado solicite cancelamento de cheque com data de emissão
superior a 8 meses:
De acordo com a LEI 7357/85, os cheques possuem validade para depósito, sendo 30 dias para pago na mesma praça e 60 dias para pagamento fora da praça, a contar da data da emissão.
A SulAmérica concede o cancelamento de cheques emitidos até 8 (oito) meses, após esse prazo, pedimos para o segurado formalizar solicitação, justificando detalhadamente o motivo pelo qual não foi solicitado o cancelamento anteriormente (antes dos 8 meses) para que seja analisada pela área financeira"
Procedimentos do CAS APOIO
Cheques não compensados
Será informado ao segurado que, como o cheque não foi compensado, a SulAmérica irá sustá-lo, portanto, se receber este cheque, desconsiderá-lo, pois depositaremos em sua conta o valor respectivo ao seu reembolso na data “tal” (será informada uma data), caso ele tenha cadastrado conta corrente ou emitirá outro cheque.
Atenção: O cheque não será enviado para o endereço do segurado. O segurado deverá
informar na carta o local e o código do caixa pagador (ver relação acima), para isso, iremos
informar ao segurado quais os locais que a SulAmérica dispõe para retirada do cheque. Para
titular menor será emitido cheque nominal ao responsável.
Cheques compensados
Será informado ao segurado que o seu cheque foi compensado e como todos os nossos cheques são cruzados para depósito na conta do favorecido, pediremos uma microfilmagem para o banco para sabermos em que conta foi depositado.
Microfilmagem
É a cópia do cheque emitida pelo banco onde visualizamos o número da conta corrente que o mesmo foi depositado.
Solicitaremos ao a microfilmagem do cheque quando constar que o cheque foi compensado e o segurado já confirmou em sua conta e não consta o pagamento.
Se na manifestação de cancelamento de cheque constar que o cheque foi compensado no dia XX, devemos solicitar ao segurado que verifique em seu extrato bancário se no dia informado consta este depósito.
Se o segurado informar que já verificou sua conta corrente e não recebeu o pagamento do reembolso, ou seja, o depósito realmente não caiu em sua conta, devemos entrar em contato com o , informando os dados do segurado inclusive telefone e e-mail, que abrirá uma manifestação de solicitação de microfilmagem.
Após receber a microfilmagem
Se o segurado nos contatar novamente informando que desconhece a conta que consta na microfilmagem, devemos orientá-lo a encaminhar uma carta junto a cópia da microfilmagem enviada.
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/ – 7º andar Asa Oeste.
Incentivar o cadastro da Conta Corrente para recebimento do Cheque e de seus próximos reembolsos.
Atenção: O cheque não será enviado para o endereço do segurado. O segurado deverá
informar na carta o local e o código do caixa pagador (ver relação acima), para isso, iremos
informar ao segurado quais os locais que a SulAmérica dispõe para retirada do cheque.
A SulAmérica enviará outro cheque para saque nominal ao responsável da apólice/responsável pelo recebimento de reembolso que estará disponível para resgate na Tesouraria da Sucursal, e quando não houver Sucursal na localidade que o segurado reside, será enviado para o NAC.
Via Estipulante
Válido somente para algumas empresas do HSBC.
O reembolso pago via estipulante consiste no pagamento direto à corretora/empresa e não ao segurado.
O único procedimento pago desta forma é de consulta médica, os outros são pagos da forma convencional. Quando consulta médica a corretora, envia para a Sul América os recibos originais e cópia do cartão de identificação, após análise o cheque é emitido em nome da empresa.
Atualmente, somente as empresas do Extra Clube possuem pagamento via estipulante. A responsável por este processo junto a corretora é a Vanda Mara (SEEMB / SP - ramal: 7219)
Atenção: A informação de pagamento Via Estipulante não é visualizada no Saúde On Line, somente na aplicação MDC1.
Alteração na forma de pagamento
De ordem de crédito para conta corrente
O segurado poderá alterar pelo site ou pelo CAS 24h.
Se o segurado insistir em cadastrar pela UDAS, será necessário preencher o formulário “Autorização de Crédito em conta corrente”.
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar o cadastro pela UDAS e, ao mesmo tempo solicitar um reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação será ainda por ordem de crédito. Pelo site ele não corre esse risco pois o cadastro é imediato.
De conta corrente para ordem de crédito
O segurado deve preencher carta solicitando alteração e informando que está ciente que receberá os valores de reembolso através de crédito On Line no Banco do Brasil
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar a alteração ao mesmo tempo que solicitar um
reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação será ainda via conta corrente. Caso
ele não aceite, solicitar que envie a documentação de reembolso somente depois que a
alteração for efetuada.
Alteração de dados bancários
Esta alteração deverá ser feita pelo site (desde que não seja para conta conjunta).
Caso o segurado prefira cadastra na UDA, ele deve preencher o formulário (*) “Autorização de Crédito em conta corrente ” e anexar cópia do cartão ou da folha de cheque .
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar a alteração ao mesmo tempo que solicitar um
reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação será na conta cadastrada. Caso ele
não aceite, solicitar que envie a documentação de reembolso somente depois que a alteração
for efetuada ou faça a alteração pelo site, que é imediata.
A Sul América não aceitará o cadastro ou alteração de conta:
← Poupança
← Jurídica
← Terceiros (exceto se o CPF já estiver cadastrado como responsável pela apólice (CPF do titular).
← Conjunta (exceto se titular da apólice enviar uma carta (correio ou UDAS), autorizando o cadastramento do 1º titular da conta corrente como responsável pelo recebimento dos reembolsos, não é necessário que o titular da C/C seja segurado)
Resposta da solicitação de reembolso
Como verificar a posição do reembolso
Automação (Reembolso: Posição)
Preencher os campos abaixo:
← Digitar o código de identificação ou CPF ou Nome do Segurado e Clicar no Botão
← “PESQUISAR”. Clicar sobre o nome e em seguida clicar no botão “ Selecionar ”
← Escolher a pesquisa por “Período ” ou “Número da Solicitação” de Reembolso” e clicar no botão Pesquisar.
← Clicar sobre o n.º da SR ou digitar o n.º da SR e Clicar no Botão Pesquisar.
Para verificar detalhes da conta após clicar no botão “Pesquisar”, clique em “Histórico de pagamento”:
Histórico de pagamento
Extra: MDC1
← Digitar o número da SR e clicar enter:
Data do atendimento Serviço Quantidade Valor Apresentado Valor pago
Atraso no Pagamento
Atenção: Quando o segurado questionar, sempre devemos informar que a solicitação está em
processamento.
Todas as situações abaixo, significam o mesmo que estar em ¨processamento¨, ou seja, não concluída. Trata-se apenas de uma fase no andamento do processo de reembolso, que não altera a nossa rotina.
Quando o segurado nos procurar para saber a posição ou para reclamar o atraso no pagamento, confirmar dados cadastrais e orientar a entrar em contato com o atendimento telefônico (CAS 24H), que fornecerá o número do chamado (registro da solicitação ou reclamação), podendo ele, acompanhar o andamento pela CAS 24H.
Auditoria / Inspetoria
Periodicamente são selecionados alguns reembolsos, para avaliar o processo interno, podendo ficar até 10 dias após o prazo normal de pagamento.
São 15 (quinze) dias corridos para análise do reembolso e 10 (dez) dias corridos para análise da consultoria técnica, total de 25 (vinte e cinco) dias. Não divulgar ao segurado.
Conta Bloqueada / SR em Processamento / Crítica
Trata-se de uma fase do andamento do processo de reembolso, significa o mesmo que em processamento, no dia seguinte a informação em sistema será outra de acordo com a análise (paga ou devolvida).
Conta Liberada para pagamento
Existem 3 situações em que o status da SR aparece como "C.ta Lib. P/ Pagto", são elas:
Empresa Bloqueada
As empresas que estiverem bloqueadas NÃO terão liberados os seus reembolsos.
Portanto, até que a empresa seja desbloqueada, a situação do reembolso ficará como CONTA LIBERADA PARA PAGAMENTO, porém, no dia seguinte a data do desbloqueio, automaticamente a Sul América enviará o crédito conforme a forma de pagamento (ordem de crédito ou crédito em c/c).
Devemos orientar o segurado a entrar em contato com a empresa informando o ocorrido.
Complemento ou Estorno de Reembolso
Quando o setor de reembolso efetua o complemento ou estorno de uma SR.
É possível identificar esta situação pois NÃO é exibido o valor apresentado e, ao consultar o F9 ITENS, na tela MDC1, será exibido a descrição/motivo do estorno/complemento.
No período de fechamento Diário
Todos os dias geralmente das 18:00 as 20:00hs ocorre o fechamento diário do sistema para pagamentos de reembolso, neste horário todos os reembolsos que foram processados no dia aparecem como CONTA LIBERADA PARA PAGAMENTO somente após às 20:00 horas é possível consultar qual a situação real destes reembolsos.
No horário das 18:00 às 20:00 horas, todas as SR’s que constarem com este status e não se enquadrarem na 1ª ou 2ª Situação, devemos informar que o reembolso está em processamento e solicitar que verifique no site ou entre em contato com o atendimento telefônico no dia seguinte.
Pendência de Análise Técnica
Este status é utilizado para os casos que a Sul América solicitar auditoria dirigida (verificação do prontuário no local do atendimento).
A alteração deste status só ocorrerá quando recebermos a resposta da auditoria e efetuarmos a análise, que normalmente é de dias.
São 15 (quinze) dias corridos para análise do reembolso e 15 (quinze) dias corridos para análise da AUDITORIA, total de 30 (trinta) dias.
Nas situações a seguir devemos sempre solicitar ao segurado cópia do protocolo (UDA/Máquina) ou AR (protocolo do correio), que deverá ser enviado ao 280/ – 7º andar Asa Oeste via malote, acompanhado, se possível, de cópia da documentação. O segurado passa a acompanhar o andamento somente via atendimento telefônico (CAS 24Hs).
Atenção: Não podemos dizer nunca que tivemos um problema, ou que o setor de reembolso está com atraso no processamento ou que o computador da Sul América teve um problema ou que não localizamos o reembolso.
Baixa Administrativa
Quando observar que uma SR foi finalizada como Baixa Administrativa é porque a mesma ficou em processamento por 60 dias e não recebemos nenhuma documentação.
Isto ocorre nas solicitações de reembolso cadastradas através do site, (Mód. Segurado) ou pelo Terminal de Auto Atendimento (TATs).
Esse status foi criado devido a grande quantidade de SR cadastradas incorretamente, exemplos:
← Segurado cadastra a SR pelo site (Mód. Segurado) sem encaminhar a documentação
← Não apareceu o protocolo de solicitação e o segurando achou que não houve cadastramento do seu reembolso
← Cadastrou erroneamente um reembolso pois não sabia utilizar o Terminal de Auto Atendimento.
Para os processos entregues nas UDAS, se o atendente registrar a solicitação através do site (Mód. UDAS) e a documentação extraviar também constará a mesma mensagem.
Se um segurado reclamar o não recebimento e ao consultar uma SR constar a mensagem, Baixa Administrativa, verificar se o reembolso não foi pago por outro número de SR.
SR não cadastrada ( solicitada há mais de 15 dias )
Ocorre principalmente quando a documentação foi enviada com o preenchimento da SR manual e a documentação foi extraviada.
Nota: Solicitações feitas/cadastradas há mais de 6 meses não são visualizadas em sistema.
Inconsistência - SR paga, mas não recebida pelo segurado
Devemos entrar em contato via telefone com o Cas Apoio, que agendará o pagamento ou abrirá uma manifestação, informando o número da solicitação e o prazo para o pagamento.
Antes, verificar no sistema (EXTRA:MFR4) o motivo do não recebimento pelo segurado.
Define-se como inconsistência quando a forma de pagamento do reembolso é por depósito em conta corrente, no entanto, o crédito não se completou.
Verificar motivo que gerou a inconsistência:
← Confirmar os dados da conta corrente cadastrada
← CPF (Titular ou Responsável pelo Recebimento do Reembolso)
← Não se trata de conta poupança ou de conta jurídica
← CPF do responsável pelo seguro, ou pelo recebimento de reembolso, confere com o CPF do titular da conta, ATENÇÃO as contas conjuntas.
CPF incorreto
O segurado deverá apresentar carta de solicitação de alteração/correção juntamente com cópia do CPF.
Neste caso informar o segurado que somente após a correção poderemos agendar o pagamento novamente. Então ele deve acompanhar via site ou CAS 24h ( prazo para correção de até 5 dias úteis ) e assim que corrigido, ligar novamente no atendimento telefônico para um novo Agendamento.
Conta corrente incorreta
Nesse caso o Cas Apoio corrige e agenda diretamente sem a necessidade de enviarmos ao SEMAS a solicitação de correção.
Banco não repassou o valor
Nos casos que ultrapassarem 8 dias úteis da data do processamento e o segurado informar que não identificou o crédito em sua conta corrente, verificar em sistema (EXTRA:MFR4), se no status do lançamento não constar "Devolvido", devemos orientar o segurado a procurar a área de compensação de seu banco, pois o seu banco aceitou o crédito e por algum motivo não repassou para sua conta.
Devolução parcial
Em uma única SR cadastrada em sistema, poderá constar diversos recibos médicos.
É possível que um único recibo apresente mais de um item. Se for pago um item deste recibo, a Sul América retêm o original e encaminha cópia do recibo ao segurado com solicitação das informações necessárias. Trata-se de Devolução Parcial.
Quando constar mais de um recibo na mesma SR e deixarmos de pagar um dos recibos ou um dos itens apresentados também é considerado como Devolução Parcial.
Exemplos:
Um segurado apresenta 3 (três) recibos, na mesa SR referente:
← consulta médica
← TC de crânio
← 10 exames laboratoriais
1º exemplo
Pagamos o recibo da consulta, o recibo dos 10 exames laboratoriais e devolvemos o recibo de TC do crânio, portanto trata-se de devolução parcial onde é devolvido o recibo original da TC de crânio.
2º exemplo
Pagamos o recibo da consulta, o recibo da TC de crânio e dos 10 exames laboratoriais, pagamos apenas alguns, portanto trata-se de devolução parcial onde é devolvido somente a cópia do recibo referente aos exames laboratoriais.
Se o segurado informar que recebeu a devolução e reenviou com a documentação solicitada, verificar se o processo foi cadastrado por outro número de SR, pois trataremos como uma nova solicitação.
Importante: Nos casos em que a devolução ocorreu por falta de informação no relatório médico, encaminharemos também um formulário denominado "Relatório Médico para fins de Reembolso", anexado a documentação devolvida, o qual deverá ser preenchido pelo cirurgião ou clínico que realizou o atendimento.
Nesse formulário estão especificadas quais as informações que necessitamos para a análise/ pagamento do reembolso.
A Reapresentação poderá se feita da mesma forma que a 1ª solicitação. (
Devolução Total
A devolução total ocorre quando todos os recibos apresentados na mesma SR foram devolvidos.
Se o segurado informar que recebeu a devolução e reenviou com a documentação solicitada, verificar se o processo foi cadastrado por outro número de SR, pois trataremos como uma nova solicitação.
Importante: Nos casos em que a devolução ocorreu por falta de informação no relatório
médico, encaminharemos também um formulário denominado "Relatório Médico para fins de
Reembolso", anexado a documentação devolvida, o qual deverá ser preenchido pelo cirurgião
ou clínico que realizou o atendimento. No formulário estão especificadas quais as informações
que necessitamos para a análise/ pagamento do reembolso.
A Reapresentação poderá se feita da mesma forma que a 1ª solicitação. (
Devolução Motivo 699 - IBM
O processo de devoluções dos documentos de reembolso aos segurados Ativos e Aposentados. Este processo agilizará o envio, bem como evitará possíveis extravios.
Todo reembolso referente a procedimentos médicos/hospitalares acima de R$ 1.000,00, e medicamentos acima de R$ 500,00 serão centralizados no ponto focal.
Quando o motivo for: " Código 699-contato com segurado/ empresa" na tela MDC1 com REG. 7131 e 17826 (canto superior direito), significa que foram cadastrados na IBM/Tutóia, qualquer outro REG com o motivo 699, significa que a documentação está no Núcleo de reembolso da SAS.
Nos casos de contatos referentes aos processos acima dos segurados do Rio de Janeiro e Filiais, serão enviados por e-mail para o ponto focal, informando o numero da SR , o mesmo contatará o segurado e solicitará as informações necessárias para a reapresentação dos mesmos.
Não serão enviados mais processos para o ponto focal, exceto os que necessitarem de avaliação do médico da IBM.
Devolução Em contato Segurado/Empresa/Prestador
Núcleo de Reembolso
Quando consultarmos a Posição de Reembolso e aparecer o Código Motivo 699: Em contato Segurado / Empresa / Prestador, significa que essa documentação está no Núcleo de Atendimento (Reembolso), portanto, não foi devolvida para o segurado.
Isso significa que a documentação apresentada pelo segurado para a Solicitação de Reembolso está com dados incompletos ou faltando documentação, o Núcleo de Atendimento (Reembolso), irá contatar esses segurados para solicitar complemento dos dados falantes ou envio dos documentos (para o devido processamento do reembolso).
Às vezes, este contato não é possível por vários motivos, o segurado não está, o número de telefone está incorreto, o telefone está sempre ocupado e outros.
Ao consultar a posição de reembolso e aparecer este motivo – 699, informe ao segurado que a documentação que foi apresentada está com alguns dados incompletos. Verifique na área ( Ramal 7218 ) quais informações/documentos estão faltando e oriente o segurado..
Se o segurado não possuir fax e nos procurar para apresentar a documentação solicitada, devemos anotar o número da SR na documentação e enviar via malote para 280 - Núcleo de Reembolso.
Demonstrativo de Reembolso
É um documento enviado ao segurado após o pagamento do reembolso com os seguintes dados:
← valor apresentado
← valor reembolsado
← procedimento realizado
← os dados do prestador e a forma de pagamento daquela conta (depósito em c/c ou OC do BB).
No demonstrativo de reembolso constará um texto informativo de acordo com a forma de pagamento do seu reembolso. Essa informação é importante para o segurado, pois é através dela que saberá como recebeu o reembolso. Esse documento também pode ser utilizado para declaração de Imposto de Renda, dos valores não recebidos.
Mensagens constantes no demonstrativo
Para depósito em c/c
O PAGAMENTO DO REEMBOLSO FOI EFETUADO ATRAVÉS DE DEPÓSITO NO BANCO XXX AG. XXX C/C XXX NO DIA XX/XX/XX
Para OC do BB
IMPORTANTE: O PAGAMENTO DO REEMBOLSO SERÁ EFETUADO ATRAVÉS DE ORDEM DE CRÉDITO ON LINE DO BANCO DO BRASIL EM NOME DE FULANO DE BELTRANO SICRANO, PORTADOR DO CPF XXXXXXXXX-XX. O CRÉDITO ESTARÁ DISPONÍVEL APARTIR DE XX / XX / XX POR 30 DIAS E PODERÁ SER RESGATADO SOMENTE PELA PESSOA INDICADA EM QUALQUER AGÊNCIA DO BB, MEDIANTE APRESENTAÇÃO DE SEU CPF E RG ORIGINAIS.
Demonstrativo de reembolso não recebido
← 1. Através do site: .br/saudeonline (confirmar se o segurado já possui senha, senão orientar como retirar)
← 2. Pelo Atendimento telefônico
← 3. Pela UDAS
Podemos solicitar utilizando a Automação: 2.ª Via -> Solicitação -> Demonstrativo de Reembolso ou Extra: tela MFR3.
O Demonstrativo de Reembolso é emitido considerando os 6 últimos meses.
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Prévia de reembolso
É o valor informado antecipadamente, referente ao ressarcimento das despesas médicas, desde que cobertas pelo seguro.
A consulta do valor é feita através da Automação ou Extra.
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/ – 4º andar Oeste.
Atenção: Verificar quais procedimentos podemos calcular. (
Nota: Para algumas empresas existe um valor máximo para pagamento de reembolso, independente do múltiplo.
Automação (Reembolso: Prévia)
Após entrar com o n.º de identificação do segurado digitar o código do procedimento, valor pago e data. Em seguida clicar no botão “ Calcular ”,onde será gerado uma nova tela.
Extra: MDR5
Digitar o n.º de identificação com 16 algarismos, data, quantidade, “N” ( não ) no campo INT e valor e teclar enter. Será possível visualizar o valor.
Prévia de Reembolso para Consulta Médica
(Código: 00010014)
A prévia deve ser fornecida preferencialmente pela CAS 24 Horas, pois as ligações são gravadas. Mas, se necessário, o atendente da UDA pode calcular e informar verbalmente ao segurado no ato do atendimento.
O valor é o mesmo para qualquer especialidade médica.
← Para o produto 314 e alguns produtos empresa/administrado não reembolsamos consulta médica por não possuir cobertura. Consultar sempre a Automação - Segurado: Dados do plano.
Atenção: Não imprimir o protocolo gerado pela automação.
Prévia de Reembolso para Procedimentos Ambulatoriais e Despesas Hospitalares (Diagnose, Terapia, Cirurgia Refrativa, Material e Medicamento... )
Para estes procedimentos a Sul América não fornece prévia de reembolso. Para argumentar informe que trata-se de uma normativa da empresa por ser um procedimento complexo e que possui detalhes técnicos que vão influenciar na avaliação do reembolso. Esta regra não é válida para os casos abaixo:
Casos de Exceção
Podemos abrir exceções de cálculo de prévias de diagnose, somente nos casos de falta de Rede na localidade. Essas prévias devem ser fornecidas preferencialmente pela CAS 24 Horas.
Essas exceções podem ser calculadas pelo atendente da UDA através da WEB ou Mainframe e informadas verbalmente ao segurado, desde que respeite os seguintes critérios:
← confirme se a empresa tem direito a reembolso e se o procedimento é coberto
← o segurado esteja com o nome, o código do procedimento e valor.
Caso o segurado não possua essas informações, solicitar que ele, por gentileza, verifique com o
médico.
HSBC
← RPG: calcular a prévia através do código 25060309 - Carteira e Grupo HSBC
← Hidroterapia: calcular a prévia através do código 25800019 – Somente p/ Grupo HSBC
← Fonoterapia: calcular a prévia através do códigos:
✓ 25505033 (avaliação) e 25505041 (sessões de terapia) quando ambulatorial
✓ 25505017 (avaliação) e 25505025 (sessões de terapia) pacientes internados
Produtos Administrados (590 e 600) - Cirurgia refrativa
É permitido enviar solicitação de prévia de cirurgia refrativa, no entanto, verifique se há rede referenciada para o procedimento e informe.
Verificar documentos necessários:
← código de identificação
← nome do segurado que irá realizar o procedimento
← relatório médico: Diagnóstico, Tratamento Proposto, Tempo de Existência da Doença, Etiologia (causa) da Doença e Laudo dos exames.
← nome completo e valor que será cobrado por cada membro da equipe
← telefone para contato com DDD e-mail (endereço eletrônico) ou fax c/ DDD para resposta
Procedimento Cirúrgico (Honorário Médico) e Visita Hospitalar
Não calculamos prévia de reembolso para materiais, medicamentos, próteses e órteses utilizados no procedimento cirúrgico.
As solicitações devem ser encaminhadas por fax para (11) 3779-5835.
O prazo para resposta é de 05 dias úteis, a contar da data do protocolo na UDAS.
Para parto, o prazo para resposta é de 03 dias úteis, a contar da data do protocolo na UDAS.
A resposta poderá ser enviada via e-mail ou fax. Devemos incentivar que as respostas de prévias sejam através de e-mail, pois torna o processo mais fácil e ágil.
Somente se o segurado não possuir fax nem e-mail, ele pode retirar na UDAS (anotar no formulário o n.º do fax da UDAS para resposta e acompanhar o recebimento e ligar para o segurado assim que recepcionada a resposta).
Nota: A análise para Autorização Prévia fica vinculada a Prévia de Reembolso. Desta forma, não correremos o risco de emitir uma Prévia e posteriormente negar o procedimento ou até mesmo de liberar código diferente do código utilizado para o cálculo da prévia, portanto o prazo passa a ser o mesmo para os dois casos.
Exceção para as internações no período inferior a 7 dias úteis. Nesse caso devemos enviar a documentação também para a CAP, com capeante informativo, que responderá de acordo com os prazos estabelecidos (Ver Manual AP). Mantendo o prazo de 5 dias úteis para análise da Prévia de Reembolso.
Atenção: Para os segurados da Empresa Hospital São Luiz (66305, 66331, 66725 e 74594) devem solicitar a carta de liberação ao RH da Empresa antes de solicitar prévia de reembolso para os seguintes atendimentos: internação cirúrgica de 01 dia ou em Day Hospital, exceto parto ou procedimentos com TA = 8. Nesses casos, é necessário solicitar ao segurado a contatar a Área de Benefícios, apresentando o pedido médico, para que seja analisado e concedida a Carta de Liberação.
Documentos Necessários
Honorário Médico de Procedimento Cirúrgico
O Formulário de Previsão de Reembolso deverá estar devidamente preenchido.
← Relatório médico carimbado e assinado:
✓ Nome completo, posição e valor que será cobrado por cada membro da equipe e
✓ Diagnóstico, Tratamento Proposto, Tempo de Existência da - Doença (seguros Individuais), Etiologia (causa) da Doença e Laudo dos exames, inclusive biópsias e anátomo patológico, se houver.
Parto - Cesárea ou Normal
O Formulário de Previsão de Reembolso deverá estar devidamente preenchido.
← Relatório médico carimbado e assinado:
✓ Nome completo, posição e valor que será cobrado por cada membro da equipe
Visita Hospitalar
O Formulário de Previsão de Reembolso deverá estar devidamente preenchido.
Conforme as Condições Gerais da Apólice o segurado terá cobertura de 1(uma) visita hospitalar por dia, quando houver necessidade de mais de uma visita diária será necessário apresentar a justificativa médica detalhada.
← Relatório médico carimbado e assinado:
✓ Justificativa da visita, especialidade do médico que irá realizar a visita, quantidade prevista de visitas e valor.
Modelo Formulário Previsão de Reembolso
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Previsão de Reembolso
Importante
* Esta previsão de reembolso tem caráter informativo apenas quanto ao valor, não tendo sido verificados aspectos relacionados a elegibilidade do segurado (preexistência, cobertura, autorização, etc...)
* Se realizado procedimentos diferentes daqueles informados pelo médico ou segurado, o valor do reembolso poderá ser alterado.
|Segurado |Código de identificação | N.º de AP (se houver) |
| | | |
|Cirurgia prevista |Data prevista p/ internação |
| | |
|Hospital |Valor orçado |
| | |
|E–mail para resposta |Fax (DDD) |Telefone (DDD) |
| | | |
|UDAS (nome da UDAS) |Atendente (nome legível) |Data |
| | | |
| | |/ / |
Revisão de Prévia de Reembolso
Caso o segurado não concorde com o valor de Prévia de Reembolso recebido, podemos solicitar uma revisão de prévia, da seguinte forma:
Se houve alteração no relatório médico, encaminhar a prévia recebida e o novo relatório através de malote para ao 280/CAS Apoio – 7º andar Asa Oeste.
Proceder conforme Procedimento Cirúrgico (Honorário Médico) e Visita Hospitalar
Se não houve alteração no relatório médico, mostrar como é feito o cálculo.
Se ele insistir, solicitar que formalize uma reclamação que deverá ser enviada também ao 280/CAS Apoio – 7º andar Asa Oeste
Prévia de Reembolso - SIC
Quando na solicitação de Autorização Prévia houver necessidade de complemento de informações para melhor análise do relatório médico pela nossa Consultoria Técnica, é enviado ao segurado um SIC (solicitação de informações complementares à autorização prévia), com descrição dos dados faltantes.
Estes motivos serão colocados em sistema de forma abreviada, por exemplo:
← TED: Tempo de Existência da Doença
← DIAG: Diagnóstico
← Laudo de Exames: Laudo de Exames relacionados com Indicação Cirúrgica
Orientar o Segurado que, a análise do pedido será possível após a recepção das informações complementares pela nossa Consultoria Técnica e o retorno será em até 05 (cinco) dias úteis.
Revisão de Reembolso
Revisão de Reembolso é a reanálise integral do documento cujo pagamento já foi efetuado, podendo gerar um "ESTORNO" ou "COMPLEMENTO" de pagamento, verificando se o valor pago inicialmente estava correto. Esta solicitação pode ser feita pelo segurado ou pelo corretor.
Para os produtos 450 e 460 é facultado ao Segurado titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora.
Quando um segurado não concorda com o valor de reembolso recebido, podemos solicitar a “Revisão de Reembolso”. Antes verificar se os valores e cálculos estão corretos, explicando ao segurado como é feito o cálculo.
Fórmula para cálculo
|Cirurgião |Auxiliares |Instrumentador |Anestesista |
|Valor real |Primeiro Auxiliar:30 % do valor do cálculo |10 % |De acordo com o porte |
|Do cálculo | | |Anestésico: |
| |Segundo Auxiliar:20 % do valor do cálculo | |Porte 1 - 175 US |
| | | |Porte 2 - 250 US |
| |Terceiro Auxiliar: 20 % do valor do cálculo | |Porte 3 - 370 US |
| | | |Porte 4 - 500 US |
| |Quarto Auxiliar: 20 % do valor do cálculo | |Porte 5 - 750 US |
Quando se tratar de duas ou mais cirurgias
|Mesma via de acesso | Outra via de acesso |
|1 Cirurgia: 100 % | 1 Cirurgia: 100 % |
|2 Cirurgia: 50 % | 2 Cirurgia: 70 % |
|3 Cirurgia: 50 % | 3 Cirurgia: 70 % |
Divergências na Revisão de Reembolso
Preencher o formulário 54.4066.0797 - Recurso de Glosa com os dados abaixo, em 2 (três) vias, sendo 1ª via - enviar para 280 – 280/CAS Apoio – 7º andar Asa Oeste e 2ª via - entregar ao segurado ou portador
← Nome do Segurado
← Número do CI - anotar o n.º de identificação do segurado
← N.º da Conta - anotar o n.º da SR
← Justificativa/motivo do recurso - descrever com riqueza de detalhes o motivo da solicitação de revisão, porém de forma objetiva.
← Solicitante - anotar o nome do atendente que está preenchendo a revisão
← Área
← Sucursal - anotar o n.º da Regional
← Data - anotar a data do pedido de revisão
Obs.: Não esquecer de anotar no verso do formulário: Endereço / Fax/DDD / E-mail e telefone, como forma de recebimento da resposta da revisão.
O prazo para resposta é de até 20 dias úteis a partir da data de recepção na UDAS.
Para algumas empresas existe um valor máximo para pagamento de reembolso, independente do múltiplo.
Modelo do Formulário - Recurso de Glosa
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Situações Diferenciadas
Suspeita de Omissão - Reembolso para produtos adaptados
As solicitações de reembolso em que haja suspeita de omissão de doença preexistente nos produtos adaptados à Lei 9656/98 serão pagas e o segurado receberá telegrama com a mensagem abaixo, conforme RDC 20 da ANS (Agência Nacional de Saúde):
"O requerimento de reembolso formulado por V.Sª está sendo liberado. Contudo, caso reste configurada a preexistência da doença ou lesão objeto do requerimento, análise que será realizada pela Agência Nacional de Saúde - ANS a pedido da Seguradora, referidos valores deverão lhe ser ressarcidos visto que os ônus financeiros pelo atendimento de quaisquer procedimentos àquela relacionados passarão a ser de inteira responsabilidade de V.Sª."
É importante lembrar que no ato da assinatura do contrato é necessário o preenchimento da Declaração de Saúde do titular e seus dependentes, se o segurado preencheu corretamente não omitindo nenhuma informação, não há motivos para preocupação referente a eventuais doenças e/ou lesões preexistentes.
Se o segurado demonstrar interesse em "retificar" alguma omissão ou esquecimento no preenchimento da Declaração de Saúde por ocasião da data de adesão ao seguro, a mesma deve ser feita diretamente para a ANS.
Solicitação de Cancelamento de SR paga
Quando o segurado após ter solicitado o reembolso desejar cancelar esta solicitação e receber seus recibos de volta, devemos orientar que efetue a devolução do valor reembolsado à Sul América.
A devolução poderá ser através de cheque nominal a SUL AMERICA SEGURO SAÚDE ou por depósito em conta bancária (Banco Unibanco, Agência 0398 C/C 8205872).
Deverá ser enviado uma carta assinada pelo titular solicitando o cancelamento do reembolso e informando o n.º da SR com o comprovante de depósito ou o Cheque, por malote para 280/CAS Apoio – 7º andar Asa Oeste.
Reembolso Complementar - Dois Planos de assistência a Saúde
Quando o segurado mantém dois planos de assistência à saúde, sendo SAS e outra operadora, terá o direito de apresentar os recibos para reembolso nas duas operadoras, desde que encaminhe cópia autenticada do recibo e cópia simples do demonstrativo de pagamento do reembolso recebido pela outra operadora. O cálculo para reembolso será sobre o valor não reembolsado.
Exemplo: Segurado apresentou recibo de R$ 100,00 na Bradesco e foi reembolsado em R$ 30,00. Ao apresentar a documentação necessária para SAS, calcularemos o reembolso sobre o valor de R$ 70,00 não reembolsado.
Grupo HSBC (somente produto 590)
Não é permitido a análise de pagamento dos valores não reembolsados por outras operadoras, ou seja, aceitaremos apenas os recibos originais, essa atitude é devido efeitos fiscais.
IBM
Quando um funcionário da IBM possuir um plano particular e utilizá-lo para uma internação da IBM poderá reembolsar os itens não cobertos pelo seguro particular ou reembolsar a sua participação.
Para aquisição deste direito o segurado deverá enviar toda a documentação (cópia do Relatório Médico, Cópia dos Recibos dos Profissionais mencionando cada especialidade e Demonstrativo do Banco original com as informações do reembolso) que comprove e justifique que este é um reembolso complementar e o valor será pago integralmente, desde que o reembolso complementar não seja superior ao valor total que a IBM pagaria para o procedimento.
Despesas no exterior
Qualquer despesa coberta no Brasil também tem cobertura no exterior porém, como no exterior não temos rede referenciada há necessidade que o pagamento seja feito particular e posteriormente solicitado reembolso. O reembolso será de acordo com a moeda nacional e processado de acordo com o valor acordado.
Para os produtos 450 e 460 serão reembolsadas SOMENTE aos planos MAXI 300 e 400.
Para produtos 930, 931, 932, 933, 920 e 921 serão reembolsados SOMENTE aos planos Platinum ou Maximum.
Lembramos que a Assistência 24 h é um benefício, portanto não dá direito a reembolso.
Nota: Nos Estados Unidos o segurado tem seu atendimento garantido em caso de Urgência e Emergência através do SOS E.U.A utilizando a rede do UnitedHealth Group, quando estes estiverem em viagem a passeio ou a negócios no período de até 45 (quarenta e cinco) dias exceto plano Básico e seus similares (Alpha, Estilo I e Estilo II, por se tratar de um benefício, não está nas Condições Gerais). Portanto não há necessidade da solicitação de reembolso, uma vez que para esse tipo de atendimento não há pagamento. Para maiores informações ver manual “Benefício SOS EUA”.
* Módulo 2 – Autorização Prévia
Conceito de Autorização Prévia
Autorização Prévia é um documento e/ou número de referência (senha) emitido previamente pela seguradora, com validade de 30 (trinta) dias, a contar da data da emissão. Seu objetivo é garantir e controlar a realização de alguns procedimentos médicos, conforme estabelecido nas
Condições Gerais da Apólice, e dar suporte ao pagamento das despesas médicas e/ou hospitalares aos prestadores referenciados.
A verificação da cobertura dos procedimentos solicitados tem como base:
← Condições Gerais da Apólice;
← Leis que regulamentam os seguros saúde através da ANS(Agência Nacional de Saúde Suplementar);
← Lei 9656/98, Normativas e circulares da empresa / 280/DIOPE (Divisão Operacional e Sistemas).
Produtos Modulares
Para os produtos modulares, a autorização prévia nos casos de internação, é direcionada ao referenciado, desde que, conforme pesquisa na Automação (Rede:Médico e Hospitais) ou na tela MCRA-EXTRA esteja de acordo com a rede referenciada.
Importante: Devemos navegar da tela MCAA para a tela MCRA, sempre que a pesquisa de rede for realizada pelo EXTRA para que o sistema valide o número de identificação.
Demais Produtos
Nos demais produtos, a autorização prévia poderá ser utilizada em qualquer um dos prestadores de serviço da rede referenciada SulAmérica.
Autorizamos apenas o procedimento, ou seja, a autorização prévia não é direcionada a nenhum prestador referenciado, mas assim mesmo é imprescindível que ao recebermos solicitações de internações, atentemos para o nome do hospital indicado pelo médico assistente. Uma vez que se o segurado não for elegível para aquele hospital, devemos orientá-lo quanto a elegibilidade.
Pesquisa da Rede Referenciada
Ao consultar rede referenciada, poderemos identificar para qual rede o prestador é referenciado para atendimento.
Podemos indicar até 3 referenciados sempre que o segurado solicitar informações de rede.
Principais Números de rede
|001 |Convencional |
|002 |Essencial |
|003 |GEB |
|004 |Regional BH |
|005 |Philips |
|006 |Montadoras |
|007 |IBM |
|008 |Regional Curitiba |
|009 |Regional POA |
|010 |Saúde Ativa |
|011 |Regional Fortaleza |
|017 |Novos Produtos |
|018 |SEPRO |
|019 |GM |
|020 e 001 |HSBC |
|022 |450 e 460 |
Para os segurados migrados do HSBC, a área de prestadores credenciou alguns médicos, hospitais e laboratórios para atendimento exclusivo a esses segurados, criando para isso a Rede 20 (Rede complementar para o HSBC).
Por esse motivo, sempre que consultar rede referenciada pelo EXTRA pesquisar primeiramente a Rede 01 e se não localizar pesquisar a Rede 20, pois existem alterações constantes, relacionadas à inclusão e exclusão de prestadores. Já a Automação consulta as duas redes simultaneamente. Portanto, para informação de Rede Referenciada, devemos utilizar a Automação. O EXTRA só poderá ser utilizado na falta da Automação. No caso da Central on line, também devemos evitar o uso uma vez que a busca não é feita pelo número de identificação.
Como localizar a Rede Referenciada
Automação - Rede: Médicos e Hospitais
- Após digitarmos em Médicos e Hospitais aparecerá a tela abaixo:
Central On-Line – Procedimentos Especiais
- Após clicarmos em Procedimentos Especiais aparecerá a tela abaixo:
EXTRA: MCAA
Digitar n.º de Rede, UF, Município, Bairro e região.
Motivo de Afastamento
Na tela MCPD_QWS é possível consultar informações sobre o motivo do afastamento de um prestador.
Estas informações são para conhecimento do atendente, não devemos informar ao
segurado/prestador o motivo do afastamento.
0- Referenciado ativo
1- Solicitou exclusão
2- Afastado temporariamente
3- Excluído por solicitação com possibilidades de retorno
4- Excluído pela SAS sem possibilidades de retorno
5- Referenciado falecido
6- Referenciado constituiu pessoa Jurídica
7- Referenciado não localizado
8- Referenciado suspenso devendo documentação
9- Referenciado voltou a atender
Publico 10 Prestador não deve ser divulgado pela Central, Site ou livrete
Onde solicitar
As autorizações prévias poderão ser solicitadas pela CAS 24h, CAP ou UDAS.
Cas 24h – Central de Atendimento Saúde 24h
Os procedimentos relacionados a seguir, são autorizados exclusivamente pela CAS 24H.
Ecocardiograma
← Ecodoppler Vertebrais ou Vascular Periférico
← Eco Cardiograma Fetal
← US Ecocardiograma - Unidimensional
← Ecocardiograma - Bidimensional
← Ecocardiograma Bidimensional com Doppler - Ex.: Eco Transtorácico
← Ecocardiograma Bidimensional com Mapeamento de Fluxo à Cores
← Ecodoppler com esforço/Stress Farmacológico/ Stress Eco com Debutamina (medicação)
← Ecocardiografia Transesofágica
← US de Carótidas com Doppler à cores (Ecocardiograma de Carótidas) ou Duplex Scan
Sistema Holter
← Holter de Pressão (Monitorização) - MAPA
← Mapeamento Cerebral com Potencial Evocado
← Monitorização Eletrocardiográfica Programada com Transcrição Não Contínua
← Sistema Holter 12 horas e 24 horas - 1 e 2 Canis
Eletromiografia e Eletroneuromiografia
← Eletroneuromiografia de 1 Membro
← Eletroneuromiografia de Face
← Eletroneuromiografia de MMII - 2 Membros
← Eletroneuromiografia de MMSS - 2 Membros
← Eletroneuromiografia de Segmento Complementar - 1 Membro
← Eletroneuromiografia de MMSS e MMII - 4 Membros
Exceto para o código 22010394, Eletroneuromiografia de Segmento Especial.
Eletrococleografia
Eletrococleografia
Fisioterapia
A solicitação de Autorização Prévia é feita diretamente pelo prestador de serviço, por meio do Cas 24hs, exceto para:
← 25080016 e 25080024 – Fisioterapia de Patologia Dermatológico
← 25090046, 25090011 e 25090070 – Fisioterapia Clínica Geral e Cirurgia Geral
← 25030019 – Fisioterapia de Patologia vascular Periférica
← 25010050 – Exercícios Fisiátricos
← Liberação após a 21ª ss. por patologia/ consultoria técnica
Ressonância Magnética
Liberado conforme a área corpórea, exceto para:
← 36010200_RM de Detalhamento de Órbitas
← 36010219_RM de Parótidas
← 36010197_RM de Mama
Nem todos os prestadores que são referenciados para realização de Ressonância Magnética são referenciados para realizar os exames citados, sendo assim, as Autorizações serão emitidas pela UDAS ( ver tabela de alçadas ).
Tomografia Computadorizada
Liberado conforme a área corpórea, exceto para:
← Tomografia das Coronárias – sem cobertura e não consta no Rol.
Alguns sinônimos deste exame são: angiotomografia de coronárias e tomografia multislice de artéria coronariana.
Muitos prestadores solicitam os códigos de TC de Tórax + TC Dinâmica para realização, porém, não podemos liberar códigos similares, mas verificar o que está descrito no pedido médico para informar/autorizar de acordo com o mesmo.
CAP - Central de Autorização Prévia Por Fax - n.º (11 ) 3758-8808
A Central de Autorizações Prévias (CAP) por Fax é uma unidade especializada no atendimento às solicitações de Autorizações Prévias para qualquer procedimento, objetivando a comodidade de nossos clientes (segurados, referenciados, empresas, corretoras, sucursais, UDAS, NACs).
O encaminhamento das solicitações de Autorização Prévia poderá ser realizado 24 horas ininterruptamente. No entanto, o prazo de retorno para todos os clientes, exceto UDAS, acontecerá em até 10 horas, para as solicitações eletivas que forem enviadas nos dias úteis (de 2ª à 6ª feira) entre 8:30 e 17:00 h e para as solicitações de emergência/urgência a resposta acontecerá em até 2 horas.
Os pedidos de diagnose/terapias são encaminhados aos atendentes que emitem automaticamente a Autorização Prévia, e respondem via EPSOFT ou fax convencional ao solicitante.
Os demais procedimentos são analisados pelos Consultores Técnicos que emitem seu parecer e encaminham aos atendentes para concessão.
UDAS - Unidade de Atendimento ao Segurado
As UDAS não poderão autorizar os procedimentos liberados exclusivamente pela CAS 24h.
← Para os procedimentos que constarem na Tabela de Alçada, obedecendo os critérios para autorização, liberaremos no ato.
← Para os procedimentos que não constarem na Tabela de Alçadas, o processo será encaminhado para a CAP – Central de Autorização Prévia por Fax pelo número ( 11 ) 3758-8808 e, se segurado optar em aguardar na própria UDAS, esclarecer que receberá retorno em até 3 horas.
Para emitir AP ver Índice. (
Importante!
Não é permitido ao atendente responder via fax ou por telefone ao segurado.
Para todo segurado que não for aguardar na UDAS, devemos orientá-lo que antes de retornar, deverá entrar em contato com o Cas 24h para verificar se foi concluída sua solicitação. Caso ele prefira, pode também pelo Cas 24h solicitar o envio via fax da autorização prévia já emitida, através do atendimento eletrônico ou retirar 2º via da autorização pela Internet – .br/saudeonline.
Autorizador
É um sistema utilizado pela rede referenciada para solicitar autorização (conhecido como protocolo) de procedimentos contratados com a SulAmérica.
Pela internet, o prestador acionará diretamente o nosso sistema para verificação da elegibilidade do segurado, bem como a existência de acordo com a SulAmérica para realização do procedimento.
O sistema é similar ao total line, pré-aprovando uma conta médica junto à seguradora para realização de qualquer procedimento, que exija ou não autorização prévia. A diferença principal é que não valida preço.
Se a solicitação for aprovada, o sistema emitirá uma senha de liberação para controle do prestador. Se recusada, exibirá o motivo na lista de bloqueio e as orientações necessárias para tentativa de liberação do atendimento, pelo prestador.
Nos casos de recusa é necessário que o prestador entre em contato com a CAS 24 Horas para que um atendente especializado possa analisar o bloqueio, prestar os esclarecimentos necessários e providenciar a liberação ou negativa do procedimento.
A relação dos prestadores que utilizam esse sistema está disponível na Central On Line no ícone Listagem.
Central On line
Documentos necessário para solicitação
← Pedido médico, com validade de até 90 dias
← Cartão de Identificação (*)
← Comprovante de Validade de Atendimento ( quando pagamento ainda não constar em sistema e for superior a 60 dias )
Requisitos básicos do pedido médico
Pedido com nome do paciente, carimbado e assinado pelo médico assistente (CRM) ou profissional qualificado ( CRO/CRF/CRP ) com as informações abaixo:
Diagnose
← Nome do procedimento a ser realizado
← Diagnóstico
Terapia
← Nome do procedimento a ser realizado
← Diagnóstico
← Quantidade de sessões
Radioterapia
← Diagnóstico
← Datas e quantidades de sessões
← Tempo de Existência da Doença
← Tipo de radioterapia ( convencional ou conformacional )
← Laudo de exames relacionados com a indicação do tratamento
Fisioterapia, Escleroterapia, Acupuntura
← Nome do procedimento a ser realizado
← Diagnóstico
← Quantidade de sessões
← Membro afetado (fisioterapia, acupuntura)
← evolução clínica (quando ultrapassar o limite do sistema)
Internações Clínicas, Cirúrgicas e/ou Obstétricas
← Nome do procedimento a ser realizado
← Data da Internação
← Diagnóstico e Etiologia de base
← Tratamento Proposto
← Tempo de Existência da Doença (história pregressa)
← Laudos dos exames (relacionados com a indicação cirúrgica)
Conforme ANS e resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM, nos casos de internações clínicas e cirúrgicas, o prestador deve preencher os campos "CID 10 Principal" e "Tempo de Existência da Doença". A falta do preenchimento acarretará no envio de Solicitação de Informações Complementares - SIC.
Quimioterapia Ambulatorial ou Internado/Medicação Especial
← Formulário padrão “ Autorização para Quimioterapia e Adjuvantes ” com todos os campos preenchidos, exceto para Remicade e Thyrogen
← Diagnóstico e Etiologia de base
← Tempo de Existência da Doença
← Laudo dos últimos exames (normalmente Hemograma)
← Datas de aplicação e dosagens e se internado a data da internação.
← Nome do medicamento
Atenção: Conforme divulgado pela ANS, todos os medicamentos registrados na ANVISA caracterizados como antineoplásicos – medicação indicada para o tratamento quimioterápico em pacientes com câncer, devem ser cobertos pelas operadoras de saúde, independendente da forma de administração/ aplicação prescrita pelo médico.
Se algum segurado questionar sobre o assunto, informar apenas que a análise será feita mediante relatório médico.
Cirurgia de Buco Maxilo
← Nome do procedimento a ser realizado
← Relatório Médico com hipótese diagnóstica
← Diagnóstico
← Tratamento Proposto
← Tempo de Existência da Doença (história pregressa)
← Etiologia de Base
Nota: O prazo de resposta é em até 12 horas para eletivo e 2 horas para urgência e emergência .
As cirurgias na especialidade de Buco Maxilo, muitas vezes tem caráter odontológico, portanto, sem cobertura contratual na maioria dos produtos.
Internação Psiquiátrica
← Diagnóstico
← Tempo de Existência da Doença
← Etiologia de base
← Tratamento proposto
← História pregressa com época do início dos sintomas e tratamentos já realizados
← Informar data e hospital onde será realizada a internação.
Odontológico (Autorização / Orçamento / Aprovação do Orçamento)
← Diagnóstico
← Etiologia de base
← Tratamento proposto
← Número de fax para retorno
← Formulário ¨21¨, que é fornecido pelo prestador onde realizará o procedimento.
Enviar via malote para 280 – Sedon ou via fax para ( 11 ) 3758-8980 , com prazo de retorno de até 12 horas, a contar da data da recepção para a clinica solicitante.
* A autorização para realização dos exames de radiologia odontológica deve ser solicitada pela clínica.
Exames odontológicos que precisam de Autorização Prévia
← radiografia panorâmica, periapical, interproximal, ATM bilateral;
← teleperfil;
← documentação ortodôntica e ortopédica;
← discrepância de modelos;
← modelo ortodôntico de estudo e de trabalho;
← fotografias e Slides;
← fornecimento dos traçados em disquete;
Procedimentos Cirúrgicos em Ortopedia
← Enviar com capeante, informando se tratar de ORTOPEDIA
← Nome do procedimento a ser realizado
← Data da Internação
← Diagnóstico
← Tratamento Proposto
← Tempo de Existência da Doença (história pregressa)
← Etiologia de Base
← Laudos dos exames (relacionados com a indicação cirúrgica)
Cirurgia Refrativa - Cobertura Somente para os seguros adaptado à Lei 9656/98
← Nome do procedimento a ser realizado
← Tempo de Existência da Doença (história pregressa)
← Laudos dos exames (relacionados com a indicação cirúrgica)
← Informar Grau de refração
Os Produtos Adaptados à Lei 9656/98 possuem cobertura para Cirurgia Refrativa que é obrigatória na presença unilateral de “grau° = ou > que 7 (grau igual ou superior a sete)”, mesmo com grau inferior no olho contralateral, devendo ser autorizada a correção simultânea se esta for a indicação do médico assistente.
Se o paciente tem 7 (sete) graus no olho direito e 3 (três) graus no olho esquerdo, desde que tenha indicação do médico assistente para a cirurgia em "ambos os olhos", o SEGURO deve cobrir.
Nota: Nos casos dos Produtos Hospitalares, a SulAmérica irá autorizar para os Produtos adaptados à Lei 9656/98 impreterivelmente em Regime Ambulatorial.
Ao atender um segurado que se encontre nestas condições, informar que é necessário solicitação de Autorização Prévia, mesmo quando for por reembolso.
Texto - Súmula da ANS publicada no Diário Oficial:
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DIRETORIA COLEGIADA
SÚMULA NORMATIVA N.º 3, DE 16 DE MAIO DE 2003
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência a ela conferida pelo inciso II, do art. 10, da Lei n° 9.961,de 28 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto na Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como nos termos do artigo 60, inciso III, do Regimento Interno aprovado pela Resolução - RDC n° 95, de 30 de janeiro de 2002, considerando o disposto na Resolução n° 67 de 8 de maio de 2001, que atualiza o rol de procedimentos médicos, instituído pela Resolução CONSU n° 10, de 3 de novembro de 1998, que define a cobertura mínima obrigatória para os contratos de planos privados de assistência à Saúde, e ainda que a "cirurgia refrativa para grau igual ou maior que a sete uni ou bilateral", prevista no rol de procedimentos tem gerado dúvidas por parte dos usuários, operadoras e prestadores de serviço a respeito da conduta cirúrgica obrigatória no caso de unilateralidade, em reunião de Diretoria Colegiada realizada aos 16 de abril de 2003, resolve adotar o seguinte entendimento:
A cobertura de cirurgia Refrativa é obrigatória na presença unilateral de grau igual ou superior a sete, mesmo com grau inferior no olho contra lateral, devendo ser autorizada a correção simultânea se esta for a indicação do médico assistente.
Elegibilidade do Segurado
O primeiro passo para analisar uma solicitação de Autorização Prévia é verificar se o segurado está elegível para realizar o procedimento solicitado, e se tal procedimento exige Autorização Prévia, verificando os dados abaixo, primeiramente através da automação. Somente se esta estiver inoperante, poderá ser utilizado o Extra ( Grande Porte ):
Nota: Se o número de identificação apresentado constar como excluído ou cancelado, verifique se houve transferência para outra apólice, pesquisando pelo nome ou CPF.
Para verificar dados básicos:
Automação (Segurado: Dados Básicos)
← Endereço e telefone
← Bloqueios e C.P.T. ( Cobertura Parcial Temporária )
← Carência
← Tipo de Plano
← Situação e Pagamento
(Se pagamento em aberto ou janela, verificar em Segurados: Posição financeira confirmando qual parcela em aberto)
← Produto ( para descrição do produto, clicar sobre o n.º )
Utilizando-se da barra de rolagem, aparecerá o endereço.
Abaixo um outro segurado com carência:
Extra ( MCAA)
← Endereço e telefones
← Bloqueios e C.P.T. ( Cobertura Parcial Temporária )
← Data de vigência do plano
← Produto e Plano
← Carência e Situação e pagamento
- Se pagamento em aberto ou janela verificar tela MSI6 (Individual) e MFI2 (Empresa)
Para verificar vigência e cobertura:
Nota: Para verificar cobertura utilizar somente a Automação.
Automação (Segurado: Dados do Plano)
← Data de vigência do plano e do segurado
← Cobertura / Necessidade de Autorização Prévia (Botão ¨Meu Plano Médico¨)
Utilizando-se da barra de rolagem, a vigência aparecerá, inclusive o botão “Meu Plano Médico”.
Após clicar em “Meu plano Médico” podemos verificar a cobertura:
Automação (Segurado: Dados do Meu Plano Médico)
EXTRA (MDC6/MCBI/MFI2)
EXTRA: MDC6 (Permite verificar se houve alteração de padrão de conforto)
EXTRA: MCBI
EXTRA: MCEA – Para verificar a vigência da Empresa
Nota: A pesquisa de cobertura deverá ser feita somente pela Automação.
Histórico do segurado: Autorizações já concedidas/negadas
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta)
A pesquisa poderá ser feita por período de 60 dias ou pelo n.º da autorização prévia. As situações que encontramos nesta tela, são:
← Nenhuma Autorização Prévia encontrada para o período informado = significa que não há registro de autorização emitida para o período.
← Encerrada = procedimento autorizado e pago ao prestador
← Pendente = procedimento autorizado e a conta ainda não foi baixada em sistema
(desta forma, não conseguimos confirmar a realização do procedimento, podendo inclusive alterá-la )
← Negado = verificar o código que identifica o motivo da negativa, que também estará descrito no campo acima do procedimento.
← Excluído = a autorização foi excluída em virtude de um erro interno ou por solicitação do segurado, por não realização.
Após clicar em Consultar, aparecerá as informações das AP’s constantes.
EXTRA (MDZ1)
← Registro não cadastrado = significa que não há registro de autorização emitida para o período.
← Encerrada = procedimento autorizado e pago ao prestador
← Pendente = procedimento autorizado e a conta ainda não foi baixada em sistema (desta forma, não conseguimos confirmar a realização do procedimento, podendo inclusive alterá-la)
← Negado = verificar o código que identifica o motivo da negativa, que também
← estará descrito no campo acima do procedimento.
← Excluído = a autorização foi excluída em virtude de um erro interno ou por solicitação do segurado, por não realização.
Segurado com Inadimplência
A Sul América irá considerar até 60 dias consecutivos de inadimplência, para liberação de atendimento, assim, devemos liberar os atendimentos até o dia do vencimento da 3º parcela consecutiva em aberto.
Ex.: Parcelas de vencimento 01/01/2006 - 01/02/2006 e 01/03/2006 em aberto
Para efeito de atendimento o pagamento deverá ser efetuado até a data máxima 01/03/2006, implicando após isto, se não houver o pagamento, no cancelamento do seguro e suspensão de atendimento.
Nos casos de ¨ JANELA ¨ (quando o segurado deixa uma ou mais parcelas em aberto, pagando as próximas), liberaremos o atendimento, desde que plano ativo, procedendo conforme abaixo:
← Emitir a lâmina e instruir ao segurado das parcelas em aberto e solicitar sua regularização, informando que a falta do pagamento implica em cancelamento do plano (ver manual manutenção).
← Anotar no verso da autorização que o segurado ou portador está ciente
Para verificar pagamentos na Automação:
Automação (Segurado: Posição Financeira)
Para verificar pagamentos no EXTRA:
EXTRA (MSI6)
Empresa bloqueada
Seguro PME
← verificar quais pagamentos encontram-se em atraso
← entrar em contato com a área de Atendimento a Clientes que dará o parecer final.
Se estiver de posse das faturas quitadas
← envie o processo para CAP, que emitirá AP manual
← envie cópia da fatura para baixa através de malote para 280–Cas Apoio
← não podemos emitir nenhum tipo de carta ou comprovante p/ o segurado, referente a quitação da parcela
Seguro Grupal / Administrado
← O segurado deve entrar em contato com o RH ou responsável pelo seguro em sua empresa.
Recém Nascido (R.N)
Quando o parto for coberto pelo seguro, o RN terá direito a cobertura por até 30 dias após o parto, e neste período, na necessidade de autorização prévia para algum procedimento, esta será emitida em nome da mãe, com a seguinte mensagem: ¨ Autorização válida para o recém nascido ¨ .
Segurados com CPT (Cobertura Parcial Temporária)
CPT ( Cobertura Parcial Temporária ) – é a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, pelo prazo de até 24 meses para as doenças e/ou lesões preexistentes, declaradas pelo titular ou seu responsável na declaração de saúde.
Quando o segurado possui CPT, o processo sempre será analisado pela CAP – Central de Autorizações Prévias. Em hipótese alguma, o atendente irá avaliar se o procedimento tem relação com a doença declarada.
Após o término da CPT, permanecerá a informação em sistema, porém os procedimentos poderão ser liberados normalmente, segundo alçada, sem a necessidade de enviar à CAP - Central de Autorizações Prévias.
Segurados com Doenças preexistentes
Todos os processos com suspeita de preexistência serão analisados e emitidos somente pela CAP - Central de Autorizações Prévias.
Importante: acesse a tela MSI5 para verificar se houve adaptação do contrato.
Para os segurados que adaptaram seus contratos as Autorizações Prévias devem ser analisadas de maneira diferenciada, pois a preexistência é calculada de acordo com o tempo do plano anterior e também verificar as carências das novas coberturas.
Seguro adquirido ANTERIOR a 02/01/1999
(Contratos individual ou PME não adaptados à Lei 9656/98)
← Vigência do segurado Superior a 5 anos:
Conceder autorização prévia/ Pagar reembolso, independente do tempo de
existência da doença e de negativas concedidas anteriormente.
← Vigência do segurado Inferior a 5 anos:
Negar autorização prévia / Devolver solicitação de reembolso para as doenças preexistentes, desde que não conste registro em sistema de autorizações prévias já concedidas ou pagamentos de reembolsos já efetuados anteriormente para a mesma doença.
Seguro adquirido APÓS 02/01/1999
(Contratos individual ou PME adaptados à Lei 9656/98)
De acordo com a Resolução Normativa – RN n.º 20 de 12/12/2002 da ANS, anexo II,
item 4:
“Nenhuma cobertura poderá ser negada ao segurado para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a seguradora apresente as provas concretas junto à ANS de que o segurado omitiu a doença/lesão no preenchimento da declaração. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.”
Portanto, todas as solicitações de Autorizações Prévias/Reembolso, para Individuais e PME’s adaptados a Lei 9656/98, que tenhamos indícios sobre a existência da preexistência serão autorizadas pela CAP (as UDAS não poderão autorizar), com a seguinte mensagem:
“Sua solicitação foi autorizada, caso configurada a preexistência da doença ou lesão objeto do requerimento, análise será feita pela ANS, os ônus financeiros decorrentes deste serão de sua responsabilidade.”
Além dessa mensagem, enviaremos aos segurados um telegrama, com AVISO DE RECEBIMENTO, ratificando:
Sempre que entregarmos uma Autorização com essa mensagem, devemos informar que de acordo com a Resolução da ANS (supra citada) não podemos suspender o atendimento, e que nas informações médicas constantes nos relatórios e laudos apresentados, existem indícios de omissão de doença na Declaração de Saúde apresentada, portanto, a SulAmérica irá submeter o processo à análise da ANS, e caso seja julgado que a doença é preexistente, o segurado será responsabilizado por todos os custos médicos/hospitalares para realização do procedimento.
Em momento algum serão aceitas cartas pedindo para retificar informações na Declaração de Saúde. Caso o segurado insista, oriente que essas informações devem ser passadas diretamente a ANS, quando solicitadas.
Cancelamento após análise da ANS
Após análise da ANS, caso haja comprovação de preexistência, a SulAmérica será imediatamente notificada por esta através de carta. O segurado também será notificado por correspondência emitida pela SulAmérica com cópia da decisão proferida pela ANS.
Notas:
Para fins de preexistência o tempo de permanência de segurados oriundos de seguro saúde anterior SulAmérica (Grupal ou PME), deverá ser contado a partir da data de vigência do primeiro seguro, desde que não tenha havido descontinuidade (de acordo com a política de comercialização vigente na data da análise).
Para beneficiários de planos Administrados, a regra não se aplica, posto que não se configura cobertura de risco pela Seguradora, exceto para segurados oriundos de empresas que possuam acordos comerciais com a SulAmérica para este fim.
Concessão de Autorização Prévia
Estimular a utilização da CAP - Central de Autorizações Prévias por fax.
Após verificar documentação necessária e elegibilidade:
Necessidade de emissão de Autorização Prévia
Para verificar se o procedimento exige Autorização Prévia consultar Automação
(Segurados -> Dados do Plano: Meu Plano Médico).
Informar ao segurado que o procedimento não exige Autorização Prévia. Não emitir Autorização Prévia, mesmo se houver insistência do segurado.
É necessário de qualquer forma verificar se o Hospital/Ambulatório é referenciado para o procedimento e para o plano do segurado.
Havendo insistência do prestador devemos notificar a área de Prestadores para que o referenciado seja orientado.
( Segurados -> Dados do Plano: Meu Plano Médico )
Havendo necessidade de emissão de Autorização Prévia
Procedimento consta na tabela de alçada
Verificar se o procedimento consta na Tabela de Alçadas - Autorizações Prévias
e se esta dentro dos critérios permitidos para liberação pelo atendente.
Atenção para a autorização prévia liberada exclusivamente pela empresa (produtos 590 e 600). Essa informação poderá ser visualizada na tabela de alçada.
← Após verificar a documentação específica, bem como da elegibilidade do segurado (carência/pagamento) proceder:
Automação ( Autorização: Solicitação ), preencher os campos abaixo:
← CRM
← Código do Prestador ( CNPJ )
← Escritório Regional
← Matricula do atendente
← TA ( Tipo de Atendimento ):
Tipo 2: Day Hospital (Hospital Dia–permanência hospitalar de até 12 horas, sem pernoitar)
Tipo 5: Procedimentos Ambulatórias (Permanência de até 6 horas)
Tipo 6: Internação clínica
Tipo 7: Internação Cirúrgica
Tipo 8: Parto/Curetagem Uterina
← Código do serviço
← Quantidade
← Data Prevista (Necessário somente para internação)
← Quantidade diárias (Somente para TA 6, TA 7 e TA8)
← Mensagem (Visível ao segurado e prestador)
← Justificativas e Históricos / Informações adicionais (Verso de tela), onde deverá ser informado CRM, Nome do médico, Diagnóstico, Prestador, Nome da Atendente e da UDAS.
OBS.: Para terapias informar também as sessões restantes.
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Solicitação ) cont.
← Clicar no Botão Solicitar e então poderemos ter duas situações:
← Concluída - aparecerá informação abaixo.
← Impressão de Protocolo.
← Não Concluída – verificar o motivo do bloqueio / não liberação, conforme tabela de bloqueios anexa.
Extra ( MDAP ), preencher os campos abaixo:
← Código de Identificação do Segurado com 16 dígitos
← Matricula do atendente (se solicitado pelo sistema / Código 027 - MATRIC. ALFA DO RESPONS. PELA LIBER. - FALTA)
← Escritório Regional
← TA (Tipo de Atendimento):
Tipo 2: Day Hospital (Hospital Dia–permanência hospitalar de até 12 horas, sem pernoitar)
Tipo 5: Procedimentos Ambulatórias (Permanência de até 6 horas)
Tipo 6: Internação clínica
Tipo 7: Internação Cirúrgica
Tipo 8: Parto/Curetagem Uterina
← Código do Prestador ( CNPJ )
← Código do serviço
← Quantidade
← Data Prevista ( Necessário somente para internação )
← Quantidade diárias ( Somente para TA 6, TA 7 e TA8)
← Mensagem ( Visível ao segurado e prestador ).
← ALT 8 - Justificativas e Históricos / Informações adicionais ( Verso de tela –não visível ao segurado ), onde deverá ser informado CRM, Nome do médico, Diagnóstico, Nome da Atendente e da UDAS. OBS.: Para terapias informar também as sessões restantes.
← ALT 7 ( retorna a tela de concessão )
Extra – Tela MDAP,
- ALT 5 (solicitação para concluir) e então teremos duas situações:
Concluída - aparecerá o número da senha completo, localizado na parte superior direito da tela. Para impressão, clicar no IMPR.
Não concluída - verificar o motivo do bloqueio / não liberação, conforme tabela de bloqueios anexa.
Bloqueios no Processamento da Autorização Prévia
Os bloqueios serão visíveis toda vez que o atendente estiver emitindo uma Autorização Prévia e uma inconsistência não permitir a liberação. Observado o motivo do bloqueio, o atendente deve proceder com a regularização, se lhe for possível:
|TABELA I – CÓDIGOS DE BLOQUEIO |
|Cód. |Descrição |Solução |
|005 |Matrícula do beneficiário Falta/Inválido |- Conferir digitação |
|023 |Escritório Regional – Falta/Inválido |- Corrigir ou completar |
|024 |Beneficiário Não Cadastrado |- Conferir digitação |
|025 |Liberação ADM/Técnica – Digite matrícula do respons. |- Digitar a matrícula do consultor técnico ou responsável pela |
| | |liberação) |
|026 |Liberação ADM/Técnica - Não pode ser a mesma matr. |- Digitar a matrícula do consultor técnico ou responsável pela |
| | |liberação |
|027 |Matric. Alfa do Respons. Pela liber. – Falta |- Digitar a matrícula do consultor técnico ou responsável pela |
| | |liberação |
|034 |Empresa não cadastrada |- Conferir dados do segurado e da empresa |
|040 |Código de liberação inválido |- Verificar e registrar o código correto |
|041 |Código de liberação/Negação não aut. Para matr. Dig. |- O número digitado não possui alçada / digitar n.º correto |
|045 |Data inválida |- Verificar data ( não emitimos autorização retroativa ou |
| | |superior a 30 dias ) |
|047 |Alteração Não Permitida |- Quando o procedimento já foi cobrado e pago pela área de |
| | |Contas |
| | |- A autorização não pode ser modificada |
|057 |Serviço não cadastrado |- Código informado está errado. Corrigir o código do serviço |
|060 |Maternidade - Sexo incomp. c/ o admitido p/ atendimento |- Verificar o número do segurado (RDP) está correto e corrigir. |
| | |Se o sexo estiver errado em sistema, solicitar correção á área |
| | |de cadastro. |
|061 |Serviço não contratado para o prestador |- Entrar em contato com a área responsável |
|089 |Código do Prestador não preenchido |- CNPJ obrigatório para beneficiários com produto novo (modular)|
|090 |Código do Prestador inválido |- CNPJ incorreto |
|091 |Prestador inativo na data de referência |- Entrar em contato com a área responsável |
|150 |Código diária não permitido |- Digitar o número correto do procedimento |
|181 |Código de autorização diferente de “S” ou “N” |- Foi digitado uma letra diferente de “S” ou “N”, corrigir |
|184 |Tipo de internação inválido |- Normalmente este bloqueio não aparece |
|200 |Tipo de Atendimento incompatível com o serviço |- Digitar 2 – Hospital Dia / 5-Ambulatorial / 6-Int.Clínica / |
| | |7-Int. Cirúrgica / 8- Maternidade |
|205 |Data fora do intervalo previsto |- Variações de até 5 dias após ou 5 dias antes da data de |
| | |emissão. |
| | |- Corrigir a data errada e fora deste prazo, emitir A .P. |
| | |Manual. |
|214 |Item repetido |- código não pode ser digitado duas vezes. - Alterar a qtde. |
| | |para 02 |
|372 |Autorização para o serviço já existente na data |- Consultar MDZ1 p/ ver se existe AP já liberada para este |
| | |procedimento - emitir 2ª via. Caso não conste, liberar com 819 |
| | |no canto superior direito da tela. |
|377 |Quantidade de execuções do serviço não informada |- Completar o campo específico |
Bloqueios Técnicos / Administrativos
Os bloqueios Técnicos/Administrativos são aqueles cuja liberação ou não, somente poderão ser processados após análise técnica (médica) ou análise administrativa (Diretoria, Superintendência, Gerência Regional ou Supervisão/Sênior).
|Código |Descrição |
|042 |Data de Validade Inferior a Data do Sistema |
|054 |Plano caract não Cadastrado para data refer. |
|206 |Data de Validade Superior a 30 dias |
|207 |Data de Validade Superior a 180 dias |
|401 |Serviço Não Coberto pelo Plano |
|402 |Empresa em Atraso |
|415 |Padrão do Plano Incompatível com Padrão do Serviço |
|426 |Serviço com Carência |
|428 |Qtde. Diária Solha. Superior a média para serviço |
|432 |Beneficiário Excluído do Plano |
|434 |Segurado em atraso |
|474 |Data de Validade Superior ao Comprovante de Validade |
|479 |Data Prevista Inválida |
|480 |Internações - Análise do Consultor |
|481 |Porte Anestésico maior que zero – Análise do Consultor |
|482 |Cirurgia Plástica - Análise do Consultor |
|483 |Serviço Exec. Período de Recorrência - Análise do Consultor |
|484 |Serviço Execução Única – Análise do Consultor |
|485 |Serviço Ambulatorial – Análise do Consultor |
|486 |Serviço Odontológico – Análise SEODO |
|487 |Quantidade Máxima p/ o Serviço Excedida - Análise do Consultor |
|488 |Quantidade Diárias Superiores a Média - Análise do Consultor |
|489 |Idade Incompatível c/ admitida p/ o serviço - Análise do Consultor |
|490 |Serviço não liberado para local de prestação - Análise do Consultor |
|491 |Sexo Incompatível c/ Serviço Solicitado - Análise do Consultor |
|492 |Produto não esta relacionado a nenhuma rede do prestador – Análise do Consultor |
|493 |Beneficiário Bloqueado para Análise - Análise do Consultor |
|494 |Serviço e prestador com especialidade incompatível – Análise do Consultor |
|495 |Serviço Bloqueado - Análise do Consultor |
|496 |Atendimento Ambulatorial (Plano Hospitalar) - Análise do Consultor |
|497 |Benef. Bloqueado – Preexistência |
|498 |Prestador não pertence a rede de produto do beneficiário |
|499 |Prestador não está na região de cobertura do Beneficiário – Análise do Consultor |
Liberação de Bloqueios:
Para os bloqueios abaixo, após analisar liberar conforme segue:
← 434 - Segurado em atraso: Digitar “LIB” no campo superior direito, abaixo da palavra “LIB”.
Nos casos de janelas enviar cópia do comprovante para baixa – 280/CAS Apoio. E anotar no verso da Autorização Prévia que apresentou o comprovante, informando a data do pagamento e o valor.
← De 480 à 496 (exceto 491, 492, 493, 494, 498, 499): Digitar a matrícula do atendente + código 819 de liberação. Justificar no campo histórico “ALT8 “.
← 493 - Beneficiário Bloqueado para Análise (normalmente segurados com LIMINARES): Digitar “LIB” no campo direito, abaixo da palavra “LIB” (autorização do supervisor). Justificar no campo histórico “ALT8 “, detalhes e motivo da liminar
Procedimento NÃO consta na tabela de alçada
Havendo necessidade de emissão de Autorização Prévia, se o procedimento não constar na Tabela de Alçadas - Autorizações Prévias e/ou se não estiver dentro dos critérios permitidos para liberação pelo atendente, enviar documentação para análise da CAP - Central de Autorizações Prévias, via fax (11 - 3758-8808 ), que responderá no prazo máximo de 2 horas. Devemos informar ao segurado o prazo de até 3 horas.
Nota1: As solicitações de Autorização Prévia para Radioterapia serão respondidas em até 2 dias úteis e para Dermolipectomia até 12 horas.
Para UDAS com consultor, a análise deve ser feita pelo consultor da UDAS, que verificará a necessidade ou não do envio para CAP.
Nota2: Para Procedimentos Cirúrgicos em Ortopedia é necessário o envio à CAP com capeante identificando tratar-se de Ortopedia.
← Se após o prazo de 2 horas, não constar Autorização em sistema, cobraremos, por Notes independente do produto do segurado para: CAP Gru-ADM, com cópia para: Emilene Claudia e Heitor Capella, usando o assunto e o texto padrão ou seja, só alterando os dados do segurado e o horário do envio:
O segurado poderá, retornar para retirar a resposta ou aguardar na UDAS, onde poderemos obter as situações a seguir:
Autorização Concluída
Devemos emitir 2º via da autorização, entregando para o segurado, bem como, explicando tudo o que se refere a liberação. Inclui, informar validade da autorização, restrição a rede referenciada, liberações parciais ou divergentes da solicitação médica (a justificativa estará no verso da AP emitida).
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta) - Entrar com o n.º de identificação do segurado e selecionar a forma de pesquisa (Período ou N.º da Autorização Prévia ) Clicar no Botão CONSULTAR .
← Se a pesquisa ocorrer pelo período será necessário clicar no número de Autorização desejado e posteriormente sobre o Botão “ Imprimir 2ª via da AP ”.
← Se a pesquisa ocorrer pelo n.º da Autorização Prévia, clicar no número da AP e posteriormente sobre o Botão “ Imprimir 2ª via da AP ”.
Extra ( MDAU ) - Informar o número da Senha, clicar ENTER e solicitar a impressão pelo IMPR.
← As autorizações emitidas para os segurados do Estado da Bahia, são emitidas com a mensagem automática ¨ O Hospital Aliança integra a Rede Referenciada por força de liminar judicial, a qual, se cassada for antes da utilização desta autorização, retirará a sua validade para atendimento por guia nesse hospital ¨ .
Nos casos acima, antes de entregar autorização, verificar no verso da tela se consta outra mensagem. Havendo mensagem adicional, esta será enviada através de Carta (modelo anexo), que deverá ser entregue ao segurado juntamente com a autorização.
Modelo da carta que eventualmente poderá complementar a Autorização Prévia:
[pic]
São Paulo, xx de xxxxx de xxxx.
Segurado (a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado Prestador,
Informamos que a autorização prévia acima citada liberada com o código AMB ________, sendo autorizada com a seguinte medicação: mesilato imatinib para 15 dias a partir de 09/06.
Atenciosamente,
SulAmérica
Solicitação de Informações Complementares ( SIC )
Na autorização prévia, quando há necessidade de informações complementares para auxiliar a análise do processo, é enviado um SIC - Solicitação de Informações Complementares, ao segurado/prestador, com a descrição dos dados faltantes.
No sistema estará descrito SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR - código 12009, e a situação aparecerá “complem”.
Receberemos via notes, o formulário ( modelo abaixo ) devidamente preenchido, entregando ao segurado e explicando a necessidade das Informações Complementares. Verificar o campo mensagem da autorização o parecer da Consultoria Técnica para orientar o segurado sobre a solicitação da área técnica.
No caso de resistência do segurado, poderemos usar os argumentos abaixo:
Explicar ao segurado que o médico fez um relatório incompleto, ou não foram enviados laudos de exames e a Sul América precisa das informações para fazer uma análise mais detalhada da solicitação de autorização prévia e autorizar de forma correta.
← De acordo com a Proposta de Seguro, o segurado autorizou a seguradora a solicitar, a qualquer tempo, informações que julgar necessárias para elucidação de qualquer assunto relacionado ao seu seguro.
Solicitação de Informações Complementares (SIC)
CS - 022
Importante:
1) Informações complementares são essenciais para análise de um pedido de Autorização Prévia;
2) Retransmitir este SIC para o fax (11) 3758-8808.
|Data de emissão | Área | Número de controle |
| | | |
|Segurado | Telefone para contato |
| | DDD | |
| | | |
|Código de identificação | Número da senha | Fax para resposta |
| | | |
|E-mail |
| |
|Solicitamos responder ao(s) questionamento(s) |
| |
|Resposta do médico assistente |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|Médico responsável | Local e data (dia, mês e ano) |
|(assinatura sob carimbo com nome e CRM) | |
| | |
0011.9123.0097
Negativa ( Recusa da solicitação de Autorização Prévia )
Autorização Prévia é negada quando o procedimento solicitado não é passível de cobertura por motivos contratuais e/ou técnicos.
← Receberemos via notes, a Carta de Recusa, preenchida com o motivo da recusa, entregando ao segurado e passando as informações necessárias, de forma clara e objetiva, de acordo com as Condições Gerais. Segurado algum poderá sair com dúvidas sobre o motivo da recusa de sua solicitação de autorização prévia. Para maiores informações verificamos em sistema o histórico da recusa.
← Para UDAS com consultor, se ele julgar necessário o processo será enviado para análise da CAP ou não. Caso não haja necessidade ele dará o parecer e o atendente incluirá a negativa no sistema, entregando em seguida ao segurado.
Os códigos que identificam em sistema os motivos de recusa são:
|Código |Descrição do Código |
|820 |Procedimento sem cobertura/internação |
|822 |Procedimento com conotação estética |
|825 |Procedimento sem cobertura para a idade |
|826 |Carência não cumprida |
|829 |Doença preexistente |
|831 |Procedimento sem justificativa clínica |
|832 |Serviço de execução única |
|833 |Solicitação fora do prazo/internação |
|834 |Doença de notificação compulsória |
|835 |Serviço no período de recorrência |
|836 |Serviço sem cobertura odontológica |
|838 |Limite excedido |
Para os casos de negativas por Conotação Estética, Septação Gástrica, Procedimentos Experimentais, Caráter Profilático, Sem Justificativa Clinica, Medicação Ambulatorial, Medicação Domiciliar, Materiais, Medicação Experimental e Medicação Sem Justificativa ver Pro- Ativo e reativo Negativa Rotina para as UDAS. (
Abaixo algumas argumentações:
Limitação excedida
Conforme descrito no Contrato de Seguro, o limite para realização de xx ( descrever o procedimento ) é de xx ( quantidade ) por ano de vigência ou por vida. Somente após xx/xx/xx ( nova vigência ) poderemos atender a solicitação de seu médico, pois a quantidade coberta já foi autorizada.
Nos produtos grupais adaptados à Lei9656/98, com limitação para terapias
( fonoaudiologia, ludoterapia e psicoterapia ), argumentar que não fazem parte do Rol de procedimentos do Ministério da Saúde.
Exclusão Contratual
De acordo com o Contrato de Seguro, cláusula xx( citar n.º ), item xx, trata-se de um procedimento não coberto pelo seguro, portanto, não poderemos atender a solicitação para autorização prévia.
Segurados de produtos não adaptados, que alegam que não podemos negar de acordo com a Lei, informar que a Lei 9656/98 foi editada em 04.09.98 e passou a vigorar ( valer ) a partir de 02/01/99, e não retroage para seguros comercializados antes de sua vigência.
Carência não cumprida
A carência para realização deste procedimento termina em xx/xx/xx. Somente após essa data, poderemos atender a solicitação de autorização prévia.
De acordo com a cláusula da Proposta de Seguro, o segurado declara para a Sul América que tomou ciência e está de acordo com os prazos estipulados.
Para os produtos adaptados à Lei 9656/98 ( vigência posterior a 01/01/1999 ) - conforme Resolução do Ministério da Saúde CONSU 13 de 03/11/1998, a cobertura de atendimentos nos casos de urgência/emergência para os segurados, durante o cumprimento dos prazos de carência, inclusive para as eventuais doenças ou lesões preexistentes declaradas, será ambulatorial assegurada em até 12 horas de atendimento. Caso seja necessária, para continuidade do atendimento, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade de serviço e em tempo menos que 12 horas, a cobertura cessará.
CPT – Cobertura Parcial Temporária
Na contratação do seguro, o (a) Sr.(a) declarou ser portador de ( descrever a patologia ), e conforme descrito no Contrato de Seguro, para as doenças declaradas o prazo de CPT - Cobertura Parcial Temporária é de 24 meses. Este prazo termina em xx/xx/xx. Somente após essa data, poderemos atender a solicitação de autorização prévia.
Mamoplastia
Argumentos Importantes:
⎝ não restaura a função do órgão
⎝ não foi identificada nenhuma anomalia em sua mama que justifique a redução
⎝ o seguro prevê a cobertura de acidentes pessoais, doenças e partos, a redução da mama sem nenhuma malignidade tem conotação estética.
⎝ problema mencionado pelo seu médico é de coluna e o tratamento p/ coluna é coberto.
⎝ se o médico ortopedista escrever que se realizada a redução o problema de coluna irá desaparecer, encaminharemos para reanálise.
Modelos de cartas de negativa
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado(a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado Senhor (a),
Informamos que em relação à referida solicitação, o direito à cobertura estará garantido após o cumprimento do período de carência conforme estabelecido nas condições gerais do seguro saúde.
A autorização prévia solicitada relativa a somente será liberada a partir de quando encerra o período de carência para a solicitação.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado(a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
Ref.: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Prezado Senhor (a),
Concluímos a análise de seu pedido referente a APLICAÇÃO AMBULATORIAL do medicamento e, informamos que o mesmo não será liberado, tendo em vista que não há previsão de cobertura para aplicação ambulatorial de medicamento conforme as condições de exclusão do seguro contratado.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado (a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado(a) Senhor(a),
Informamos que a Autorização Prévia solicitada refere-se a tratamento de doença informada na Declaração de Saúde.
Desse modo, de acordo com os termos da Lei n.º 9656/98 e Resolução CONSU n.º 02/98, configura-se doença ou lesão preexistente.
Para os procedimentos relacionados à doença declarada você está sujeito a Cobertura Parcial Temporária – CPT até , podendo realizar procedimentos relacionados a ela somente após esse período.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado(a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado(a) Senhor(a),
Esclarecemos que o seguro saúde contratado prevê a cobertura dos procedimentos conforme disposto na Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n.º 67/01, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina a cobertura para correção cirúrgica da refração apenas para os casos que, comprovadamente, apresentem grau de refração igual ou maior a 7 graus.
Verificamos que os documentos encaminhados indicam refração inferior ao estabelecido na referida Resolução.
Informamos, portanto, que a cirurgia refrativa solicitada não será liberada por estar excluída da cobertura estabelecida em seu contrato de seguro.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado(a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado(a) Senhor(a),
Esclarecemos que o seguro saúde contratado prevê a cobertura dos procedimentos conforme disposto na Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n.º 67/01, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Informamos que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual não está autorizado.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado (a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado(a) Senhor(a),
Informamos que o pedido de Autorização Prévia para , não poderá ser liberado por tratar-se de procedimentos com finalidade odontológica, cuja cobertura está excluída nas Condições Gerais do seguro saúde contratado.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado (a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
/
Prezado Senhor (a),
Informamos que a Autorização Prévia solicitada para , não será liberada pois não há previsão de cobertura para esse procedimento no seguro contratado.
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Ao Prestador
N.º do Fax resposta
REF: SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE DIÁRIAS
Prezado Senhor (a),
Ratificamos que o número de fax para solicitação de prorrogações de diárias é o n.º : (011) 3758-8808;
Para que sua solicitação seja atendida rapidamente, lembramos que se faz necessário os a utilização correta de nossa URA, uma vez que os processo são classificados da seguinte forma:
2 Internações Eletivas
3 Internações de Emergência
4 Prorrogações
5 Procedimentos ambulatoriais
6 Exames ou Terapias
Atenciosamente,
SulAmérica
[pic]
São Paulo, de de .
Segurado(a)
Cód. de Identificação
N.º do Fax resposta
REF: PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Prezado(a) Senhor(a):
Informamos que a solicitação de Autorização Prévia referente a não será liberada considerando que o segurado foi excluído do seguro saúde em .
Atenciosamente,
SulAmérica
Pro- Ativo e Re-Ativo Negativa ou 3º SIC - Rotina para as UDAS
Com o intuito de minimizar a insatisfação de nossos clientes, bem como as ações judiciais, por discordância e inconformidade com as negativas de autorização prévia a SAS propôs uma rotina de Pro-atividade, que prevê um novo conceito de atuação da consultoria médica.
Válido somente para os casos de Conotação Estética, Septação Gástrica, Procedimentos Experimentais, Caráter Profilático, Sem Justificativa Clinica, Medicação Ambulatorial, Medicação Domiciliar, Medicação Experimental, Medicação Sem Justificativa e Material Especial.
Pró-Ativo
Contato com Segurado/Médico Assistente antes da Negativa
Após a análise da CAP as solicitações de autorização prévia que forem Sugeridas negativas serão encaminhadas ao Núcleo de Revisão de AP.
O Núcleo de Revisão de AP registrará a manifestação e contatará o segurado/Médico assistente.
Após o contato com o segurado/médico assistente a manifestação será concluída e a autorização/negativa incluída em sistema.
Re-Ativo
Segurado Contata a SAS após receber a Negativa
Para estes casos será enviada ao segurado uma carta de negativa com orientação para, “em caso de dúvidas ou reclamações, contatar a Central de Atendimento no ramal 6673 ou 6564.”
A carta enviada constará na tela MDZ1:
n.º 010 “sem justificativa clínica”
n.º 016 “procedimento experimental“
n.º 017 “caráter profilático“
n.º 018 “medicação ambulatorial“
n.º 019 “medicamento domiciliar“
n.º 002 “sem caráter funcional“
Para UDAS sem consultor:
1. Peça para que entre em contato com a CAS 24H, no ramal indicado na carta:.
Os atendentes especializados da CAS tentarão, novamente, argumentar com o cliente e se não tiverem sucesso encaminharão a solicitação para avaliação de um Núcleo de Apoio.
O Núcleo contará com um consultor e com um atendente da equipe de qualidade. Será feito a reanálise da solicitação e, se necessário, o consultor ligará para o médico do segurado a fim de esclarecer/discutir os motivos da negativa.
A atendente da equipe de qualidade finalizará com o segurado o parecer final da SAS.
2. Haverão casos críticos em que o cliente não aceitará, sob nenhum argumento, contatar a CAS para discutir a negativa, nestes casos o atendente da UDAS acionará o Núcleo de Apoio através do formulário enviado via notes. Se o segurado trouxer novo relatório médico, devemos enviar por fax para o ( 11 ) 3758-8808 com o formulário para ser direcionado ao Núcleo.
Estes casos serão registrados na planilha que deverá ser encaminhada após cada atendimento prestado por notes para Margareth Geron, com cópia para a Supervisora da UDAS, Soraya Vito e Márcio Queiroz.
3. Se ainda o segurado NÃO aceitar aguardar o retorno, após o envio do e-mail, contatar o Núcleo de Apoio pelo ramal 111 7668 de Segunda à Sexta das 08:30 às 17:00h , passar os dados coletados e seguir conforme a orientação da atendente e do consultor.
Para UDAS com consultor:
Esclarecer ao segurado o motivo da negativa e se após suas explicações o segurado não aceitar, direcione a reclamação para o Consultor da UDAS que está devidamente orientado quanto ao padrão de conduta que deverá tomar de acordo com a Pró Atividade
Estes casos serão registrados na planilha que deverá ser encaminhada por e-mail para Margareth Geron com cópia para a Supervisora da UDAS, Soraya Vito e Márcio Queiroz no final do dia.
Formulário Núcleo de Autorização Prévia
|Informações completas são imprescindíveis para revisão/registro de um pedido de Autorização Prévia. |
|(Favor preencher todo o formulário) |
Informações UDA
|UDA |Funcionário |Telefone (DDD) |
| | |( ) |
|E-mail |Fax (DDD) |
| |( ) |
Informações do Segurado
|Segurado |Telefone (DDD) |
| |( ) |
|E-mail |Fax (DDD) |
| |( ) |
|Produto |Código de Identificação |
Informações do Médico Assistente
|Nome |CRM - UF |Telefone (DDD) |
| | |( ) |
|E-mail |Fax (DDD) |
| |( ) |
Forma de Contato
|Data do contato |Quem fez contato? |Forma de contato? |Consultor fez contato com médico assistente? |
|/ / |Médico Assistente |Telefônico |Antes da formalização da negativa |
| |Segurado |Pessoalmente |Pós-formalização da negativa |
| | | |Não fez contato |
Revisão/Reclamação
| Negativa | SIC (3ª solicitação) |
Motivo da Revisão/Reclamação
| Conotação estética | Caráter Profilático |
|Procedimento experimental |Medicamento ambulatorial |
|Septação gástrica |Medicação domiciliar |
|Sem justificativa clínica |Materiais especiais |
Tratamento: Pró-ativo Pós-reclamação
Conclusão/Parecer da revisão pela UDA
| Encaminhado ao Núcleo | Revertido | Mantido | SIC (solicitado após revisão da UDA) |
Informações do Processo
|Informar código(s) solicitado(s) e quantidade(s) |
|Exemplo: 52110133x02 |
|Informar código(s) e quantidade(s) autorizado(s) e/ou negado(s). |
|Exemplo: liberado código 52110141x01 e negado 52110150x01 |
|Diagnóstico |
|Motivo da revisão |
|Descrever ação tomada |
Observações
| |
Autorização Prévia Concluída - Manutenção
Emissão de 2ª via de AP
Se o segurado solicitar 2º via da AP, constante em sistema, procederemos da seguinte forma:
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta )
Entrar com o n.º de identificação do segurado e selecionar a forma de pesquisa (Período ou N.º da Autorização Prévia ) Clicar no Botão CONSULTAR .
← Se a pesquisa ocorrer pelo período será necessário clicar no número de Autorização desejado e posteriormente sobre o Botão “ Imprimir 2ª via da AP ”
← Se a pesquisa ocorrer pelo n.º da Autorização Prévia, clicar no número da AP e posteriormente sobre o Botão “ Imprimir 2ª via da AP ”.
Extra ( MDAU )
Informar o número da Senha, clicar ENTER e solicitar a impressão pelo IMPR.
Cancelamento ou exclusão de algum procedimento da AP
Se o segurado informar que não realizará o procedimento e solicitar o cancelamento, procederemos conforme abaixo:
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta )
Entrar com o n.º de identificação do segurado e selecionar a forma de pesquisa (Período ou N.º da Autorização Prévia ). Clicar no Botão CONSULTAR .
← Se a pesquisa ocorrer pelo período será necessário clicar no número de Autorização desejado, marcar com o mouse o item ¨ Selecionar todos os serviços ¨ e posteriormente sobre o Botão “ Exclui serviço(s) selecionado (s) ”.
← Se a pesquisa ocorrer pelo n.º da Autorização Prévia, marcar com o mouse o item ¨ Selecionar todos os serviços ¨ e posteriormente sobre o Botão “ Exclui serviço(s) selecionado (s) ”.
Extra ( MDAT )
Informar o número da Senha, clicar ENTER, colocar ¨S ¨ em no campo EXCL.: ( ) de todos os procedimentos. Dar ALT6 + ALT9 para confirmar.
Revalidação de AP
Se o segurado possui uma AP com validade vencida, e desejar novo prazo para realização do procedimento, procederemos da seguinte forma:
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta)
Entrar com o n.º de identificação do segurado e selecionar a forma de pesquisa (Período ou N.º da Autorização Prévia ). Clicar no Botão CONSULTAR .
← Se a pesquisa ocorrer pelo período será necessário clicar no número de Autorização desejado e posteriormente sobre o Botão “ Alteração ”. Apagar a data de validade constante, alterar a quantidade do procedimento ou o tipo de atendimento, clicar no Botão Alterar e imprimir o documento.
← Se a pesquisa ocorrer pelo n.º da Autorização Prévia, clicar sobre o Botão “ Alteração ”. Apagar a data de validade constante, alterar a quantidade do procedimento ou o tipo de atendimento, clicar no Botão Alterar e imprimir o documento.
Extra ( MDAR )
Informar o número da Senha, clicar ENTER, alterar a data de emissão para a data do atendimento e apagar a data de validade constante. Registrar no histórico as alterações e motivo das alterações e dar ALT6 e solicitar a impressão pelo IMPR.
Reanálise de AP - Alteração / Substituição de Código
Procedimento Consta na Tabela de Alçada
Caso o segurado nos procure solicitando alteração de AP, devemos verificar tabela de alçada, pois só poderemos efetuar a alteração ser o procedimento constar na relação da tabela.
Nota: Nos casos de substituição de códigos deve-se primeiro incluir o novo código na AP. para depois solicitar a exclusão do código anterior.
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta )
Entrar com o n.º de identificação do segurado e selecionar a forma de pesquisa (Período ou N.º da Autorização Prévia ). Clicar no Botão CONSULTAR .
← Se a pesquisa ocorrer pelo período será necessário clicar no número de Autorização desejado e posteriormente sobre o Botão “ Alteração ”. Apagar a data de validade constante, alterar a quantidade do procedimento ou o tipo de atendimento, clicar no Botão Alterar e imprimir o documento.
← Se a pesquisa ocorrer pelo n.º da Autorização Prévia, clicar sobre o Botão “ Alteração ”. Apagar a data de validade constante, alterar a quantidade do procedimento ou o tipo de atendimento, clicar no Botão Alterar e imprimir o documento.
Extra ( MDAR )
Informar o número da Senha, clicar ENTER, alterar a data de emissão para a data do atendimento e apagar a data de validade constante. Registrar no histórico as alterações e motivo das alterações e dar ALT6 e solicitar a impressão pelo IMPR.
Procedimento Não Consta na Tabela de Alçada
Se o segurado retornar a UDAS solicitando alteração ou troca de sua autorização por divergência do pedido médico ou não aceitação pelo prestador de serviço.
Deveremos proceder, após consulta da AP em sistema, verificando as mensagens, conforme abaixo:
← Se o segurado retornar com a mesma documentação já analisada, enviaremos e-mail para CAP - Central de Autorizações prévias, solicitando reanálise. O prazo para retorno é de até 2 horas. ( informar ao segurado que o retorno será em até 3 horas ) O e-mail deverá ser enviado, independente do produto do segurado para CAP Gru-ADM, com cópia para: Emilene Claudia e Heitor Capella, usando o assunto padrão, conforme modelo abaixo:
← Se retornar com nova documentação ou laudo de exames, enviamos a CAP via fax para reanálise, identificando na documentação ¨ 1º reanálise ¨ . Se o segurado voltar uma segunda vez com novos documentos, procederemos conforme acima, informando ¨ 2º reanálise ¨. O prazo para retorno é de até 3 horas.
Nota: - Nos casos de Ortopedia, entrar em contato com Rose ou Isabel no ramal 7512 e com João Paulo no ramal 7511. A formalização do processo poderá ser feita após o contato por notes para Dr. Wanderley Resende com cópia para João Paulo.
Inclusão de novo procedimento na AP
Caso o segurado nos procure solicitando inclusão de códigos na AP, devemos verificar tabela de alçada, pois só poderemos efetuar a inclusão ser o procedimento constar na relação da tabela e dentro dos critérios para liberação.
Caso não esteja relacionado na Tabela de Alçada devemos encaminhar apara análise da CAP.
Automação (Validação Prévia de Procedimento: Consulta )
Entrar com o n.º de identificação do segurado e selecionar a forma de pesquisa (Período ou N.º da Autorização Prévia ). Clicar no Botão CONSULTAR .
← Se a pesquisa ocorrer pelo período será necessário clicar no número de Autorização desejado e posteriormente sobre o Botão “Inclusão de novos serviços ”. Informar matrícula do atendente (se solicitado pelo sistema ), código no novo procedimento, quantidade, justificativas/históricos. Clicar no Botão INCLUIR
← Se a pesquisa ocorrer pelo n.º da Autorização Prévia, clicar sobre o Botão “Inclusão de novos serviços ”. Informar matrícula do atendente ( se solicitado pelo sistema ), código no novo procedimento, quantidade, justificativas/históricos. Clicar no Botão INCLUIR
Extra ( MDAQ )
Informar o n.º da senha e clicar ENTER. Digitar o novo serviço, quantidade. Clicar em Alt6 para concluir.
Consultar histórico da AP
Podemos consultar todas as alterações realizadas na senha: data, o procedimento e por quem foi alterado através do ID funcional.
Extra ( MDAY ) – entrar com o n.º da autorização e clicar ENTER.
Situações Diferenciadas
Case
É um benefício concedido pela SulAmérica, por liberalidade, para as situações em que o paciente está internado, porém, os cuidados médicos necessários podem ser feitos em domicílio. São atendimentos pontuais e quando necessário são autorizados alguns procedimentos, não previstos nas condições gerais
(não divulgar ao segurado!).
Tem como objetivo diminuir os gastos com despesas hospitalares desnecessárias, possibilitando uma grande economia para a empresa( também não divulgar!). É diferente do procedimento de Home Care.
Como é feita a indicação do Case?
Existem duas formas:
1 - A área médica faz um estudo do caso e entra em contato com o médico assistente para indicação do programa e assim estabelecer a alta hospitalar do paciente.
2 - O médico auditor, dependendo do caso e após verificação do prontuário, também poderá fazer a indicação do programa.
Também é necessário que a família disponibilize um "cuidador", que pode ser um parente ou pessoa contratada, a qual será responsável pelos cuidados de higiene pessoal e alimentação, restando aos profissionais envolvidos somente os cuidados com as patologias e realização dos procedimentos.
A forma de atendimento que este programa oferece é pontual, ou seja, somente o necessário para a reabilitação do paciente, sendo prestado por profissionais qualificados e indicados de acordo com o acompanhamento realizado pelos médicos assistentes.
A princípio, o período liberado é de 30 a 60 dias, porém, se houver necessidade de prorrogação, o médico assistente deverá enviar um relatório médico com justificativa para análise.
Ex.: Segurado: Fernando Bruckmann
ID.: 09003/05665693-0-01
11/02/2005 - precisou de uma internação para realizar cirurgia de Artroplastia do Quadril
14/02/2005 - entrou no Programa Case
Os atendimentos podem ser visualizados na Automação (Autorização: Consulta) ou pelo Extra
(MDZ1), Fisioterapia CASE.
Hospital de Apoio
São indicados em casos de pacientes crônicos sem perspectiva de alta hospitalar. O departamento SESEM entra em contato como o médico assistente e oferece a opção de remoção para um hospital de pequeno porte, com toda estrutura adequada para atendê-lo.
Remoção
Havendo necessidade de remoção, deverá ser encaminhado relatório com justificativa médica, e se passível de liberação, o responsável no SESEM - Ramal 7537 irá providenciar o envio da ambulância.
Autorização Case
As Autorizações Prévias para o serviço de Case serão enviadas diretamente ao prestador responsável pelo atendimento. Nos casos em que o segurado solicitar emissão da 2ª via da AP, devemos orientá-lo a procurar o prestador de serviço.
Apenas para conhecimento, não divulgar:
O segurado não poderá ter acesso as autorizações prévias emitidas para utilização do Serviço de Case, pois é uma exclusão contratual, sendo oferecido como benefício e tratado como exceção.
Obs.: Nos casos de dúvidas, o atendente poderá contatar a equipe de Gestão de Assistência Domiciliar, nos ramais 7537 - Kátia, e 7631 – Eva.
Cobertura ambulatorial para produtos Hospitalares
Hospitalares Adaptados
De acordo com a resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU nº10 o plano hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º 9656/98, não incluindo atendimentos ambulatórias para fins de diagnósticos, terapia ou recuperação, ressalvado o dispostos abaixo e os atendimentos de emergência e urgência:
← Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação:
• Acompanhamento clinico no pós operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto medicação de manutenção.
• Diálise e Hemodialise
• Quimioterapia e Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia
• Nutrição parenteral ou enteral
• Fisioterapia e Hemoterapia
• Exames pre-anestésicos e pré-cirugicos
• Procedimentos diagnósticos ou terapeuticos em hemodinamica
• Embolizações e radiologia intervencionista
• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção;
← Assistência Pré-Natal: Consulta com ginecologista/Obstetra, durante o transcorrer do processo gestacional, e os exames ultra-sonográficos obstétricos e laboratoriais, necessários para acompanhamento da gestação.
← Facectomia
← Litotripsia
Hospitalares Não Adaptados
← Facectomia
← Litotripsia
Diárias de Acompanhante
Restrita aos planos: Especial, Executivo e Máximo; Beta e Ômega; Estilo II, Prata, Diamante, Platinum e Maximum
Nota: Quando o segurado for menor de 18 anos, exceto RN, ou com idade igual ou superior a 60 anos, no plano Básico, Alpha ou Estilo I, orientar ao segurado que entre em contato com o hospital e informe-se quanto aos acompanhantes de menores, conforme prevê o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Estatuto do Idoso, ou seja, é de responsabilidade do hospital fornecer e/ou permitir a permanência junto à criança em condições adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério médico.
Quando a mãe recebeu alta e o recém-nascido ( RN) necessita permanecer internado, esta internação será em berçário ou UTI Neonatal e não em apartamento privativo ou enfermaria com os pais. Desta forma a permanência dos pais no hospital será conforme determinação do hospitalar e a SulAmérica não terá envolvimento quanto a pagamento adicional nesta situação.
Internação em Psiquiatria / Dependência de Drogas
Nos produtos comercializados a partir de 01.01.1999, ou seja, adaptados à Lei 9656/98, há cobertura para Internação Psiquiátrica, conforme abaixo:
← 30 dias para segurado portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise
← 15 dias para segurado portador de quadro de intoxicação ou abstinência provocados por dependência química
Se ultrapassado esse prazo, será negado ou oferecida a cobertura com co-participação de 50%, conforme Condições Contratuais.
Emergência / Urgência
Emergência
É o evento que implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Urgência (Acidente Pessoal)
É o evento resultante de acidente pessoal (evento que ocorre por ação externa, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, que causa lesão física e se faz necessário um atendimento hospitalar ou ambulatorial) ou de complicações no processo gestacional.
A cobertura ocorrerá conforme produto:
Produto Global Não Adaptado
Há cobertura em pronto socorro, desde que, não esteja em carência para consulta. Para os demais procedimentos, verificar se há carência.
Produto Hospitalar Não Adaptado
Só haverá cobertura para atendimento de urgência e emergência, incluindo exames ou medicação, se gerar uma internação ou em caso de Acidente Pessoal.
Produto Global Adaptado
Há cobertura, independente de estar em carência, a partir de 24 horas da data de adesão (*), para atendimento em Pronto socorro, durante as primeiras 12 horas ou até que gere internação.
Produto Hospitalar Adaptado
Há cobertura, independente de estar em carência, a partir de 24 horas da data de adesão (*), para atendimento em Pronto socorro, durante as primeiras 12 horas ou até que gere internação.
OBS: Quando a internação não for coberta pela Sul América e o segurado não tiver recursos financeiros para permanecer no hospital e/ou o hospital não oferecer os recursos técnicos necessários, o segurado têm o direito à Remoção Terrestre por conta da seguradora.
(*) Quitação bancária: 18/03/05
Data de adesão: 19/03/05
(é o 1º dia subsequente a data da quitação bancária)
Cobertura para Emergência / Urgência: 20/03/05
(a partir de 24 horas da data de adesão)
Nota: Para acidente pessoal a cobertura ocorre a partir da zero hora da data de adesão (data da quitação 1ª parcela).
Home Care
Ocorre quando o paciente está internado e precisa de cuidados médicos, porém, sem necessidade de permanecer em ambiente hospitalar, podendo continuar seu tratamento no domicílio (internação domiciliar).
Home Care ou internação domiciliar não possui cobertura por exclusão contratual, entretanto, a análise para o programa de Home Care, será feita apenas nos casos em que o segurado encontra-se internado e que teve concessão deste programa anteriormente, ou nos casos em que haja insistência na análise, podendo ser liberado como exceção. O prestador de serviço deverá encaminhar relatório feito pelo médico assistente diretamente à Central de Autorizações Prévias por fax (CAP ).
Autorização Home Care
As Autorizações Prévias para o serviço de Case serão enviadas diretamente ao prestador responsável pelo atendimento. Nos casos em que o segurado solicitar emissão da 2ª via da AP, devemos orientá-lo a procurar o prestador de serviço.
Apenas para conhecimento, não divulgar:
O segurado não poderá ter acesso as autorizações prévias emitidas para utilização do Serviço de Case, pois é uma exclusão contratual, sendo oferecido como benefício e tratado como exceção.
Obs.: Nos casos de dúvidas, o atendente poderá contatar a equipe de Gestão de Assistência Domiciliar, nos ramais 7537 - Kátia, e 7631 – Eva.
Quando concedido o Home Care é informado ao segurado quais os procedimentos estão inclusos no benefício, por exemplo, medicamentos via oral e fraudas não são cobertos.
Para localizar os pacientes que fazem ou fizeram parte deste programa utilizamos o Extra: MDJ6.
Nesta tela há varias formas de consultar o sistema:
← Informando somente o código do paciente no campo (PACIENTE:), e acionar a tecla (ENTER) O sistema irá buscar os prestadores ligados ao paciente.
← Informar somente o código do prestador no campo (PRESTADOR:), e acionar a tecla (ENTER). O sistema irá buscar os pacientes ligados ao prestador.
← Informando o código do paciente e prestador nos respectivos campos da tela, o sistema irá buscar somente o paciente ligado a este prestador.
← Data Inicial e Final, quando informadas devem vir acompanhadas de um nome de paciente ou código de paciente ou prestador.
Nota: Caso as datas não sejam informadas a data inicial assume o valor (01010001), e final assume o valor (31129999).
← Informando o nome do paciente no campo ao lado do campo (PACIENTE:), e acionando a tecla (ENTER), o sistema irá buscar os pacientes que contenham em seu nome a palavra digitada, aparecendo a tela ( MDJ6M03).
Exemplo de como consultar por nome:
Extra: MDJ6.
Em seguida irá aparecer a tela (MDJ6M02), com as informações do paciente.
* A ultima ocorrência, indica a situação atual do paciente.
Importante: Há pacientes (segurados) que já participaram do programa de Home Care, identificaremos esse Histórico quando houver a letra H em frente o campo de Data Inicial. Para pesquisá-lo basta colocar a letra ( X ), como esta na demonstração da tela abaixo e acionar a tecla (ENTER).
Para identificarmos como está o processo do segurado devemos consultar os campos e .
Nota: Relacionamos acima as situações mais comuns que podem ser informada ao segurado. Caso haja alguma outra dúvida ou questionamento, ligar para o ramal: 7421 com Elaine ou Daniela.
Materiais Cirúrgicos ( de síntese/descartável/órtese/prótese )
A liberação de materiais cirúrgicos, não são possíveis de visualização pela UDAS.
A cobertura será conforme produto do segurado, portanto na liberação do procedimento cirúrgico, orientar que o prestador é quem deve, com antecedência, encaminhar solicitação dos materiais utilizados diretamente a SAS, para verificação da cobertura.
O pedido é feito diretamente pelo prestador, em formulário padrão da SulAmérica e laudo de exames ( se houver ), através do fax (11) 3758-8808 - opção 6, com retorno em até 72 horas úteis para os casos eletivos e 12 horas para Urgência/Emergência.
A resposta à solicitação será dada pelo Setor SEPIN, no próprio formulário recebido, diretamente ao prestador de serviço e a confirmação (se necessária, antes do recebimento do
¨ papel¨) através do Doctor Line (11) 4004-5901, se já constar o registro da resposta à solicitação.
Nota: Não é necessário que o Hospital Albert Einstein - SP, solicite autorização prévia para utilização de materiais, pois possui acordo para cobrança direto em contas. Quanto a cobertura do material o Hospital deverá verificar com a Doctor Line.
Exemplos de Materiais:
← Adesivo Tópico de Pele ( Dermabond ) - é uma espécie de adesivo que é utilizado para sutura de pele. Não coberto, pois cobrimos sutura convencional.
← Balão Intragástrico para Obesidade Mórbida - material posicionado dentro do estômago, através de endoscopia digestiva. Sem cobertura por não consta no Rol de Procedimentos e não fazer parte dos contratos anterior à Lei 9656/98.
← Colar Cervical - Órtese Externa - é uma órtese externa. Sem cobertura, pois cobrimos a imobilização convencional ( faixa/gesso ).
← Materiais Descartáveis - são materiais utilizados apenas uma vez de forma transitória ou de curto prazo.
Nota: Se o segurado informar que foi cobrado pelo prestador referente as despesas de materiais descartáveis, verificar se o mesmo já recebeu a nota fiscal ou se apenas foi notificado verbalmente. Devemos registrar manifestação através do CAS Apoio, informando se a notificação foi verbal ou por nota fiscal.
Não poderá ser considerado material descartável aquele que possa sofrer processo
de reesterilização ou reprocessamento. Abaixo, os conceitos, de acordo com a
definição empregada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Ministério da Saúde
(ANVISA):
← Reesterilização
"É o processo de esterilização de artigos já esterilizados, mas não utilizados, em razão de vencimento do prazo de validade da esterilização ou de outra situação na qual não haja segurança quanto ao processo ou resultado da esterilização inicial".
← Reprocessamento
"É o processo a ser aplicado a artigos médicos e/ou hospitalares para permitir sua reutilização, que inclui limpeza, desinfecção, esterilização, preparo, embalagem, rotulagem e controle de qualidade."
← Prótese - é um substituto artificial da função de uma parte do corpo. Há próteses internas e externas.
← Órtese - na prática, considera-se como qualquer aparelho que auxilie ou complemente uma função natural. Ex. Stent - é órtese interna usado em cirurgias cardíacas e vasculares. É coberto em todos os produtos com TIPO.
OBS.: Se o segurado procurar a UDAS, alegando que o prestador não recebeu resposta à solicitação e estiver fora do prazo:
← primeiramente devemos solicitar ao segurado que o prestador entre em contato com Doctor Line, uma vez, que não possuímos sistema para ver tal informação
← se houver resistência do segurado, e alegar que o prestador já contatou, podemos verificar com o Cas Apoio a informação constante no CG.
Recusa de Materiais
Se o segurado comparecer, referente a recusa de materiais e não aceitar a posição da Sul América, devemos enviar Notes para o Núcleo de Revisão de Autorização Prévia e proceder de acordo com a rotina de Pró-Atividade. Ver 5.3.3
Medicamentos Especiais
São medicamentos utilizados, geralmente, no tratamento de doenças específicas, como por exemplo, doenças neoplásicas e administradas, muitas vezes, em ambulatório. É necessário o envio da solicitação somente através de formulário padrão ¨ Autorização para Quimioterápicos e Adjuvantes ¨, com todos os campos preenchidos, exceto para as medicações Remicade e Thyrogen.
O Prazo de resposta para solicitação de Medicamentos Especiais é de 10 horas úteis.
Obs.: Para Thyrogen é emitida autorização como ¨ Medicamentos Especiais ¨ no código 61061018 com a mensagem ¨ As despesas referente a solicitação somente poderão ser cobradas pela rede referenciada, se houver prévio acordo com a Sul América. É enviada também uma carta para preenchimento pelo prestador, se o mesmo possuir prévio acordo com a seguradora, para cobrança do KIT.
Importante: o medicamento quando liberado, não é autorizado pelo nome comercial, mas pelo nome farmacológico, portanto, se o segurado informar que não recebeu a autorização do mesmo medicamento solicitado, devemos consultar a Central On Line no ícone ¨ Medicamentos Especiais ¨ para confirmação.
Coberturas somente para planos adaptados
Somente para os produtos comercializados a partir de 01.01.1999, sendo elas:
← Acupuntura
← Cirrose Hepática
← Cirurgias refrativa (grau maior ou igual a 7)
← Despesas com Doadores (transplantes)
← Diálise Peritonial e Hemodiálise em pacientes crônicos
← Internações Psiquiátricas e Psicoterapia de Crise
← Marcapasso Cardíaco
← Obesidade Mórbida
← Todos os procedimentos do CID 10.
Parto Pré Termo (Antecipado)
Segurada com carência para parto
É o parto que ocorre com gestação inferior a 38 semanas.
A autorização do parto pré termo (quando a segurada estiver em carência para parto), será analisada apenas pela CAP - Central de Autorizações Prévias, sendo necessário apresentar:
← Relatório médico justificando a antecipação do parto, por complicações no processo gestacional;
← Resultados de exames, 1º e último ultra-som, data da última menstruação, que comprovem o período gestacional inferior a 38 semanas.
COBERTURA
Com relação ás solicitações de autorizações prévias ou reembolsos para partos pré termos, quando ocorrerem ainda em cumprimento de carência 3 (parto 300 dias), deve-se seguir as seguintes orientações de cobertura:
- Parto pré termo após cumprida a carência de internação (180 dias)
A internação para a realização do procedimento (parto pré termo) deverá ser autorizada e o RN poderá ser incluído dentro dos 30 dias sem carências e preexistências, conforme lei 9656/98, resolução CONSU Nº2, Artigo 8.
- Parto pré termo na vigência da carência de internação (180 dias)
Terá cobertura da urgência, ou seja, até 12 horas em ambulatório que cessará com a necessidade da internação para a realização do parto, isto é, não haverá cobertura para internação de parto pré termo ou aborto, apenas procedimentos de urgência dentro de 12 horas em ambulatório.
Observação: Informamos que os sistema não está preparado para tal liberação e, desta forma, será necessário forçar com “senha administrativa”. Portanto todos estes documentos comprobatórios deverão ficar arquivados na área que os liberou para que, no final do mês, seja encaminhados à SUCSA, que analisará as autorizações.
Assistência Pré-Natal
Produto Hospitalar Adaptado e Segurados ex. HSBC
Estão cobertas, exclusivamente, as consultas com Ginecologista / Obstetra, durante o transcorrer do processo gestacional, e os exames ultra-sonográficos obstétricos e laboratoriais, necessários para acompanhamento de gestação.
É necessário que o médico assistente especifique no pedido médico, qual o período de gestação.
Produto Hospitalar Não Adaptado
Os procedimentos realizados em regime ambulatorial relacionados a gravidez não tem cobertura.
Perícia
É uma atividade médica de investigação e avaliação, de um paciente, para verificar a necessidade de realizar determinado procedimento ou utilizar material especial, conforme indicado pelo médico assistente.
Quando constar na tela um SIC com a mensagem ¨ Encaminhado para Perícia ¨, significa que no prazo de até 24 horas, será colocada ou não, uma autorização para Perícia Médica, no código 59.01.144-7.
Nesse caso, o SEPIN, encaminhará uma carta ( modelo abaixo ), informando o nome, telefone e endereço do perito, para que ele agende um dia e horário para realização desta perícia. Após a realização, a Sul América terá o prazo de até 05 dias úteis para concluir a solicitação de autorização prévia, liberando ou recusando.
Refeições de Acompanhante
A SulAmérica está cobrindo Despesas com Alimentação para acompanhantes de pacientes internados, menores de dezoito anos.
A cobertura será para todos os produtos e somente por REEMBOLSO.
O reembolso de despesas com alimentação seguirá os seguintes critérios:
← acompanhante do segurado menor terá direito a refeições básicas ( arroz, feijão, carne, salada, suco )
← A refeição deverá ser fornecida pelo próprio hospital e não comprada em lanchonetes ou restaurantes internos/externos.
← Serão reembolsadas o máximo por dia de 01 café da manhã e 02 refeições e apenas para 01 acompanhante
← Deverá apresentar recibos e/ou notas fiscais originais constando valor unitário por extenso e numeral, discriminando os itens consumidos, juntamente com relatório médico informando a necessidade da internação com data do evento e data da alta.
[pic]
São Paulo, xx de xxxxxx de xxxx.
Segurado (a) XXXXXXXX
Cód. De Identificação XXXXXXX
N.º do Fax resposta XXXXXX
Prezado Senhor (a),
Em atenção a solicitação apresentada, informamos que será necessária a realização de perícia médica especializada com Dr. XXXXXX, indicado por esta seguradora. Para tanto solicitamos entrar em contato com a referida clinica através do telefone XXXXXXXXX , para agendar perícia.
Na data marcada, de posse desta correspondência pedimos comparecer munidos de laudos e exames complementares ao endereço da clínica, na R: XXXXXXX
|ATENÇÃO: |
|⎝ Informamos que após a realização da perícia médica no local indicado, a “Sul América Seguro Saúde” , estará respondendo sua solicitação em 5|
|(cinco) dias úteis. |
| |
|⎝ Ressaltamos que a “Sul América Seguro Saúde” não se responsabiliza por procedimentos realizados sem Autorização Prévia. |
Atenciosamente,
Sul América Seguro Saúde SA
Prorrogação
Não fazemos prorrogação de Diárias de Internação. O próprio prestador é quem solicita ao auditor interno ou envia diretamente à CAP - Central de Autorizações Prévias por fax.
Auditoria Médica Dirigida é a consulta feita ao prontuário médico do segurado, realizada por uma empresa externa.
Não só para prorrogação, mas também quando o Analista/Consultor após a concessão de uma Autorização Prévia, ao identificar que trata-se de um caso duvidoso, poderá solicitar Auditoria.
As visitas do auditor poderão ser realizadas diariamente, semanalmente ou em dias alternados, porém, o prestador deverá aguardar a análise.
Relação dos Hospitais com auditor:
|Minas Gerais |Distrito Federal |
|B Horizonte Hosp. Mater Dei |Brasília Hospital Santa Marta |
|B Horizonte Hosp. Vera Cruz Contorno |Brasília HGO-H. Geral e Ortop de Brasília |
|B Horizonte Hosp. Vera Cruz |Brasília Hospital Brasília |
|B Horizonte Hosp. Belo Horizonte |Brasília Hospital Unimed |
|B Horizonte SOCOR Socorro ao Coração |Brasília Santa Luzia |
|B Horizonte Hospital Felicio Rocho |Brasília Hospital Anchieta |
|B Horizonte Hospital das Clinicas |Brasília Assoc. Méd. Casa de Saúde Santa Helena |
|B Horizonte Hospital Madre Thereza | |
|Nova Lima Biocor | |
|Rio Grande do Sul |Bahia |
|P.Alegre Assoc. Hosp. Moinhos de Vento |Salvador Hosp Santa Isabel |
|P.Alegre Irm. Sta.Casa Mis de Porto Alegre |Salvador Hospital Salvador IGASE |
|P.Alegre Hosp São Lucas da PUC / RS |Salvador Hospital Português |
|P.Alegre Hospital Mãe de Deus |Salvador S A Hospital Aliança |
| |Salvador Cardio Pulmonar Serv. Méd. Ltda |
| |Salvador Hosp Santo Amaro |
| |Salvador Hosp. Sagrada Família |
| |Salvador COT - Clín. Ortop. Traumat Ltda |
| |Salvador Monte Tabor |
| |Salvador Fund. Bahiana de Cardiologia |
| |Salvador Hosp Prof. Jorge Valente |
| |Salvador Hospital Espanhol |
| | |
|Ceará | |
|Fortaleza Clín. Antônio Prudente Ltda | |
|Fortaleza Clínica Gênesis | |
|Fortaleza Gastroclínica | |
|Fortaleza Hosp Monte Klinikun | |
|Fortaleza Hospital São Mateus Ltda | |
|Rio Grande do Norte | |
|Natal Papi - Pronto Socorro e Clínica | |
|Infantil de Natal Ltda | |
|Natal Casa de Saúde São Lucas S/A | |
|São Paulo |São Paulo - Continuação |
|Santos Hosp América Ltda |Santo André Hosp. Mat. Bartira S/A |
|Santos Hosp Ana Costa S/A |Santo André Hosp. e Mat. Brasil S/A |
|R. Pires Hosp Ribeirão Pires Ltda |Santo André Hosp. Mat. Dr. Christovão Gama |
|São Paulo Hosp Alvorada Moema |Campinas Hosp. Santa Tereza |
|São Paulo Hosp das Clínicas FMUSP |Campinas Hosp. Vera Cruz A S |
|São Paulo Hosp Mat Santa Marina Ltda. |Campinas Hosp.Madre Theodora |
|São Paulo Hosp Mat N Sra de Lourdes S.A |Campinas Inst. Cardiológico Campinas Ltda |
|São Paulo INCOR Instituto do Coração | |
|São Paulo Hosp. Mat Leão XIII | |
|São Paulo Hospital do Rim e Hipertensão | |
|São Paulo Casa de Saúde e Mat. Santana de Mogi | |
|São Paulo Hosp. Santa Rita | |
|São Paulo Policlin | |
|São Paulo Hosp. Alvorada S/C Ltda. (Jacareí) | |
|São Paulo Hosp. Mat. Ipiranga de M. Cruzes | |
|São Paulo Hospital da Criança | |
|São Paulo A A C D | |
|São Paulo Hosp. A C CAMARGO | |
|São Paulo Hosp. Santa Paula | |
|São Paulo Hosp. Mat. Voluntários | |
|São Paulo Casa de Saúde Vila Matilde Ltda | |
|São Paulo Hosp. Nipo Brasileiro | |
|São Paulo Hosp. N. Sra. Penha | |
|São Paulo Hosp. São José do Braz | |
|São Paulo Hosp.Igesp | |
|São Paulo Hospital Santa Marcelina | |
|São Paulo Hosp. Israelita Albert Einstein | |
|São Paulo Hosp. Mat. São Luiz | |
|São Paulo São Luiz Morumbi | |
|São Paulo Hosp. do Coração | |
|São Paulo Hosp Santa Isabel | |
|São Paulo Hosp Santa Catarina | |
|São Paulo Neomater SC Ltda | |
|São Paulo Hosp Oswaldo Cruz | |
|São Paulo Hosp Samaritano | |
|São Paulo Gastroclínica | |
|São Paulo Hosp. Santa Joana | |
|São Paulo Hospital Nove de Julho | |
|São Paulo Hosp. São Joaquim | |
|São Paulo Hospital Santa Cruz | |
|São Paulo P S Infantil Sabará S/A | |
|São Paulo Pro Matre Paulista | |
|São Paulo Hosp. São Camilo (Pompéia) | |
|São Paulo Hosp. Mat. São Camilo Santana | |
|S.Bernardo Campo Hosp. Bandeirantes | |
|S.Bernardo Campo Hosp. IFOR S/C Ltda | |
|S.Bernardo Campo Hosp. Mat. Assunção S/A | |
|São Caetano do Sul Hosp. Benef. São Caetano | |
|São Caetano do Sul Hosp. N Sra de Fátima | |
|Santo André Hosp e Mat Benef Port. Sto André | |
| |Rio de Janeiro |
| |Rio Janeiro Casa Saúde N Sra do Carmo Ltda |
| |Rio Janeiro Casa de Saúde Sta Therezinha SA |
| |Rio Janeiro Clínica Perinatal Laranjeiras |
| |Rio Janeiro Hosp Rio Mar Ltda |
| |Rio Janeiro Unidade Neonatal Lagoa |
| |Rio Janeiro Hospital Samaritano |
| |Rio Janeiro São Bernardo Assist. Med. |
| |Rio Janeiro Casa de Saúde Santa Lúcia SA |
| |Rio Janeiro Hosp de Clínicas Jacarepagua |
| |Rio Janeiro Clínica Sorocaba |
| |Rio Janeiro Hospital Quinta Dor |
| |Rio Janeiro Hospital PIO XII |
| |Rio Janeiro Casa de Portugal |
| |Rio Janeiro Casa de Saúde Pinheiro Machado |
| |Rio Janeiro Casa de Saúde Santa Maria Ltda |
| |Rio Janeiro Casa de Saúde São José (Humaitá) |
| |Rio Janeiro CEPERJ Cent. Premat Est RJ Ltda |
| |Rio Janeiro Clínica São Vicente |
| |Rio Janeiro Hosp Barra Dor |
| |Rio Janeiro Hosp Cardoso Rodrigues Ltda |
| |Rio Janeiro Hosp Copa Dor |
| |Rio Janeiro Hospital Realcordis |
| |Rio Janeiro Hosp de Clínicas Dr. Balbino Ltda |
| |Rio Janeiro Hosp Israelita Albert Sabin |
| |Rio Janeiro Nortecor |
| |Rio Janeiro Policlínica de Botafogo |
| |Rio Janeiro Pro Cardíaco PS Cardiológico SA |
| |Rio Janeiro Pronto Baby Ltda |
| |Rio Janeiro Serv. Baby Hosp Materno Infant Lt |
| |Rio Janeiro Soc Espanhola de Beneficência |
| |Rio Janeiro Vener Ord Terc S Franc Penitência |
| |Rio Janeiro Hosp São Lucas |
| |Duque de Caxias Casa de Saúde Mat São José Ltda |
| |Duque de Caxias Clinica Santa Branca SC |
| |Duque de Caxias Centro Hospitalar 25 de Agosto |
| |Niteroi Hosp de Clínica São Sebastião |
| |Niteroi Hosp de Clínicas de Niterói |
| |Niteroi Casa de Saúde Mat Sta Martha SA |
| |Niteroi Hosp Santa Cruz |
| |Niterói Procordis S A |
| |Nova Iguaçu Casa de Saúde Mat N S Fátima |
Atendimento pelo SUS
Conforme a Lei 9656/98 e Resolução n.º 6, de 26 de março de 2001, da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, serão objeto de ressarcimento pelas Operadoras (Sul América) os atendimentos prestados no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros saúde respeitando-se as cláusulas dos respectivos contratos.
Esses atendimentos podem ser realizados por unidades públicas de saúde ou de urgência e emergência realizados por estabelecimento privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS.
A SulAmérica Saúde encaminha mensalmente através de Banco de Dados para o SUS uma relação atualizada de seus segurados, é através dessa relação que o SUS identifica os segurados que passaram em atendimento.
O arquivo com os atendimentos prestados aos segurados é encaminhado mensalmente através do site da ANS - Agência Nacional de Saúde, normalmente no último dia do mês e é responsabilidade da Área de Sinistros receber e imprimir a fim de gerar documento físico para análise administrativa e técnica.
Esse documento é uma listagem de atendimentos com as seguintes informações: Órgão Competente, Unidade Prestadora de Serviço, Código de Beneficiário, período de internação, códigos e valores a serem ressarcidos pelo atendimento prestado, ou seja, não possuímos mais nenhum subsídio para o análise.
Portanto, para estes atendimentos será verificado sua elegibilidade tanto da parte contratual quanto a médica, a Área de Sinistros também é responsável pelo contato com o segurado para confirmação do atendimento e excluir a possibilidade de homônimo, pois temos muitos casos.
Esses contatos são feitos pelos funcionários: Simone Oliveira Castro, Ivonildo Fabrício da Silva, Wilson Eugênio Martins, Solange Aparecida Pereira, Valderez dos Santos e Wagner Vieira da Silva, onde explicam (sobre a Lei e qual atendimento) e confirmam se ocorreu ou não o atendimento pelo SUS, também solicitam alguns dados como: RG, CPF, endereço, nome do pai e da mãe e cidade onde nasceu. Caso o segurado nos questione sobre esse contato devemos informar que a pessoa realmente trabalha na SulAmérica e os dados solicitados são de suma importância para conclusão do processo.
Obs.: Os dados somente são solicitados quando o atendimento no SUS não é confirmado pelo
segurado.
Neste caso é apresentado impugnação com a informação de "Ressalva do segurado”.
De acordo com nova Instrução Normativa da ANS 14 de 30/08/2004 sobre o assunto em pauta, à Agência Nacional de Saúde também irá passar a telefonar para os associados dos planos de saúde, tentando identificar se realmente o segurado transmitiu as informações para a seguradora do não atendimento ao Hospital Público, onde a cobrança fora encaminhada para a seguradora.
Nota: O prazo para impugnações são de 30 (trinta) dias úteis, contados a partir do primeiro dia útil
subsequente a divulgação no site da ANS- Agência Nacional de Saúde.
Impugnações de ordem administrativa são aquelas passíveis de não pagamento decorrente de cláusula contratual e/ou alguma irregularidade na apresentação da cobrança que pode ser por exemplo beneficiário em carência, contrato não cobre internação, atendimento já pago pela operadora, etc.
Modelo da carta enviada aos segurados, nas situações mencionadas acima:
São Paulo, xx de xxxxxxx de xxxx.
| |
|Heleno Gonzaga da Silva |
|Rua Luiz Rodrigues, 63 - Vila Rica |
|Ribeirão – PE |
|55520-000 |
| |
Prezado(a) Senhor(a),
Com o objetivo de confirmar a ocorrência de sua internação no hospital conveniado ao SUS (Sistema Único de Saúde), bem como atender à “Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde”, pedimos a gentileza de completar, datar, assinar a Declaração anexa e enviar-nos cópia do RG, caso a internação não tenha ocorrido.
Se houve internação, solicitamos a confirmação através do espaço reservado abaixo ou pelos telefones: (0xx11) 3779-5870, 3779-5871, 3779-5872 e 3779-5873 (a ligação pode ser a cobrar).
Em atendimento ao anexo II da Resolução - RE n.º 06 de 24/08/00 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Para sua resposta, anexamos envelope Carta-Resposta, o qual necessita somente ser colocado em uma caixa do correio, já que o selo está pago.
Sua resposta é muito importante para nós. Agradecemos pela colaboração!
Espaço reservado para comentários sobre o atendimento.
Assinatura do Beneficiário Telefone(s) para contato
Declaração
Eu Heleno Gonzaga da Silva, portador do R.G. n.º ________________, expedido em ___/___/___ , e do CPF n.º _______________, filho (a) de __________________________________ (nome da mãe) e _____________________________ (nome do pai), nascido (a) em ___/____/___, natural do Município de ____________________ UF _____, residente à Rua_____________________________________________________________________________Bairro_______________________________________Cidade______________________Uf______Cep__________________, telefone para contato _________________. Beneficiário da SulAmérica, sob matrícula n.º 09003/136441940011 e portador do plano Individual, declaro para os devidos fins que não estive internado (a), no período de 14/08/01 a 16/08/01, na Hospital Geral do Ribeirão Ltda.
Margem da BR 101 Km Centro
Ribeirão - PE
|O declaraste atesta a veracidade das informações sob as penas da Lei e se responsabiliza Legal e judicialmente por omissões, |
|inverdades e incorreções que vierem a ser detectadas a qualquer tempo, bem como pelas demandas a que der causa, além da perda do |
|direito de apresentar impugnações baseadas em declarações. |
_________________________,____ de ____________ de _______.
(Local e data)
__________________________________________
(Assinatura do beneficiário ou responsável legal)
Identificação do responsável legal do beneficiário
Nome:
RG N.º:
Data de expedição:
CPF N.º:
Endereço:
Grau de parentesco:
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RESTRITOS – Código Restrito
← CONCEITO
Um código de procedimento médico é considerado RESTRITO pela SAS, quando apenas prestadores com acordo prévio podem cobrá-lo. Os prestadores que não tem o código negociado sofrerão bloqueio 61 – serviço não contratado para o prestador.
← AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Como identificar um código restrito?
Na tela MCSA do Sistema (QWS), o campo restrito é assinalado com “S” (sim).
exemplo:
Após identificado o código restrito devemos a informar o segurado que esse procedimento médico só poderá ser realizado por alguns prestadores e sua cobertura vai depender também do plano do segurado. No caso da autorização prévia deverá ter impresso na autorização a seguinte mensagem:
“As despesas referentes a solicitação somente poderão ser cobradas pela rede referenciadas se houver prévio acordo com a Sulamérica”.
← REEMBOLSO
Apenas os códigos contidos na tabela SAS de reembolso podem ser reembolsados, independentemente se forem restritos ou não.
Os novos códigos criados para rede referenciada que não forem restritos para prestadores podem ser reembolsados.
Os códigos de taxas e diárias são sempre restritos e estão previstos reembolso dentro da nossa tabela de reembolso SAS.
A princípio dentro da tabela de reembolso SAS não contêm códigos restritos com exceção de taxas, diárias e os códigos abaixo que foram restritos por circulares:
|39020061 |FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS P GRUPO DE 15 |
|28062507 |TESTE RESPIRATORIO P PESQUISA DE H. PYLORI |
|33011087 |ULTRASSOM ENDOSCOPIA E TRANS-OPERATORIO - DOPPLER PULSADO E CONTINUO |
|33012083 |ULTRASSOM ENDOSCOPIA E TRANS-OPERATORIO - DOPPLER COLORIDO |
Se eventualmente um segurado solicitar o reembolso de código restrito de um prestador que tem acordo de cobrança, este fez um cobrança indevida e não poderá ser reembolsado.
O prestador deveria ter feito a cobrança diretamente via normal para SAS e não cobrado diretamente (via particular) do segurado, sendo assim o segurado deverá solicitar o estorno da cobrança feita indevidamente pelo prestador.
A tabela de reembolso SAS será divulgado via e-mail junto com o circular.
← INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS
Não se deve usar o cadastro de serviço (sistema) como base de cobertura de um código restrito, pois não prevê acordo de prestadores, deve ser usada a tabela SAS contratada. Ex: Não se deve usar a tela MCSG ou MCSA para cobertura de um código restrito.
Se houver para o mesmo procedimento médico, um código não restrito, este deverá ser utilizado.
Atenção: Os códigos restritos não devem ser revelados, é uma informação que deve ser retida dentro da companhia, exceto quando já é de conhecimento do segurado.
Alguns Procedimentos Médicos
Albumina Humana
Substância/concentrado de proteína com aplicação endovenosa quando prescrito pelo médico.
A cobertura é em regime hospitalar, a SAS cobre uma vez que as contas sejam acompanhada de justificativa médica e que esteja de acordo com o Protocolo Médico e orientação da ANVISA
Angiotomografia
Trata-se de uma angiografia com imagem obtida pela tomografia computadorizada, sendo indicada para investigação de malformações vasculares (cerebrais), aneurismas etc.
O código para liberação é 34090010, devendo ser solicitada autorização prévia.
Nota: Angiotomografia de coronárias (cardiologia), não possui cobertura, por tratar-se de um procedimento recente, e não constar no Rol de Procedimentos da ANS.
Bioimpedanciometria
É um método de avaliação da composição corporal, que quantifica em porcentagem a gordura corpórea, a massa magra (músculos e massa óssea) e o estado de hidratação do indivíduo
Artro-ressonância
Trata-se de ressonância magnética de uma articulação com uso de contraste.
Verificar cobertura no Perfil Eletrônico de acordo com os códigos abaixo:
← 36.01.901-1 - Artro-ressonância de ombro,
← 36.01.902-0 - Artro-ressonância de joelho,
← 36.01.903-8 - Artro-ressonância de quadril,
← 36.01.904-6 - Artro-ressonância de cotovelo.
Holter Cerebral
A SulAmérica não prevê cobertura para Holter Cerebral, se houver questionamento , informar que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
Contraste
Contraste é uma substância que pode ser utilizada em exames de diagnóstico por imagem (radiografias, ressonância magnética, tomografias computadorizadas, cintilografias) com o objetivo de melhorar uma imagem normalmente pouco visualizável por método convencional.
A cobrança desse medicamento é feita pelo prestador referenciado mediante o pedido médico anexo em contas, para área de Contas Médicas.
Doppler Velocemetria
Trata-se de um estudo do fluxo vascular venoso e arterial. É um método indolor e não invasivo.
Pode ser indicado para:
← Estudo arterial, como das carótidas e vertebrais para avaliar obstruções e possíveis isquemias, ou artérias renais na avaliação de hipertensão.
← Estudo venoso, como dos membros inferiores para avaliação de incompetência ou trombose.
← Estudo do sistema porta para avaliação de doenças hepáticas como cirrose.
← Estudo da vascularização de nódulos e massas para a avaliação de malignidade.
← Estudo da vitalidade fetal, pois é o exame que primeiro detecta problemas na oxigenação fetal.
Teste Respiratório para Pesquisa de H.Pylori
Teste Respiratório para Pesquisa de H-Pylori, código 28062507.
Temos rede referenciada apenas no Estado do Rio de Janeiro e Minas Gerais, verificar central on-line.
Spect
É uma técnica utilizada durante a realização do exame de cintilografia, que possibilita obter o tipo de imagem adequada para identificação de diagnóstico. De acordo com o exame a solicitado, a técnica spect varia, podendo ser utilizada uma das técnicas Spect ou Gated Spect.
Independente da técnica que o profissional irá adotar para realizar o exame de cintilografia, a Tabela da SAS não codifica a técnica utilizada e sim o procedimento médico, dessa forma é necessário pesquisar no Perfil Eletrônico a cobertura e se precisa de Autorização Prévia para o exame.
Mamotomia
É um método diagnóstico realizado em regime ambulatorial para detecção precoce do câncer de mama podendo ser realizado no máximo uma vez ao ano. A necessidade da realização do procedimento mais de uma vez ao ano deve ser justificada através de relatório médico e submetida à análise da consultoria técnica.
← A mamotomia terá cobertura para todos os produtos (novos e antigos), de acordo com as Condições Gerais do grupo de carência (6 meses) e para mulheres acima de 30 anos de idade.
Casos específicos necessitam de justificativa para liberação e pagamento.
← Será coberto tanto por reembolso quanto através de rede referenciada.
← A rede referenciada será restrita como garantia da qualidade do exame.
← código utilizado para autorização prévia é 32.13.090-2.
Rede e Análise de Sinistro
O pagamento é feito por pacote, estando incluídos uso de equipamento, materiais descartáveis incluindo-se o kit de mamotomia com a respectiva agulha, clip de marcação, quando for utilizado, radiologia para localização da lesão (RX, Ultrasonografia, Tomografia ou Mamografia), honorários médicos da biópsia e de radiologia.
Somente exclui-se do pacote o anátomo patológico sendo devido 02 exames de anátomo patológico por procedimento realizado.
A rede é restrita, portanto para as cidades que não possuem rede referenciada, o cálculo de prévia de reembolso pode ser feito pela tela Automação ( Reembolso: Prévia ) ou pelo Extra ( MDR5 ), porém, o cálculo se refere apenas aos honorários médicos, não sendo calculado os materiais e medicamentos utilizados durante a realização do procedimento.
Iodoterapia
Iodoterapia: É um tratamento que ocorre antes ou após a ressecção de tumores de tireóide, que envolve a utilização de iodo radioativo.
Devemos confirmar cobertura pelo Perfil Eletrônico (31.10.00.31 ou 31.10.00.15)
Antes de indicarmos a rede devemos questionar ao segurado se o procedimento é pós cirúrgico ou não. Indicar rede pela Central On Line
RAST
Sigla para RadioAllego Sorbent Test. Corresponde a um teste alérgico no qual são medidos níveis de anticorpos IgE específicos no sangue associados a alérgenos específicos. Este teste é menos sensível, porém mais específico que o teste cutâneo alérgico. É usado um alérgeno (antígeno) ligado a um material insolúvel. Este conjunto é posto em contato com o sangue do paciente in vitro. Caso o sangue do paciente contenha os anticorpos IgE específicos contra o alérgeno testado, formar-se-á um conjugado. Lava-se este conjunto e acrescenta-se anticorpos contra IgE radiomarcados. Este formará um novo conjugado contra o anticorpo IgE presente na amostra de soro do paciente. Por técnicas analíticas laboratoriais, consegue-se determinar os níveis de anticorpos IgE específicos do paciente para o alérgeno testado.
← Antígeno: Constitui-se em elemento considerado estranho ao organismo que, quando detectado, desencadeia a formação de uma resposta imunológica complexa por parte deste organismo no intuito de eliminar este antígeno.
← Anticorpo: Anticorpo é substância protéica produzida pelo nosso organismo em resposta ao contato com o antígeno e com ele combinando-se de modo específico, desencadeando a resposta imunológica.
← Reação antígeno-anticorpo: Nesta reação temos a ligação entre um antígeno e um anticorpo específicos. Faz parte de um complexo processo de resposta do nosso sistema imunológico que visa a eliminação/ destruição do elemento considerado estranho ao organismo (antígeno).
← Alergia: Considerada um estado de hipersensibilidade exagerada do nosso organismo à substâncias específicas (antígenos = alérgenos), levando a uma resposta imunológica que pode manifestar-se na forma de Rinites Alérgicas, Urticárias, Dermatites de Contato, Anafilaxia e outros.
← Imunoglobulina E (IgE): São moléculas específicas com função de anticorpo, envolvidas no mecanismo de desencadeamento das alergias. Podem estar aumentadas no organismo também nas parasitoses e alguns estados de imunodeficiência.
← Alérgeno: Substâncias que podem causar a alergia. Entre as mais comuns estão os ácaros da poeira domiciliar, alimentos, os pólens, medicamentos, os fungos, os pêlos de animais, substâncias químicas e picadas de insetos, dentre outros.
Observação:
O teste pode ser feito contra alérgenos ESPECÍFICOS isolados ou contra painéis de alérgenos (GRUPOS de alérgenos) deverão ser liberados automaticamente por pedido médico, até 05 testes para alérgenos específicos OU até 05 grupos (painéis) de alérgenos. Os procedimentos deverão ser pagos segundo os códigos abaixo :
← Alérgenos Específicos - Utiliza-se o código 28.06.060-1 = IgE, por alérgeno específico, no máximo de 5 alérgenos.
O prestador poderá solicitar/realizar no máximo 05 alérgenos específicos por exame.
Exemplos de Alérgenos Específicos: Camarão, Abelha, Leite, Algodão
- Por Grupo ou Painel de alérgenos - Utilizando o código 28.06.240-0 = IgE Grupo, podemos liberar até no máximo 05 grupos, onde dentro destes não há limites de alérgenos.
O prestador poderá solicitar/realizar no máximo 05 grupos (painéis) de alérgenos por exame.
Exemplos de Painéis (Grupos):
1. Alimentos (Camarão, Atum, Mexilhão, Salmão)
2. Animais (descamação da pele de gato, cavalo, vaca, cão)
3. Alimentos (amêndoa, amendoim, avelã, castanha do Pará, coco)
Nebulização (Inalação)
Aplicação de Líquido medicamentoso vaporizado.
Consultar cobertura através do Perfil Eletrônico
Se for necessário o retorno para realização de outras sessões, o prestador encaminha a conta com a justificativa.
Hepatite
De maneira geral hepatite é um processo inflamatório do fígado. Os três tipos de hepatite: A, B e C podem ser considerados doenças silenciosas, afinal, os sintomas nem sempre aparecem. Os sintomas, quando aparecem, são facilmente confundidos com o de uma virose qualquer. São eles: febre, dores musculares, cansaço, náuseas e, em estado mais avançado, a pele fica amarelada e a cor da urina fica semelhante à da coca-cola.
|Hepatite A |Hepatite B |Hepatite C |
|É uma doença infecciosa aguda causada pelo |É causada pelo vírus HBV e pode ser |É causada por vírus transmitido principalmente|
|vírus HVA, transmitida via oral-fecal ou |transmitida por sangue contaminado (seringa, |pelo sangue contaminado, mas a infecção também|
|através de alimentos ou água contaminados. Os |acidentes com agulha, transfusão), perinatal |pode passar através das vias sexual e vertical|
|frutos do mar e alguns vegetais são grandes |(durante a gestação e parto) e sexual.. Após a|(de mãe para filho). O portador pode |
|fontes. Uma vez infectada, a pessoa desenvolve|fase inflamatória, o vírus pode ser eliminado |desenvolver uma forma crônica de doença, que |
|imunidade contra esse vírus por toda a vida. È|naturalmente do organismo ou causar uma doença|também pode levar à cirrose e ao câncer |
|considerada a mais branda, pois não se torna |inflamatória crônica que pode levar a |hepático. No Brasil, há cerca de 2 milhões de |
|crônica |complicações como cirrose e câncer de fígado |pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C e|
| | |não há vacina |
Facectomia
A cirurgia de facectomia (sem o implante da lente) tem cobertura em todos os seguros.
A lente Intra-Ocular trata-se de uma prótese interna, ou seja, substitui uma função da parte do corpo que foi perdida.
A lente natural do olho chama-se "Cristalino" e, quando esta lente perde sua transparência original, passa a ser denominada Catarata (Cirurgia para correção: Facectomia). A opacidade impede a passagem da luz até a retina, onde as imagens são transformadas e transmitidas até o Cérebro.
O implante de lente intra-ocular é realizado na cirurgia de catarata. Esta lente também é denominada "LIO" ou "Cristalino", e possui cobertura pela SulAmérica somente para os produtos com cobertura para TIPO .
- Rede Referenciada
Em alguns Estados temos acordos por pacotes com alguns prestadores referenciados permitindo a cobrança de todo o procedimento em contas médicas, inclusive a Lente Intra- Ocular (nacional ou importada).
Os Estados que possuem prestadores com acordo por pacote constarão na Central On Line busca por procedimento FACECTOMIA.
> Estados sem prestadores com acordo por pacotes
Devemos indicar rede referenciada de acordo com a especialidade do procedimento e solicitar ao segurado que confirme com o prestador se o mesmo realiza pela SulAmérica. Se o prestador não realizar é necessário utilizar o sistema de reembolso de acordo com produto e plano.
- Reembolso
O reembolso do procedimento será de acordo com o produto e plano do segurado e o reembolso da lente com base no valor de mercado.
Toda lente importada, com registro no Ministério da Saúde, é caracterizada como um produto nacionalizado. A lente intra-ocular nacional ou importada, somente serão cobertas, desde que tenham registro no Ministério da Saúde
- Cobertura para lente
Há cobertura para a lente todos os produtos com cobertura para TIPO.
Produtos Sem Cobertura para Tipo: Para estes produtos SOMENTE há cobertura para o procedimento cirúrgico, sendo que as despesas da "Lente Intra-Ocular - LIO" ou "Cristalino" são de responsabilidade do segurado.
Importante: para o produto 204, a princípio, informaremos da não cobertura, porém, se houver questionamento por parte do Segurado/RH da empresa, devemos encaminhar para análise da CAP.
Nutrição Parenteral
Consiste em administrar alimentação por via intravenosa, à pessoas que tenham o trato digestivo incapacitado de receber qualquer tipo de alimentos, devido a algumas causas como : obstrução das vias naturais de alimentação (ex. tumores, pacientes entubados, vômitos...) ou pelo aumento do catabolismo em pacientes com ingesta limitada (ex.: grandes queimados).
Diferença entre Solução Enteral X Solução Parenteral
A diferença está no tipo de solução alimentar específico para cada tipo de via de administração (via de acesso):
1 - Solução Enteral é administrada através de sonda nasogástrica, sonda nasoentérica, gatrostomias e jejunostomias (vias endoscópicas de preferência).
2 - Solução Parenteral é administrada através de cateterização de veias periféricas e de veias de grande calibre - (intra-cath).
Salientamos que este tipo de serviço é feito por profissional habilitado, onde devem ser observados os preceitos higiênicos com rigor.
Ao serem questionados sobre esse serviço, solicitamos que não indiquem um nutricionista, observem :
1 - Quem faz a indicação e a instalação desse tipo de alimentação é o médico responsável pelo paciente.
2 - Nutrição Parenteral só deve ocorrer em ambiente hospitalar.
3 - Nutrição Enteral preferencialmente ocorre em ambiente hospitalar, porém, pode dar-se fora deste meio mediante indicação do médico assistente.
Laqueadura de Trompas
Laqueadura de trompas é um método anticonceptivo, ou seja, é a forma definitiva de evitar uma gravidez e exige uma cirurgia para a sua realização.
Referente a Cobertura consulta perfil eletrônico.
Para Conhecimento - Não Divulgar aos segurados: A laqueadura pode ser feita gratuitamente nos hospitais públicos e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), desde que esteja de acordo com os vários critérios da portaria do SUS.
Nota: Salpingectomia não é cirurgia para laqueadura, pode ser solicitada por vários motivos: câncer, cisto, endometriose, colições líquidas, etc. Referente a Cobertura consulta perfil eletrônico.
Hidroterapia
Hidroterapia é a modalidade fisioterapêutica executada dentro da piscina. (como hidroginástica, turbilhão de água, etc).
Possui cobertura para todos os produtos SAS, apenas em ambulatório. Se tratando de hospitalar, a cobertura ocorre nas situações abaixo:
- Produtos hospitalares adaptados: de acordo com a CONSU 10, os planos hospitalares adaptados tem cobertura em ambulatório para algumas terapias quando for continuidade de tratamento iniciado em regime de internação.
- Produtos hospitalares não adaptados: de acordo com o contrato, os planos hospitalares não adaptados tem cobertura em ambulatório para fisioterapias quando for continuidade de tratamento iniciado em regime de internação.
Observação: Existe uma prática alternativa, que envolve banhos, ingestão de água purificada, etc., sem base cientifica, que, eventualmente, também é chamada como hidroterapia, para essa, não há cobertura.
O processo para autorização é o mesmo que as outras fisioterapias.
Importante: O código 25800019 foi criado exclusivamente para o Hosp Israelita Albert Einstein e aos segurados do Grupo HSBC. As fisioterapias que forem realizadas na modalidade de Hidroterapia, o Hospital Albert Einstein irá cobrar pagamento apresentando o código exclusivo, e os segurados do Grupo HSBC serão reembolsados pelo novo código exclusivo.
REDE REFERENCIADA
Para Hidroterapia não há Rede Referenciada, a cobertura será por reembolso de acordo com o objeto do seguro saúde.
O reembolso será realizado com os mesmos códigos de fisioterapia, pois esses são referentes as doenças e não as técnicas, portanto, podem ser usados para a hidroterapia.
Colonoscopia
Produto Global
Cobertura em regime ambulatorial e internação.
Produto Hospitalar
Cobertura em regime de internação. Conforme a lei 9656/98, o Produto Hospitalar, compreende atendimento em unidade hospitalar, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, portanto, conforme a Resolução Consu n.º 10, o procedimento é coberto, desde que necessite de internação.
Os segurados do produto Hospitalar que não aceitarem a informação alegando que já tiveram autorização para realizarem o procedimento ambulatorialmente, devemos informar que a SulAmérica autorizava o procedimento por deliberalidade e que atualmente, segue-se de acordo com a Resolução Consu n.º 10, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que o seguro contratado, não prevê cobertura ao atendimento ambulatorial, sendo coberto o procedimento somente quando necessitar de internação.
Nota: Para os segurados da empresa IBM é oferecida a Cobertura de Colonoscopia em Day Clinic.
Biópsia Percutânea
Biopsia Percutânea é um processo diagnóstico feito com agulha e orientado por Ultrassonografia, tomografia computadorizada e radiologia. Permite o diagnóstico de tumores de localização profunda.
O exame é indicado para detecção precoce do câncer de mama e tireóide.
Para realização de Biópsia Percutânea de Mama, é necessário solicitar autorização prévia, a quantidade de Punção será liberada por quadrante.
Para Biópsia Percutânea de Tireóide, também é necessário solicitar autorização prévia, será liberada apenas 1 x por lobo, independente da quantidade de nódulos.
Exemplo:
Lobo direito 3 nódulos
Lobo esquerdo 4 nódulos
Será liberado x 2
Quiropraxia
É a área da saúde que trata e previne doenças dos sistemas nervoso, muscular e esquelético por meio de terapia manual, principalmente manipulação das articulações.
O quiropraxista dedica-se à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das alterações de má posição articular, que interferem na função normal de músculos e nervos. Ele trata, por exemplo, de hérnia de disco, alteração postural e dor nas costas ou de cabeça. Para isso, faz uso de vários métodos terapêuticos, como terapia manual, exercícios físicos, reeducação postural e orientação nutricional. Pode trabalhar em parceria com fisioterapeutas e, caso seja necessário, encaminhar o paciente para tratamento com um ortopedista, reumatologista ou neurologista.
Quiropraxia não é uma especialidade médica, portanto, não tem cobertura.
Rede Referenciada
Em alguns Estados temos acordos por pacotes com alguns prestadores referenciados permitindo a cobrança de todo o procedimento em contas médicas
Os Estados que possuem prestadores com acordo por pacote constarão na Central On Line busca por procedimento SEPTAÇÃO GASTRICA.
Estados com prestadores com acordo por pacotes
Quando o segurado solicitar prestadores referenciados para o procedimento de Septação Gástrica (Obesidade Mórbida/ Cir. Bariátrica), devemos INDICAR SOMENTE OS PRESTADORES MENCIONADOS NA CENTRAL ON LINE.
Se o segurado questionar sobre algum prestador que não esteja mencionado na Central On Line, devemos informar que todo o procedimento será por reembolso de acordo com o produto e plano . Detalhes sobre reembolso seguir orientações abaixo:
Estados sem prestadores com acordo por pacotes
Devemos indicar rede referenciada de acordo com a especialidade do procedimento e solicitar ao segurado que confirme com o prestador se o mesmo realiza pela SulAmérica. Se o prestador não realizar é necessário utilizar o sistema de reembolso de acordo com produto e plano.
Diálise / Hemodiálise
Estes tratamentos tem cobertura pela SulAmérica da seguinte forma:
Pacientes Agudos
Para todos os produtos mediante Relatório Médico. É necessária Autorização Prévia.
Pacientes crônicos
Somente para os produtos adaptados a lei 9656/98 mediante Relatório Médico. É necessária Autorização Prévia.
Importante: Nos produtos Administrados e Grupais Especiais, é consultar o perfil.
DEFINIÇÃO:
Paciente crônico – todo paciente com insuficiência renal crônica instalada, controlada ou não, que necessite ou não de Diálise peritonial ou hemodiálise, rotineiramente;
Paciente agudo - todo paciente previamente hígido evoluindo com quadro agudo de insuficiência renal, diagnosticado clínica e laboratorialmente.
CÓDIGOS
|Código |Descrição |
|15010023 |HEMODIALISE (POR SESSAO) |
|15010058 |HEMOFILTRACAO (POR SESSAO) |
|15010082 |HEMODIALISE CONTINUA (12H) |
|15010090 |HEMOFILTRACAO (12H) |
|15020037 |HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) |
Onde os códigos de hemofiltração são restritos aos prestadores com acordo para cobrar pelas tabelas de serviço 3 ou 4.
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (AP)
Todos casos de hemodiálise necessitam de AP, é necessário análise da consultoria técnica para autorização prévia. Nenhum atendente possui alçada para liberação.
As solicitações deverão constar o número e duração das sessões com as respectivas datas.
Transplantes
A cobertura para realizar transplante será somente para os produtos com TIPO:
Transplante
Implante
Prótese
Órtese
Nota: Para os produtos 102, 103, 205, 215, e 217, não existe cobertura para TIPO, com exceção para transplantes autólogos.
É necessário o envio do relatório médico detalhado, informando os dados da equipe médica e do Hospital onde será realizado o transplante.
O procedimento de autorização prévia, prorrogação e revalidação deverá ser encaminhado para CAP - Central de Autorizações Prévias por fax.
Com exceção de córnea e conjuntiva, todos os transplantes são analisados pelo SEPIN.
A resposta será enviada no próximo dia útil após o recebimento da solicitação.
Para despesas com doadores
Cobertura para os produtos adaptados à Lei 9656/98, que foram comercializados a partir de 01.01.1999. O doador precisa estar definido (não autorizamos exames de compatibilidade). Todos os exames que o doador efetivo precisar realizar há necessidade de autorização prévia, mesmo os exames laboratoriais. Deverá ser enviada as informações: nome do segurado, código de identificação, nome completo do doador, exame a ser realizado, fone e fax para resposta.
Transplante de Córnea e Conjuntiva
Os transplantes de córnea e conjuntiva são analisados diretamente pela CAP - Central de Autorizações Prévias por fax, com prazo de resposta de até 12 horas.
TMO – TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
É um tipo de tratamento proposto para cânceres que afetam as células do sangue. Ele consiste na substituição de uma medula óssea doente ou deficitária, por células normais de medula óssea, com o objetivo de reconstituição de uma nova medula.
IMPORTANTE: O Transplante de células tronco embriogênicas (Stem Cell) como substituição de células cardíacas, supra-renais, neoformação vascular, etc, não há cobertura porque ainda são experimentais. O transplante de células tronco hematopoiética, conhecido como TMO, tem cobertura para tratamento de doenças hematológicas (doenças do sangue), ver indicações no anexo.
Implante Coclear
O Implante Coclear é um equipamento eletrônico computadorizado (interno) que substitui totalmente o ouvido de pessoas que tem surdez total ou quase total bilateralmente. Assim o implante é que estimula diretamente o nervo auditivo através de pequenos eletrodos que são colocados dentro da cóclea e o nervo leva estes sinais para o cérebro. Diferentemente do aparelho auditivo (prótese externo/sem cobertura) que só amplifica .
A indicação de implante coclear é bastante trabalhosa e envolve um grande número de critérios. De um modo geral o implante está indicado para pacientes que tem surdez sensorial (perda auditiva neurossensorial profunda) e bilateral que não obtiveram resposta satisfatória com o uso de próteses auditivas convencionais. O tempo de surdez também é outro fator importante: quanto mais tempo o paciente fica privado de escutar, mais difícil será sua reabilitação. Para que uma pessoa saiba se ela é ou não candidata é preciso uma avaliação detalhada de um grupo especializado em diagnóstico e tratamento da surdez.
Juntamente com o procedimento pode ser liberado o acompanhamento fonoaudiólogo (consultas e sessões previstas), de acordo com as condições contratuais.
Exame prévios para análise:
- Avaliação audiológica (audiometria e/ou BERA);
- Tomografia Computadorizada de Ossos Temporais (com cortes de 1mm, axial e coronal, com janela para osso);
- Ressonância Magnética de Ossos Temporais (para avaliação de orelha interna e feixe-vestíbulo coclear, com expansão volumétrica da cóclea e medida de permeabilidade coclear, tipo FIESTA).
Geralmente o paciente necessita de um dia de internação para realização do procedimento.
TERMOS QUE NOS CONFUNDEM
TRANSPLANTE HETERÓLO046GO
Transplante entre espécies diferentes. Ex: Enxerto Ósseo.
TRANSPLANTE HOMÓLOGO
Transplante entre indivíduos de uma mesma espécie.
Ex: Transplante de rim entre humanos.
TRANSPLANTE AUTÓLOGO
Transplante de outro local dentro ou no corpo do indivíduo que o recebe.
Ex: transplante autólogo de medula óssea (da mesma pessoa para ela mesma)
TRANSPLANTE ALOGÊNICO
Transplante entre indivíduos de uma mesma espécie. Geralmente se refere a indivíduos geneticamente diferentes ao contrário do transplante isogênico para indivíduos geneticamente idênticos.
Ex: transplante alogênica de medula óssea em indivíduos não geneticamente idênticas.
TRANSPLANTE ISOGÊNICO
Transplante entre indivíduos geneticamente idênticos.
Ex: transplante de órgãos em indivíduos geneticamente idênticos.
TRANSPLANTE HETEROTÓPICO
Transplante de tecido típico de uma área a um local destinatário diferente. O tecido pode ser autólogo, heterólogo ou homólogo.
Ex: Transplante de paratireóide.
RPG – Reeducação Postural Global
O tratamento fisioterápico Reeducação Postural Global – RPG tem cobertura para todos os produtos adaptados SAS por reembolso.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O procedimento RPG é considerado mais uma forma de tratamento de fisioterapia, geralmente é complementar a outros procedimentos fisioterápicos.
INDICAÇÕES
Tratamento de dores crônicas de origem reumatológicas, ortopédicas ou neurológicas, principalmente causados pela má postura. Não é indicado para paciente que não podem fazer exercício físico.
REQUISITOS PARA LIBERAÇÃO
← Código: 25060309 REEDUCAO POSTURAL GLOBAL – RPG
← Só por reembolso (nível de bloqueio no sistema 55).
← Só tem cobertura para ambulatório.
← Só tem cobertura para produtos adaptados globais e ambulatoriais
← Tem cobertura para produtos hospitalares adaptados em ambulatório quando tratar-se de continuidade de tratamento iniciado a nível hospitalar, conforme resolução CONSU – 10 da ANS.
← Não é necessário autorização prévia.
← Não é necessário relatório.
CÓDIGOS CORRELATOS
59020369 REEDUCAO POSTURAL GLOBAL – RPG
← É restrito apenas para produtos administrados.
← Nível de bloqueio 2 (passa pela AP e análise em conta).
← Só tem cobertura para ambulatório.
← Necessita de autorização prévia.
← Não é necessário relatório.
Obs: esses requisitos básicos de liberação constam na tela MCSA do sistema QWS
Nota: Quando segurado solicitar reembolso referente a RPG, caso faça o procedimento em algum local como Academia ou Instituição Esportiva o mesmo deverá solicitar ao local um Alvará onde informa que este local esta autorizado e habilitado a realizar o procedimento de RPG.
OXIGENIOTERAPIA HIPERBARICA
A Oxigenioterapia Hiperbárica (O2HB) é uma modalidade de tratamento médico, do âmbito da Medicina Hiperbárica, na qual o paciente ventila ("respira") oxigênio puro (à 100%) à uma pressão ambiente maior que a pressão atmosférica normal.
Indicado para:
- Doenças descompressivas.
- Embolia traumática pelo ar ou embolia gasosa.
- Envenenamento ou intoxicação por monóxido de carbono, por cianetos e por fumaça de incêndios.
- Isquemias agudas de tecidos moles e membros (síndromes compartimentais, lesões por esmagamento, síndromes de repercussão pós-traumática e pós-revascularização, enxertos refratários ou comprometidos, deiscências de suturas e reimplantação pós-amputação).
Contra-indicações:
Pneumotórax, Enfisema pulmonar, Infecções das vias aéreas superiores/sinusites crônicas.
- Neurite óptica.
- Gravidez.
- Idade inferior a 2(dois) anos.
- Esferocitose Congênita.
- Neoplasias.
- História de convulsões.
Litotripsia
A Litotripsia extracorpórea por ondas de choque é o tratamento do cálculo renal sem cirurgia. As ondas de choque atravessam os tecidos, concentrando-se nos cálculos renais, promovendo sua fragmentação progressiva e posterior eliminação através da urina.
Vantagens da Litotripsia:
Não há necessidade de internação;
Não há necessidade de anestesia geral;
O paciente está apto a retornar ao trabalho no dia seguinte;
Os custos são inferiores aos procedimentos cirúrgicos abertos ou percutâneos.
Cobertura
Consultar a Automação.
Para os produtos Hospitalares Adaptados e Não Adaptados se existir cobertura pelo produto, o procedimento pode ser realizado ambulatorial.
Por deliberalidade da empresa damos cobertura para as solicitações dos códigos de nefrolitotripsia (56030460, 56030479), mesmo para os produtos 101, 202, 204, 206, 214, 216, 301, 404, 406, 414 e 424.
Os contratos destes produtos negam atendimento para nefrolitotripsia, mas não mencionam a litotripsia ultra-sônica, assim os prestadores migram para o procedimento de litotripsia ultra-sônica, tornando a exclusão sem efeito prático.
TC de Tórax + TC Dinâmica
O exame de Tomografia das Coronárias não tem cobertura, pois não consta no Rol. Alguns sinônimos deste exame são angiotomografia de coronárias e tomografia multislice de artéria coronariana. Muitos prestadores solicitam os códigos de TC de Tórax + TC Dinâmica para realização, porém, não podemos liberar códigos similares. Nesses casos, orientar o segurado a enviar o pedido médico para análise da consultoria médica.
Imunoterapia Específica e Inespecífica
Imunoterapia, hipossensibilização ou vacina terapêutica são sinônimos para um tipo de tratamento para doenças alérgicas no qual há uma dessensibilização progressiva para determinados alérgenos. A hipossensibilidade em geral só é conseguida após dois a quatro anos de tratamento. O término da imunoterapia é ditado pela ausência de sintomas por um período de um ano.
Indicações da Imunoterapia/Hipossensibilização
- Diagnóstico preciso da doença alérgica mediada pela IgE.
- Determinação do antígeno específico.
- Insucesso na higiene ambiental.
- Crises com duração de mais de seis horas (fase tardia)
- Número de crises: mais de quatro crises por ano.
Na tabela SAS estes procedimentos estão contemplados conforme os seguintes códigos:
19010044 - Hipossensibilização específica 30 dias - 10 aplicações: são utilizados grupos de alérgenos específicos, como poeira, alimentos, insetos, etc. A via de administração geralmente é subcutânea.
19010052 - Hipossensibilização inespecífica 30 dias - 10 aplicações: utilizada raramente, é realizada com o uso de tuberculina ou toxóides.
19010010 Aplicações de hipossensibilizante ( exclusive a substância) por aplicação: utilizado para aplicação única ou excedente à cobrança dos códigos 19010044 e 19010052.
19010028 - Exercício para a reabilitação do asmático - aulas individuais e 19010036 - Exercícios para a reabilitação do asmático - aulas coletivas: referem-se a sessões de fisioterapia respiratória, realizadas sob a supervisão do alergologista. Podem ser realizadas na freqüência de até 3X por semana e geralmente após uma série de aproximadamente 15 sessões (SBAI).
19010060 - Hipossensibilização com produtos autógenos - 30 dias - 10 aplicações: embora rara, a sua realização em conjunto com os códigos 19010044 e 19010052 é válida nos casos de patologias associadas, como alergias e amigdalites recorrentes.
Importante: Cada código de hipossensibilização e imunoterapia está incluso as 10 aplicações.
Não cobrimos material e medicamentos de imunoterapia feita na farmácia, apenas os realizados em consultório ou clínica tem cobertura.
19010079 - Provas imuno-alérgicas bacterianas e 19010087 - provas imuno-alérgicas para fungos: são provas para pesquisa de focos infecciosos a distância. As associações destes códigos com outros deste grupo serão remuneradas somente quando solicitadas pelo alergologista. O período mínimo para reexecução é de uma ano.
19010095 - Provas de Provocação - por exame: trata-se de provas de reatividade brônquica, usualmente feitas em indivíduos maiores de seis anos, usando-se o exercício físico ou dragas (histamina ou metacolina) como agentes provocadores.
19010117 - Testes cutâneos de leitura imediata: são feitos através de punctura "prick test" e indicados nos casos de alergia respiratória; nos casos de alergia alimentar não são fidedignos, pois o teste fundamental é a ingestão do alimento "in natura" ou corante. Remunera-se uma vez o código para cada grupo de 10 (dez) alérgenos (inalantes, pólen, sementes, alimentos, insetos, etc) , que devem estar especificados no pedido médico. Pode-se cobrar até 3 (três) vezes o código sem necessidade de justificativa médica (parecer SBAI).
19010125 - Testes de contato - até 15 substâncias: são os chamados "patch test" e são indicados em casos de dermatite de contato, usando-se solventes, óleos minerais e vegetais, materiais sintéticos, metais, couros, plantas, e vários produtos químicos. Usualmente são utilizadas 30 substâncias. São feitas 3 (três) leituras: 1ª -24hs; 2ª -36hs; 3ª -72hs. Caso sejam especificadas, no pedido médico, mais de 15 (quinze) dessas substâncias, usa-se também o código 19010133 - teste de contato por cada substância acima de 15 para o pagamento.
A SBAI considera aceitável o teste com até 30 (trinta) substâncias, desde que pedido por alergologista. Os mesmos critérios podem ser aplicados para os códigos 19010141 - teste de contato com fotossensibilização - até 15 substâncias e 19010150 - teste de contato com fotossensibilização por cada substância acima de 15.
19010168 - Testes imuno-alérgicas in vitro :o valor referência remunera a realização independente da quantidade de testes realizados (geralmente leites, clara de ovo e frutas cítricas). O referido grupo de testes inclui o chamado Phadiathop, usado para avaliar alergias alimentares em crianças a partir de seis meses de idade.
19010249 - Imunoterapia específica - 30 dias - somente para prestadores com acordo contratual
19010257 - Imunoterapia inespecífica - 30 dias - somente para prestadores com acordo contratual
PCR Quantitativa e Qualitativo
Independente da pesquisa de Vírus, a definição dos procedimentos PCR Qualitativo e
Quantitativo, é:
PCR Qualitativo
É solicitado para identificação de partícula viral e sua genotipagem, ou seja, o tipo de vírus.
PCR Quantitativo
Estabelece a quantidade de partículas virais presentes em um determinado volume de soro. Trata-se de um teste confirmatório, sendo indicado para identificar o tratamento adequado de acordo com a carga viral apresentada.
O Procedimento PCR Quantitativo para Hepatite B (280.625.23) é coberto apenas para os produtos administrados e por reembolso, o perfil eletrônico não apresenta essa informação.
Teste do Pezinho
O Teste do Pezinho é um exame laboratorial simples (através da análise de amostras de sangue coletadas do calcanhar do bebê) que tem o objetivo de detectar precocemente doenças metabólicas, genéticas e/ou infecciosas, que poderão causar lesões irreversíveis no bebê, como, por exemplo, retardo mental.
A maioria das doenças pesquisadas podem ser tratadas com sucesso desde que identificada antes mesmo de manifestar seus sintomas.
Existem diferentes tipos de Teste do Pezinho desde o básico, até o mais completo.
A SulAmérica dá cobertura para os exames obrigatórios e regulamentados.
- Código 28140206 PKU (FENILALANINA) + T4 - cobre duas patologias hipotireoidismo e fenilcetonuria
- Código 27040135 Eletroforese de Hemoglobina patologia Hemoglobinopatia.
Se o segurado questionar a cobertura de outras patologias ou do teste do pezinho estendido, devemos confirmar cobertura com a Consultoria.
Geralmente o exame do pezinho é feito antes da alta hospitalar, porém, se por alguma exceção o exame não for feito durante a internação poderá ser realizado após a alta em um Hospital ou Laboratório, exceto para os produtos hospitalares, que permitem realização de exames durante o período de internação.
Todos produtos globais e hospitalares, exceto aqueles que contratualmente não dão cobertura para próteses e órteses (liberar apenas o honorário médico).
Medicamento XOLAIR
XOLAIR - Medicamento Utilizado para Controlar os sintomas da Asma
A Associação Brasileira de Asmático do Estado de São Paulo ABRA-SP entrou com um liminar determinando que a SulAmérica garanta a cobertura ao medicamento XOLAIR a todos os segurdos SulAmérica que sejam associados a ABRA-SP.
Para os segurados que menciorem que são associados da ABRA-SP e questionarem a cobertura do medicamento devemos adotar os seguintes procedimentos operacionais:
Segurados que utilizarão a Rede Referenciada
Para análise da consultoria médica é necessário o pedido médico e a declaração da ABRA-SP informando que o segurado é associado.
Atenção: Para os segurados que utilizarão o Reembolso, solicitar que envie o recibo do prestador com a solicitação médica e a declaração da ABRA-SP informando que o segurado é associado.
Raio X Panorâmico
Excepcionalmente, cabe aos cirurgiões dentistas da especialidade de Cirurgia Buco Maxilo Facial CRO, serem tratados como prestadores da área médica, aptos a solicitarem os procedimentos constantes na Tabela SulAmérica de caráter funcional-reparador em região de face, exceto os procedimentos com finalidade exclusivamente estética.
Portanto, devemos sempre questionar o segurado se a solicitação foi feita por um médico CRM ou CRO.
Solicitações CRM
Quando solicitado por um Médico CRM é utilizado o código 32010176 que não precisa de AP e podemos consultar a rede referenciada na Central On Line.
Solicitações CRO
Para o segurado que possuir apenas seguro médico e a solicitação for de um cirurgião dentista da especialidade de Cirurgia Buco Maxilo Facial, devemos solicitar autorização Prévia mesmo que no perfil conste que não é necessário.
Importante: Para o segurado que possuir seguro odontológico, e a solicitação do Raio X Panorâmico for devido a realização de algum procedimento Odontológico é utilizado um código específico para Odonto que exige autorização prévia e a cobertura deve ser verificada de acordo com a cobertura do módulo Odonto.
Infiltração
O procedimento é indicado para o tratamento de nódulos císticos frequentes em partes moles ou articulações.
← 13010069 - Infiltração ou punção articular;
← 25090062 - Infiltração articular ou de tecidos moles;
← 52250067 - Infiltração ou punção articular, tratamento
Cobertura
A cobertura deve ser consultada pela Automação.
Autorização Prévia
Para realização do procedimento não é necessário solicitar Autorização Prévia, exceto nos casos em que o médico solicitar o uso dos medicamentos Polireumin, Synvisc e Suprahyal, para o tratamento das articulações do joelho e quadril.
A autorização prévia será concedida com o código de medicamentos especiais - 61061018.
Importante: Para pagamento das contas médicas, o prestador deve anexar na conta a nota fiscal da compra do medicamento.
ANTINEOPLÁSICOS
Antineoplásicos Via Oral (vo) não tem cobertura pela SAS por ser considerado como medicamento para tratamento domiciliar, exceto aqueles que mesmo VO necessitam de assistência médica para sua aplicação (MITEXAN( VO), ver a tabela abaixo.
Medicamento domiciliar é todo medicamento que pode ser vendido ao público, isto é, pode ser comprado na farmácia ou supermercado e não descrito como uso hospitalar na bula do medicamento.
EMBASAMENTO JURÍDICO
Vide lei 9656/98 Art 10 inciso VI
Art 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistêncial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
CODIFICAÇÃO
Os Antineoplásicos e seus coadjuvantes necessitarão de autorização prévia e só poderão ser cobrados nos códigos abaixo:
- Antineoplásicos
|61061026 |MEDICAMENTOS QUIMIOTERAPICOS ANTINEOPLASICOS |
- Coadjuvantes antineoplásicos
|61061034 |MEDICAMENTOS ESPECIAIS EM QUIMIOTERAPIA |
TABELA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICOS E SEUS COADJUVANTES QUE NECESSITARÃO DE AUTORIZAÇÃO PREVIA
|MEDICAMENTOS |
|Nome Farmacológico |Nome comercial |Classificação |
| | | |
|Cetuximabe |Erbitrux® |Quimioterapico |
|Erlotinibe |Traceva® |Quimioterapico |
|Anastrozole |Arimidex® |Quimioterapico |
|Bevacizumabe |Avastin® |Quimioterapico |
|Infliximab |Remicade® |Quimioterapico |
|Pemetrexed |Alimta® |Quimioterapico |
|Doxorrubicina lipossomal |Caelix® |Quimioterapico |
|Cloridrato de gencitabina |Gemzar® |Quimioterapico |
|Gefitinib |Iressa® |Quimioterapico |
|Raltitrexed |Tomudex® |Quimioterapico |
|Fosfato de estramustina |Emcyt® |Quimioterapico |
|Paclitaxel |Taxol® |Quimioterapico |
|Mesilato de Imatinib |Glivec® |Quimioterapico |
|Rituxmab |Mabthera® |Quimioterapico |
|Exemestano |Aromasin® |Quimioterapico |
|Capecitabina |Xeloda® |Quimioterapico |
|Fulvestrano |Faslodex® |Quimioterapico |
|Procarbazina | |Quimioterapico |
|Fludarabina |Fludara® |Quimioterapico |
|Temozolamida |Temodal® |Quimioterapico |
|Goserelin |Zoladex® |Quimioterapico |
|Idarrubicina |Zavedos® |Quimioterapico |
|Gentuzumab |Milorgan® |Quimioterapico |
|Bicalertamida |Casodex® |Quimioterapia |
|Bussulfano |Myleran® |Quimioterapia |
|Mitotano |Lisodren® |Quimioterapico |
|Sorafenib |Nexavar® |Quimioterapico |
|Nilutamida | |Quimioterapico |
|Capecitabina |Xeloda® |Quimioterapico |
|Deferasirox |Exjade® |Quelante de ferro |
|Etoposide |Etopophos® |Quimioterapia |
|Mesna |Mitexan® |Coadjuvante em quimioterapia |
|Fluoracil | |Coadjuvante em quimioterapia |
|Folinato de calcio |Leucovorin® |Coadjuvante em quimioterapia |
|Filgrastima |Granulokine® |Coadjuvante em quimioterapia |
|Alfaepoetina |Eprex® |Eritropoetina humana recombinante |
|Letrozol |Femara® |Terapia hormonal |
|Citrato de tamoxifeno |Nolvadex® |Terapia hormonal |
|Acetato de luprolida |Lupron® |Terapia hormonal |
|Acido Zoledronico |Zometa® |Inibidor de reabsorção osteoclastica |
|Palmidronato de Sódio/Clodronato |Aredia® |Inibidor de reabsorção osteoclastica |
|Azatioprina |Imuran® |Imunossupressor |
|Ciclofosfamida |Cycran® |Imunossupresor |
|Granisetrona |Kytril® |Anti emético |
|Tropisetrona | |Anti emético |
|Ondansetrona |Zofran® |Anti emético |
|Aprepitante | |Anti emético |
|Olanzapina | |Anti emético |
|Prochorperazine | |Anti emético |
|Dolasetrona | |Anti emético |
|Aprepitanto |Emend® |Anti emético |
|Palonosetrona | |Anti emético |
TABELA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICOS VIA ORAL
|Produto | Substância |USO HOSPITALAR |INDICAÇÕES |
|ALKERAN 2MG C/25 CPS |melfano |N |mieloma múltiplo e osteosarcoma |
|ANDELUX 50MG C/20 CPS |acetato de |N |próstata |
| |ciproterona | | |
|ANDROCUR 50MG C/20 CPS |acetato de |N |próstata |
| |ciproterona | | |
|AREDIA |pamidronato |N |rabsorção óssea |
|ARIMIDEX 1MG C/28 CPS |anastrozol |N |mama |
|AROMASIN 25MG C/30 CPS |exemestano |N |mama |
|BONEFOS 400MG C/30 CAPS |clodronato |N |reabsorçao óssea |
|CASODEX 50MG C/28 CPS |bicalertamida |N |próstata |
|CETATERON |ciproterona |N |CA próstata |
|CITOSTAL |lomustina |N |Linfoma de SNC |
|CONTERGAN,VELCADE |talidomida |N |mieloma múltiplo |
|DESTIBENO, RONVAN |dietilbestrol |N |próstata |
|EMEND C/3 CPS |aprepitanto |N |antiemético pós-QT |
|ESTRACYT,EMCYT |estramustina |N |próstata |
|EULEXIN, BIOMIDA, TECNOFLUT |flutamida |N |próstata |
|EXJADE 125 MG - CX C/ 28 CPS |deferasirox |N |quelante de Ferro |
|EXJADE 250 MG - CX C/ 28 CPS |deferasirox |N |quelante de Ferro |
|FEMARA 2.5 C/28 CPS |letrozol |N |mama |
|FESTONE 10MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|FESTONE 20MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|FLUDARA |fludarabina |N |linfoma não Hodking |
|FLUDARA 10MG C/15 CPS |fosfato de |N |linfoma não Hodking |
| |Fludarabina | | |
|GENUXAL 50MG C/50 DRG |ciclofosfamida |N |Tumor de neo trofoblastica |
| | | |gestacional, mama, endométrio, |
| | | |pulmão , partes moles , ovário |
| | | |(epitelial), testículos, Linfoma de |
| | | |Hodking e não Hodking, |
| | | |osteosarcoma, Willms e de Erwing |
|GLIVEC 100MG C/60 CPS |imatinib |N |LMC e tumor gaátrico |
|GLIVEC 400MG C/30 CPS |imatinib |N |LMC e tumor gástrico |
|HYDREA 500MG C/100 CPS |hidroxiuréia |N |anemia falciforme, talassemia |
|IMURAN 50MG C/50 CPS |azatioprina |N |imunossupressor e indicado para |
| | | |transplantados, Artrite reumatóide, |
| | | |Glomerulonefrite ou Hepatite crônica agudizada |
|IRESSA |gefitinibe |N |pulmâo |
|KYTRIL 1MG C/2 CPS |granisetrona |N |antiemético pós-QT |
|KYTRIL, NEOSETRON |granisetrona |N |antiemético pós-QT |
|LANVIS |tioguanina |N |Leucemias, linfoma |
|LEUKERAN 2MG C/25 CPS |clorambutil |N |Neo Trofoblastica gestacional, |
| | | |Macroglobulemia de Waldenstron |
|LISODREN 500MG C/100 CPS |mitotano |N |suprarenal |
|MEGESTAT 160MG C/30 CPS |acetato de |N |próstata, hepatocarcinoma e mama |
| |megestrol | | |
|MEGESTAT 40MG SOLUÇÃO ORAL 240ML |acetato de |N |Próstata, hepatocarcinoma e mama |
| |megestrol | | |
|MIANTREX, METOTREXIN |metotrexate |N |bexiga , cabeça e pescoço, linfoma não hodking, SNC, mama, |
| | | |neo trofoblástica gestacional |
|MYLERAN 2MG C/ CPS |bussulfano |N |LMC, Leucdemia granulocistica |
| | | |crônica e para TMO |
|NATULANAR,DACARB, MATULANE |procarbazina |N |SNC, Linfoma de Hodking |
|NAVOBAN |tropisetrona |N |antiemético pós-QT |
|NEXAVAR 200 MG - CX C/ 60 CPS |sorafenib |N |Carcinoma renal avançado |
|NILANDRON |nilutamida | |CA prostata |
|NOLVADEX 10MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|NOLVADEX-D 20MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|OSTAC,BONEFOS |clodronato |N |rabsorção óssea |
|PURI-NETHOL |mercaptopurina |N |LMA, LLA, Histiocitose |
|RESCUVOLIN 15MG C/10 CPS |folinato de calcio |N |hipocalcemia/folato |
|RILUTEK 50MG C/56 CPS |riluzol |N |ELA - Esclerose lateral Amiotrófica |
|SANDIMUN NEORAL, BIOSPOR, GENGRAF, SIGMASPORIN |ciclosporina |N |rim |
|SUTENT 12,5 MG - CX C/ 28 CPS |sunitinib |N |Carcinoma renal |
|SUTENT 50 MG - CX C/ 28 CPS |sunitinib |N |Carcinoma renal |
|TACERVA |erlotinibe |N |Rim, pulmão |
|TAMOPLEX 10MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|TAMOPLEX 20MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|TAMOXIN 20MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|TECNOTAX 10MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|TECNOTAX 20MG C/30 CPS |tamoxifeno |N |mama e ovário |
|TECNOVORIN 15MG C/10 CPS |folinato de calcio |N |hipocalcemia/folato |
|TEMODAL 100MG C/5 CPS |temozolomida |N |glioma recidivante e melanoma |
|TEMODAL 20MG C/5 CPS |temozolomida |N |glioma recidivante e melanoma |
|TEMODAL 250MG C/5 CPS |temozolomida |N |glioma recidivante e melanoma |
|TEMODAL 5MG C/5 CPS |temozolomida |N |glioma recidivante e melanoma |
|TENCOCARB, SUPERAN |alizaprida |N |ovário (germinativas) |
|VEPESID 100MG C/10 CPS |etoposido |N |pulmão, Willms, ovário(germinativa) próstata, testículo, e |
| | | |Linfoma Hodking |
|VEPESID 50MG C/20 CPS |etoposido |N |pulmão, Willms, ovário(germinativa) próstata, testículo, e |
| | | |Linfoma Hodking |
|VESANOID (C2) 10MG C/100 CAPS |tretinoina |N |Leucemia promielocítica aguda |
|VFEND 200MG C/14 CPS |voriconazol |N |antifúngico |
|VFEND 50MG C/14 CPS |voriconazol |N |antifúngico |
|XELODA 150MG C/60 CPS |capecitabina |N |mama , cólon e reto |
|XELODA 500MG C/120 CPS |capecitabina |N |mama , cólon e reto |
|ZOFRAN 4MG C/10 CPS |ondansetrona |N |antiemético |
|ZOFRAN 8MG C/10 CPS |ondansetrona |N |antiemético |
|ZYLORIC, URICEMIL |alopurinol |N |depuração de urato e ac. úrico |
|ZYVOX 600MG C/10 CPS |linezolida |N |antibiótico |
Antineoplásicos VO de uso hospitalar, logo não é domiciliar e tem cobertura:
|MITEXAN 400MG C/20 CPS |mesna |S |ovário germinativo e testículo |
|MITEXAN 600MG C/20 CPS |mesna |S |ovário germinativo e testículo |
Classificação de Antineoplásicos
A Organização Mundial da Saúde estabeleceu o sistema de Classificação-Terapêutico-Químico (ATC) dos medicamentos, no qual os mesmos são classificados em diferentes grupos com níveis de hierarquia. Existem quatorze grupos principais (1ºnível), o código “L” identifica os agentes antineoplásicos e imunomoduladores. No subgrupo terapêutico “Terapia Endócrina “L02” estão inseridos os quimioterápicos antineoplásicos administrados por via oral.
Agentes antineoplásicos e imunoladores
L01 Agentes antineoplásicos
2. L01A Agentes alquilantes
3. L01B Antimetabolitos
4. L01C Alcalóides de plantas e outros produtos naturais
5. L01D Antibióticos citotóxicos e substâncias relacionadas
6. L01X Outros agentes antineoplásicos
L02 Terapêutica endócrina
8. L02A Hormonas e agentes relacionados
9. L02B Antagonistas hormonais e agentes relacionados
L03 Imunoestimulantes
11. L03A Citoquinas e imunomoduladores
L04 Agentes imunossupressores
13. L04A Agentes imunossupressores
* Módulo 3 – Manutenção de Apólice
Como Solicitar
As solicitações de manutenção poderão ser enviadas pelo:
Site
Somente cadastro/alteração de conta corrente e 2ª via de Boleto
.br/saudeonline
Correio
A/C Setor de Aceitação e Manutenção de Seguro Saúde Individual
Caixa Postal 11824
CEP: 05049-970 - São Paulo –SP
Atendimento telefônico
Somente alteração de endereço e cadastro/alteração de conta corrente
4004 5903 - Capitais e Regiões Metropolitanas (localidades com acesso ao serviço 4004)
0800 900 200 - Demais Regiões
Fax
Exceto para solicitação de inclusão
A/C Setor de Aceitação e Manutenção de Seguro Saúde Individual
O segurado deverá ligar no atendimento telefônico que irá transferir para o fax.
Pessoalmente
Nas UDAS, Escritórios Regionais
Nas UDAS os segurados do seguro individual podem solicitar todo o tipo de manutenção.
Só serão aceitas solicitações feitas pelo titular/responsável do seguro.
Como visualizar dados cadastrais
Podemos visualizar os dados cadastrais através da Automação -> Segurado: Dados Básicos ou do EXTRA: MCAA e MSEF
Automação -> Segurado: Dados Básicos
Nota: Utilizando-se da barra de rolagem, será possível visualizar também, dados bancários e telefone.
Extra: MCAA
Nota: Será possível visualizar o sexo e a idade através da tela MSEF.
Alteração de Dados Cadastrais
Ao detectar qualquer divergência em seus dados cadastrais ou nos dados cadastrais de seus Dependentes, o Segurado Titular poderá solicitar a correção dos mesmos a qualquer tempo. O Segurado Titular também poderá solicitar a alteração dos dados cadastrais quando ocorrer alteração de endereço, telefone, endereço de correio eletrônico, Estado Civil e número de registro no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF
A partir de 19/05/2008, em todos os atendimento, deve-se confirmar os dados cadastrais do segurado.
No caso de manifestação antes de finalizar o chamado, deve-se confirmar ou alterar todos os Dados Cadastrais, independente da forma de retorno. Lembrando que os Dados Cadastrais - Principal, também devem ser confirmados, e alterados se necessário.
Nome, CPF, Data de Nascimento, Sexo, Estado Civil
Os documentos comprobatório necessários para o processamento de alteração cadastral são os seguintes:
← Carta do titular/responsável do seguro
← Certidão de Nascimento ou RG (Registro Geral) ou Certidão de Casamento
Nota: Para alteração de CPF, quando o titular menor, verificar também item alteração de responsabilidade quando solicitado por responsável não cadastrado ou diferente do sistema.
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/SEMAS – 5º andar Oeste.
O prazo para resposta é de 7 dias úteis a contar da data de recebimento na Sul América.
Endereço, e-mail e telefone
A alteração deverá ser solicitada somente pelo titular/responsável do seguro. Caso o mesmo não esteja presente, poderá solicitar via atendimento telefônico, onde a ligação é gravada. Para que haja mais segurança nas alterações de endereço, é necessário SEMPRE confirmar o endereço atual, data de nascimento do titular e nome de todos os integrantes da apólice do seguro.
Nota: Para segurados Não Adaptados que não reside no Estado de Pernambuco, São Paulo, Bahia ou Rio de Janeiro que solicitar a alteração de endereço para estes estados não devemos alterar. É necessário enviar uma carta assinada pelo titular da apólice e cópia do comprovante de residência em nome do mesmo (conta de água, luz ou telefone) para o SEMAS. Se o titular for menor o comprovante poderá ser no nome do responsável.
Para efetuar alteração de endereço, e-mail e telefone utilizamos o EXTRA: MCBK.
← Digitar o n.º de identificação e teclar Enter
← Digitar novo telefone, novo CEP, novo n.º e complemento
Dar Alt 6 e a alteração é finalizada.
Obs.: Ao digitar o CEP o sistema trará o endereço automaticamente.
Atenção: Quando o segurado solicitar alteração de endereço e 2ª via de documentação (carnê, livrete, Kit completo) no mesmo dia, devemos processar a alteração e solicitar a documentação no ato para que o documento solicitado siga já no novo endereço.
EXTRA: MCBK
Alterações Diversas
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/SEMAS – 5º andar Oeste.
O prazo para resposta é de 7 dias úteis a contar da data de recebimento na Sul América.
Atenção: Algumas apólices do seguro Individual possuem descontos para pagamento, tratam-se das apólices: 9007/ 9008 / 9009 / 9011 / 9016 / 9019 / 9021 / 9023 / 9024 / 9025 / 9026 / 9027 / 9028 9029 / 9030 / 9031 / 9033 / 9034 / 9036 / 9039 /9043 / 9047.
Para estas apólices não é permitida nenhuma manutenção (alteração de plano, alteração de vencimento, exclusões...), exceto inclusão de RN dentro de 30 dias.
Data de vencimento
A data do vencimento do prêmio é sempre a data de vigência da apólice, ou seja, o dia que o segurado quitou a ordem de crédito.
Podemos visualizar a data de vencimento através da Automação -> Segurado: Posição Financeira ou EXTRA: MSI6
Automação -> Segurado: Posição Financeira
EXTRA: MSI6
Data de vigência, 02/06/1998, sendo a data de vencimento todo dia 02
A SulAmérica, por deliberação, altera a data de vencimento, seguindo os critérios abaixo:
← Podemos alterar o vencimento até 5 (cinco) dias, para frente (contados a partir da data do vencimento atual), desde que dentro do próprio mês.
Exemplo:
vencimento atual: dia 01
vencimento solicitado: dia 06
vencimento a ser alterado: dia 06
Após o processamento da alteração de vencimento é enviada a 2ª via para pagamento com o vencimento alterado.
Não haverá cobrança de pró-rata, na lâmina de pagamento, da diferença correspondente aos dias prorrogados.
← Para efetivarmos a alteração é necessário que o segurado envie uma carta assinada pelo titular com 20 dias de antecedência do próximo vencimento com as seguintes informações:
Ref.: Alteração de vencimento
✓ Nome
✓ Numero de Identificação
✓ Alteração para o Dia ___.
✓ Telefone para Contato (DDD)
← Alterações que impliquem mudança de um mês para outro não poderão ser
efetuadas por problemas contábeis, pois não há pagamento pró-rata.
Exemplo: vencimento atual : dia 30
vencimento solicitado : dia 05
← Se o pedido ultrapassar o prazo de 05 dias dentro do mesmo mês, será enviada uma
carta ao segurado informando que só poderemos processar a alteração até 05 dias. Exemplo: vencimento atual: dia 01
vencimento solicitado: dia 20
vencimento a ser alterado: dia 06
Nota: Não há possibilidade de alteração de vencimento para os segurados do Banespa
(09042)
Alteração de banco centralizador
Caso o segurado queira alterar o Banco Centralizador, devemos esclarecer que é possível desde que o "titular da apólice" solicite a alteração através de carta, informando que onde reside não tem agência bancária do banco centralizador cadastrado em sua apólice..
ATENÇÃO: Só existem 2 (dois) Bancos Centralizadores: UNIBANCO e BRADESCO, sendo assim, não é possível alterar para outro Banco
A alteração será concedida somente na emissão do próximo Carnê para produtos adaptados e no próximo boleto para não adaptados. Para efetivarmos a alteração é necessário que a documentação seja recepcionada com 20 dias de antecedência do próximo vencimento.
Alteração na forma de pagamento
(válido somente para segurados da BrasilSaúde e Banespa)
Os segurados da BrasilSaúde podem efetuar o pagamento através de boleto bancário (CBR) ou através de débito automático (DCO).
Alteração de DCO para CBR
Não é possível a alteração da forma de pagamento de Débito Automático (DCO) para boleto bancário (CBR).
Alteração de CBR para DCO
Quando o segurado solicitar a alteração da forma de pagamento de boleto bancário (CBR) para Débito em Conta (DCO) é necessário que o mesmo envie uma carta (Correio/Fax) assinada pelo titular do seguro,15 dias antes do vencimento.
Se o segurado possuir liminar referente ao pagamento do prêmio devemos informar que a solicitação será analisada, pois dependendo do que foi estipulado na liminar a alteração não será possível.
Alteração de responsabilidade – Titular menor ou incapaz
Haverá a troca de CPF do responsável pelo menor ou do responsável pelo recebimento do reembolso desde de que o indicado no sistema autorize essa troca, ou seja, mediante uma autorização por escrito do atual responsável, informando que concorda com a alteração da responsabilidade do seguro.
Nota: No caso do titular ser maior com CPF de terceiros cadastrado em sistema, a troca só poderá ser feita para o CPF do próprio titular.
Documentos necessários:
✓ carta conforme descrito acima
✓ cópia do CPF do responsável atual
✓ copia do CPF do futuro responsável
✓ cópia da certidão de nascimento do menor
✓ termo de tutela ou Curatela (provisória ou definitiva).
Para verificarmos o responsável cadastro podemos utilizar o EXTRA: MCBI
Conta Corrente – Cadastro e Alteração
O cadastro de conta corrente ocorre para pagamento de reembolso, sendo uma forma mais ágil, evitando que o segurado titular ou responsável pela apólice tenha que ir ao Banco do Brasil para sacar o valor reembolsado.
Para os segurados que tiverem conta nos bancos Itaú; Bradesco; Banco do Brasil;
HSBC; Real e Unibanco os pagamentos serão efetuados por transferência, os demais bancos através de DOC.
← Para todos os produtos, o cadastro/alteração deve ser feito através do site.
No caso de titular menor, somente será permitido o cadastro de conta corrente para o responsável cadastrado em sistema. Conforme mencionado acima, é possível verifica no EXTRA: MCBI.
Se o segurado insistir em cadastrar ou alterar a conta pela UDAS, ele deve preencher o formulário (*) “ Autorização de Crédito em conta corrente ”, quando necessário deverá anexar os seguintes documentos:
✓ cópia do CPF - quando houver divergência no número de sistema
✓ cópia da folha de cheque - somente para alteração de conta.
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar o cadastro via UDAS ao mesmo tempo que solicitar um reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação poderá ainda ser via ordem de crédito, e que via site ele não corre esse risco pois o cadastro é imediato.
Para todos os produtos a SulAmérica não aceitará o cadastro ou alteração de conta:
Conta Benefício ( Recebimento de benefício do INSS )
Poupança ou Jurídica
Terceiros - exceto se o CPF já estiver cadastrado como responsável pela apólice
conjunta - exceto se titular da apólice enviar uma carta (ver modelo abaixo), autorizando o cadastramento do 1º titular da conta corrente como responsável pelo recebimento dos reembolsos/ não é necessário que o titular da C/C seja segurado.
Conta Conjunta
O segurado poderá cadastrar conta conjunta pela UDAS. Ele deve preencher a carta padrão (*), e anexar a cópia da folha de cheque .
Para verificarmos a forma de pagamento de reembolso/conta corrente cadastra, podemos utilizar a Automação -> Segurado: Dados Básicos ou EXTRA: MCAA
Automação -> Segurado: Dados Básicos
EXTRA: MCAA
(*) Formulário “ Autorização de Crédito em conta corrente ”
( * ) MODELO DA CARTA PARA CADASTRO DE CONTA CONJUNTA:
Local e data
À SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S/A
Ref.: Autorização para Cadastramento de Responsável para Depósito em Conta Corrente Conjunta
Prezados Senhores,
"Na qualidade de titular do Contrato de Seguro Saúde identificado pelo n.º ____ . ____ . _____ .
_____ - _____ considerando que não possuo a condição de correntista principal da conta bancária
conjunta n.º ______ DV ____ , Agência n.º ______ DV ___ , Banco n.º ______, autorizo a SulAmérica
Saúde a cadastrar o(a) Sr(a). _______________________________ , inscrito(a) no CPF/MF sob o
n.º ____.____ .____ - ___, com o objetivo único e exclusivo de receber os créditos, na conta
corrente supra citada."
Atenciosamente
Nome do Segurado Titular
Código de Identificação
Número do CPF e RG do Titular
Nota: É necessário anexar a esta solicitação uma cópia de uma folha do talão de cheques, para comprovação dos dados bancários.
Alteração na Forma de Pagamento de Reembolso
De ordem de crédito para conta corrente (ver item cadastro de conta corrente)
De conta corrente para ordem de crédito
O segurado deve preencher carta solicitando alteração e informando que está ciente que receberá os valores de reembolso através de crédito On Line no Banco do Brasil
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar a alteração ao mesmo tempo que solicitar um reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação será ainda via conta corrente. Caso ele não aceite, solicitar que envie a documentação de reembolso somente depois que a alteração for efetuada.
Alteração de Plano
Plano de Seguro - É o conjunto de garantias relativas à assistência médica e/ou hospitalar disponibilizado pela Seguradora aos Segurados e seu(s) Dependente(s), que diferenciam-se quanto a Padrão de Acomodação Hospitalar, Rede Referenciada, Múltiplos de Reembolso
e Prêmio Mensal.
Os planos diferenciam-se em função do Padrão de Acomodação, Múltiplos de Reembolso e Lista de Prestadores Referenciados.
Para verificar o plano consultar a Automação -> Segurado: Dados Básicos ou o
Extra: MCAA.
Automação -> Segurado: Dados Básicos
Extra: MCAA
Não é permitido alteração de padrão de conforto seja para superior ou inferior para:
✓ Todos os produtos não adaptados - deverão ser mantidos com as mesmas características e condições originais de acordo com a referida Lei.
✓ Produtos adaptados de versão a partir da D
Consultar tabela abaixo para verificar quais são os planos com a versão a partir da D:
|Produto |Vigência |
|342 |A partir de 15/10/2001 |
|345 |A partir de 02/01/2002 |
|642 |A partir de 02/01/2002 |
|645 |A partir de 02/01/2002 |
|Produtos Regionais |A partir de 02/01/2002 |
Para verificar a vigência consultar a Automação -> Segurado: Dados do Plano ou o Extra: MCAA.
← As alterações de plano só poderão ser solicitadas após o primeiro ano de vigência da apólice, e no caso de mudança para um plano imediatamente superior, desde que o segurado titular ou dependente não esteja sob carências e CPT ou, ainda, se a última mudança não foi processada no prazo inferior a doze meses.
Atenção: Não será permitida nova alteração de plano quando solicitada em período inferior a 12 (doze) meses contados a partir da data da última alteração.
▪ Se a alteração for aceita, após o cumprimento das carências ( quando alteração para superior ) será encaminhado um cartão de identificação com o novo padrão de conforto e um novo carnê de pagamento.
▪ Se a alteração não for aceita, será enviado uma carta explicativa ao segurado.
Nota: Se o segurado deseja receber esta informação por escrito é necessário que o mesmo formalize sua solicitação, que deverá ser enviada ao SEMAS (orientar quanto ao código de identificação e descrever o motivo da solicitação na carta), a resposta será encaminhada para o endereço do segurado em até 15 (quinze) dias corridos.
Evitar dar essa opção ao segurado, antes argumentar.
Automação -> Segurado: Dados do Plano
Extra: MCAA
Alteração para Superior
Permitido alteração de padrão de conforto para superior para:
✓ Produtos Adaptados: 322, 325, *342, *345, 622, 625, *642, *645, *132, *133, *152, *153, *182, *183, *192 e *193
* Confirmar vigência
Atenção: Plano Imediatamente Superior -> O segurado do Plano Básico somente poderá alterar para o plano Especial e assim sucessivamente.
Se a solicitação coincidir com o mês de Vigência (aniversário da apólice), o segurado deverá cumprir 6 meses de carência, ou se a solicitação for feita em qualquer outro mês, deverá ser cumprido um período de 9 meses de carências, considerando o primeiro vencimento da data de solicitação.
Exemplo:
- Vigência do Seguro 12/09/2000
Se a solicitação for enviada de 01/09 a 30/09, segurado irá cumprir 6 meses de carência, independente do dia do vencimento de seu carnê. Caso esta solicitação for enviada em 20/08 o segurado irá cumprir 9 meses de carência, pois esta fora do mês de vigência (mês de aniversário).
Se o segurado procurar a UDAS para emissão de boleto, orientá-lo a solicitar através da CAS24h, que providenciará o envio pelo correio com isenção de juros e multa, pois atualmente, o sistema está alterando o valor e o plano no dia seguinte do vencimento.
O segurado só começará a pagar pela alteração do padrão, quando o seguro for efetivamente alterado, ou seja após o cumprimento da carência.
Nota: Se o segurado, na época da mudança do plano não quiser mais a alteração (motivos financeiros), podemos desconsiderar o pedido desde que seja enviada uma carta ao SEMAS solicitando o cancelamento do pedido anterior, se isto ocorrer até antes do dia da alteração.
Alteração para Inferior
Permitido alteração de padrão de conforto para inferior para:
✓ Produtos Adaptados: 322, 325, *342, *345, 622, 625, *642, *645, *132, *133, *152, *153, *182, *183, *192 e *193
* Confirmar vigência
Atenção: Plano Imediatamente Inferior -> Se for opção do segurado, poderá ser alterado do Plano Executivo para o plano Básico sem a necessidade de alteração em escala.
A alteração para um plano inferior poderá ser solicitada a qualquer época, após 12 meses de seguro e que não tenha CPT, mas devemos orientar que a solicitação deverá ser feita até 20 dias antes do próximo vencimento.
Exemplo: Segurado com vencimento no dia 30, poderá solicitar a alteração até o dia 10.
Caso este prazo não seja cumprido, a alteração de plano será efetuada somente para o mês seguinte ao da solicitação.
Nota: Poderão ser analisados pelo SEMAS as solicitações de alterações de plano, com prazo inferior a 12 meses e que não tenham CPT (Cobertura Parcial Temporária), somente em situações excepcionais como: venda errada do corretor, motivos financeiros, óbito do titular, processo judicial, etc. Isto não significa que será alterado.
Alteração de Produto
Produto Adaptado para Adaptado
Exemplo:
- Possui um produto 322 global , deseja alterar para hospitalar (345)
- Possuiu um produto 325 hospitalar, deseja alterar para global (342)
- Possui um produto 342 global , deseja alterar para hospitalar (345)
Informar ao segurado que, para atender a sua solicitação seria necessário adquirir um novo seguro com estas características, mas devido a uma reestruturação em nossos produtos, temporariamente não estamos comercializando seguro saúde para pessoa física.
Produto Não Adaptado para Adaptado
Quando o segurado solicitava alteração de produto, a SulAmérica/BrasilSaúde facultava esta alteração, através de proposta administrativa, porém devido a suspensão de comercialização dos produtos para pessoa física (individuais/familiares), a alteração de produto somente será permitida nos casos de adequação de um produto não adaptado a Lei para um produto adaptado a Lei.
Exemplos:
- Possui um produto tradicional global não adaptado e deseja alterar para um produto
tradicional global adaptado
- Possui um produto tradicional hospitalar não adaptado e deseja alterar para um produto
tradicional hospitalar adaptado
- Possui um produto tradicional hospitalar não adaptado e deseja alterar para um produto
tradicional Global adaptado
Se o segurado manifestar interesse em adequar o seu produto para um contrato adaptado a Lei, devemos informar o valor de acordo com a tabela anexa, deixando claro que este poderá sofrer alteração até a efetiva mudança, ex: alteração de faixa etária se houver. Se após informar o valor o segurado manter o interesse devemos anotar os seguintes dados: Nome, Identificação e Telefone e em seguida devemos enviar os dados para o e-mail de Juliana de Menezes (CAS APOIO), que entrará em contato com o segurado em até 5 dias úteis.
Importante: Para o segurado do Produto Essencial devemos informar o valor e que a alteração para um produto tradicional adaptado será objeto de analise.
Se o segurado questionar se no ato da alteração de Produto poderá alterar também o plano, devemos informar que na ocasião da alteração de produto deverá apresentar carta solicitando a alteração do plano (imediatamente superior ou inferior). Ressaltamos que cumprirá 10 meses de carência e enquanto não ocorrer a mudança, o seguro poderá ser utilizado pelo plano anterior e o valor somente irá mudar quando da efetiva alteração do plano, isto é, depois dos dez meses.
Tabela de Preços – Não Incluso IOF
SulAmérica – Global 342
[pic]
SulAmérica – Global 345
[pic]
BrasilSaúde – Global 342
| |
|GLOBAL 342 |
| |
| |
|PRÊMIOS MENSAIS |
| | | | | |
|FAIXA ETÁRIA |BÁSICO |ESPECIAL |EXECUTIVO |MÁXIMO |
|Até 18 anos |550,18 |687,74 |1355,97 |3059,95 |
|19 a 23 anos |741,14 |926,42 |1826,56 |4121,88 |
|24 a 28 anos |792,86 |991,07 |1954,05 |4409,6 |
|29 a 33 anos |852,49 |1065,6 |2101,01 |4741,21 |
|34 a 38 anos |920,86 |1151,05 |2269,51 |5121,44 |
|39 a 43 anos |1058,42 |1323,03 |2608,56 |5886,57 |
|44 a 48 anos |1347,93 |1684,88 |3322,01 |7496,57 |
|49 a 53 anos |1694,86 |2118,56 |4177,1 |9426,17 |
|54 a 58 anos |2069,78 |2587,19 |5101,07 |11511,25 |
|59 anos ou mais |3301,17 |4126,42 |8135,92 |18359,75 |
BrasilSaúde – Global 345
| |
|HOSPITALAR COM PARTO – 345 |
| |
| |
|PRÊMIOS MENSAIS |
| | | | | |
|FAIXA ETÁRIA |BÁSICO |ESPECIAL |EXECUTIVO |MÁXIMO |
|Até 18 anos |275,09 |343,87 |677,99 |1529,98 |
|19 a 23 anos |370,57 |463,21 |913,28 |2060,94 |
|24 a 28 anos |396,43 |495,53 |977,03 |2204,8 |
|29 a 33 anos |426,24 |532,8 |1050,5 |2370,6 |
|34 a 38 anos |460,43 |575,52 |1134,76 |2560,72 |
|39 a 43 anos |529,21 |661,52 |1304,28 |2943,29 |
|44 a 48 anos |673,97 |842,44 |1661,00 |3748,29 |
|49 a 53 anos |847,43 |1059,28 |2088,55 |4713,08 |
|54 a 58 anos |1034,89 |1293,59 |2550,54 |5755,62 |
|59 anos ou mais |1650,58 |2063,21 |4067,96 |9179,87 |
Pagamento
Prêmio
O prêmio no seguro é a importância paga, mensal e antecipadamente, pelo segurado à seguradora, em moeda corrente nacional, para ter direito às coberturas estabelecidas nas Condições Gerais.
• Os segurados recebem mensalmente os boletos de pagamento, no caso de Produto Não Adaptado, e trimestralmente o carnê, quando for produto Adaptado, assim é possível efetuar o pagamento em qualquer agência bancária até o dia do vencimento. Após a data de vencimento, com até 60 dias de atraso o pagamento pode ser efetuado através do Banco Centralizador que vem indicado no boleto são eles: UNIBANCO ou BRADESCO, dependendo da cidade que o segurado reside.
• Até a data do vencimento, o segurado poderá efetuar o pagamento em qualquer agência bancária, pelo sistema de compensação.
• Os segurados da Brasil Saúde e da empresa Banespa (09042) podem efetuar o pagamento através de boleto bancário (CBR) ou através de débito automático (DCO).
Atenção: Lembrando que, para as apólices abaixo existe descontos para pagamento:
9007 / 9008 / 9009 / 9011 / 9016 / 9019 / 9021 / 9023 / 9024 / 9025 / 9026 / 9027 / 9028 / 9029 / 9030 / 9031 / 9033 / 9034 / 9036 / 9039 /9043 / 9047.
Reajuste
São aplicados dois os tipos de reajustes:
Técnico
É o reajuste por alteração de faixa etária (decorrente de aniversário numa idade específica)
Financeiro
É o reajuste aplicado anualmente no aniversário da apólice.
Para produtos comercializados até 30/06/1994 o reajuste ocorre todo mês de julho.
A correção do valor do prêmio anualmente se da pela necessidade de atualização da mensalidade decorrente da alteração dos custos assistências (nunca em decorrência da inflação). A Lei 9.656/98 atribuiu a ANS responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde comercializados a partir de 02 de janeiro de 1999.
Repactuação
O art. 35 E da Lei 9656/98, determinava que a seguradora diluísse em parcelas fixas anuais, através de percentual fixo pelo período entre uma faixa etária e outra, o índice de reajuste por faixa etária, mas somente aos segurados que preenchessem as seguintes características:
- Mais de a 10(dez) anos de seguro na SulAmérica (Sem computar os anos em que o segurado foi "Beneficiário" de alguma empresa de plano administrado, mas computando os seguros anteriores se: PME/Grupal/Individual desde que não exista interrupção entre um seguro e outro.)
- Idade ao completar 61 ou mais (outras faixas)
Em setembro de 2003 o Supremo Tribunal Federal decidiu pela inconstitucionalidade do Art. 35 da Lei 9.656/98, assim, desde setembro de 2003, a repactuação deixou de ser obrigatória. A SulAmérica, no entanto, optou por continuar repactuando os prêmios que sofressem reajuste por faixa etária e estivessem nas condições já descritas até junho de 2004. Dessa maneira não teremos novas repactuações a partir de julho de 2004.
Portanto, para os contratos anteriores à Lei 9.656/98 os carnês a partir de Julho/04 deverão ser emitidos conforme o contrato, ou seja, respeitando as faixas etárias e suas condições de reajustes. Estes contratos não serão repactuados, pois não possuem esta condição contratual.
Para Conhecimento:
- No ano de 2000 e 2001 a SulAmérica não repactuou nenhum segurado. O processo de repactuação iniciou em 2002 com finalização em 30/06/2004, portanto permanecerão repactuados todos os segurados que fizeram o acordo nesse período.
- Produtos 101/301 - segurados que completaram 66 anos em 2000 e 2001 e que tinham mais de 10 anos de seguro não sofreram reajuste, mas tiveram seus reajustes divididos em 10 anos a partir 2002.
- Produtos 102/302/103/303 - segurados que completaram mais de 60 anos em 2000 e 2001 e que tinham mais de 10 anos de seguro não sofreram reajuste, mas tiveram seus reajustes divididos até a próxima faixa etária (5 anos) a partir 2002.
Ao completar 71 anos os segurados destes produtos serão reajustados 5% (cinco por cento) cumulativo para cada ano completo adicional de idade.
Cálculo de Prêmio
Para obter o valor do prêmio do segurado, devemos calcular pela Central On Line.
Na Central On Line temos dois links: Contratuais e Reajustados. Não utilizar o link Contratuais, pois exibe a tabela fiel do contrato do segurado e não inclui os reajustes anuais.
Somente para conhecimento - Contratuais: tabelas de prêmio com os valores em reais ou em US conforme consta no contrato original do segurado. Na Central On Line no campo Unidade mostrará se a tabela está em US ou REAIS.
Reajustados: tabelas de prêmio com os valores em reais ou em US conforme consta no contrato original do segurado. Na Central On Line no campo Unidade mostrará se a tabela está em US ou REAIS. Podemos confirmar valores quando solicitado alteração de plano e inclusão de dependente.
Nota: Antes de calcularmos os valores para o segurado, seja de inclusão/alteração, devemos verificar primeiramente se é permitido tal inclusão/alteração, evitando assim desencontro de informações.
Será possível visualizar os valores em US e em Reais.
Tabelas em US
Exibe a quantidade de US de acordo com a faixa etária do segurado e de acordo com o contrato.
Nos casos de reajuste anual o que é alterado é o valor da US e não a quantidade.
Tabelas em Reais
Para obter o valor em reais e já com o reajuste anual é necessário:
Preencher o campo QTD DEPEN de acordo com a faixa etária dos segurados.
Preencher o campo VALOR DA US (ver US Tela Dados Adicionais do CG).
Clicar no botão Recalcular
Os valores exibidos já incluem os reajustes anuais.
Certifique-se sempre se o segurado não teve reajuste de faixa etária, ou alteração de plano.
Central On Line : Tabela de Prêmios- Reajustados
Como visualizar valores individuais da parcela mensal pagos por titular e
dependente
Podemos visualizar os valores individuais por dependente (segurado), utilizando o EXTRA: MSEB
EXTRA: MSEB
Se o segurado solicitar um documento com valor por dependente é necessário que formalize uma solicitação. Podemos atender a solicitação de ate no máximo os últimos 5 anos.
Esta carta deverá ser enviada ao SEMAS, que responderá em ate 5 dias úteis
Autorização de Pagamento por Depósito
O pagamento por depósito só poderá ser liberado após a autorização de um sênior ou
responsável pelo UDAS e nas situações mencionadas abaixo:
← Como complemento de pagamento (depósito da diferença) efetuado a menor, desde que o segurado apresente o comprovante da parcela.
← Pagamento do prêmio: somente janela com mais de 60 dias em aberto de plano não cancelado
Dados bancários
SulAmérica Seguros S/A
Banco 409 - Unibanco / Agência 0398 / C/C 820.587-2
CNPJ: 01.685.053/0001-56
Orientar o segurado que retorne a UDAS com o comprovante de depósito e comprovante de pagamento (quando depósito da diferença) em no máximo 48 horas úteis para providenciarmos a baixa.
Após autorização do depósito devemos comunicar por Notes a Thaísa Marchette, com as seguintes informações:
- Identificação e Nome
- Valor do depósito
- Data do pagamento
- C/C informada
- Nome da Sênior que liberou
- Fone do segurado para contato
- Número da parcela
Relatar o motivo da liberação e as informações que foram prestadas ao segurado
Após o pagamento o segurado deverá enviar o comprovante do depósito para baixa para o fax da CAS 24horas (0XX11) -3779 5878, se preferir ou entregar em qualaquer UDAS.
O comprovante de pagameto deverá ser enviado ao Cas Apoio, contendo:
- Identificação e Nome
- Valor do depósito
- Data do pagamento
- Fone do segurado para contato
- Número da parcela
Devemos deixar o segurado ciente que estes pagamentos NÃO trará a reabilitação do seguro, trata-se de pagamento das parcelas que ficaram em aberto antes do cancelamento do seguro e que, portanto, referem-se a um período em que o risco foi coberto.
Pagamento em atraso
Após a data do vencimento, o pagamento da lâmina em atraso só poderá ser efetuado nas agências do banco centralizador que consta na ficha de compensação. Exceto se o vencimento for no final de semana ou feriado, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente sem ônus ao segurado em qualquer agência bancária.
Os pagamentos em atraso sofrerão acréscimo de juros e multas, conforme estabelecido nas instruções impressas no boleto, e só poderão ser pagas no banco centralizador, até 60 dias após o vencimento, após essa data serão cancelados.
No caso do atendente precisar prestar alguma informação sobre multa do plano em atraso, deverá ser observado através do EXTRA: MCAA, o produto e a forma ( carteira ) e informar conforme abaixo:
Forma 1 a 3 – Produtos 101 e 301
✓ Após vencimento: 0.1% ao dia, do valor total do prêmio sem multa
Forma 4 – Produtos 102, 302, 103, 303 ( vencimento todo dia 1º )
✓ Do 2º dia ao 15º dia acrescer 0.1% do valor total do prêmio ao dia
✓ Do 16º ao 30º ou 31º acrescer 2% de multa sobre o prêmio mais 0.1% ao dia
Forma 5 a 9 – Produtos 102, 302, 103, 303, 312, 313, 314, 315, 318, 612, 613
✓ Após vencimento acrescer multa de 2%, mais 0.1% ao dia
Forma 5 – Todos os Produtos adaptados
✓ Após vencimento acrescer multa de 2%, mais 0.1% ao dia
Caso o segurado nos questione quanto ao valor a ser pago, podemos calcular utilizando a Central online.
Central online: Cálculo de Juros
Janela
Janela: Quando o segurado deixa de efetuar o pagamento de uma das parcelas vencidas (consecutivas ou não consecutivas), e efetua o pagamento de parcelas posteriores.
Conforme abaixo:
Pagamento Invertido
É caracterizado pagamento invertido quando é quitada a parcela do mês posterior à parcela do mês de vencimento atual, sendo emitida 2ª lâmina para pagamento do prêmio em atraso, quando da solicitação do Segurado.
Exemplo: Parcela 005 vencimento - 10/10/00 - em aberto
Parcela 006 vencimento - 10/11/00 - quitada em 10/10/00.
Quando solicitado segunda via de boleto os juros serão isentados quando o pagamento ocorrer até o vencimento da parcela devida.
Sendo assim devemos orientar depósito ou a solicitação através da Cas24h.
Pagamento com cheque – Cheque devolvido
Quando o segurado (individual ou empresa) efetua o pagamento de uma parcela e posteriormente seu cheque é devolvido, a SulAmérica entra em contato com o segurado por carta ou telefone. Em caso de questionamento do segurado devemos informar que quando o cheque foi devolvido pela alínea 11 (sem fundos - 1ª vez) ele será reapresentado automaticamente, ou, se o motivo de devolução for qualquer outro ou o cheque já foi reapresentado pela 2º vez, a Sul América entrará em contato com o segurado.
Podemos identificar esta parcela na Tela MSI6 (QWS). A parcela aparecerá em destaque e no rodapé da tela exibirá a mensagem "PARCELA COM PENDÊNCIA FINANCEIRA"
Em caso de dúvida, podemos entrar em contato com a Tesouraria (11 – 37795188, ou 37797142 ou 37795159).
Pagamento em duplicidade ou Pagamento a maior ( por óbito ou não )
Para o segurado que efetuar o pagamento em duplicidade, podemos oferecer a restituição ou baixa de pagamento para a próxima parcela.
Verificar sempre se os valores são iguais.
Se o segurado preferir Baixa de Pagamento
(Somente quando pagamento em duplicidade)
É necessário uma cópia dos dois comprovantes quitados e uma carta solicitando a baixa para o próximo mês.
Importante: Se o valor pago em duplicidade for diferente do valor da próxima parcela seguir as orientações abaixo de acordo com a situação.
- Parcela do próximo mês MAIOR que o valor pago.
Proceder conforme orientação “autorização de depósito” . (
- Parcela do próximo mês MENOR que o valor pago.
Nessa situação o segurado deve enviar os dois comprovantes quitados e uma carta solicitando a baixa de pagamento da próxima parcela e restituição da diferença.
Se o segurado preferir Restituição
O titular deverá enviar uma carta, informando qual o motivo da restituição.
Devemos verificar se há cadastrado no sistema dos dados bancários para o pagamento de reembolso, pois iremos incentivar o cadastro dos dados dizendo que iremos utilizá-los para depósito da restituição. Havendo conta confirmar se está correto, e corrigir se houver alguma divergência. A solicitação de restituição deve ser feita somente após a correção.
- Se NÃO desejar cadastrar ou não possuir conta corrente a SulAmérica enviará um cheque para saque nominal ao responsável da apólice, que ficará disponível para resgate na Tesouraria da Sucursal, se houver, ou para o NAC.
Atenção: Os cheques são feitos ao favorecido, apresentando o documento de identidade; a terceiros, somente mediante procuração pública ou particular, lavrada em cartório e o cheque não será enviado para o endereço do segurado.
O segurado deve informar na solicitação de restituição que deseja receber cheque nominal para saque, o local e o código do caixa pagador para que este seja enviado, informando os locais que a SulAmérica dispõe para essa entrega do cheque.
Relação de Caixa Pagador/NAC
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|Alagoas |Paraíba |
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|Maceió - Caixa Pagador: 35 |João Pessoa - Caixa Pagador: 18 |
|Av.: Dr. Júlio Marques da Luz, 381 – Jatiuca |Av.: Duarte da Silveira, 943 – Centro |
|Fone: ( 082 ) 3325-1511 |Fone: ( 083 ) 241-3600 |
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|Amapá |Paraná |
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|Macapá - Caixa Pagador: 731 |Campo Mourão - Caixa Pagador: 152 |
|Av.: Coaracy Nunes, 1236 – Central |Rua Harrison José Borges, 1350 - Centro |
|Fone: ( 091 ) 216-2515 |Fone: ( 044 ) 523-2112 |
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|Amazonas |Curitiba - Caixa Pagador: 403 |
| |Travessa Alfredo Bufren, 155 – 1º ao 10º andares – Centro Fone: ( 041 ) |
|Manaus - Caixa Pagador: 1358 |2108-2255 |
|Av.: Getúlio Vargas, 1065 – Centro | |
|Fone: ( 092 ) 622-4100 |Londrina - Caixa Pagador: 92 |
| |Ruas Benjamim Constant, 1646 - Centro |
|Bahia |Fone: ( 043 ) 3321-1819 |
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|Brumado - Caixa Pagador: 58 |Pernambuco |
|Rua: Coronel Tibério Meira, 36 – Centro | |
|Fone: ( 077 ) 441-3311 |Recife - Caixa Pagador: 400 |
| |Av.: Mascarenhas de Moraes, 533 – Imbiribeira |
|Feira de Santana - Caixa Pagador:44 |Fone: ( 081 ) 3447-6600 |
|Rua: Castro Alves, 1314 – Centro | |
|Fone: ( 075 ) 3623-4633 |Piauí |
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|Salvador - Caixa Pagador: 401 |Teresina - Caixa Pagador: 1281 |
|Rua Torquato Bahia, 4 – 6º andar – Comércio |Rua 24 de janeiro, 258 – Centro/Norte |
|Fone: ( 071 ) 3319-2000 |Fone: ( 086 ) 221-3050 |
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|Sto Antônio de Jesus - Caixa Pagador: 50 |Rio Grande do Norte |
|Rua Quinta do Vila Inglesa, 109 – Centro | |
|Fone: ( 075 ) 631-4155 |Natal - Caixa Pagador: 15 |
| |Av.: Amintas Barros, 2979 – Lagoa Nova |
|Ceará |Fone: ( 084 ) 3234-2115 |
| | |
|Fortaleza - Caixa Pagador: 399 |Rondônia |
|Av.: Santos Dumont, 1058 – Aldeota | |
|Fone: ( 085 ) 455-3200 |Porto Velho - Caixa Pagador: 1340 |
| |Av.: Carlos Gomes, 1223 – Porto Shopping |
|Juazeiro do Norte - Caixa Pagador: 2 |Salas 302 e 304 – Centro |
|Rua São Francisco, 202 – Centro |Fone: ( 069 ) 224-2751 |
|Fone: ( 088 ) 512-2522 | |
|Distrito Federal |Rio Grande do Sul |
| | |
|Brasília - Caixa Pagador: 407 |Bagé - Caixa Pagador: 232 |
|Setor Comercial Norte – Quadra 3 – Bloco B, 120 – Asa Norte |Av.: General Osório, 1038 - Centro |
|Fone: ( 061 ) 4009-6700 |Fone: ( 053 ) 242-9693 |
| | |
|Espírito Santo |Caxias do Sul - Caixa Pagador: 1285 |
| |Rua Visconde de Pelotas, 2050 - Centro |
|Cachoeiro de Itapemirim – Caixa Pagador:309 |Fone: ( 054 ) 223-9696 |
|Praça Pedro Cuevas Júnior, 15 – Sala 203-Centro | |
|Fone: ( 028 ) 3522-0037 |Itaqui - Caixa Pagador: 237 |
| |Rua Borges do canto, 849 – Sala 102 – Centro Fone: ( 055 ) 433-1454 |
|Colatina - Caixa Pagador: 305 | |
|Praça Pio XII, 53 – Térreo – Centro |Lajeado - Caixa Pagador: 241 |
|Fone: ( 027 ) 3722-0453 ou 3722-5340 |Rua Bento Gonçalves, 984 – Loja 3 - Centro |
| |Fone: ( 051 ) 3714-3785 |
|Vitória - Caixa Pagador: 301 | |
|Av.: Saturnino de Brito, 1300 – Praia do Canto |Porto Alegre - Caixa Pagador: 405 |
|Fone: ( 027 ) 3334-1900 ou 3334-1910 |Rua sete de Setembro, 635/641 – 5º ao 9º e 12º andares – Centro Fone: ( 051 ) |
| |3287-8200 |
|Goiás | |
| |Rondônia |
|Goiânia - Caixa Pagador: 290 | |
|Rua 22,914 – Setor Oeste |Porto Velho - Caixa Pagador: 1340 |
|Fone: ( 062 ) 251-9455 |Av.: Carlos Gomes, 1223 – Porto Shopping – Salas 302 e 304 – Centro |
| |Fone: ( 069 ) 224-2751 |
|Maranhão | |
| |Pará |
|São Luís - Caixa Pagador: 735 | |
|Av.: Colares Moreira, 1000 – Marcos Center - Calhau |Belém - Caixa Pagador: 398 |
|Fone: ( 098 ) 235-6649 |Rua Santo Antônio, 316 – 10º - 11º e 12 º andares - Centro |
| |Fone: ( 091 ) 216-2500 |
|Mato Grosso | |
| | |
|Código do Caixa Pagador: 913 | |
|Av. Historiador Rubens de Mendonça, 2000 Bosque da Saúde | |
|Fone (65) 4009-2022 | |
| | |
|Sergipe | |
| | |
|Aracaju - Caixa Pagador: 43 | |
|Rua Pedro Paes Azevedo, 145 – Salgado Filho | |
|Fone: ( 079 ) 246-6731 |Santa Catarina |
|Minas Gerais | |
| |Blumenau - Caixa Pagador: 404 |
|Belo Horizonte - Caixa Pagador: 406 |Rua Nereu Ramos, 463 – 3º ao 5º andares – Centro Fone: ( 047 ) 331-7500 |
|Rua Santa Rita Durão, 1160 – Funcionários | |
|Fone: ( 031 ) 3269-9000 |Chapecó - Caixa Pagador: 1166 |
| |Rua Sete de Setembro, 99D – Casa 06 – Centro |
|Governador Valadares - Caixa Pagador: 251 |Fone: ( 049 ) 323-0120 |
|Av.: Minas Gerais, 671 – Centro | |
|Fone: ( 033 ) 3271-3717 |Criciúma - Caixa Pagador: 191 |
| |Av.: Centenário, 3773 – Sala 604 – Edifício Iceberg – Centro Fone: ( 048 ) |
|Juiz de Fora - Caixa Pagador: 862 |437-5755 |
|Rua Sampaio. 261 – Grambery | |
|Fone: ( 032 ) 3215-4834 |Florianópolis - Caixa Pagador: 955 |
| |Av.: Rio Branco, 787 – Centro |
|Nanuque - Caixa Pagador: 284 |Fone: (048) 224-5244 |
|Rua Minas Novas, 46 – Centro | |
|Fone: ( 033 ) 3621-4086 |Mafra - Caixa Pagador: 193 |
| |Rua Tenente Ary Rauen, 523 – Sala 303 - Centro |
|Uberlândia - Caixa Pagador: 1085 |Fone: ( 047 ) 642-2058 |
|Av.: Nicomedes Alves dos Santos, 475 – Altamira | |
|Fone: ( 034 ) 3256-5000 | |
|Rio de janeiro |Resende - Caixa Pagador: 317 |
| |Av.: Marechal Castelo Branco, 355 – Sala 1001 – Centro |
|Araruama - Caixa Pagador: 325 |Fone: ( 024 ) 3354-2598 |
|Av.: Getúlio Vargas, 429/101 - Centro | |
|Fone: ( 022 ) 2665-2451 |Rio Bonito - Caixa Pagador: 313 |
| |Rua Dr. Mattos, 762 – Loja 102 – Centro |
|Duque de Caxias - Caixa Pagador: 1305 |Fone: ( 021 ) 2734-1718 |
|Av.: Brigadeiro Lima e Silva, 1040 – Lojas A e B - Centro | |
|Fone: ( 021 ) 2671-4305 ou 2772-0728 |Rio de Janeiro - Caixa Pagador: 408 |
| |Rua da Alfândega, 33 – Centro |
|Macaé - Caixa Pagador: 323 |Fone: ( 021 ) 3849-8000 |
|Rua Teixeira de Gouveia, 1074 – Centro | |
|Fone: ( 024 ) 2762-5686 |Teresópolis - Caixa Pagador: 308 |
| |Rua J Araújo Regadas, 194 – Loja A-10 – Centro |
|Niterói – Caixa Pagador: 1054 |Fone: ( 021 ) 2643-5200 |
|Av.: Dr. Borman, 43 – Loja 102 - Centro | |
|Fone: ( 021 ) 2620-5080 ou 2717-1603 |Três Rios - Caixa Pagador: 297 |
| |Rua Walmir Peçanha, 64 – Loja 3 – Centro |
|Nova Iguaçu - Caixa Pagador: 1357 |Fone: ( 024 ) 2255-1859 |
|Rua Professor Venina Correia Torres, 300 – Loja – Centro | |
|Fone: ( 021 ) 2667-1223 ou 2668-0465 |Volta Redonda - Caixa Pagador: 295 |
| |Av.: Getúlio Vargas, 863 – Centro |
|Petrópolis - Caixa Pagador: 1053 |Fone: ( 024 ) 3348-1496 |
|Rua São Pedro de Alcântara, 9 - Centro | |
|Fone: ( 024 ) 2245-9490 | |
|São Paulo |Presidente Prudente - Caixa Pagador: 366 |
| |Rua Dr. Gurgel, 839 - Centro |
|Campinas - Caixa Pagador: 410 |Fone: ( 018 ) 222-0088 |
|Av.: Barão de Itapura, 1128 - Guanabara | |
|Fone: ( 019 ) 3734-6800 |Ribeirão Preto - Caixa Pagador: 411 |
| |Av.: Portugal, 545 – Vila Seixas |
|Cruzeiro - Caixa Pagador: 1319 |Fone: ( 016 ) 605-8585 |
|Rua Marjor Ermogenes, 392 - Centro | |
|Fone: ( 012 ) 3144-2894 ou 3144-6338 |Santo André - Caixa Pagador: 934 |
| |Rua das Figueiras, 315 – Bairro jardim |
|Jacareí - Caixa Pagador: 1320 |Fone: ( 011 ) 4437-3053 |
|Av.: Siqueira Campos, 164 - Centro | |
|Fone: ( 012 ) 3951-1788 |Santos - Caixa Pagador: 1152 |
|Jacupiranga - Caixa Pagador: 746 |Av. Ana Costa, 59 – Conjunto 21 – Vila Mathias |
|Av.: Presidente Kennedy, 373 - Centro |Fone: ( 013 ) 3234-8547 |
|Fone: ( 013 ) 6864-1621 ou 3864-2430 | |
| |São Vicente - Caixa Pagador: 748 |
|Mauá - Caixa Pagador: 128 |Rua Jacob Emmerick, 365 - Centro |
|Rua Prefeito Américo Perrella, 158 – Sala 3 – Centro |Fone: ( 013 ) 3468-6748 |
|Fone: ( 011 ) 4514-1179 ou 4514-5903 | |
| |Sorocaba - Caixa Pagador: 342 |
|Itapetininga - Caixa Pagador: 343 |Rua Dr. Afonso Vergueiro, 1809 - Centro |
|Rua Jorge Ozi, 298 - Centro |Fone: ( 015 ) 224-2448 |
|Fone: ( 015 ) 3373-2646 ou 3373-2074 | |
| |São Paulo |
|Osasco - Caixa Pagador: 88 |Morumbi - Caixa Pagador: 1332 |
|Rua Antônio Agu, 1123 - Centro |Rua Pedro Avancine, 73 – Térreo |
|Fone: ( 011 ) 3681-3494 ou 3681-8670 |Fone: ( 011 ) 3779-5163 |
| |Tatuapé - Caixa Pagador: 1105 |
| |Rua Coelho Lisboa, 538 |
| |Fone: ( 011 ) 296-2582 Ramal 21/22 ou 6941-8030 |
Titular Menor
Deverá solicitar na carta que o cheque seja para saque e nominal ao responsável cadastrado em sistema.
Nota: Restituição por Óbito – O segurado terá o valor restituído referente ao segurado falecido somente da parcela paga com vencimento após a data do falecimento. Se o falecido for o titular da apólice, é necessário que o beneficiário apresente uma carta de solicitação do ressarcimento, cópia da certidão de óbito e cópia do alvará judicial ou do inventário, concedendo a autorização para o a emissão de um cheque para saque. O Alvará poderá ser concedido no Juizado de Pequenas Causas.
Pagamento em consignação – Judicial ou Extra Judicial
A consignação em pagamento pode ser tanto judicial (quando tem um processo judicial) como extrajudicial (sem processo judicial).
1º Situação - Depósito Bancário em Consignação
Ofício extrajudicial (linguagem do segurado "depósito judicial e /ou depósito em juízo"): se dará quando o segurado não concordar com o valor do prêmio e depositar, numa conta específica para esta finalidade em qualquer banco comercial, o valor que considere devido, normalmente os depósitos são efetuados na Caixa Econômica Federal.
Neste caso, o banco enviará um ofício/notificação à SulAmérica sobre a existência do depósito e a Seguradora terá um prazo de até 10 dias a partir do recebimento do ofício/notificação para se manifestar.
Sempre orientar ao segurado que os pagamentos dos Prêmios devem ser efetuados nas agências bancárias, conforme instruções do carnê.
Caso o segurado solicite nome de algum REPRESENTANTE LEGAL para providenciar o depósito devemos informar a Razão Social da SulAmérica e o CNPJ, NÃO informar em nenhum momento o nome do Diretor, Superintendente... .
Todos os depósitos realizados em Consignação NÃO serão aceitos pela SulAmérica, desta forma mandamos notificação com justificativa da recusa ao banco por carta registrada (ver modelo na próxima página ). Sempre encaminhamos resposta negativa, não necessariamente como a do modelo, mas, o ofício recebido nunca fica sem resposta.
Durante este prazo ou com a manifestação da Seguradora discordando do depósito, o segurado continua em atraso com todas as suas conseqüências, os pagamentos só serão aceitos pela SulAmérica através do boleto bancário.
Quando o segurado questionar a situação do pagamento após a efetivação do depósito esclarecer que de acordo com as condições gerais o pagamento do prêmios será reconhecido pela seguradora por meio de autenticação bancário no boleto de pagamento, outras formas de quitação não trarão a regularização de seu pagamento.
IMPORTANTE: Não iremos solicitar para o segurado enviar os comprovantes de depósitos efetuados em juízo, pois corremos o risco dessa atitude ser interpretada como aceitação dos valores por parte da Seguradora ou início da contagem de prazo para resposta.
Quem comunicará a SAS será o banco.
2º Situação - Consignação em pagamento judicial
Ou pagamento em juízo, é aquela que ocorre em decorrência de um processo judicial, seja de forma autônoma ( processo específico - exclusivo ) ou incidental (no meio de outro processo, mais amplo - dois ou mais processos ocorrendo simultaneamente - Ex. Consignação de Pagamento e liberação de um procedimento médico e / ou hospitalar - obesidade mórbida), ou seja, o segurado, por não concordar com o valor do prêmio ou por outro motivo que alegar justo, processa a SulAmérica e solicita para que sejam autorizados os depósitos das parcelas vencidas e/ ou à vencer no valor que considerar devido.
Enquanto o juiz não se manifestar "autorizando os depósitos", nada muda na situação do segurado.
Se o juiz autorizar os depósitos, por meio da concessão de uma liminar, a ação continuará para se decidir quem tem razão quanto ao valor devido. Neste caso, será incluído bloqueio "L" comunicando a determinação e "LIM/Juízo" na tela de consulta de pagamentos dos prêmios, para não haver o cancelamento automático. Portanto, não devemos solicitar os boletos pelo sistema e caso o segurado tente pelo site, a impressão não será disponibilizada.
Nesta oportunidade o segurado será atendido até a decisão final (sentença) como se estivesse "em dia" com os pagamentos dos prêmios.
Para obtermos um maior controle desses processos, solicitaremos ao segurado nos enviar a comprovação/guia do depósito judicial.
Devemos enviar ao CAS Apoio
ATENÇÃO: Salientamos que a conta onde o segurado efetivou os depósitos é uma conta específica do judiciário e não da Seguradora.
Se ao final do processo a decisão for favorável ao autor (segurado), o bloqueio "L" será complementado com esta informação e os boletos passarão a ser emitidos com o valor indicado na sentença e enviados normalmente pelo correio para o endereço de cobrança do segurado.
Porém, se a sentença for favorável à SulAmérica (entendendo que os valores reajustados estão corretos) os boletos serão emitidos normalmente e passarão a ser devidos conforme indicado (prazo e valor), sendo que a diferença do valor depositado a menor deverá ser complementada conforme indicado na sentença (prazo e valor).
Caso o segurado não complemente os depósitos, o valor depositado quitará as parcelas vencidas, das mais antigas para as mais recentes e, se a diferença for insuficiente para quitar o valor devido correspondente aos três últimos prêmios, haverá o cancelamento do contrato nos termos da lei.
___________________________________________________________________________
Carta Enviada ao Banco (Estados / Cidades que NÃO possuem liminar)
A(O) Caixa Econômica Federal
Sr(a)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ref.: Notificação de Depósito em Consignação em Pagamento - Recusa
Agência: Cidade Sorriso - PR Conta xxxxxxxxxxxxx Banco Caixa Econômica Federal
Valor: R$ 602,95
Segurado: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, vem pela presente, em atenção a notificação em referência, informar que o valor ora apresentado, por meio de depósito em consignação, não será aceito por esta seguradora, nos termos do art. 890, Parágrafo 3º do Código de Processo Civil, uma vez que não corresponde com o valor efetivamente devido, indicado no boleto bancário enviado ao segurado.
Atenciosamente
SulAmerica Companhia de Seguro Saúde
Carta Enviada ao Banco (Estados / Cidades que possuem liminar)
São Paulo, 23 de julho de 2004-07-28
A (o) Caixa Econômica Federal
Sr (a)
Solange R. S. Bastos
Ref.: Notificação de Depósito em Consignação em Pagamento – Recusa
Agência: 0000-São Bento do Campo
Valor R$000,00 Data do Depósito: DD./mm/AA.
Segurado: Alexandra Sandez
Sul América Companhia de Seguro Saúde, vem pela presente, em atenção à notificação em referência, informar que o valor ora apresentado, por meio de depósito em consignação não será aceito por esta seguradora , nos termos do artigo 890,paragrafo 3º do Código de Processo Civil, posto que o pagamento deve se dar por meio de quitação do boleto bancário enviado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde.
Assim, é porque, em cumprimento à decisão judicial, liminar, de natureza provisória, concedida nesta Comarca, estão sendo emitidos novos boletos, pelo que solicitamos que o segurado aguarde a chegada para a devida quitação.
Atenciosamente
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
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Cobrança de Prêmios para Seguros Cancelados
Com a inadimplência além do cancelamento da apólice a SulAmérica poderá cobrar o segurado dos prêmios que não foram pagos, isso porque, independente da utilização o risco de ocorrer despesas médico-hospitalares foi coberto, logo, o pagamento é devido.
Neste caso, se o segurado preferir regularizar sua situação antes de receber uma possível cobrança orientar a efetuar depósito, com juros e multa, das parcelas vencidas e nos enviarmos comprovantes do depósito para que a SulAmérica identifique este pagamento.
Informar o número da conta corrente da SulAmérica para que o mesmo efetue o depósito:
Dados Bancários:
SulAmérica Seguros
CNPJ: 01.685.053/0001-56
Banco: 409 - Unibanco
Agência: 0398
C/C 820.587-2
Após autorização do depósito devemos comunicar por Notes a Thaísa Marchette, com as seguintes informações:
- Identificação e Nome
- Valor do depósito
- Data do pagamento
- C/C informada
- Nome da Sênior que liberou
- Fone do segurado para contato
- Número da parcela
Relatar o motivo da liberação e as informações que foram prestadas ao segurado
Após o pagamento o segurado deverá enviar o comprovante do depósito para baixa para o fax da CAS 24horas (0XX11) -3779 5878, se preferir ou entregar em qualaquer UDAS.
O comprovante de pagameto deverá ser enviado ao Cas Apoio, contendo:
- Identificação e Nome
- Valor do depósito
- Data do pagamento
- Fone do segurado para contato
- Número da parcela
Devemos deixar o segurado ciente que estes pagamentos NÃO trará a reabilitação do seguro, trata-se de pagamento das parcelas que ficaram em aberto antes do cancelamento do seguro e que, portanto, referem-se a um período em que o risco foi coberto.
Empresa de cobrança
=> Por um período de 2005 a SulAmérica contratou uma empresa de atendimento /cobrança
para contatar os segurados do que tiveram seu contrato cancelado por inadimplência a fim de
cobrar os prêmios referentes aos 60 dias de inadimplência que precederam o cancelamento do
seguro, período esse em que o segurado teve garantida a cobertura do risco contratado,
conforme condições gerais do seguro saúde.
A cobrança ocorreu por meio de um projeto piloto envolvendo inicialmente 1.150 apólices cancelada no período de 01/06/2004 a 31/05/2005, somente de segurados do Rio de Janeiro , onde houve a cobrança apenas para clientes que tiveram atendimento médico no período de inadimplência.
A cobrança desses clientes, bem como o acompanhamento do pagamento dos acordos efetivados continuam a ser realizadas, porém, não mais por uma empresa terceirizado, mas, por uma equipe de cobrança interna da SAS.
Assim, se algum segurado solicitar algum esclarecimento sobre esta cobrança, devemos
direcioná-lo para a equipe de atendimento especializada, Sr. Celso Melo, no telefone 0xx21 2506-8527, de segunda a sexta-feira das 08:30 ás 12:00h e das 13:30 ás 17:00h.
Reabilitação
De acordo com a Lei 9656/98, o segurado poderá utilizar o seu seguro saúde (rede ou reembolso) no período de té 60 dias, consecutivos ou não, de inadimplência. Implicando a partir deste período em cancelamento do plano por inadimplência e suspensão de atendimento.
Podemos verificar utilizando a Automação -> Segurado: Posição Financeira ou o
EXTRA: MSI6
Automação -> Segurado: Posição Financeira
EXTRA: MSI6
Produto Adaptado
Conforme orientação da Lei 9.656/98, o cancelamento por inadimplência dos produtos comercializados a partir de janeiro/99 (Produtos Adaptados) só poderá ocorrer mediante prévia comunicação ao segurado.
Assim a SulAmérica, antes de efetivar o cancelamento em sistema emite Comunicação de Falta de Registro de Pagamento em "correspondência simples", sem AR, expedida automaticamente aos segurados com 2 (duas) parcelas consecutivas em atraso, totalizando 41 (quarenta e um) dias de inadimplência.
Exemplo:
Vencimento: 01/06/03 (1ª parcela em aberto);
Vencimento: 01/07/03 (2ª parcela em aberto - totalizando: 30 dias de inadimplência);
( Aviso de atraso enviado em 12/07/03, totalizando 41 dias de atraso, referente a 1ª parcela e 11 dias de atraso referente a 2ª parcela em aberto.
Vencimento: 01/08/03 (3ª parcela em aberto - 60 dias de inadimplência)
Importante: Quando o vencimento da 3ª parcela ocorrer no final de semana /feriado, o pagamento poderá ser efetuado no próximo dia útil, no Banco Centralizador.
Aos segurados que estiverem com mais de 60 dias de inadimplência, informaremos que a apólice está cancelada. O cancelamento automático em sistema ocorrerá no 70º dia de inadimplência, ou seja, 10 dias após o 3º vencimento.
É preciso ser bastante convincente e esclarecedor ao informar o motivo do cancelamento, a fim de desestimularmos a solicitação de reabilitação.
As solicitações de reabilitação serão analisadas SOMENTE quando:
• Observarmos algum erro da SulAmérica no processo de cancelamento;
• Cliente alegar ter efetuado o pagamento, antes do cancelamento,;
• Segurado insistir que não recebeu nenhuma notificação da SulAmérica.
Nestes casos, devemos orientá-lo a formalizar sua solicitação de reabilitação para análise.
Dessa forma, se o segurado questionar se é preciso efetuar algum pagamento, ou se pode ter algum outro prejuízo, além do cancelamento do seguro devemos esclarecer que a SulAmérica se reserva ao direito de cobrar futuramente os prêmios que não foram pagos, uma vez que suas garantias de cobertura ao atendimento médico/ hospitalar estavam mantidas.
Produto Não Adaptado
De acordo com a decisão liminar do Supremo Tribunal Federal (ADIN 1931) está suspensa a eficácia do artigo 35-E de parte do § 2º do artigo 10 da Lei 9.656/98, por ofensa a constituição. Assim a seguradora poderá cancelar por inadimplência de acordo com a previsão contratual, ou seja, com 60 dias de inadimplência, consecutivos, ou não, sem a necessidade de aviso prévio. No entanto, mesmo não havendo a obrigatoriedade legal optamos por ALERTAR o cliente do cancelamento, por meio de aviso no corpo do boleto de pagamento, além das várias ações de cobrança no caso do cancelamento ter ocorrido por janelas.
← Para os segurados que completarem 65 dias de inadimplência (consecutivos ou não)
será enviada via AR uma carta de cobrança, comunicando a falta de registro do pagamento, e orientando a efetuar a quitação por meio da lâmina emitida com prorrogação de 15 dias a partir da data de emissão.
Portanto, com 65 dias de inadimplência a SulAmérica enviará um boleto que o segurado poderá quitar em 15 dias, ou seja, 80 dias de inadimplência.
Os segurados que estiverem com mais de 80 dias de inadimplência (consecutivos ou não) informaremos que a apólice está cancelada. O cancelamento automático em sistema ocorrerá com 90 dias.
Nota: De qualquer forma a suspensão da cobertura ocorrerá devido a falta do registro de pagamento por período superior a 60 dias, de acordo com as condições gerais do seguro.
É preciso ser bastante convincente e esclarecedor ao informar o motivo do cancelamento, a fim de desestimularmos a solicitação de reabilitação.
Se no entanto o segurado fizer alguma alegação que demonstre que a SulAmérica cometeu algum equívoco ao cancelar a apólice, peça ao cliente que formalize a solicitação para que seja analisada:
( Os segurados que efetuaram pagamento antes do cancelamento devemos recepcionar cópia do comprovante de pagamento e carta de solicitação de reabilitação que encaminharemos para Baixa (ver item baixa).
Se o segurado NÃO ACEITA o cancelamento e INSISTE em solicitar reabilitação (mesmo após a sua excelente e cautelosa argumentação), solicitar que formalize a solicitação.
Produto Adaptado – BrasilSaúde
O cancelamento por inadimplência ocorrerá quando o seguro estiver inadimplente por um período superior a 60 dias, mesmo que tenha apenas uma parcela em aberto.
No 16º dia da inadimplência da primeira parcela é emitida uma carta (contendo a 2ª via do boleto de Cobrança) com Aviso de Recebimento .
No 15º dia de inadimplência da 2ª parcela atraso é emitida a Notificação de Cancelamento com Aviso de Recebimento e não é enviada 2ª via do boleto para pagamento.
Se algum segurado nos contatar solicitando a reabilitação da apólice, devemos orientar que envie sua solicitação para análise.
Enviar a solicitação por fax para:
(21)-3804 2604
(21)-38042622
Se o segurado preferir enviar depois, orientar que além do envio via fax, poderá também enviar pelo correio para:
Rua Senador Dantas, 105 - 27º Andar
Centro - Rio de Janeiro - RJ
CEP: 20.031-204.
Produto Não Adaptado – BrasilSaúde
O cancelamento por inadimplência ocorrerá quando o seguro estiver com parcelas em aberto por um período superior a 60 dias de inadimplência e tenha duas parcelas em aberto consecutivas ou não.
No 16º dia da inadimplência da 1ª parcela em aberto, é emitida uma carta (contendo a 2ª via do boleto de Cobrança) com Aviso de Recebimento .
No 16º dia da inadimplência da 2ª parcela em aberto, é emitida uma carta (contendo a 2ª via do boleto de Cobrança) com Aviso de Recebimento .
No 15º dia da inadimplência da 2ª parcela em aberto, é emitida a Notificação de Cancelamento com Aviso de Recebimento.
Baixa
Muitas vezes, por problemas de leitura e/ou digitação, a baixa não ocorre automaticamente, isso não é por problema operacional da SulAmérica , mas sim do sistema bancário.
Se o segurado nos procurar informando que efetuou o pagamento, orientá-lo de acordo com as seguintes situações:
( Contato até 5 dias do pagamento: solicitar ao segurado que aguarde o prazo de até 5 (cinco) dias que é o tempo que o sistema leva para processar a baixa.
( Contato após 5 dias do pagamento: para baixar o pagamento é necessário que o segurado nos envie a lâmina de pagamento quitada.
Quando pagamento eletrônico é necessário que o segurado nos envie uma cópia do comprovante pago anexado a Lâmina de pagamento , pois o setor financeiro irá comparar o código de barras.
Atenção: O serviço de Agendamento é um pagamento programado, esse protocolo não é válido como comprovante, após a efetivação do mesmo na data estipulada pelo segurado, o banco fornecerá o comprovante deste pagamento.
Nota: A SulAmérica não aceitará comprovante por FAX, o segurado deverá entregar cópia . O documento não pode estar "cortado" e deve ser em folha A4 inteira.
As cópias devem ser encaminhadas para o CAS APOIO / 0280, para baixa.
← Nos casos em que o segurado se negar a apresentar o comprovante de pagamento:
Pagamento por Depósito - Não temos como efetuar a baixa sem o comprovante.
Pagamento por Lâmina - Entrar em contato com o Cas Apoio, informando o valor exato que foi pago, a data do pagamento. O Cas Apoio abrirá uma manifestação, para que a área financeira tente localizar o pagamento.
Nota: As solicitações de baixa de pagamento que por algum motivo não forem baixadas (não localizou o crédito, valor incorreto, segurado já estava cancelado, comprovante ilegível...) serão encaminhadas ao CAS APOIO que fará contato com o segurado:
1º Contato por telefone, em todos os n.º que houver no cadastro do segurado
2º Se não houver sucesso, encaminharemos e-mail solicitando contato com a CAS 24H
3º Se não existir e-mail encaminharemos carta solicitando contato com a CAS 24H
Quando segurado entrar em contato informando que recebeu a carta devemos entrar em contato com o Cas Apoio que nos informará conforme a resposta da manifestação.
Solicitação de 2ª via
Antes se solicitar qualquer segunda via de documento, é obrigatório confirmar endereço e telefone.
Emissão de 2ª via de lâmina de pagamento ( boleto )
Lâmina de Pagamento - Documento fornecido pela Seguradora ao Segurado que apresenta o valor e data de vencimento do prêmio do seguro contratado, para quitação em rede bancária.
O segurado pode nos procurar para solicitar segunda via de lâmina em atraso, não recebida ou para quitação de parcela devido a pagamento invertido. Podemos emitir segunda via em todos os casos utilizando a Automação -> Segurado: Posição Financeira.
Lâmina não recebida
Devemos confirmar dados cadastrais e se necessário efetuar as alterações conforme informações passadas pelo segurado titular.
Orientar o segurado da possibilidade de emissão de 2ª via através do site e solicitação pelo atendimento telefônico.
Pagamento em atraso
Na segunda via de lâmina para pagamento da parcela do prêmio em atraso será cobrado, além do valor original da parcela do prêmio, o valor da multa e/ou mora ao dia, referente ao montante de dias de atraso do vencimento da lâmina original até a data de pagamento da segunda via, de acordo com as Condições Gerais de contratação do seguro.
Pagamento invertido
O Segurado que efetuar pagamento invertido poderá solicitar a 2ª via da lâmina para pagamento do prêmio pessoalmente numa UDA, Sucursal, ou por telefone na Central de Atendimento ao Segurado.
Atenção: Para todos os casos os atendentes da UDAS não estão autorizados a isentar juros. Caso o segurado não concorde em efetuar o pagamento sem acréscimo de juros o atendente deverá verificar com um sênior, que se julgar correto ou necessário solicitará autorização a supervisora. O pagamento deverá ser efetuado, neste caso, através de depósito.
Automação -> Segurado: Posição Financeira
Clicar na parcela que deseja imprimir (as parcelas em aberto ficarão com espaço sem preenchimento) e em seguida clicar no botão “Imprimir parcelas em aberto”
O botão “ Solicitar 2ª via da parcela” é utilizado para visualizar a impressão da parcela selecionada.
Se o segurado desejar que o boleto seja enviado via correio, utilizar a Automação
Segurado (Segunda Via: Solicitação).
Automação -> Segunda Via: Solicitação
Imprimir e entregar protocolo de solicitação ao segurado.
Emissão de 2ª via cartão de identificação
Para as solicitações de cartão de identificação podemos emitir, se solicitado pelo titular ou pelos dependentes.
Utilizar a Automação -> Segunda via: Solicitação ou o Extra: MSE8
Automação -> Segunda via: Solicitação
Imprimir e entregar protocolo de solicitação ao segurado.
Extra: MSE8
- Digitar “S” no campo Cartão Titular ou Cartão Família e dar Enter, o sistema irá pedir para confirmar o endereço. Digitar novamente “S” e dar Alt5.
Certificado de Seguro Saúde
Desde 01/08/2001 todos os Seguros Saúde comercializados (Individual e PME até 50 vidas) receberão um Certificado ratificando (reafirmando) os dados da proposta de seguro contratado.
Atendendo à RDC 68 ( Resolução da Diretoria Colegiada ) de 08/05/2001 da ANS ( Agência Nacional de Saúde Suplementar ) os segurados que tiverem CPT a ser cumprida receberão também o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, identificando os procedimentos que não poderão ser realizados durante o período da CPT, desde que estejam relacionados diretamente com a doença declarada.
Este Certificado será emitido pelo sistema após o cadastramento da apólice, juntamente com o Kit, onde constará:
✓ Dados do segurado titular e seus dependentes: nome, data de nascimento, endereço, telefone, idade, parentesco, CPF do titular (No PME constará o endereço e telefone da empresa).
✓ Dados do Seguro: produto, plano, código de identificação, data de vigência, unidade de serviço na data da contratação, valor do 1º prêmio e taxa de inscrição.
Se a Declaração de Saúde for positiva (e o segurado optar pela CPT) constará no verso do Certificado a doença declarada e o prazo com início e fim da CPT mas se for negativa terá no verso a informação "nada consta".
Se a Declaração de Saúde for positiva e o segurado optar pelo AGRAVO constará no verso do Certificado a doença declarada (com datas de início e fim iguais a data de vigência).
Este Certificado tem como finalidade:
4. Atender às exigências da ANS, confirmando ao segurado as condições negociadas no momento da contratação e efetivamente aceitas pela seguradora quanto aos prazos de carências e CPT aplicados;
5. Identificar possíveis divergências entre as proposta aceita pela Seguradora e a preenchida no momento da contratação;
6. Fortalecer as relações entre empresa, corretores e segurados, tornando-a mais clara e transparente.
Para solicitar a segunda via do certificado utilizar a Automação -> Segunda via: Solicitação ou o Extra: MSE8
Automação -> Segunda via: Solicitação
Imprimir e entregar protocolo de solicitação ao segurado
Extra: MSE8
Cópia do contrato
Condições Gerais e Proposta de Seguro
Condições Gerais
É a parte integrante da proposta de seguro, onde constam as coberturas contratuais e suas limitações.
Proposta de Seguro
Trata-se de um documento formal e legal que contém todas suas informações pessoais, dados do seguro como: produto, plano e n.º do certificado, e a Declaração de Saúde do proponente (titular) e de seus dependentes, preenchidos, assinados e apresentado por este à seguradora que fará a análise do risco a ser assumido por ela.
Este documento não esclarece nenhuma Condição Contratual firmada na proposta de seguro, essas informações constam somente nas Condições Gerais da Apólice.
O segurado não conhece a diferença da Proposta de Seguro e das Condições Gerais, para ele esses documentos definem-se em contrato. Por isso se o segurado nos procurar, solicitando a cópia de contrato devemos entregar a cópia das condições gerais, confirmando em sistema o produto e a forma (carteira) através do EXTRA: MCAA.
Se o segurado informar que há a necessidade da cópia da Proposta de Seguro, devemos solicitar uma carta com o título Cópia de Contrato. Antes, orientar que todas as informações constantes na Proposta de Seguro são visualizadas no cartão de identificação e que nas condições gerais consta todas as informações pertinentes ao contrato, sendo possível consultar as cláusulas contratuais do seguro para certificar-se de alguma informação.
Para a cópia da Proposta de Seguro o prazo para a resposta é de 45 dias.
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/Cas Apoio – 7º andar Oeste.
Veja em seguida exemplo de uma proposta de seguro do produto 342, frente e verso:
Aditamento 101/301
Produto 101: A comercialização do produto 101 teve inicio em 01/04/1989 e se estendeu até 31/07/1991, sendo que, as condições gerais não previam cobertura para Transplantes, Implantes, Próteses, Órteses e o período máximo de internação era 90 dias, incluindo ocupação em UTI.
De 1991 à 1994, ocorreram inúmeras mudanças governamentais e com isso houve a necessidade de adequações nos planos de saúde, por este motivo, em meados de 1994 os segurados do produto 101 receberam a lâmina de pagamento com o valor do prêmio mensal (normal) e um recibo (acoplado) acrescido em 10% correspondente ao valor do prêmio, mencionando as novas coberturas oferecidas ( prótese e órtese interna, exceto marcapasso cardíaco; transplantes e implantes; 365 diárias de internação, incluído ocupação em UTI ), com a seguinte mensagem: ATENÇÃO: SOMENTE PAGUE ESTE RECIBO, SE VOCÊ DESEJAR AS NOVAS COBERTURAS OFERECIDAS.
Produto 301: Conforme a explicação acima, esclarecemos que as condições gerais do produto 101 são as mesmas do produto 301, entretanto, os segurados do Produto 301 possuem cobertura para TIPO (Transplantes, Implantes, Próteses e Órteses) e 365 diárias de internação, e o que comprova essas novas coberturas é a quitação deste recibo (acoplado) junto a lâmina de pagamento enviada na época (meados de 1994), portanto, NÃO EXISTE ADITAMENTO. o que comprova a opção pelas coberturas de TIPO e 365 diárias de internação (Ex.: Alteração de 101 para 301), é a quitação deste recibo (acoplado) junto a lâmina de pagamento enviada na época.
Caso o segurado do produto 301 solicite uma cópia do aditamento comprovando a cobertura para TIPO e 365 diárias de internação, devemos passar a informação a ele entregar somente as condições gerais do produto 101 anexando uma carta explicativa conforme anexo.
MINUTA 301 - Condições Gerais
São Paulo, XX de XXXXXXX de 2004
NOME
Id.:
Ref. : Condições Gerais
Prezado(a) Senhor(a),
Conforme sua solicitação, segue a cópia fiel das condições gerais de sua apólice.
Essa cópia foi impressa diretamente de nosso sistema e contém todas as informações sobre o seguro saúde contratado. No caso de dúvidas, entre em contato com nossa Central de Atendimento Saúde CAS 24H, pelos telefones:
(11) 4004 5902 - São Paulo
0800 900 200 - Demais Localidades
Ressaltamos que em decorrência do aditamento contratual, firmado entre as partes mediante o pagamento do boleto adicional em meados de 1994, o seu contrato passou a ter as seguintes coberturas adicionais:
- Prótese e órtese interna, exceto marcapasso cardíaco;
- Cobertura para Transplantes e Implantes;
- 365 diárias de internação, incluindo ocupação de UTI.
Nos colocamos à disposição para outros esclarecimentos,
Atenciosamente
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Inclusão de Dependente
Para o melhor entendimento, é necessário o conhecimento das seguintes definições:
Definições
Carência
É o período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
Cobertura Parcial Temporária ( CPT)
É a suspensão da Cobertura de Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade relacionados no Rol de Procedimentos Médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses para as Doenças e Lesões Preexistentes informadas na declaração de Saúde.
Data de Adesão
É a data correspondente ao dia subseqüente à quitação do primeiro prêmio mensal na rede bancária.
Declaração de Saúde
É o questionário de preenchimento obrigatório, parte integrante da Proposta de Seguro, para informação das condições de saúde do Proponente e de seus Dependentes Seguráveis, especialmente em relação às Doenças e Lesões Preexistentes.
Dependentes Seguráveis
São considerados, exclusivamente, o cônjuge ou companheiro(a), os filhos naturais solteiros até 24 anos incompletos ou adotivos solteiros do Segurado Titular menores de 12 (Doze) anos, ou inválidos de qualquer idade. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor, desde que menores de 12 (Doze) anos, que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.
Doenças e/ou Lesões Preexistentes
São aquelas, inclusive as congênitas, que o Proponente ou seu responsável sabia ser portador ou sofredor na época de contratação do seguro.
Evento
Data que caracteriza oficialmente a relação entre a Seguradora e o Proponente (casamento, nascimento...), a qual determinará o inicio de vigência e a carência aplicada.
Formulário de Inclusão de Dependente
É o documento formal e legal da Seguradora para o preenchimento das informações cadastrais do Dependente pelo Segurado Titular, Visando a inclusão deste no Seguro Saúde Individual.
Parto coberto pela SulAmérica
Significa que o parto da segurada foi pago pela SulAmérica (Reembolso ou Rede Referenciada).
Segurado
Pessoa efetivamente inclusa no Seguro, classificada como:
Segurado Titular: Pessoa devidamente inclusa no Seguro, responsável pelo pagamento dos Prêmios Mensais, informações prestadas na Proposta de Seguro e Declaração de Saúde.
Segurado Dependente: Cônjuge, Companheiro(a) e os filhos do Segurado Titular ou outros assim considerados pela legislação do Imposto de Renda e/ou Previdência Social.
Documentos Necessários
Toda e qualquer inclusão de dependente, estando de acordo com as regras mencionadas abaixo, deverá ocorrer através do formulário INCLUSÃO DE DEPENDENTE e DECLARAÇÃO DE SAÚDE nela constante, deverá ser preenchida e assinada sem rasura, pelo Titular e encaminhar cópia (simples) do documento que comprove a relação de dependência com o mesmo conforme abaixo:
Cônjuge
Certidão de Casamento
Companheiro
Declaração de União Estável lavrada em Cartório competente
Filhos Naturais solteiros (parto não coberto) até 24 anos incompletos
Certidão de Nascimento
Filhos Naturais solteiros (parto coberto) até 24 anos incompletos
Certidão de Nascimento
Filhos Adotivos solteiros menores de 12 anos
Termo de Adoção, Guarda Provisória ou Tutela emitido por Juiz de Direito
Filhos Inválidos de qualquer idade
Atestado de Invalidez
Enteado
Certidão de Casamento ou a Declaração de União Estável do titular lavrada em cartório competente e Certidão de Nascimento ( confirmar)
Nos casos em que o titular seja o tutor
Determinação judicial.
Obs.: Documentos emitidos em língua estrangeira somente serão aceitos mediante a tradução para o vernáculo do Brasil por Tradutor Publico Juramentado.
* Formulário de Inclusão de dependente SulAmérica Frente e Verso.
* Formulário de Inclusão de dependente BrasilSaúde Frente e Verso.
Instrução de Preenchimento - Formulário Individual de Inclusão de Dependente
|Campo |Descrição |
|Produto |Preencher com o número do Produto Contratado |
|Cód. Identificação do Titular |Preencher com o Código de Identificação do Titular |
|Segurado Titular |Nome do Segurado Titular |
|CPF e DV Titular |Número do Cadastro de Pessoa Física do Segurado Titular do Seguro | |
| |Saúde, incluindo dígito verificador de controle | |
|Dep. |Preencher conforme a legenda do formulário de Inclusão de | |
| |Dependente | |
|Nome Completo do Dependente |Nome completo do Dependente que será incluído |
|Data de Nascimento |Data de Nascimento do Dependente que será incluído |
|Idade |Idade do dependente que será incluído |
|Sexo |Assinalar M (Masculino) ou F (Feminino) de acordo com o sexo do | |
| |dependente que será incluído | |
|Grau de Parentesco (Cônjuge, Enteado(a), País,|Assinalar o grau de parentesco entre o Segurado Titular e o Dependente| |
|Filho(a), Companheiro(a), Outros). |que será incluído | |
|Carteira de Identidade |Número do documento de identidade |
|Órgão Emissor |Preencher conforme a legenda no formulário de | |
| |Inclusão de Dependente | |
|UF |Unidade Federativa que expediu o documento de identidade |
|Data de Expedição |Data em que o documento foi expedido |
|País Emissor da Carteira de |País que emitiu a Carteira de Identidade |
|Identidade | |
|Grau de Escolaridade |Preencher conforme a legenda no formulário de | |
| |Inclusão de Dependente | |
|Renda Familiar Mensal |Preencher conforme a legenda no formulário de| |
| |Inclusão de Dependente | |
|Profissão |Preencher conforme a legenda no formulário de Inclusão | |
| |de Dependente | |
|Nacionalidade |País de nascimento; Cidadão de um País, por naturalidade ou por | |
| |naturalização | |
|CPF e DV |Número do Cadastro de Pessoa Física do Dependente do Seguro Saúde, | |
| |incluindo dígito verificador de controle | |
|PIS/PASEP |Número do PIS/PASEP - Programa de Integração Social / Programa de | |
| |Formação de Patrimônio do Servidor Público - do Dependente | |
|Cadastro Nacional de |Número do Cadastro Nacional de Saúde que é adquirido quando ocorre | |
|Saúde - CNS |atendimento através do SUS | |
|Nome da Mãe |Nome da mãe do dependente(s) |
|Declaração de Saúde |Assinalar de próprio punho o questionário com as resposta "S" (Sim) ou| |
| |"N" (Não), sem rasuras | |
|Unidade de Medida |Indicar o peso e a altura do(s) dependente(s) |
|Quadro Descritivo |Caso algum dependente tenha assinalado alguma questão da Declaração de| |
| |Saúde, deverá especificá-la, com todas as informações possíveis (data,| |
| |tratamento, situação atual) | |
|Médico Orientador |Preencher os campos : CRM, Assinatura Sob Carimbo do Médico, Local e | |
| |Data, Assinatura Proponente Titular ou Responsável por Menor de 18 | |
| |anos ou Incapaz, caso tenha optado utilizar auxílio do Médico | |
| |Orientador para preenchimento da Declaração | |
|( ) Cobertura Parcial Temporária |Assinalar caso seja declarada doenças e lesões preexistentes, não | |
| |tendo direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou | |
| |leitos de alta tecnologia. - Caso não tenha ultrapassado o prazo de | |
| |inclusão dos filhos, este preenchimento deve ser dispensado. | |
|( ) Agravo |Assinalar para acréscimo no preço mensal do plano para que o | |
|* Ver Critérios para essa opção abaixo |consumidor tenha direito a cobertura completa caso seja declarada | |
| |doenças e lesões preexistentes. Caso não tenha ultrapassado o prazo de| |
| |inclusão dos filhos, este preenchimento deve ser dispensado. | |
| |
|Local e Data |Local e Data de preenchimento do Formulário. | |
|Assinatura Proponente |Assinatura Proponente Titular ou Responsável por menor de 18 anos ou | |
|Titular ou Responsável |Incapaz | |
|por menor de 18 anos ou Incapaz | | |
| |
|Para Uso da Seguradora |
|Titular/Dependente, Preexistência |Uso Exclusivo da Seguradora |
|No casos de transferência de | | |
|plano, informar os dados | | |
|abaixo e anexar contrato e | | |
|comprovante dos 3 últimos | | |
|pagamentos | | |
|Nome do Plano Anterior |Caso haja plano anterior, preencher este campo com o seu nome |
|Contrato Anterior N.º |Caso haja plano anterior, preencher este campo com o número do contrato do | |
| |Seguro Anterior | |
|Data Início do Plano Anterior |Caso haja plano anterior, preencher este campo com a data de início do plano| |
| |anterior | |
|Data fim do Plano Anterior |Caso haja plano anterior, preencher este campo com a data de término do | |
| |plano anterior | |
Agravo
Trata-se de um acréscimo no valor do prêmio, em função da doença ou lesões relacionadas pelo segurado na Declaração de Saúde, adotado como compensação pela não aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
Nota: A opção pelo Agravo é somente para Produtos Adaptados
Conforme determinação da Lei 9656/98, a opção pelo agravamento do prêmio não implicará na redução dos prazos das carências técnicas, que serão incluídas em sistema
Quanto ao valor do Agravo, a Resolução N° 17 do CONSU N° 2, de 3 de novembro de 1998, estabelece que as despesas que irão compor o cálculo da operadora para o agravo devem limitar-se àquelas que são excluídas temporariamente na cobertura parcial temporária, correspondente às doenças ou lesões preexistentes. A metodologia adotada para esse cálculo deve contemplar a diluição do impacto econômico-financeiro pelo universo de consumidores assistidos pelo plano ou seguro de assistência à saúde.
ATENÇÃO: Quando o segurado opta pelo Agravo, a SAS analisa a proposta e emite uma carta com o percentual relativo ao valor do prêmio agravado que será aplicado mensalmente (com base na Declaração de Saúde preenchida, onde foram identificadas Doenças e/ou Lesões Preexistentes). Caso o segurado aceite o percentual, a carta deverá ser assinada e devolvida à SAS.
Critérios válidos para a Inclusão de Dependentes no Seguro Saúde Individual
• Segurado Titular poderá incluir seus Dependentes no seguro pagando o prêmio de acordo com a faixa etária. Para verificar o valor ver item pagamento.
• A Inclusão de Dependentes implicará no cumprimento de todas as carências estabelecidas (ver tabela de carência). Não haverá redução de carências para os dependentes oriundos de outras congêneres ou de planos SulAmérica, mesmo que similares aos da SulAmérica.
Nota: O filho natural cujo parto tiver sido coberto pela SulAmérica não cumprirá carências bem como o filho adotivo de até 12 (doze) anos, desde que incluído até 30 (trinta) dias da data de adoção. Após 30 (trinta) dias ambos cumprirão carência.
• As solicitações de inclusões não poderão ser feitas através de fax.
• Em caso de irregularidade no processo ou a falta de documentos necessários para comprovação do evento, estaremos devolvendo o processo para a efetiva regularização. A reapresentação do processo regularizado não poderá ultrapassar o prazo limite de 30 dias do evento para a efetiva inclusão.
• Quanto o pagamento do prêmio referente a inclusão de dependente, desde que aceito conforme regras, deverá ser considerado desde o mês em que ocorrer o evento. O SEMAS enviará uma carta ao segurado informando que a inclusão foi processada, no entanto, na proxima parcela será cobrado o valor original do seguro + o valor correspondente ao dependente + a diferença referente ao valor do dependente do mês anterior. Esta carta constará no histórico do segurado.
Caso a parcela do próximo mês já tenha sido quitada, solicitar que o segurado efetue um depósito do valor correspondente ao dependente + a diferença referente ao valor do dependente do mês anterior e nos envie uma cópia do comprovante por fax.
Se o segurado nos procurar para entregar o comprovante, enviar cópia do depósito anexando a carta enviada pela SulAmérica para 280-SEMAS.
• O Enteado pode ser incluso a partir da união do casal, no prazo de até 30 dias da data do evento (certidão de casamento ou declaração de união estável), no entanto, cumprirá carência e não terão cobertura a doenças ou lesões preexistentes.
• Menor que por determinação judicial esteja sob a guarda do titular pode ser incluso no prazo de até 30 dias da data do evento, no entanto, cumprirá carência e não terão cobertura a doenças ou lesões preexistentes.
• Recém Nascido neto do titular: A cobertura assistencial ao recém nascido é somente por 30 dias desde que o parto tenha sido coberto pela SulAmérica.
• A inclusão de neto no seguro do Segurado Titular não será efetuada mesmo que o parto deste tenha sido coberto pela SulAmérica. Devido a suspensão de comercialização dos produtos para pessoa física (individuais/familiares), não podemos oferecer a opção de contratação de um novo seguro, através de propostas administrativas. Informar que a inclusão de neto não é permitida.
Atendimento Médico RN
Produtos Adaptados
Os produtos adaptados oferecem atendimento ao RN por um período de até 30 dias, independente do parto ter sido pago pela SulAmérica, tando na rede como por reembolso.
Para a cobertura do atendimento médico, a apólice deverá estar com a carência cumprida para parto.
Conforme previsto, no artigo 12 da lei 9.656/98 essa cobertura também se estende para as apólices onde constar somente o Pai do RN.
Em algumas situações o segurado do sexo masculino será cadastrado com carências, exceto parto, sendo assim, para as situações em houver as demais carências cadastradas o atendimento ao RN será liberado quando a apólice tiver mais de 10 meses de vigência. Para verificar se o segurado foi cadastro com carências, devemos consultar a tela MSI5.
Lembrando que as coberturas oferecidas ao RN serão as contratuais.
Atenção: O RN neto terá direito apenas quando a mãe ou o pai estiver na apólice e com a carência de parto cumprida.
Produtos Não Adaptados
Quando o parto for coberto pelo seguro, os filhos do segurado titular ou netos, terão cobertura (internações, atendimento ambulatorial, consultas, exames e etc.) pela SulAmérica por 30 dias, independente da alta da parturiente.
Parto coberto pela SulAmérica: significa que o parto da segurada foi pago pela SulAmérica (Reembolso ou Rede Referenciada).
Regras individuais de cada produto
Produtos Não adaptados:101 / 102 / 103 / 301 / 302 / 303
Somente será efetuada a inclusão dos Dependentes descritos a seguir:
- Cônjuge ou Companheiro(a);
- Filhos naturais (recém nascidos de até 30 dias);
- Filhos adotivos de até 12 (doze) anos (desde que tenha sido protocolado até 30 dias da data de adoção);
- Inválidos de qualquer idade
Os Dependentes (Exceto filho natural ou adotivo de até 12 anos, desde que respeitado o prazo de 30 dias para inclusão, contados a partir da data do evento; Neste caso ambos terão direito às coberturas do seguro para Doenças ou Lesões Preexistentes) que informarem Doenças ou Lesões Preexistentes na Declaração de Saúde constante do formulário de Inclusão de Dependentes não terão direito às coberturas do seguro para as tais.
Não é permitida qualquer inclusão após o prazo de 30 dias do evento
Nota: A carência não é aplicada para Filhos naturais ou adotivos de até 12 anos.
Produtos Não adaptados: 312 / 313 / 314 / 315 / 318 / 612 / 613
Somente será efetuada a inclusão dos Dependentes descritos a seguir:
– Cônjuge ou Companheiro(a), independente da data do evento;
– Filhos naturais de até 24 (vinte e quatro) anos incompletos;
– Filhos adotivos de até 12 (doze) anos;
– Inválidos de qualquer idade.
Os Dependentes (Exceto filho natural ou adotivo de até 12 anos, desde que respeitado o prazo de 30 dias para inclusão com isenção de carência, contados a partir da data do evento; Neste caso ambos terão direito às coberturas do seguro para Doenças ou Lesões Preexistentes) que informarem Doenças ou Lesões Preexistentes na Declaração de Saúde constante do formulário de Inclusão de Dependentes não terão direito às coberturas do seguro para as tais.
Nota: A carência não é aplicada para Filhos naturais ou adotivos de até 12 anos, desde que a solicitação seja protocolada dentro do prazo estipulado de 30 dias para isenção de carência.
Produtos Adaptados: 322 / 325 / 342 / 345 / 642 / 645 / 132 / 133 / 152 / 153 / 182 / 183 192 / 193
Somente será efetuada a inclusão dos Dependentes descritos a seguir:
- Cônjuge;
- Companheiro(a);
- Filhos naturais de até 24 (vinte e quatro) anos incompletos;
- Filhos adotivos de até 12 (doze) anos;
- Inválidos de qualquer idade
Os Dependentes que possuam Doenças ou Lesões Preexistentes (Exceto filho natural ou adotivo de até 12 anos, dentro do prazo de 30 dias contados a partir da data do evento; Neste caso ambos terão direito às coberturas do seguro para Doenças ou Lesões Preexistentes) informadas na Declaração de Saúde constante do Formulário de Inclusão de Dependente, cumprirão até 24 (vinte e quatro) meses de CPT (Cobertura Parcial Temporária).
Para verificarmos se o segurado possui carência e quais são, utilizamos a Automação -> Segurado : Dados Básicos ou Extra: MCAA
Segurado : Dados Básicos
EXTRA: MCAA
GRUPOS DE CARÊNCIA em contrato
|Grupo |Produto |Carência |Aquisição de direito |
|019 |101 |1 | 01 dia |
| |301 |2 |90 dias |
| | |3 |180 dias |
| | |4 |450 dias |
| | |5 |540 dias |
| | |6 |720 dias |
|630 |342 / 345 |0 | 24 horas |
| |642 / 645 |1 |15 dias |
| |132 / 133 |2 |180 dias |
| |152 / 153 |3 |300 dias |
| |182 / 183 |4 |180 dias |
| |192 / 193 |5 |180 dias |
| | |6 |180 dias |
|967 |103 |0 | 24 horas |
| |302 / 303 |1 |15 dias |
| |312 / 314 |2 |180 dias |
| |313 / 315 |3 |300 dias |
| |318 |4 |180 dias |
| |612 / 613 |5 |180 dias |
| | |6 |180 dias |
|968 |322/325 |0 | 24 horas |
| |622/625 |1 |15 dias |
| | |2 |180 dias |
| | |3 |300 dias |
| | |- | |
| | |- | |
| | |- | |
Aguardando dados da área sobre descrição das carências.
Exclusão
A exclusão de Segurado Titular ou Dependente é caracterizada quando ocorre a solicitação formal por parte do Segurado Titular.
• Para que a exclusão seja contemplada no mês de solicitação, a mesma deverá ser protocolada na Seguradora com 20 (vinte) dias de antecedência ao próximo vencimento do prêmio para que possamos enviar a lâmina de pagamento com o valor alterado em tempo hábil para pagamento.
• Quando da transferência de titularidade para o Dependente, deverá ser encaminhada cópia do CPF (Cadastro de Pessoas Físicas) do mesmo, a fim de que seja processada.
• Os Segurados excluídos terão direito ao atendimento até o próximo vencimento do prêmio, quando houver quitado o prêmio.
• Não será processada exclusão retroativa.
• Não será devolvido nenhum prêmio pago por motivo de exclusão do segurado titular ou dependentes, conforme descrito a seguir:
Exclusão de titular
A exclusão do titular não é permitida, exceto para os casos abaixo:
▪ Produtos 322, 325 ,342, 345, 622, 625, 642, 645, 132, 133, 152, 153, 182, 183, 192 e 193 os dependentes poderão permanecer no seguro, sendo o 1º titular, exceto se a data de nascimento deste for inferior à data de nascimento deste for inferior à data de vigência do seguro.
▪ Nos casos de segurados que residem no estado de São Paulo as alterações de exclusão de titular serão aceitas independente do produto ou plano, em cumprimento a determinação do ministério Público do Estado de São Paulo. Salientamos que essa determinação corresponde apenas a todo o estado de São Paulo.
Exclusão por Óbito
Sempre que ocorre uma exclusão do titular por Óbito, o dependente permanece na apólice independente se a data de nascimento da criança for maior ou não que a vigência do seguro. Isso vale para todos os produtos e qualquer estado.
- Se a solicitação ocorrer antes do pagamento da lâmina, devemos orientá-lo a NÃO efetuar o pagamento e aguardar o recebimento de uma nova lâmina com um novo valor.
- Se o contato ocorrer até o dia do vencimento, mas não houver tempo hábil para o recebimento da lâmina, o SEMAS enviará uma nova lâmina com vencimento prorrogado e isentando o juros.
- Caso o segurado já tenha efetuado o pagamento verificar o item Pagamento => Pagamento em duplicidade.
Nos casos dos seguros passíveis de remissão, a transferência para a apólice de remissão poderá ocorrer de acordo com os critérios descritos abaixo.
Remissão
Em caso de falecimento do Segurado Titular na vigência do contrato do seguro, seus Dependentes ativos na apólice permanecerão com as coberturas contratadas pelo prazo máximo de 05 (cinco) anos, desobrigados de qualquer pagamento, desde que observados os critérios descritos nesta Norma e nas Condições Gerais do seguro contratado.
As coberturas para remissão de pagamento fazem parte dos produtos hospitalares Individuais anteriores à
Lei e todos os produtos individuais adaptados à Lei. São eles: 103; 303; 313; 315; 613; 322; 325; 622;
625; 342; 345; 642; 645; 132; 133; 152; 153; 182; 183;192;193.
- Para que seja processada a transferência para o benefício de remissão, deverá ser encaminhado os seguintes documentos: cópia da certidão do óbito, carta do dependente (futuro titular) solicitando a permanência e cópia do CPF do novo titular (Se o futuro titular for menor de 18 anos deve apresentar cópia do CPF do responsável, assim como apresentar os documentos que comprovam a responsabilidade sobre o menor)
As solicitações deverão ocorrer em até 30 (trinta) dias contados a partir da data de emissão da Certidão de óbito.
- O segurado, na data do falecimento, já tenha cumprido os prazos previstos de carência para aquisição de direitos relativamente ao evento causador de sua morte;
- O falecimento tenha decorrido de evento passível de cobertura por este seguro;
- Todos os prêmios mensais com vencimento anterior à data do falecimento tenham
sidos pagos (caso o pagamento pendente seja efetuado após o óbito, o direito não será readquirido, conforme cláusula contratual);
São considerados Dependentes passíveis do benefício de Remissão apenas o cônjuge, os filhos solteiros de até 24 (vinte e quatro) anos e os filhos inválidos de qualquer idade.
Não serão aceitos novos Segurados durante o período de remissão, exceto recém nascidos, uma vez que os filhos nascidos até 10 (dez) meses contados a partir da data de óbito são reconhecidos por lei.
Nota: Quando a Remissão é solicitada, os dependentes que terão direito à remissão são transferidos para uma outra apólice ( Hospitalar prod.345 ou Médico Hospitalar 342 ) cujo número de identificação inicia-se com 09049.
Após o recebimento e análise da solicitação, os segurados dentro dos critérios receberão os carnês trimestrais já quitados, para utilizar nos atendimentos médicos e/ou hospitalares, os valores serão baixados como quitados em sistema.
O segurado será notificado sobre o término do benefício, por correspondência emitida pela Sulamérica, 30 dias antes de completar 5 (cinco) anos da Remissão de Pagamento.
Importante: Se o segurado desejar contratar um novo seguro individual, informar o valor do prêmio e se o segurado manter o interesse devemos enviar solicitação formal para que o CAS APOIO faça contato com o segurado para mais explicações.
Cancelamento
Para solicitar cancelamento da apólice de seguro saúde o titular da apólice ou responsável deverá encaminhar carta com o motivo do cancelamento (não obrigatório), por correio, fax ou UDAS, formalizando sua solicitação.
No caso de Cancelamento por óbito é dispensada a assinatura do titular, no entanto, é obrigatório o envio de cópia do atestado de óbito.
Para segurados com Débito em Conta é necessário enviar a carta de solicitação do cancelamento 15 dias antes do vencimento.
O cancelamento do seguro ocorrerá nos casos de inadimplência por período superior a 60 dias ou a pedido do segurado.
A pedido do segurado
Desde que manifeste este desejo através de solicitação formal.
Seguro em dia
Os atendimentos médico serão garantidos até o próximo vencimento do prêmio.
Se o vencimento cair no final de semana/feriado e o segurado nos procurar no primeiro dia útil após o vencimento será considerado seu seguro em dia.
Seguro em Atraso /Janela
Informar que consta parcelas em aberto, e confirmar se foi efetuado o pagamento. Se sim, pedir para ele anexar na soliciatação de cancelamento, o comprovante da parcela que não foi baixada. Se não, orientar que mesmo com o cancelamento é necessário o pagamento das mesmas, uma vez que houve a garantia de cobertura no período e que acataremos o pedido de cancelamento, no entanto os prêmios que ficaram sem pagamento poderão ser cobrados futuramente.
Nota: Quando o segurado deixar de efetuar o pagamento mensal do prêmio, sem encaminhar uma carta formalizando a solicitação, o seguro será cancelado por inadimplência após 60 dias, porém, a SulAmérica poderá efetivar a cobrança dos prêmios não pagos, uma vez que se referem ao período do risco coberto, ou seja, o atendimento estava garantido conforme condições gerais do seguro.
Se o segurado preferir regularizar sua situação antes de receber uma possível cobrança ver item
Pagamento - Cobrança de Prêmios para Seguros Cancelados.
Cancelamento por inadimplência
Produtos Adaptados
O cancelamento por inadimplência ocorre devido a falta do registro de pagamento por período superior a 60 dias consecutivos, de acordo com as condições gerais do seguro.
Conforme orientação da Lei 9.656/98, o cancelamento por inadimplência dos produtos comercializados a partir de janeiro/99 (Produtos Adaptados) só poderá ocorrer mediante prévia comunicação ao segurado.
Assim a SulAmérica, antes de efetivar o cancelamento em sistema emite Comunicação de Falta de Registro de Pagamento em "correspondência simples", sem AR, expedida automaticamente aos segurados com 2 (duas) parcelas consecutivas em atraso, totalizando 41 (quarenta e um) dias de inadimplência.
Importante: Quando o vencimento da 3ª parcela ocorrer no final de semana /feriado, o pagamento poderá ser efetuado no próximo dia útil, no Banco Centralizador.
Aos segurados que estiverem com mais de 60 dias de inadimplência, informaremos que a apólice está cancelada. O cancelamento automático em sistema ocorrerá no 70º dia de inadimplência, ou seja, 10 dias após o 3º vencimento.
Produtos Não Adaptados
Abaixo a regra, antes ver item Reabilitação.
A SulAmérica poderá cancelar por inadimplência de acordo com a previsão contratual, ou seja, com 60 dias de inadimplência, consecutivos, ou não, sem a necessidade de aviso prévio. No entanto, mesmo não havendo a obrigatoriedade legal optamos por ALERTAR o cliente do cancelamento, por meio de aviso no corpo do boleto de pagamento, além das várias ações de cobrança no caso do cancelamento ter ocorrido por janelas.
Aos segurados que estiverem com mais de 60 dias de inadimplência, informaremos que a apólice está cancelada. O cancelamento automático no sistema ocorrerá no 65º dia de inadimplência.
Quando 60º dia de atraso for no final de semana/ feriado o pagamento poderá ser efetuado no próximo dia útil.
Carta de Permanência
A Carta de Permanência é um documento que informa quanto tempo o segurado possui de contrato com a SulAmérica/BrasilSaúde, normalmente é solicitada nos casos de - Processo Judicial ou quando segurado deseja mudar de seguradora.
Para solicitar, utilizamos a Automação: Dados Básicos (Carta de Permanência) ou o EXTRA: MCB5.
Se a solicitação for realizada pelo EXTRA, após registrarmos a solicitação o segurado receberá a carta de permanência em até 10 dias pelo correio.
Sendo a solicitação feita pela Automação a carta sai no ato do atendimento.
Importante: Verificar pelo CPF do titular, se consta outra numeração. Caso o segurado tenha mais que uma identificação na SAS, será necessário registrar em chamados separados.
Teremos situações em que não será possível solicitar pela tela MCB5, assim, enviaremos solicitação formal do segurado ao CAS Apoio com o título Carta de Permanência.. Somente nas seguintes situações:
▪ Seguros com mais de 8 beneficiários na mesma Apólice.
▪ Solicitações urgentes que não podem aguardar 10 dias (após o acompanhamento de um Sênior.)
▪ Segurados Cancelados a mais de 2 anos.
▪ Carta de Permanência que foge do padrão, ou seja, que necessita de informações diferenciadas. Nesse caso é necessário acrescentar na carta os dados que precisa constar na carta.
Automação: Segurado (Carta de Permanência)
EXTRA: MCB5
- Digitar 1 = inclusão
- Digitar o número de identificação
- Digitar Enter
- Dar Alt 5
- Toda solicitação será visualizada na tela MSE9*, com a mensagem "EMISSÃO DECLARAÇÃO SEG. SAÚDE XX/XX/XXXX"
* Inclusive segurado empresa
Declaração de Seguro Saúde
É solicitada quando um segurado vai viajar ao Exterior e precisa apresentar no Consulado uma declaração de que possui seguro saúde.
Nestes casos é encaminhada uma carta padrão declarando que ele possui um seguro saúde que tem como objeto o reembolso, conforme cláusula tal, etc. A carta é encaminhada com o nome de todos os integrantes da apólice.
Importante: A Declaração de Seguro Saúde é enviada em português, a SulAmérica Não envia a declaração em outro idioma, nestes casos o segurado deverá solicitar em um cartório uma tradução juramentada.
Nota: Segurados do seguro Administrado devem procurar o setor de Recursos Humanos da empresa ou o representante da SAS dentro da empresa.
O segurado deverá formalizar a solicitação que devemos enviar ao CAS-Apoio.
O prazo para resposta é de 7 dias úteis.
Modelo da carta
Segurado Produto 302
Prezado(a) Cliente,
Informamos que a Sra. _________________ e seus dependentes ___________________ são segurados com a SulAmérica desde ________, mediante o contrato n. _______________, tendo como objeto do seguro: Garantir ao segurado a cobertura mediante reembolso, de despesas médico hospitalares, serviços auxiliares de diagnose e terapia e consultas médicas, com livre escolha, em qualquer localidade do País ou no Exterior, em caso de doença, acidente pessoal ou gravidez, respeitadas as Limitações do Seguro (item 5.2), as Despesas não Cobertas pelo Seguro (item 5.1), e todas as demais condições gerais da apólice contratada."
Informamos ainda que esta apólice de seguro encontra-se com seus pagamentos quitados até ___________, podendo ser cancelada por solicitação do próprio segurado ou após 60 dias de inadimplência.
Característica do Contrato:
- Produto 302 - INDIVIDUAL GLOBAL TRADICIONAL COM TIPO
- Plano: __________
- Acomodação: ____________
- Registro da SulAmérica Saúde na ANS: 00624-6
- CNPJ: 01.685.053/0001-56
Informe de Rendimentos - IR
Os segurados poderão solicitar também através do site, com emissão no ato, ou pelo correio, em até 15 dias corridos será enviado para o endereço de correspondência.
Na UDAS podemos emitir utilizando a Automação, Serviços: Demonstrativo de IR para os dois últimos anos.
Atenção: Se o segurado informar que possui pagamentos, solicitações de reembolsos ou valores de co-participação que não constam em seu demonstrativo de imposto de renda, devemos verificar através do CPF se o segurado possui outra identificação.
Razão Social: Sul América CIA de Seguro Saúde
CNPJ: 01.685.053/0001-56
IR - Prêmio
A SulAmérica não encaminha automaticamente para todos os segurados o Demonstrativo Anual de Prêmios Pagos, pois na contra capa do carnê consta uma informação solicitando que os segurados guardem os comprovantes de pagamentos mensais para esta finalidade.
- Lembramos que os segurados (ex-HSBC) que possuem débito em Conta Corrente, não recebem comprovante de pagamento mensalmente.
• Valores Zerados - Sempre que o segurado questionar que no seu demonstrativo de prêmios pagos constam meses que estão "zerados", informar que os lançamentos são baseados nos meses em que houve o pagamento ( data em que realizou o pagamento ) e não pela data de vencimento da parcela e que os valores do demonstrativo correspondem aos que foram efetivamente pagos no exercício de 2005, portanto, é considerado a data do pagamento.
Se o segurado insistir, solicitamos que faça uma carta formalizando a solicitação e enviamos ao SEMAS para que seja feito outro demonstrativo.
• IR de anos anteriores - se o segurado solicitar IR de anos anteriores, orientamos que faça uma carta formalizando a solicitação e enviamos ao SEMAS, que responderá em 20 dias úteis para o endereço de correspondência.
IR - Reembolso
A SulAmérica não encaminha automaticamente o Demonstrativo Anual de Reembolso para efeito de Imposto de Renda, pois os demonstrativos foram enviados na época do pagamento do reembolso para o endereço de correspondência do segurado.
Quando o segurado questionar qual a forma de declarar suas despesas médicas, informar que deve utilizar o CPF ou CNPJ do profissional que prestou o serviço (médico, clínica, hospital....).
O mês que aparece no demonstrativo de reembolso como "Mês Ref." é o mês que a SulAmérica efetuou o pagamento.
Serviços: Demonstrativo de IR
IR – Reembolso
IR de Prêmio
* Módulo 4 – Demitidos e Aposentados
Conceito
O funcionário demitido ou aposentado pode fazer a opção para continuar com o seguro saúde/odontológico da mesma forma que possuía quando era funcionário ativo, conforme a Lei 9656/98.
Quem Terá Direito?
Uma das condições para que um segurado tenha direito a cobertura de extensão de benefício quando Demitido ou Aposentado é que o mesmo seja contributário (descontado o valor referente ao seguro saúde em folha de pagamento).
Existem empresas que oferecem o plano gratuito em um determinado padrão, essas não possuem plano de demitidos e aposentados, pois seus funcionários não são considerados contributários. Porém, se o funcionário desejar um padrão superior e efetuar o pagamento da diferença, ele é considerado
contributário e como conseqüência terá direito a extensão de cobertura como Demitido e Aposentado.
Não conseguimos visualizar se o funcionário é contributário ou não, solicite que verifique no RH da Empresa.
Nota: Mesmo que o produto não seja adaptado, mas ocorrendo a demissão após 02/01/1999, ele terá direito.
Atenção: Co-participação não é considerado contribuição.
Co-participação: É a parte efetivamente paga pelo segurado, na realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares, estabelecidos em contrato. O percentual desta parte também é especificado em contrato.
Quando demitidos e aposentados, o valor é cobrado juntamente ao prêmio na lâmina de pagamento, sempre que este utiliza a rede referenciada. Não é possível verificarmos a que se refere o valor cobrado no boleto, pois a rede referenciada nem sempre apresenta suas contas assim que o segurado é atendido, podendo então ser descontado nos meses subseqüentes.
No caso do segurado utilizar profissionais não referenciados (reembolso), o valor da Co- participação será deduzido do valor reembolsado.
Demitido
É direito do ex-empregado manter-se na extensão de beneficio do seguro empresarial, desde que:
Tenha sido beneficiário de plano coletivo e com vínculo empregatício
Tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa
Tenha contribuído, pelo menos parcialmente, para o plano, descontado o valor referente ao seguro saúde em folha de pagamento
Tenha se desligado da empresa empregadora, a partir de 02/01/1999
Não seja admitido em novo emprego
Assuma o pagamento integral da mensalidade (valor pago pelo empregado e valor pago pelo estipulante, antes do desligamento)
É extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho
Informe a empresa empregadora a intenção de continuar no seguro, no prazo máximo de 30 dias após o desligamento, em resposta à comunicação da estipulante, formalizada no ato da rescisão contratual.
* Funcionário com vínculo empregatício com contrato em carteira profissional, mas com tempo
determinado, não terá o benefício.
Aposentado
É direito do ex-empregado manter-se na extensão de beneficio do seguro empresarial, desde que:
Tenha sido beneficiário de plano coletivo e com vínculo empregatício
Seja aposentado (não é necessário ocorrer da demissão). O desligamento sim.
Tenha contribuído, pelo menos parcialmente, para o plano, descontado o valor referente ao seguro saúde em folha de pagamento
Tenha se desligado da empresa empregadora, a partir de 02/01/1999
Não seja admitido em novo emprego
Assuma o pagamento integral da mensalidade (valor pago pelo empregado e valor pago pelo estipulante, antes do desligamento)
É extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho
Informe a empresa empregadora a intenção de continuar no seguro, no prazo máximo de 30 dias após o desligamento, em resposta à comunicação da estipulante, formalizada no ato da rescisão contratual.
* Funcionário com vínculo empregatício com contrato em carteira profissional, mas com tempo
determinado, não terá o benefício.
Para verificarmos se o segurado pertence ao grupo de Demitidos/Aposentados podemos utilizar a Automação ( Segurado: Dados Básicos ) ou o Extra ( MCAA ).
Automação -> Segurado: Dados Básicos
Extra: MCAA
Opções para continuidade do seguro
A solicitação será pelo RH da empresa.
É de responsabilidade da empresa encaminhar à SulAmérica ou BrasilSaúde transferência de funcionário e cópia da rescisão, para o grupo de Demitido / Aposentado no prazo máximo de 30 dias após o desligamento da Empresa, pois se ultrapassar o prazo, o segurado perderá o direito ao seguro.
Demitido/Aposentado permanece na Apólice da Empresa, porém assume os pagamentos dos prêmios mensais durante sua permanência no seguro como Demitido e Aposentado.
Segurado receberá um novo Cartão de Identificação e utilizará a lâmina quitada como comprovante de validade.
A cobertura é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar quando ativo, e a cobertura cessará quando da admissão do titular em novo emprego ou termino da extensão de cobertura.
A demissão deve ser por parte da empresa, e não pode ser por justa causa
Não é considerado contributário o funcionário que co-participa com as despesas médicas
Sempre que um titular ativo passar para a condição de Demitido/Exonerado não haverá possibilidade, no futuro, de mudança para condição de Aposentado, visto prevalecer a condição optada dentro dos 30 dias contados a partir da data do afastamento
Documentos Necessários para transferência para o grupo de Demitido e Aposentado:
▪ Carta padrão (modelo anexa) preenchida e assinada pela empresa e pelo funcionário.
▪ Termo de Rescisão de Contrato de Trabalho ou Concessão de Aposentadoria
Período de Permanência no Seguro
Nota: Não haverá revisão do tempo de permanência no plano, após o Segurado ter sido transferido para a apólice de Demitidos/Aposentados.
← O número da empresa e da matrícula permanecem inalterados, sendo que a partir do momento em que o segurado é transferido para o sistema de Demitidos e Aposentados, é possível sua consulta como segurado do plano Individual.
Demitido
Os ex-funcionários podem fazer parte de uma apólice de Demitidos e Aposentados por um determinado período, sendo esse de acordo com o tempo de contribuição, ou seja, o período de permanência do beneficiário será de um terço de tempo no plano ou seguro da empresa, incluindo tempo de contribuição em plano ou seguro coletivo anterior, desde que o anterior seja também SulAmérica, com um mínimo assegurado de seis meses e no máximo vinte e quatro meses. Ao completar o período desse benefício, o contrato é cancelado, não sendo emitidas novas parcelas para pagamentos.
Se algum segurado questionar o motivo pelo qual não houve a entrega das lâminas, nesses casos podemos confirmar na tela MSI6 se as mesmas foram emitidas, não constando a emissão, podemos verificar a tela MDC6 e verificar data de permanência (DTPERM:...), onde constará a data término do contrato, sendo efetuado o cancelamento no 1º dia útil após o término.
Não será aplicada a alteração do período de permanência em função de informações incorretas sobre contribuição de planos anteriores, exceto se houver casos comprovados de erro de interpretação da documentação correspondente, no prazo máximo de 30 dias da transferência.
Aposentados
Aposentados que contribuíram por período inferior a 10 anos
✓ Permanecem as mesmas condições de cobertura que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho;
✓ Período de um ano para cada ano de contribuição;
✓ Assumem o pagamento integral do prêmio.
Aposentados que contribuíram por período superior a 10 anos
✓ Permanecem as mesmas condições de cobertura que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho;
✓ Período indeterminado ou até sua admissão em novo emprego;
✓ Assumem os pagamentos integrais do prêmio.
Importante: Na tela MDC6 podemos visualizar a data de cancelamento do contrato, mas quando se trata de um Segurado Aposentado com data de cancelamento indeterminado, o sistema não informará a data exata, uma vez que o sistema não lê a data fim (ano 9999) desta forma, o setor criou uma data de cancelamento provisória, enquanto a área de informática não regulariza a informação. A data que constará em sistema é 28/02/2009, 28/02/2010, 28/02/2011, 28/02/2012 e 28/02/2013, mas pode ser que tenhamos em sistema um aposentado que tenha contribuído por um período inferior a 10 anos, e que por coincidência tenha cobertura até 28/02/2009, sendo assim, para evitarmos divergências nas informações, pedimos que verifiquem nos Dados Adicionais se constar como "00001 – Aposentado", questionar por quanto tempo foi contribuinte, e assim seguir a regra mencionada.
Aposentados por invalidez
O aposentado por invalidez permanece por dois anos (período de prova), depois desse período é realizado uma perícia. Caso o funcionário seja reintegrado permanece no seguro como funcionário.
EXTRA: MDC6
Carta para transferência de funcionário para o grupo de demitidos e aposentados
Onde Solicitar Manutenção de Apólice
As solicitações de manutenção poderão ser enviadas através de:
Site
Somente cadastro/alteração de conta corrente e 2ª via de Boleto
.br/saudeonline
Correio
A/C : SEMAS EMPRESA
Rua Pedro Avancine, 73
Morumbi - 5°. andar - Asa Oeste
São Paulo - SP
CEP: 05679-160
Atendimento telefônico
Somente alteração de endereço e cadastro/alteração de conta corrente
4004 5903 - Capitais e Regiões Metropolitanas
(localidades com acesso ao serviço 4004)
0800 900 200 - Demais Regiões
Pessoalmente
Nas UDAS, Escritórios Regionais
Nas UDAS os segurados podem solicitar todo o tipo de manutenção.
Só serão aceitas solicitações feitas pelo titular/responsável do seguro.
Podemos visualizar os dados cadastrais através da Automação -> Segurado: Dados Básicos ou do EXTRA: MCAA, MDC6, MCBI e MCBK
Nota: As manutenções serão realizadas em até 5 dias úteis a partir do recebimento da documentação na área SEMAS.
Manutenção
Alteração de Dados Cadastrais
Ao detectar qualquer divergência em seus dados cadastrais ou nos dados cadastrais de seus Dependentes, o Segurado Titular poderá solicitar a correção dos mesmos a qualquer tempo. O Segurado Titular também poderá solicitar a alteração dos dados cadastrais quando ocorrer alteração de endereço, telefone, endereço de correio eletrônico, Estado Civil e número de registro no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF
Atenção! Para todo tipo de alteração é necessário anexar o formulário “Cadastro de Beneficiário” devidamente preenchido, carimbado e assinado pelo responsável legal pela empresa. Na Próxima página podemos verificar as instruções para preenchimento.
* Qualquer dúvida no preenchimento ver DOC NIX (NP280DIOPE.0050 v. 10)
Nome, CPF, Data de Nascimento, Sexo, Estado Civil
Os documentos comprobatório necessários para o processamento de alteração cadastral são os seguintes:
✓ Carta do titular/responsável do seguro
✓ Certidão de Nascimento ou RG (Registro Geral) ou Certidão de Casamento
As solicitações devem ser encaminhadas por malote ao 280/SEMAS – 5º andar Oeste.
O prazo para resposta é de 7 dias úteis a contar da data de recebimento na Sul América.
Endereço, telefone e e-mail
A alteração deverá ser solicitada somente pelo titular/responsável do seguro. Caso o mesmo não esteja presente, poderá solicitar via atendimento telefônico, onde a ligação é gravada. Para que haja mais segurança nas alterações de endereço, é necessário SEMPRE confirmar o endereço atual, data de nascimento do titular e nome de todos os integrantes da apólice do seguro.
Para efetuar alteração de endereço e telefone utilizamos o EXTRA: MCBK.
- Digitar o n.º de identificação e teclar Enter
- Digitar novo telefone, novo CEP, novo n.º e complemento
Dar Alt 6 e a alteração é finalizada.
Obs.: Ao digitar o CEP o sistema trará o endereço automaticamente.
EXTRA: MCBK
Alterações Diversas
Atenção! Para todo tipo de alteração é necessário além dos documentos comprobatório, o preenchimento do formulário “Cadastro de Beneficiário”
Não é possível alterar a Data de Vencimento e o Banco Centralizador.
Conta Corrente – Cadastro e Alteração
O cadastro de conta corrente ocorre para pagamento de reembolso, sendo uma forma mais ágil, evitando que o segurado titular ou responsável pela apólice tenha que ir ao Banco do Brasil para sacar o valor reembolsado.
Para os segurados que tiverem conta nos bancos Itaú; Bradesco; Banco do Brasil;
HSBC; Real e Unibanco os pagamentos serão efetuados por transferência, os demais bancos através de DOC.
O cadastro/alteração deve ser feito através do site.
Se o segurado insistir em cadastrar ou alterar a conta pela UDAS, ele deve preencher o formulário (*) “ Autorização de Crédito em conta corrente ”, quando necessário deverá anexar os seguintes documentos:
✓ cópia do CPF - quando houver divergência no número de sistema
✓ cópia da folha de cheque - somente para alteração de conta ou cadastro de conta conjunta
Para todos os produtos a SulAmérica não aceitará o cadastro ou alteração de conta:
Conta Benefício ( Recebimento de benefício do INSS )
Poupança ou Jurídica
Terceiros - exceto se o CPF já estiver cadastrado como responsável pela apólice
Conjunta - exceto se titular da apólice enviar uma carta (ver modelo abaixo), autorizando o cadastramento do 1º titular da conta corrente como responsável pelo recebimento dos reembolsos/ não é necessário que o titular da C/C seja segurado.
Para verificarmos a forma de pagamento de reembolso/conta corrente cadastra, podemos utilizar a Automação -> Segurado: Dados Básicos ou EXTRA: MCAA
Automação -> Segurado: Dados Básicos
EXTRA: MCAA
(*) Formulário “ Autorização de Crédito em conta corrente ”
( * ) MODELO DA CARTA PARA CADASTRO DE CONTA CONJUNTA:
Local e data
À SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S/A
Ref.: Autorização para Cadastramento de Responsável para Depósito em Conta Corrente Conjunta
Prezados Senhores,
"Na qualidade de titular do Contrato de Seguro Saúde identificado pelo n.º ____ . ____ . _____ .
_____ - _____ considerando que não possuo a condição de correntista principal da conta bancária
conjunta n.º ______ DV ____ , Agência n.º ______ DV ___ , Banco n.º ______, autorizo a SulAmérica Saúde a cadastrar o(a) Sr(a). _______________________________ , inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º ____.____ .____ - ___, com o objetivo único e exclusivo de receber os créditos, na conta
corrente supra citada."
Atenciosamente
Nome do Segurado Titular
Código de Identificação
Número do CPF e RG do Titular
Nota: É necessário anexar a esta solicitação uma cópia de uma folha do talão de cheques, para comprovação dos dados bancários.
Alteração na Forma de Pagamento de Reembolso
De ordem de crédito para conta corrente (ver item cadastro de conta corrente)
De conta corrente para ordem de crédito
O segurado deve encaminhar carta e cadastro de beneficiário, solicitando alteração e informando que está ciente que receberá os valores de reembolso através de crédito On Line no Banco do Brasil
Atenção: Informar ao segurado que se solicitar a alteração ao mesmo tempo que solicitar um reembolso, a forma de pagamento para aquela solicitação será ainda via conta corrente. Caso ele não aceite, solicitar que envie a documentação de reembolso somente depois que a alteração for efetuada.
Alteração de Plano
Plano de Seguro - É o conjunto de garantias relativas à assistência médica e/ou hospitalar disponibilizado pela Seguradora aos Segurados e seu(s) Dependente(s), que diferenciam-se quanto a Padrão de Acomodação Hospitalar, Rede Referenciada, Múltiplos de Reembolso
e Prêmio Mensal.
Os planos diferenciam-se em função do Padrão de Acomodação, Múltiplos de Reembolso e Lista de Prestadores Referenciados.
Nota: Para o grupo HSBC na transferência da apólice ativa para a apólice aposentado o padrão de conforto permanecerá o mesmo que o segurado possuía na apólice ativa. Quando a transferência for para a apólice demitido todos terão o padrão BETA II. Os casos diferentes serão sempre tratados pelo RH.
Devemos informar ao segurado, que todo tipo de solicitação de alteração de plano será encaminhada para análise.
PME
Para os casos de alteração de plano o segurado deverá entregar o formulário cadastro de beneficiário devidamente preenchido e assinado com no máximo 30 dias de antecedência do aniversário da apólice para análise da solicitação.
Grupal
Para os casos de alteração de plano o segurado titular deverá entrar em contato com a empresa onde trabalhava para preenchimento do formulário específico.
Para verificar o plano consultar a Automação -> Segurado: Dados Básicos ou o Extra: MCAA.
Automação -> Segurado: Dados Básicos
EXTRA -> MCAA
Pagamento
Prêmio
O prêmio no seguro é a importância paga, mensal e antecipadamente, pelo segurado à seguradora, em moeda corrente nacional, para ter direito às coberturas estabelecidas nas Condições Gerais.
← As lâminas de pagamentos serão enviadas para o endereço de correspondência do segurado, cujo o vencimento será sempre o dia 1º de cada mês, para que o mesmo efetue o pagamento e inicie a cobertura.
Se um funcionário que foi transferido para demitido/ aposentado ainda não efetuou nenhum pagamento na apólice e o prêmio já está vencido, estará sem cobertura para atendimento.
← Até a data do vencimento, o segurado poderá efetuar o pagamento em qualquer agência bancária, pelo sistema de compensação. Após essa data só poderá ser efetuado o pagamento nas agências do banco centralizador que consta na ficha de compensação
Pagamento em atraso
Importante: Para os segurados Demitidos e Aposentados só podemos liberar atendimento com a situação em dia.
Exemplo:
Vencto 01/01/2005 pagamento em 01/01/2005
Vencto 01/02/2005 não efetuou o pagamento
O pagamento efetuado em 01/01/2005 tem validade até o próximo vencimento, 01/02/2005.
Como em 01/02/2005 não foi efetuado o pagamento, não podemos liberar o atendimento.
Nota: Se a situação não constar em dia no sistema o segurado deverá apresentar o boleto quitado ao prestador.
← Os pagamentos em atraso sofrerão acréscimo de juros e multas, conforme estabelecido nas instruções impressas da ficha de compensação e, só poderão ser pagas no banco centralizador, até 60 dias após o vencimento.
Bancos centralizadores:
001 – Banco do Brasil
024 – Bandepe (Banco do Estado de Pernambuco)
028 – Bandeb (Banco do Estado da Bahia)
033 – Banespa (Banco do Estado de São Paulo)
215 – Banco América do Sul
237 – Bradesco
389 – Banco Mercantil do Brasil
409 – Unibanco
Os pagamentos em atraso sofrerão acréscimo de juros e multas, conforme estabelecido nas instruções impressas no boleto, e só poderão ser pagas no banco centralizador, até 60 dias após o vencimento, após essa data serão cancelados.
Pagamento em duplicidade ou Pagamento a maior ( por óbito ou não )
O segurado que efetuar o pagamento em duplicidade, podemos oferecer a restituição ou baixa de pagamento para a próxima parcela.
Se o segurado preferir Baixa de Pagamento (
Válido somente quando pagamento em duplicidade.
Solicitar ao segurado cópia dos dois comprovantes quitados e uma carta solicitando a baixa para o próximo mês.
Importante: Se o valor pago em duplicidade for diferente do valor da próxima parcela, seguir as orientações abaixo de acordo com a situação.
- Parcela do próximo mês MAIOR que o valor pago. Proceder conforme orientação
“ autorização de depósito” mencionado acima.
- Parcela do próximo mês MENOR que o valor pago. Nessa situação o segurado deve enviar os dois comprovantes quitados e uma carta solicitando a baixa de pagamento da próxima parcela e restituição da diferença.
Se o segurado preferir Restituição
O titular deverá enviar uma carta, assinada pelo mesmo, informando qual o Motivo da Restituição.
Devemos verificar se há cadastrado no sistema dos dados bancários para o pagamento de reembolso, pois iremos incentivar o cadastro dos dados dizendo que iremos utilizá-los para depósito da restituição. Havendo conta confirmar se está correto, e corrigir se houver alguma divergência. A solicitação de restituição deve ser feita somente após a correção.
- Se NÃO desejar cadastrar ou não possuir conta corrente a SulAmérica enviará um cheque para saque nominal ao responsável da apólice, ficará disponível para resgate na Tesouraria da Sucursal, e quando não houver Sucursal na localidade que o segurado reside, será enviado para o NAC.
Os cheques são feitos ao favorecido, apresentando o documento de identidade; a
terceiros, somente mediante procuração pública ou particular, lavrada em cartório e o
cheque não será enviado para o endereço do segurado.
O segurado deve informar na solicitação de restituição que deseja receber cheque nominal para saque, o local e o código do caixa pagador para que este seja enviado, informando os locais que a SulAmérica dispõe para essa entrega do cheque.
Restituição por Óbito
O segurado terá o valor restituído referente ao segurado falecido somente da parcela paga com vencimento após a data do falecimento. Se o falecido for o titular da apólice, é necessário que o beneficiário apresente uma carta de solicitação do ressarcimento, cópia da certidão de óbito e cópia do alvará judicial ou do inventário, concedendo a autorização para o a emissão de um cheque para saque. O Alvará poderá ser concedido no Juizado de Pequenas Causas.
Pagamento Invertido
É caracterizado pagamento invertido quando é quitada a parcela do mês posterior à parcela do mês de vencimento, sendo emitida 2ª lâmina para pagamento do prêmio em atraso, quando da solicitação do Segurado.
Exemplo: Parcela 005 vencimento - 10/10/00 - em aberto
Parcela 006 vencimento - 10/11/00 - quitada em 10/10/00.
Quando solicitado segunda via de boleto os juros serão isentados quando o pagamento ocorrer até o vencimento da parcela devida.
Autorização de Pagamento por Depósito
O pagamento por depósito só poderá ser liberado após a autorização de uma sênior ou responsável pelo UDAS e nas situações mencionadas abaixo:
← Como complemento de pagamento ( depósito da diferenciado ) efetuado a menor, desde que o segurado apresente o comprovante da parcela.
← Pagamento do prêmio: somente janela com mais de 60 dias em aberto de plano não cancelado
Dados bancários (Dados diferente dos produtos Individuais):
SulAmérica Seguros S/A
Banco 409 – Unibanco
Agência 0300
C/C 100.720-6
CNPJ: 86.878.469/0001-43
Orientar o Segurado que retorne a UDAS com o comprovante de depósito e comprovante de pagamento ( quando depósito da diferença ) em no máximo 48 horas úteis para providenciarmos a baixa.
Nota: A SulAmérica não aceitará comprovante por FAX, o segurado deverá entregar cópia . O documento não pode estar "cortado" e deve ser em folha A4 inteira.
As cópias devem ser encaminhadas para o CAS APOIO / 0280.
Reajuste
São aplicados dois os tipos de reajustes:
Técnico
É o reajuste por alteração de faixa etária (decorrente de aniversário numa idade específica).
Anual ( Financeiro )
É o reajuste aplicado anualmente no aniversário da apólice.
Índice de Reajuste: É aplicado aos segurados Demitidos e Aposentados o reajuste de acordo com o a empresa.
Todas as empresas que tiveram reajuste aplicado e possuir na apólice segurados na condição de demitidos e aposentados, os mesmos também serão reajustados.
Para identificarmos se o segurado Demitido e Aposentado sofreu reajuste devemos consultar a tela dados do boleto e se houver questionamento quando ao índice devemos informar que este índice é de acordo com negociação entre a empresa contratante e a SulAmérica.
Baixa
Muitas vezes, por problemas de leitura e/ou digitação, a baixa não ocorre automaticamente, isso não é por problema operacional da SulAmérica, mas sim do sistema bancário.
Devemos encaminhar o comprovante de pagamento para 280-CAS-Apoio.
Se o segurado nos procurar informando que efetuou o pagamento, orientá-lo de acordo com as seguintes situações:
( Contato até 5 dias do pagamento
Solicitar ao segurado que aguarde o prazo de até 5 (cinco) dias que é o tempo que o sistema leva para processar a baixa.
( Contato após 5 dias do pagamento
Para baixar o pagamento é necessário que o segurado nos envie a lâmina de pagamento quitada.
Quando pagamento eletrônico é necessário que o segurado nos envie uma cópia do comprovante pago anexado a Lâmina de pagamento, pois o setor financeiro irá
comparar o código de barras.
Atenção: O serviço de Agendamento é um pagamento programado, esse protocolo não é válido como comprovante, após a efetivação do mesmo na data estipulada pelo segurado, o banco fornecerá o comprovante deste pagamento.
← Nos casos em que o segurado se negar a apresentar o comprovante de pagamento:
Pagamento por Depósito - Não temos como efetuar a baixa sem o comprovante.
Pagamento por Lâmina - Entrar em contato com o Cas Apoio, informando o valor exato que foi pago, a data do pagamento que abrirá uma manifestação, para que a área financeira tente localizar o pagamento.
Nota: As solicitações de baixa de pagamento que por algum motivo não forem baixadas (não localizou o crédito, valor incorreto, segurado já estava cancelado, comprovante ilegível...) serão encaminhadas ao CAS APOIO que fará contato com o
segurado:
1º Contato por telefone, em todos os n.º que houver no cadastro do segurado
2º Se não houver sucesso, encaminharemos e-mail solicitando contato com a CAS 24H
3º Se não existir e-mail encaminharemos carta solicitando contato com a CAS 24H
Quando segurado entrar em contato informando que recebeu a carta devemos entrar em contato com o Cas Apoio que nos informará conforme a resposta da manifestação.
Solicitação de 2ª via
Antes se solicitar qualquer segunda via de documento, é obrigatório confirmar endereço e telefone.
Emissão de 2ª via de lâmina de pagamento ( boleto )
Lâmina de Pagamento - Documento fornecido pela Seguradora ao Segurado que apresenta o valor e data de vencimento do prêmio do seguro contratado, para quitação
em rede bancária.
O segurado pode nos procurar para solicitar segunda via de lâmina em atraso, não recebida ou para quitação de parcela devido a pagamento invertido. Podemos emitir segunda via em todos os casos utilizando a Automação -> Segurado: Posição Financeira.
Lâmina não recebida
Devemos confirmar dados cadastrais e se necessário efetuar as alterações conforme informações passadas pelo segurado titular.
Orientar o segurado da possibilidade de emissão de 2ª via através do site e atendimento telefônico.
Pagamento em atraso
Na segunda via de lâmina para pagamento da parcela do prêmio em atraso será cobrado, além do valor original da parcela do prêmio, o valor da multa e/ou mora ao dia, referente ao montante de dias de atraso do vencimento da lâmina original até a data de pagamento da segunda via, de acordo com as Condições Gerais de contratação do seguro.
Pagamento invertido
O Segurado que efetuar pagamento invertido poderá solicitar a 2ª via da lâmina para pagamento do prêmio pessoalmente numa UDA, Sucursal, ou por telefone na Central de Atendimento ao Segurado.
Atenção: Para todos os casos os atendentes da UDAS não estão autorizados a isentar juros. Caso o segurado não concorde em efetuar o pagamento sem acréscimo de juros o atendente deverá verificar com um sênior, que se julgar correto ou necessário solicitará autorização a supervisora.
Automação -> Segurado: Posição Financeira
Clicar na parcela que deseja imprimir (as parcelas em aberto ficarão com espaço sem preenchimento) e em seguida clicar no botão “Imprimir parcelas em aberto”
O botão “ Solicitar 2ª via da parcela” é utilizado para visualizar a impressão da parcela selecionada.
Se o segurado desejar que o boleto seja enviado via correio, utilizar a Automação -> Segurado: Segunda Via.
Automação -> Segunda Via: Solicitação
Imprimir e entregar protocolo de solicitação ao segurado.
Emissão de 2ª via cartão de identificação
Para as solicitações de cartão de identificação podemos emitir, se solicitado pelo titular ou pelos dependentes.
Utilizar a Automação -> Segunda via: Solicitação ou o Extra: MSE8
Automação -> Segunda via: Solicitação
Imprimir e entregar protocolo de solicitação ao segurado.
Extra: MSE8
- Digitar “S” no campo cartão de identificação e dar Enter, o sistema irá pedir para confirmar o endereço. Digitar novamente “S” e dar Alt5.
Inclusão de Dependente
Com exceção a RN nascido pelo plano, devemos informar ao segurado, que todo tipo de solicitação de inclusão será encaminhada para análise.
Documentos Necessários
Toda e qualquer inclusão de dependente, estando de acordo com as regras mencionadas, deverá ocorrer através de formulário de acordo com produto ou versão anexando os documentos comprobatório conforme abaixo:
| Produto |Formulário |
|PME Não adaptados à Lei, Grupal (todos) e ADM |Formulário Cadastro de Beneficiário |
|PME Adaptados à Lei |Formulário de Inclusão de Dependente |
← Formulário deve ser assinado pelo Proponente Titular em nome próprio e de seus Dependentes, ou pelo seu responsável quando o titular for menor que 18 (dezoito) anos, bem como assinado pelo responsável da Empresa.
← No caso do “ formulário de Inclusão de dependente ” a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho pelo funcionário titular em nome próprio e de seus dependentes, ou pelo responsável, quando o Segurado Titular foi menor.
← Para esse mesmo formulário não há campo para assinatura do responsável da empresa, mas o mesmo deve carimbar e assinar no verso do formulário (parte em branco).
← Os documentos comprobatórios são:
✓ Cônjuge - Certidão de Casamento
✓ Companheiro - Declaração de União Estável lavrada em Cartório competente
✓ Filhos Naturais solteiros (parto não coberto) - Certidão de Nascimento
✓ Filhos Naturais solteiros (parto coberto) - Certidão de Nascimento
✓ Filhos Adotivos solteiros menores de 12 anos - Termo de Adoção, Guarda Provisória ou Tutela emitido por Juiz de Direito
✓ Filhos Inválidos de qualquer idade - Atestado de Invalidez
✓ Enteado - Certidão de Casamento ou a Declaração de União Estável do titular lavrada em cartório competente e Certidão de Nascimento ( confirmar)
✓ Nos casos em que o titular seja o tutor - determinação judicial.
Obs.: Documentos emitidos em língua estrangeira somente serão aceitos mediante a tradução para o vernáculo do Brasil por Tradutor Publico Juramentado.
Formulário Cadastro de Beneficiário - PME Não adaptados à Lei.
Formulário de Inclusão de Dependente - PME Adaptados à Lei
1ª Página
2ª Página
3ª Página
4ª Página
Instrução de Preenchimento
Formulário “Inclusão de Dependente Seguro Saúde –” Adaptado
|Campo |Descrição |
|Produto |Código do produto que a Empresa contratou. |
|Cód. Identificação do Titular |
|Cód. Empresa |Código da Empresa na Seguradora cadastrado no momento de sua implantação. |
|Matrícula |Código de identificação do Segurado na Seguradora. |
|DF |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Segurado Titular |Nome do Segurado Titular cadastrado no Seguro Saúde. |
|CPF do Titular e DV |Número do Cadastro de Pessoa Física (CPF) do Segurado Titular do Seguro Saúde incluindo |
| |digito verificador de controle. |
|Dependente, Nome |Nome do dependente do Segurado Titular a ser incluso no Seguro Saúde. |
|Data Nascimento |Data de nascimento do dependente do Segurado Titular a ser incluso no Seguro Saúde. |
|Sexo |Sexo correspondente ao dependente a ser incluso no Seguro Saúde. |
|Perm. |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Agr. CI |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Grau Parentesco |Preencher conforme legenda Código para indicação do Grau de Parentesco no formulário |
| |Inclusão de Dependente. |
|Cód. GP |Preencher conforme legenda Código para indicação do Grau de Parentesco no formulário |
| |Inclusão de Dependente. |
|Sit. plano |Preencher com “N” para Situação do Plano Normal. |
|Data Evento |Data que oficializa e comprova a relação entre as partes, ou seja, Empregado X Empregador, |
| |Titular X Dependentes. |
|Data Início Vigência |Data em que iniciará a cobertura do beneficiário no Seguro Saúde. |
|Sujeito à Carência e Código Carência |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Declaração de Saúde |
| Dependente |Assinalar “S” se a descrição do item em relação ao dependente for positiva e “N” se |
| |negativa. |
|Quadro de Peso e Altura |
|Peso (Kg) |Preencher o peso do dependente do Segurado Titular a ser incluso no Seguro Saúde. |
|Altura (m) |Preencher a altura do dependente do Segurado Titular a ser incluso no Seguro Saúde. |
|Quadro Descritivo |
|Item |Número do item conforme o quadro de Declaração de Saúde. |
|Data Evento |Data da ocorrência do evento dos itens descritos na Declaração. |
|Caso seja apresentado alguma das situações |Descrever o ocorrido em cada um dos itens apontados como positivo na Declaração de Saúde, |
|anteriores, especifique a razão da mesma |bem como a situação atual dos mesmos. |
|(data, tratamentos, situação atual e tudo o| |
|mais que considerar importante para |* se dispuser de relatório médico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da |
|avaliação médica). |doença referida, junte a esta declaração |
|Uso da Seguradora CID-10 |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Médico Referenciado |Assinalar este campo com “X” caso o preenchimento da Declaração de Saúde tenha sido |
| |orientado por um médico referenciado da Sul América. |
|Médico Particular |Assinalar este campo com “X” caso o preenchimento da Declaração de Saúde tenha sido |
| |orientado por um médico particular. |
|Optei por não utilizar auxílio de médico p/|Assinalar este campo com “X” caso o preenchimento da Declaração de Saúde tenha sido feito |
|preenchimento desta declaração |pelo próprio Segurado Titular do Seguro Saúde. |
|CRM e Assinatura sobre Carimbo do Médico |Assinatura e carimbo do médico que orientou o preenchimento da Declaração de Saúde. |
|Local e Data |Local e data do preenchimento da Declaração de Saúde. |
|Assinatura do Segurado Titular ou |Assinatura do Segurado Titular do Seguro Saúde ou do responsável, quando o mesmo for menor |
|Responsável por Menor de 21 Anos |de 21 anos. |
|Cobertura Parcial Temporária |Assinalar este campo para opção pela cobertura parcial temporária. |
|Agravo |Assinalar este campo para opção pelo agravo. |
|Local e Data |Local e data da autorização para inclusão de seus Dependentes. |
|Assinatura do Segurado Titular ou |Assinatura do Segurado Titular do Seguro Saúde ou do responsável, quando o mesmo for menor |
|Responsável por Menor de 21 Anos |de 21 anos. |
|Local e Data |Local e data da autorização para inclusão de seus Dependentes no Seguro. |
|Assinatura do Estipulante e Carimbo |Assinatura do estipulante sobre carimbo. |
|Para Uso da Sul América |
|Leve |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Moderada |Uso exclusivo da Seguradora. |
|Grave |Uso exclusivo da Seguradora. |
|No Caso de Transferência de Plano |
|Nome Plano Anterior |Preencher este campo com o nome do plano anterior, se houver. |
|Contrato Anterior n.º |Número do contrato anterior referente ao nome do plano anterior, se houver. |
|Data de Início do Plano Anterior |Data de início do plano anterior, se houver. |
|Data Fim do Plano Anterior |Data fim do plano anterior, se houver. |
|Protocolos |Campo destinado para o protocolo de recebimento na Seguradora. O mesmo deverá conter a Sigla|
| |do setor responsável, bem como a data da recepção. O formulário Inclusão de Dependente |
| |deverá ser protocolado conforme campos específicos, sendo: |
| |1 Protocolo – NAC/Sucursal |
| |1 Protocolo – 280/SUOSA |
| |2 Protocolo – NAC/Sucursal |
| |2 Protocolo – 280/SUOSA |
| |3 Protocolo – NAC/Sucursal |
| |3 Protocolo – 280/SUOSA |
Critérios válidos para a Inclusão de Dependentes:
• O filho natural cujo parto tiver sido coberto pela SulAmérica não cumprirá carências bem como o filho adotivo de até 12 (doze) anos, desde que incluído até 30 (trinta) dias da data de adoção. Após 30 (trinta) dias ambos cumprirão carência.
• As solicitações de inclusões não poderão ser feitas através de fax.
• Em caso de irregularidade no processo ou a falta de documentos necessários para comprovação do evento, o processo será devolvido para a efetiva regularização.
• Recém Nascido neto do titular: A cobertura assistencial ao recém nascido é somente por 30 dias desde que o parto tenha sido coberto pela SulAmérica.
A inclusão de neto no seguro do Segurado Titular não será efetuada mesmo que o parto deste tenha sido coberto pela SulAmérica. Devido a suspensão de comercialização dos produtos para pessoa física (individuais/familiares), não podemos oferecer a opção de contratação de um novo seguro, através de propostas administrativas, informar que a inclusão de neto não é permitida.
• O Enteado pode ser incluso a partir da união do casal, no prazo de até 30 dias da data do evento (certidão de casamento ou declaração de união estável), no entanto, cumprirá carência e não terão cobertura a doenças ou lesões preexistentes.
• O Menor que por determinação judicial esteja sob a guarda do titular pode ser incluso no prazo de até 30 dias da data do evento, no entanto, cumprirá carência e não terão cobertura a doenças ou lesões preexistentes.
Exclusão
Toda e qualquer exclusão de dependente, estando de acordo com as regras mencionadas, deverá ocorrer através de formulário cadastro de beneficiário.
Exclusão de Titular - Somente casos de Óbito
Para solicitar a exclusão do titular (casos de óbito) é necessário que o dependente apresente anexado ao cadastro de beneficiário a seguinte documentação:
▪ Cópia da certidão do óbito
▪ Carta do dependente (futuro titular) solicitando a permanência e ciente que arcará com os custos
▪ Cópia do CPF do novo titular ( Se o futuro titular for menor de 18 anos deve apresentar cópia do CPF do responsável, assim como apresentar os documentos que comprovam a responsabilidade sobre o menor)
Importante:
Quando há falecimento do titular que encontra-se na apólice de Demitidos/Aposentados, os dependentes podem permanecer pelo tempo de permanência que lhe resta, ou seja, pelo tempo restante a que o titular teria direito em vida.
É importante frisar que para os casos em que houver desistência do seguro por parte do novo segurado titular, os demais dependentes não permanecerão no seguro.
Remissão
É um benefício que em caso de falecimento do segurado titular na vigência do contrato de seguro, os seus dependentes inclusos na apólice permanecerão com as coberturas contratadas, por um período determinado e neste período são desobrigados de qualquer pagamento.
Os segurados das apólices Demitidos e Aposentados não tem direito a remissão, os dependentes podem permanecer na apólice até o término do período mantendo o pagamento dos prêmios.
Exclusão de Dependente
Atenção: Devemos informar ao segurado, que todo tipo de solicitação de exclusão será encaminhada para análise.
Para solicitar a exclusão de dependente, é necessário que o titular apresente anexado ao cadastro de beneficiário uma carta de solicitação informando qual dependente deseja excluir.
Cancelamento
Serão consideradas as seguintes situações para o efetivo cancelamento da cobertura de Demitidos e Aposentados:
← Por solicitação do segurado;
Deverá ocorrer através do formulário cadastro de beneficiário e carta do titular.
A documentação deverá ser enviada com 30 dias de antecedência com os seguintes dados:
▪ Motivo do cancelamento.
▪ N.º do cartão de identificação.
▪ Assinatura do titular.
▪ Data para exclusão (sempre para o último dia do mês).
▪ Formulário cadastro de beneficiário devidamente preenchido.
← Por cumprimento do prazo de permanência;
← Por admissão em novo emprego;
← Por cancelamento do contrato mantido pela Empresa Cliente
Se a Empresa cancelar o seguro com a SulAmérica Saúde, automaticamente o seguro de Demitidos / Aposentados também será cancelado, com a data fim da última lâmina paga.
← Por falta de pagamento por período superior a 60 ( sessenta ) dias, consecutivos ou não;
O cancelamento por inadimplência ocorrerá por falta de pagamento, tanto do empregado quanto da empresa.
Carta de Permanência
A Carta de Permanência é um documento que informa quanto tempo o segurado possui de contrato com a SulAmérica/BrasilSaúde, normalmente é solicitada nos casos de - Processo Judicial ou quando segurado deseja mudar de seguradora.
Para solicitar, utilizamos a Automação: Dados Básicos (Carta de Permanência) ou o EXTRA: MCB5.
Se a solicitação for realizada pelo EXTRA, após registrarmos a solicitação o segurado receberá a carta de permanência em até 10 dias pelo correio.
Sendo a solicitação feita pela Automação a carta sai na hora.
Importante: Verificar pelo CPF do titular, se consta outra numeração. Caso o segurado tenha mais que uma identificação na SAS, será necessário registrar em chamados separados.
Teremos situações em que não será possível solicitar pela tela MCB5, assim, enviaremos solicitação formal do segurado ao CAS Apoio com o título Carta de Permanência.. Somente nas seguintes situações:
▪ Seguros com mais de 8 beneficiários na mesma Apólice.
▪ Solicitações urgentes que não podem aguardar 10 dias (após o acompanhamento de um Sênior.)
▪ Segurados Cancelados a mais de 2 anos.
▪ Carta de Permanência que foge do padrão, ou seja, que necessita de informações diferenciadas. Nesse caso é necessário acrescentar na carta os dados que precisa constar na carta.
É enviada a carta de permanência para o segurado independente da situação da empresa, ativa ou cancelada.
O envio será feito através de fax ou correio. É necessário que o segurado informe os dados para o envio que deverá ser descrito na Tela de Correspondência.
Para solicitações de Carta de Permanência que foge do padrão, ou seja, que necessita de informações diferenciadas é necessário uma carta (correio SEMAS ou fax) do segurado com o título Carta de Permanência, solicitando quais os dados que precisa constar na carta.
Automação: Dados Básicos (Carta de Permanência)
EXTRA: MCB5
Digitar 1 = inclusão
Digitar o número de identificação
Digitar Enter
Dar Alt. 5
Declaração de Seguro Saúde
É solicitada quando um segurado vai viajar ao Exterior e precisa apresentar no Consulado uma declaração de que possui seguro saúde.
Nestes casos é encaminhada uma carta padrão declarando que ele possui um seguro saúde que tem como objeto o reembolso, conforme cláusula tal, etc. A carta é encaminhada com o nome de todos os integrantes da apólice.
Importante: A Declaração de Seguro Saúde é enviada em português, a SulAmérica Não envia a declaração em outro idioma, nestes casos o segurado deverá solicitar em um cartório uma tradução juramentada.
Nota: Segurados do seguro Administrado devem procurar o setor de Recursos Humanos da empresa ou o representante da SAS dentro da empresa.
O segurado deverá formalizar a solicitação que devemos enviar ao CAS-Apoio.
O prazo para resposta é de 7 dias úteis.
Exemplo da carta
Prezado(a) Cliente,
Informamos que a Sra. _________________ e seus dependentes ___________________ são segurados com a SulAmérica desde ________, mediante o contrato n. _______________, tendo como objeto do seguro: Garantir ao segurado a cobertura mediante reembolso, de despesas médico hospitalares, serviços auxiliares de diagnose e terapia e consultas médicas, com livre escolha, em qualquer localidade do País ou no Exterior, em caso de doença, acidente pessoal ou gravidez, respeitadas as Limitações do Seguro (item 5.2), as Despesas não Cobertas pelo Seguro (item 5.1), e todas as demais condições gerais da apólice contratada."
Informamos ainda que esta apólice de seguro encontra-se com seus pagamentos quitados até ___________, podendo ser cancelada por solicitação do próprio segurado ou após 60 dias de inadimplência.
Característica do Contrato:
- Produto ____ - ______________________________________
- Plano: __________
- Acomodação: ____________
- Registro da SulAmérica Saúde na ANS: 00624-6
- CNPJ: 01.685.053/0001-56
Informe de Rendimentos - IR
Os segurados poderão solicitar também através do site, emissão no ato, ou correio, 15 dias corridos será enviado para o endereço de correspondência.
Na UDAS podemos emitir utilizando a Automação, Serviços: Demonstrativo de IR para os dois últimos anos.
Atenção: Se o segurado informar que possui pagamentos, solicitações de reembolsos ou valores de co-participação que não constam em seu demonstrativo de imposto de renda, devemos verificar através do CPF se o segurado possui outra identificação.
Razão Social: Sul América CIA de Seguro Saúde
CNPJ: 01.685.053/0001-56
IR - Prêmio
A SulAmérica não encaminha automaticamente para todos os segurados o Demonstrativo Anual de Prêmios Pagos, pois na contra capa do carnê consta uma informação solicitando que os segurados guardem os comprovantes de pagamentos mensais para esta finalidade.
- Lembramos que os segurados (ex-HSBC) que possuem débito em Conta Corrente, não recebem comprovante de pagamento mensalmente.
← Valores Zerados - Sempre que o segurado questionar que no seu demonstrativo de prêmios pagos constam meses que estão "zerados", informar que os lançamentos são baseados nos meses em que houve o pagamento ( data em que realizou o pagamento ) e não pela data de vencimento da parcela e que os valores do demonstrativo correspondem aos que foram efetivamente pagos no exercício de 2005, portanto, é considerado a data do pagamento.
Se o segurado insistir, solicitamos que faça uma carta formalizando a solicitação e enviamos ao SEMAS para que seja feito outro demonstrativo.
← IR de anos anteriores - se o segurado solicitar IR de anos anteriores, solicitamos que faça uma carta formalizando a solicitação e enviamos ao SEMAS, que enviará em 20 dias úteis para o endereço de correspondência.
IR - Reembolso
A SulAmérica não encaminha automaticamente o Demonstrativo Anual de Reembolso para efeito de Imposto de Renda, pois os demonstrativos foram enviados na época do pagamento do reembolso para o endereço de correspondência do segurado.
Quando o segurado questionar qual a forma de declarar suas despesas médicas, informar que deve utilizar o CPF ou CNPJ do profissional que prestou o serviço (médico, clínica, hospital....).
O mês que aparece no demonstrativo de reembolso como "Mês Ref." é o mês que a SulAmérica efetuou o pagamento.
Serviços: Demonstrativo de IR
IR de Prêmio
IR – Reembolso
15/05/2007
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N.º do escritório Regional da UDAS
Número da Impressora ( Sempre 9 )
Data da recepção na UDAS
Quantidade de US do procedimento
x o Múltiplo de Reembolso
x Valor da US na data do atendimento
x quantidade de vezes que o procedimento foi realizado.
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SUATE
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Quantidade de US do procedimento
x o Múltiplo de Reembolso
x Valor da US na data do atendimento
x quantidade de vezes que o procedimento foi realizado.
Passando o cursor pela lupa será possível
verificar o múltiplo de
reembolso.
Verificando o tipo de plano podemos, de acordo com o produto saber qual o múltiplo de reembolso consultando o contrato.
Preencher
todos os campos grifados.
Será possível
visualizar todos os
detalhes do pagamento.
.
Segunda via
do Segurado.
Primeira via
capeando os
documentos.
Descendo com a barra de
rolagem, será possível
verificar as informações
complementares.
Data de
nascimento
Forma (Carteira)
SUATE
SUATE
SUATE
SUATE
Valor da US
Digitar MCRA e dar Alt. 2
O sistema carrega essa informação, sempre que
navegamos da
MCAA para MCRA.
Dar Alt09 ou Alt10 com o cursor na frente da data de nascimento e verificar qual é o bloqueio.
Confirma a cobertura.
Digitar o código do procedimento a ser pesquisado.
Em seguida clique em cima do serviço e serviço.
Verificar se há limites para o procedimento.
Confirma a
necessidade de AP
Data da
Vigência do plano atual.
Data de vigência do plano SAS anterior ou data da alteração de padrão de conforto.
Obs.: As vigências do titular e do dependente são diferentes pois o dependente foi incluso com data posterior a contratação do seguro.
Vigência da Empresa.
Caso necessário incluir mais que 4 códigos, digitar “S” após informar os 4 códigos.neste campo e teclar F5. O sistema mostrará espaço para digitar mais 4 códigos.
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Digitar “ S ”
Digitar “ S ”
Alterar a data e Alt6
Alterar a data e Alt6
Só alterar os dados do segurado.
Acrescentar cód e demais dados, em seguida dar Alt6.
Área de quem autorizou o procedimento.
Nome de quem autorizou.
A letra ( H ), nesta tela indica que as informações contidas nos seus registros nas respectivas datas, não podem mais serem alteradas, viraram
históricos, sendo assim somente para consulta.
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Verificar dados
no Extra: MCAA e Automação:
Dados básico e Dados do Plano.
Valor da US
Digitar a
quantidade de vidas
Será gerado
o valor
Digitar o valor da US e clicar no botão Recalcular.
Escolher
o plano
Digitar identificação sem o RDP e o número da parcela equivalente a data da pesquisa . (verificar antes a tela MSI6) .
Cancelado a partir de 11/04/06
Cancelado a partir de 11/04.
Situação - Mostra a situação do pagamento do plano do segurado.
Clicar em “Carnê” e em seguida o botão Solicitar.
Clicar em “Cartão de identificação” ou Cartão familiar (se solicitado para o titular e para os dependentes) e em seguida o botão Solicitar.
Digitar “ S ”
Clicar em “Certificado” e em seguida o botão Solicitar.
Digitar “S” no campo certificado 2.via e dar Enter, o sistema irá pedir para confirmar o endereço. Digitar novamente “S” e dar Alt 5
As carências serão aplicadas conforme especificado a seguir.
Carência somente para o dependente
Escolher o ano e clicar em Demonstrativo de IR – Reembolso ou Demonstrativo de IR - Prêmio
Escolher o ano e clicar em Demonstrativo de IR – Reembolso ou Demonstrativo de IR - Prêmio
Digitar “ S ”
Clicar em “Cartão de identificação” ou Cartão familiar (se solicitado para o titular e para os dependentes) e em seguida o botão Solicitar.
Clicar em “Carnê” e em seguida o botão Solicitar.
Situação - Mostra a situação do pagamento do plano do segurado.
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Prezado Senhor,
Ratificando as informações prestadas na Autorização Prévia identificada pela numeração 05/xxxxxx, datada em xx/xx/xx, o procedimento solicitado pela V.S.a. foi liberado. Contudo, caso reste configurada a preexistência da doença/lesão objeto do requerimento, análise que será realizada pela Agência Nacional de Saúde – ANS a pedido desta Seguradora, os ônus financeiros decorrentes de quaisquer procedimentos àquela relacionados passarão a ser de inteira responsabilidade de V.S.a.
Atenciosamente,
SulAmérica
Não é necessário o preenchimento.
Essa data será
sempre o dia
posterior ao
cancelamento quando ativo.
Data de fim de permanência.
Descendo com a barra
de rolagem, será
possível verificar as
informações complementares.
Carimbo e Assinatura do responsável legal pela empresa
Aparecerá em
seguida a opção
para impressão.
Aparecerá em
seguida a opção
para impressão.
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Se algum segurado procurar as UDAS questionando sobre este assunto, poderemos contatar o Setor de Ressarcimento ao SUS através dos ramais 5873,5872,5870,5875 e 7235, no horário comercial, de 08:30h às 17:00h, exceto das 11:30h às 13:00h ( horário de almoço).
Seguro Individual/PME
Por carta registrada ou SEDEX
A/C CEAC - Central de Atendimento via Correio
Caixa Posta: 11284 CEP 05422-970 São Paulo - SP
Pessoalmente
Nas UDAS, Escritórios Regionais.
Seguro Grupal / Administrado / Odontológico
Por carta registrada ou SEDEX
A/C CEAC - Central de Atendimento via Correio
Caixa Posta: 11284 CEP 05422-970 São Paulo – SP
Na própria empresa
No RH ou DP da empresa segurada
Pessoalmente
Nas UDAS, Escritórios Regionais.
Brasil Saúde / Telemar / IBM / HSBC
Por carta registrada ou SEDEX
A/C CEAC - Central de Atendimento via Correio
Caixa Posta: 41519 CEP 05422-970 São Paulo - SP
Na própria empresa
No RH ou DP da empresa segurada.
Pessoalmente
Nas UDAS, Escritórios Regionais.
Para análise e pagamento do reembolso além do recibo/nota fiscal, é necessário que o segurado apresente a SulAmérica, os requisitos específicos de acordo com o procedimento realizado conforme abaixo:
O prazo para resposta é de 30 dias úteis.
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O prazo para pagamento é de 10 dias úteis.
Passando o cursos na lupa, será possível ver detalhes.
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