Nataljasemjonova.weebly.com



TARTU ?LIKOOLArstiteaduskondStomatoloogia kliinikNatalja SemjonovaHammaste valgendamise ohutus ja efektiivsusHambaarsti?ppe l?put??Juhendaja: Mare Saag, dotsent (suu- ja hambahaigused)Tartu 2013SisukordSissejuhatus……………………………………………………………….....…4Kirjanduse ülevaade.............................................................................................6Hammaste v?rvimuutused, etioloogia, patogenees, klassifikatsioon...............................6Raviv?imalused...................................................................................................13EU Directive 76/768/EEC………….…………………………………………..14Hammaste valgendamine...................................................................................16Valgendamise ajalugu...........................................................................................16Valgendamise keemiline reaktsioon........................................................................17Valgenduse ohutus...............................................................................................18Valgendamise v?imalikud tüsistused.....................................................................20Valgendamise n?idustused ja vastun?idustused.........................................................22Kaasaaegsed meetodid hammaste valgendamiseks...........................................25Devitaalsete hammaste valgendamine......................................................................25Vitaalsete hammaste valgendamine.........................................................................28Professionaalne valgendamine..............................................................................28Kodune valgendamine........................................................................................32 Kokkuv?te.........................................................................................................35Kasutatud kirjandus...........................................................................................38 SissejuhatusT?nap?eval on üks raskemaid hambaarsti ülesandeid luua ilusaid ning v?luvaid naeratusi. Kosmeetiline hambaravi on uus ning pidevalt arenev suund, mis on tegelikult teraapilise, kirurgilise ja ortopeedilise ravi sümbioos. Kui 10-15 aastat tagasi patsiendi p?hipalve oli valu elimineerimine, hammaste s?ilitamine v?i ?geda p?letikku sümptomite leevendamine, siis nüüd, patsiendi t?sist t?helepanu v??rib naeratuse esteetiline aspekt. Psühholoogid usuvad: esmamulje isikust kujuneb ainult 30 sekundi jooksul. Mida me saame hinnata selle aja jooksul? Kasv, figuur, v?limus ja muidugi naeratus. Avatud, lai, r??msameelne naeratus on t?hus vahend ametliku v?i isikliku eesm?rgi saavutamiseks. Muutused ilukaanonites ning ulatuslik meedia roll avaldasid m?ju inimeste prioriteetidele. Paljud inimesed soovivad saada laitmatult valgeid hambaid, et olla veel ilusam ning enesekindlam. Kahjuks, mitte alati esteetiline hambaravi tegeleb tervete hammastega. Olulised v?rvimuutused tekivad siis, kui kromogeenide ladestumine toimub sisemiste tegurite t?ttu, nagu pulbi hemorraagia, pulbi nekroos. Krooni osa v?rvimuutust m?jutavad samuti endodontias ning restauratiivses hambaravis kasutatavad materjalid. Erilist t?helepanu v??rivad süsteemsed haigused, mis tulemusena kutsuvad esile hammaskonna patoloogiat ning h?irivad inimeste igap?evast elu.V?rvimuutustega hammaste jaoks eksisteerivad mitu raviv?imalust esteetika parandamiseks. T?nap?eval on v?imalik taastada hambakrooni tehiskroonidega, mis tagavad k?rge esteetilisuse ja biosobivuse. Madalam k?vakoe preparatsiooni n?uavad laminaadid, mis samuti kindlustavad pikaajalist esteetilist tulemust. Valikmeetodiks on praktikas kasutatav mikro- ja makroabrasioon, mida saab integreerida erinevates kliinilistes situatsioonides.?ldiselt valgendusgeelide aktiivseks komponendiks on kas vesinikperoksiid (HP) v?i karbamiid (CP). Eksisteerivad erinevad geelide kontsentratsioonid, mille kasutamine on otseses s?ltuvuses valgendamise viisist ning v?rvimuutuste intensiivsusest. Erinevate valgendamissüsteemide toime baseerub radikaalide vabastamisel, mis keemilise reaktsiooni tulemusena lagundavad suuri pigmenteerunud molekule. V?iksed molekulid on enamasti l?bipaistvad ning kutsuvad esile hammaste v?rvi muutumist kuni 7 tooni v?rra.Hammaste valgendamine on mitte – invasiivne protseduur, mis v?imaldab s?ilitada hammaste k?vakudesid. Oli t?estatud aga, et valgendamise protseduur v?ib p?hjustada k?rvaltoimeid, sealhulgas hammaste tundlikkust, pehmete kudede ?rritust. Uuringud n?itavad, et lisaks sellele, p?rast valgendamist tekib patsientidel suurenenud oht sisemise juure resorptsiooniks, ja m?nedes situatsioonides, p??rdumatu pulbi kahjustuseks. Hambaravi praktikas toimub nii vitaalsete, kui ka devitaalsete (intrakoronaalne) hammaste valgendamine. Valgendamine v?ib toimuda arsti kabinetis koos v?lise energiaallika osalemisega v?i kodus spetsiaalsete kapede kasutamisega. Arvestades seda ainult hambaarst v?ib teostada valgendamise protseduuri ning otsustada, mis valgendamise viis on n?idustatud iga kliinilise juhtumi jaoks. M?nel juhul k?ige sobivam lahenemisviis on kombinatsiooni tehnika.K?esoleva t?? eesm?rk on kajastada erinevate valgendamise viiside ohutust ning efektiivsust. Oma t??s uurisin t?nap?eva k?ige aktuaalsemaid valgendamise meetodeid. T??s analüüsisin teadlaste t?id, mis olid tehtud viimase 5 aasta jooksul. Selleks kasutasin erinevaid teadusp?hise meditsiini allikaid, nagu PUBMED, MEDLINE, American Dental Association (ADA), Dentistry & Oral Sciences Source.AbstractPurpose: This study assessed the efficacy of the bleaching process using different technics and outlined treatment considerations so that the potential for adverse effects can be minimized.Method and materials: Pubmed, Medline, American Dental Association (ADA), Dentistry & Oral Sciences SourceResults: Tooth bleaching is not risk-free and only limited long-term clinical data are available on the side effects of tooth bleaching. Accordingly, tooth bleaching is best performed under professional supervision and following a pre-treatment dental examination and diagnosis.Conclusion: This study has demonstrated variations of bleaching techniques. Bleaching alone, or in combination with minimally invasive adhesive dentistry, very often fulfils this goal without the need to progress to the much more destructive techniques of veneers, crowns and bridges.Kirjanduse ülevaade Hammaste v?rvimuutuse etioloogiaHammaste v?rvimuutus v?ib defineerida kui ?igasugune muutus hamba v?rvis, toonis v?i l?bipaistvuses seoses igasuguse p?hjusega; restauratsiooni materjalid, ravimid (nii lokaalsed, kui ka süsteemsed), pulbi nekroos v?i hemorraagia v?ivad olla kahjustuse etioloogilisteks faktoriteks“. V?rvimuutus v?ib olla indutseeritud seesmistest p?hjustest, mis on kutsutud esile hamba sisemiste struktuuride kahjustusest, ning v?lised v?rvimuutused, mis on tingitud ladestustest hamba pinnal ( Tabel 1.). Seesmised v?rvimuutusedV?lised v?rimuutuste p?hjusedVananemineToitPulbi nekroosJoogidIntrapulpaarne hemorraagiaSuu loputusvedelikKaltsifikatsioonSuitsetamineRavimid (nt.tetratsükliin)Restauratiivsed materjalidKroonilised haigused (nt. porfüüris, erytroblastosis fetalis)Kromogeensed mikroorganismidTabel 1. K?ige levinumad hammaste v?rvimuutuste p?hjused.Enamikul juhtudest on selline deviatsioon on pigem tumedate v?rvide poole. Geneetiline malformatsioon ning arenguh?ired v?ivad p?hjustada ainult m?nede hammaste kahjustust, kuid samuti v?ib esineda terve hammaskonna patoloogia. Tavaline hammaste v?rv v?ib k?ikuda kollaka-valgest kollakani koos hallika, roosaka, roheka varjuga. Hamba vorm ning hamba v?rv on t?epoolest k?ige t?htsad faktorid mis m?jutavad hammaskonna esteetikat. Sellepoolest diskoloratsioon h?irib normaalset esteetikat.Sisemine v?rvimuutus p?rineb muutustest, mis on seotud hammaste formeerumisega. Formeerumise faasis esinevad v?rvimuutused v?ib nimetada formatiivseks diskoloratsiooniks. Need esinevad dentinogeneesis ajal v?i p?hjustatud pre- ja postnataalsete hammaste arengu kahjustustega. ?Naturaalsed“ seesmised v?rvimuutusedPulbi nekroosBakteriaalne, mehhaaniline v?i keemiline pulbi ?rritus v?ib l?ppeda pilbi nekroosiga. Lagunenud produktid penetreeruvad dentiini tuubuleid ning v?rvivad ümbritsevat dintiini. V?rvimuutuse aste otseselt seotud p?letiku ajalise kestvusega. Mida kauem asuvad ühendid pulbi??nes, seda intensiivsem on diskoloratsioon. Seda tüüpi diskoloratsiooni v?ib tavaliselt ravida intrakoronaalse valgendusega. EndodoticsIntrapulpaarne hemorraagiaIntrapulpaarne hemoraagia ning hemolüüs on haruldane n?htus hammaste traumade korral. Vere laguproduktid, sh raudsulfaat, valguvad dentiini tuubulitesse ning v?rvivad ümbritsevat dentiini. Kui p?letik p?hjustab nekroosi, siis diskoloratisoon püsib ning muutub ulatuslikumaks aja v?ltel. Olukorras kui pulp j??b vitaalseks, v?rvimuutus v?ib olla p??rduv ning hammas taastab oma originaalset tooni. Intensiivsus siin on seotud samuti aja faktoriga ning rakendadakse intrakoronaalset valgendamist selle probleemi lahendamiseks. LubjastumineSeda tüüpi metamorfoos tavaliselt sedastatav ülemistes hammastes, ning see on pulbi vastus traumale, mida iseloomustab kiire k?vakoe dispositsioon juure kanalis. Teatud traumade korral esineb ajutine verevarrustuse h?ire, millele j?rgneb odontoblastide destruktsioon. Nad on asendatud mittedifferentseerunud mesenhümaalse p?ritoluga rakkudega, mis omakorda kiiresti moodustavad reparatiivse dentiini. Tulemuseks krooni l?bipastvus ajaga kaob ning email muutub kollakaks v?i kollaka-pruunikaseks. Juureravi intrakoronaalne valgendamine on tavaliselt n?idustatud.Hammaste sisemine resorptsioon Sisemine juure resorptsioon esineb harva j??vhamnastes. Sisemist resoptsiooni iseloomustab ovaalse-kuju laiendamine juurekanali ruumis. Sisemine resorptsioon on tavaliselt v?limise resortsiooni v??rdiagnoosiks, mis muidu esineb palju sagedasem. Sisemine resorptsiooni patogeneesis on hulgituumsete hiidrakkude koostoime pulbi granulatsioon koega. Kuigi krooniline p?letik on tavan?htus pulbile, v?ga harva protsess l?ppeb resorptsiooniga. Eksisteerivad mitu teooriat kuidas tekkib pulbi granulatsioon kude, mis p?rast p?hjustab resorptsiooni. K?ige loogilisem seletus baseerub sellel, et pulbi granulatsioon kude tekkib koronaalse pulbi infektsiooni tagaj?rjel. Resorptsioon tekib ainult odontoblastide kihis ning predentiin kaob v?i muutub. P?hjuseks v?ivad olla trauma v?i termiline pulbi kahjustus (nt. ebapiisav vesijahutus prepareerimisel). Resorptsioon on asümptomaatiline ning seda diagnoositakse rutiinse radiograafilise uuringu tagaj?rjel. Hammas v?ib olla valu tundlik kui tekkib krooni perforatsioon ning metaplastilised koed hakkavad reageerima suu??ne vedelikuga. Resorptsiooni aktiivsuseks on vajalik pulbi vitaalsust, see seletab asjaolu, et hamba pulbitestid v?ivad olla positiivsed. Traditsiooniliselt roosa v?rvi laik on sisemise juure resorptsiooni patognoomiline tunnus. Roosa laik on tingitud sellest, et dentiini resorptsioon suurendab pulbikambri, granulatsioon kude l?bib dentiini ja j?udes emailini ning avaldub roosa laiguna. Samal ajal roosa laik viitab, et v?ib olla tekkis v?limine subepiteliaalne p?letikuline resorptsioon.VanusVanadel inimestel krooni v?rvimuutused tekkivad füsioloogiliste protsesside tulemusel, nagu dentiini apositsioon ning emaili h?renemine. Toit ja joogid samuti suurendavad v?rvimuutust, sest hammaste k?vakoed muutuvad oma morfoloogiat, hammaste pinnal tekkivad murrujooned, kuhu akumuleeruvad pigmendid. Samuti vanad t?idised, mis aja jooksul hakkavad lekkima, kutsuvad esile krooni tumenemist, mis h?irib esteetikat.Pre-eruptiivsed traumadLokaalne trauma v?i p?letik piimahammaskonnas v?ib p?hjustada puudulikku enamelogeneesi ning v?ljenduda valge laiguna j??vhammaskonnas.FluoroosP?hjustatud üleliigse fluori kontsentratsioonist organismis emaili formeerumise ning kaltsifitseerumise perioodis, orienteeruvalt 3 elukuust kuni 8 eluaastani. Haigus v?ib tekitada diskoloratsiooni, emaili pinna defekte. Fluoroosi kahjustuse raskus s?ltub geneetilisest eelsoodumusest, fluori kontsentratsioonist, m?jutamise kestvusest ning emaili arengu staadiumist.Fluoroosi vormida)Kerge: Tundlik emaili pind pruuni pigmentatsiooniga. Pigmentatsioon on tekkinud sekundaarselt toidu pigmentide infiltratsioonidest.b)Keskmine: V?ljendub l?iketa emaili opaakse hallika v?i valge laiguga.c)Raske: Iseloomustab tume pigmentatsioon ning emaili defektid. Demineralisatsioon varieerub pinna defektidest (email on kare) kuni t?elise hüpoplaasianiTetratsükliini laigudSelline diskoloratsioon tekkib antibiootikumi emaili stuktuuridega seostumise t?ttu. Tetratsükliin seostub hüdroksüapatiidi kristallidega nii dentiinis, kui ka emailis.Tetratsükliinist p?hjustatud diskoloratsioonid v?ivad olla kollased, kollaka – pruunid, pruunid, hallikad v?i helesinised. V?rvi intensiivsus varieerub ning v?rv levib difuusselt, raksetel juhtudel esinevad v??did. Diskoloratsioon tavaliselt bilateraalne ning haarab m?lemat l?ualuud.Raskusastme s?ltub neljast faktoritest, mis on seotud tetratsükliini tarbimisega.a)Vanus ja tarbimise aegb)Tarbimise kestvusc)Doosd)Tetratsükliini tüüp?Kloortetratsükliin ( Aureomycin ): hallika – pruun v?rv?Dimetüülkloortetratsükliin ( Ledermycin ): kollakas v?rv?Oksütetratsükliin ( Terramycin ): kollakas v?rv?Tetratsükliin ( Achromycin ): kollakas v?rvEsiteks kollakad tetratsükliini hambad muutuvad aeglaselt pruunikaks v?i hallikas-pruuniks ultraviolettkiirguse toimel (p?evavalguses). Sellep?rast eeshambad tumenevad sageli kiirem, kui tagumised. V?ivad samuti esineda hüpokaltsifikatsioonist tingitud erineva lokalisatsiooniga ning kujuga valged t?pid.Süsteemsed haigused Porfüüria (Congenital Erytropoietic Porphyria)Porfüüria on harva esinev geneetiline metaboolne h?ire, mille erinevad vormid on tingitud heemi biosünteesis osalevate ensüümide defektidest.Uroporfüriin, porfütriini metabolismi vaheprodukt, ladestub organismis, rohkesti nahas, veres, uriinis. Kliiniliselt see v?ljendub naha fotosensibilisatsioonis, sümptomid tekivad eesk?tt katmata kehaosadel ( k?ed, küünarvarred, kael, n?gu ). Nahk on rabe, kergesti vigastatav, tekivad erineva ulatusega villid, hüpertrihhoos, pigmentatsioon. Suusiseselt v?ib m?rkida hammaste punakat v?rvi, mille intensiivsus on otseselt seotud uroporfüriini kontsentratsioonist hammaste k?vakudedes. Ultravioletvalguses fluoresteeruvad nad erkpunasena (Leslie DeLong, 2008).Hemolüütiline aneemiaHemolüütiline aneemia on haigus, mille puhul on v?henenud ringlevate punevereliblede hulk nende suurenenud lagunemise t?ttu. Erütrotsüüdi defektse lüli lokalisatsiooni alusel eristatakse mitmeid tüüpe hemolüütilisi aneemiaid. Eksisteerivad kaks p?hilist gruppi: (1) süsteemsed faktorid, mis kutsuvad esile erütrotsüütide lagunemist ning (2) funktsionaalsed faktorid, kus defektne v?ib olla erütrotsüüt ise (nn. sisemine defekt). Hemolüütilise aneemia p?hjuseks v?ib olla infektsioon, teatud ravimid, autoimmuunsed haigused ja p?rilikud seisundid.Hammaste v?rvimuutused tingitud hemolüüsi k?igus tekkinud lagunemisproduktidest. Patogenees seisneb selles, et hambapulbis toimub veresoonte degeneratsioonn ning hemolüüsist tekkinud produktid difuusselt liiguvad dentiini tuubulitesse. Veresoonte degeneratsioonist vabastatud erütrotsüüdid l?puks degenereeruvad hemosideriiniks, mis v?ljendub pruunika pigmendiga ning s?ltuvalt kontsentratsioonist muutub mustaks. Kuna rakud liiguvad dentiini tuubulitesse, siis ei ole v?imalik teostada nende fagotsütoosit ning eemaldamist. Pruunika – mustad diskoloratsioonid on permanentsed ning n?htavad l?bipaistvate kaltsifitseeritud kihtide alt. Lisaks, hemolüütiline aneemia v?ib tulemuseks p?hjustada billirubiini akumulatsiooni veres. Bilirubiini k?rgest kontsentratsioonist verest toimub tema kogunemine hammaste kaltsifitseeritud struktuuridesse sama arenguperioodi k?igus, mis soodustab helesinise diskoloratsiooni.Hemolüütiline aneemia tavaliselt prevaleerub t?iskasvanute populatsioonis ning kahjustus lokaliseerub tservikaalses hamba osas pruunika – musta v?rvi pigmendina. Reesus – sobimatusErütrotsüütide vastased antikehad p?hjustavad vastsündinute hemolüüsi lapse ja ema reesus-sobimatuse korral. Reesuskonflikt tekib ema ja loote vahel, juhul kui ema veri on reesusnegatiivne ja loote veri reesuspositiivne. Toimub sensibiliseerumine v??ra antigeeni sattumisel ema organismi. V?rsked molekulid ei suuda l?bida platsentaarbarj??ri ning seet?ttu j??b esimesel korral loode puutumatuks. J?rgneva reesuspositiivse loote puhul on aga antikehad l?bitavad platsenta ning hakkavad loote puneliblesid kui v??rvalke lammutada. Loote koed kannatavad hapnikupuuduse all, samuti vabaneb lagunevatest punalibledest bioaktiivne aine bilirubiin. Veres tsirkuleerv bilirubiin ladestub arenevate hammaste algmete struktuuridesse. Erythroblastosis fetalise korral kahjustatud ainult piimahambad ning diskoloratsioon on raske, haaratud on terved kroonid. Diskoloratsioon varieerub rohelisest kuni helesinise, pruunika, musta v?rvini. Samal ajal emailipiiris esineb hüpoplastiline joon, mida nimetatakse ?Rh hump“. Lokalisatsiooniks on tavaliselt initsiaalservad ning kaniinide ja esimeste piimamolaaride krooni keskmine osa (Anil Ghom, 2008).Dentinogenesis imperfectaDentinogenesis imperfecta on autosoomselt dominantselt p?ritav arenguanomaalia, mis v?ib v?ljenduda erinevalt. See haigus m?jutab nii piima- kui ka j??vhambaid. Kui hambad l?ikuvad, siis on nad normaalse kontuuriga, kuid opalestseeruva merevaiku meenutava v?limusega. Hammastel v?ib olla peaaegu normaalne v?rvus, kuid nad muutuvad l?bikumavamaks ning l?puks halliks v?i pruunikaks ning kaotavad l?ike. Kuigi email on normaalse struktuuriga, eemaldub ta dentiinist kergesti ja kulub kiiresti (2-4 aasta jooksul). Dentiin v?ib raske vormi juures kuluda kuni igemeni. Seejuures j??vhammastel on v?rvimuutus ja kulumine tihti v?hem v?ljendunud, dentiin on pehme ja ebatavaliselt suure veesisaldusega. Juureravis kasutatavad materjalidEsteetiline hammaste v?limus on sageli patsientide k?ige olulisem ning hambaarstide siht. P?hjused v?rvuse muutmiseks v?ivad olla otseselt seotud hammaste endodontilise raviga. Seda tulemust saab v?ltida, kui kasutada hammast mitte-v?rvitavat materjali v?i asetada materjali gingivaalse tasandi allapoole (Mohammadi Z, 2009). Siiani ei ole teostatud k?ikide endodontiliste materjalide kontrolli nende hammaste v?rvi muutva potentsiaali suhtes.Subjektiivne v?rvuse m??ramine v?rdleb hambaid kasutades varju skaalat ning seda analüüsimeetodit k?ige sagedamini rakendatakse hambaarsti praktikas (van der Burgt TP. 1990). Objektiivne uurimine toimub spektrofotomeetrite, kolorimeetrite ning digitaalse fotograafia abil ning v?imaldab v?rvimuutuse dünaamikat aja jooksul.Endodontias diskoloratsiooni v?ivad p?hjustada nii siilerid, kui ka juurekanalite ravimid. K?ige tüüpilised juurekanalite ravimid on lokaalsed antibiootikumid ning kaltsiumhüdroksiid. Diskoloratsiooni v?ltimiseks tuleb puhastada juurekanalit k?igest orgaanilisest koest. Samal ajal integreerida efektiivset irrigatsiooni NaOCl ning 15% etüleendiamiin-tetra??dikhapega. NaOCl-l on lisaks loputavale toimele ka orgaanilist ainet lahustav efekt ja tugev ja kiire desinfitseeriv toime. EDTA lahusega on soovitav juurekanaleid loputada vahetult enne kanaliravimi kanalisse viimist v?i enne t?itmist, et eemaldada smear layer. Kui kanalid on h?sti puhastatud ning toimus pidev kanalite irrigatsioon, v?ib oletada, et diskoloratsiooni p?hjuseks on ravimite v?i juuret?idise aktiivsed komponendid.Viimased uuringud n?itavad, et hambad muutuvad oluliselt tumedamaks Ledermix pasta kasutamise tulemusel. Klindamütsiini ning kloorheksidiiniga juurekanalite ravimid kutsuvad esile kerget ning püsivat diskoloratsiooni kolme kuu m??dumisel. AH26 (De Trey Dentsply, Zurich, Switzerland) siiler v?rreldes AH Plus (De Trey Dentsply) siileriga p?hjustab tugevat hammaste tumenemist. Kanalid, mis oli t?idetud kaltsiumhüdroksiidiga v?i lihtsalt gutapert?tihvtidega ei muutunud oluliselt oma v?rvi. Siin aga tuleb p??rata t?helepanu MTA kasutamisele, kuna antud materjal p?hjustab hammaste v?rvimuutusi ning on soovitatud v?ltida teda kasutamist esteetiliselt olulistel kohtadel, n?iteks fronthammaste restaureerimisel (Belobrov I. 2009). Seos sellega on t?estatud, et peaaegu k?ik juurekanalit?idise materjalid reageerivad radikulaarse dentiiniga ning p?hjustavad dentiini diskoloratsiooni ühe aasta p?rast. Krooniosa diskoloratsiooni v?ltimiseks tuleb eemaldada juuret?idist hamba koronaalsest kolmandikust ning suudmeosadest. Samuti on leitud, et smear layer eemaldamine soodustab rohkem difusiooni dentiini tuubulitesse intensiivistudes diskoloratsiooni (Andrew David Thomson. 2009).2.2 Ravi v?imalusedDiskoloratsiooni etioloogiline faktor peab olema selgitatud ning sellega algab ravi. Eksisteerivad mitu diskoloratsiooni ravi v?imalust, mis parandavad hammaskonna esteetikat.1.Poleerimine: Hand Scalers, Ultrasonic scalers ning airflow aitavad eemaldada pindmiseid ladestusi2.Mikroabrasioon ja makroabrasioon:a) Mikroabrasioon: Soolhappe ja r?nikarbiidi segu (Opalustre, Ultradent).b) Abrasiivsed valgendavad hambapastad: Valgendavad hambapastad annavad pikaajalisel kasutamisel m?ne tooni v?rra (maksimaalselt 3 tooni) valgemad hambad. Loomulikult s?ltub l?pptulemus hamba pigmendist ja struktuurist.c) Makroabrasioon: Makroabrasiooniks kasutatakse teemantpuure turbrootsikus koos vesijahutusega, et v?ltida hammaste liigset kuivamist. Et s?ilitada hammaste loomulik kuju ja laius kasutatakse pikki, lapiku kujuga puure. Samalaadse kujuga k?vasulamviimistluspuuridega eemaldatakse tekkinud pinna ebatasasused ja vaod. Hamba l?ike ja sileduse taastamiseks t??deldakse pindasid erineva abrasiivsusega viimistlusketastega.3.Valgendamine: Seda v?tet v?ib rakendada, kui tegemist on pindmiste defektidega ilma hamba k?vakudede destruktsioonideta. Valgendamise toimeained toimivad nii dentiinile, kui ka emailile.4.Restauratsioonid: Kui valgendamisega ei olnud saavutatud sobivat effekti v?ib esteetilist vajadust rahuldada restauratsioonidega. Siin tuleb k?ne alla hammaste preparatsioon ning katmine laminaatidega v?i komposiitidega.2.2.1 EU Directive 76/768/EECUus seadus reguleerib vesinikperoksiidi kontsentratsiooni hammaste valgendamiseks etten?htud tootedetes. Nüüd on lubatud kasutada kuni 6% vesiniperoksiidi sisalduvaid tooteid vaid hambaarsti otsese j?relevalve all. Tavaliselt tooted, mis sisaldavad 16% karbamiidi on siiski lubatud, kuna nad vabastavad alla 6% vesinikperoksiidi. M??rused s?testavad, et tooteid, mis sisaldavad v?i vabastavad kuni 6% vesinikperoksiidi v?ib kasutada teatavatel tingimustel:?Kasutamine ainult hambaarstide poolt. See t?hendab, et produktid, mis sisaldavad rohkem kui 0,1% peroksiidi ei tohi müüdaval olla kauplustes v?i salongides.?Esmakordne kasutamine ainult p?rast hambaarstiga konsulteerimist. V?ib tekkida oht, et patsient, kes ei ole saanud asjakohaseid juhiseid valgendamis toodete kasutamisest v?ib kogemata neelata ülej??nud materjali. Esmane kasutamine toimub hambaarsti otsese j?relevalve all, sest see v?imaldab hambaarstil n?idata geeli aplikatsiooni tehnikat ning kontrollida kappete istuvust. ?Iseseisev kasutamine ainult vastavalt hambaarsti poolt soovitatud skeemi alusel. Dental Protection soovitab hambaarstidele protokollida korralikult, kuidas patsiendile oli selgitatud valgendamise protseduuri.?Mitte kasutada alla 18-aastastel patsientidel.Vastavalt seadusele saavad vaid hambaarstid osta hammaste valgendamiseks m?eldud tooteid, mis sisaldavad v?i vabastavad kuni 6% vesinikperoksiidi. Samas ei saa hambaarst müüa hammaste valgendamise tooteid, mis sisaldavad v?i vabastavad rohkem, kui 0,1% vesinikperoksiidi, kellelegi teisele kui patsiendile, kes teeb valgendamise protseduuri.Dental protection eeldaks, et hambaarstid j?lgivad seadust ning ei kasuta üle 6% vesinikperoksiidiga toodeid. Kui aga tekib selline vajadus, siis tuleb tegutseda patsiendi huvides. Tuleb mainida, et rohkem kui 6% vesinikperoksiidiga tooded p?hjustavad sagedamini k?rvaltoimeid. Dental protection soovitab ka samuti:?Teha konkreetne terapeutiline otsus iga patsiendi kohta.?V?ltida reklaami, et kasutatakse hammaste valgendamise tooteid, mis sisaldavad v?i vabastavad rohkem kui 6% vesinikperoksiidi. See v?ib motiveerida patsienti otsima teisi v?imalusi saada neid tooteid. Samuti on t?en?oline, et see meelitab negatiivset t?helepanu.?Veenduda, et patsient on teadlik riskidest, samuti ei tohiks teha mingeid j?reldusi eelistamaks ühe tehnika efektiivsusest teisele.?Dokumenteerida k?ik konsultatsioonid hoolikalt. See on oluline selleks, et n?idata, et asjakohane arutelu patsiendiga on toimunud enne protseduuri.Hammaste valgendamineValgendamise ajaluguHammaste valgendamise ajalugu ulatub ajas tagasi suisa iidsesse Egiptusesse ja Rooma. Egiptlased leiutasid peeneks jahvatatud pimsikivi ning veini??dika segu, mida nad siis n?rimispulga abil kasutasid. Roomlastel oli aga v?ga palju arste, kes uskusid, et hambaid on v?imalik valgendada uriiniga. Isegi nüüd, kui on m??das palju aastaid, teatakse, et uriinis sisalduva ammoniaagiga on v?imalik hambaemaili valgendada. Hammaste valgendamine muutus esmakordselt ?riks siis, kui keskajal tekkisid esimesed professionaalsed juuksurid. Nad eemaldasid hambaid ning teostasid ka valgendamise protseduuri. K?igepealt viiliti hambaid metallist t??riistaga, seej?rel leotati neid Aqua Fortis`ega, mis sisaldas l?mmastikhapet. Protseduur toimis ja klient sai ilusa s?rava naeratuse. Paraku see v?imas hape v?ttis lisaks hambakatule endaga kaasa ka kihi hambaemailist ja muutis hambad rabedaks. Vitaalsete hammaste valgendamist hakati teostama hambaarstide poolt alates XIX sajandi l?pust. Esimesena avastas hammaste valgendamise fenomeni juhuslikult Dr.Bill Klusmier, kes igemep?letiku raviks kasutas 10% karbamiidi sisaldavat antiseptilist geeli. Dr. Klusmier oli ortodont ja antiseptilise geeli aplitseerimiseks kasutas maatriksit, mis on sarnane t?nap?eval koduse valgendamise jaoks kasutatava kapega. Selline raviviis v?imaldas saavutada peaaegu perfektset tulemust. Lisaks tervetele igemetele dr. Klusmier m?rkas, et p?rast sellist ravi patsientide hambad muutusid heledamaks ja m?nedel patsientidel esinenud kerged tetratsükliini laigud olid kadunud. Meetod hakkas tasapisi levima. 1989. aastal Haywood ja Heymann, baseerudes sellele asjaolule, t??tasid v?lja esimese koduse hammaste valgendamise meetodikat, mida kasutatakse t?nap?evani.Hammaste v?rvimuutumine on kliiniline probleem hambaravi praktikas. Hammaste v?rvi parandamiseks kasutatakse m?lemaid tehnikaid – nii ekstrakoronaalset kui ka intrakoronaalset hammaste valgendamist.3.2 Valgendamise keemiline reaktsioonValgendamine on keemiline protsess, mis baseerub peroksiidi koostoimel hammaste k?vakudedega – nii emaili kui ka dentiiniga. Alates aastast 1989, mil t?endusp?hine hammaste valgendamine sai alguse, on valgendavaid aineid analüüsitud v?ga palju, et olla kindel nende turvalisuses. Palju reklaamitud valgendamine on protseduur, mille k?igus m?jutakse hambapindasid aktiivsete toimeainetega – karbamiid, vesinikperoksiid, naatriumperboraat, kloriidid ning kloori ioonid. Peroksiidiga valgendamine on t?nap?eval k?ige populaarsem diskoloratsiooni raviv?imalus. Valgendamise protsess on kompleksne ning v?ib olla seletatud oksüdatsiooni reaktsiooniga. Peroksiid toimib tugeva oksüdeerijana vabade radikaalide moodustamise l?bi, tekkivad reaktiivsete hapniku molekulid ning vesinikperoksiidi anioonid. Valgendamise protsessis toimub redutseerumis – oksüdeerumisreaktsioon, mis on tuntud nagu redoksreaktsioon.Vesinikperoksiid moodustab n?rki sidemeid uureaga, moodustades uurea peroksiidi (karbamiidi). See ühend laguneb kergesti vee olemasolul ning vabastab vabu radikaale. Nad tungivad difuuselt emaili ja dentiini stuktuuridesse andes samal ajal valgendamise efekti.Teoreetiliselt kulgeb reaktsioon edasi ja karbamiidist saab omakorda süsihapegaas ja ammoniaak, mis t?stvad pH ja veelgi lihtsustavad protsessi. Seega p?hiline reaktsioon n?uab v?hem aktivatsiooni energiat vabade radikaalide tekkeks. Reaktsiooni kiirus on suurem, mis viib parema tulemuse v?rreldes happelise keskkonnaga.Esmase valgendamise protsessi k?igus ulatuslikult pigmenteerunud carbon-ring ühendid avanevad ning konverteeruvad ahelateks, mis on heledama v?rviga.Olemasolev süsinik-kaksikside, tavaliselt kollakalt pigmenteerunud, konverteerub hüdroksüülrühmaks, alkoholi sarnaseks. Need ühendid on enamasti l?bipaistvad. Samal ajal kui toimub protsessi j?tkamine, valgendatud materjal muutub üsna heledamaks. Valgendamise jooksul orgaanilised aineid aeglaselt muutuvad keemilisteks vaheproduktideks, mis on heledamad kui originaalsed.Valgendamise reaktsioon erineb seoses diskoloratsiooni tüübiga ning füüsiliste ja keemiliste faktorite m?jutamisega tegevuse perioodis. Reaktsiooni m?jutavad pH, temperatuur, katalüsaatorid ja valgus.Kui valgendamine j?tkub, j?uab see protsess punktini kui j??vad ainult v?rvideta struktuurid. Seda momenti nimetatakse materjali küllastumispunkt.Edaspidi ei toimu rohkem molekulide v?rvi muutumist, kuid hakkavad katkema teised süsiniku sidemed, n?iteks proteiinides. Allesj??nud kude konverteerub CO2 ning H2O ning need reaktsioonid on ühised k?ikide proteiinide jaoks, kaasa arvatud emaili ning dentiini valkude jaoks. L?pliku valgendamise reaktsiooni tulemusena nagu teistel oksüdatsiooni protsessidel, toimub emaili destruktsioon ning kaotus. Et seda tulemust v?ltida, tuleb peatuda valgendamise saturatsiooni punktis v?i enne seda. Saturatsiooni punkt, kui optimaalne valgendamine on saavutatud, lokaliseerub protsessi keskel. 3.3 Valgendamise ohutusValgendamise problemaatika seisneb selles, et vabad radikaalid on v?imelised reageerima valkude, lipiidide ja nukleiinhapetega, p?hjustades raku kahjustusi. Seoses v?imaliku vesinikperoksiidi m?juga DNA-molekulidele tekib kantserogeensuse oht. On teada, et vesinikperoksiid kontsentratsioonis 10% v?i enam, on potentsiaalselt ?rritav limaskestadele v?i nahale, v?ib p?hjustada p?letustunnet ja kudede kahjustust (Munro. 2006).Samas 10% karbamiidiga valgendusgeel ei p?hjusta igemete tervise n?itajate olulist muutusi. Teadlased uurisid praktikas kasutatavaid parodontoloogilisi kliinilisi indekseid, sealhulgas n?htava katu indeks (VPI), sondeerimisel tekkiv veritsus (BOP), IL-1β ja IL-10 tiitrit, seost valgendamisega. Uuringute tulemustel v?ib v?ita, et koduse valgendamise k?igus v?henes patsientidel n?htava katu indeks ning ei toimunud BOP muutusi. Kodust valgendamist v?ib pidada turvalisemaks hammaste valgendamiseks ja igemete tervisele ohutumaks v?rreldes laservalgendusega, mis kutsub esile suurenenud p?letikuliste tsütokiinide (IL-1β) produktsiooni (Firat E, 2011).Teise uuringu j?rgi on t?estatud, et k?ik valgendamise süsteemid vabastasid peroksiidi sülje sisse, n?idates erilist vabastamise kineetikat. Peroksiidi ohutu ??p?evane annus on 0,26 mg H2O2/kg. Koduseks valgendamiseks kasutatav 10% karbamiidi geel, mis on sama v?imsusega kui 3% puhas peroksiidi baasil geel geel, on tunnustatud ohutuks. Uuringu k?igus n?itas ta v??rtuseid, mis olid madalamad kui ohutu p?evane peroksiidi annus. Suuremad peroksiidi kontsentratsioonid on potentsiaalselt toksilised, kuna vabastavad sülje sisse rohkem peroksiidi. Seet?ttu neid produkte tuleks kasutada ettevaatusega ning pidevalt loputada suud veega, et v?hendada peroksiidi kogust süljes (Marques. 2010). Andmed, mis on kogunenud viimase 20. aasta jooksul, sealhulgas m?ned pikaajalised kliinilised uuringud, n?itavad, et puuduvad mingid olulised süsteemsed terviseriskid mis on seotud professionaalse hammaste valgendamisega 10% karbamiidiga (3,5% vesinikku peroksiidiga).Iseeneslik valgendamine 10 % karbamiidiga ei p?hjusta emaili erosiooni v?i abrasiooni. Teadlased uurisid aga, et tekkib oht abrasioonile, kui patsient kasutab liisaks valgendamisele abrasiivseid hambapastasid (Engle. 2010).Uurida tuleb oklusiooni ja parafunktsioone, nagu hammaste krigistamine v?i temporomandibulaarliigese düsfunktsioon, mis v?ib süveneda koduseks valgendamiseks kasutatavate kapede kasutamisel. (Robinson FG. 2000)Küsimused valgendamise kasutamisest raseduse ajal on p?ris aktuaalsed. T?nap?eval puudub teadusp?hine arvamus selle kohta ning arvestades seda, hambaarst v?ib soovitada hammaste valgendamist raseduse ajal edasi lükata.Laste ja noorukite hammaste valgendamist tasub samuti rohkem k?sitleda. Uuringud, kus piimahammaste valgendamiseks kasutati naatriumperboraati n?itasid positiivset tulemust. V?rvimuutus oli stabiilne ning 1-aasta p?rast valgendamist lastel ei esinenud mingit kliinilst v?i radiograafilist patoloogiat (Arikan. 2009). Konservatiivne hammaste valgendamine on parem raviviis v?rreldes proteetilise raviga. Tuleb aga v?imalikult viivitada valgendamisega, n?iteks kuni j??vhammaste l?ikumiseni. Vanemate pidev kontroll ning koost?? on kasulikud tegurid protsessi edenemisel (Lee SS. 2005).3.3.1 Valgendamise v?imalikud tüsistusedTüüpiline hammaste kontroll algab anamneesi kogunemisega. Suusisese k?va-ja pehmete kudede l?bivaatus ja esktraoraalne kontroll, p??rates t?helepanu peale ja kaelale, et hinnata patsiendi terviseprobleeme. Uurida on vaja patsiendi allergia kohta ning hamba tundlikkusest. M?ned hamba v?rvi muutused v?ivad olla tingitud süsteemsest haigusest v?i seisundist, mis n?uavad endodontilist ravi, proteetikat v?i kirurgilist ravit. Valgendamine v?ib muuta hammaste v?rvust, kuid ei eemalda etioloogilist tegurit, mis v?ib hiljem areneda ja n?uab ulatuslikumat ja kallimat ravi.Probleem mis on seotud hammaste tundlikkusega on alati aktuaalne. Mitmed autorid uurisid valgendamisest tekkinud hammaste tundlikkuse etioloogiat. Nad arvavad, et tundlikkus on tingitud peroksiidi tungimisest hamba k?vakudede l?bi pulbi sisse. Tekkib neurovaskulaarne p?letikkuline reaktsioon, mis avaldub valuaistinguna v?listele ?rritustele. Dentiini ekspositsioon m?nede haiguste tulemusena on samuti oluline tegur hammaste tundlikkuse tekkimisel.Patsiendi vanus ei m?jutanud tundlikkuse taset. Autorid, lükkavad ümber teooriat, et noorematel patsientidel, kellel on laiem pulbiruum, tekib tugevam tundlikkus. Teadlased uurisid peroksiidi m?ju hammastele ning on leitud, et vesinikperoksiid omab v?imet inhibeerida pulbi ensümaatilist aktiivsust isegi v?ikeses kontsentratsioonis, alates 5%. Histoloogilised muutused pulbis p?rast kodusest valgendamisest 10% karbamiidiga n?itavad tühiseid muutusi pulbis s?ltumata ravi ajalisest kestvusest. K?ik pulbis tekkinud muutused m??duvad 2 n?dala jooksul p?rast ravi l?petamist (Ar, Davari. 2012). Vitaalsete hammaste valgendamine 35% vesinikperoksiidiga oluliselt muudab hammaste k?vakudede parameetreid. AFM (Atomic force microscopy) n?itas emaili nanostruktuuri korrosiooni. Email ja dentiin kaotavad karbonaadi ja valke, samal ajal suureneb katepsiin-B ja MMP (metalloproteinaas) proteolüütiline aktiivsus. P?rast valgenduse protseduuri v?heneb kollageeni tase ja kasvab ROS kogus pulbi kudedes. Need tulemused n?itavad, et 35% vesinikperoksiidi kasutatakse kliinilises praktikas oluliselt muudavad emaili struktuuri ja biokeemilisi omadusi (Sato, C, 2013).Teiste autorite tulemused n?itavad, et kodune valgendamine karbamiidiga ei p?hjusta morfoloogilist muutusi emailis, samas muutused emaili pindmises 25 ?m kihis on kliiniliselt t?htsusetud (Tam. 2012). Mineraalide kaotust saab taastada integreerudes remineraliseeruvat teraapiat p?ras hammaste valgendamist. Kaseiin-fosfopeptiid-amorfne kaltsiumfosfaat (CCP-ACP) soodustab hambaemaili vastupidavuse ja mineraalstruktuuri taastamist. Kaseiini fosfopeptiidid stabiliseeruvad kaltsiumfosfaate hammaste pinnal. T?nu stabiilse kihi moodustamisele hambapinnale kandmisel tagab geel aktiivsete komponentide pideva tungimise hambakoe sisse. Kaltsiumfosfaadiga geelid samuti v?hendavad valgenduse p?rast tekkinud tundlikkust (Gjorgievska. 2010).Leiti samuti, et üks valgendava geeli kahjustava toime p?hjuseks on materjali pH. Erinevate geelide pH n?itajad ulatuvad v?ga happelisest (pH 3,67) v?ga aluseliseni (pH 11.13). V?ga happeline geeli pH p?hjustab emaili demineralistasiooni. Et v?ltida ebasoovitavaid k?rvaltoimeid m?nede valgenduse geeli sisse on lisatud naatriumfluoriid. Fluoride sisaldavate valgendusgeelid v?ivad soodustada fluoroapatiidi teket, samas fluoriid t?stab emailis kaltsiumfluoriidi sisalduse üsna k?rgeks. Fluoriidi kohalolek v?hendab emaili lahustatavust happelises keskkonnas ning selle neutraliseerudes edendab remineralisatsiooni. Kuid uuringute tulemused on vastuolulised, m?ned autorid kaitsevad F-lisatud valgendus geeli positiivseid tulemusi, samas teised aga ei m?rkinud fluori remineraliseerivat toimet valgendus geeli koostises (Vanessa Cavalli. 2012).Adhesiivsete süsteemide kasutamise efektiivsus oluliselt n?rgeneb nii valgendatud emailis, kui ka m?jutatud dentiinis. Selleks, et uurida valgendusgeelide toimet kasutati EMDM (elastic modulus of demineralized dentin matrix). P?rast valgendamist dentiini elastsusmoodul oli v?henenud, mis n?itab et peroksiid m?jutab nii emailile, kui ka dentiinile. 14 p?eva p?rast EMDM kasvas ning stabiliseerus (Berger. 2012).T?idiste asetamine peab toimuma 2 n?dalat p?rast valgendamist. Kirjanduses seda asjaolu seletab see, et valgenduse protseduurid v?ivad segada komposiidi kleepumist s??vitatud emaili/dentiiniga v?i takistada tema polümerisatsiooni. Selle perioodi pikendamine on vajalik, kui valgendamiseks kasutatakse valgusaktivatsiooniga süsteeme. Autorid soovitavad oodata kuni 6 n?dalat, et kindlustada ülej??nud reaktiivse hapniku eemaldamist hammaste pinnalt. (Can-Karabulut. 2010)Tulemused peroksiidi m?just komposiidile on vastuolulised. Mitmed autorid ei leidnud muutusi, teised teadlased aga on m?rganud restauratsioonide pinna k?vaduse v?henemist, samas valgenduse p?rast suureneb t?idiste pinna karedus. Klaasionomeer t?idise struktuur muutub ning on t?histatud materjali lekkimist (Lai. 2002). Portselankroonid on v?he m?jutatud peroksiidist. Teadlased uuriti in vitro koduse valgendamise jaoks kasutatava geeli m?ju portselankroonidele. Geel sisaldas 10% ning 16% karbamiidi. Geeli ekspositsioon oli 6 tundi ??p?evas 21 p?eva jooksul. Pinnakaredust ning muutusi struktuuris hinnati p?rast 18, 42, 84 ja 126 tundi p?rast valgendamist. Uuring n?itas, et karbamiid sellistes kontsentratsioonides ei kutsu esile muutusi materjalis. See uuring esitab t?endeid, et kodune valgendamise jaoks kasutatavad süsteemid ei p?hjusta kahjulikku m?ju keraamilistele restauratsioonidele (Sérgio Augusto Morey Ourique. 2011). 3.4 Valgenduse n?idustused ning vastun?idustusedHammaste valgendamise meetodite valik s?ltub patsientide esteetilistest vajadustest. Valgendamise vajadust saab k?ige paremini hinnata ja parimat n?u anda siiski hambaarst ise. Arst otsustab, milline meetod sobib k?ige paremini iga kliinilise juhtumi jaoks. ?ldiselt n?idustused ja vastun?idustused arsti juures valgendamisel ning kodusel valgendamisel on ühised. N?idustused valgendamiseks on alati suhtelised. Vastun?idustused:? Patsientide liialdatud ootused;? Kaaries, kaariese komplikatsioonid, parodondi haigused;? Rasedus ja imetamine;? Hammaste ülitundlikkus, erosioon;? Kroonid;? Ortodontiline ravi;? Igemete retsessioon, pigmenteerunud hamba juured;? Raske üldseisund;? Allergilised reaktsioonid.Kaaries, periapikaalne haigus, parodontiit ei ole vastun?idustuseks kui ravi on teostatud enne valgendamist. Juhul, kui olemasolevad kroonid v?i ulatuslikud restauratsioonid tuleb p?rast valgendamist v?lja vahetada, v?ib pidada vastun?idustuseks patsientidel, kes ei taha v?i ei saa endale lubada lisakulutusi. Kui esihammastel on ulatuslikud t?idised, siis valgendamine v?ib p?hjustada krooni murdumist, n?rgendades k?vakudede struktuuri. Sel juhul tasub kaaluda hoopis laminaatide paigaldamise v?imalust (Roberto. 2012).Mitmed uuringud on n?idanud v?imalusi, kuidas lahendada probleeme t?idiste asetamisega. T?nap?eval on v?imalik teotada restauratsioone kohe p?rast valgendamist ilma 2 n?dala ootamiseta. Selleks on mitu v?imalust: eemaldada pindmist emaili kihti; emaili eelt??tlemine alkoholiga; adhesiivid, mis sisaldavad orgaanilisi lahusteid nagu alkohol v?i atsetooni; fotopolümerisatsioon; suurenenud polümerisatsiooni aeg; antioksüdantide kasutamine nagu naatriumaskorbaat, katalaas, askorbüülpalmitaatfosfaat, butüülhüdroksüanisool, askorbiinhape ja E-vitamiin. Uuringus kasutati 10% naatriumaskorbaadi geeli 1 tunni jooksul p?rast valgendamist ning seej?rel taastati direktselt esihambad. ?he aasta p?rast olid restauratsioonid kliiniliselt edukad. Sellest j?reldub, et naatriumaskorbaadi geeli kasutamine annab arstile v?imalust teostada restauratiivset ravi kohe p?rast valgendamist (Gracia 2012).Patsientidele, kellel on tugeval v?ljaarenenud hammaste hüpersteesia, soovitatud enne valgendamiset teostada remineraliseeruv ravi v?i kasutada desensitaizerit enne protseduuri. Uuringud n?itavad, et desensitaizeri aplikatsioon ei muuda tundlikkuse intensiivsusest kohe p?rast valgendamist. 24 tunni p?rast aga teatati madalamast tundlikkusest v?rreldes platseeborühmaga (Reis.2011). Pigmenteerunud ning paljastunud hammaste juured ja igemete retsessioon on ekate patsientide aktuaalne probleem. Hammaste juured ei valgendu sama lihtsalt nagu krooni osad. P?rast valgendamist j??b m?rgatav erinevus, mis vajab p?hjalikumat taastamist. Kui patsiendid on informeeritud, m?istavad probleemi ja n?ustuvad teostama restaureerimist??d, sellistel juhtudel ei peeta valgendamist vastun?idustuseks.Kaasaegsed meetodit hammaste valgendamiseks Devitaalsete hammaste valgendamineTrauma t?ttu toimub veresoonte rebenemine, mis viib vere dentiin kanalitesse. Hemolüüsi tulemusena toimub hemoglobiini ning selle laguprodukti – raua vabastamine. Raud, omakorda ühineb vesiniksulfiidiga ning moodustab raud sulfiidi (Fe2S3). Raudsulfiid vastutab hammaste v?rvuse muutuse eest (Freccia & Peters 1982).Endodontiliselt ravitud hambad muudavad samuti oma v?rvi, sest koronaalses osas j?etakse juuret?idise materjal. Seoses sellega, on asjakohane eemaldada juuret?idist terve hamba koronaalse osa ulatuses ning kahe millimeetri kanalite suudmeosadest. Sellele j?rgneb alust?idise asetamine, mis on tavaliselt klaasionomeertsement (Thomson. 2009).Eristatakse termokatalüütilist ning sammulist intrakoronaalset valgendamist. Termokatalüütiline valgendamine, ehk power-bleach, seisneb selles, et valgendusreaktsiooni katalüseerib valguse allikas. Power-bleach valgendamiseks kasutatakse 30-35% kontsentratsiooniga vesinikperoksiidi ning toimub aktivatsioon valgusega. Valgendamine toimub tsüklitena, tavaliselt kolm v?i kaks tsüklit. Peroksiidi koostoime hambaga ei tohi ületada 10 minutit. Aplikatsioonide vahel hammast hoolikalt loputatakse peroksiidist, ning viie minuti jooksul peab hammas jahtuma (Palo. 2012).Meetodi eeliseks on ajaline faktor, mis v?imaldab saavutada rahuldavat esteetilist tulemust juba peale esimest külastust. Negatiivseks aspektiks v?ib pidada suurenenud ohtu juure sisemise resorptsioonile, kuna valgus suurendab sisemist temperatuuri. Keskmine temperatuur valgendamise jooksul v?ib t?usta umbes 50° - 60°. Seoses sellega, uuriti valgendamise effektiivsust valguallikatega, mis kasutavad madalamat temperatuuri ja milleks on nonthermal atmospheric pressure plasma. Aktiveerides külma plasmat olid temperatuuri n?itajad umbes 37°, mis on tegelikult v?rreldav inimese kehatemperatuuriga. Samal ajal valgendamine 30% peroksiidi plasma aktivatsiooniga suurendab oluliselt valgenduse efektiivsust, v?rreldes valgendamisega 30% peroksiidiga ilma valgusaktiveerimisega (Park. 2011).Intrakoronaalne valgendamine koos v?i ilma valgusallikata t?stab sisemise juure resorptsiooni riski. V?imalik seletus sellele on see, et peroksiid diffundeerub hamba k?vakudede l?bi ning kutsub esile p?letikulist protsessi parodontis. Sisemise juureresoptsiooni v?ltimiseks soovitatakse kasutada kaltsiumhüdroksiidi. Kaltsiumhüdroksiidi effekt p?hineb pH t?usus, mis inhibeerib resorbeerivate osteoklasti-tüüpi rakkude tegevust. P?rast valgendamist on soovitatav teostada ravi kaltsiumhüdroksiidiga ning alles p?rast seda asetada l?plik t?idis (Sa. 2011).Walking-bleach meetodi jaoks saab kasutada karbamiidi v?i vesinikperoksiidi. 37% karbamiidiga geel n?itab head dentiini penetreerumise v?imet, mis soodustab paremat valgendusefekti. Samal ajal viimased uuringud n?itavad, et 35% karbamiidil ja 30% vesinikperoksiidil on kahjulik m?ju emaili ja dentiini mikrok?vadusele. Naatriumperboraadi (segatud vee v?i 20% karbamiidiga) asetamine pulbi kambri ei m?jutanud aga üldse dentiini mikrok?vadust (Zimmerli. 2010).Walking – bleach etappid on j?rgmised:?Hammaste v?rvi identifitseerimine, vajadusel fotografeerimine;?Kofferdami asetamine;?Pulbi??ne korduv avamine;?Juuret?idise eemaldamine koronaalsest osast ning suudmeosast;?Hermeetilise alust?idise asetamine, r?ntgen kontrolli teostamine;?Kaviteedi 37% ortofosforhappega t??tlemine 30 sekundi jooksul (Camps J, 2010); ?Valgendusmaterjali asetamine pulbi?nne (soovitatud naatriumperboraat); ?Kaviteedi sulgemine ajutise t?idisega (Cavit, Coltosol); tuleb informeerida patsienti, et valgendusmaterjal eraldab gaasi, mis v?ib esile kutsuda t?idise v?ljalangemist;?Materjali eemaldamine 3-4 p?eva p?rast, maksimaalselt ühe n?dala p?rast;?Vajaduse korral teostada protseduuri veel kord; intrakoronaalset valgendamist ei tohi teostada rohkem kui 4 korda;?Optimaalse tulemuse saavutamisel teostada hamba restauratsioon t?idisega.V?limine/sisemine valgendamineSelle meetodi idee seisneb selles, et rakendada nii ekstrakoronaalset, kui ka intrakoronaalset valgendamist samaaegselt. Positiivne aspekt seisneb selles, et kasutusel on madala peroksiidi kontsentratsiooniga geelid. Tehnika eelduseks on see, et isegi v?ikse peroksiidi kogusega saavutatakse k?rge esteetiline tulemus kiiremini v?rreldes walking-bleach meetodiga.Esiteks, valmistatakse individuaalsed kaped ning kontrollitakse nende istuvust ja hermeetilisust. Kape peab istuma tihedalt vastu hambaid ning takistada geeli kontakti limaskestaga. Kaviteedi preparatsioon sarnaneb walking-bleach meetodiga. Juuret?idise eemaldamine koronaalsest osast ning suudmeosast, millele j?rgneb hermeetilise alust?idise asetamine (klaasionimeertsement). Hamba kaviteet j??b avatuks kogu raviprotsessi ajal.10% karbamiidiga valgendusgeeli aplikatsioon toimub süstlaga kaviteedi sisse ning kapesse. P?rast kape asetamist suhu üleliigne geel eemaldatakse s?rme v?i vatitikuga. Arst kontrollib valgendamise dünaamikat kahe v?i kolme p?eva p?rast, et j?lgida v?rvimuutust. Kui soovitud v?rv on saavutatud, kaviteet on puhastatud ja suletud ajutise materjaliga. 2 n?dala p?rast v?ib asetada juba j??vrestauratsioonid (Zimmerli. 2010). Puuduseks on v?hene bakteriaalne kontroll valgendamise ajal. Mikroorganismid v?ivad koloniseerida dentiini tuubulitesse ning kutsuda esile endodontilise ümberravi vajadust. Negatiivseks aspektiks v?ib peeta ka protsessi pikaajalisust, kuna see tekitab raskusi patsientidele (Leith. 2009). Uuringud on t?estatud, et intrakoronaalse valgendamise k?ige olulisem tüsistus on sisemine juureresorptsioon. Juuresorptsiooni soodustavad soojus, valgus ning peroksiidi k?rged kontsentratsioonid. Baseerudes sellele asjaolule v?ib j?reldada, et sisemise/v?limise valgendamise tehnika, kus kasutatakse 10% karbamiidi ilma valgusaktivatsioonita, on ohutu ning ei kutsu esile juure sisemist resoptsiooni. 4.2 Vitaalsete hammaste valgendamine4.2.1 Professionaalne valgendamineIn-office valgendamise p?hieesm?rk on saavutada optimaalset tulemust v?hendatud aja jooksul, kasutades selleks vesinikperoksiidi suurendatud kontsentratsioone, valgusaktivatsiooni v?i tehes seda keemiliste aktivaatoritega. Valgusallikad olid aastaid kasutusel, et kiirendada peroksiidi keemilist reaktsioonit ning t?hustada valgendamise tulemust. Valgusallikas soodustab temperatuuri t?usu, temperatuuri t?usuga kasvab peroksiidi l?bilaskvus l?bi dentiini tuubuleid, samal aga ajal suureneb intrapulpaarne temperatuur. Temperatuuri t?us rohkem kui 5,5?C v?ib tekitada p??rdumatut pulbikahjustust (Leite Lima. 2011). Teine v?imalus katalüseerida valgendamise reaktsiooni on kasutada keemilist aktivaatorit. Keemiliseks aktivatsiooniks kasutatakse 20% naatriumhüdroksiidi v?i 7% naatriumvesinikkarbonaadi. Uuritud, et keskkonna pH on valgendamise reaktsiooni nurgakivi. Peroksiidi m?ju on t?husam leeliselistes keskkonnades (pH 9 – 10), kuna puhverdatud vesinikperoksiid toodab rohkem perhüdroksüül - ioone, mida peetakse tugevamateks radikaalideks (Leite Lima. 2011). Arsti juures teostatud valgendusprotseduuril kasutatavad valgusallikad ei m?juta otseselt hammaste v?rvi muutust. On uuritud, et tegelikult soojus ja valgus ei oma nii suurt t?htsust hammaste v?rvi muutumisel heledamaks, olulised faktorid on hoopis peroksiidi kontsentratsioon ning kontakti aeg. Viimased uuringud n?itasid, et laservalgendamine ei omanud mingeid eeliseid, v?rreldes keemilise valgendamisega. Keemiline aktiveerimine aga ei m?juta pulbi temperatuuri. Vastavalt k?esolevale uuringule v?ib j?reldada, et laseriga valgendamine ei tundu olevat kasulikum v?rreldes keemilise aktiveerimisega, arvestades hammaste v?rvi stabiilsust 3 kuu p?rast valgendamist, ning valgendamise ajal tekkinud pulbi temperatuuri muutust (Hahn, 2013). P?rast laservalgendust ükski hammastest ei n?idanud olulist emaili muutust. Uuringus selgus, et 70% uuritud hammastest ei n?idanud emaili muudatusi, 20%-dil esines v?ike emaili struktuuri muutus ja 10%-dil leiti m??dukat emaili pinna muutmist. 100%-dil hammastel, mida oli valgendatud laserita, ei esinenud mingeid emaili pinna muudatusi (Durán. 2012).Samal ajal uuringud n?itavad, et valgusaktivatsiooniga valgendamisel on tulemused püsivamad, vaatamata lühema ravi pikkusele. 3 kuu p?rast analüüsitud tulemused ei n?ita olulist erinevust keemilise ja laseriga raviviisi vahel. 6 kuu p?rast aga oli teostatud, et keemiliselt aktiveeritud valgendamise p?rat hammaste v?rv on muutunud. Laservalgendamise tulemused on stabiilsed isegi 6 kuu p?rast (Kn?sel. 2011).LaservalgendamineS?na LASER on tulnud selle inglisekeelse koondnimetuse esit?htedest – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ("Valguse v?imendamine stimuleeritud kiirguse abil"). ?ldiselt on dentaalne laser lihtsalt meditsiiniline seade, mis koondab valgusenergia kontsentreeritud ülipeeneks valguskiireks. Laseri efektiivsus s?ltub konkreetse laseri lainepikkuse neeldumisv?imest ning kasutatavatest hambaravimaterjalidest.Tegelikult on lasereid kasutatud hambaravis juba üle 10 aasta, kuid viimased uuendused v?imaldavad neid kasutada juba üksk?ik millises hambaravikabinetis. Hambaravis on kasutusel erinevad energia allikad, et t?hustada valgendamisel esinevat keemilist reaktsiooni. Need on halogeen lambid, InGaN LED v?i diood laser. TüüpL* (nm)Kasutusala kirjeldus argoonlaser488kasutatakse eelk?ige komposiitide k?vastamiseksdioodlaser780–850see kompaktne ja mugav seade v?imaldab t??delda eelk?ige pehmeid kudesid, kuna see lainepikkus neeldub h?sti punastes pigmenteerunud aladesKTP - kaalium-titanüül-fosfaat - laser350 - 4500see laser t??tab pulseerivas re?iimis, kuna kiir suudab tungida v?ga sügavale hambakudedesse; kasutatakse pehmete kudede korralTabel 2. Laserid hambaravis.Laserite m?ju valgendamisel seisneb selles, et nad vabastavad energiat, mis v?imendab keemilist reaktsiooni. Valgendusgeelile on lisatud m?nikord emulsioone, mis on v?imelised absorbeerima laseri energiat ning l?puks tekitama kiire, effektiivse ja ohutu redoks – reaktsiooni. Erinevad laserid produtseerivad erineva lainepikkusega laineid, millest tuleneb, et mitte k?ik laserid ei sobi valgendamiseks. Vale valgusallikate kasutamise tulemusena tekivad muutused emailis ja dentiinis ning samal ajal toimub p??rdumatu pulbikahjustus.Pika lainepikkusega lambid on madala footonide energiaga, samas k?rge termilise reaktsiooniga. Lühikese lainepikkusega allikad, nagu argoonlaser v?i KTP laser, omavad k?rge footoonite energiat koos madala termilise effektiga. Tavaliselt hambaravis kasutatakse KTP, argoon ja diood laserit valgendusprotseduuri teostamiseks. KTP energia tekitab fotokeemilist aktivatsiooni, mis soodustab suurema arvu radikaalide moodustamist v?rreldes soojusaktivatsiooniga. KTP laserid v?imaldavad m??dukat ning astmelist temperatuuri muutmist, mis on oluline pulbi kahjustuste v?ltimiseks. KTP laseriga valgendamise effekt on t?husam, kui diodione laseriga. KTP laser v?imaldab samuti intensiivistada pigmendi molekulide lagunemist. KTP laserit on soovitatav kasutada, kui hammas on kaariese vaba ning koed optimaalse paksusega.Optimaalseid tulemusi n?itasid katsed, kus kasutati madala intensiivsusega lasereid (λ = 660 nm). Nende toimel pulbi temperatuur oli t?usnud, kuid mitte niiv?rd palju, et tekitada p??rdumatut pulbikahjustust. K?ige parimaid tulemusi n?itas LED (Carrasco TG, 2008).K?ikidest lasersüsteemidest tekkinud intrapulpaarne temperatuuri muutus on proportsionaalselt seotud m?lema laseri tugevuse ning kiirguse intensiivsusega. Temperatuursed k?ikumised pulbis s?ltuvad aga laseri intensiivsusest, kiirgusest ning t??ajast. Halogeen lambid n?itasid k?ige k?rgeimat temperatuuri t?usu (17,39 ° C ± 1,96), millele j?rgneb laser (14.06 ° C ± 2.55) ja LED (0,41 ° C ± 0,66) (p <0,0001). Pulbi sisene temperatuuri t?us v?ib olla pidurdatud v?i isegi v?hendatud TiO2 lisandumisega valgendusgeeli koostisesse. Hiljuti teostatud kliinilised katsed n?itasid, et TiO2 lisandumine 1:1 suhtes v?hendab oluliselt pulbi temperatuuri, muutes valgenduse protseduuri ohutuks. Kasutatav 2W laser t?stab pulbi sisest temperatuuri 8 °C ning TiO2 lisandumisega temperatuur alaneb kuni 2,5°C. 1W v?imsusega laserid t?stavad pulbi temperatuuri kuni 3°C. Juhul kui geel j??b v?lja, tekib hambas suurem temperatuuri t?us. Seet?ttu geeli absorbeerimise omadus m?ngib olulist rolli intrapulpaarse temperatuuri k?ikumistel (Pleffken PR, 2012). Laserite kasutamine ei ole otseselt seotud hammaste tundlikkusega. Uuringud t?estavad, et peroksiidi kontsentratsioon geelis on oluline faktor hammaste tundlikkuse tekkimisel (Moncada G, 2013). Laservalgendamise k?igus kasutatakse erinevaid peroksiidi kontsentratsioone alates 15% kuni 35%. 15% geel v?rreldes 35% peroksiidi kontsentratsiooni geeliga p?hjustab oluliselt v?hem hammaste tundlikkust (Ward M, 2012). Juba rohkem kui sajandi jooksul hammaste valgendamise protseduuri p?hiprintsiibiks oli vesinikku peroksiidi suurte kontsentratsioonide kasutamine vahemikus 30 kuni 38%. T?nap?eval on v?imalik kasutada madalama kontsentratsiooniga peroksiidi ning kaitsta hammaste k?vakoed. Uuringute alusel sai teada, et v?hendades peroksiidi kontsentratsioone on v?imalik saavutada ohutu valgendusefekti. 15% ja 25% peroksiidiga arsti kabinetis valgendamine annab positiivset tulemust. See t?hendab, et hammaste v?rv muutub keskmiselt 7,6 tooni v?rra (Marilyn. 2012). Laseriga valgendamine koos madala peroksiidi kontsentratsioonidega (15% HP) v?rdub raviga 38% HP ilma valguse aktiveerimiseta (Cardoso. 2011).MetoodikaEnne valgendus geeli aplikatsiooni on vaja isoleerida limaskesta ja iget. Geeli aplitseerimine toimub harjakese v?i spaatli abil alati alustades ülemistest fronthammastest.11, seej?rel 21, 12-22, 13-23, 14-24, 15-2541-31, 42-32, 43-33, 44-34, 45-35Iga hamba pinnal toimub geeli aktivatsioon 30 sekundi jooksul ning samas j?rjekorras nagu aplikatsioon. Valgusallika tugevus soovituslikult peab olema 1W. Maksimaalne t??aeg on 10 minutit. Seej?ral tuleb suud loputada ning kuivatada. Vajaduse korral v?ib protseduuri korrata kuni saavutatakse optimaalne v?rvitoon. Kuid ühe visiidi jooksul saab teostada vaid 4 katset (Kirpa Johar, 2011). Keemiliseks aktivatsiooniks kasutatakse 0.01% mangaani glükonaadi. Soovitatud teostada kolm 15-minutiliste katset. Uuringutes on leitud, et valgendamine 1 × 45 minutit v?hendab reaktsiooni kiirust ja veidi suurendab hamba tundlikkust p?rast protseduuri (Reis. 2011).Kodune valgendamineV?ga populaarne meetod hammaste diskoloratsiooni raviks on kodune valgendamine. Esimest korda kasutati seda meetodit 1980 aastal ning sellest ajast sai see laialdaselt tuntuks ja hinnatud konservatiivse v?rvimuutuse ravimise viisiks. Meetod on levinud kogu maailmas, kasutamiseks on ette n?htud plastmassist plaadid v?i lusikad ja valgendusgeel, mille koostises on p?hiliselt karbamiid 10 – 15%. Kodune valgendamine sobib vitaalsete ning devitaalsete hammaste valgendamiseks, kui v?rvimuutust ei ole liiga v?imas. Tavaliselt seda meetodit integreeritakse, kui diskoloratsioon on p?hjustatud toiduv?rvidest, tubakast v?i kahjustatud ainult üksikut hambaid. Oodatud hammaste v?rvimuutus on 2-3 tooni. On t?estatud aga, et ravitulemus on otseselt seotud hamba k?vakoe struktuuriga ja v?rvimuutuse tüübiga (Davari 2012).Koduse valgenduse n?idustus on kollakad diskoloratsioonid, valgendamisele alluvad ka kerged fluoroosi vormid ja kerged tetratsükliini laigud. Uuringud aga n?itavad, et tetratsükliini laikude valgendamine on t?epoolest pikaajaline protsess. Protseduur v?ib kesta umbes 6 kuud, samas on t?estatud, et valgendamisel m?ngib olulist rolli peroksiidi kontsentratsioon, mitte protsessi pikkust. Kodune valgendamine 6,5% peroksiidiga p?hjustab kerget tundlikkust ning limaskesta ?rritust. Protseduuri alguses hambad varjuga D3 saavutavad 6 kuuga B1 varjundit. Praktikas teostatakse kodust hammaste valgendamist sageli enne ortopeedilist ravi. See parandab oluliselt esteetilist tulemust ning v?ltib liigset hamba preparatsiooni (Kugel G. 2011).Kollaka-pruunid laigud (etioloogiaks on tavaliselt vanuselised muutused) on tavaliselt kergesti valgendatavad kapete abil. T?sised keemilise etioloogiaga v?rvimuutused on koduse valgendamise puhul vastun?idustatud. ?ldiselt selliste hammaste v?rv on sinakas v?i hallikas. M?nede tugevate pigmentatsioonide ravi vajab rohkem aega. See on tingitud sellest, et tumedamad diskoloratsioonid p?hjustavad hammaste sügavate k?vakudede pigmentatsiooni, mille valgendamine on pikaajaline protsess. Metoodika:1. Professionaalne hammaste puhastus ja poleerimine;2. Hamba v?rvi defineerimine;3. R?ntgenülesv?tted hammastest;4. Fotografeerimine;5. Diagnoos, v?rvimuutuste etioloogia selgitamine;6. J?ljendite v?tmine;7. Kapede valmistamine laboris;8. Patsiendi instruktsioon;9. Pidev kontroll, j?rgmise visiidi m??ramine tulemuste hindamiseks.Esimesel visiidil tuleb teostada patsiendile professionaalne hammaste puhastamine, kindlaks m??rata hamba esialgne v?rv ning v?tta j?ljendeid individuaalse kapete jaoks. Kvalifitseeritult valmistatud individuaalne kape eristab seda professionaalset meetodit teistest valgendamise komplektidest, mida müüakse apteekides v?i poodides. Teisel visiidil toimub kapete suhu asetamine ning istuvuse kontroll. Kape takistab geeli lahustamist süljes ja kaitseb ümbritsevat limaskesta. Kui kape ei ole piisavalt hermeetiline, siis reagent v?ib lekkida ja ?rritada igemeid.Esimene kasutamine on soovitatud teostada arsti kabinetis. Tuleb kontrollida kapede suhu paigaldamist ning geeli aplikatsiooni. Kuuri keskmine kestus on kaks kuni kuus n?dalat. Esimesed tulemused on tavaliselt m?rgatavad 5 p?eva p?rast ravi alustamist. Kasutamise aeg on individuaalne ning varieerub 15 minutist kuni 8 tunnini. Viimased uuringud selles valdkonnas n?itasid, et 15 minutiline, 30 minutiline ning 1 tunnine kapete kandmine p?hjustavad sama tundlikkuse astet. Kuid 1 tunnise kandmisega saavutasid patsiendid kiiremini soovitatud tulemused (Cardoso. 2010).V?imalikud k?rvaltoimed on:? igemete ?rritus (kape serv on ebat?pne);? probleemid temporomandibulaarliigeses (kapete kandmine);? üldintoksikatsioon (liigse geeli allaneelamine);? hüperesteesia.H2O2 sisaldavad hambavalgendusplaastridValgendamiseks kasutatavat plaastrid sisaldavad 5-10 % peroksiidi. Hambavalgendusplaastreid tuleb kanda 20 p?eva, kord p?evas 30 minuti jooksul. Kuuri peab tegema j?rjestikustel p?evadel. Plaastride püsivus on saavutatud t?nu suure j?udlusega polümeeridele. Tooted sisaldavad lisaks vett, glütseriini, vesinikperoksiidi, karbamiidi, naatriumhüdroksiidi. Peroksiidi hulk on vastavalt tootele erinev.Metoodika? Enne valgendusplaastrite kasutamist ei tohi hambaid pesta abrasiivsete hambapastadega;? Plastrite asetamine, kontroll peegliga (geeliga kaetud pool vastu hammaste pealmist pinda);? Hambavalgendusplaastrid tuleb asetada ainult hammastele, plaaster peab j??ma igeme joonega kohakuti;? Toimeaeg on 30 minutit, seej?rel on vaja eemaldada plaastreid ja loputada suud üleliigsest valgendusgeelistKokkuv?teHammaste v?rvuse muutus tekitab mitmesuguseid kosmeetilisi probleeme, mis h?irivad inimeste igap?evast elu ning muudavad enesehinnangut. Viimaste uuringute andmed n?itavad, et hammaste v?liskuju m?jub esteetilisele rahulolule rohkem, kui ortodontilised aspektid. V?ib oletada, et esteetilise naeratuse jaoks on hammaste v?rv t?htsam, kui ?ige positsioon hambakaares.P?him?tteliselt toimub valgendamisel j?rkj?rguline hammaste helendamine, mis l?puks saavutab maksimaalse taseme. Sellest punktist edasine valgendamine ei tekita mingeid muutusi hammaste v?rvis. Maksimaalne valgendamise tase ning selleks kuluv aeg on erinevad ja individuaalsed iga kliinilise juhtumi jaoks. M?nedel patsientidel toimub hammaste valgendamine kiiresti ja l?pptulemusena saavutab k?rgema esteetilise hinnangu. Teised aga vajavad rohkem aega, et saavutada samasugust efekti v?i üldse positiivset tulemust. Mitmed autorid uurisid valgendamise ohutust ning nende teadust??de alusel v?ib j?reldada, et valgendamine on suhteliselt ohutu protseduur. Kuid m?ned t??d on keskendunud sellele, et valgendamine v?ib p?hjustada hammaste k?vakudede struktuurilisi muutusi ning suurenenud tundlikkust.Valgendamise t?ttu tekkinud tundlikkus on tingitud peroksiidi tungimisest hamba k?vakudede l?bi pulbi sisse. Tekkib neurovaskulaarne p?letikuline reaktsioon, mis avaldub valuaistinguna v?listele ?rritustele. Patsiendi vanus v?i sugu ei m?junud tundlikkuse astemele. On uuritud, et tundlikkuse esinemine on otseselt seotud kasutatava peroksiidi kontsentratsiooniga. Et v?ltida ebasoovitavaid k?rvaltoimeid on osade valgendusgeelide sisse lisatud kaaliumnitraat ning naatriumfluoriid. Fluoriidid v?hendavad hammaste tundlikkust blokeerides dentiini tuubuleid. Samal ajal fluor v?hendab emaili lahustatavust happelises keskkonnas ning selle neutraliseerudes edendab remineralisatsiooni. Kaaliumnitraat v?hendab tundlikkust v?ltides n?rvi repolarisatsiooni p?rast valuaistingust tekkinud n?rvi depolarisatsiooni.Vitaalsete hammaste valgendamine 35% vesinikperoksiidiga muudab oluliselt hammaste k?vakudede parameetreid. AFM (Atomic force microscopy) n?itas emaili nanostruktuuri muutusi. Mineraalide kaotust saab taastada integreerudes remineraliseeruvat teraapiat. Kaseiin-fosfopeptiid-amorfne kaltsiumfosfaat (CCP-ACP) v?ib v?hendada v?i üldse k?rvaldada muutusi hammaste struktuuris. Uuringute tulemused n?itasid, et valgendusgeelid kaltsiumi ja fosfori lisamisega ei muuda emaili ja dentiini morfoloogiat ega mikrok?vadust.Kodune valgendamine karbamiidiga ei p?hjusta üldse morfoloogilisi muutusi emailis. Samal ajal 10% karbamiidiga valgendamine muudab hammaste v?rvi 7 tooni v?rra Vita skaala j?rgi. Tulemuste saavutamiseks piisab juba 7 p?evast. Arsti kabinetis valgendamine 15% peroksiidiga v?imaldab parandada hammaste v?rvi 8 tooni v?rra. Kasutades valgendusplaastreid hammaste v?rv muutub 5,5 tooni v?rra.Arvukad uuringud m?rgivad, et valgendamise efekt kestab umbes 1-3 aastat. Efekti toetamiseks v?ib kasutada kodust valgendamist 1-4 p?eva jooksul. Aga ei ole n?idustatud korrata protseduuri iga kuu tagant. Kui patsiendil tekib kahtlus oma hammaste v?rvimuutusest, peavad nad tulema oma hambaarsti juurde. Selline visiit aitab arstil m??rata v?rvimuutuse p?hjust, valgendamise protseduuri vajadust ning viisi.Eduka valgendamise tulemust aitab saavutada patsiendi hoolikas uuring. V?rvimuutuste etioloogiliste tegurite v?ljaselgitamine annab v?imaluse integreerida ?iget ning efektiivset valgendamise viisi. Pindmised v?rvimuutused, mis on tingitud v?listest teguritest, alluvad h?sti kodusele valgendamisele. Samas kodusele valgendamisele alluvad noorte inimeste kollakad hambad v?i üksikud kollakad kaniinid. 10% karbamiidi kapetega valgendati isegi kergeid tetratsükliini laike ning Dentinogenesis imperfectast tekkinud hammaste kahjustust. See protsess on kindlasti pikajaline ning v?tab umbes 6 kuud. Tetratsükliini laikude valgendamine t?estab, et valgendusgeel m?jub nii emailile, kui ka dentiinile. Dentiini valgendamine aga vajab rohkem aega, millest on vaja kindlasti patsienti informeerida.Fluoroosist tingitud hammaste defekte v?ib samuti parandada koduse valgendamisega. Valged laigud küll ei kao, kuid muutuvad v?hem n?htavaks ülejaanud alade helendamisega. Fluroosist pruunide laikude valgendamine on mitmeetapiline protsess. Esiteks integreeritakse mikro- v?i makroabasiooni ning sellele j?rgneb valgendamine karbamiidiga. Tulemused on positiivsed m?lemate juhtumite jaoks.Raskeid ning sisemisi v?rvimuutuseid saab valgendada kasutades suuremaid peroksiidi kontsentratsoone koos v?i ilma valgusallikata. K?rge peroksiidi kontsentratsiooniga (25-35%) valgendamisel ei ole p?him?tteliselt vahet kas aktiveerumine toimub laseriga v?i ilma. Intrakoronaalse valgendamise jaoks ei ole soovitatud kasutada suuri peroksiidi kontsentratsioone, kuna on t?estatud dentiini pindmise kihi mikrok?vaduse v?henemist ning suurenenud sisemise resorptsiooni ohtu. ?ksikute devitaalsete hammaste valgendamiseks kasutatkase naatriumperboraati (segatud vee v?i 20% karbamiidiga).Valguse poolt aktiveeritav süsteemid on t?husa toimega v?rreldes keemiliselt aktiveeritavate süsteemiga kui valgendamiseks kasutatakse madalamad vesinikperoksiidi kontsentratsioone. Tavaliselt kasutatakse hambaravis KTP, argoon ja diood laserit valgendusprotseduuri teostamiseks. Valgusallikas soodustab temperatuuri t?usu, temperatuuri t?usuga kasvab peroksiidi l?bilaskvus l?bi dentiini tuubulite, samal aga ajal suureneb intrapulpaarne temperatuur. Temperatuuri t?us rohkem kui 5,5 ? C v?ib tekitada p??rdumatut pulbikahjustust. Enne valgendamist tuleb teostada hammaste fotodokumentatsioon, mis annab v?imaluse analüüsida ravi dünaamikat ning tulemust. Patsientiga tuleb p?hjalikult r??kida, teavitada ohtudest ning konsulteerida alternatiivsetest ravimeetoditest. Valgendamist ei ole soovitatv teostada rasedatel v?i imetavatel naistel. Valgendamisega lastel tuleb v?imalikult viivitada.Hammaste valgendamine v?imaldab maksimaalselt s?ilitada hammaste k?vakudet k?rgete esteetiliste n?itudega. Pikk valgendamise arenemise ajalugu ning t?nap?evased innovatsioonid annavad v?imaluse integreerida erinevaid raviviise igap?evase hambaarsti kliinilisse praktikasse. Kuid selles valdkonnas eksisteerivad veel paljud küsimused, mis ei ole t?ielikult uuritud.Kasutatud kirjandusADA Council on Scientific Affairs. Tooth Whitening/Bleaching: Treatment Considerations for Dentists and Their Patients. September 2009.Andrew David Thomson; Basil Athanassiadis; Bill Kahler; Laurence Walsh. Tooth discolouration: Staining effects of various sealers and Medicaments. Aust Endod J 2012; 38: 2–9.Anil Ghom; Shubhangi Mhaske. Textbook of oral pathology. Jaypee Brothers Medical Publishers 2008; 593-96.Ar Davari; Ar Danesh Kazemi; E. Ataei; M. Vatanpour; H. Abdollahi. Effects of Bleaching and Remineralising Agents on the Surface Hardness of Enamel. Journal of Dentistry 2012, Vol. 13, Issue 4, p156-163.Arikan V.; Sari S.; Sonmez H. Bleaching a devital primary tooth using sodium perborate with walking bleach technique: a case report. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, And Endodontics 2009 May; Vol. 107 (5), pp. e80-4.Belobrov I.; Parashos P. Treatment of tooth discoloration after the use of white mineral trioxide aggregate. J Endod. 2011 Jul; 37(7):1017-20. Berger SB.; Pavan S.; Vidal Cde M.; Santos PH.; Giannini M.; Bedran-Russo AK. Changes in the stiffness of demineralized dentin following application of tooth whitening agents. Acta Odontologica Scandinavica 2012 Jan; Vol. 70 (1), pp. 56-60. Brigitte Zimmerli; Franziska Jeger; Adrian Lussi. Bleaching of Nonvital Teeth A Clinically Relevant Literature Review. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2010, 120: 306–313.Camps J; Pommel L; Aubut V; About I. Influence of acid etching on hydrogen peroxide diffusion through human dentin. Am J Dent. 2010 Jun; 23(3):168-70.Cardoso PC.; Reis A.; Loguercio A.; Vieira LC; Baratieri LN. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. Journal Of The American Dental Association 2010 Oct; Vol. 141 (10), pp. 1213-20.Cardoso PE.; Muench A.; Pinheiro HB. Clinical Trial: Photo-Fenton and Conventional In-Office Dental Bleaching in vivo study. Academy of Dental Materials Meeting, 2011.Carrasco TG.; Carrasco-Guerisoli LD.; Fr?ner IC. In vitro study of the pulp chamber temperature rise during light-activated bleaching. J Appl Oral Sci. 2008 Sep-Oct; 16(5):355-9.Cavalli Vanessa; Priscila Cristiane Suzy Liporoni; Marcos Augusto do Rego; Sandrine Bittencourt Berger; Marcelo Giannini. Influence of fluoride-containing adhesives and bleaching agents on enamel bond strength. Braz Oral Res. 2012 Nov-Dec;26(6):536-42.Cubbon T.; Ore D. Hard tissue and home tooth whiteners. CDS Rev 1991; 84: 32-35.Dahl J. E. Tooth bleaching – a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003: 14: 292–304.Debora Alves Nunes Leite Lima; Flavio Henrique Baggio Aguiarl; Priscila C. Suzy Liporoni; Egberto Munin; Glaucia Maria Bovi Ambrosano; Jose Roberto Lovadino. Influence of Catalysts on High Concentration Bleaching Agents. Eur J Esthet Dent 2011;6:454–466.Deniz C Can-Karabulut. Shear Bond Strength to Enamel after Power Bleaching Activated by Different Sources. THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY.Volume 5. Number 4. Winter 2010.Duarte Nuno da Silva Marques; António Duarte Sola Pereira da Mata; Jo?o Miguel Louren?o Silveira; Joana Rita Oliveira Faria Marques; Jo?o Pedro de Almeida Rato Amaral; Nuno Filipe Rito Parada Marques Guilherme. Hydrogen peroxide release kinetics into saliva from different whitening products: a double-blind, randomized clinical trial. Clin Oral Invest (2012) 16:155–163.Engle K.; Hara AT.; Matis B.; Eckert GJ.; Zero DT. Erosion and abrasion of enamel and dentin associated with at-home bleaching: an in vitro study. Journal Of The American Dental Association 2010 May; Vol. 141 (5), pp. 546-51.Eugenio Jose Garcia.; Alexandra Mena-Serrano.; Andrea Mello de Andrade.; Alessandra Reis.; Rosa Helena Miranda Grande.; Alessandro Dourado Loguercio. Immediate Bonding to Bleached Enamel Treated with 10% Sodium Ascorbate Gel: A Case Report with One-Year Follow-up. Eur J Esthet Dent 20127:154–162.Firat E.; Ercan E.; Gurgan S.; Yucel OO.; Cakir FY.; Berker E. The effect of bleach?ng systems on the gingiva and the levels of IL-1β and IL-10 in gingival crevicular fluid. Operative Dentistry [Oper Dent] 2011 Nov-Dec; Vol. 36 (6), pp. 572-80. Gjorgievska E.; Nicholson JW. Prevention of enamel demineralization after tooth bleaching by bioactive glass incorporated into toothpaste. Australian Dental Journal 2011; 56: 193–200.Hahn Petra; Schondelmaier Nina; Wolkewitz Martin; Altenburger Markus; Polydorou Olga. Efficacy of tooth bleaching with and without light activation and its effect on the pulp temperature: an in vitro study. Odontology. Jan2013, Vol. 101 Issue 1, p67-74. 8p. Khoroushi M; Fardashtaki SR. Effect of light-activated bleaching on the microleakage of Class V tooth-colored restorations. Operative Dentistry 2009 Sep-Oct; Vol. 34 (5), pp. 565-70.Kirpa Johar. Fundamentals of Laser Dentistry. Sep 30, 2011Kugel G.; Gerlach RW.; Aboushala A.; Ferreira S.; Magnuson B. Long-term use of 6.5% hydrogen peroxide bleaching strips on tetracycline stain: a clinical study. Contin Educ Dent. 2011 Oct; 32(8):50-6.Lai SC. Reversal of compromised bonding in bleached enamel. J Dent Res 2002: 81: 477–481.Lee SS.; Zhang W.; Lee DH.; Li Y. Tooth whitening in children and adolescents: a literature review. Pediatric Dentistry 2005; 27:362-368.Leith Rona; Abigail Moore; Anne C. O’Connell. An effective bleaching technique for non-vital, discoloured teeth in children and adolescents. Journal of the Irish Dental Association 2009; 55 (4): 184 – 189.Leslie DeLong; Nancy W Burkhart. General and oral pathology for the dental hygienist. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins 2008; 510-12.Mahmoud Torabinejad; Richard E Walton. Endodontics: Principles and Practice 2009, 392-98.Marilyn Ward; Heather Felix. A Clinical Evaluation Comparing Two H2O2 Concentrations Used with a Light-Assisted Chairside Tooth Whitening System. Compendium April 2012 Volume 3. Number 4.Michael Kn?sel; Monika Reus; Albert Rosenberger; Thomas Attin; Dirk Ziebolz. Durability of Bleaching Results Achieved with 15% Carbamide Peroxide and 38% Hydrogen Peroxide In Vitro. Eur J Esthet Dent 2011; 6:342–356.Mohammadi Z.; Abbott PV. On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. Int Endod J 2009; 42 (7): 555–67.Moncada G.; Sepúlveda D.; Elphick K, Contente M.; Estay J.; Bahamondes V.; Fernandez E.; Oliveira O. Martin J. Effects of Light Activation, Agent Concentration, and Tooth Thickness on Dental Sensitivity After Bleaching. Oper Dent. 2013 Feb 7. Munro IC.; Williams GA.; Heymann HO.; Kroes R. Tooth whitening products and the risk of oral cancer. Food Chem Toxicol 2006; 44: 301-315.Ourique Sérgio Augusto Morey; César Augusto Galv?o Arrais; Alessandra Cassoni; Cláudia Ota-Tsuzuki; José Augusto Rodrigues. Effects of different concentrations of carbamide peroxide and bleaching periods on the roughness of dental ceramics. Braz Oral Res. 2011 Sep-Oct;25(5):453-8.Palo RM.; Bonetti-Filho I.; Valera MC.; Camargo CHR.; Camargo SEA.; Moura-Netto C.; Pameijer C. Quantification of Peroxide Ion Passage in Dentin, Enamel, and Cementum After Internal Bleaching With Hydrogen Peroxide. Operative Dentistry November/December 2012, Vol. 37, No. 6, pp. 660-664.Park J. K.; S. H. Nam; H. C. Kwon; A. A. H. Mohamed; J. K. Lee; G. C. Kim. Feasibility of nonthermal atmospheric pressure plasma for intracoronal bleaching. International Endodontic Journal 2011, 170–175.Pleffken PR.; Borges AB.; Gon?alves SE.; Rocha Gomes Torres C. The effectiveness of low-intensity red laser for activating a bleaching gel and its effect in temperature of the bleaching gel and the dental pulp. J Esthet Restor Dent. 2012 Apr;24(2):126-32. Pretty I. A. Vital tooth bleaching in dental practice. Dent Update 2006: 33: 288–304.Reis A.; Dalanhol AP.; Cunha TS.; Kossatz S.; Loguercio AD. Assessment of tooth sensitivity using a desensitizer before light-activated bleaching. Operative Dentistry 2011 Jan-Feb; Vol. 36 (1), pp. 12-7. Reis A.; Tay LY.; Herrera DR.; Kossatz S.; Loguercio AD. Clinical effects of prolonged application time of an in-office bleaching gel. Operative Dentistry 2011 Nov-Dec; Vol. 36 (6), pp. 590-6. Roberto AR.; Sousa-Neto MD.; Viapiana R.; Giovani AR.; Souza Filho CB.; Paulino SM.; Silva-Sousa YT. Effect of different restorative procedures on the fracture resistance of teeth submitted to internal bleaching. Braz Oral Res. 2012 Jan-Feb;26(1):77-82.Robinson FG.; Haywood V. Bleaching and temporomandibular disorder using a half tray design: a clinical report. J Prosthet Dent 2000; 83:501-3.Rodrigues F.A.; Garcia D.M.; Vidal C.M.P.; Pashley D.H.; Tj?derhane L.; Carrilho M.R.; Nascimento F.D.; Tersariol I.L.S. Tooth Bleaching Increases Dentinal Protease Activity. Journal of Dental Research Feb. 2013, Vol. 92 Issue 2, p187-192, 6p.Sa PM; Jeronymo RD.; Yui KC.; Silva EG.; Huhtala MF.; Torres CR.; Gomes AP. Effect of calcium hydroxide on pH changes of the external medium after intracoronal bleaching. The Journal Of Contemporary Dental Practice 2011 May 01; Vol. 12 (3), pp. 158-63. Sulieman M. An overview of tooth-bleaching techniques: chemistry, safety and efficacy. M. Sulieman // Periodontology 2000. Vol. 48. 2008. P. 148–169.Tam L.; Bahrami P.; Oguienko O.; Limeback H. Effect of 10% and 15% Carbamide Peroxide on Fracture Toughness of Human Dentin In Situ. Oper Dent. 2012 Aug 30. Van der Burgt TP.; Ten Bosch JJ.; Borsboom PC.; Kortsmit WJ. A comparison of new and conventional methods for quantification of tooth color. J Prosthet Dent 1990; 63 (2): 155–62.Ward M.; Felix H. Clinical Evaluation Comparing two H202 Concentrations Used with a Light-Assisted Chairside Tooth Whitening Systems. Compendium 33(4): 286-291, 2012. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download