Secretaria de Estado de Fazenda de Minas Gerais
|[pic] |SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA DE |DECLARAÇÃO |
| |MINAS GERAIS | |
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| | |SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE |
| | |DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) |
|IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL |
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|NOME | |
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|DECLARAÇÃO |
|O responsável pela Unidade de Saúde |
|CNPJ Nº , acima identificado, DECLARA sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS). |
|CARIMBO PADRONIZADO |
|CARIMBO PADRONIZADO CNPJ |
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|DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE |
|O DECLARANTE RESPONSABILIZA-SE PELA EXATIDÃO E VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS. |
|DECLARA ESTAR CIENTE DO QUE DISPÕES O ART. 299 DO DECRETO-LEI Nº2.848, DE 7 DE DEZEMBRO DE 1940 – CÓDIGO PENAL: |
|“Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, |
|com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: |
|Pena – reclusão, de 1 (um ) a 5 (cinco) anos...” |
|ASSINATURA |
|NOME |CPF |
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|ASSINATURA DO RESPONSÁVEL |
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|DATA |
MOD.06.01.44 - 12-12-2017
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FLUXO: VIA ÚNICA: REQUERENTE>CLINÍCA/MÉDICO CREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRAÇÃO FAZENDÁRIA FAZENDÁRIACREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRAÇÃO FAZENDÁRIA
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