Banco Itaú



1. INFORMA??ES DO CLIENTE:Nome:CPF/CNPJ: Agência/Conta-DV: 2. DADOS DA EMISS?O: OFERTA P?BLICA DE DISTRIBUI??O DE DEB?NTURES SIMPLES, N?O CONVERS?VEIS EM A??ES, DA ESP?CIE QUIROGRAF?RIA, EM S?RIE ?NICA, DA 12? EMISS?O DA RUMO S.A.2.1. Instrumento: DEB?NTURES2.2. Emissora: RUMO S.PJ: 02.387.241/0001-60Oferta realizada com base na ICVM 400/03.Apresento abaixo minha proposta firme de aquisi??o de DEB?NTURES SIMPLES, N?O CONVERS?VEIS EM A??ES, DA ESP?CIE QUIROGRAF?RIA, EM S?RIE ?NICA, DA 12? EMISS?O DA RUMO S.A.Série únicaRemunera??o teto NTNB 2030 + 0,50% a.a. ou IPCA+ 5,05% a.a.Quantidade(PU: R$ 1.000,00)Teto + 0,00%?Teto - 0,05%?Teto - 0,10%?Teto - 0,15%?Teto - 0,20%?Teto - 0,25%?Teto - 0,30%?Teto - 0,35%?Teto - 0,40%?Teto - 0,45%?Teto - 0,50%?Teto - 0,55%Teto - 0,60%Teto - 0,65%Teto - 0,70%Teto - 0,75%Teto - 0,80%Teto - 0,85%Teto - 0,90%Teto - 0,95%Teto – 1,0%Para efeito de escalonamento de ordens, deverá ser observado o intervalo de 0,05%. Inten??es em outras taxas que n?o as previstas na tabela apresentada, poder?o ser inseridas na última linha em branco da tabela, sempre observando o intervalo de 0,05%. N?o há taxa mínima (piso).[ ] Pessoa N?o Vinculada [ ] Pessoa Vinculada: Investidores que sejam (i) administradores ou controladores da Emissora ou Companhia, (ii) outras pessoas vinculadas à Oferta, ou (iii) os c?njuges ou companheiros, ascendentes, descendentes e colaterais até o segundo grau de cada uma das pessoas referidas nos itens "i" ou "ii" anteriores ("Pessoa Vinculada").[ ] Investidor profissional: Declaro ser (i) investidor qualificado, conforme definido na regulamenta??o específica, ou (ii) pessoa física ou jurídica e possuir investimentos financeiros em valor superior a R$ 1.000.000,00 (um milh?o de reais), ou (iii) pessoa natural que tenha sido aprovada em exame de qualifica??o técnica ou possuo certifica??o de aprova??o pela CVM como requisito para o registro de agente aut?nomo de investimento, administrador de carteira, analista e consultor de valores mobiliários, em rela??o a meus recursos próprios, e que sou, portanto, investidor qualificado, conforme definido na regulamenta??o específica. 3. SOLICITA??O DE SUBSCRI??O E DECLARA??ES:3.1. Nos termos do Contrato de Presta??o de Servi?os de Intermedia??o de Opera??es (“Contrato de Intermedia??o”) celebrado com a Itaú Corretora de Valores S.A. (“Itaú Corretora”), por minha própria decis?o, conta e risco, solicito que esta subscreva em meu nome os ativos descritos nos itens acima (“Ativos”).3.2. Em rela??o a esta solicita??o de subscri??o, DECLARO que:(i) recebi, li previamente e compreendi as disposi??es do prospecto de oferta pública de distribui??o e seus anexos (“Prospecto”), principalmente sua se??o de fatores de risco, da escritura de emiss?o e demais documentos relacionados à oferta;(ii) estou ciente de que este investimento apresenta riscos, como, por exemplo, o risco de crédito da Emissora do Ativo (que pode deixar de cumprir com suas obriga??es, especialmente caso haja falência, recupera??o judicial ou extrajudicial ou insuficiência de garantias) ou do Devedor dos direitos creditórios que lastreiam a emiss?o do Ativo, risco de mercado (podem ocorrer flutua??es de mercado que afetem pre?os, taxas de juros, ágios, deságios e volatilidade dos Ativos), risco de iliquidez (o mercado secundário para os Ativos pode n?o contar com níveis de liquidez elevados, sendo que, em momentos de menor volume de negócios, o investidor pode encontrar dificuldade em encontrar compradores), risco legal (podem ocorrer altera??es nas normas aplicáveis ao Ativos que alterem as suas características, inclusive, mas n?o se limitando, referentes à sua tributa??o), dentre outros riscos, melhor detalhados nos materiais de divulga??o do Ativo e da Emissora;(iii) os riscos deste investimento incluem, mas n?o se limitam, aos descritos acima e àqueles descritos no Prospecto e demais materiais de divulga??o da oferta, mas tenho ciência de que pode haver riscos adicionais atualmente n?o conhecidos pela Itaú Corretora ou pela Emissora, que também podem ocasionar perdas; (iv) os Ativos est?o de acordo com o meu perfil de risco;(v) para um investimento consciente nos Ativos, pesquisei nas minhas próprias fontes de informa??o, tive acesso e avaliei todas as informa??es sobre os Ativos e a Emissora que julguei necessárias e relevantes à minha tomada da decis?o;(vi) a Itaú Corretora está atuando como mera intermediária na aquisi??o dos Ativos, n?o tendo, portanto, responsabilidade sobre minha decis?o de adquiri-los; e(vii) todas e quaisquer aprova??es prévias ou consentimentos necessários para a formaliza??o e aperfei?oamento desta solicita??o foram devidamente obtidos (se aplicável).4.3. Tenho ciência que a Itaú Corretora, suas empresas ligadas, seus diretores, funcionários ou prepostos n?o responder?o por eventuais prejuízos que eu venha a sofrer em virtude da aquisi??o dos Ativos.3.4. Autorizo, neste ato, a Itaú Corretora a (i) debitar de minha conta indicada no item 1 deste termo, na qual manterei recursos líquidos, imediatamente disponíveis e livres de quaisquer gravames, no dia da liquida??o da oferta, recursos necessários e suficientes para a liquida??o da opera??o e dos demais valores devidos à Itaú Corretora nos termos do Contrato de Intermedia??o; e (ii) assinar o respectivo boletim de subscri??o para aquisi??o dos Ativos, bem como, se for necessário, a divulgar a contrata??o da opera??o em quest?o, realizada por minha conta e ordem, para as entidades envolvidas.Manifesto à Itaú Corretora minha inten??o irrevogável e irretratável de adquirir os Ativos nos termos estabelecidos neste documento.A Itaú Corretora aconselha o Cliente a, a seu critério, consultar profissionais de sua confian?a para aconselhamento sobre aspectos específicos legais, tributários, fiscais e sucessórios relacionados à aquisi??o dos Ativos.S?o Paulo, Local e data_______________________________________Assinatura do Cliente ................
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