Dependência de Jogos Eletrônicos em Crianças e Adolescentes

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ARTIGO DE REVIS?O

Depend?ncia de Jogos Eletr?nicos em Crian?as e Adolescentes

Vitor Carlos Thum? Bredaa Felipe Almeida Piconb

Laura Magalh?es Moreirac Daniel Tornaim Spritzerd

a M?dico psiquiatra. Especialista em Psicoterapia de Orienta??o Anal?tica pelo Centro de Estudos Lu?s Guedes. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Membro do Grupo de Estudos sobre Adi??es Tecnol?gicas (GEAT).

b M?dico psiquiatra. Especialista em Psiquiatria da Inf?ncia e da Adolesc?ncia pelo Servi?o de Psiquiatria da Inf?ncia e da Adolesc?ncia do Hospital de Cl?nicas de Porto Alegre. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Vice-Coordenador do Grupo de Estudos sobre Adi??es Tecnol?gicas (GEAT). Pesquisador em Neuroimagem do TDAH do PRODAH-A (HCPA-UFRGS).

c M?dica psiquiatra. Especialista em Psiquiatria da Inf?ncia e da Adolesc?ncia pelo Servi?o de Psiquiatria da Inf?ncia e da Adolesc?ncia do Hospital de Cl?nicas de Porto Alegre. Especialista em Psicoterapia de Orienta??o Anal?tica pelo Centro de Estudos Lu?s Guedes. Membro do Grupo de Estudos sobre Adi??es Tecnol?gicas (GEAT).

d M?dico psiquiatra. Especialista em Psiquiatria da Inf?ncia e da Adolesc?ncia pelo Servi?o de Psiquiatria da Inf?ncia e da Adolesc?ncia do Hospital de Cl?nicas de Porto Alegre. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenador do Grupo de Estudos sobre Adi??es Tecnol?gicas (GEAT).

Institui??o: Grupo de Estudos sobre Adi??es Tecnol?gicas ? GEAT

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Resumo

Com o incr?vel avan?o tecnol?gico das ?ltimas d?cadas, os jogos eletr?nicos se tornaram uma das principais atividades de lazer de crian?as e adolescentes. Os problemas relacionados ao uso excessivo dos games despertam cada vez mais a aten??o de profissionais da sa?de, e o n?mero de artigos sobre o tema tem aumentado progressivamente. M?todos: Foi realizada uma revis?o n?o sistem?tica da literatura utilizandose os bancos de dados PubMed, SciELO e LILACS. Resultados: S?o descritas as caracter?sticas dos jogos e dos jogadores que parecem estar envolvidos nesse comportamento de depend?ncia, assim como as caracter?sticas cl?nicas, as bases neurobiol?gicas, o perfil de comorbidades e as op??es de tratamento. A inclus?o da categoria Internet Gaming Disorder no DSM-5 demonstra a import?ncia que a comunidade cient?fica tem dado ao assunto e estimula o desenvolvimento de mais pesquisas nessa ?rea. Estudos epidemiol?gicos, cl?nicos e de neuroimagem observam que trata-se de um transtorno prevalente principalmente entre os jovens, que acarreta preju?zo significativo na vida dos indiv?duos acometidos e que apresenta grandes semelhan?as com outros comportamentos de depend?ncia. Discute-se tamb?m a influ?ncia e os potenciais mecanismos pelos quais os jogos violentos podem estimular a agressividade, principalmente entre os jogadores que j? apresentam outros fatores de risco para esse comportamento. Conclus?o: Apesar do crescente corpo de evid?ncias cient?ficas dispon?veis na literatura, muitas d?vidas ainda necessitam de esclarecimento e mais pesquisas sobre o tema devem ser estimuladas para que se tenha um maior ?xito no reconhecimento e tratamento desse transtorno.

Palavras-chave: Videogames; Transtorno de jogos on-line; Jogos on-line; Depend?ncia; Transtorno de jogos.

Abstract

Along with the amazing technological development seen in the last decades, video games have become one of the main entertainment activities of children and adolescents. The problems due to the overuse of video games have increasingly drawn more attention from health professionals, and the number of publications is growing steadily. Methods: A non-systematic literature review using the PubMed database, SciELO and LILACS databases was performed. Results: The characteristics of games and players that seem to be involved in addictive behavior, as well as clinical characteristics, neurobiology, comorbidity profile and treatment options are described. The inclusion of Internet Gaming Disorder in DSM-5 demonstrates the importance that the scientific community has given to the subject, and stimulates the development of further research. Epidemiological, clinical and neuroimaging studies show that it is a prevalent disorder particularly among youth, which causes significant impairment in the life of affected individuals, and that presents strong similarities with other addictive behaviors. The influence and potential mechanisms by which violent games can stimulate aggression, especially among players who already have other risk factors for this behavior is also discussed. Conclusion: Despite the growing body of scientific evidence

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available in the literature, many questions still need clarification, and further research on the topic should be encouraged in order to improve the recognition and treatment of this disorder. Keywords: Videogames; Internet gaming disorder; online gaming; Addiction; Gaming disorder.

Introdu??o

Brincar ? a atividade predominante na inf?ncia, e parece ser, n?o s? na esp?cie humana, a maneira mais divertida e segura de aprendizado para um c?rebro em desenvolvimento1. No jogo, as crian?as interagem entre si, vivenciam situa??es e emo??es, manifestam indaga??es, formulam estrat?gias e, ao verificarem seus erros e acertos, podem reformular sem puni??o seu planejamento e suas novas a??es2.

Sabe-se que tanto o brinquedo como o brincar s?o influenciados pelas rela??es humanas e pelos padr?es de uma sociedade3. Com o grande avan?o tecnol?gico das ?ltimas d?cadas, principalmente no que tange ? inform?tica, os jogos eletr?nicos tornaram-se cada vez mais populares, sendo uma das mais importantes atividades de lazer para crian?as e adolescentes4,5. A ind?stria dos games ? hoje mais lucrativa que a ind?stria do cinema, e s? fica atr?s, em termos de movimenta??o financeira, da ind?stria b?lica e automobil?stica6.

Muitos estudos relacionam o uso de jogos eletr?nicos com uma maior facilidade de aprendizado, o desenvolvimento de habilidades afetivas, cognitivas e motoras, e tamb?m a facilita??o da socializa??o. Diversos benef?cios de seu uso t?m sido comprovados tamb?m em tratamentos m?dicos e psicol?gicos7-9. Por outro lado, o uso dos jogos eletr?nicos ? fonte cada vez maior de preocupa??o para pais e cuidadores, na medida em que tem aumentado progressivamente o tempo que os jovens passam em contato com os games10. ? bem estabelecido que seu uso pode, para alguns indiv?duos, acarretar preju?zo grave na sa?de (tanto f?sica quanto mental), no desempenho acad?mico e tamb?m nos relacionamentos afetivos11,12. Esses problemas relacionados aos jogos eletr?nicos tendem a continuar ao longo do tempo para a grande maioria dos indiv?duos afetados.Merece destaque tamb?m a alt?ssima preval?ncia de comorbidades psiqui?tricas associadas a essa condi??o11. Reconhecendo o crescente corpo de evid?ncias sobre o tema, e com o objetivo de estimular a pesquisa na ?rea, a quinta edi??o do Manual Diagn?stico e Estat?stico dos Transtornos Mentais (DSM-5)13 incluiu como"condi??es que merecem mais estudos" a categoria "Internet Gaming Disorder".

A pesquisa sobre depend?ncia de jogos eletr?nicos tem crescido muito nos ?ltimos anos, abordando temas como a classifica??o, a etiologia e a fenomenologia desse comportamento de depend?ncia. Assim, o objetivo do presente estudo ? revisar de forma n?o sistem?tica a literatura dispon?vel sobre o tema, principalmente nos aspectos mais relevantes para a pr?tica cl?nica, tais como: defini??o, epidemiologia, neurobiologia, perfil de comorbidades, tratamento da depend?ncia de jogos eletr?nicos, assim como a associa??o dos jogos violentos com o comportamento agressivo.

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M?todos

Uma revis?o n?o sistem?tica da literatura foi realizada utilizando-se os bancos de dados PubMed, Scielo e Lilacs. Foram pesquisados os termos videogame, internet gaminge online gaming, sendo cruzados com os descritores addiction e disorder. Para uma busca mais inclusiva, tamb?m foram utilizadas fontes suplementares, como o Google Scholar e livros especializados no assunto. N?o foram inclu?dos estudos espec?ficos sobre "jogos de azar" (gambling) ou estudos sobre depend?ncia de internet que n?o especificassem quando o uso da internet se referia a jogos eletr?nicos.

Resultados

Caracter?sticas dos Jogos

Podemos dizer que todo jogo, por mais livre e n?o estruturado que seja, possui alguns princ?pios b?sicos. O primeiro deles, e talvez o mais importante, ? que a participa??o deve ser volunt?ria. E quanto mais autonomia o jogador tem para entrar ou sair de um jogo, modific?-lo e estabelecer suas estrat?gias, mais ele vivencia essa atividade como prazerosa14-16. Trata-se tamb?m de uma atividade segura, na qual n?o existem puni??es ou consequ?ncias negativas s?rias ao jogador e o pr?prio n?vel de dificuldade ? controlado (principalmente no caso dos jogos eletr?nicos) para estimular a sensa??o de compet?ncia e evitar uma frustra??o excessiva que leve ao abandono do jogo17. Al?m disso, o jogo possibilita a intera??o/ conex?o com outras pessoas e estabelece uma sintonia afetiva entre elas, cuja manuten??o garante a continuidade do jogo e a sua divers?o18,19.

A evolu??o tecnol?gica proporcionou um grau cada vez maior na qualidade de imagens e sons, aumentou de forma inimagin?vel a interatividade do indiv?duo com o jogo e tamb?m a interatividade entre os jogadores. O realismo cada vez maior dos games intensifica os est?mulos recebidos e exige uma maior habilidade/dedica??o do jogador para que prossiga jogando. Com narrativas complexas e atrativas, os jogos permitem cada vez mais que o jogador crie e transforme seu personagem e sua hist?ria, levando a um alto grau de imers?o na realidade do jogo20. Podemos classificar os jogos eletr?nicos em tr?s n?veis, levando-se em considera??o a plataforma utilizada, a presen?a de conex?o com a internet e a modalidade do jogo.

Plataformas

O termo "plataforma" refere-se ? m?quina na qual o jogo ? "executado". H? 40 anos, os jogos eletr?nicos popularizaram-se em grandes m?quinas ativadas por moedas, chamadas fliperamas ou arcades. A evolu??o para os aparelhos de videogame dom?sticos ocorreu a partir da d?cada de 1980. Os jogos para

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computadores de mesa e laptops tamb?m evolu?ram a partir da d?cada de 1970, e, mais recentemente, observamos o surgimento de jogos para smartphones e tablets.

Conex?o com a internet A conex?o com a Internet potencializa ainda mais a interatividade entre os jogadores, pois permite

que estes participem ao mesmo tempo do jogo, ainda que estejam distantes geograficamente. Al?m disso, foi poss?vel o desenvolvimento de alguns jogos que funcionam ininterruptamente, 24 horas por dia, num ambiente que permanece em andamento mesmo quando o jogador est? ausente. Esse mundo persistente gera a necessidade de o sujeito se manter on-line pelo maior tempo poss?vel, para que n?o seja superado pelos outros jogadores21.

Modalidades A variedade de modalidades (ou g?neros) de jogos eletr?nicos hoje compreende uma quantidade

significativa de estilos capazes de agradar a um n?mero cada vez maior de pessoas. Alguns tipos s?o jogos de esporte, aventura, guerra, mist?rio e tamb?m jogos de administra??o e simula??o. Dois g?neros de jogos incrivelmente populares e que merecem destaque pela repercuss?o cl?nica s?o os MMORPGs (Massive Multiplayer Online Role Playing Game) e os FPSs (First Person Shooter). Os MMORPGs s?o jogos nos quais milhares de jogadores criam personagens (ou avatares) e executam tarefas/miss?es em um mundo virtual din?mico. Os FPSs s?o jogos nos quais o ?ngulo de vis?o ? o do pr?prio jogador (primeira pessoa), a fim de maximizar a experi?ncia de atirador, tendo guerras e conflitos armados como seus principais contextos.

Depend?ncia de jogos eletr?nicos

Diagn?stico e avalia??o Desde a d?cada de 1980 pesquisadores atentavam para as semelhan?as entre o uso excessivo de

jogos eletr?nicos e outros comportamentos de depend?ncia22,23. Com o surgimento da internet e dos jogos on-line, a preocupa??o com esse tema aumentou exponencialmente, assim como a quantidade e a qualidade das pesquisas sobre o assunto24,25.

De fato, em 1996 foi proposto que os crit?rios de depend?ncia de jogos eletr?nicos poderiam ser baseados nas seis caracter?sticas centrais das depend?ncias qu?micas: sali?ncia, modifica??o de humor, toler?ncia, abstin?ncia, conflito e reca?da26. Desde ent?o muitos instrumentos diagn?sticos t?m sido estudados, mas ainda n?o existe um consenso sobre quais sintomas e ponto de corte melhor definem essa depend?ncia27.

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O termo "Internet Gaming Disorder" aparece pela primeira vez no DSM-5, na se??o reservada para "condi??es que merecem mais estudos", descrito como o uso persistente e recorrente de jogos on-line (que n?o envolvam apostas) associado a preju?zo ou sofrimento significativos e indicado pela presen?a de 5 ou mais dos sintomas abaixo por per?odo de 12 meses:

1) Preocupa??o com jogos on-line (o indiv?duo pensa constantemente sobre o jogo, que se torna a atividade mais relevante na sua vida).

2) Sintomas de abstin?ncia quando a pessoa se afasta do jogo (esses sintomas s?o tipicamente descritos como irritabilidade, ansiedade ou tristeza, mas sem os sinais f?sicos de abstin?ncia).

3) Toler?ncia ? necessidade de passar cada vez mais tempo jogando on-line.

4) Tentativas fracassadas de controlar sua participa??o nos jogos.

5) Perda de interesse em hobbies e entretenimentos anteriores como consequ?ncia dos jogos online.

6) Manuten??o do uso excessivo de jogos on-line apesar do reconhecimento de problemas psicossociais.

7) Mentir para familiares, terapeutas e outros com rela??o ao tempo utilizado nos jogos.

8) Uso dos jogos on-line para escapar ou aliviar um humor "negativo" (por exemplo, sentimentos de impot?ncia, culpa, ansiedade).

9) Colocar em risco ou ter perda significativa de um relacionamento, trabalho, ensino ou oportunidade de carreira por causa do envolvimento com jogos on-line.

* Tradu??o e adapta??o livre dos autores

Apesar de o tempo de jogo estar associado de certa maneira com o desenvolvimento de problemas, ele acaba sendo um marcador apenas indireto desse transtorno, pois existe uma significativa parcela de jogadores com uso bastante intenso e que n?o apresenta necessariamente preju?zo28.

Enquanto n?o se chega a um consenso sobre quais crit?rios devam ser universalmente utilizados, costuma-se valorizar bastante a presen?a de preju?zo significativo na vida do indiv?duo (piora do rendimento escolar/acad?mico, isolamento social e conflitos familiares) como um dos principais marcadores desse transtorno. Esse enfoque, embora n?o explique o motivo do uso problem?tico, permite ao terapeuta uma maior liberdade para a compreens?o diagn?stica, assim como para formular um plano terap?utico espec?fico para cada indiv?duo29.

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O diagn?stico da depend?ncia de jogos eletr?nicos tem como base uma avalia??o inicial minuciosa e completa, visando examinar, al?m dos problemas relacionados aos games, outras situa??es importantes na vida do adolescente. Uma abordagem diagn?stica multiaxial tem como objetivo identificar e ao mesmo tempo descartar a presen?a de transtornos psiqui?tricos, avaliar caracter?sticas de personalidade e o n?vel de intelig?ncia, fazer um levantamento de poss?veis doen?as cl?nicas e tamb?m avaliar aspectos sociais e o funcionamento geral do indiv?duo. O per?odo da avalia??o inicial ? tamb?m fundamental no estabelecimento de um v?nculo terap?utico de confian?a, que servir? como base para a interven??o motivacional e a terapia propriamente dita.

Os autores desta revis?o consideram que a compreens?o dos tipos espec?ficos de jogos e os motivos para sua escolha s?o fatores importantes durante os primeiros contatos com o paciente. Uma escuta atenta para as caracter?sticas do jogo, do personagem, das tarefas e miss?es que o jogador realiza pode fornecer informa??es interessantes e complementares na avalia??o.

Epidemiologia

A depend?ncia de jogos eletr?nicos segue um continuum cl?nico, na medida em que o indiv?duo pode apresentar desde apenas alguns fatores de risco at? uma s?ndrome de depend?ncia completa25. Embora a grande maioria dos meninos jogue diariamente, apenas uma pequena parcela destes ir? desenvolver algum tipo de preju?zo associado aos games. Mesmo sendo a depend?ncia de jogos eletr?nicos um fen?meno global, sabe-se que adolescentes do sexo masculino s?o um de seus principais grupos de risco11,30.

Estudos de preval?ncia de depend?ncia de jogos eletr?nicos apontam parataxas entre 0,3% e 38%. Essa grande varia??o pode ser atribu?da aos diferentes instrumentos diagn?sticos utilizados e tamb?m ?s diferentes amostras populacionais inclu?das nos estudos31. Dentre os tipos de jogos, ? relativo consenso na literatura que os MMORPGs apresentam maior potencial de causar depend?ncia. Quando consideramos apenas esse g?nero espec?fico, at? 46% dos seus jogadores podem apresentar crit?rios para depend?ncia de jogos eletr?nicos32,33.

Estudos em neurobiologia

A neurobiologia da depend?ncia de jogos eletr?nicos come?ou sendo estudada atrav?s da tomografia por emiss?o de p?sitrons (PET), num estudo do funcionamento cerebral que identificou que o ato de jogar estimula a libera??o de dopamina nos centros de recompensa mesol?mbicos em quantidades similares como o que acontece com ouso de anfetaminas34. Posteriormente, outras altera??es neurobiol?gicas foram observadas em estudos com jovens que jogavam intensamente. Foram evidenciadas altera??es no

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consumo de oxig?nio em regi?o pr?-frontal bilateral em decorr?ncia do uso de jogos eletr?nicos35; maior reatividade em regi?es corticais evidenciada por eletroencefalograma em jogadores excessivos em rela??o aos jogadores moderados36; diferen?as de integridade da subst?ncia branca (feixes de ax?nios) em t?lamo e c?rtex posterior do c?ngulo em jogadores quando comparado com controles37; diferen?as de conectividade cerebral entre diversas regi?es cerebrais em dependentes comparado com controles saud?veis38,39; e diferen?as de funcionamento cerebral em jogadores com ativa??o de regi?es cerebrais correlacionadas com relatos de fissura e lembran?a da experi?ncia do jogo. Nesse ?ltimo estudo foram ativadas as mesmas regi?es que se mostram ativadas em situa??es de fissura nas depend?ncias qu?micas, novamente sugerindo o compartilhamento das bases neurobiol?gicas40. Al?m disso, achados recentes de resson?ncia magn?tica estrutural mostraram redu??es de volumes de regi?es cerebrais em jogadores comparados a controles41 e diferen?as de espessura do c?rtex em diversas regi?es cerebrais42. O campo de investiga??o da neurobiologia desse transtorno ainda ? bastante recente e deixa muitas perguntas em aberto, mesmo j? demonstrando uma semelhan?a neurobiol?gica com o que ? encontrado nos transtornos por uso de subst?ncias.

Comorbidades psiqui?tricas

As comorbidades psiqui?tricas podem ter uma rela??o de causa e efeito com a depend?ncia de tecnologia e uma tend?ncia a se refor?arem mutuamente. As comorbidades mais frequentemente encontradas entre dependentes de jogos eletr?nicos s?o depress?o, ansiedade social e transtorno de d?ficit de aten??o/hiperatividade11,43,44. Jovens com depress?o, ansiedade social e TDAH podem tornarse mais vulner?veis a desenvolver depend?ncia de jogos eletr?nicos por serem mais impulsivos, terem menor habilidade social e de empatia e menor controle emocional. Nesses casos, o uso dos jogos, que inicialmente funcionava como uma estrat?gia de enfrentamento (ou de autotratamento), pode evoluir para um comportamento de depend?ncia, que por sua vez pode agravar o transtorno inicial.

Outra hip?tese pode ser levantada pelos achados do ?nico estudo longitudinal que avaliou usu?rios excessivos de games ao longo de dois anos: jovens dependentes de jogos eletr?nicos apresentavam novos diagn?sticos de depress?o e de ansiedade social durante o per?odo do estudo, enquanto os jovens que deixaram de ser dependentes evolu?ram com redu??o dos sintomas desses transtornos11. Talvez tal fen?meno possa ser explicado se considerarmos que o indiv?duo dependente de jogos eletr?nicos pode apresentar in?meros preju?zos a n?vel familiar, social e escolar que se tornam fatores de risco para quadros depressivos, ansiosos e de desaten??o. O jovem dependente de videogame passa muitas horas jogando e termina por afastar-se da fam?lia e dos amigos, evoluindo com agravamento do isolamento social. Tamb?m diminuem as horas de estudo, o que pode contribuir para piora significativa do rendimento escolar. Com frequ?ncia, muitas horas noturnas s?o despendidas com o jogo, o que piora ainda mais a capacidade atencional do indiv?duo.

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