1



SLOVENSKÁ POĽNOHOSPODÁRSKA UNIVERZITA V NITRE

FAKULTA AGROBIOLÓGIE A POTRAVINOVÝCH ZDROJOV

CELIAKIA, JEJ SKRÍNING, DIAGNOSTIKA A MOŽNOSTI INDIVIDUÁLNEJ DIETETICKEJ LIEČBY

Diplomová práca

Študijný program : Výživa ľudí

Študijný odbor : 6. 1. 12 Výživa ľudí

Školiace pracovisko: Katedra výživy ľudí

Školiteľ: MUDr. Peter Chlebo, PhD.

Konzultant: doc. MUDr. Jaroslav Daniška, CSc.

Nitra, 2011 Jarmila Kabátová, Bc.

ČESTNÉ VYHLÁSENIE

Podpísaná Jarmila Kabátová vyhlasujem, že som diplomovú prácu na tému ,, Celiakia, jej skríning, diagnostika a možnosti individuálnej dietetickej liečby´´ vypracovala samostatne s použitím uvedenej literatúry.

Som si vedomá zákonitých dôsledkov v prípade, ak uvedené údaje nie sú pravdivé.

V Nitre, 2011 ...............................................

Jarmila Kabátová

POĎAKOVANIE

Dovoľujem si touto cestou poďakovať vedúcemu diplomovej práce MUDr. Petrovi Chlebovi, PhD. a konzultantovi doc. MUDr. Jaroslavovi Daniškovi, CSc. za odborné vedenie, cenné rady, pripomienky a pomoc pri vypracovaní diplomovej práce na tému ,, Celiakia, jej skríning, diagnostika a možnosti individuálnej dietetickej liečby´´, ktoré boli pre mňa výbornou pomôckou pri vypracovaní diplomovej práce.

Moje poďakovanie patrí za možnosť spolupráce aj Odbornej detskej gastroenterologickej ambulancii s.r.o. v Piešťanoch.

ABSTRAKT

Kabátová, Jarmila: Celiakia, jej skríning, diagnostika a možnosti individuálnej dietetickej liečby. – Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre. Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, Katedra výživy ľudí. – Vedúci diplomovej práce: MUDr. Peter Chlebo, PhD. – Nitra: FAPZ SPU, 2011, 75 strán.

Obsahom teoretickej časti práce, spracovanej formou prehľadovej štúdie, bolo zosumarizovanie súčasných poznatkov ochorenia celiakie, jej včasnej diagnostiky a liečby v 3 kapitolách.

V praktickej časti diplomovej práce boli vykonané niektoré analýzy na konkrétnych súboroch pacientov a prieskumu trhu bezlepkových potravín na Slovensku. Umožnili lepšie posúdiť súvislosti genetických vplyvov celiakie s autoimunitnými ochoreniami, kde sa v súbore 102 pacientov z reálnej praxe preukázala úzka spojitosť a súvislosť týchto ochorení. V tejto súvislosti sme podrobnejšie sledovali dôležitosť rodinnej anamnézy ako významnej súčasti preventívneho vyšetrenia pacientov s podozrením na celiakiu, s cieľom čo najskôr zachytiť pacienta s asymptomatickou tichou a latentnou formou celiakie. Na pacientoch s diagnostikovanou celiakiou sme sledovali základné údaje o pacientoch, rodinnú anamnézu a na základe poskytnutých údajov od pacientov sme spracovali dva rodokmene pacientov s konkrétnymi pridruženými ochoreniami. Analýza potvrdzuje v teoretickej časti publikované, údaje z oblasti epidemiológie celiakie.

Do tejto oblasti patrí aj analýza výsledkov súvisiacich so zavádzaním nových vyšetrovacích metód do praxe, napr. tzv. Biocard Celiac Testov, ktoré sme uskutočnili na súbore 51 pacientov. Test potvrdil vysokú pravdepodobnosť ochorenia celiakie u prvo- a druhostupňových príbuzných už diagnostikovaných celiatikov, kedy bol odhalený jeden prípad ochorenia, pričom ďalšie dva prípady ešte nie sú uzavreté.

Tretia časť praktickej časti je venovaná bezlepkovej výžive, konkrétne prieskumu výrobcov a distribútorov bezlepkových potravín na Slovensku a prieskumu sortimentu atestovaných bezlepkových surovín a potravín s čiastočnou úhradou zdravotných poisťovní, ako aj bez úhrady so špecialnym zameraním sa na individuálnu dietetickú liečbu určenú pre pacientov, ktorí okrem celiakie trpia aj inými pridruženými ochoreniami, ako sú napr. Diabetes mellitus, laktózová intolerancia, alebo rôzne potravinové alergie.

Kľúčové slová: celiakia, diagnostika, autoimunitné ochorenia, rodinná anamnéza, genetika, screening, rýchlotest, liečba celiakie, bezlepková výživa

ABSTRACT

Kabátová, Jarmila: Celiac disease, its screening, diagnostic and possibility of individual dietetic cure. – Slovak University of Agriculture in Nitra. Faculty of Agrobiology and Food Resources, The Department of Human Nutrition. – Head of project: MUDr. Peter Chlebo PhD. – Nitra: FAPZ SPU, 2011, 75 pages.

The object of theoretical part, written in form of case study, is to sumarize the most recent knowledge of celiac disease, its early diagnostic and cure in 3 chapters.

In practical chapter of diploma were made some analysis on specific patients groups and survey of gluten-free food market in Slovakia. These allowed better understanding of connections between genetical influences of celiac disease with autoimmunity diseases, where on a large group of 102 patients from real praxis was documented the relationship and connection of these diseases. In this connection, the importance of family reminiscence was watched more detailed, as it is significant part of preventive examination of patients with celiac disease suspicion, with goal to locate patient with asymptomatic silent and latent form of celiac disease as soon as possible.By celiac patients were basic datas and family reminiscence watched, two patients family-trees were done with specific associated diseases. Practical analysis confirms knowledge written in theoretical part, datas from celiac disease epidemiology field.

This field includes also analysis of results coming from introduction of new diagnostics methods into praxis, e.g. Biocard Celiac Tests, which were executed on group of 51 patients. This test confirmed high probability of celiac disease by first- and second- grade relatives of already positive celiac patients, were there was discovered one case of disease, and two other cases are not closed until now.

Third part of practical chapter is dedicated to gluten-free nutrition, specifically the review of gluten-free food producers and distributors in Slovakia and selection review of certified gluten-free food and staples with partial health insurance payments, as well as with no health insurance payments, with special targeting on individual dietetic cure valid for patients, who beside celiac disease suffer also of other associated diseases, e.g. Diabetes melitus, lactosis intolerance or some food allergy.

Key words : celiac disease, diagnostic, autoimunity diseases, family reminiscence, genetics, screening, rapid test, cure of celiac disease, gluten-free nutrition

OBSAH

1.ÚVOD 7

2. SÚČASTNÝ STAV RIEŠENEJ PROBLEMATIKY DOMA A V ZAHRANIČÍ 9

2.1. Celiakia jej podstata a začlenenie 9

2.1.1 Malabsorpčný syndróm 9

2.1.2 Definícia celiakie 10

2.1.3 História celiakie 10

2.1.4 Epidemiológia 12

2.1.5 Patofyziológia slizničného poškodenia 13

2.2. Diagnostika celiakie 18

2.2.1 Diagnóza celiakie 18

2.2.2. Formy celiakie 25

2.2.3 Klinický obraz celiakie 26

2.2.4 Celiakia a autoimúnne ochorenia, cielený skríning rizikových skupín 29

2.2.5 Dispenzár pacienta s celiakou 31

2. 3 Výživa a podporná liečba celiatikov 32

2.3.1. Liečba celiakie 32

2.3.2. Pravidlá bezlepkovej diety pri celiakii 34

2.3.3 Bezlepková výživa 35

2.3.5 Úloha probiotík v bezlepkovej strave 38

2.3.6. Technologická úprava jedál pre bezlepkovú diétu 39

2.3.7 Dôsledky nedodržiavania diéty 39

2.3.8 Prognóza celiakie 40

3. Cieľ práce 42

4. Materiál a metodika 43

4. 1. Analýza 1- Analýza súboru pacientov s diagnostikovanou celiakiou ) 43

4.1.1 Stanovenie výberu vhodnej vzorky, voľba komunikačnej metódy na získanie informácií 43

4.1.2 Metodika uskutočnenia, spracovania a vyhodnotenia experimentu 43

4. 2. Analáza 2 – Skríning celiakie na vybranom súbore príbuzných pacientov s použitím rýchlotestu 47

4.2.1 Stanovenie výberu vhodnej vzorky a voľba komunikačnej metódy na získanie informácií. 47

4. 2. 2 Metodika uskutočnenia, spracovania a vyhodnotenia experimentu 47

4. 3 Prieskum- Prieskum sortimentu a dostupnosť bezlepkových potravín so zameraním sa na individuálnu dietetickú liečbu 49

4.3.1 Stanovenie výberu vhodnej vzorky a voľba komunikačnej metódy na získanie informácií. 49

4.3.2 Metodika uskutočnenia prieskumu, spracovanie a vyhodnotenie ziskaných údajov 50

5. Výsledky práce a diskusia, 53

5. 1. Analýza 1 53

5. 2. Analýza 2 60

5. 3 Prieskum 61

6. Záver 65

7. Návrh na využitie poznatkov pre prax 68

8. Zoznam použitej literatúry 71

PRÍLOHY 76

1.ÚVOD

Výživa ľudí bola a je veľmi dôležitou témou po celú dobu existencie ľudstva. Predovšetkým preto, lebo príjem potravín je základnou potrebou ľudského organizmu. Potraviny prinášajú nielen základné stavebné materialy pre tvorbu telesných orgánov, ale aj energiu pre základné životné pochody a pre fyzickú aktivitu.

Ľudskú výživu neurčuje len samotný človek, ale vplýva na ňu aj celé spoločenské prostredie. V histórii ľudstva sa zloženie výživy významne zmenilo. Človek prešiel rôznymi obdobiami svojho vývinu, pričom všetky situácie zvládal prakticky s rovnakými anatomickými a fyziologickými mechanizmami. Skoro na všetko sa ľudstvo postupne adaptovalo, pričom mnohé javy poslednej doby majú jasný vzťah k skupine civilizačných ochorení.

Významnou súčasťou uvedenej problematiky je analýza ochorení, ktoré ovplyvňujú a upravujú výživu ľudí a to často zásadným spôsobom. Jednou z týchto ochorení, ktoré predovšetkým v poslednom období vystupujú v týchto súvislostiach do popredia je aj celiakia, ako jedna z mnohých možných porúch tráviaceho ústrojenstva vplyvom nevhodnej výživy .

Problematika tohto ochorenia, ktoré mnohí označujú aj ako civilizačné, zvlášť intenzívne vystupuje do popredia predovšetkým v posledných desaťročiach. Aj to bolo pre mňa určitou motiváciou pre spracovanie tejto diplomovej práce s témou ,, Celiakia, jej skríning, diagnostika a možnosti individuálnej dietetickej liečby ´´.

Predložená diplomová práca má študijný charakter, jej obsahom je súhrn základných poznatkov o celiakii ako ochorenia, o jej príčinách, prejavoch, diagnostike a liečbe, o možných komplikáciách pri liečbe, o princípoch dietetických aspektov tejto choroby. Uvedené podklady boli spracované z odborných a vedeckých podkladov a poznatkov v dietetickej oblasti.

Je zrejmé, že rozsah tejto práce neumožňuje vyčerpávajúco a vo všetkých súvislostiach analyzovať celú problematiku celiakie, jej diagnostiky a výživy ako liečby.

Zhrňuje a analyzuje len základné fakty o celiakii, o jej prejavoch či liečbe a princípoch dietetických aspektov tejto choroby. V niektorých prípadoch bola problematika len okrajovo spomenutá, v niektorých podrobnejšie analyzovaná a napr. v oblasti výživy a podpornej liečby je možné problematiku pre praktické využitie (verejné a školské stravovanie, nemocničné stravovanie a pod. ) v ďalších analýzach dopracovať.

Diplomová práca je zložená z dvoch častí, teoretickej a praktickej.

Teoretická časť, spracovaná formou prehľadovej štúdie a metódou tvorivej kompilácie sa venuje ochoreniu celiakie ako komplexného problému.

Praktická časť práce je venovaná vybraným problémom diagnostiky, skríningu prvo- a druhostupňových príbuzných pacientov s celiakiou a možnostiam bezlepkovej výživy a individuálnej dietetickej liečby pacientov, u ktorých bolo toto ochorenie zistené.

Cieľom predloženej práce je nadviazať na bakalársku prácu uviesť najnovšie poznatky o príčinách a nových diagnostických metódach ochorenia celiakie, sledovať vývoj ochorenia a prevalencie nie len na SR a následne sa venovať rozvoju nových technológií, informovanosti, dostupnosti a problematike výživy celiakie, ktorá je jej jedinou možnou liečbou.

2. SÚČASTNÝ STAV RIEŠENEJ PROBLEMATIKY DOMA A V ZAHRANIČÍ

2.1. Celiakia jej podstata a začlenenie

2.1.1 Malabsorpčný syndróm

Celiakia tvorí významnú poruchu resp. chorobu tvoriacu súčasť malabsopčného syndrómu. Tento syndróm tvorí súbor príznakov, ktoré sa vyskytujú u chorôb, v priebehu ktorých dochádza v tráviacom trakte človeka (predovšetkým v tenkom čreve) k porušeniu niektorých jej funkcií t. j. trávenia, sekrécie, vstrebávania alebo motility.

Do skupiny primárneho malabsoprčného syndrómu zaraďujeme ochorenia, u ktorých je porucha lokalizovaná v enterocytoch. Patrí sem okrem iných ochorení aj celiakia detí a dospelých, ďalej zmeny mikrobiálnej flóry tenkého čreva, parazitózy, zápalové ochorenia a pod. Sekundárny malabsorpčný syndróm zahŕňa ostatné poruchy (pankreasu, systémové choroby s postihnutím tenkého čreva, niektoré endokrinné, kardiovaskulárne a kožné choroby). Vstrebávanie (absorpcia) je najvýznamnejšou funkciou tenkého čreva, lebo takmer všetky látky prijaté potravou a produkty trávenia prechádzajú stenou tenkého čreva. Vstrebávacia plocha tenkého čreva je napr. oproti stene valca výrazne vyššia, keďže ju tvoria slizničné riasy, klky a mikroklky.

Malabsorpciu môže spôsobiť celiakia, laktózová intolerancia, dysmikróbia, ileálna resekcia, giardiáza, Crohnova choroba a ďalšie špeciálne ochorenia.

Presný mechanizmus vzniku celiakie nie je úplne známy. Niektoré teórie opierajúce sa o históriu tvrdia, že je výsledkom kolízie medzi vývojom potravín predovšetkým kultivácie poľnohospodárskych plodín a ľudským imunitným systémom. Pri jej vzniku sa rôznou mierou uplatňujú odlišné procesy (genetika, environmentálne faktory a pod.) , ktoré vyvrcholia poškodením sliznice tenkého čreva.

Z uvedeného širšieho poznania je zrejmé, že celiakia tvorí významnú súčasť malabsopčného syndrómu (Rimárová, 2008 ) .

2.1.2 Definícia celiakie

Celiakia je vedecky definovaná ako imunologicky sprostredkovaná enteropatia, zapríčinená senzitivitou na glutén u geneticky vnímaných jedincov. Vo svojej podstate to znamená, že ide o genetické ochorenie sprostredkované protilátkami s následným poškodením sliznice tenkého čreva, ktorá je senzitívna na pôsobenie lepku (gluténu). Glutén je bielkovina, ktorá sa nachádza v obilninách. V pšenici (gliadín), jačmeni (hordeín), raži (avenín), ale aj v ovse (secalín). Jedná sa o multisystémové celoživotné ochorenie, kde spúšťač (glutén) je dobre definovaný a jeho odstránenie vedie k čiastočnej, alebo úplnej remisii ochorenia. Postihuje tak deti, ako aj dospelých ( Kabátová, 2007 ) .

2.1.3 História celiakie

Prvý popis ochorenia celiakie pochádza z 2. storočia pred našim letopočtom z antického grécka, kedy Aretaeus z Cappadocie popísal pacienta s neprospievaním a chronickými hnačkami. Ochorenie nazval koiliake diathesis, to znamená črevné ťažkosti (Krajčírová,2005).

Názov sprue bol vytvorený v 18. storočí a je odvodený od holandského slova ,, spruw´´, čo znamená aftózna choroba, pretože veľa týchto pacientov má aftózne ulcerácie v dutine ústnej ( Jurgoš a kol., 2006 ) .

V roku 1887 popísal účinky ovocnej diéty a možnosti liečby ochorenia s črevnými ťažkosťami holandský lekár Van de Burg. Čerpal zo svojich skúseností z vtedy holandskej východnej Indie, dnes Indonézie.

Prvý podrobnejší popis ochorenia pochádza z roku 1888 od Samuela Gee, ktorý bol detským lekárom v londýnskej nemocnici Sv. Bartolomeja. Ako prvý popísal ochorenie prejavujúce sa podvýživou, nafúknutým bruchom a hnačkami s mastnou stolicou. Ako vyvolávajúcu príčinu uviedol vtedy neznámy diétny faktor ( Krajčírová, 2005) .

V roku 1924 lekár Sydney Hasse liečil úspešne skupinu chorých ľudí s príznakmi dnešnej celiakie banánovou diétou.

Od doby, keď holandský pediater Wilhelm Karel Dick publikoval svoje skúsenosti s liečbou celiakie u detí, ubehlo už viac ako 60 rokov. Pokusov o objasnenie pôvodu tohto ochorenia a o jeho liečbu bolo mnoho už pre ním ale až W. K. Dickove skúsenosti boli v praxi potvrdené náhodným experimentom. Ku koncu druhej svetovej vojny, v zime roku 1944 – 1945 keď neboli dostupné klasické obilniny, boli deti v nemocnici, ktorú tento doktor viedol, ohrozené hladom. Namiesto pšeničných výrobkov boli použité neobvyklé zdroje potravy, napr. hľuzy z tulipánov. V tomto období bolo pozorované výrazné zlepšenie ochorenia u detí s celiakiou. Vedci vychádzali z pozorovania, že počas druhej svetovej vojny, keď bol nedostatok múky, prišlo k zlepšeniu priebehu celiakie u ľudí. Po vojne, keď bolo múky opäť dostatok prišlo k novým relapsom ochorenia. Následne na to W. K. Dick preukázal v spolupráci s biochemikmi J. H. Van de Kameron a H. A. Vayersom, že gliadin- v alkohole rozpustná zložka, vo vode nerozpustná bielkovina gluténu je zodpovedná za patologické zmeny črevnej sliznice i za väčšinu klinických prejavov celiakie (Kohout-Pavlíčková, 1994) . Pri skúmaní jednotlivých obilnín bol lepok objavený najskôr v pšenici, následne v žite a jačmeni. Napokon bol k toxickým látkam priradený aj lepok z ovsa. V 70. – tych rokoch minulého storočia boli vyvinuté genetické markery celiakie. V 80. – tych rokoch sa začali odoberať vzorky zo sliznice tenkého čreva pri endoskopickom bioptickom vyšetrení ( Ilavská, 2006) .

Napriek tomu, že spúšťací moment ochorenia objavený lekárom W. K. Dickem a jeho spolupracovníkmi dramaticky zlepšil prognózu ochorenia, zostáva okolo celiakie mnoho nejasností. Sú to predisponujúce faktory, účasť imunologických mechanizmov, mnoho nedoriešených oblastí je v dodržiavaní bezlepkovej diéty. Od doby priekopníckych diétnych doporučení Dickeho sa výrazne rozšírili poznatky o nutričných potrebách. To je príčinou zmien v diétnych prístupoch v porovnaní s obdobím začiatku dietológie celiakálneho ochorenia. Moderná diéta celiakie sa snaží tieto poznatky a z nich vyplývajúce nároky na bezlepkovú diétu rešpektovať (Kohout – Pavlíčková, 1994) .

Podstata problému sa zdá, že nastala už v neolitickom období. Vtedy sa ľudia začali postupne usádzať a pestovať obilniny. Vývoj obilnín napredoval, a mutáciou vznikli z pôvodne diploidných obilnín až hexaploidné. Obsah lepku sa postupne zvýšil z 10 % na približne 50 %. Po dlhoročnom šľachtení má pšenica v súčasnosti 5 krát viac genetickej informácie ako človek, čo tenké črevo nie je schopné tolerovať. Posolstvo predkov tak zmenilo genetickú informáciu, súvisiacu s funkciou tenkého čreva. V dôsledku zlej genetickej informácie zlyhávajú kontrolné mechanizmy, dochádza k uvoľňovaniu veľkého množstva protilátok imunitným systémom, ale aj proti vlastným antigénom. Je to základ každého množstva autoimunitného ochorenia. Celiakiu preto zaraďujeme medzi civilizačné autoimunitné genetické ochorenia (Utešený, 2004) .

2.1.4 Epidemiológia

Celiakia je ochorenie, ktoré postihuje hlavne obyvateľstvo s európskym etnickým pôvodom. V Európe rastie incidencia ochorenia severozápadným smerom. Odhaduje sa, že v Európe sú 3 milióny pacientov s celiakiou. Prevalencia sa v súčastnej dobe v Európe udáva od 1: 100 do 1 : 500, s najväčším výskytom v Anglicku a s najnižším v Nemecku a Švédsku. V Afrike a v Ázii sa toto ochorenie vyskytuje zriedka, niektoré krajiny s prevahou potravín obsahujúcej ryžu ochorenie takmer nepoznajú. Celkový výskyt celiakie vo svete sa udáva nad 1 % populácie ( Rimárová, 2008). Vysoký výskyt je taktiež v Taliansku a v juhovýchodnom Rakúsku. Referencie zo Severnej a Južnej Ameriky a USA, Iránu takisto poukazujú na celosvetový výskyt celiakie. Údaje o nízkom výskyte v niektorých krajinách sú zrejme len v dôsledku nedostatočnej diagnostiky. Predpokladá sa, že diagnostikovaných je len 10% všetkých prípadov celiakie, čo môže mať pre niektorých nediagnostikovaných závažné, celoživotné a prípadne až fatálne následky ( Jurgoš a kol., 2006) .

Tento údaj na základe uskutočnených štúdií bol zverejnený aj v Českej republike. Diagnostikovaných a dispenzarizovaných je tam len 10- 15 % pacientov. Ukázalo sa však, že celiakia je oveľa častejšia a jej prevalencia sa udáva 1: 100 až 1: 200, kdežto skoršie údaje sa pohybovali medzi 1: 1000 až 1: 3000 ( Fruhauf, 2009) .

Na Slovensku neexistuje register pacientov s celiakou, ale prevalencia tohto ochorenia sa doposiaľ odhadovala na 1 : 200 až 1 : 250. Na základe posledných aktuálnych štúdií sa dá zistiť, že k januáru 2008 bol celkový počet evidovaných celiatikov 7930, z toho detí 3120 ( 1 826 dievčat a 1294 chlapcov). Na Slovensku by teda podľa posledných údajov mala byť aktuálna prevalencia evidovaných celiatikov 1 : 677 (Pekárková, Kabátová, Pekárek 2009 ) .

Celiakia súvisí aj s rasou, častejšie sa vyskytuje u belochov, zatiaľ čo u černochov sa nevyskytuje vôbec (Rimárová, 2008 ) . Pomer žien k mužom je okolo 2: 1 ( Buc, 2004) . U detí do 2 rokov života incidencia poklesla a predpokladá sa, že je to spôsobené neskorším vystavením lepku v jedálničku dieťaťa. Priemerný vek stanovenia diagnózy sa tiež zvyšuje. U geneticky disponovaných detí sa bude celiakia zrejme manifestovať neskôr. U starších detí a dospelých sa incidencia ochorenia zvýšila. V praxi sa sleduje zvýšenie incidencie atypickej aktívnej celiakie a silentnej celiakie. Bol potvrdený klesajúci trend incidencie aktívnej celiakie ( Valentovič, 2005) .

2.1.5 Patofyziológia slizničného poškodenia

Celiakiu vyvoláva pôsobenie cereálnych prolamínov (pšeničného gliadínu, ražného aveninu a jačmenného hordeinu) na črevnú sliznicu u geneticky determinovaných jedincov. Väčšina odborníkov považuje za toxický aj secalín, ktorý obsahuje ovos.

Schéma 1- Mechanizmy, ktoré sa podieľajú na etiológii celiakie

[pic]

( Kabátová, 2007)

1. Glutén

Glutén (lepok) je základný faktor, ktorý spúšťa celiakiu. Jedná sa o bielkovinovú frakciu pšenice, raži, jačmena a ovsa, ktorá im prepožičiava vlastnosti prilnatosti a tým umožňuje upiecť chlieb. Je to špecifická, vo vode nerozpustná zmes bielkovín, bohatá na prolamíny, ktoré obsahujú aminokyseliny prolín a glutamín, nachádzajúce sa v endosperme obilnín. Problémová je hlavne pšenica (gliadín, t. j. všetky odrody Triticum, ako sú pšenica tvrdá, pšenica špalda a kamut).

Gliadín sa nachádza v pšenici vo viac ako 45 rôznych podobách. Jeho toxicita spočíva v štruktúre peptidov, rôznych frakciách, ktoré odolávajú žalúdkovému pepsínu, proteolytickým enzýmom (proteázy) pankreasu a tenkého čreva. Prolamín a glutamín, ktoré sa nachádzajú v povrchových vrstvách obilných zŕn sú dôvodom, že glutén sa v proximálnej časti zle trávi a nestrávené zvyšky ostávajú v lúmene čreva. Peptidy prenikajú cez medzibunkové spojenia (medzi enterocytmi), kde zonulín – bielkovina zväčšuje permeabilnosť črevnej sliznice. Dochádza tak k poškodeniu entrocytov (bunky tenkého čreva) a následne k poškodeniu celej sliznice. Výsledkom je rozvoj morfologického poškodenia sliznice, dochádza k atrofii slizničných klkov, prehlbovaniu krýpt a k nahromadeniu zápalových buniek. Všetky tieto zmeny sa dejú v oblasti tenkého čreva ( Fuchs, 2005) .

To je signál na aktiváciu mechanizmov imunitného systému, rozbieha sa nepozorovane autoimunitný patologický proces, pod obrazom rôznych klinických prejavov. Tkanivová transglutamináza (t TG) je intracelulárny enzým, ktorý sa uvoľňuje zo slizničných fibroblastov extracelulárne a vyvoláva tvorbu autoprotilátok anti t TG IgA, IgG. Tieto autoprotilátky spolu s antigliadínovými protilátkami AGA IgA, IgG a endomyziálnymi protilátkami AEMA sa zisťujú v krvnom sére.

Tabuľka 1- Toxicita cereálií pri celiakálnej chorobe ( A- alanín, L- leucín, P- prolín, Q- glutamín)

|CEREÁLIE |PROLAMÍNY |ZLOŽENIE |TOXICITA |

|Pšenica |Alfa- gliadín |36% Q, 17%- 23% P |+++ |

|Jačmeň |Hordeíny |36% Q, 17%- 23% P |++ |

|Raž |Sekalíny |36% Q, 17%- 23% P |++ |

|Ovos |Aveníny |vysoký Q, nízky P |+? |

|Kukurica |Zeíny |nízky Q, vysoký A,L |- |

|Proso |? |nízky Q, vysoký A,L |- |

|Ryža |? |nízky Q, vysoký A,L |- |

( Krajčírová, 2006)

Podľa tejto tabuľky je toxicita prolamínov ovsa ( aveníny), ktoré majú intermediálne zloženie aminokyselín, sporná, iba ak nadmerné požitie týchto cereálií môže byť škodlivé.

Prolamíny pšenice sú rozdelené na α, β, ∞, Ω gliadíny, s molekulárnymi hmotnosťami medzi 20 000 a 75 000 daltonov. Obsahujú podobné, alebo opakujúce peptidy bohaté na glutamín a prolín v sekvencii prolín- serín- glutamín- glutamín a glutamín- glutamín- glutamín- prolín. Sekvencie sú zodpovedné za ,, toxicitu´´ gluténu pri celiakálnej chorobe. Kauzálny vzťah môže byť dokázaný v niektorých štúdiách tiež aj na vzorkách sliznice in vitro alebo na sliznici proximálneho a distálneho tenkého čreva in vivo. Na glutamín a prolín bohaté peptidové sekvencie sa zisťujú aj u geneticky príbuzných prolamínoch raži ( sekalín) a jačmeňa ( hordeín) ( Belanger, 2005) .

Najvyššia denná prípustnosť požitia gluténu pacientmi s celiakiou je vecou diskusie. Poškodenie tenkého čreva sa jasne vzťahuje na množstvo požitého gluténu u predisponovaných osôb. Štúdia z Austrálie dokazuje, že 15 z 22 pacientov s celiakiou, ktorí boli stále symptomatickí, aj keď podľa ,, codex alimentárius bezgluténovej diéty´´ ( definovanej dennou spotrebou gluténu menej ako 0, 3 % gluténu z granúl obilia) sa stávajú asymptomatickí alebo signifikantne zlepšení, keď sa podáva prísnejšia diéta, v ktorej toho času nie je možné už lepok detekovať ( Stone, 2005 ) .

Denná konzumácia gluténu menej ako 50 mg, v porovnaní s priemerne 13 g najviac v západných krajinách, je považovaná mnohými odborníkmi za bezpečnú. Precitlivelosť na glutén je rozdielna medzi osobami s celiakiou a môžu tu pôsobiť aj iné faktory, ktoré spúšťajú alebo udržiavajú ochorenie. Niektoré látky sú i tak nebezpečné, pretože navzdory poslednému vývoju skúšok pre určenie toxicity α- gliadínu v cereáliách je dôležitá precízna kvantifikácia potencionálne toxických cereálnych proteínov, ktoré môžu byť prítomné v potravinách.

Novým problémom je otázka ovsa, ktorý môže byť niekedy povolený. Ovos predstavuje jasné rozpory v názoroch v podávaní pri celiakii, najmä ak niektorí experti v dietológii berú do úvahy, že ovos je často znečistený pšenicou, žitom počas zberu a skladovania. Navyše ovsené prolamíny môžu in vitro aktivovať imunologickú reakciu, čo však nie je dôkazom, že tento dej prebieha aj in vivo. ,, Codex alimentarius ´´ štandardne interpretuje bezgluténovú diétu, keď celkový dusík cereálnych zŕn obsahujúcich glutén nepresahuje v bezlepkových potravinách 0, 05 g / 100g týchto zŕn v suchej forme. Pšeničný škrob bezlepkových múk môže obsahovať 40- 60 mg gluténu na 100g. Pšeničný škrob pravdepodobne obsahuje signifikantne menej gliadinu, ako je dovolené. Pacienti s celiakiou v niektorých európskych krajinách môžu byť na bezlepkovej diéte obsahujúcej pšeničný škrob, ich sliznica je neporušená. Na druhej strane niektoré osoby aj pri striktnej diéte podľa ,, Codex alimentarius´´ nemusia síce zomrieť, ale majú zvýšený sklon k malignitám.

Niektorí dietológovia redefinovali termín ,, gluten free´´. Predošlé menej ako 0, 02% gluténu, s ktorým bola považovaná potravina za bezgluténovú, toho času označili za ,, nízkogluténovú´´ . Ale priama gluténová reštrikcia ( nulová tolerancia verzus nízke požitie gluténu) je otázkou, že ďaleko je od rozhodnutia, pretože sú rozpory medzi jednotlivými odborníkmi a celiakia je rozšírená po celom svete. Tieto kontraverzie sa prisudzujú nedostatku spoľahlivých vedeckých poznatkov pre prah neškodného požitia gluténu, pri ktorom sa vyskytuje ešte poškodenie sliznice. Gliadínová frakcia pšeničného gluténu a iné v alkohole rozpustné prolamíny v iných granulách zŕn sú environmentálnymi faktormi zodpovednými za poškodenie sliznice. Prolamíny sú prítomné niekedy len v stopových množstvách aj v v iných zrnách.

Potraviny a produkty označené ako ,, gluten- free´´ nie sú nevyhnutné úplne bezlepkové. Môžu niekedy obsahovať zrná, ktoré môžu byť pre niektorých jednotlivcov s celiakiou toxické. Všetky kombinácie pšenice a niekedy aj pšeničného škrobu sú toxické. Niektoré lieky a vitamíny a suplementy minerálov môžu tiež obsahovať glutén, ako inaktívnu ingredienciu. Je dôležité dohliadať aj na kontamináciu pšenicou a žitom niektorých šalátov a jedál najmä v reštauráciách pri príprave jedál.

Je dôležité presne sledovať zloženie potravín, aj keď absolútne precízna kvantifikácia potencionálne toxických cereálnych bielkovín nie je v súčastnosti úplne dokonalá. Poškodenie sliznice tenkého čreva je závislé od množstva požitého gluténu u predisponovaných osôb ( Krajčírová, 2006) .

Austrálska štúdia ukazuje, že 15 z 22 pacientov s celiakiou boli asymptomatickí až po požívaní produktov s nedetekovateľným gluténom, kým na bezlepkovej diéte podľa ,, Codex alimentarius´´ nemali zhojenú sliznicu. Na druhej strane denné požitie menej ako 50 mg gluténu v porovnaní s priemerom okolo 13 g v najväčších západných krajinách je považované niektorými expertmi za bezpečné. Sú značné rozdiely citlivosti na glutén medzi jednotlivými osobami s celiakiou a sú spojené aj s inými už uvedenými faktormi, ktoré spúšťajú relaps ochorenia ( Stone, 2005) .

2.1.5.2 Genetické vplyvy

Je preukázané, že náchylnosť na vznik gluténovej precitlivenosti je dedičná a viazaná na bunkové antigény MHCD časti chromozómu 6: HLA DR3- DQw2, DR 5/7 DQ2 a DR4- DQ8 ( Majorová, 2009) . Bunky, ale aj krvinky nesú informácie, tzv. antigény (skladajú sa z bielkovín), ktoré sú schopné vyvolať tvorbu protilátok. V bielych krvinkách je hlavný histokompatibilný antigénový systém (HLA systém), ktorý sa skladá z určitých znakov (antigénov). Antigén HLA DQ sa spája s celiakou, pričom v Európe sa celiakia asociuje s DQ2 a DQ8. Tieto znaky sa podľa Rimárovej vyskytujú u 99 % ochorenia, čo znamená, že negativita týchto znakov vylučuje možnosť celiakie s 99% presnosťou.

Predpokladaný výskyt celiakie u prvostupňových príbuzných je 1 : 18 až 1 : 22, a u druhostupňových 1 : 24 až 1 : 39 , u symptomatických osôb 1: 56, u asymptomatických, nízkorizikových jedincov 1: 133 (Fasano, 2001) . Výskyt celiakie u HLA identických súrodencov je podľa Majorovej 30 až 50 %, u monozygótnych dvojčiat okolo 70 %.

2.1.5.3 Vonkajšie vplyvy

Celiakia je ochorenie detí aj dospelých. Prejavy ochorenia začínajú po požití múčnej stravy, k čomu dochádza v detskom veku. Ochorenie sa neprejavuje hneď po narodení, predpokladá sa účasť spúšťacieho mechanizmu ( stres, tehotnosť, trauma, operácia, vírusová infekcia). Často vzniká okolo 2. roku života, s vrcholom v 3. a 4. decéniu, ale môže sa prejaviť v ktorómkoľvek veku. Výskyt celiakie je o niečo vyšší u ženského pohlavia. Celiakia býva niekedy asociovaná so zvýšeným výskytom ochorení : diabetes mellitus I. typu, autoimunitné pečeňové ochorenia, ochorenia štítnej žľazy, niektoré pľúcne ochorenia, zápalové ochorenia čreva ako napr. Crohnova choroba, Ulcerózna kolitída, Downov syndróm, deficit protilátok triedy IgA ( 10- násobne zvýšený výskyt), idiopatická dilatačná kardiomyopatia, nefropatia a rôzne neurologické ochorenia ( Majorová, 2009 ) .

Existuje množstvo vedeckých štúdií, ktoré dokazujú súvislosť medzi dĺžkou dojčenia a vekom manifestácie celiakie. V 60. – 70. rokoch 20. storočia sa skracovala doba dojčenia, znižoval sa vek podania nemliečnych prídavkov, tzn. aj múky do stravy dieťaťa. V tomto období sa celiakia veľmi závažne prejavovala u malých detí do prvého roku života. Prejavmi boli početné hnačkovité stolice, dehydratácia. Deti museli byť hospitalizované. Analýza tejto situácie viedla odborníkov vo výžive k zmenám doporučenia stravovania dojčiat a malých detí. Dieťa nie je malý dospelý, črevná sliznica novorodenca je prakticky sterilná, postupne sa kolonizuje baktériami z vonkajšieho prostredia. Až v období okolo 2. roka života dieťaťa sa zloženie črevnej mikroflóry začína podobať mikroflóre dospelého človeka ( Kabátová, 2007) . Materské mlieko ovplyvňuje stav imunity dieťaťa, poskytuje mu ochranu, a preto pediatri doporučujú pridávať múku (lepok) do stravy dieťaťa vtedy, keď je dieťa stále dojčené. Prídavok, ktorý obsahuje lepok je doporučený podať dieťaťu najskôr v 4. mesiaci života a nie neskôr, ako v 6. mesiaci života. Postupné zavádzanie lepku u detí, ktoré sú stále dojčené, znižuje riziko celiakie v rannom detskom veku, ale pravdepodobne aj v ďalšom živote. Mimoriadny význam pre predĺženie doby dojčenia je u detí, u ktorých je jeden z rodičov celiatik. Ako ďalšie možné vyvolávajúce faktory celiakie sa uvádzajú adenovírusové infekcie a rotavírusové infekcie, prekonanie infektu matky počas gravidity (Pekárková, Kabátová, Pekárek 2009 ) .

2.2. Diagnostika celiakie

2.2.1 Diagnóza celiakie

Na Slovensku bol vypracovaný Štandardný diagnostický a terapeutický postup, ,, Metodický list ´´ - Racionálna diagnostika a liečba celiakie. Tento list je záväzný pre odbornú lekársku verejnosť a obsahuje diagnostické a liečebné postupy.

Stanovenie diagnózy celiakie v praxi sa pri neskoršom zavedení lepku do stravy posúva do vyšších vekových skupín. U detí je najvyšší výskyt pred 10 rokom veku dieťaťa, u dospelých je hlavný vrchol v rozmedzí 35 až 40 rokov ( Rimárová, 2008) .

Presné pravidlá diagnostiky celiakie stanovila ESPGHAN v roku 1969 a v roku 1999 bol tento postup prebratý aj gastroenterológiou dospelých pacientov. Posledné odporúčania boli zverejnené Svetovou organizáciou pre gastroenterológiu v roku 2005, na základe doporučení odborníkmi celého sveta.

Celiakia sa vo väčšine publikácií prirovnáva k „celiakálnemu ľadovcu“ ( obrázok 1 ) , ktorý má väčšinu telesa ukrytú pod hladinou a lekári často diagnostikujú len vrchol – čiže plne vyvinutú formu ochorenia s klasickými klinickými prejavmi, v podobe zažívacích ťažkostí, poruchou vstrebávania živín a všetkých problémov, ktoré s tým súvisia. Sú to strata na hmotnosti, chudokrvnosť, hnačky, poruchy rastu, osteoporóza atď. Väčšia časť (pod hladinou) vyjadruje nediagnostikovaných pacientov. Pomer medzi diagnostikovanými a nediagnostikovanými jedincami s celiakou zodpovedá vedomostiam lekárov, dostupným možnostiam diagnostiky a rozdielnym klinickým prejavom ( Pekárková, 2002) .

Predovšetkým u dospelých zostáva veľa prípadov nediagnostikovaných, čo môže byť spôsobené širokým spektrom nešpecifických príznakov. Od objavenia sa prvých príznakov po samotné diagnostikovanie môže uplynúť aj veľa času. U detí sa objavuje podozrenie na celiakiu častejšie a je podporené typickými ťažkosťami, zatiaľ čo u dospelých je to podstatne zriedkavejšie. Môže uplynúť 5 až 15 rokov, kým je choroba diagnostikovaná, u niektorých pacientov dokonca choroba nemusí byť diagnostikovaná vôbec ( Majorová, 2009 ) .

Dnes už neplatí, že celiakia je črevné ochorenie u detí, z ktorého sa vyrastie. Celiakia je celoživotné ochorenie, ktoré sa môže vyskytovať v každom veku a ide o systémovú reakciu organizmu na perorálne podaný glutén. V súčastnosti je diagnóza často stanovená v dospelosti a je najčastejšou príčinou malabsorbcie u ľudí po 50. roku života ( Jurgoš a kol., 2006 ) .

Obrázok 1 - Celiakálny ľadovec

[pic]

( )

Medzi základné diagnostické kritéria pri celiakii patrí pozitívna serológia autoprotilátok na lepok a biopsia sliznice tenkého čreva.

Pri podozrení na celiakiu sa obvykle postupuje vykonávaním

- rutinných krvných testov

- vyšetrením serologických markérov

- biopsie sliznice tenkého čreva

Ako doplňujúce vyšetrenie sa zriedkavejšie využívajú aj testy na priepustnosť črevnej steny, rádiologické vyšetrenie, doplňujúce laboratórne testy a v poslednom období aj USG a kapsulová endoskopia.

Pri diagnostike celiakie platí, že typické (resp. aj atypické) príznaky, pozitívna biopsia sliznice a sérológia sú dostatočné pre definitívnu diagnózu celiakie, s výnimkou detí do 2 roku veku dieťaťa.

V praxi prebieha diagnostika celiakie tak, že pacient s typickými alebo netypickými prejavmi, prvostupňoví príbuzní pacienta s celiakiou, eventuálne pacient s asociovanými chorobami a syndrómami, má vyšetrené protilátky proti lepku. V prípade pozitivity je odoslaný na enterobioptické vyšetrenie. Ak je histologický nález signifikantný pre celiakiu, nastavuje sa pacient celoživotne na bezlepkovú diétu ( Pekárková, 2002) .

Čiže pacient absolvuje:

- základné vyšetrenie krvi u obvodného lekára,

- musí byť odoslaný k odbornému lekárovi – gastroenterológovi, ktorý spracuje anamnézu pacienta a zabezpečí krvné vyšetrenie protilátok na celiakiu,

- pri pozitívnych výsledkoch vykoná gastroenterológ enterobiopsiu s odberom vzoriek,

- po vyšetrení sú odobraté vzorky odoslané na špeciálne vyšetrenie k patológovi,

- gastroenterológ nakoniec potvrdí, alebo nepotvrdí diagnózu celiakie a následne doporučí terapiu

Tieto postupy sa samozrejme líšia u symptomatického a nesymptomatického pacienta. Algoritmus vyšetrenia dieťaťa možno jednoduchým spôsobom znázorniť diagramami ( Prílohy A, B- schémy ) ( Kabátová, 2007) .

2.2.1.1 Rutinné krvné testy

Pri rutinných krvných testoch sa najčastejšie sleduje hladina železa, feritínu, glykémie, vápnika, pečeňové testy, vitamín B 12 a stredný objem červených krviniek. Často je prítomná trombocytóza (zvýšený počet krvných doštičiek), nedostatok vitamínu K, znížená hladina vápnika a vitamínu D ( Kabátová, 2007) .

2.2.1.2 Serologické markery

Serologické markery sú neoddeliteľnou súčasťou vyšetrenia pacienta s celiakou a pri ich pozitívnom výsledku sa vykoná bioptické vyšetrenie.

Sérologické markery celiakie, autoprotilátky, sú dnes široko dostupné. Najvyššia senzivita a špecifita je u autoprotilátok proti tkanivovej transglutamináze anti t TG IgA a IgG. Vysoko špecifické a senzitívne sú aj protilátky proti endomýziu AEMA. Svoje miesto v diagnostike majú aj antigliadínové protilátky AGA IgA, IgG a demidované gliadíny.

V nasledujúcej tabuľke sú prehľadne usporiadané serologické markery celiakie s vyznačeniami ich špecifity a senzitivity.

Tabuľka 2- Serologické markery celiakie

| |SENZITIVITA |ŠPECIFITA |

|IgA AGA |43 – 89 % |72 – 89 % |

|IgG AGA |75 – 85 % |75 – 90 % |

|IgA EMA |85 – 98 % |97 -100 % |

|IgA tTG |90 – 98 % |95 – 97 % |

|(budúcnosť – PI TG2 na sliznici čreva) |

Pre pomerne častý výskyt celiakie a tzv. selektívny deficit IgA je doporučené, aby mal každý pacient s podozrením na celiakiu vyšetrenú aj celkovú hladinu IgA ( Rimárová, 2008) .

V súčastnosti už existuje aj tzv. rýchlotest na vyšetrenie prítomnosti protilátok, ktorému sa venujeme v praktickej časti diplomovej práce. ( Príloha K – Biocard Celiac Test )

2.2.1.3 Biopsia sliznice tenkého čreva

Predstavuje „zlatý štandard“ na stanovenie diagnózy celiakie. Vykonáva sa dvoma spôsobmi, a to Crosbyho sondou ( príloha D - Crosbyho enterobiotická sonda) a endoskopicky. U detí do 2 rokov života sa enterobioptické vyšetrenie vykonáva šetrne tzv. sacou sondou, ktorá je gumennou hadičkou spojená so striekačkou. Po prehltnutí sondy musí vyšetrujúci lekár skontrolovať rontgenom jej správne umiestnenie, potom pomocou striekačky vytvorí podtlak a nasaje mikroskopické množstvo sliznice ( Majorová 2009) .

Druhá metóda sa vykonáva pomocou endoskopu, ktorý sa zavedie cez žalúdok až do tenkého čreva a pod kontrolou zraku lekár odoberie vzorku z druhej až tretej časti dvanástnika. Už pri pohľade na sliznicu čreva môže lekár vidieť charakteristické prejavy celiakie, a to zúbkovanie a sploštenie rias, resp. ich vymiznutie ( príloha C – endoskopický nález sliznice tenkého čreva pri celiakii) .

Ako popisuje Kabátová, enterobioptické vyšetrenie sa robí nalačno a ambulante, čo znamená, že pacient môže po zákroku odísť domov. Detský pacient má podaný liek na upokojenie, ktorý zabezpečí aj amnéziu (nepamätanie sa) na zákrok. Po podaní znecitlivejúceho spreju do úst si pacient ľahne na ľavý bok, do úst dostane náustok, cez ktorý gastroenterológ zavedie prístroj. Z oblasti tenkého čreva , z ktorej sa ochorenie dokazuje, odoberie gastroenterológ vzorky, ktoré následne odošle na špeciálne vyšetrenie. Celý zákrok netrvá dlhšie ako 5 minút, pričom ďalšou výhodou endoskopického vyšetrenia je, že sa vyšetrí kompletne aj hltacia trubica, žalúdok i dvanástorník. Odoberie sa vzorka aj z oblasti žalúdka na vyšetrenie na Helicobacter pylori, ktorého prítomnosť často spôsobuje poruchy trávenia. Až po takto definitívnom diagnostikovaní ochorenia nasleduje terapia vo forme bezlepkovej diéty. Jej predčasné nasadenie v etapách podozrení na toto ochorenie, prípadne pred popísanými vyšetreniami môže sťažiť, skresliť alebo aj znemožniť správne diagnostikovanie pacienta.

Histologická vzorka, ktorá sa odobrala pri enterobiopsii sa špeciálne spracováva a odosiela patológovi, ktorý je vyhodnotí tzv. metódou podľa Marshovej klasifikácie. Pri pozorovaní histologického obrazu črevnej sliznice sa predovšetkým sleduje stupeň jej atrofie, ktorá môže byť od normálnej cez parciálnu až po totálnu atrofiu klkov. Znamená to že klky sú nižšie alebo chýbajú, a tým sa zmenšuje absorbčná plocha tenkého čreva,  prítomná je zvýšená infiltrácia zápalových buniek epitelu sliznice. Krypty medzi klkmi sliznice sa predlžujú pričom u neliečených pacientov je vzorka sliznice tenká a klky nie sú viditeľné. Na pripojených obrázkoch ( obrázok 2, 3- Zdravá a patologicky zmenená sliznica tenkého čreva- histologický nález) je vidieť zásadný rozdiel medzi zdravou a patologicky zmenenou sliznicou. V niektorých prípadoch sa môže z odobratých vzoriek uskutočniť aj histochemické vyšetrenie predovšetkým na vyšetrenie tzv. enzymatickej aktivity čreva t. j. enzýmov, ktoré štiepia cukry prípadne iné enzýmy (sacharózu, trehalázu, izonalázu,...) ( Rimárová 2009 ) .

V poslednom období pribúda čoraz viac informácií o kapsulovej enteroskopii. ( príloha E- Kapsula ) Je to moderná metóda vyšetrenia tenkého čreva. Jedná sa o neinvazívne, bezpečné vyšetrenie, ktoré nevyžaduje žiadnu sedáciu. Obal kapsuly je odolný proti zmenám pH v tráviacom trakte, aj proti tráviacim enzýmom. Kapsula má optickú kupolu, šošovku, zdroj studeného svetla, zdroj energie a anténu. Po aktivácii a prehltnutí pohybom svaloviny tráviacej rúry sa kapsula posúva lúmenom tráviacej trubice a vysiela obraz sliznice tráviacej trubice, ktorý sa zaznamenáva na nahrávacie zariadenie. Vyšetrenie možno realizovať u dospelých po podpísaní súhlasu a u detí nad lO rokov. U detí mladších je obmedzenie z dôvodu, či kapsula prejde cez pylorus a cez Bauhinskú chlopňu. Kapsulová enteroskopia má vysokú senzitivitu ( 70 -88 %) , špecifitu ( 91 -100 % ) a vysokú prediktívnu hodnotu ( 100 %) na zistenie zmien na sliznici čreva. Okrem iných ochorení má svoj význam aj pri diagnostike celiakie. Toto vyšetrenie má však aj svoju nevýhodu - nie je možné sliznicu bioptovať ( Páv – Bátovský 2010 ) .

.

Obrázok 2 - Zdravá a patologicky zmenená sliznica tenkého čreva- histologický nález

[pic]

( Rimárová, 2008)

Obrázok 3- Zdravá a patologicky zmenená sliznica tenkého čreva- histologický nález

[pic]

( Rimárová, 2008)

2.2.1.4 Diferenciálna diagnostika

Jedná sa o určovanie rôznych ochorení, ktoré môžu mať prejavy celiakie a preto je nutné ich odlíšiť :

- tropická sprue

- enteropatia pri HIV infekcií

- kombinované imunodeficientné stavy

- poškodenie tkanív pri ožiarení

- stav po chemoterapii

- odlúčenie transplantovaného tkaniva

- chronická ischémie

- giardiáza

- Crohnova choroba

- Eozinofilová gastroenteritída

- Zollinger- Ellisonov syndróm

- Autoimúnna enteropatia

- T- bunkový lymfóm spojený s postihnutím čreva

- Refraktérna celiakia

- Kolagénová sprue

( Majorová, 2009 )

2.2.2. Formy celiakie

Samotný stupeň celiakie môže byť vyjadrený niekoľkými formami.

1. Aktívna celiakia

Predstavuje povestnú špičku ľadovca a možno ju rozčleniť na :

- TYPICKÁ FORMA AKTÍVNEJ CELIAKIE – klasický obraz ochorenia dojčiat a batoliat. Klinický obraz je charakterizovaný častými riedkymi a mastnými stolicami, nechutenstvom, neprospievaním alebo úbytkom na hmotnosti, hypotrofiou, nafúknutým bruškom, rachitídou (krivicou) resp. u dospelých osteoporózou. Typická je totálna alebo takmer totálna atrofia, čiže vymiznutie klkov.

- ATYPICKÁ FORMA AKTÍVNEJ CELIAKIE – je častý diagnostický problém. Pacient nemusí mať gastrointestinálne príznaky. V klinickom obraze môže byť zápcha, dlhodobé psychické problémy, oneskorenie puberty, rôzne laboratórne zmeny a prejavy ochorenia kože, kostí, nervového systému a iné. Laboratórne sú prítomné autoprotilátky a typické histologické zmeny na sliznici tenkého čreva sú ako u typickej formy. Častejšie sa vyskytuje u starších detí a u dospelých.

2. Silentná (tichá) celiakia

Je charakteristická tým, že je bez viditeľných príznakov a prejavov. Pacient je asymptomatický, necíti sa chorý, ale v sliznici tenkého čreva je nález totálnej atrofie. Nemá počas konzumácie lepku žiadne príznaky a celiakia sa diagnostikuje náhodne pri vyšetrení krvi alebo pri vyšetrení pri iných ťažkostiach.

3. Potencionálna celiakia

Sliznica tenkého čreva je poškodená len minimálne, ale postupne sa časom vyvinie obraz predchádzajúcich foriem celiakie. Je považovaná za určitý predstupeň celiakie.

4. Latentná celiakia

Sliznica tenkého čreva je normálna pri lepkovej strave. U latentných celiatikov dochádza k poškodeniu sliznice až po dlhšom čase ( Kabátová, 2007) .

Demaskovanie asymptomatickej choroby môže nastať napr. po chirurgickom zákroku, ktorý spôsobí rýchle vyprázdňovanie žalúdka ( resekcia žalúdka, pyloroplastika), alebo po inej traume, v stresových situáciách, v gravidite, po pôrode, po infekčných ochoreniach spôsobených adenovírusom 12, pri vysokom príjme gluténu. Diagnóza môže byť stanovená aj zistením typickej lézie u asymptomatického príbuzného, keď vznikne podozrenie na základ nízkeho vzrastu alebo anamnézy ťažkostí v detstve, ktoré sú podobné ako pri celiakii. U mnohých však nič nenasvedčuje na predošlé ochorenie ( Jurgoš et. al. , 2006) .

2.2.3 Klinický obraz celiakie

U detí vo veku 6 – 24 mesiacov sú prítomné chronické, recidivujúce hnačky, mastné stolice, nafúknuté bruško, nechutenstvo, strata hmotnosti. Niekedy je prítomné vracanie, dieťa je nekľudné, dráždivé. Niektoré deti majú obstipáciu. Pri celiakii môže byť prítomný len jeden z uvedených príznakov.

Dodržaním stratégie včasnej výživy dojčiat ubúda pacientov s diagnostikovanou celiakou do veku 2 rokov života a pribúdajú staršie deti a adolescenti, ktorí majú rovnaké klinické príznaky ako dospelí pacienti.

Obrázok 4- Všeobecné príznaky celiakie

[pic][pic]

( Kabátová, 2007 )

Je možné uviesť, že rozsah postihnutia tenkého čreva u celiakii môže byť rozličný a preto sú aj príznaky tohto ochorenia rôzne. Prejavy týkajúce sa tráviaceho traktu však môžu u dospelých byť podobné ako u detí.

Medzi základné všeobecné príznaky patrí porucha rastu, nízka výška a hmotnosť, únava a opuchy ( obrázok 4- Všeobecné príznaky celiakie).

V zásade je možné najčastejšie klinické prejavy celiakie zhrnúť nasledovne:

Prejavy tráviaceho traktu

Prejavmi tráviaceho traktu sú nechutenstvo, napínanie na vracanie a vracanie, zápal ďasien a ústnej dutiny, veľké nafúknuté brucho a bolesti brucha, nadmerná plynatosť, hnačky, zápchy.

Hematologická manifestácia celiakie

Siperopenická anémia patrí medzi najčastejšie prejavy celiakie. Pre postihnutie proximálnej časti sliznice jejuna dochádza k nedostatočnému vstrebávaniu železa a folátov. Pri rozsiahlejšom postihnutí je narušené aj vstrebávanie vitamínu B 12. Pri poruche vstrebávania vitamínu K môže dôjsť k problémom súvisiacim s poruchou zrážanlivosti. Problémom je tiež hyposplenizmus s trombocytózou. Po nastavení na bezlepkovú diétu dochádza k ústupu všetkých uvedených problémov.

Hepatologická manifestácia celiakie

Asi u 40 % pacientov sa vyskytuje zvýšenie transamináz, ktoré sa upravia po nastavení na bezlepkovú diétu. Pri celiakii môže byť prítomná mierna pečeňová dysfunkcia, ale aj chronická hepatitída s ťažkou fibrózou a cirhózou. Veľký problém je autoimúnne ochorenie pečene – trpia ňou deti aj dospelí. Jedná sa o autoimunitnú hepatitídu, primárnu sklerotizujúcu cholangitídu a primárnu biliárnu cirhózu.

Neurologická manifestácia celiakie

Jedná sa o poškodenie centrálneho alebo periférneho nervového systému. Najčastejším prejavom je „gluténová ataxia“. Pacient udáva parestézie, svalovú slabosť, zníženú citlivosť alebo šeroslepotu. Známe sú aj prípady epilepsie s frontálnymi kalcifikáciami, ktoré nereagujú na antiepiletickú terapiu. Po nastavení na bezlepkovú diétu sa stav pacienta zlepšuje.

Psychiatrické manifestácie celiakie

U neliečených detí sa stretávame s výrazným nekľudom, dráždivosťou, nespavosťou. U dospelých pacientov býva celiakia spojená s depresiami.

Endokrinologická manifestácia celiakie

U adolescentiek býva oneskorený nástup puberty. Pri neliečenej celiakii sú u žien, ale aj u mužov známe poruchy fertility. U žien je neskorší nástup menštruácie, dochádza k častejším spontánnym potratom alebo mŕtvo narodeným deťom, k skoršej menopauze.

Kostrosvalová manifestácia celiakie

Vzniká dôsledkom poruchy vstrebávania vápnika, vitamínu D a väzby vápnika a horčíka na nevstrebané mastné kyseliny, vytvorením mastných mydiel. Pri komplikovanej celiakii sa často objavuje osteopénia alebo osteoporóza, ktoré sú spôsobené zníženou minerálovou hustotou kosti ( Pekárková, 2002 ). (Príloha G- Dysplázia zubnej skloviny trvalého chrupu)

Kožné prejavy celiakie

Ku kožným prejavom patrí napr. kožné ochorenie Dermatitis herpetiformis Duhring ( Príloha F- Kožné ochorenie Dermatitis herpetiformis Duhring), kde pri enterobioptickom vyšetrení nachádzame typickú zmenu pre celiakiu a liečba je bezlepková diéta. Ochorenie sa neprejavuje tráviacimi problémami. Charakteristické sú urtikariálne,výrzane svrbivé papuľky, ktoré sa vyskytujú na lakťoch, kolenách a zadku ( Kabátová, 2009 ) .

Celiakia, predovšetkým u dospelých sa v posledných rokoch diagnostikuje častejšie, ale aj vo vyššom veku pacienta. Je to z toho dôvodu, že symptómy ochorenia sú často rôzneho charakteru. Príčinou je tiež zmena fenotypu ochorenia v posledných desaťročiach. Už v detskom veku sa málokedy stretneme s klasickým obrazom neprospievajúceho batoľata s veľkým bruchom a objemnými stolicami. Častejšie sú mimočrevné prejavy, predovšetkým u dospelých pacientov, ktoré bývali nazývané ,, atypické ´´ . Sú však rovnako časté, alebo častejšie ako ,, typické ´´- gastrointestinálne.

Behom posledných dvadsať rokov sa výrazne zmenil pohľad na celiakiu. Použitie nových serologických testov u skôr diagnostikovaných pacientov s celiakiou, u ich príbuzných, u rôznych podozrivých symtomoch a autoimunitných ochoreniach ukázalo, že spektrum klinických prejavov a histologických zmien na sliznici tenkého čreva je oveľa rozmanitejšie, než sa pôvodne myslelo ( Fruhauf, 2009) .

Druhá tvár celiakie sa začína objavovať v podobe obezity. Doteraz bola celiakia spájaná skôr s neprospievaním, znížením hmotnosti a pod., v dôsledku prítomnosti častých hnačiek, poruchy vstrebávania a nechutenstva. Talianska štúdia však potvrdzuje zvýšený výskyt pacientov trpiacich celiakiou, ktorí sú súčasne, na základe vypočítaného BMI indexu aj obézni. V štúdii bolo 293 dievčat a žien s rôznymi symptómami, ktorým bola na základe pravidiel European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) diagnostikovaná celiakia a ich nutričný stav pred zavedením liečby- bezlepkovej diéty hovorí o obezite. Výsledky potvrdzujú zvýšený výskyt obezity rovnako u dievčat, ako aj dospelých žien a tiež  fakt, že celiakia sa nespája výhradne s poklesom hmotnosti a celkovým neprospievaním ( Journal of Paediatrics and Child Health - Moscheo1, 2009) .

2.2.4 Celiakia a autoimúnne ochorenia, cielený skríning rizikových skupín

Celiakia sa často združuje s inými imunologicky podmienenými ochoreniami, hlavne autoimúnnymi. A preto sa musí pri diagnostikovaní tohto ochorenia na túto skutočnosť myslieť. Gastroenterológovia opakovane upozorňujú na široké spektrum symptómov z tráviaceho, ale aj mimo tráviaceho traktu, ktoré by mali viesť ošetrujúceho lekára k podnetu, aby bol pacient vyšetrený aj na možnú celiakiu.

Povinný skríning sa doporučuje v súlade s ESPGHAN u prvostupňových príbuzných pacienta s celiakou, a ďalej u tých autoimúnnych ochorení, kde poznáme ich približnú asociáciu s celiakou ( príloha H – Tabuľka 1 – Autoimúnne ochorenia asociované s celiakiou) :

- diabetes mellitus I. typu /“cukrovka na inzulíne“/ 3,5 – 10 %,

- autoimunitná thyreoiditída /ochorenie štítnej žľazy/ 4 - 8 %,

- autoimunitná hepatitída /ochorenie pečene/ 6 – 8 %,

- juvenilná idiopatická artritída 1,5 – 7,5 %.

Ďalšou skupinou ochorení asociovaných s celiakou, pri ktorých je potrené myslieť na skrining celiakie sú syndrómy diagnostikované v detskom veku. Patria k nim napr.:

• Downov syndróm – 4 – 19 %, 12 %

• Turnerov syndróm – 4 – 8 %

• Wiliamsov syndróm – 8 %

• Selektívny IgA deficit – 3 – 6 %

Z týchto syndrómov by som chcela upozorniť na Downov syndróm . U pacientov s typickými fenotypovými znakmi M. Down (mongoloidné postavené oči, nízko postavené ušnice, pootvorené ústa, makroglosia, gotické podnebie, výrazná priečna čiara na dlani), častá mentálna retardácia, vrodené chyby srdca, vyššie riziko leukémie a iných závažných ochorení, podľa pravidiel ESPGHAM je potrebné spraviť skríning na celiakiu (Carlsson, 1998) .

Väčšina pacientov nemá obtiaže a celiakia u nich prebieha v silentnej forme. Pre zvyčajne ťažšiu spoluprácu s pacientom s diagnostikovaným M. Down, rodičia, ale aj lekári odmietajú spraviť enterobioptické vyšetrenie a diétu stanovujú na základe pozitívnych výsledkov autoprotilátok v krvi. V týchto prípadoch by bolo vhodné vyšetriť aj HLA markery (HLA – DQ2 a DQ8). V prípade pozitívnych autoprotilátok a HLA markerov by mal pacient absolvovať enterobioptické vyšetrenie, ktoré sa stále pokladá za „zlatý štandard“ diagnostiky celiakie ( Ministry of Health, 2001) .

2.2.5 Dispenzár pacienta s celiakou

Pacient je po stanovení diagnózy dispenzarizovaný v gastroenterologickej ambulancii. Absolvuje pravideľné kontroly, kde sa okrem klinického stavu, sledujú hematologické a biochemické parametre. Z laboratórnych parametrov je najdôležitejším ukazovateľom správne dodržiavanie diéty normalizácia autoprotilátok t TG. U pacienta s celiakou sa sleduje BMI, v pravideľných intervaloch by mal absolvovať vyšetrenie kostnej denzity.

Postup liečby a monitoring pacienta s celiakiou je zrejmý z nasledovnej schémy.

Schéma 2 - Postup liečby a monitoring pacienta s celiakiou

[pic]

( Kabátová 2007)

2. 3 Výživa a podporná liečba celiatikov

2.3.1. Liečba celiakie

Celiakiu nie je možné vyliečiť, pacient s diagnostikovanou celiakou je nastavený na celoživotnú prísnu bezlepkovú diétu, ktorá je zatiaľ jedinou možnou terapiou tohto ochorenia. Je však potrebné uviesť, že na iných formách alternatívnej terapie sa pracuje, ale od roku 1888 prakticky stále platí, diéta je najúčinnejším liečebným prostriedkom ( Makovický, Rimárová 2011 ) .

Označovanie bezlepkových potravín je pomocou symbolu prečiarknutého klasu. Týmto symbolom sú bezlepkové potraviny označované na celom svete. ( Príloha I – Prečiarknutý klas) Súčasťou liečby sú aj podporné výživové doplnky. Najčastejšie sa vitamíny a minerály podávajú peronálne (cez ústa) alebo parenterálne (napr. injekciou). Ide o vitamíny skupiny B, kyselina listová, vitamín D, železo, vápnik, horčík, draslík a ďalšie pre organizmus nevyhnutné látky, ktorých dávkovanie je individuálne a musí ho určiť lekár (Rimárová, 2008).

Bežne predávané vitamíny, bez lekárskeho predpisu, sú určené pre zdravých ľudí s normálnym vstrebávaním. Preto len lekár môže určiť kedy, akú dávku, ako dlho a v akej forme je potrebné podať a tým substituovať chýbajúce vitamíny, minerály a ostatné živiny. Súčasťou liečby je aj prevencia infekcií a liečba prípadných komplikácií ochorenia. Samotný príjem tukov nie je u celiakie vôbec obmedzený a závisí len od tolerancie pacienta. Podľa zásad racionálnej výživy by tuky nemali prekročiť hranicu 30% denného energetického príjmu. Vhodná je teda vyvážená strava, v akútnom štádiu s nižším obsahom živočíšnych tukov, a vyhýbanie sa stresu ( Majorová, 2009) .

Označovanie „bezlepkových“ („bezgluténových“ potravín)

Potraviny určené pre celiatikov (nazývané aj „bezgluténové“ alebo „bezlepkové“ potraviny) sú zaradené do kategórie dietetických potravín pre osobitné medicínske účely, ktoré patria do skupiny potravín na osobitné výživové účely.

Tieto potraviny musia spĺňať okrem všeobecných požiadaviek potravinovej legislatívy aj požiadavky na zdravotnú bezpečnosť, zloženie a označovanie podľa ustanovení Potravinového kódexu SR (výnos Ministerstva pôdohospodárstva SR a Ministerstva zdravotníctva SR č. 16826/2007 – OL) , ktorý nadobudol účinnosť 15. augusta 2007.

Nariadenie Komisie (ES) z 20. januára 2009 č. 41/2009 uverejnené v Úradnom vestníku Európskej Únie 21. januára 2009 o zložení a označovaní potravín vhodných pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu sa uplatňuje od 1. januára 2012. Potraviny, ktoré však ku dňu nadobudnutia účinnosti tohto nariadenia už spĺňajú ustanovenia tohto nariadenia sa môžu umiestniť na trh Spoločenstva. Nariadenie Komisie (ES) o zložení a označovaní potravín vhodných pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu je založené na všeobecne uznaných vedeckých poznatkoch.

Uvedené nariadenie Komisie stanovuje limit pre obsah gluténu pre

- ad 1) tzv. potraviny pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu (t. j. potraviny na osobitné výživové účely, ktoré sú špeciálne vyrobené, pripravené a/alebo spracované tak, aby spĺňali osobitné výživové potreba osôb trpiacich neznášanlivosťou gluténu); v ich prípade existujú dve kategórie potravín pre celiatikov – potraviny, pri označovaní, prezentácii a reklame, ktorých sa použije pojem „bezgluténový“ s limitom pre glutén 20 mg/kg a potraviny, pri označovaní, prezentácii a reklame, ktorých sa použije pojem „veľmi nízky obsah gluténu“ s limitom pre glutén v 100 mg/kg potraviny

- ad 2) tzv. iné potraviny vhodné pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu (t. j. potraviny na bežnú konzumáciu a potraviny na osobitné výživové účely so špeciálnym zložením, ktoré boli špeciálne spracované alebo pripravené tak, aby spĺňali osobitné výživové potreby iné, ako výživové potreby osôb trpiacich neznášanlivosťou gluténu, ktoré sú však vďaka svojmu zloženiu vhodné na osobitné výživové potreby osôb trpiacich neznášanlivosťou gluténu); v prípade týchto potravín ak obsah gluténu v potravine vo forme, v akej sa predáva konečnému spotrebiteľovi nepresahuje 20 mg/kg, môže sa použiť pri označovaní, prezentácii a reklame pojem „bezgluténový“.

Výrobca alebo ten, kto umiestňuje potravinu na trh však v súlade s príslušnými ustanoveniami Potravinového kódexu SR musí zabezpečiť, aby potravina pre celiatikov ako dietetická potravina na osobitné medicínske účely mala zloženie založené na spoľahlivom liečebnom princípe a zásadách pre správnu výživu a jej použitie podľa pokynov výrobcu musí byť bezpečné, užitočné a účinné pri uspokojovaní konkrétnych nárokov na výživu osôb, pre ktoré sú určené, ak je to dokázané na všeobecne uznaných vedeckých poznatkoch (Úrad verejného zdravotníctva, 2009) .

V súčasnosti medzinárodná legislatíva Codex Alimentarius Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Organizácie pre poľnohospodárstvo a potraviny (FAO) (Kódex noriem pre potraviny pre osobitné výživové účely pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu schválený v júli 2008 na 31. zasadnutí Komisie Codex Alimentarius) stanovuje limit pre obsah gluténu pre dve kategórie potravín pre celiatikov – tzv. bezgluténové potraviny s limitom pre glutén 20 mg/kg a tzv. potraviny osobitne spracované s cieľom redukcie gluténu s limitom pre glutén v rozmedzí 20 – 100 mg/kg potraviny. V tomto kontexte je potrebné zdôrazniť, že normy Codex Alimentarius sú založené na vedeckých metódach hodnotenia zdravotného rizika a sú celosvetovo rešpektované.

Nakoľko uvedené limity pre glutén (20 mg/kg a 100 mg/kg) odrážajú najnovšie všeobecne uznané vedecké poznatky, v prípade ich dodržania bude výrobca alebo ten, kto umiestňuje potravinu pre celiatikov, musieť spĺňať požiadavku Potravinového kódexu SR – t. j., že použitie dietetickej potraviny na osobitné medicínske účely pre celiatikov bude bezpečné, užitočné a účinné pri uspokojovaní konkrétnych nárokov na výživu osôb, pre ktoré sú určené a dokázané na všeobecne uznaných vedeckých poznatkov () .

2.3.2. Pravidlá bezlepkovej diety pri celiakii

Ako už bolo uvedené celiakiu nie je možné vyliečiť, pretože jej podstatou je vrodená celoživotná neznášanlivosť lepku. Jedinou liečbou je celoživotne dodržiavaná bezlepková diéta, ktorá je plnohodnotná, aj keď niektoré zložky môžu byť obmedzované a je potrebné ich dopĺňať ( Grofová, 2007) . Zahájenie bezlepkovej diéty môže byť pomerne zložité, kým človek zistí, kde všade môže byť obsiahnutá múka a lepok. Logické a jasné sú pekárske výrobky ako chlieb, pečivo, koláče, buchty, cestoviny, knedle, obilninové raňajky, palacinky, torty, sušienky. Bohužiaľ, múka je obsiahnutá aj v mastných výrobkoch ako sú mäkké salámy, párky, jaternice, jelitka, fašírky, zarábané mäsá, kupované mleté mäso, paštéty. Ďalšie priemyselne vyrábané výrobky sú tiež rizikové z hľadiska obsahu lepku, patria sem zarábané omáčky, polievky a hotové pokrmy, plnky, kečup, majonéza a majonézové šaláty, tatarská omáčka, pudinky, plnená čokoláda, nugát, bonbóny, zmrzlina, kávoviny, nápoje obsahujúce slad a pod. .. Lepok môže byť obsiahnutý v celom rade konzervačných látok, želírujúcich látok a v potravinárskych farbivách, či zubných pastách a do tela sa môžu dostať dokonca olizovaním poštových známok a lepiacich prúžkov obálok, ak je základom lepidla gliadin ( Štundlová, 2003 ) .

Doporučuje sa dodržiavanie nasledovných pravidiel:

- eliminovať z potravy všetky potraviny obsahujúce lepok – pšenica, jačmeň, raž, ovos a všetky výrobky z nich, to znamená múku, krúpy, vločky, bežné pečivo a chlieb, a ďalšie potraviny, ktoré by mohli aj v stopových množstvách obsahovať lepok,

- nahradiť zakázané obilniny ryžou, kukuricou, zemiakmi, zemiakovým a kukuričným škrobom, sójou, amarantovou múkou a ďalšími bezlepkovými potravinami,

- strava by z počiatku mala mať šetriaci a protihnačkový charakter. Mierne by sa teda mali obmedziť tuky, mali by sa vyberať netučné jedlá, nemalo by sa vyprážať. Pacienti trpiaci navyše aj laktózovou intoleranciou musia vysadiť aj mlieko. Neskôr, po ukľudnení organizmu môžeme pripravovať bezlepkovú diétu s normálnou technologickou úpravou,

- diéta sa musí dodržiavať celoživotne (Svačina, 2008 ) .

2.3.3 Bezlepková výživa

Ako už bolo uvedené, bezlepková výživa je založená na zákaze konzumácie potravín, ktoré obsahujú lepok. Ide predovšetkým o

- obilniny (pšenica, jačmeň, raž, ovos (čiastočne) a výrobky z nich vyrobené (múka, chlieb, pečivo, knedle a pod.), cereálne výrobky (müsli, cornflakes a pod.) pokiaľ nie sú označené ako bezlepkové,

- konzervované, mrazené a rafinované potraviny ako sú napr. paštéty, mäsové konzervy, hotové omáčky a zahustené múkou. Ďalej obaľované mäsové a rybie výrobky, mrazené hotové výrobky s obsahom múky pokiaľ nie sú označené ako bezlepkové,

- mäsové výrobky a údeniny, ako sú napr. párky, klobásy, sójové mäso, ostatné mäsové výrobky a pod. pokiaľ nie sú označené ako bezlepkové,

- nápoje vyrobené z jačmeňa (pivo, sladové mliečne výrobky), sušené a instantné kávy pokiaľ nie sú označené ako bezlepkové,

- hotové instantné jedlá (polievky, omáčky, dressing, zápražky) pokiaľ nie sú označené ako bezlepkové,

- korenie a dochucovadlá (zmesi korením, sójové omáčky, kečupy, dressingy, majonézy, tatárske omáčky, bujóny v kocke a pod.) pokiaľ nie sú označované ako bezlepkové,

- sladkosti (cukríky, tyčinky, niektoré pudingové prášky, čokoládové krémy, zmrzliny,) pokiaľ nie sú označené ako bezlepkové.

Základom bezlepkovej výživy sú teda potraviny bez obsahu lepku. Patrí k nim zelenina, ovocie, vajcia, všetky druhy mäsa, ryža, amarant, zemiaky a zemiakový škrob, kukurica a kukuričná múka, pohánka a pohánková múka, proso a múka z prosa, orechy, kokos, prírodné a zeleninové šťavy, bylinkové čaje, minerálne múky, živočíšne tuky a všetky výrobky vyslovene označené ako bezlepkové (Svačina, 2008 ) .

V súčasnosti sú niektoré bezlepkové potraviny a suroviny čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Jedná sa okolo 37 výrobkov. Sú to rôzne druhy múky, ale aj hotové výrobky napr. chlieb, cestoviny, palacinky, knedle a iné. Ich zoznam a množstvové limity sú aktuálne publikované na webovej stránke MZSR ( Kabátová 2007 ) . ( Príloha M - Zoznam dietetických potravín úplne alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia k 1. 1. 2011 )

2.3.4. Celiakia a laktózová intolerancia

Väčšina pacientov trpí v čase diagnózy celiakie aj laktózovou intoleranciou, preto je dôležité upozorniť pacienta, aby vynechal zo stravy na prechodné obdobie mlieko. Organizmus pri intolerancii laktózy prejavuje neschopnosť rozložiť mliečny cukor laktózu v dôsledku nedostatku príslušného enzýmu laktázy. Pri atrofii klkov tenkého čreva dochádza totiž väčšinou k prechodnému vymiznutiu enzýmu laktázy ( Obrázok 5- Štiepenie laktózy pomocou laktázy) . V tom prípade sa nerozložená laktóza dostáva do hrubého čreva. Tam sa rozkladá za vzniku plynných substancií (metán, vodík) a štiepnych produktov (kyselina mravčia, kyselina octová, formaldehyd), ktoré na sliznicu tenkého čreva pôsobia veľmi dráždivo. ( Fuchs, 2005)

(Obrázok 5 - Štiepenie laktózy pomocou laktázy)

[pic]

( Fuchs, 2005)

Dochádza k prejavom tráviaceho charakteru, ktoré sa začínajú prejavovať 30 – 90 minút od vypitia plnohodnotného mlieka:

- nevoľnosť,

- zvracanie,

- meteorizmus – nadúvanie, pocit nafúknutého brucha so zvýšeným odchodom plynov,

- hnačka, časté, riedke, vodnaté a kyslo zapáchajúce stolice

Pacientom sa odporúča konzumovať kyslé mlieko a mliečne výrobky vzniknuté fermentáciou mlieka a smotany. Patrí sem tvaroh, šľahačka, ementál, eidam, tavené syry, maslo, alebo jogurty. Tie pacienti dobre tolerujú napriek tomu, že obsah laktózy je v nich vyšší ako v mlieku. Je to vďaka prítomným baktériám, ktoré prispievajú k štiepeniu laktózy. Pacienti tiež majú k dispozícií špeciálne bezlaktózové mlieko, v ktorom je laktóza už rozložená. Tak ako kravské, nedoporučuje sa podávať ovčie alebo kozie mlieko, pre vysoký obsah laktózy. V súčasnosti prichádzajú na trh aj kapsle s obsahom laktázy ( Fuchs, 2005 ) .

Postupne podobne, ako sa na prísnej bezlepkovej diéte upravuje sliznica tenkého čreva, dochádza aj k tolerancii laktózy. Vtedy laktózu pridávame postupne v malom množstve najčastejšie pod clonou probiotik. Znášanlivosť sa pohybuje okolo 5– 8 g laktózy pri jednorázovom podaní.

Časť pacientov s celiakou po určitom období dodržiavania bezlepkovej diéty pocíti výraznú úľavu, prejavy ochorenia sa zmierňujú, dochádza k úprave sliznice tenkého čreva. Tento proces prebieha individuálne. U detí, kde je stanovenie diagnózy celiakie väčšinou po kratšej expozícii lepkom, sa črevná sliznica upraví do jedného roku života na bezlepkovej diéte. Títo pacienti začnú postupne tolerovať mlieko. Druhá časť pacientov netoleruje mlieko vôbec, napriek dodržiavaniu bezlepkovej diéty. V tom prípade je potrebné myslieť aj na alergiu na bielkovinu kravského mlieka a u pacienta vyšetriť špecifické protilátky.

Ďalšiu liečbu celiakie ordinuje gastroenterológ podľa aktuálneho stavu pacienta individuálne. Liečbu je niekedy potrebné spočiatku podávať parenterálne, tzn. v injekčnej forme, nakoľko pri porušenej sliznici čreva by nedochádzalo k vstrebávaniu napr. železa, vápnika. Pri ťažkých formách celiakie podávame aj vitamíny rozpustné v tukoch (D, E, K, A).

Pri akútnej celiakálnej kríze, eventuálne pre refraktérnej sprue je potrebné niekedy podať glukokortikoidy.

Dôležitá je štandardná prevencia osteoporózy – dostatočný pohyb, podávanie vitamínu D a minerálov vápnika a horčíka. Dôležitú úlohu pri bezlepkovej diéte zohrávajú tiež probiotiká ( Rimárová, 2008) .

2.3.5. Úloha probiotík v bezlepkovej strave

Zdravá sliznica tenkého čreva má povrch pokrytý miliónmi klkov, ktoré povrch čreva zväčšujú a pomáhajú vstrebávať živiny. Z poškodenej sliznice klky miznú a stáva sa z nej pre celiakiu typická atrofická sliznica.

U niektorých pacientov sa okrem celiakie objavuje aj neznášanlivosť ďalších potravín, najčastejšie mlieka, vajec, húb, sóje. Obmedzenou stravou sa organizmus ochudobňuje o niektoré vitamíny a minerálne látky. Často sú výsledkom poruchy vstrebávania potravy, malabsorpcia, neprospievanie, úbytok hmotnosti, poruchy vstrebávania železa a anémia.

Činnosť čriev a jeho správne fungovanie ovplyvňujú aj jeho prirodzení obyvatelia – fyziologická črevná mikroflóra. Jej rovnováha je pre správne trávenie dôležitá. Klinické prejavy celiakie ako chronické hnačky a steatóza, nedostatočné trávenie prijatej potravy a nepravidelné vylučovanie majú za následok ďalšie a dlhotrvajúce komplikácie sprevádzané aj nerovnováhou v mikrobiálnom osídlení čreva.

Kyslomliečne (probiotické) baktérie normalizujú črevnú mikroflóru, stimulujú vylučovanie imunoglobulínov, podporujú mechanizmy prirodzenej imunity, osídľujú dolnú časť tráviaceho traktu a tým pomáhajú zmierniť klinické prejavy.

Najlepším zdrojom probiotických baktérii v prirodzenej strave sú kyslomliečne výrobky, nepasterizovaná bryndza a žinčica. V súčasnosti sa pridávajú už aj do tepelne neopracovaných fermetovaných mäsových výrobkov za účelom zvýšenia trvanlivosti, zlepšenie senzorických vlastností, ale tiež pre ich probiotický význam. Pokiaľ ochorenie nedovoľuje príjem spomínaných potravín, vhodnou alternatívou sú probiotické výživové doplnky, v ktorých je navyše deklarované množstvo a kmene obsiahnutých probiotík. Ich užívanie znižuje tvorbu vodíka v dychu, čo poukazuje na lepšie trávenie laktózy u pacientov s neznášanlivosťou laktózy. Probiotiká majú v doplnkovej liečbe celiakie nepochybne svoje miesto. Pri dlhodobom užívaní, aj pre ich imunomodulačný účinok, upravujú zloženie črevnej mikroflóry, čím prinášajú pacientom úľavu a zmierňujú klinické prejavy ochorenia – celiakie ( Staruch, 2007) .

2.3.6. Technologická úprava jedál pre bezlepkovú diétu

Ako u zdravých ľudí aj pri úprave jedál pre bezlepkovú diétu používame klasické technológie úpravy jedál. Predovšetkým jedlá varíme, dusíme, pečieme, občas je povolené aj vyprážať, grilovať a podobne. Jedlá normálne solíme a koreníme povolenými druhmi korenia. Zahusťujeme len škrobovou múkou (Solamyl, Maizena), sójovou, amaratovou, ryžovou alebo bezlepkovou múkou. Môžeme tiež zahusťovať zápražkou z uvedených druhov múky. Mnohé potravinárske obchody a supermarkety už predávajú napr. pohánkovú múku, ryžovú múku, bezlepkovú zmes na pečenie chleba a pečiva, chlebové korenie, kukuričnú strúhanku, bezlepkové cestoviny, piškóty, sladkosti, cukrovinky a pod.

Pre prípravu bezlepkových potravín napr. pečením sa používa špecialna elektrická pekárnička, alebo remoska.

Pravidlom je, že z dôvodu vyššej pracnosti pri príprave jedál sa varí väčšie množstvo potravín, ktoré sa po uvarení zmrazuje (Svačina, 2008 ). ( Príloha J - Príklad jedálnička pre bezlepkovú diétu)

2.3.7 Dôsledky nedodržiavania diéty

Dôsledky nedodržiavania diéty závisia na dĺžke jej porušovania, veku pacienta, individuálnom zdravotnom stave celiatika, prípadne na ďalších faktoroch. U pacientov, ktorí dlhodobo nedodržiavajú bezlepkovú diétu, existuje vyššie riziko vzniku zhubného nádoru ako u tých, ktorí ju dodržiavajú. U detí školského veku sa dlhodobé porušovanie diéty dokonca nemusí prejaviť. Pokiaľ však prísun lepku pokračuje, môžu sa objaviť pre celiakiu charakteristické problémy (bolesti brucha, menší vzrast, anémia, poruchy menštruačného cyklu, úbytok na váhe, zvýšená lámavosť kostí). Krátke porušenie diéty nemá pre pacienta z dlhodobého hľadiska negatívny význam, ale môže mať nepriaznivý psychologický efekt a prejavuje sa ako obyčajná diétna chyba – nevoľnosť, zmena stolice, bolesť brucha, vracanie a pod.

Najčastejšie porušujú diétu mladiství, kde sa diagnóza stanovila v puberte a oni sa ťažko adaptujú na podmienky, ktoré ich odlišujú od rovesníkov. Ďalej sú to dospelí, kde pokušenie často prevyšuje očakávaný efekt a v neposlednej miere aj tí, ktorí sa musia stravovať v reštauráciách, alebo veľa cestujú. Rizikovou skupinou sú tí, ktorí z rôznych iných príčin musia dodržiavať aj inú diétu, napr. diabetici, ľudia trpiaci laktózovou intoleranciou , alebo iné potravinové alergie. K pravideľnému porušovaniu diéty môžu viesť aj sociálne problémy a to hlavne financie. Najlepšie sú na bezlepkovú diétu adaptované tie osoby, ktoré ju dodržiavajú od útleho detstva (Rimárová, 2008) .

Dlhodobo neliečená celiakia vedie k chronickému deficitu živín. Podľa niektorých autorov zvyšuje dlhodobá konzumácia lepku u celiatikov riziko pridružených autoimúnnych ochorení. Potvrdená je aj skutočnosť, že neliečená celiakia môže zabrániť otehotneniu, časté potraty, vyvoláva už spomínanú osteoporózu a fraktúry atď. Najzávažnejšou komplikáciou nepoznanej a neliečenej celiakie je však vznik malignity, nádorového ochorenia, predovšetkým tenkého čreva, ústnej dutiny a pažeráka ( Pekárek a kol. , 2009) .

2.3.8 Prognóza celiakie

Dĺžka gluténovej expozície významne ovplyvňuje prognózu ochorenia, a to reverzibilné zmeny na sliznici tenkého čreva, ale aj manifestáciu pridružených ochorení a výskyt komplikácií. Celiakia je významná prekanceróza. Nedodržiavanie diéty môže viesť k vývoju malígnych nádorov tráviaceho systému tzv. lymfónov či vznik osteoporózy ( Pekárek a kol. , 2009) .

Špeciálne pri tomto ochorení je veľmi dôležitá spolupráca pacienta a lekára. Pacient po stanovení diagnózy pociťuje často stres, vyžaduje súcit. Lekár ho môže navigovať správnym smerom, upozorniť ho že svojou životosprávou a dodržiavaním diéty ovplyvňuje svoj ďalší osud. Pacient je poučený, že aj malé množstvá lepku môžu spôsobiť poškodenie. Preto je treba venovať starostlivú pozornosť zloženiu bežných potravín na trhu, pretože stopy lepku sa môžu nachádzať v rôznych výrobkoch. Nemusí sa dokonca jednať len o potraviny, alebo nápoje ale s lepkom sa stretávame aj v kozmetických prípravkoch, napr. v rúžoch, či balzamoch na pery. Ak pacient dodržiava bezlepkovú dietu a riadi sa pokynmi lekára, zlepší sa jeho zdravotný stav a dochádza k úplnému  vymiznutiu príznakov ( Majorová, 2009 ) .

Po stanovení diagnózy má pacient nárok na:

- preskripciu bezlepkových potravín (podľa aktualizácie)

- dispenzár v gastroenterologickej ambulancii

- kúpeľnú liečbu

- finančnú podporu a preukaz pacienta s ťažkým zdravotným postihnutím

- členstvo v občianskych združeniach celiatikov

( Kabátová 2007)

Je potrebné upozorniť na najčastejšie chyby, ktoré robia pacienti a lekári. U pacientov je to predovšetkým podceňovanie príznakov ochorenia, odmietanie skríningu, porušovanie bezlepkovej diéty na jednej strane a neopodstatnené držanie diéty v celej rodine celiatika bez adekvátneho vyšetrenia na strane druhej ( Rimárová, 2008) .

U lekárov je chybný názor, že celiakia je ochorenie detí čoho dôsledkom je že viazne skríning tohto ochorenia v dospelosti a pacientom s celiakou je doporučené ukončiť bezlepkovú diétu pri dobrom klinickom stave. Skusmé nasadenie diéty, eventuálne enterobiopsia na bezlepkovej diéte, alebo stanovenie diagnózy celiakie len na základe serologických vyšetrení je ďalšou chybou (Kallen , 2002) .

Všeobecne je možné uviesť, že komplikácie sa vyskytujú najmä u neskoro diagnostikovanej celiakie, alebo u pacientov dlhodobo nedodržujúcich diétu.

3.Cieľ práce

Cieľom predloženej diplomovej práce v teoretickej časti bolo formou prehľadovej štúdie, ktorá bola spracovaná metódou tvorivej kompilácie, zozbierať literárne zdroje súčasných poznatkov o podstate, začlenení a diagnostike celiakie.

Prvým hlavným cieľom praktickej časti práce bolo prostredníctvom analýzy klinického stavu súboru 102 pacientov s celiakiou z reálnej gastroenterologickej ambulancie a prostredníctvom skríningového testu vykonaného v súbore 51 prvo- a druhostupňových príbuzných pacientov s celiakiou preukázať epidemiológiu a význam včasnej diagnostiky tohto ochorenia.

Druhým hlavným cieľom bolo vykonať prieskum sortimentu a dostupnosti bezlepkových potravín so zvláštnym zameraním sa na možnosti individuálnej dietetickej liečby.

Čiastkové ciele:

I. Na základe analýz súborov pacientov preukázať :

- dôležité fakty týkajúce sa epidemiológie celiakie

- výskyt asociovaných autoimunitných ochorení u pacientov s celiakiou

- význam sledovania rodinnej anamnézy prvo- a druhostupňových príbuzných pacientov s celiakiou v rámci skoršej diagnostiky

- variabilitu symptómov, prípadne neprítomnosť symptómov u pacientov s celiakiou

- význam skríningu ako aktívneho a organizovaného vyhľadávania včasných štádií a foriem celiakie formou sekundárnej prevencie a včasnej diagnostiky za použitia rýchlotestu na prvo- a druhostupňových príbuzných pacientov

II. Na základe vykonaného prieskumu sortimentu a dostupnosti bezlepkových potravín, so zameraním sa na možnosti individuálnej dietetickej liečby vyhodnotiť:

- dostupný sortimentu bezlepkových potravín na slovenskom trhu

- analýzy výrobcov a distribútorov bezlepkových potravín na slovenskom trhu

- prítomnosť konkrétnych zložiek bezlepkových potravín z pohľadu možnosti individuálnej dietetickej liečby

4. Materiál a metodika

Pri spracovaní teoretickej časti diplomovej práce sa vychádzalo z najnovších dostupných poznatkov a literárnych zdrojov o podstate, začlenení a diagnostike celiakie. Práca bola spracovávaná formou prehľadovej štúdie metódou tvorivej kompilácie s uvedením autorov citovaných častí. Za týmto účelom boli použité zdroje vedeckej a odbornej časopiseckej literatúry, vedecké a odborné monografie, normy, zborníky vedeckých prác, interné zdroje Odbornej detskej ambulancie v Piešťanoch ako aj interné zdroje a podklady rôznych zdravotníckych zariadení a inštitúcií.

4. 1. Analýza 1 ( Analýza súboru pacientov s diagnostikovanou celiakiou)

Pri spracovaní praktickej časti, predovšetkým analýz bol použitý vybraný súbor pacientov z reálnej gastroenterologickej praxe. Na základe zistených údajov bola spracovaná analýza, ktorá v podstate potvrdzuje teoretické poznatky a literárne zdroje.

V tomto prípade išlo o súbor 102 pacientov s diagnostikovaným ochorením celiakia.

4.1.1 Stanovenie výberu vhodnej vzorky, voľba komunikačnej metódy na získanie informácií

Informácie sme získali zo zdravotnej dokumentácie súboru pacientov konkrétneho gastroenterologického pracoviska, pričom zvláštny dôraz bol kladený na zachovanie mlčanlivosti o osobných údajoch pacientov.

4.1.2 Metodika uskutočnenia, spracovania a vyhodnotenia experimentu

Z poskytnutých a dostupných podkladov sme postupne vybrali a spracovali údaje z obdobia rokov 2009 až 2011 u 102 pacientov vo veku od 1 do 22 rokov, u ktorých bolo diagnostikované ochorenie celiakia, pričom sme sledovali predovšetkým tieto údaje :

- vek a počet diagnostikovaných v tomto veku

- pohlavie

- výskyt asociovaných autoimunitných ochorení a laktózovej intolerancie

- rodinná anamnéza

- symptómy pri diagnostike a možná neprítomnosť symptómov

Spracovanie a vyhodnotenie získaných informácií sme uskutočnili v tabuľkovom programe MICROSOFT OFFICE EXCEL.

a) Vek a počet diagnostikovaných v tomto veku

Vek a počet diagnostikovaných v tomto veku, je nasledovný :

Tabuľka 1. Vek a počet diagnostikovaných v danom veku

|Vek |1,5 |

|Ženy |29 |

|Muži |22 |

a) Príbuzenský vzťah

Išlo o prvo- a druhostupňových príbuzných celiatikov v nasledovnom členení :

• rodičia- 17

• deti- 14

• súrodenci- 10

• starí rodičia- 6

• synovec, neter- 4

b) Obtiaže

Testované osoby najčastejšie uvádzali obtiaže ako sú hnačky, zápchy, nepriberanie na hmotnosti, nechutenstvo, úbytok hmotnosti, chronická pankreatitída, zvýšné hepatálne testy a pod.

4. 3 Prieskum ( Prieskum sortimentu a dostupnosť bezlepkových potravín so zameraním sa na individuálnu dietetickú liečbu)

Pri spracovaní analýzy sortimentu a dostupnosti bezlepkových potravín sme vychádzali z dostupných zdrojov jednotlivých výrobcov a zo skúseností a informácií občianských združení celiatikov, predovšetkým obchodného charakteru ako sú prospekty, katalógy a pod. Ďalej boli použité podklady Ministerstva zdravotníctva týkajúce sa sortimentu bezlepkových potravín uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia a ďalšie informácie.

4.3.1 Stanovenie výberu vhodnej vzorky a voľba komunikačnej metódy na získanie informácií.

Informácie boli získané podrobným prieskumom od výrobcov a distribútorov bezlepkových potravín, výživových doplnkov a voľne predajných liečiv. Predovšetkým prieskum u výrobcov a distribútorov bol komplikovaný, kedže ide prakticky o veľký počet výrobcov, obchodov a lekární v maloobchodnej sieti.

4.3.2 Metodika uskutočnenia prieskumu, spracovanie a vyhodnotenie ziskaných údajov

Spracovanie a vyhodnotenie získaných informácií sme uskutočnili v tabuľkovom programe MICROSOFT OFFICE EXCEL.

a. V prvom rade boli zisťované dve základné skupiny výrobkov:

- výrobky od výrobcov ktoré majú svoje výrobky atestované ( zaručené množstvo lepku do 100 mg na 1 kg výrobku, spĺňajúce podmienky Zákona č. 152 / 1 995 Z. z a ďalších predpisov )

- výrobky od výrobcov ktoré nie sú atestované, ale tento garantuje, že sú vyrobené z prirodzene bezlepkových surovín, majú oddelenú výrobu od potravín obsahujúcich lepok ( nemôžu byť kontaminované )

b. Údaje o výrobcoch, výrobkoch a distribútoroch

V tejto časti sú uvedení najväčší výrobcovia ( domáci, i zahraniční ) bezlepkových potravín, výživových doplnkov a voľne predajných liečiv a základný sortiment ich výrobkov, tak ako sú v súčasnej dobe evidovaní. Súčasne sú uvádzané i niektoré dostupné údaje z maloobchodnej siete, ktorá tieto potraviny distribuuje.

Prieskum preukázal, že z našich dostupných informácií, v súčasnosti dodávajú svoje výrobky na slovenský trh štyria výrobcovia, ktorí sú zameraní výlučne na výrobu atestovaných bezlepkových potravín, konkrétne :

• Dr. Schär GmbH , Burgstall ( I )

• Novalim, s. r. o. , Bratislava ( SK )

• Mantler Muhle, k. g. , Rosenburg ( A)

• Extrudo Bečice, s. r. o. , Bečice ( CZ )

Okrem toho dodávajú svoje výrobky na slovenský trh aj ďalší slovenskí a zahraniční výrobcovia, ktorí však vyrábajú okrem atestovaných bezlepkových potravín aj iný sortiment výrobkov. Patria medzi ne napr.

- Pečivárne Liptovský Hrádok, s. r. o. Liptovský Hrádok, SR

- Jizerské pekárny…

- EXPRES MENU, s. r. o. , Trutnov, CZ

a ďalšie..

Spolu sme zaevidovali 21 výrobcov s atestom na dodávku bezlepkových potravín, z toho 10 slovenských výrobcov a 11 zahraničných.

Čo sa týka sortimentu bezlepkových potravín, tvoria jeho základ dietetické (bezlepkové) potraviny dostupné v lekárni, hradené čiastočne z verejného zdravotného poistenia zdôvodu, že pre celiatika sú považované za liek. Patria medzi ne predovšetkým bezlepkové potravinové suroviny ( základné a špeciálne múky ), špeciálne a iné suroviny, doplnkové suroviny, bezlepkové potraviny ( chlieb, pečivo ), bezlepkové cestoviny. Opatrením Ministerstva zdravotníctva SR bolo do tejto skupiny výrobkov k 1. 1. 2011 zavedených celkom 37 výrobkov, z nich so špecialnym dietetickým zameraním :

• 20 druhov je bez laktózy ( laktózová intolerancia)

• 19 druhov je bez mlieka ( alergia na bielkovinu kravského mlieka)

• 16 druhov je bez vajec ( alergia na vaječný bielok )

• 14 druhov je bez sóje ( alergia na sóju )

Medzi výrobky, ktoré je možné zakúpiť v lekárni, ale bez možnosti hradenia poisťovňou, patria bezlepkové potraviny doplnkové, hotové bezlepkové jedlá atď. Z našich dostupných informácií ide celkom o 29 výrobkov, z ktorých sú so špecialnym dietetickým zameraním :

• 3 druhy sú bez laktózy ( laktózová intolerancia)

• 2 druhy sú bez mlieka (alergia na bielkovinu kravského mlieka )

• 2 druhy sú bez vajec ( alergia na vaječný bielok )

• 1 druh je bez sóje ( alergia na sóju )

Ďalšou kategóriou výrobkov sú DIA bezlepkové výrobky, ktorých sa zistilo 8 druhov, z toho 3 výrobky bez laktózy ( laktózová intolerancia). Medzi DIA výrobkami sa neevidujú žiadne s obsahom vaječného bielka, sóje a mlieka.

Samostatnou kategóriou výrobkov, ktorá bola predmetom prieskumu v rámci tejto práce, je sortiment bezlepkových potravín určených pre individuálnu dietetickú liečbu. Okrem už spomenutých k nim patria napr. bezlaktózové mlieka, mliečne výrobky, mäsové výrobky, bezlepkové potraviny ( chlieb, pečivo ), bezlepkové potravinové suroviny ( základné a špeciálne múky, cestoviny, doplnkové výrobky ) . Celkom sa na základe našich dostupných informácii zaevidovalo 81 výrobkov, z toho 11 vhodných pri laktózovej intolerancii, 14 výrobkov vhodných pri alergii na bielkovinu kravského mlieka, 17 výrobkov vhodných pri alergii na vaječný bielok a 17 výrobkov vhodných pri alergii na sóju.

V prvej časti tejto kapitoly boli uvedené firmy, ktoré dodávajú atestované bezlepkové výrobky s oddelenou výrobou. K nim pristupujú ďalší výrobcovia, ktorí dodávajú neatestované výrobky s oddelenou výrobou. K tým najvýznamnejším patria napr. :

• VITANA, a. s. ( Byšice, CZ )

• Bonduelle ( )

• Spach Foods s. r. o. ( Sušice, CZ )

• Slovakia ( )

• Nestlé ( )

• Figaro, a. s. ( Trnava, SK)

• Labeta, a. s. ( Dřenice u chrudini, CZ)

• Mlékarna Hlinsko, s. r. o. ( Kouty, CZ )

• Bel ( )

• Milex Nové Mesto nad Váhom, a. s. , ( Nové Mesto nad Váhom, SK )

• Polabské mlékarny, a. s. , ( Poďebrady, CZ )

• RAJO, a. s. ( Bratislava, SK)

• Yoplait Czek, a. s. , ( Slušovice, CZ )

• VÁHALA spol. s. r. o ( Hustopeče nad Bečvou, CZ)

• TAURIS, a. s. ( Rimavská Sobota, SK)

• Procházka, s. r. o. , ( Roudice nad Labem, CZ )

• Berto sk, s. r. o. , ( Vysoká pri Morave, SK )

• HYZA ( )

• RAUCH Slovensko, s. r. o ( Bratislava, SK )

• LINEA NIVNICE, a. s. ( Nivnice, CZ )

• STORCK ( )

• VITAR, s. r. o. , ( Zlín, CZ )

• JUVAMED, s. r. o. ( Rimavská Sobota, SK )

• Krásno Slovakia, s. r. o. , ( Púchov, SK )

Uvedení výrobcovia dodávajú bezlepkové potraviny s garanciou, že sú vyrobené z prirodzene bezlepkových surovín a majú oddelenú výrobu.

Sortiment týchto výrobkov je veľký, od surovín počínajúc cez polotovary ( bujóny, omáčky, dressingy) až po hotové jedlá ( zemiakové výrobky, mlieka, syry, jogurty, tvarohy a mliečne výrobky, udeniny, zmrzliny, ovocné šťavy, ľadové čaje, žuvačky, cukríky a čokolády, ovocné a ryžovo- mrkvové kaše, hotové jedlá a pod. ) .V samostatnej prílohe tejto práce je k informácii uvedený nami zistený sortiment bezlepkových potravín čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia, ako i výber zo sortimentu výrobkov dostupných na trhu ale bez úhrady z verejného zdravotného poistenia. ( Príloha N - Zoznam bezlepkových potravín )

5. Výsledky práce a diskusia,

5. 1. Analýza 1 ( Analýza súboru pacientov s diagnostikovanou celiakiou )

Analyzované výsledky nepriamo poukazujú na význam včasnej diagnostiky celiakie. Čím skoršie dôjde k diagnostikovaniu ochorenia, tým je väčšia pravdepodobnosť, že poškodenie organizmu pacienta nedosiahne neprijateľný, často až dramatický stav so svojimi následkami.

Predložený súbor pacientov, u ktorých bola celiakia diagnostikovaná v rokoch 2009 až 2011 na základe udaných symptómov, rodinnej anamnézy a samozrejme na základe pozitívnych autoprotilátok na lepok a enterobioptického vyšetrenia, preukázal, že pacienti do stanovenia správnej diagnózy absolvujú vyšetrenia v rôznych odborných ambulanciách, pričom po nastavení na bezlepkovú diétu obtiaže pacienta vo väčšine prípadov veľmi rýchlo ustupujú.

a) Vek a počet diagnostikovaných v tomto veku

[pic]

Graf 1. Vek a počet diagnostikovaných v tomto veku ( aritmetický priemer )

Z grafu vyplýva a analýzou sa teda podtvrdili publikované údaje z epidemiológie, podľa ktorých dochádza k diagnostikovaniu ochorenia celiakie u detí najčastejšie do 6, resp. 10 roku života, čo predstavuje približne 49 respondentov, t. j. 70 % z diagnostikovaných pacientov vo veku do 22 rokov v našom súbore.

Z toho dôvodu sa domnievame, že by bolo vhodné v tejto vekovej kategórii, teda v predškolskom veku, zrealizovať celoplošný skríning na celiakiu u všetkých detí, formou preventívnych vyšetrení praktickými lekármi pre deti a dorast. ( podobne ako povinný skríning na hladinu cholesterolu a glykémie )

b) Pohlavie

Tabuľka 3. Pohlavie pacientov a ich počet

|Pohlavie |Počet |

|Dievčatá |62 |

|Chlapci |40 |

[pic]

Graf 2. Pohlavie pacientov s diagnostikovanou celiakiou

Pomer chlapcov a dievčat s diagnózou celiakia je podľa našich výsledkov približne 1: 1,5 , čo rovnako súhlasí s údajmi publikovanými v epidemiológii celiakie.

c) Výskyt asociovaných autoimunitných ochorení a laktózovej intolerancie u pacientov s celiakiou

Tabuľka 4. Výskyt asociovaných autoimunitných ochorení u pacientov s diagnostikovanou celiakiou

|Asociované autoimunitné ochorenia |Počet pacientov |

|Autoimúnna thyreoitída |6 |

|Diabetes mellitus I.typu |3 |

|Juvenilná artritída |1 |

[pic]

Graf 3. Výskyt asociovaných autoimunitných ochorení u pacientov s celiakiou

Okrem celiakie boli u 9 pacientov z nášho súboru diagnostikované ďalšie autoimúnne ochorenia. V prípade 6 pacientov bola prítomná Autoimunna thyreoitída, Diabetes mellitus bol zaznamenaný u 3 pacientov a Juvenilná artritída u 1 pacienta. V prípade jedného pacienta z 9 pacientov, z nášho súboru s počtom pacientov 102 , u ktorých boli zachytené okrem celiakie aj iné autoimunitné ochorenia, sa vyskytli 2 autoimunitné ochorenia súčasne ( Autoimúnna thyreoitída, Diabetes mellitus I. typu ) .

Výsledky teda potvrdzujú tvrdenie odborníkov, že celiakia má úzky vzťah k jednotlivým autoimunitným ochoreniam a v rámci skríningu a diagnostiky je teda potrebné myslieť aj na túto skutočnosť.

Ďalej analýza preukázala takmer 100% výskyt laktózovej intolerancie u pacientov s diagnostikovanou celiakiou. Väčšina pacientov trpí v čase diagnózy celiakie aj laktózovou intoleranciou, čo sa v našom súbore potvrdilo, pretože pacientov s celiakiou a súčasne trpiacich aj laktózovou intoleranciou bolo spolu 95 z celkového počtu 102 pacientov.

d) Symptómy pri diagnostike

Tabuľka 5. Symptómy pri diagnostike

|Symptóny pri diagnostike |Počet |

|Gastrointestinálne obtiaže |69 |

|Obtiaže mimo tráviaci trakt | |

| |61 |

| | |

[pic]

Graf 4. Symptómy pri diagnostike

Pri získavaní anamnéz u diagnostikovaného súboru 102 pacientov sa vyskytli gastrointestinálne obtiaže 69 krát a obtiaže mimo tráviaci trakt 61 krát, čo zodpovedá a súhlasí s tvrdením odborníkov podľa ktorých, predovšetkým v súčasnej dobe, mimočrevné ,, atypické´´ prejavy celiakie sa vyskytujú rovnako často ako ,, typické ´´ - gastrointestinálne. V prípade niektorých pacientov bola prítomnosť viacerých gastrointestinálnych obťiaži súčasne. Počet asymptomatických pacientov, čiže pacientov s tichou, alebo latentnou formou celiakie, dosiahol počet 22 osôb, čo predstavuje takmer 22% z celkového súboru sledovaných pacientov.

e)Rodinná anamnéza

Ďalej sme sledovali výskyt jednotlivých ochorení v súbore pacientov v rámci analýzy rodinných anamnéz, kde u 71 pacientov ( čo predstavuje takmer 70 % analyzovaného súboru ) sa vyskytli ochorenia u prvo- a druhostupňových príbuzných. Najčastejšími ochoreniami bolo ochorenie štítnej žľazy ( u 39 osôb ) , Diabetes mellitus I. typu ( u 29 osôb ) a onkologické ochorenia týkajúce sa tráviaceho traktu ( spolu u 19 osôb )

Tabuľka 6. Ochorenia vyskytujúce sa u prvo- a druhostupňových príbuzných pacientov s diagnostikovanou celiakiou

|Ochorenia v rodine |Počet |

|Celiakia |5 |

|Ochorenie štítnej žľazy |39 |

|Diabetes mellitus I. typu |29 |

|Diabetes mellitus II. typu |9 |

|Laktózvá intolerancia |8 |

|Ca hrubého čreva |10 |

|Ca žalúdka |8 |

|Ca pečene |1 |

|Osteoporóza |2 |

[pic]

Graf 5. Výskyt ochorení v rámci rodinnej anamnézy

V ďalšej samostatnej časti experimentálneho potvrdzovania teoretických poznatkov v oblasti ochorenia celiakie bola spracovaná aj analýza genetického základu a asociácia tohto ochorenia s niektorými dalšími ochoreniami, syndrómami a symptómami. Z reálnej gastroenterologickej praxe boli spracované nasledovné dva rodokmene, ktoré túto skutočnosť potvrdzujú.

U vybraných pacientov s diagnostikovanou celiakiou boli anamnézou zistené ďalšie údaje o ochoreniach prvo- a druhostupňových príbuzných, resp. príbuzných podľa rodokmeňa. Je to veľmi obtiažny proces, pretože sa musí uskutočniť zásadne so súhlasom pacienta a jeho príbuzenstva a musia byť k dispozícii overené údaje o ich chorobách. Týmto sa vymedzuje výber vhodnej vzorky na experiment, pričom získanie potrebných informácií prebieha zpravidla osobným pohovorom.

Metodika, spracovanie a vyhodnotenie experimentu sme realizovali grafickou formou. Z pripojenej legendy je zrejmé, ako sa rodokmeň konkrétneho experimentu vytvoril a jednoznačne poukázal asociácie celiakie s ďalšími ochoreniami.

Legenda

[pic]

Rodokmeň č. 1

[pic]

Rodokmeň č. 2

[pic]

5. 2. Analýza 2 ( Skríning celiakie na vybranom súbore príbuzných pacientov s použitím rýchlotestu)

V prvom rade je potrebné konštatovať, že týmto krvným testom sa v mimoriadne krátkom čase dosiahne výsledok, ktorý takmer s istotou môže dopomôcť pri potvrdzovaní ochorenia celiakia. Je to veľmi dôležité, pretože včasná a rýchla diagnostika môže v celom rade prípadov zjednodušiť diagnostiku a pomôcť vyhnúť sa prípadným komplikáciám pri liečení.

Výsledkom nášho testovania bol pozitívny test u 6 ročného chlapca, ktorého brat trpel celiakiou. V dotazníku pacient udával symptómy ako sú hnačky, zaostávanie v raste a nepriberanie na hmotnosti.

U ďalších dvoch testovaných osôb, testy jednoznačne nepreukázali prítomnosť protilátok, preto im bolo doporučené ďalšie špecializované vyšetrenia, ktorých výsledky však k termínu tejto práce nie sú známe.

Testovanie teda potvrdilo údaje, podľa ktorých sa predpokladá výskyt celiakie u prvo a druhostupňových príbuzných v pomere 1: 18 až 1 : 56 u symptomatických osôb a 1 : 133 u asymptomatických. Testovaním dosiahnutý výsledok je 1 : 51, v prípade potvrdenia dvoch sporných výsledkov ešte nižší.

Význam testovania pomocou rýchlotestov a teda samotný skríning u bezpríznakových osôb je veľmi veľký a náš zdravotný systém by mal uvažovať o zavedení celoplošného skríningu tak, ako to už realizuje u iných ochorení. Predovšetkým u prvo- a druhostupňových príbuzných, kde je pravdepodobnosť výskytu ochorenia veľmi vysoká, zavedenie takejto modernej metódy uľahčí diagnostikovanie týchto pacientov a tým sa predíde možným vážnejším komplikáciam a poškodeniu ich zdravia.

Každý novodiagnostikovaný celiatik je upozornený, aby jeho prvo- , eventuálne druhostupňový príbuzný mal vyšetrené autoprotilátky na lepok. Nie každý to však zrealizuje. Ako príčinu udáva problém uvolnenia z práce, problém s vycestovaním do ambulancie, niektorí aj strach s diagnostiky, hlavne ak má klinické obtiaže.

5. 3 Prieskum ( Prieskum sortimentu a dostupnosť bezlepkových potravín so zameraním sa na individuálnu dietetickú liečbu)

Prieskum sortimentu potravín určených pre pacientov s ochorením celiakia preukázal celý rad pozitívnych skutočností. Tým najväčším pozitívom je fakt, že Slovensko je jediným štátom Európy, kde je táto problematika centrálne sledovaná do tej miery, že existuje možnosť preskripcie bezlepkových potravín, ktoré sú čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Veľké množstvo základných i doplnkových bezlepkových potravín môže indikovať gastroenterológ, prípadne iný lekár u pacientov s biopticky dokázanou celiakiou zpravidla na dobu 3 mesiacov v povolenom množstve. Sortiment je pravideľne sledovaný a upresňovaný kategorizačnou Komisiou a Radou pre dietetické potraviny pri Ministerstve zdravotníctva SR.

V zozname su uvedené a na preskripciu vyčlenené aj potraviny pre individuálnu dietetickú liečbu, určenú predovšetkým pre pacientov majúcich okrem celiakie aj ďalšie ochorenia, ako napr. laktózová intolerancia, alergia na bielkovinu mlieka, sóju a vaječný bielok…

V zásade je potrebné objektívne uviesť, že tento atestovaný sortiment doplnený sotimentom ostatných výrobkov, ktoré nie su atestované, ale majú výrobcom garantované bezlepkové zloženie je v súčastnosti dostačujúci. Trh bezlepkových potravín a výrobkov sa po vstupe Slovenska do Európskej únie pomerne rýchlo rozširuje a zvyšuje sa aj informovanosť pacientov. Všetky atestované výrobky majú garanciu bezlepkovosti a označené zloženie na obale výrobku. Preto len tieto by mali tvoriť základ výživy pri zahájení bezlepkovej diéty u novodiagnostikovaných pacientov, ktorí ešte nemajú také skúsenosti zo sledovaním zloženia jednotlivých potravín. Sú k dispozícii v lekárňach, na lekársky predpis.

Čo sa týka bezlepkových potravín určených na individuálnu dietetickú liečbu, teda potravín ktoré neobsahujú mliečny cukor laktózu, mlieko, sóju, alebo vaječný bielok, je ich sortiment v súčastnosti pomerne úzky, predovšetkým pre pacientov, ktorí okrem celiakie trpia, laktózovou intoleranciou a navyše aj cukrovkou, alebo niektorou potravinovou alergiou . Ostatné výrobky bez atestu sú voľne predajné, bez receptu a sú plne hradené pacientom.

Ako sme už v práci uviedli a aj našou analýzou potvrdili, pacienti, ktorým je diagnostikovaná celiakia trpia vo väčšine prípadov, predovšetkým v jej akútnom štádiu, navyše aj laktózovou intoleranciou, prípadne rôznymi potravinovými alergiami. Z toho dôvodu je potrebné, aby okrem lepku, zo svojho jedálničku takýto pacienti vynechali aj laktózu, alebo jednotlivé potravinové alergény.

Tabuľka 7. Počet bezlepkových výrobkov dostupných v lekárni so špecialnym dietetickým zameraním čiastočne hradených zo zdravotného poistenia bez obsahu jednotlivých zložiek

|Výrobky so špeciálnym dietetickým zameraním |

|čiastočne hradené zo zdravotného poistenia dostupné v lekárni |

|zložky |počet | |

|Bez laktózy |20 | |

|Bez mlieka |19 | |

|Bez vajec |16 | |

|Bez sóje |14 | |

Z celkového počtu 37 výrobkov, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia sme prieskumom, na základe analýzy jednotlivých zložiek zistili počet bezlepkových potravín bez laktózy a jednotlivých potravinových alergénov znázornený v tabuľke 7. V prípade bezlepkových potravín čiastočne hradených zo zdravotného poistenia môžeme teda hovoriť o relatívne priaznivých výsledkoch.

[pic]

Graf 6. Výrobky so špeciálnym dietetickým zameraním čiastočne hradené zo zdravotného poistenia

Tabuľka 8. Počet bezlepkových výrobkov dostupných v lekárni so špecialnym dietetickým zameraním bez čiastočnej úhrady zo zdravotného poistenia bez obsahu jednotlivých zložiek

|Výrobky so špeciálnym dietetickým zameraním |

|bez čiastočnej úhrady zo zdravotného poistenia dostupných v lekárni |

|zložky |počet | |

|Bez laktózy |3 | |

|Bez mlieka |2 | |

|Bez vajec |2 | |

|Bez sóje |1 | |

Tabuľka 8 hovorí o výsledkoch analýzy jednotlivých zložiek potravín z celkového počtu 29 bezlepkových potravín bez čiastočnej úhrady zo zdravotného poistenia, ktoré je možné zakúpiť v lekárni. V prípade týchto potravín však analýza preukázala veľmi nízké čísla. Môžeme teda skonštatovať, že celkový, nami skúmaný sortiment bezlepkových potravín určených na individuálnu dietetickú liečbu, teda potravín, ktoré okrem lepku neobsahujú ani laktózu, mlieko, sóju alebo vaječný bielok je pomerne úzky.

[pic]

Graf 7. Výrobky so špeciálnym dietetickým zameraním bez čiastočnej úhrady zo zdravotného poistenia

Medzi negatíva tohto systému patrí skutočnosť, že doplatky pacienta za nákup bezlepkových potravín a potravín určených na individuálnu dietetickú liečbu, ktorá je vlastne jediná možná liečba celiakie, sú v priemere pomerné vysoké.

Doplatky su rôzne pri rôznych potravinových surovinách :

- základné múky- okolo 20 %,

- špecialne múky- od 10% do 40% podľa zloženia,

- špecialne iné výrobky- okolo 60%

- chlieb, pečivo- 70 %

- doplnkové potraviny – až 90%

V neposlednom rade je negatívom aj administratívna náročnosť a zložitosť vybavovania. Spočíva v častej návšteve lekára špecialistu, eventuálne praktického lekára, za účelom vypísania receptu a v následnom nákupe v lekárni.

U ostatných výrobkov určených k liečbe celiatikov, ktoré sú voľne dostupné v lekárňach a v maloobchodnej sieti je najväčším negatívom relatívne vyššia cena týchto výrobkov oproti normálnym, lepkovým potravinám. Táto ,, diskriminácia´´ pacientov s celiakiou vyplýva predovšetkým z oddelenej technológie výroby, ktorá je prísne sledovaná a zrejme aj nákladná.

Prieskum tiež jednoznačne potvrdil skutočnosť, že problematiku stravovania s použitím bezlepkových potravín si musí v súčasnej dobe riešiť každý pacient sám. Nákup potravín a bezlepkových výrobkov s využitím dotácie z verejného zdravotníctva, alebo plne hradených pacientom, voľba technologickej prípravy jedál a pod., má plne v rukách samotný pacient. Ojedinele sa vyskytujú diétne školské jedálne, ale verejné stravovanie, zrejme z ekonomických dôvodov, zatiaľ neakceptuje požiadavky a záujem o túto službu v nedostatočnom množstve. Je však predpoklad, že tak ako i v ostatných vyspelých štátoch nájde postupne svoje miesto i u nás, a pod tlakom neustále sa zvyšujúceho počtu pacientov s týmto ochorením sa vytvoria podmienky aj pre zavedenie tejto formy stravovania do praxe.

6. Záver

Výživa ľudí zohráva v živote jednotlivcov i celej spoločnosti významnú úlohu.

Ak v tomto procese pôsobia negatívne vplyvy napr. rôzne ochorenia, ktorých výskyt presahuje zanedbateľné hodnoty, je žiadúce venovať tejto oblasti zo strany spoločnosti zvýšenú pozornosť.

Tak je tomu aj v prípade ochorenia celiakie, ktorá tvorí jednu z významných faktorov ovplyvňujúcich výživu ľudí. Poruchy tráviaceho ústrojenstva v dôsledku nevhodnej výživy si vyžadujú dôslednú analýzu tejto problematiky. V práci boli uskutočnené 3 experimenty, analýzy, ktorých závery sú nasledovné :

Po vyhodnotení analýzy 1 sme dospeli k nasledovným záverom :

1. celiakia sa najčastejšie vyskytovala v predškolskom veku

2. pomer chlapcov a dievčat bol 1 : 1, 5

3. asociované autoimunitné ochorenia boli prítomné v prípade 9 celiatikov, pričom u 6 pacientov bola prítomná Autoimúnna thyreoitída, u 3 Diabetes mellitus a u jedného Juvenilná artritída

- v prípade jedného pacienta sa vyskytli 2 autoimunitné ochorenia súčasne (Autoimúnna thyreoitída, Diabetes mellitus I. typu )

4. analýza preukázala takmer 100 % výskyt laktózovej intolerancie na začiatku ochorenia

5. gastrointestinálne obtiaže sa u pacientov z analyzovaného súboru vyskytli takmer rovnako často ako obtiaže mimo tráviaci trakt, pričom u niektorých pacientov boli prítomné viaceré symptómy súčastne a v prípade 22 osôb sa nevyskytli žiadne obtiaže

6. najčastejšími ochoreniami vrámci analýzy rodinných anamnéz u prvo- a druhostupňových príbuzných pacientov s celiakiou boli Autoimúnna thyreoitída, Diabetes mellitus I. typu alebo onkologické ochorenia týkajúce sa tráviaceho traktu

7. spracovanie rodokmeňov dvoch vybraných pacientov s celiakiou jednoznačne preukázal genetický základ a asociáciu celiakie s niektorými ďalšími chorobami, syndrómami a symptómami

Po vyhodnotení analýzy 2 sme dospeli k nasledovným záverom :

1. výsledkom skríningu príbuzných pacientov s celiakiou bola pozitivita protilátok u 6 ročného chlapca, ktorého brat trpel týmto ochorením a v prípade ďalších dvoch testovaných bol výsledok sporný, čo potvrdzuje údaje z epidemiológie

2. pozitívny testovaný udával obtiaže ako hnačky, zaostávanie v raste a nepriberanie na hmotnosti

Po vyhodnotení prieskumu sme dospeli k nasledovným záverom :

1. z našich dostupných informácií sme zistili, že v súčastnosti dodávajú svoje výrobky na sloveský trh 4 výrobcovia zameraní výlučne na výrobu atestovaných bezlepkových výrobkov

2. okrem výhradných výrobcov čisto bezlepkových výrobkov dodáva na slovenský trh okrem bežného sortimentu potravín aj atestované bezlepkové výrobky 10 slovenských výrobcov a 11 zahraničných

3. pozitívnym zistením bolo, že na Slovensku, ako jedinej krajine v Európe je konkrétnych 37 výrobkov čiastočne hradených zo zdravotného poistenia, ktoré sú pre pacienta dostupné v lekárni

4. so špecialnym dietetickým zameraním bolo z 37 výrobkov čiastočne hradených zo zdravotného poistenia dostupných v lekárni po analýze ich zloženia zistené, že 20 z nich neobsahovalo laktózu ( laktózová intolerancia), 19 mlieko ( alergia na bielkovinu kravského mlieka), 16 vajcia ( alergia na vaječný bielok ) a 14 sóju ( alergia na sóju )

5. celkový počet výrobkov dostupných v lekárni, bez čiastočnej úhrady zdravotnou poisťovňou bol 29

6. so špecialnym dietetickým zameraním bolo z 29 výrobkov bez čiastočnej úhrady zo zdravotného poistenia dostupných v lekárni po analýze ich zloženia zistené, že len 3 z nich neobsahovalo laktózu ( laktózová intolerancia), 2 boli bez mlieka ( alergia na bielkovinu kravského mlieka), 2 bez vajec ( alergia na vaječný bielok ) a 1 druh bez sóje ( alergia na sóju )

7. prieskumom bolo zistených 8 druhov DIA bezlepkových výrobkov, z ktorých 3 boli navyše bez obsahu laktózy ( laktózová intolerancia ) a obsah mlieka, vaječného bielka a sóje nebol zaznamenaný u žiadneho z týchto výrobkov

8. na základe prieskumu možno povedať, že sortiment bezlepkových potravín, ktoré sú atestované, resp. výrobca garantuje bezlepkové zloženie je postačujúci a neustále sa rozširuje z hľadiska množstva aj pestrosti, rovnako ako sa zvyšuje aj informovanosť pacientov, negatívom však je relatívne vysoká cena týchto potravín, napriek možným doplatkom u vybraných potravín, ako aj administratívna náročnosť pri ich zabezpečení cez lekársky predpis

9. sortiment bezlepkových potravín určených na individuálnu dietetickú liečbu, teda potravín ktoré neobsahujú mliečny cukor laktózu, mlieko, sóju, alebo vaječný bielok, je ich sortiment v súčastnosti pomerne úzky, predovšetkým pre pacientov, ktorí okrem celiakie trpia laktózovou intoleranciou a navyše aj cukrovkou, alebo niektorou potravinovou alergiou

10. zistili sme tiež, že okrem vybraných diétnych školských a nemocničných jedální, verejné stravovanie nereaguje na požiadavky a záujem pacientov trpiacich celiakiou dostatočne, zrejme z ekonomických dôvodov, čo možno považovať za ďalšie negatívum

7. Návrh na využitie poznatkov pre prax

Predložená práca má študijný charakter, ktorej obsahom je súhrn súčasných základných poznatkov o ochorení celiakia, problematika výživy a podpornej liečby tohto ochorenia.

V teoretickej časti ucelene hovorí o príčinách, prejavoch, diagnostike a liečbe tohto ochorenia a v svojej praktickej časti informuje o výsledkoch experimentov, analýz a prieskumov vykonaných v reálnej ambulantnej gastroenterologickej praxi.

Praktická časť práce nadväzuje na časti pojednávajúce o základných poznatkoch tohto ochorenia, o jeho príčinách, prejavoch, diagnostike, liečbe a dietetických postupoch. Analyzuje súbor 102 pacientov s diagnostikovanou celiakiou v rokoch 2009 až 2011 od základných údajov o pacientoch, cez prítomné symptómy, ochorenia, rodinnú anamnézu až po zpracovanie rodokmeňov konkrétnych pacientov s výskytom asociovaných ochorení. Analýzou boli potvrdené niektoré publikované údaje z epidemiológie. Približne 70% diagnostikovaných pacientov s celiakiou bolo do 10 roku života. Z toho dôvodu sa domnievame, že by bolo vhodné v tejto vekovej kategórii, teda v predškolskom veku, zrealizovať celoplošný skríning na celiakiu u všetkých detí, formou preventívnych vyšetrení praktickými lekármi pre deti a dorast. Pomer chlapcov a dievčat bol 1 : 1, 5 na čo tak isto treba pri diagnostike myslieť. Sledovaním výskytu autoimunitných ochorení, so zameraním na rodinnú anamnézu, bolo zistené, že v prípade 70% sa vyskytlo ochorenie u prvo- a druhostupňových príbuzných. Najčastejšie sa jednalo o ochorenie štítnej žľazy, Diabetes mellitus I. typu a onkologické ochorenia. Výsledky teda potvrdzujú tvrdenie odborníkov, že celiakia má úzky vzťah k jednotlivým autoimunitným ochoreniam a v rámci skríningu a diagnostiky je teda potrebné myslieť aj na túto skutočnosť. Pomer gastroenterologických obtiaži a obtiaži mimo tráviaci trakt je približne 1 : 1 a počet asymptomatických pacientov takmer 22% z celkového súboru pacientov. Preto je dôležité myslieť počas diagnostiky aj na skutočnosť, že prejavy celiakie sú častokrát veľmi variabilné a čoraz častejšie sa objavujú symptómi, ktoré sa netýkajú len gastrointestinálnej sústavy. V tejto časti boli na základe zistených údajov spracované 2 rodokmene, ako analýza dedičného základu a potvrdenie asociácie celiakie s niektorými ďalšími chorobami.

Časť práce venovaná diagnostike ochorenia je pre prax využiteľná predovšetkým u algoritmov vyšetrení u symptomatických a asymptomatických pacientov. Pre prax je dôležitý tiež poznatok o dôležitosti spracovania podrobnej rodinnej anamnézy, ako významnej súčasti preventívneho vyšetrenia pacientov s podozrením na toto ochorenie a v tejto súvislosti väzbám medzi genetikou a autoimunitnými ochoreniami.

Vykonanie rýchlych krvných testov, ako prvý stupeň diagnostiky celiakie u súboru 51 prvo- a druhostupňových príbuzných už diagnostikovaných celiatikov potvrdilo niektoré, v práci uvedené údaje odborníkov, keď sa testovaním dosiahol výsledok jeden pacient pozitívny, čiže v pomere 1 : 51 a v prípade potvrdenia ďalších dvoch prípadov ešte nižší. Význam testovania pomocou rýchlotestov a teda samotný skríning u bezpríznakových osôb je veľmi veľký a náš zdravotný systém by mal uvažovať o zavedení celoplošného skríningu tak, ako to už realizuje u iných ochorení a tiež na základe dobrých skúseností zo zahraničia. Predovšetkým u prvo- a druhostupňových príbuzných, kde je pravdepodobnosť výskytu ochorenia veľmi vysoká. Preto by mal byť každý novodiagnostikovaný celiatik upozornený, aby jeho prvo- , eventuálne druhostupňový príbuzný mal vyšetrené autoprotilátky na lepok a zavedenie takejto modernej metódy uľahčí diagnostikovanie týchto pacientov a tým sa predíde možným vážnejším komplikáciam a poškodeniu ich zdravia. Tu prax ale ukazuje, že často títo príbuzní, nakoľko nemajú obtiaže, vyšetrenie odmietajú absolvovať.

Prieskum sortimentu bezlepkových potravín v tretej kapitole praktickej časti preukázal veľa pozitívnych skutočností. Za najväčšie pozitívum možno považovať fakt, že Slovensko je jediná krajina v Európe, kde existuje možnosť zakúpenia 37 druhov bezlepkových potravín a surovín na lekársky predpis s čiastočnou úhradou štátu. Prieskum tiež ukazuje, že v súčasnej dobe dodáva na trh atestované bezlepkové potraviny 11 slovenských a 14 zahraničných výrobcov, z nich však len 1 domáci a 3 zahraniční výrobcovia sú zameraní na výrobu výhradne bezlepkových potravín. Bez možnosti hradenia poisťovňou je k dispozícii v lekárňach ďalších 29 atestovaných výrobkov, z čoho je zrejmé, že pacient na Slovensku má v súčasnej dobe k dispozícii spolu 66 atestovaných výrobkov. Prieskumom sme zisťovali koľko z nich je bez laktózy, mlieka, vaječného bielka a sóje a ktoré výrobky majú charakter DIA bezlepkových výrobkov. Potraviny určené na individuálnu dietetickú liečbu, teda potraviny ktoré neobsahujú mliečny cukor laktózu, mlieko, sóju, alebo vaječný bielok, je ich sortiment v súčastnosti pomerne úzky, predovšetkým pre pacientov, ktorí okrem celiakie trpia, laktózovou intoleranciou a navyše aj cukrovkou, alebo niektorou potravinovou alergiou. Preto by výrobcovia a dodávatelia bezlepkových potravín mali myslieť aj na týchto pacientov, okrem celiakie trpiacich navyše aj inými komplikáciami, snažiť sa rozšíriť sortiment pre nich vhodných potravín a teda zlepšiť a skvalitatívniť ich život.

Samostatnou časťou analýzy bolo zistenie sortimentu bezlepkových potravín určených pre dietetickú liečbu, kde sa evidovalo celkom 81 konkrétnych výrobkov a výrobcov.

Na základe prieskumu možno povedať, že sortiment bezlepkových potravín, ktoré sú atestované, resp. výrobca garantuje bezlepkové zloženie je postačujúci a neustále sa rozširuje z hľadiska množstva aj pestrosti, rovnako ako sa zvyšuje aj informovanosť pacientov. Medzi negatíva však patrí relatívne vysoká cena týchto potravín, napriek možným doplatkom u vybraných potravín, ako aj administratívna náročnosť pri ich zabezpečení cez lekársky predpis. Zistilo sa ťiež, že okrem vybraných diétnych školských a nemocničných jedální, verejné stravovanie nereaguje na požiadavky a záujem pacientov trpiacich celiakiou dostatočne, zrejme z ekonomických dôvodov, čo rovnako možno považovať za negatívum. Je však predpoklad, že tak ako i v ostatných vyspelých štátoch nájde postupne svoje miesto i u nás, a pod tlakom neustále sa zvyšujúceho počtu pacientov s týmto ochorením sa vytvoria podmienky aj pre zavedenie tejto formy stravovania do praxe.

Práca môže byť dobrým základom pre ďalšie rozpracovanie a analýzu problematiky celiakie. Z nich najvýznamnejšie sú sociálne, ekonomické, sociologické a iné aspekty tohto ochorenia v podmienkach slovenskej spoločnosti, ktorým sa táto práca venovala.

Uvedené výsledky analýz a prieskumov, ako i návrh niektorých opatrení pre prax by mali uľahčiť lekárom efektívnejšiu diagnostiku, dodávateľom dietetických potravín vývoj takých technológií ich výroby a prípravy, ktoré v konečnom dôsledku prinesú pacientom s ochorením celiakia jednoduchší a kvalitatívne hodnotnejší život.

8. Zoznam použitej literatúry

1. AraújoI, J. - Pontes da Silva, GA. - Montenegro de MELO, F. 2006. Serum prevalence of celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. In Jornal de Pediatria, Vol. 82, 2006,  No. 3, p. 210 – 214.

2. BANOVČIN, P. - BUCHANEC, J. - ZIBOLEN, M. et al. 2003. Detská gastroenterológia . Martin: Osveta, 2003. 377 s. ISBN 80- 8063- 099- 2 .

3. BÁTOVSKÝ, M. – PÁV, I. et al. 2010. Súčasné možnosti kapsulovej endoskopie. In Gastroenterologická prax, roč. 9, 2010, č. 4, s. 158- 161.

4. Belanger, P. – Wooltorton, M. 2005. Cereal introduction a risk factor for celiac disease autoimmunity. 1. vyd. CMAJ, 2005, s. 1324.

5. BEŇO, I. 2008. Náuka o výžive. Martin : Osveta, 2008. 161 s. ISBN 978- 80- 8063- 294- 6.

6. BOĎOVÁ, M. 2004. Liečebná výživa pri ochorení celiakia v detskom veku. In Revue medicíny v praxi. ISSN 1336- 202X, 2004, roč. 2, č. 1, s. 30- 31

7. BUC, M. 2004. Celiakia- súčasný pohľad na imunopatogenézu choroby. In Interná medicína, roč. 4, 2004, č. 6, s. 352- 357.

8. Carlsson, A. et al. 1998. Prevalence of IgA-antigliadin antibodies and IgA-antiendomysium antibodies related to celiac disease in children with Down syndrome. In Pediatrics , Vol. 101, 1998, No. 2, p. 272-275.

9. Catassi, C. , - Fabiani, E. , - Ratsch, M. et al. 1997. Celiac disease in the general population: should we treat asymptomatic cases?. In Journal of Pediatric Gastroenterolgy and Nutrition, Vol. 24, 1997, No. 5, p. 10-13.

10. CATASSI, C. , - BEARZI, I. ,- HOLMES, GK. et al. 2005. Association of Coeliac Disease and Intestinal Lymphomas and Other Cancers. Gastroenterology 2005; 128: S72-S83.

11. Collin, P. 2005. Should adults be screened for celiac disease? What are the benefits and harms of screening? In Gastroenterology, roč. 8, 2005, č. 1, s. 104- 108.

12. Čierna, Iveta. 2009, Pediatrická prax - Prevencia potravinovej alergie. 4. vyd. Bratislava : 2. detská klinika LF UK a DFNsP, 2009. 184–188 s.

13. Farrell, RJ. - Kelly, CP. 2002. Celiac sprue. In New England Journal of Medicine, Vol. 347, 2002, No. 6, p. 446 – 448.  

14. Farrell, RJ. - Kelly, CP. 2001. Diagnosis of celiac disease. In Am J Gastroenterol, Vol. 96, 2001, No. 10, p. 3237- 3246.

15. Fasano, A. - Catassi, C. 2001. Current Approaches to Diagnosis and Treatment of Celiac Disease: An Evolving Spectrum. In Gastroenterology, Vol. 120, 2001, No. 3, p. 636–651.

16. FASANO, A. - Protagonist: European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003; 52: 168-169.

17. FUCHS, M. 2005. Alergia číha v jídle a v pití: Adéla, 2005. 189 s. ISBN 80- 902532- 5- 3.

18. FRUHAUF, J. - a kol. 2009. Celiakie v dětském věku. 1. vyd. Šumperk : Solen Print, 2009. 24- 28 s. ISBN 978- 80- 87290- 00- 2.

19. GROFOVÁ, Z. 2007. Nutriční podpora. 1. vyd. Praha : Grada publishing, 2007. 226 s. ISBN 978-80-247-1868-2.

20. ILAVSKÁ, A. 2006. Celiakia. In Bedeker zdravia, roč. 1, 2006, č. 2, s. 72- 74.

21. JUHOSOVÁ, M. 2008. Mäsové výrobky vhodné pre celiatikov: bakalárska práca. Nitra: SPU, 2008. s.

22. JURGOŠ, Ľ. - KUŽEĽA, L. - HRUŠOVSKÝ, Š. et al. 2006. Gastroenterológia. Bratislava: Veda, 2006. 688 s. ISBN 80- 224- 0893- X.

23. KABÁTOVÁ, J. 2007. Celiakia stála neznáma. In Humanita, roč. XVI. , 2007, č. 5, s. 6 - 7

24. KABÁTOVÁ, J. 2007. Celiakia- život bez lepku. In Spoločne pre zdravie, roč. 2 2007, č. 2, s. 8 – 9.

25. KABÁTOVÁ, J. 2009. Gastroenterológia pre prax. In Skríning celiakie v destskom veku, roč.8 , 2009, č. 1, s. 34-38 , ISSN 1336- 1473

26. KABÁTOVÁ, J. 2009. Celiakia, jej včasná diagnostika a liečba: bakalárska práca. Nitra : SPU, 2009. 30 s.

27. KABÁTOVÁ, J. – PAULOVÁ, Z. – BEŇOVÁ, I. et al. 2007. Problémy pacientov s celiakiou, ich práva a povinnosti. In Spravodaj Slovenskej spoločnosti celiatikov Piešťany, roč. 2007, č. 1, s. 21 - 23

28. KABÁTOVÁ, J. – PEKÁRKOVÁ, B. – PEKÁREK, B. et al. 2009. Štandardný diagnostický a terapeutický postup. In Metodický list racionálnej farmakoterapie, roč. 7, 2009, č. 13, s. 13-16.

29. Kagnoff, MF. 2005. Overview and Pathogenesis of Celiac Disease. In Gastroenterology, Vol. 128, 2005, No. 4, p. 10 – 18.

30. KALVODOVÁ, L. Nový pohľad na celiakiu. In Humanita, 2007, roč. 16., č. 5, s.7 - 8

31. Karponay, I. – Szábo, R. - et al. 2007. Population screening for coeliac disease in primary care by distric nurses using a rapid antibody test: diagnostic accuracy and feasibility study. 1. vyd. BMJ, 2007. 1244- 1247 s.

32. KOHOUT, P. 2006. Celiakie a bezlepková diéta: Diéta a rady lékaře. Praha: Maxdorf, 2006. 168 s. ISBN 80- 7345- 070- 4.

33. KOHOUT, P. – PAVLÍČKOVÁ, J. 1994. Celiakie- Dieta bezlepková. Čestlice: Pavla Momčilová, 1994. 128 s. ISBN 80- 901137- 6- 1.

34. Koppen, E. J. – Schweizer, J. J. – Scizmadia, C. G. – Krom, Y. – et. al. 2009. Long term health and quality- of- life censequences of mass screening for childhood celiac disease: a 10- year follow- up study. In Pediatrics, roč. 4, 2009, č. 2, s. e582 - e588.

35. KOVÁČOVÁ, M. - PEKÁRKOVÁ, B. 1996. Celiakia u detí. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, 1996. 42 s. ISBN 80- 7159- 067- 3.

36. KRAJČÍROVÁ, M. 2006. Diétna liečba celiakálnej choroby, odborný seminár s medzinárodnou účasťou pod záštitou Lekárskej fakulty UK v Bratislave a kancelárie Svetovej zdravotníckej organizácie v SR, 28. November 2006

37. KRAJČÍROVÁ, M. 2005. Život s celiakiou. In Výživa a zdravie, roč. 49, 2005, č. 1, s. 14- 15.

38. MAJOROVÁ, E. - RIMÁROVÁ, K. 2006. Prognóza a liečba celiakie. In Celiakia, roč. 2, 2006, č. 1, s. 4.

39. MAJOROVÁ, E. - a kol. 2009. Starostlivosť o pacienta s celiakiou. 1. vyd. Košice : vydavateľstvo Elfa, s. r. o. , 2009. 72 s. ISBN 978- 80- 8086-112-4.

40. MAKOVICKÝ, P. - RIMÁROVÁ, K. 2011. Význam a možnosti skríningu v diagnostike celiakie. In Vnitšní lékařství, roč. 2, 2011, č. 2, s. 185- 187.

41. Ministry of Health. 2001.The clinical assessment and management of children, young people and adults with Down syndrome.[ online] Publikované október 2001. [cit. 2009-02-02]. Dostupné na internete:

42. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 2004. Guidelines for the diagnosis and treatment of Celiac Disease in children. In Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Vol. 40, 2005, No. 1, p. 1 – 14

43. PEKÁREK, B. , PEKÁRKOVÁ, B. , KUNČÁK, B. 2009. Gastroenterológia pre prax. In Celiakia ako prekanceróza, roč.8 , 2009, č. 1, s. 31-33 , ISSN 1336- 1473

44. PEKÁRKOVÁ, B. 2002. Celiakia - celoživotné ochorenie. In Humanita, roč. 11, 2002, č. 1, s. 12.

45. POLZER, O. - STRANOVSKÁ, T. 1999. Diety při onemocnení celiakií (nesnášanlivost lepku) – recepty, rady lékaře. Praha: Sdružení MAC, 1999. 31 s. ISBN 80- 86015- 44- 0.

46. Potravinový kódex, 2007. [online]. Publikované na internete: .

47. RIMÁROVÁ, K. et al. 2008. Celiakia, choroba a dieta. Košice: Elfa, 2008. 134 s. ISBN 978- 80- 8086- 095- 0.

48. ŠAŠINKA, M. - ŠAGÁT, T. - KOVÁCS, L. et al. 2007. Pediatria. 2. vyd. Bratislava: Svomosť, 2007. 740 s. ISBN 978- 80- 89171- 49- 8.

49. ŠAŠINKA, M. - ŠAGÁT, T. et al. 1998. Pediatria. Košice: Satus, 1998. 1156 s. ISBN 80- 96- 7963- 0- 5.

50. STARUCH, L. 2007. Celiakia. In Probiotiká- výrobky s probiotickou kultúrou, roč. 3 , 2007, č. 2, s. 7-8

51. Staruch, L. - BARTEKOVA,  Z. - UHEROVA,  R. et al. 1995. Celiatická múka a celiatická cestovina vo výžive. In Potravinářské vědy, Vol. 13, 1995, No. 5, p. 391-398.

52. Stone, L. M. - Bohane, T. D. - Whitten, K. E. - Tobias, H. V. - Day, A. S. 2005. Age related clinical features of childhood Coeliac disease in Australia. 1. vyd. BMC, 2005. 1- 6 s.

53. Štundlová, D. 2003. Zásady stravování při onemocnení celiakií. In Výživa a potraviny, roč. 6, 2003, č. 8, s. 164- 165.

54. SVAČINA, Š. et al. 2008. Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing, 2008. 384 s. ISBN 978- 80- 247- 2256- 6

55. Tommasini, A. – Not, T. – Karen, V. – et. al. 2007. Mass screening for celiac disease is being missed. In Pediatr Gastroenterol Nutr., roč. 4, 2007, č. 45, s. 497- 499.

56. Úrad verejného zdravotníctva 2009. [online] Publikované na internete: 4670

57. UTEŠENÝ, V. 2004. Celiakia. In Spravodaj Slovenskej ligy celiatikov Piešťany, roč. 1,2004, č. 3, s. 9

58. VALENTOVIČ, J. 2005. Celiakia u detí. Prednáška v pediatrickej starostlivosti. Ružomberok, 28. 9. 2005.

59. Celiac test. 2010. [online]. Publikované na internete: test.html?gclid=CKL0vdeIg6cCFUXwzAodFwscfg

.

60. Zoznam dietetických potravín- ministerstvo zdravotnictva. 2010. [online]. Publikované na internete [cit. 01-01.2011]: .

PRÍLOHY

ZOZNAM PRÍLOH

1. Príloha A- Schéma 1 - Algoritmus vyšetrenia u symptomatického pacienta

2. Príloha B- Schéma 2 - Algoritmus vyšetrenia u asymptomatického pacienta

3. Príloha C- Obrázok 1- Endoskopický nález sliznice tenkého čreva pri celiakii

4. Príloha D- Obrázok 2- Sonda- Crosbyho enterobioptická sonda

5. Príloha E- Obrázok 3- Kapsula

6. Príloha F- Obrázok 4- Kožné ochorenie Dermatitis herpetiformis Duhring

7. Príloha G- Obrázok 5- Dysplázia zubnej skloviny trvalého chrupu

8. Príloha H- Tabuľka 1- Autoimunitné ochorenie asociované s celiakiou

9. Príloha I- Obrázok 6- Prečiarknutý klas- označovanie bezlepkových potravín

10. Príloha J- Príklad jedálnička pre bezlepkovú diétu

11. Príloha K – Obrázok 7- Rýchlotest- Biocard Celiac Test

12. Príloha L- Dotazník skríningového vyšetrenia

13. Príloha M- Zoznam dietetických potravín úplne alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia ( k 1. 1. 2011)

14. Príloha N- Zoznam dietetických potravín umožňujúcich individuálnu dietetickú liečbu

Príloha A

Schéma 1 - Algoritmus vyšetrenia u symptomatického pacienta

[pic]

( Kabátová, 2007 )

Príloha B

Schéma 2 - Algoritmus vyšetrenia u asymptomatického pacienta

[pic]

( Kabátová, 2007 )

Príloha C

Obrázok 1 - Endoskopický nález sliznice tenkého čreva pri celiakii

( A, B – Zdravá sliznica)

[pic]

( C, D – Atrofická sliznica pri celiakii )

Dostupné na internete :

( )

Príloha D

Obrázok 2- Sonda- Crosbyho enterobioptická sonda

[pic]

[pic]

Dostupné na internete :

( )

Príloha E

Obrázok 3 - Kapsula

[pic]

Dostupné na internete : ( )

Príloha F

Obrázok 4- Kožné ochorenie Dermatitis herpetiformis Duhring

[pic]

Dostupné na internete :

( )

Príloha G

Obrázok 5- Dysplázia zubnej skloviny trvalého chrupu

[pic]

Dostupné na internete : ()

Príloha H

Tabuľka 1- Autoimunitné ochorenie asociované s celiakiou

|AUTOIMUNITNÉ OCHORENIA ASOCIOVANÉ S CELIAKIOU |

|Diabetes mellitus I.typu 3,5 – 10% |

|Autoimunitná thyreoditída 4-8% |

|Autoimúnna hepatitída 6-8% |

|Primárna biliárna cirhóza |

|Primárna sklerotizujúca cholangitída |

|Systémový lupus erythematodes |

|IgA nefropatie 3-6% |

|Polymyozitída |

|Intersticiálna pľúcna fibróza |

|Idiopatická pľúcna hemosideroza |

|Sarkoidóza |

|Lymfocytárna enterokolitída |

|Juvenilná idiopatická artritída 1,5 – 7,5% |

|Myastenia gravis |

|Sjőgrenov syndróm 2 – 15% |

Príloha I

Obrázok 6- Prečiarknutý klas- označovanie bezlepkových potravín

[pic]

Dostupné na internete : ( )

Príloha J

Príklad jedálnička pre bezlepkovú diétu

Raňajky:

• čaj, mlieko (pokiaľ pacient netrpí alergiou na niektorú z jeho zložiek), piškótová bublanina zo škrobovej múčky s ovocím

• kakao, bezlepkový chlieb, Rama, tavený syr

• šípkový čaj, kukuričný chlieb, tvarohová pena so šunkou

• čaj s citrónom, jogurt s ovocím a označenými bezlepkovými kukuričnými lupienkami

• kakao, bezlepkový chlieb, maslo, krájaný syr

Obed:

• zeleninová polievka, vyprážaný kurací rezeň (bezlepková strúhanka z kukuričného chleba, vajcia, kuracie prsia, soľ, tuk na vyprážanie), zemiaková kaša, hlávkový šalát s ananásom

• póriková polievka s vajíčkom, pečená šťuka na zelenine, pečené zemiaky

• kurací vývar s bezlepkovými cestovinami, bravčové mäso v mrkve s hráškom, zemiaky

• zemiaková polievka s pohankou, hydinová roláda so šunkou a syrom, zemiaky, marhuľový kompót

Desiata:

• domáci puding, ovocné alebo zeleninové šaláty, ovocie, bezlepkové pečivo, bezlepkové sladké tyčinky, jogurty

Večera:

• zeleninové lečo s vajcom, bezlepková chlieb

• ryžový nákyp s ovocím

• zapečené zemiaky so šunkou a zeleninou, mrkvový šalát

• pomazánka z filé, strúhaného zeleru, cibule a lučiny, bezlepkové pečivo, paprika

• zemiakové halušky (zemiaky, škrobová múčka, sójová múčka, soľ) s bryndzou, šalát z čínskej kapusty

(Svačina, 2008 )

Príloha K

Obrázok - Rýchlotest- Biocard Celiac Test

[pic]

Dostupné na internete: (

Príloha L

Dotazník skríningového vyšetrenia

Príloha M

Zoznam dietetických potravín úplne alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia ( k 1. 1. 2011)

Dostupné na internete: ( )

Príloha N

Zoznam bezlepkových výrobkov

1. Bezlepkové potraviny čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia

• Bezlepkové potravinové suroviny- základné múky

- PROMIX- CH, zmes na prípravu bezlepkového chleba- neobsahuje mlieko a laktózu, obsahuje sóju, cukor

- PROMIX- PK zmes na bezlepkové pečivo- neobsahuje mlieko a laktózu ,obsahuje sóju, cukor

- cícerová múka instantná- neobsahuje mlieko, laktózu, sóju, vajcia

• Bezlepkové potravinové suroviny- špeciálne múky

- Bezlepková sypká zmes Mantler bez laktózy,

- PROMIX- PK špeciál, zmes na bezlepkové pečivo- bez mlieka, laktózy a sóje,

- PROMIX- CH špeciál, zmes na bezlepkový chlieb- bez mlieka, laktózy a sóje,

- Farina- univerzálna bezlepková múka- bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

- PROMIX- UNI, univerzálna bezlepková múka- obsahuje sóju, cukor

- PROMIX- T , univerzálna bezlepková múka tmavá- obsahuje sóju, cukor

- PROMIX- FORTE, silná bezlepková múka- obsahuje sóju, cukor

- Mix- C- Mix Patisserie univerzálna bezlepková múka- bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

- Mix- B – bezlepková zmes na prípravu chleba- bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

- PROMIX- UNI komfort- univerzálna bezlepková zmes na automatické pečenie- obsahuje sóju, cukor

• Bezlepkové potravinové suroviny- špeciálne, iné

- bezlepková krupica- obsahuje vajce, cukor, sójovú múku

- pečivová bezlepková strúhanka- obsahuje vajce, cukor, sójovú múku

• Bezlepkové potravinové suroviny- doplnkové

- bezlepková knedľa v prášku- obsahuje vajce, cukor, sójovú múku

- bezlepkový muffin v prášku- obsahuje vajce, cukor, sójovú múku

• Bezlepkové potraviny- chlieb, pečivo

- trvanlivý bezlepkový svetlý chlieb- obsahuje cukor

- trvanlivý bezlepkový tmavý chlieb- obsahuje cukor

- Rustico- bezlepkový plnozrnný chlieb ( 1x 450 g , 1x 400 g ) – bez laktózy, mlieka, vajec

- Pan Carré- bezlepkový biely chlieb – bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

- Pain Campagnard- bezlepkový domáci chlieb,

- Panini- bezlepkové biele žemle- bez laktózy, mlieka, vajec

- Bon Matin- bezlepkové sladké žemle- bez laktózy, mlieka, sóji

- Zwieback- bezlepkové sucháre- bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

• Bezlepkové potraviny- cestoviny

- spaghetti bezlepkové cestoviny- bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

- fusilli ( penne, pipete) bezlepkové cestoviny- bez laktózy, mlieka, vajec, sóji

- PROCEL- bezlepkové cestoviny ( rezance, nitovky..)

• Bezlepkové potraviny- doplnkové

- granulované bezlepkové museli- bez laktózy, mlieka, vajec, sóje

- bezgluténové musli- bez mlieka, vajec

- hviezdičky bezlepkové kakaové ( extrudovaný výrobok )- bez laktózy, mlieka, vajec, sóje

- LIMKY- diétne keksy vanilkové máčané ( bezlepkové) – obsahuje cukor, sóju, vajcia

- LIMKY- diétne keksy kakaové plnené ( bezlepkové),

- Quadritos- bezlepkové kakaové oplátky- bez vajec

- Salinis- bezlepkové praclíky- bez laktózy, mlieka, vajec

- bezlepkové tyčinky s pohánkou ( extrudovaný výrobok )- bez laktózy, mlieka, vajec, sóje

2. Bezlepkové potraviny bez úhrady z verejného zdravotného poistenia, ktoré je možné zakúpiť v lekárni

• Bezlepkové potravinové suroviny- ZÁKLADNÉ a ŠPECIALNE MÚKY, ZMESI

- APROMIX- nízkobielkovinové múky

- PROMIX- Vital – bezlepková zmes na extra tmavý chlieb, obsahuje prírodné antioxidanty – obsahuje sóju, cukor

- AROCEL- nízkobielkovinové cestoviny ( niťovky, rezance, písmenká, mušle, kolienka malé a veľké, fliačky malé a veľké, špirálky, špagety)

- Špecialne múčne zmesi- palacinky, bábovka, perník – obsahuje vajce, cukor, sójovú múku

- Zmes na prípravu bezlepkového mazanca- obsahuje cukor, mlieko

- Zmes na prípravu bezlepkových sušienok- obsahuje cukor

- Zmes na prípravu bezlepkových zemiakových knedlíkov

- Zmes na prípravu bezlepkovej bábovky

- Zmes na prípravu slnečnicového bezlepkového chleba- obsahuje cukor

- PROCELIA- chlebová zmes na prípravu klasického domáceho chleba- obsahuje sójovú múku, stopy laktózy

- PROCELIA- zmes na prípravu tmavého chleba s vlákninou- môže obsahovať stopy laktózy

- PROCELIA- univerzálna zmes na prípravu slaného i sladkého pečiva, sendvičov, bieleho chleba, pizze, halušiek, knedlíkov, ako zásmažka do polievky, na výrobu drobného slakého vianočného pečiva a perníkov, báboviek, mazancov...- neobsahuje vajcia, mlieko, môže obsahovať stopy laktózy a sóju

- Bezlepková zmes JIZERKA- neobsahuje vajcia, sóju, mlieko

• Bezlepkové potraviny- DOPLNKOVÉ

- CELIHOPE oblátka s arašídovou náplňou- obsahuje arašídy, mlieko

- CELIHOPE kakaovo- koricová sušienka bez obsahu laktózy- obsahuje arašídy, vajcia, sezam

- CELIHOPE sušienky jablkové máčané v mliečnej poleve, zdobené- obsahuje mlieko, vajcia

- CELIHOPE oblátka s kokosovou náplňou máčaná- obsahuje mlieko

- CELIHOPE sušienky s karamelovou príchuťou máčané bez obsahu laktózy- obsahuje vajcia

- CELIHOPE sušienky polomáčané – obsahuje mlieko, vajcia

- CELIHOPE piškóty bez obsahu laktózy- obsahuje vajcia

- CELIHOPE oblátka s orieškovou náplňou máčaná- obsahuje mlieko, lieskovce

- CELIHOPE oblátka s arašídovou náplňou máčaná- obsahuje arašídy, mlieko

• Bezlepkové jedlá - HOTOVÉ BEZLEPKOVÉ JEDLÁ

- EXPRES MENU- hovädzie stroganoff- hotové bezlepkové jedlo- obsahuje laktózu, lupinu

- EXPRES MENU- kuracie po zahradnícky - hotové bezlepkové jedlo- obsahuje laktózu, lupinu

- EXPRES MENU- paradajková omáčka s hovädzím- hotové bezlepkové jedlo- obsahuje laktózu, lupinu, zeler

- EXPRES MENU- krotitel tuku- hotové bezlepkové jedlo ( vhodné pre redukčnú diétu)

- Sviečková na smotane špeciál- obsahuje laktózu, lupinu, zeler

- Španielský vtáčik špecial- obsahuje laktózu, lupinu, horčicu, vajcia

- Krakonošova pochúťka špeciál ( jelenie mäso v pikantnej omáčke)- obsahuje laktózu, lupinu, zeler

3. Bezlepkové potraviny bez úhrady z verejného zdravotného poistenia, ktoré je možné zakúpiť v predajňach so zdravou výživou a v maloobchodnej sieti

• Bezlepkové potraviny- chlieb, pečivo

- Pain Campagnard- krajce chleba s predĺženou trvanlivosťou

- Mini baguette Duo- predpečené biele pečivo – bez laktózy, mlieka, vajec

- Ciabatta- biele pečivo s predĺženou trvanlivosťou- bez laktózy, mlieka, vajec

- Ciabatta rustica- viaczrnné pečivo s predĺženou trvanlivosťou- bez laktózy, mlieka, vajec

- Biely chlieb bezlepkový predpečený- bez vajec, mlieka

- Tmavý chlieb bezlepkový predpečený- bez vajcia, mlieka

• Bezlepkové potravinové suroviny- ZÁKLADNÉ a ŠPECIALNE MÚKY, ZMESI

- Mix dunkel- tmavá zmes múky na pečivo- bez laktózy, mlieka, vajec

- Zmes na bezlepkový biely chlieb- bez vajec, sóji, mlieka

- Zmes na bezlepkový tmavý chlieb- bez vajec, sóji, mlieka

- Zmes na bezlepkový chlieb slnečnicový- bez vajec, sóji, mlieka

- Zmes na bezlepkový chlieb prosný- bez vajec, sóji, mlieka

- Zmes na bezlepkový chlieb viaczrnný- bez vajec, sóji, mlieka

- Zmes na bezlepkovú bábovku- bez vajec, sóji, mlieka , obsahuje cukor

- Zmes na bezlepkovú knedľu- bez vajec, sóji, mlieka

- Hraška pikantná- ochutená hrachová zmes ako náhrada klasického trojobalu, záprašky, a vajca

- Hraška jemná- vhodná pre deti

• Bezlepkové potraviny- CESTOVINY

- Kukuričné cestoviny Sam Mills- špagety- bez vajec, sóji

- Kukuričné cestoviny Sam Mills- vretená ( Fusilli)- bez vajec, sóji

- Kukuričné cestoviny Sam Mills- rúrky ( Penne)- bez vajec, sóji

• Bezlepkové potraviny- DOPLNKOVÉ

- Arizonky- ryžové burizóny- obsahuje cukor

- Burizony

- Butterkeks- maslové sušienky

- Salti- slané chrumkavé sušienky- bez laktózy, mlieka, vajec

- Bezlepkové piškóty- obsahuje cukor

- Natural keks bezlepkový- obsahuje arašídy, sezam, sóju, sušené mlieko

- Sójový suk klasik- obsahuje mlieko, sóju

- Sójový suk DUO- obsahuje mlieko, sóju

- Sójový suk v tmavej poleve- obsahuje mlieko, sóju

- COMBO- obsahuje mlieko, sóju

- Dobrútka- obsahuje mlieko, sóju

- Maxínek- kukuričné chrumky bez soli- obsahuje stopy arašídov a suchých škrupinových plodov

- FIT zlatá oriešok- môže obsahovať stopy ostatných škrupinových plodov

- FIT zlatá cappuccino- môže obsahovať stopy ostatných škrupinových plodov

- FIT pomarančová v poleve- môže obsahovať stopy ostatných škrupinových plodov

- Cheese ups- obsahuje vajcia, mlieko

- Racio Free style paradajka, bazalka- ryžové kolieska- obsahuje sóju, zeler

- Racio free style syr- ryžové kolieska- obsahuje mlieko, sóju

- Racio free style bylinková soľ- ryžové kolieska

- Racio ryžoví medvedíci- ryžový minichlebíček s mliečnokakaovou polevou- obsahuje mlieko, sóju

- Racio pirates- ryžové minichlebíčky s jogurtovou polevou- obsahuje mlieko, sóju

- Veronika orieškováka - ryžová pochúťka v mliečnokakaovej poleve s lieskovými orieškami- obsahuje mlieko, sóju, orechy

- Veronika mliečnokakaová- ryžová pochúť v mliečnokakaovej poleve- obsahuje mlieko, sóju

- Veronika jogurtová- ryžová pochúťka v jogurtovej poleve- obsahuje mlieko, sóju

- Raciolky mliečnokakaové- ryžové minichlebíčky s mliečnokakaovou polevou- obsahuje mlieko, sóju

- Raciolky jogurtové- ryžové minichlebíčky s jogurtovou polevou obohatenou o vitamín C a vápnik- obsahuje mlieko, sóju

- Raciolky škorica a jablko

- Raciolky Fit snack cheddar- s nízkym obsahom tuku- obsahuje mlieko, sóju

- Raciolky Fit snack slanina-s nízkym obsahom tuku- obsahuje mlieko, sóju

- Racio krehké plátky kukuricove cibuľa a cesnak

- Tyčinky- Soletky

- Zmrzlinové kornútiky

- Široký výber korenín, koreninových zmesí

- Želírka- želírovacia zmes- obsahuje cukor

• Bezlaktózové mlieka (slovenskí výrobcovia)

- Bezlaktózové mlieko Agro TAMI

- Bezlaktózové mlieko RAJO

• Mliečne výrobky

- Apetito klasik- roztierateľný tavený syrový výrobok- obsahuje mlieko

- Apetito Lunex klasik- obsahuje mlieko

- Apetito Lunex šunka- obsahuje mlieko

- Apetito Lunex niva- obsahuje mlieko

- Apetito lunex optimal- obsahuje mlieko

- Apetito Lunex Light- obsahuje mlieko

- Apetito Bambino- obsahuje mlieko

- Apetito Bambino so šunkou- obsahuje mlieko

- Apetito Bambino s nivou- obsahuje mlieko

- Apetito Bambino s hermelínom- obsahuje mlieko

- Sedliacky biely jogurt- s probiotickou kultúrou- obsahuje mlieko

- Sedliacky čučoriedkový, čokoládový, broskyňa- maracuja, jahodový, írska káva, španielska marhuľa, čierne ríbezle, višňa- vanilka – ovocné a ochutené jogurty s probiotickou kultúrou- obsahuje mlieko, cukor

- Bifidrink čokoláda, granátové jablko, espresso – jogurtové mlieko ovocné a ochutené s probiotickou kultúrou BiFi- obsahuje mlieko, cukor

- Hollandia biely krémový jogurt- obsahuje mlieko

- Hollandia biely krémový jogurt natur- obsahuje mlieko

- Jogurt aktívny- čierna čerešňa, maliny- medovka- krémový jogurt s probiotickou kultúrou obohatený vit. A, E, C, selénom a zinkom- obsahuje mlieko

- Jahodový krémový jogurt- s probiotickou kultúrou BiFi- obsahuje mlieko

- Krémový jogurt čoko- nugát- s probiotickou kultúrou BiFi- obsahuje mlieko

• Mäsové výrobky

- Ponitran saláma

- Čaba klobása

- Pressburg saláma

- Carmen saláma- obsahuje sóju

- Alpinka saláma

- Žitavská klobása

- Čaba saláma

- Čertovica saláma- obsahuje sóju

- Ostrá klobása

- Stolichnaya saláma

• Bezlepkové pivo

- Celia bezlepkové pivo

- Lammsbräu bezlepkové pivo

- Schnitzer Bräu Premium

-----------------------

ca HRUBÉHO

ČREVA

DNA

DNA

ca GITu

OSTEOPORÓZA

ca GITu

BRONCHIEKTÁZIE

RECIDIVUJÚCE PNEUMONIE. PLEURITÍDY

AUTIZMUS

PORUCHA IMUNITY

RECID.OCH.

DÝCHACÍCH CIEST

DIABETES MELLITUS I. TYPU

Symptomatická Celiakia

klinická

manifestácia

spúšťacie

vplyvy

imunitná reakcia

s poškodením sliznice

tenkého čreva

gliadinové

peptidy

genetická

dispozícia

Silentná celiakia

Latentná Celiakia

Pozitívne : DQ2, DQ8

Pozitívna serológia

Poškodená sliznica

Normálna sliznica

[pic]

[pic]

[pic]

Liečba a monitoring pacienta s celiakiou

PANKREATITÍDA

SKLERÓZA

MULTIPLEX

AUTOIMÚNNA TYREOTITÍDA

SKLERÓZA

MULTIPLEX

ca GITu

M. CROHN

TYREOTITÍDA

PERIORÁLNA

DERMATITÍDA

THYREODITÍDA

CELIAKIA

INFERTILITA

CELIAKIA

AUTOIMUNNA

HEPATITÍDA

PSORIÁZA

REUMA

Ca GITu

ARTRITÍDA

ARTRITÍDA

OSTEOPORÓZA

MUŽ / ŽENA po smrti

Legenda

Muž s asociovaným ochorením

Žena s asociovaným ochorením

Muž s celiakiou

Žena s celiakiou

Muž

Žena

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download