Nous sommes là pour vous aider N° 15789*02

Nous sommes l? pour vous aider N? 15789*02

D?claration conjointe de dissolution d'un pacte civil de solidarit? (Pacs)

(Articles 515-7 du code civil)

Vous avez conclu un pacte civil de solidarit? et vous souhaitez mettre fin ? votre Pacs d'un commun accord.

Pour dissoudre votre Pacs, vous devez :

Compl?ter ce formulaire de d?claration conjointe de dissolution de Pacs,

Transmettre ce formulaire ? l'officier de l'?tat civil, ? l'agent diplomatique ou consulaire ou au notaire comp?tent (voir le paragraphe suivant concernant le lieu d'enregistrement de la d?claration conjointe de dissolution) :

? En se pr?sentant, soit ensemble soit l'un seul des partenaires, devant l'officier de l'?tat civil, l'agent diplomatique ou consulaire ou le notaire comp?tent muni(s) des pi?ces d'identit? en cours de validit? des deux partenaires ou de leurs photocopies,

? Ou en adressant ce formulaire par lettre recommand?e avec accus? de r?ception ? l'officier de l'?tat civil, ? l'agent diplomatique ou consulaire ou au notaire comp?tent accompagn? des photocopies des pi?ces d'identit? en cours de validit? des deux partenaires.

Le lieu d'enregistrement de la d?claration conjointe de dissolution (lieu o? les partenaires doivent se pr?senter ou lieu o? ils doivent adresser par correspondance leur d?claration conjointe de dissolution) d?pend de la date et du lieu initiaux de conclusion du Pacs Pour les Pacs enregistr?s par un tribunal d'instance avant le 1er novembre 2017 : la d?claration conjointe de dissolution de Pacs doit ?tre enregistr?e par l'officier de l'?tat civil de la mairie sur le territoire de laquelle est situ? le tribunal d'instance ayant enregistr? le Pacs initial. Pour les Pacs enregistr?s en mairie apr?s le 1er novembre 2017 : la d?claration conjointe de dissolution de Pacs doit ?tre enregistr?e par l'officier de l'?tat civil de la mairie o? a ?t? enregistr? le Pacs initial.

Pour les Pacs enregistr?s par un agent diplomatique ou consulaire ou un notaire (quelle que soit la date d'enregistrement) : la d?claration conjointe de dissolution de Pacs doit ?tre enregistr?e par l'agent diplomatique ou consulaire ou le notaire ayant enregistr? la convention initiale de Pacs.

Nous vous invitons ? lire attentivement la notice explicative relative ? la d?claration, la modification et la dissolution d'un Pacs (cerfa n? 52176) avant de remplir ce formulaire.

Identit? et filiation du premier partenaire :

Identit? du premier partenaire :

Madame

Monsieur

Votre nom de famille (nom de naissance) :

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Vos pr?noms :

Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I

?

Votre (ou vos) nationalit?(s) :

Etes-vous plac?(e) sous la protection juridique et administrative de l'Ofpra (r?fugi?, apatride,

b?n?ficiaire de la protection subsidiaire) ?

Oui Non

Faites-vous l'objet d'une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? Oui Non

Votre adresse :

Compl?ment d'adresse :

Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Adresse ?lectronique :

Num?ro de t?l?phone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Depuis la date d'enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectu? une modification de votre ?tat civil ?

Oui

Non

Si oui, merci de compl?ter les informations suivantes si elles ont fait l'objet d'une modification :

Nom de famille attribu? ant?rieurement :

Pr?nom(s) attribu?(s) ant?rieurement :

Sexe attribu? ant?rieurement :

Date de naissance attribu?e ant?rieurement :

Lieu de naissance attribu? ant?rieurement :

Merci ?galement de compl?ter les informations suivantes sur votre filiation : Nom de famille (nom de naissance) du p?re : Pr?noms du p?re : Date et lieu de naissance du p?re : I__I__I__I__I__I__I__I___I ? Pays : Nom de famille (nom de naissance) de la m?re : Pr?noms de la m?re : Date et lieu de naissance de la m?re : I__I__I__I__I__I__I__I___I ? Pays :

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Identit? et filiation du second partenaire :

Identit? du second partenaire :

Madame

Monsieur

Votre nom de famille (nom de naissance) :

Vos pr?noms :

Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I

?

Votre (ou vos) nationalit?(s) :

Etes-vous plac?(e) sous la protection juridique et administrative de l'Ofpra (r?fugi?, apatride,

b?n?ficiaire de la protection subsidiaire) ?

Oui Non

Faites-vous l'objet d'une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? Oui Non

Votre adresse :

Compl?ment d'adresse :

Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Adresse ?lectronique :

Num?ro de t?l?phone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Depuis la date d'enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectu? une modification de votre ?tat civil ?

Oui

Non

Si oui, merci de compl?ter les informations suivantes si elles ont fait l'objet d'une modification :

Nom de famille attribu? ant?rieurement :

Pr?nom(s) attribu?(s) ant?rieurement :

Sexe attribu? ant?rieurement :

Date de naissance attribu?e ant?rieurement :

Lieu de naissance attribu? ant?rieurement :

Filiation du second partenaire : Nom de famille (nom de naissance) du p?re : Pr?noms du p?re : Date et lieu de naissance du p?re : I__I__I__I__I__I__I__I___I ? Pays : Nom de famille (nom de naissance) de la m?re :

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Pr?noms de la m?re : Date et lieu de naissance de la m?re : I__I__I__I__I__I__I__I___I ? Pays :

Votre pacte civil de solidarit? :

Votre pacte civil de solidarit? a ?t? enregistr? le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I

Pour les Pacs enregistr?s au greffe d'un tribunal d'instance avant le 1er novembre 2017 : votre Pacs a ?t? enregistr? au tribunal d'instance de : Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pour les Pacs enregistr?s en mairie apr?s le 1er novembre 2017 : votre Pacs a ?t? enregistr? en mairie de :

Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pour les Pacs enregistr?s en consulat : votre Pacs a ?t? enregistr? au consulat de : Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pour les Pacs enregistr?s chez un notaire : votre Pacs a ?t? enregistr? par le notaire : Nom du notaire : Ville de l'office notarial :

Num?ro d'enregistrement de votre convention de Pacs (ce num?ro figure sur votre convention initiale de Pacs) : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Adresse de r?sidence commune des partenaires :

Compl?ment d'adresse : Code postal I__I__I__I__I__I Pays :

Commune :

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Signature des partenaires

Nous soussign?s d?clarons conjointement dissoudre notre pacte civil de solidarit? et certifions sur l'honneur que les renseignements port?s sur ce formulaire sont exacts.

Fait ? :

Le I__I__I__I__I__I__I__I__I

Signature du premier partenaire

Signature du second partenaire

Ce formulaire est conserv? par l'officier de l'?tat civil, l'agent diplomatique ou consulaire ou le notaire proc?dant ? l'enregistrement de la d?claration conjointe de dissolution du Pacs.

La loi n?78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'acc?s et de rectification des donn?es aupr?s des organismes destinataires de ce formulaire.

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