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Running Head: CASO CLINICO

Trabajo escrito de la presentación caso clínico

Universidad de Puerto Rico,

Recinto de Ciencias Médicas

Recinto Universitario de Mayagüez

Gloribell Ortiz Ríos

DATOS SUBJETIVOS

I. Introducción

Cliente M.B.V de 39 años admitida a Sala de Emergencia del Hospital Perea el día 7 de octubre de 2000 con diagnóstico médico de abceso en el lado derecho del pecho, D.M. e hipertensión. El día 8 de octubre pasa al servicio de cirugía y es trasladada al área de medicina en el primer piso del hospital. Reside en el pueblo de Arecibo, es casada y tiene dos niños. Es ama de casa y de religión Presbiteriana.

II. Queja Principal

“ Vine a sala de emergencia por que tenía mucho dolor el el lado derecho del pecho y la espalda, además tenía el lado derecho del pecho inflamado.”

III. Historial de la enfermedad presente

Femenina de 39 años que llega al hospital del día 7 de octubre de 2000. Previo a la admisión presenta un cuadro de dolor en el área precordial derecha por 14 días, se presenta como punzante, intenso, que no se alivia con tratamiento prescrito ni remedios caseros. Utilizó medicamentos prescritos ( Celebrex, Percocet, Panadol) por S/P apendectomía realizada el 17 de septiembre de 2000, esto sin presentar mejorías. Cuatro días previo a la admisión y después de haber presentado síntomas de dolor intenso con irradiación a la espalda, el área precordial derecha comenzó a enrojecerse. Se sentía fatigada, casi no podía hablar, sentía que la respiración se le acortaba. En la noche utilizaba cuatro almohadas para dormir, pero el dolor era intenso que no le permitía dormir.

Refiere tos no productiva, y dificultad para respirar. Niega asma hemóptisis, TB, enfisema, bronquitis, alérgias e infecciones recurrentes. Refiere tener dolor área precordial derecha, refiere que desde el dolor se agudizó su médico le encontró la presión sanguínea alta, pero en el tiempo de la hospitalización no recibió medicamentos por se mantuvo la misma en los parámetros normales. Niega soplo o palpitaciones. Refiere que no tiene apetito, que la dieta del hospital no le gusta. Niega naúseas, vómitos, diarreas, problemas con la vesícula o hígado, niega hepatitis.

IV. Historial de le enfermedad pasada

• General: Refiere que hasta los 15 años su estado de salud fue bueno, luego se le diagnóstico D.M. y tuvo que hacer ajustes en sus hábitos. En el 1988 con su primer embarazo comenzó a utilizar insulina N 25 U y 14 U insulina regular en a.m. y en p.m. utilizaba 10 U insulina N y 6 U insulina R esto por 11 años. Luego de una evaluación médica en septiembre de 2000 está utilizando insulina 70/30, 20 U en a.m. y 15 U en p.m.

• Inmunizaciones de la niñez: Refiere haber recibido todas las vacunas apropiadas a la niñez.

• Enfermedades de la niñez: Refiere que le dio varicela y sarampión entre los ocho y nueve años.

• Enfermedades de la adultez: Refiere que a los 15 años se le diagnosticó D.M. tipo II (1977), tratada con dieta.

• Cirugías:

o Tonsilectomía – 8 años – Hospital Regional de Aguadilla

o Cesárea – 1988 – Hospital Regional de Aguadilla

o Cesárea – 1995 – Hospital Bella Vista

o Histerectomía – 1998 – Hospital Perea ( por fibromas)

o Apendectomía – sept. 2000 – Hospital Perea

o Toracotomía – oct. 2000 – Hospital Perea

o Lobectomía – oct. 2000 – Hospital Perea

Traumas: Niega haber tenido accidentes o fracturas

Transfuciones: Niega haber recibido transfuciones de sangre

Historial ocupacional: Refiere que en 1983 trabajó como cajera en un supermecado, en le 1987 trabajó en la Comunidad terapeútica Guerrero como auxiliar de farmacia, en el 1987 trabajó como cajera en la Farmacia Moscoso a tiempo parcial. Después de su primer bebé se quedó como ama de casa.

o Hábitos:

o Patrón de sueño: Refiere que su patrón de sueño es adecuado, que duerme regularmente 8 horas, niega insomnio o disturbios en el patrón de sueño.

o Dieta: Refiere que lleva dieta diabética, que siempre cuida de comer los alimentos adecuados. Toma una taza de café pero no la hace todos los días.

Alérgias: Refiere no ser alérgica a ningún medicamento ni alimento, niega haber tenido algún tipo de reacción alérgica.

Historial Familiar:

56 67 Ca ganglios linfáticos D.M, Ca Seno,HBP,

Fallo Renal

TF=Tetralogía de falop

Historial Sicosocial:

o Número de miembros en la familia: Refiere estar casada y tener dos hijos, una niña de doce años y un niño de cinco años.

o Historial educacional: Refiere tener varios cursos en efermería a nivel universitario, pero no ha completado el grado.

o Situación financiera: Refiere que la única fuente de ingreso es el sueldo de su esposo.

o Día típico: Se levanta a 6:oo a.m., realiza sus necesidades básicas. Prepara los alimentos para su familia y luego lleva los niños a la escuela. Regresa a su casa a realizar las tareas del hogar y prepara alimentos para los niños para cuando regresen de la escuela, luego les ayuda en las tareas y más tarde les ayuda en las necesidades básicas de estos. Luego los prepara para dormir aproximadamente entre las 8:30 p.m. y 9:00 p.m.

V. Revisión de Sistemas

o General: Adulto de 39 años, refiere mantener su peso usual. Refiere debilidad y fatiga.

o Piel: Niega erupción, picor, cambios en pigmentación o textura, suduración, crecimiento anormal del pelo o cambios en las uñas.

o Cabeza: Niega dolor de cabeza o traumas

o Ojos: Niega cambios en visión, visión doble o borrosa.

o Oídos: Niega pérdida de audición, dolor, infección, vértigo o descarga.

o Nariz: Niega sangrado, sinusitis, descarga posnasal o congestión.

o Garganta y boca: Niega alguna condición en la dentadura, condición de las encias, sangrado o disturbios del gusto.

o Cuello: Niega masas, nódulos, inflamación o dolor.

o Urinario: Niega poliuria, nocturia, hematuria, o incontinencia.

o Músculo-esqueletal: Niega dolor o entumecimiento de las articulaciones o artritis.

o Neurológico: Niega mareos, desmayos, convulsiones o pérdida de la memoria.

o Periferovascular: Niega dolor al caminar, calambres, venas varicosas o cianosis en extremidades durante temperaturas frías.

o Endocrino: Refiere ser diabética. Niega problema con las tiroides.

I. Datos positivos del examen físico

18 de octubre de 2000: Se encontró cliente en cama con barandas elevadas, en posición semifowler. Estaba soñolienta, pero respondia al ser llamada. Se observó piel sin lesiones, reseca, pálida, pobre turgor, tibia al tacto. Tenía IV fluid .9nss bajando en brazo izquierdo patente, área de venopunción libre de infección y enrojecimiento. Tenía tubo de pecho en el lado derecho del pecho con sistema de tres botella conectada a succión intermitente baja, drenando sangre, tenía aproximadamente 70cc en la botella colectora. Se observó vendajes limpios y secos. Respirando sin dificultad, respiraciones llanas, no laboriosas, 17 respiraciones/minuto.

25 de octubre de 2000: Se encuentra cliente en cama con barandas elevadas, alerta,consciente y comunicativa. Se observa piel tibia al tacto, reseca, pálida, con pobre turgor, no lesiones presentes. Se observan conjuntivas pálidas. Se auscultan pulmones claros, pero la cliente tiene dificultad para inspirar y exhalar de forma adecuada. Se observa haciendo ejercicios respiratorios con el espirómetro.

Examen Físico: realizado del día 25 de octubre de 2000.

o Signos Vitales:

BP: 101/64 P: 112 R: 17/min. Temp: 38 2C

o Piel: se observa color uniforme, pálida, pobre turgor, no lesiones presentes, reseca.

o Ojos: PERLA, se observan conjuntivas pálidas.

o Tórax y pulmones: esfuerzo respiratorio y muscular simétrico. No hay uso de músculos accesorios, inspiración igual a la expiración. Táctil frémitus presente lado izquierdo, en el RUL disminuído. Expansión toráxica simétrica. Ausculatación bilateral revela sonidos vesiculares, no hay presencia de sibilancias, estertores o fricción pleural. Tiene tubo de pecho en la parte superior del pulmón derecho conectado a sistema de botellas, drenando aproximadamente 70cc, secreciones sanguinolentas.

o Corazón: S1y S2 definidos. No se auscultan soplos, galopeo o fricción, pulso regular, no hay presencia de turbulencia carotídea.

o Abdomen: no distencion abdominal, no masas. Se observa cicatriz limpia y seca en el lado derecho del abdomen. Peristálsis presente en los 4 cuadrantes.

o Periferovascular: radial popliteal dor/pedis pos/tibial

o Lado derecho 4+ 4+ 4+ 4+

o Lado izquerdo 4+ 4+ 4+ 4+

Lista de problemas:

o Dificultad para repirar

o Dolor

o Infección

o Pérdida de apetito

o Deficit de auto cuidado / problema en la movilidad física

o Deficit de conocimiento

o Riesgo a sepis

2. Estudios Diagnósticos

Pruebas de Laboratorio

|Electrolitos |Resultados |Valores Normales |

|Glucosa |254 mg/dl |65-110 mg/dl |

|Urea |4.0 mg/dl |7-17 mg/dl |

|Creatinina |.4 mg/dl |.7-1.2 mg/dl |

|Sodio |139 mEq/L |137-145 mEq/L |

|Potasio |3.6 mEq/L |3.6-5.0 mEq/l |

|Cloro |102 mEq/L |98-107 mEq/l |

Fecha: 20 de octubre de 2000.

En estos resultado se observa que la cliente tenía los niveles de azúcar en sangre elevados, pero se le estaba dando el tratamiento indicado para su condición de diabetes. Además que tenía ordenado de forma rutinaria la realización de Dxt e indicaciones para la admistración de insulina según fuese necesario. Los electrolitos están todos dentro de los parámetros normales.

|CBC |Resultados |Valores Normales |

|Hgb |10.3 g/dl |12.0-36.0 g/dl |

|RBC |3.58 mm3 |3.5-5.0 mm3 |

|Hct |30.5 % |36-48 % |

|WBC |15.8 mm3 |5.0-10 mm3 |

|Plt |438 10/mm3 |140-400 10/mm3 |

Fecha: 20 de octubre de 2000.

|CBC |Resultados |Valores Normales |

|Hgb |9.7 g/dl |12.0-36.0 g/dl |

|RBC |3.5 mm3 |3.5-5.0 mm3 |

|Hct |29.2 % |36-48 % |

|WBC |12.4mm3 |5.0-10 mm3 |

|Plt |440 10/mm3 |140-400 10/mm3 |

Fecha: 23 de octubre de 2000.

Al analizar los CBC se observa que los glóbulos blancos se encuentran elevados en ambos laboratorio, esto debido al proceso infeccioso. Sin embargo al comparar los resultados de WBC del día 20 de octubre con los del día 23 de octubre estos han diminuído y esto se debe a los antibióticos que esta recibiendo. Cuando se analiza la hemoglobina se observa que esta ha diminuído, esto puede ser la combinación de que ella no esta ingiriendo los alimentos de forma adecuada y que tiene sangre que se le está acumulando el el pulmón la cual esta siendo drenada con tubo de pecho. Si comparamos los resultados con los valores normales y la revisión de la literatura se puede inferir que la paciente estaba comenzando un proceso de anemia.

Prueba de gases arteriales

Fecha: 17/10/2000

PH- 7.46

PCO2- 37.3

PO2- 100

O2 Sat.- 97.9%

HCO3- 26.9

Al analizar los resultados de los gases arteriales se observa que todos los resultados están dentro de los parámetros normales. Estos gases arteriales se realizaron al momento de la admisión.

Medicamentos

Para alivio al dolor tenía ordenado los siguientes medicamentos:

o Demerol 50 mg

o Toradol 60 mg

Para ayudarle con el proceso infeccioso recibió los sigiuentes antibióticos:

o Cleocin 900mg

o Ancef 2 gm

o Zosyn 3.375 gm

o Flagyl 500 mg

o Gentamycin 60 mg

Radiografías

|Nombre de la prueba |Fecha |Resultados |

|Placa de pecho |7/10/2000 |Consolidación neumónica lóbulo superior |

| | |derecho |

|Spiral CT de pecho |7/10/2000 |Masa en la pared anterior del pecho de |

| | |aprox. 4cm, localizada en la parte |

| | |posterior del músculo pectorial mayor del |

| | |lado derecho con una masa pleural de aprox.|

| | |3 cm. Se deberá considerar la posibilidad |

| | |de un proceso neoplástico |

|CT SCAN de pecho |12/10/2000 |Tiny bilateral pleural effusions |

|HIDA SCAN |13/10/2000 |Negativo |

|Placa de pecho |18/10/2000 |Empañado difuso en el lóbulo superiror |

| | |derecho, bronconeumonía sobre impuesta |

Se observa que se realizaron varias pruebas radiológicas, unas reflejando resultados que podían ayudar al manejo de la condición y otros para descartar alguna complicación como por ejemplo problemas con la vesícula. Otros resultados reflejan el desarrollo de una pulmonía.

Aplicación de la Teoría Sinergísta

o Elasticidad: Nivel 3, por que la cliente estaba en el proceso de iniciar algún grado de compensación, pero no totalmente. No había llegado a su nivel funcional óptimo.

o Vulnerabilidad: Nivel 3, No se había recuperado totalmente de su proceso infeccioso.

o Estabilidad: Nivel 3, la cliente era capaz de mantener su estado por periódos de tiempos.

o Complejidad: Nivel 3, por que la familia del paciente se involucró mederadamente, no totalmente.

o Disponibilidad de recursos: Nivel 3, por que su soporte fiananciero estaba limitado, solamente su esposo trabajaba, aunque tenían plan médico de la Reforma.

o Participación en el cuidado: Nivel 3, el cliente y la familia necesitaban asistencia para su cuidado.

o Participación en la toma de decisiones: Nivel 5, tanto el cliente como el familiar tuvieron participación completa en la toma de decisiones especialmente con el tratamiento indicado.

o Predecibilidad: Nivel 3, moderadamnete predecible, se puede predecir que puede recuperarse y regresar a su nivel óptimo de bienestar.

Plan de cuidado para pacientes después de una toracotomía

❑ Dx de Enfermería: Daño en el intercambio de gases relacionado al deterioro pulmonal y cirugía.

❑ Meta: Mejorar intercambio de gases y respiraciones.

|Intervenciones de Enfermería |Racional |Resultados esperados |

|Monitoriar estado pulmonal de acuerdo |Cambios en el estado pulmonal indican |Pulmones claros a la auscultación. |

|a la necesidad del cliente: Auscultar |mejoría o el comienzo de |Respiraciones dentro de los |

|sonidos pulmonales, verificar |complicaciones |parámetros normales sin episodios de |

|cantidad, profundidad y patrones | |disnea. |

|respiratorios, estimar ABG por signos | |Signos vitales estables. |

|de hipoxemia y retención de CO2 | |Disrritmias no presente o |

| | |controladas. |

|Monitoriar y documentar B/P, pulso |Ayuda en la evaluación efectiva de su |Demostrar expansión pulmonal máxima |

|apical, temperatura cada 2-4 hrs., |estado cadíaco |con respiraciones profundas y |

|presión central venosa cada 2 horas( | |efectivas. |

|si esta indicado) | |Usar espirometría incentiva cada dos |

| | |horas. |

|Monitoriar EKG continuamente por |Disrritmias (especialmente fibrilación|Pulmones se expandan a capacidad |

|disrritmias |atrial y flutter atrial) son más |(evidenciado en una placa de pecho) |

| |frecuentes después de una cirugía | |

| |toráxicas | |

|Elevar cabecera 30-40 grados cuando el|La expansión máxima pulmonal se | |

|paciente este orientado y este su |alcanza cuando el paciente es colocado| |

|estado hemodinámico estable |boca arriba | |

|Estimular ejercicios respiratorios, |Ayuda alcanzar expansión pulmonal al | |

|con respiraciones profundas y el uso |máximo y ayuda en la entrada y salida | |

|efectivo del espirómetro incentivo |de aire | |

|Estimular y promover toser |Toser es necesario para remover | |

|efectivamente y llevar a cabo una |secreciones que se retienen | |

|rutina cada 1-2 horas durante las | | |

|primeras 24 horas | | |

|Estimar y monitoriar el sistema de |El sistema de drenaje es usado para | |

|drenaje del pecho: estimando por |eliminar cualquier residuo o fluído | |

|liqueos y patenticidad como es |después de una toracotomía | |

|necesaria, monitoriar cantidad y | | |

|caraterísticas del drenaje y reportar | | |

|cada 2 horas; notificar al médico si | | |

|drena más de 150 mL/h . | | |

❑ Dx de Enfermería: Inefectividad en las vías de aire relacionado a deterioro pulmonal y dolor.

❑ Meta: Mejorar y mantener vía de aire patente

|Intervenciones de Enfermería |Racional |Resultados esperados |

|Mantener vía de aire abierta |Provee para una adecuada ventilación e |Vía de aire patente. |

| |intercambio de gases |Tos efectiva. |

| | |Esputo claro e inoloro. |

| | |Pulmones claros a la auscultación. |

|Succión endotraqueal hasta que el |Secreciones endotraqueales están | |

|paciente pueda eliminar las secreciones |presentes de manera excesiva, por la | |

| |disminución en la ventilación de los | |

| |pulmones y el reflejo de toser. | |

|Estimar y dar medicamentos para alivio al|Ayuda para alcanzar expanción pulmonal | |

|dolor |máxima y la entrada y salida de aire. | |

| |Toser es doloroso | |

|Monitoriar la cantidad, viscosidad, color|Cambios en el esputo sugieren la | |

|y olor del esputo. Notificar al médico si|presencia de infección o cambios en el | |

|el esputo tiene sangre rojo brillante |estado pulmonal. | |

|Administrar terapias humidificadoras |Secreciones humedecidas son más fáciles | |

|según ordenadas |de expulsar y conlleva menos esfuerzos | |

|Ejecutar drenaje postural, percusion y |Fisioterapia de pecho usa gravedad para | |

|vibración según se ordene. No percutir ni|remover secreciones del los pulmones | |

|vibrar sobre el área de incisión | | |

|Auscultar ambos lados del pecho para |Indicaciones de succión traqueal son | |

|determinar cambios en sonidos pulmonales |determinadas por auscultación al pecho | |

❑ Dx. de Enfermería: Dolor relacionado a incisión y procedimiento quirúrgico

❑ Meta: Alivio al dolor e incomodidad

|Intervenciones de Enfermería |Racional |Resultados esperados |

|Evaluar localización, características, |Dolor limita la excursión del pecho y |Preguntar por los medicamentos para |

|calidad, y severidad del dolor. |por ende disminuye la ventilación |dolor, pero verbalizarle al paciente |

|Administrar medicamentos para dolor | |que para mejor alivio haga ejercicios |

|prescritos. Observar por efectos | |respiratorio y tosa.No evidencia de |

|respiratorios de los analgésicos opoides| |signos de infección |

|Mantener el paciente en posición |El paciente cuando esta cómodo y sin | |

|semi-fowler, ayudarle a cambiar de |dolor puede realizar sus ejercicios | |

|posición cada 2 horas |respiratorios. La posición semi-fowler | |

| |permite que al aire residual aumente en| |

| |la porción superior del espacio pleural| |

| |y este puede ser removido a través del | |

| |tubo de pecho. | |

|Estimar área de insición cada 8 horas |Estos signo posiblemente reflejan | |

|por enrojecimiento, drenaje, |infección | |

|endurecimientp | | |

|Ordenar una máquina para contolar el |Ayuda al paciente a controlar su dolor | |

|dolor (PCA) |e incomodidad producida por el mismo | |

| |dolor | |

❑ Dx. de Enfermería: Ansiedad relacionado a resultados esperados de la cirugía, y dolor

❑ Meta: Reducir los niveles de ansiedad

|Intervenciones de Enfermería |Racional |Resultados esperados |

|Explicarle todos los procedimeintos de|Explicar todo lo que podría esperar el |El estado de ansiedad esté en un |

|manera sencilla |cliente disminuye los niveles de |nivel manejable. |

| |ansiedad y aumenta su cooperación |El cliente participe con los |

| | |miembros del equipo de salud en su |

| | |tratamiento. |

| | |Usar destrezas apropiadas para |

| | |alivio del dolor y usar un sistema |

| | |de soporte tales como la familia, |

| | |personal clerical |

|Estimar el dolor y administrar |Premedicar antes de un procedimiento | |

|medicamentos especialmente luego de un|doloroso o actividad mejora la | |

|procedimiento doloroso |incomodidad y minimiza la ansiedad | |

|Dar soporte al paciente cuando esta |Refuerzo positivo mejora la | |

|aumentando sus niveles de actividad |independencia y motivación del paciente| |

|Mobilizar recursos, como la familia, |El grupo multidisicplinario provee los | |

|personal clerical, trabajador social, |mecanismos para lidiar con la situación| |

|para ayudar al pacientes con los | | |

|resultados de la cirugía. | | |

❑ Dx. de Enfermería: Déficit en el volúmen de fluídos relacionado a procedimiento quirúrgico

❑ Meta: Mantener adecuado volúmen de fluídos

|Intervenciones de Enfermería |Racional |Resultados esperados |

|Monitoriar y documentar I&O cada |El manejo de fluídos pueden estar |Paciente debidamente hidratado se |

|hora. La eliminación de orina después|alterados antes, durante y después |evidencia con: una eliminación mayor|

|de una cirugía puede ser menos de |de la cirugía. La respuestas y |de 30cc/hr, Signos vitales estables,|

|30cc/hr |necesidades por el manejo de |ritmo cardíaco y la presión venosa |

| |fluídos debe ser estimado |central acercándose a los limites |

| | |normales. Además el paciente no |

| | |presenta edema periferal excesiva |

|Administrar componentes de sangre y |Edema pulmonal debido a una | |

|fluídos parenterales o diuréticos |sobrecarga de líquidos o por | |

|según ordenados para mantener el |transfución se presenta y se trata | |

|volúmen | | |

Se instruye al paciente y familiares sobre el cuidado pos-operatorio y el cuidado a seguir una vez este en su casa. Se le explicará tanto a la familia como al cliente signo y síntomas que puede presentar como: cambios en el estado respiratorio, aumento el respiraciones, fiebre, cambios en el estado mental, aumento en el rate respiratorio, cambios en el patrón respiratorio o cambios en la cantidad o color del esputo. Se le orientará a velar por sangrado u otro drenaje del área de incisión y además de evaluar si hay aumento en dolor de pecho. Se le eduacará tanto al cliente como al familiar la manera adecuada de utilizar los equipos que ayudarán a mejorar la funcion pulmonal. Se le enfatizará a ir aumentado sus actividades de manera paulatina y ambulará hasta que tolere.

Referencias

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W.B. Saunders.

Fischbach, F. (2000). A manual of laboratory and diagnostic test (6 th ed.).

Philadelphia: Lippncott.

Hargrove, R.A. (2001). Medical-surgical nursing (3rd ed.). Philadelphia:

Lippincott.

Ignatavicius, D., Workman, M. and Mishler, M. (1999). Medical-surgical

across the health care continumm (3rd ed.). Philadephia: W.B. Saunders.

Luckman, J. (2000). Cuidados de enfermería. México: McGraw-Hill

Interamericana.

Smeltzer, S. and Bare, B. (2000). Medical surgical nursing ( 9th ed.).

Philadelphia: Lippincott.

Thelan, L., Urden, L. Stacy, K. (1998). Critical care nursing, diagnosis and

management (3er ed.). St. Louis: Mosby.

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12 V/S

5, hipogli-cemia

39

DM

39 V/S

38

TF, DM,

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