PDF CONSENT FORM FOR MUTUAL EXCHANGE OF INFORMATION

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MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS

CONSENT FORM FOR MUTUAL EXCHANGE OF INFORMATION

Date

Student's Name

Date of Birth

ID#

I hereby authorize the mutual exchange of records pertaining to my child or myself, ___________

_____________________________ , between the MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS and the

following agencies (include all schools, physicians, psychologists, hospitals, clinics, etc., that have had

significant contact with your child):

Name

Address

z

The specific records to be disclosed pertain to:

z

The purpose for making these records available is:

z

The receiving party will not disclose the information to any other party without signed consent.

I certify that I am the parent or legal guardian of the child named above or that I am a student of majority age

and have the authority to sign this release.

Name (print)

Address

Signature

City, State

Zip Code

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FM-2128E Rev. (01-20)

ESCUELAS P?BLICAS DEL CONDADO MIAMI-DADE

CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO MUTUO DE INFORMACI?N

(CONSENT FORM FOR MUTUAL EXCHANGE OF INFORMATION)

Fecha

Nombre del estudiante

N¨²mero de identidad

Fecha de nacimiento

Con la presente carta autorizo el intercambio de informaci¨®n en referencia a mi hijo o mi persona,

__________________________________, entre las Escuelas P¨²blicas del Condado de Miami-Dade

(MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS) y las siguientes agencias (incluyendo escuelas, m¨¦dicos,

sic¨®logos, hospitales, cl¨ªnicas, etc., que han tenido que ver con su hijo/hija):

Nombre

Direcci¨®n

z

Los documentos espec¨ªficos divulgados conciernen:

z

La raz¨®n de tener estos documentos disponibles es:

La(s) persona(s) que reciba(n) estos documentos no divulgar¨¢(n) la informaci¨®n con otras personas

y/o agencias sin su consentimiento.

Hago constar que soy el padre o tutor legal del ni¨½o cuyo nombre se menciona arriba o que soy un estudiante

mayor de edad y estoy autorizado para firmar esta carta de autorizaci¨®n.

z

Nombre

Direcci¨®n

Firma

Ciudad, Estado

C¨®digo postal

S¨ªrvase devolver esta carta a:

FM-2128S Rev. (01-20)

LEK?L PIBLIK MIYAMI

F?M KONSANTMEN POU ECHANJ EMF?MASYON

(CONSENT FORM FOR MUTUAL EXCHANGE OF INFORMATION)

Dat

Nom el¨¨v

ID#

Dat li f¨¨t

Mwen otorize ke yo fe echanj enfomasyon sou dosye pitit mwen ou dosye pa-m,

____________________________ , ant Lek¨°l Leta Miami-Dade Konti ak ajns sa yo mete (tout lek¨°l,

dokt¨¨, sikol¨°g, klinik, esetera, ki te an af¨¨ av¨¨k pitit ou):

Nom

Adr¨¨s

z

Dosye yo kapab kite moun w¨¨ yo, se dosye ki gen rap¨° ak:

z

Dosye yo kapab kite moun w¨¨ yo, se dosye ki gen rap¨° ak:

z

Moun ki resevwa dosye ya p'ap kite okenn lot moun w¨¨ yo san yon konsantman siyen.

Mwen s¨¨tifye ke se mwen ki paran ou gadyen timoun, non ekri anro,f¨°m sa a ou swa mwen se yon

el¨¨v ki maj¨¨ e ke mwen gen otorite ou siyen p¨¨misyon sa a.

Non

Siyati

Adr¨¨s

Sil vou pl¨¨, retounen f¨°m sa bay:

FM-2128H Rev. (01-20)

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