Fideelbewindvoering.nl



Aanvraagformulier beschermingsbewind Intake

|Gegevens rechthebbende | |Gegevens partner indien van | |

| | |toepassing | |

|BSN | |BSN | |

|ID kaart nummer | |ID kaart nummer | |

|Naam | |Naam | |

|Voornamen | |Voornamen | |

|Geboortedatum | |Geboortedatum | |

|Geboorteplaats | |Geboorteplaats | |

|Geslacht | |Geslacht | |

|Nationaliteit | |Nationaliteit | |

|Burgerlijke staat/ sinds | |Burgerlijke staat/ | |

| | |sinds | |

|Verblijfstatus | |Verblijfstatus | |

|e-mail | |e- mail | |

|Zorgverzekering en polis | |Zorgverzekering en polis | |

|nummer | |nummer | |

| | | | |

|Adresgegevens | | | |

|Sinds datum |…. - .. .. – 20.. | | |

|Adres | | | |

|Postcode plaats | | | |

|Gemeente | | | |

|Telefoon | | | |

|Mobiel | |Mobiel | |

|Bankrekening 1 | | |ABN/Rabo/ING |

|Bankrekening 2 | | |ABN/Rabo/ING |

| | | | |

|Kind 1 | |Kind 2 | |

|BSN | |BSN | |

|Naam | |Naam | |

|Voornamen | |Voornamen | |

|Geboortedatum | |Geboortedatum | |

|Geboorteplaats | |Geboorteplaats | |

|Geslacht | |Geslacht | |

|Nationaliteit | |Nationaliteit | |

|Inwonend |uitwonend |Inwonend |uitwonend |

| | | | |

|Kind 3 | |Kind 4 | |

|BSN | |BSN | |

|Naam | |Naam | |

|Voornamen | |Voornamen | |

|Geboortedatum | |Geboortedatum | |

|Geboorteplaats | |Geboorteplaats | |

|Geslacht | |Geslacht | |

|Nationaliteit | |Nationaliteit | |

|Inwonend |uitwonend |inwonend |uitwonend |

|Persoonlijk of |maatschappelijk |begeleider | |

|Naam | | | |

|Werkzaam bij | | | |

|Telefoon 1 | | | |

|Telefoon 2 | | | |

|Consulent werk | |Tel: | |

|Consulent inkomen | |Tel: | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

|Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor | | | |

|Waterschap Heffing |Ja |Nee | |

|Gemeentelijke belasting |Ja |Nee | |

|Is u kwijtschelding verleend voor | | | |

|Waterschapheffing |Ja |Nee | |

|Gemeentelijke belasting |Ja |Nee | |

|Heeft u woon/zorgtoeslag aangevraagd? |Ja |Nee |Ligt er beslag op? |

|Ontvangt u kindgebonden budget |Ja |Nee | |

|Heeft u aangifte inkomstenbelasting gedaan? |Ja |Nee | |

|Heeft u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? |Ja |Nee | |

|Heeft u langdurigheidstoeslag/ bijzondere bijstand of PMB aangevraagd?|Ja |Nee | |

|Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? |Ja |Nee | |

|Staat u ingeschreven als werkzoekende? |Ja |Nee | |

|Heeft u een sollicitatieplicht ? |Ja |Nee | |

|Heeft u een auto/ brommer ? |Ja |Nee | |

|Heeft u een hond (en) |Ja |Nee | |

Inkomsten/uitgaven !

Zo volledig mogelijk invullen

• Inkomsten per maand invullen

• Wekelijkse inkomsten vermenigvuldigen met 4,333

• Vierwekelijkse inkomsten vermenigvuldigen met 1,083

|Inkomsten | |Uitgaven | |

|Inkomen, netto | |Wonen | |

| | |Huur |€ |

|Loon/salaris |€ |Aflossing hypotheek |€ |

|Uitkering |€ |Rente hypotheek |€ |

|Pensioen |€ |Belastingen/heffingen |€ |

|Alimentatie |€ |Gas |€ |

| | |Elektriciteit |€ |

|Partner | |Water |€ |

|Loon/salaris |€ |Telefoon vast/TV |€ |

|Uitkering |€ |Mobiel 1 |€ |

|Pensioen |€ |Mobiel 2 |€ |

|Alimentatie |€ |Internet |€ |

| | |Verzekeringen: | |

|Gezamenlijk | |Ziektekosten |€ |

|Kinderbijslag |€ |inboedelverzekering |€ |

|Kinderopvangtoeslag |€ |WA |€ |

|Huurtoeslag |€ |Overige verzekeringen |€ |

|Zorgtoeslag |€ |Alimentatie |€ |

|Voorlopige teruggaaf |€ |Studiekosten |€ |

|Overige inkomsten |€ |Overige uitgaven |€ |

| | | | |

|Vermogen | | | |

|Heeft u een eigen woning? |Ja/nee | | |

|Zo ja, WOZ waarde |€ | | |

|Saldo hypotheek |€ | | |

|Heeft u een auto? |Ja/nee |Verzekerd |Ja/nee |

|Heeft u een brommer? |Ja/nee |Verzekerd |Ja/nee |

|Heeft u spaargeld? |Ja/nee | | |

|Zo ja, wat is het saldo? |€ | | |

|Heeft u aandelen? |Ja/nee | | |

|Overige |€ | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

|Schulden | | | |

|Heeft u schulden? |Ja/nee | | |

|Zo ja, en hoeveel: Indicatie? |€ |Noodzakelijk voor de rechtbank!! |Schuldenlijst |

| | | |invullen! |

|Bij wie? |Hoeveel |Deurwaarder | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| |€ | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

|Schuldenregeling |Minnelijk | |

|Nee |Aanvraag in behandeling |Aanvraag afgewezen |

| | | |

|Organisatie | | |

|Naam contactpersoon | | |

|Adres | | |

|Postcode / Plaats | | |

|Telefoonnummer | | |

|Faxnummer | | |

|E-mailadres | | |

|Reden afwijzing. |

|Hiernaast invullen |

|WSNP | |

|Nee |Ja in behandeling /afgewezen / Beëindigd |

| | |

|WSNP Bewindvoerder | |

|Organisatie | |

|Naam contactpersoon | |

|Adres | |

|Postcode / Plaats | |

|Telefoonnummer | |

|Faxnummer | |

|E-mailadres | |

|Reden afwijzing/ Beëindiging |

|WSNP: |

|Hiernaast invullen |

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren kennis genomen te hebben van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat hij/zij akkoord gaat/gaan met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.

|Plaats | |Plaats | |

|Datum | |Datum | |

|Voorletters en naam aanvrager | |Voorletters en naam partner | |

Benodigde stukken;

Bij intake:

Volledig ingevuld intake formulier

Kopij geldig ID of paspoort

Bij onderbewindstelling:

Wij sturen zodra de zittingsdatum onderbewindstelling bekend is, u een lijst met benodigde stukken. Wij verzoeken u deze stukken alvorens zitting aan ons te overhandigen. Mocht de bewindvoerder niet bij de zitting aanwezig kunnen zijn bent u verplicht de stukken binnen een week na zitting aan ons te sturen.

Op al mijn overeenkomsten en werkzaamheden zijn mijn algemene voorwaarden van toepassing , genaamd Algemene voorwaarden Fideel Bewindvoering.

Voor ontvangst van de algemene voorwaarden en klachtenregeling tekent u hieronder:

____________________________

____________________________

Toelichting bij het intakeformulier.

Een aanmelding bij Fideel Bewindvoering & Mentorschap kan alleen in behandeling worden genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld en ondertekend.

Mocht u onverhoopt moeite hebben met het invullen van bepaalde gegevens omdat deze u niet geheel duidelijk zijn, dan komen we daar tijdens het intakegesprek op terug.

Het formulier dient tevens vergezeld te zijn van een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitsbewijs).

Wij zijn ons ervan bewust dat wij veel van u vragen, maar om uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht van uw financiële situatie nodig.

Met de door u ingevulde gegevens stellen wij een plan van aanpak op dat wij met u bespreken. Het plan van aanpak wordt ter goedkeuring aan de Rechtbank voorgelegd en is de basis voor het financieel beheer.

Versie 2016 [pic]

-----------------------

Fideel Bewindvoering

Postbus 2047

3200CA Spijkenisse

Tel : 0181-851859

Fax: 0840-032404

info@fideelbewindvoering.nl

fideelbewindvoering.nl

ABN: NL87ABNA0609542338

KVK: 24443742

BTW:NL001635865B45

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download