MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO - ULisboa



|PROGRAMA ERASMUS+ |

|CHAVE DE ACÇÃO 1 – International Credit Mobility |

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|UNIVERSIDADE DE LISBOA |

FICHA DE ESTUDANTE-20__/20__

INSTITUIÇÃO DE ENVIO

NOME: UNIVERSIDADE DE LISBOA

PAÍS: PORTUGAL CÓDIGO ERASMUS: PLISBOA109 NÚMERO PIC: 949 885 305

FACULDADE:__________________________________________________________________________________

EMAIL: __________________________________________________________________________

INSTITUIÇÃO DE ACOLHIMENTO

NOME: _______________________________________________________________________________________

FACULDADE: _____________________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAIS: ____________________________ CÓDIGO ERASMUS: ____________________________

GABINENTE DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS: __________________________________________________

TELEFONE DO GABINENTE (incluindo código do país): + ____ _________________________

EMAIL DO GABINENTE: ______________________________________

INFORMAÇÃO PESSOAL

(Por favor, inclua em anexo a cópia do documento identificação, do NIF e do NIB )

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|NOME: |

|DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_______ NACIONALIDADE:_________________________________ ______________________________________________ |

|DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO: |

|CARTÃO DE CIDADÃO OUTRO _______________________ |

|(indique qual) |

|NÚMERO DO DOCUMENTO: ________________________________________________ |

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|NIF: ________________________________________ |

| |

|ENDEREÇO PERMANENTE: |

|______________________________________________________________________________________________ |

|CÓDIGO POSTAL: CIDADE: |

|PAÍS: |

|TELEFONE |

|GÉNERO: F M E-MAIL: |

|PARTICIPANTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS? SIM NÃO |

DADOS BANCÁRIOS

| |

|IBAN: |

|NOME DO BANCO: |

|TITULAR DA CONTA: _________________________________________________________________________ |

CURSO EM PREPARAÇÃO

NOME DO CURSO: CÓDIGO ISCED *:

CICLO DE ESTUDOS:

LICENCIATURA MESTRADO DOUTORADO MESTRADO INTEGRADO

JÁ PARTICIPOU DO PROGRAMA ERASMUS? SIM NÃO

Se respondeu sim, por favor, indique a duração do período, o ciclo e a modalidade:

DURAÇÃO: __________________(meses) CYCLE OS STYDY: __________________________________

ESTÁGIO ESTUDOS

*Por favor, introduza um código é válido de acordo com a lista disponível em

PERÍODO DE ESTUDOS

DATA DE INÍCIO*: / / (dia/mês/ano)

DATA DE FIM*: / / (dia/mês/ano)

*Os dias de viagem não devem ser incluídos

DURAÇÃO DA MOBILIDADE: __________ meses e _______ dias dias totais: ____________

NÚMERO DE DIAS DE VIAGEM (máximo 2): ______

DATA DA VIAGEM DE PARTIDA: ____/____________/_________ (dia/mês/ano)

DATA DA VIAGEM DE REGRESSO: ____/____________/_________ (dia/mês/ano)

DISTÂNCIA EM KM (utilize a calculadora)

(Por favor, anexe o cópia do bilhete de viagem)

BOLSA ERASMUS (campos a preencher pelo gabinete de mobilidade da Escola de ULisboa):

ALUNO COM BOLSA ERASMUS

N.º DE DIAS FINANCIADOS: _____________________

ALUNO COM BOLSA COMBINADA COM DIAS SEM FINANCIAMENTO

N. º DE DIAS NÃO FINANCIADOS: __________

VALOR DA BOLSA (0,00 €): ____________________ VALOR DO SUPORTE PARA VIAGEM (0,00 €): ________

VALOR TOTAL FINANCIADO (0,00 €): ______________________________

SEGURO

A MOBILIDADE AO ABRIGO DO PROGRAMA ERASMUS DEVE ESTAR ASSEGURADA POR UM SEGURO PESSOAL QUE CONTEMPLE:

- SEGURO DE VIAGEM;

- DOCUMENTOS PERDIDOS;

- ACIDENTES E DOENÇAS GRAVES (INCLUINDO INCAPACIDADE TEMPORÁRIA);

- ACIDENTES ENVOLVENDO TERCEIROS;

- MORTE E REPATRIAMENTO;

Se a instituição de envio não providenciar um seguro ao participante, este deve contratar um seguro com as características acima mencionadas.

NÓS, QUE ABAIXO ASSINAMOS, DECLARAMOS QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PREENCHIDAS NESTA FICHA.

____________________________________ _________________________________ O Coordenador Erasmus O/A Participante

Data: ___/ ___/ ______ Data: ___/ ___/ ______

Lista de verificação de documentos anexos:

– Ficha de Estudante devidamente assinada pelo coordenador institucional erasmus e pelo participante

– Cópia do Documento de Identificação do participante

– Cópia do Cartão de Contribuinte

– Comprovante de NIB

– Copia do visto do participante (se aplicável)

– Learning Agreement assinado pelos coordenador institucionais erasmus das instituições de origem e destino

– e pelo participante.

– Cópia do recibo de pagamento da viagem ou bilhete de embarque, se aplicável

– Cópia da procuração e da identificação do procurador

– Cópia do Seguro

No final da mobilidade, o estudante compromete-se a entregar no Gabinete Erasmus da Escola da ULisboa

– Declaração de Estada, com as datas de início e fim de mobilidade devidamente datada, carimbada e assinada pela Instituição de Acolhimento à data de fim da mobilidade;

– Transcrição de Notas (transcript of records);

– E a submeter online o Relatório Final Erasmus (um email será enviado para este efeito).

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