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Anexo 3: Formulário de pré-candidaturaMOBILIDADE DE ESTUDANTES E REC?M GRADUADOSERASMUS+, VASCO DA GAMA E INTERC?MBIO INTERNACIONALAno letivo: 2016/2017ATEN??O:No preenchimento do formulário utilize só letras MAI?SCULASSó é aceite um formulário por candidato No caso de existência de mais de um formulário será apenas considerado a ultima data de rece??o do documentoIdentifica??o Nome Completo_______________________________________________________________________________________Data de nascimento: ____/_____/____ N.? (ep) _______________ Percurso Académico3583305787400029032207620000Esteve matriculado num curso de ensino superior: Sim N?o Se assinalou sim, qual o número de anos______________2822575635000015589258255000Ciclo de estudos: 1.? ciclo 2.? ciclo Ano curricular: ___________Se assinalou o 1.? ciclo, já concluiu um mínimo de 45 ECTS, até ao final do ano letivo anterior: 124714045085003835405461000 Sim N?o Se assinalou 2.? ciclo, qual a classifica??o final da licenciatura ________________________Número de ECTS concluídos até ao final do ano letivo anterior _____________________2122170508000015855953175000Bolsa da A??o Social: Sim N?o Número de anos letivos ________________162242526479500112141024257000Beneficia de qualquer apoio financeiro através de outro programa ou a??o da Uni?o Europeia, durante o período de mobilidade: Sim N?o Competências linguísticas Tem as competências linguísticas recomendadas pela institui??o parceira da ESEP:117094080010003930655969000Sim N?o Mobilidade 3084830666750024212556413500Participou em programas de mobilidade: Sim N?o Se assinalou sim, em que programa_______________ e teve a dura??o de ______ (meses) Candidata-se, para a mobilidade de 2016/2017, ao(s) seguinte(s)programa(s) (pode assinalar mais de uma op??o):39662104889500197485064770006438908953500Erasmus+ Vasco da GamaInterc?mbio InternacionalMódulos pré-definidos (coloque só o código do módulo e pela sua ordem de preferência):1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________Módulos livresUnidades curriculares e ECTS (preencher os dados de acordo com a sua proposta de substitui??o)1.? OP??OPaís:UniversidadeUNIDADES CURRICULARESECTSESEP - UNIDADES CURRICULARESESEP - ECTS PERIODO DE MOBILIDADE:2.? OP??OPaís:UniversidadeUNIDADES CURRICULARESECTSESEP - UNIDADES CURRICULARESESEP - ECTS PERIODO DE MOBILIDADE:Práticas clinicas (só componente estágio das UC’s da ESEP)1.? OP??OPaís:UniversidadeESEP - UNIDADES CURRICULARESPERIODO DE MOBILIDADE:2.? OP??OPaís:UniversidadeESEP - UNIDADES CURRICULARESPERIODO DE MOBILIDADE:Unidades estágio a realizar (só para os recém-graduados em 2016-2017)País:Institui??o SaúdePaís:Institui??o SaúdePaís:Institui??o Saúde1.? OP??O2.? OP??O3.? OP??OColocar a ordem de preferência?rea de interesseColocar a ordem de preferência?rea de interesseColocar a ordem de preferência?rea de interesseCirurgiaCirurgiaCirurgiaMedicinaMedicinaMedicinaGeriatriaGeriatriaGeriatriaSaúde mental e psiquiatriaSaúde mental e psiquiatriaSaúde mental e psiquiatriaCuidados de saúde na ComunidadeCuidados de saúde na ComunidadeCuidados de saúde na ComunidadeOutra área, qual?Outra área, qual?Outra área, qual?PERIODO DE MOBILIDADE (n.? de meses): _____/_____/_______ ________________________________________________________________ (Assinatura do candidato) ................
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