Microsoft Word - Ficha de cadastro-FISCAD.doc



DADOS PESSOAISNOME COMPLETO:NOME DO PAI: NOME DA M?E: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININOESTADO CIVIL: NACIONALIDADE: NATURALIDADE: UF:N?MERO DE DEPENDENTES: DOCUMENTOS PESSOAISCPF: INSS/PIS/PASEP/NIT:RG: ?RG?O EXPEDIDOR:UF:DATA EXPEDI??O:ENDERE?O PESSOAL DE JATA?Obs: Caso more com os pais ou n?o, e tenha ainda endere?o fixo em Jataí (DISCENTES DE OUTRAS CIDADES), colocar o endere?o dos pais e informar em Obs*. Para concess?o da bolsa é obrigatório endere?o fixo em Jataí.RUA/AVENIDA: BAIRRO/SETOR: CEP: QUADRA:LOTE:N.: CIDADE: E-MAIL: TELEFONE FIXO: CELULAR: Obs*:DADOS PROFISSIONAIS (no caso de ter vínculo)INSTITUI??O: CIDADE: TELEFONE FIXO: TELEFONE (FAX):CARGO: LOCAL E DATA:OBS: Fotocópias (ou documento escaneado) dos seguintes documentos: COMPROVANTE DE ENDERE?O E COMPRVANTE DE RENDA (CONTRA CHEQUE OU DECLARA??O DE IMPOSTO DE RENDA ATUAL)DECLARA??O:Declaro ter interesse em uma das bolsas a ser disponibilizadas pelo programa de pós-gradua??o em agronomia (produ??o vegetal) e que tenho necessidade da mesma para minha manuten??o. Declaro, ainda, caso seja contemplado dedicar-me exclusivamente às atividades do curso e ter residência fixa em Jataí-GO.Assinatura do interessado(a) ................
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