Lampiran “A” - EAIC
SURUHANJAYA INTEGRITI AGENSI PENGUATKUASAAN
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN ………. TAHUN 2017
|MAKLUMAT PEGAWAI |
|Nama (Huruf Besar) : | |
|No. Kad Pengenalan : | |
|Gred/Kategori/Kumpulan : | |
|Jawatan : | |
|No. Gaji : | |
|Nama / Alamat Bank : | |
|No. Akaun Bank : | |
|Pendapatan (RM) | |
| | |
| | |
|Kenderaan : | |
|Alamat Pejabat : | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Alamat Rumah : | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| |
|KENYATAAN TUNTUTAN |
| |WAKTU |TUJUAN/TEMPAT |JARAK (K.M) |
|TARIKH | | | |
| |BERTOLAK |SAMPAI | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN |
|Bagi: |
|500 km pertama |500 km | km x | ….. sen/km : |RM |
|501 – 1000 km selepas |500 km |… km x | … sen/km : |RM |
|1,001 - 1700 km selepas |700 km |… km x | … sen/km : |RM |
|1,701 km dan seterusnya | km |… km x | … sen/km : |RM |
| | | |JUMLAH |RM |
|TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM |
|* Teksi |(Resit ………………) |RM |
|Bas |(Resit ………………) |RM |
|Kereta Api |(Resit ………………) |RM |
|Feri |(Resit ………………) |RM |
|Lain-Lain | |RM |
| |(Resit ..………..……) | |
| |JUMLAH |RM |
| |
|TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN |
| |x Elaun Makan sebanyak |RM ……/ hari : |(Semenanjung Malaysia) |RM |
| |x Elaun Makan sebanyak |RM ……/ hari : |(Sabah/Sarawak/Labuan) |RM |
| |x Elaun Harian sebanyak |RM ……./ hari : |(Semenanjung Malaysia) |RM |
| |x Elaun Harian sebanyak |RM …../ hari : |(Sabah/Sarawak/Labuan) |RM |
| |JUMLAH |RM |
|TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/LOJING) |
| |RM |
|............ X BSH sebanyak RM.................. / hari : | |
| | |
|(Resit : ...............................................) | |
|Bayaran Perkhidmatan Dan Cukai Kerajaan |RM |
| |RM |
|………. X Elaun Lojing sebanyak RM................. / hari : | |
|JUMLAH |RM |
|TUNTUTAN PELBAGAI |
|Tol |(Resit : ………………………. ) |RM |
|Tempat Letak Kereta |(Resit : ………………………..) |RM |
|Dobi |(Resit : ………………………..) |RM |
|Pos |(Resit : ………………………..) |RM |
|Telefon, Teleks, Faks |(Resit : ………………………..) |RM |
|Yuran Kursus |(Resit : ………………………..) |RM |
|Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% |RM |
|(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam Sahaja) | |
|JUMLAH TUNTUTAN |RM |
| |
|PENGAKUAN |
| |
|Saya mengaku bahawa : |
| |
|Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi, |
| |
|Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai |
|berkursus yang berkuatkuasa semasa, |
| |
|Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya, |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|Panggilan telefon sebanyak RM …………………..dibuat atas urusan rasmi; dan |
| |
|Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. |
| |
| |
| |
|Tarikh : .................. …………………………… |
|(Tandatangan Pemohon) |
| |
| |
|PENGESAHAN |
| |
| |
|Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. |
| |
| |
| |
|Tarikh : …………... …………………………… |
|(Tandatangan) |
| |
| |
| |
|…………………………… |
|(Nama & Jawatan) |
|Setiausaha |
|Suruhanjaya Integriti |
|Agensi Penguatkuasaan |
| |
|PENDAHULUAN DIRI (Jika ada) |
|Pendahuluan Diri Diberi RM |
|Tolak : Tuntutan Sekarang RM |
|Baki Dituntut / Baki dibayar balik RM |
Catatan :
( * ) – Potong mana yang berkenaan
(**) – Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.
Related searches
- getting a loan to build a house
- what makes a man a man
- what makes a house a home
- a new way to buy a car
- make a resume for a job
- what is a theme of a story
- getting a loan to start a business
- is buying a house a good idea
- writing a will without a lawyer
- is a citation a charge
- is a citation a crime
- a reason a season a lifetime printable