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Tipo de Cadastro: CEI MEI

|1 – Razão Social |2 – Código da Matrícula CEI/CNPJ |

|      |      |

|3 – Nome do Responsável Legal da Empresa |4 – DDD + Telefone |

|      |      |

|5 – Endereço da Empresa: (Logradouro, nº, Bairro, Cidade, Estado, CEP) |

|      |

|6 – Corretor Atual |

|      |

| |

|7 - Declaração de Autenticidade de CEI / MEI |

|+(preenchimento obrigatório) |

|(Declaração a ser preenchida pelo Responsável Legal da empresa) |

| |

|Eu,      , residente e domiciliado na (Logradouro)      , nº     , Bairro     , Cidade     , Estado  , CEP:      -   , portador do documento de identidade |

|     , e CPF      , declaro, para os devidos fins, que sou o responsável legal pela empresa     , cadastrada no Código da Matrícula CEI/CNPJ      , |

|constituída em   /  /     ou seja, há no mínimo 6 meses e que está regularmente ativa. |

|Declaro, ainda, que a empresa encontra-se em conformidade com as normas legais estabelecidas pelos Órgãos Competentes e que são verídicas todas as |

|informações aqui prestadas. |

|Tenho ciência de que o seguro saúde refere-se a um plano coletivo empresarial, cuja atenção à saúde é prestada à população delimitada e vinculada à pessoa |

|jurídica por relação empregatícia ou estatutária, nos termos do art. 5º, da RN nº 195, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS. |

|Atenção: Esta Declaração deverá ser assinada pelo responsável legal da empresa e reconhecida a firma em cartório. |

|Informamos, ainda, que sendo constatadas inconformidades nas informações declaradas, irregularidade no cadastro CEI ou CNPJ, ou ainda irregularidade na |

|inclusão de beneficiários sem observar o vínculo acima descrito, a proposta de adesão ao seguro saúde poderá ser recusada ou o seguro saúde ser cancelado, |

|conforme disposto nas Condições Gerais, cláusula "Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora". No caso de cancelamento do cadastro CEI ou CNPJ, a |

|operadora deverá ser imediatamente notificada para proceder à rescisão contratual. |

|Local e Data |Assinatura do Responsável Legal da empresa com firma reconhecida em cartório. |

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V. 10_04.2016

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