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SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GEST?OBOLETIM DE INSPE??O M?DICA BIMSERVIDOR EFETIVO01 – PARA USO DA SUPERINTEND?NCIA CENTRAL DE SA?DE DO SERVIDOR E PER?CIA M?DICA: N?MERO DA COMUNICA??O: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______02 – MASP (N?O PREENCHER SE N?O TIVER MASP): FORMTEXT ?????03 – NOME DO INTERESSADO: FORMTEXT ?????04 – CPF: FORMTEXT ?????05 – ADMISS?O (conforme contracheque): ( ) admiss?o 1 ( ) admiss?o 2 ( ) Outra admiss?o – Especificar: _____________________ 06 - CARGO ATUAL (nomenclatura conforme contracheque): FORMTEXT ?????07 – ESTADO CIVIL: FORMTEXT ?????08 - SEXO: FORMTEXT ????09 - DATA DE NASCIMENTO: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????10 – NATURALIDADE: FORMTEXT ?????11 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDI??O: FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????/ FORMTEXT ?????/ FORMTEXT ?????12 – FILIA??O (M?e e Pai): FORMTEXT ?????13 - ENDERE?O RESIDENCIAL (Rua, Av, Pra?a): FORMTEXT ?????14 - N?MERO: FORMTEXT ?????15 - COMPLEMENTO: FORMTEXT ?????16 - CEP: FORMTEXT ?????17 – DDD / TELEFONE:( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????18 - BAIRRO: FORMTEXT ?????19 - CIDADE / MUNIC?PIO: FORMTEXT ?????20 - ?RG?O / ENTIDADE DE LOTA??O: FORMTEXT ?????21 – SRE: FORMTEXT ?????22 - UNIDADE DE EXERC?CIO: FORMTEXT ?????23 - ENDERE?O DO TRABALHO (Rua, Av, Pra?a): FORMTEXT ?????24 - N?MERO: FORMTEXT ?????25 - COMPLEMENTO: FORMTEXT ?????26 - CEP: FORMTEXT ?????27 – DDD / TELEFONE:( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????28 - BAIRRO: FORMTEXT ?????29 - CIDADE / MUNIC?PIO: FORMTEXT ?????30 – FINALIDADE DA INSPE??O M?DICA: FORMCHECKBOX AVALIA??O DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO (LTS) FORMCHECKBOX ISEN??O DE IMPOSTO DE RENDA (IR) FORMCHECKBOX AVALIA??O DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVI?O FORMCHECKBOX AJUSTAMENTO FUNCIONAL: FORMCHECKBOX INICIAL FORMCHECKBOX PRORROGA??O FORMCHECKBOX ADAPTA??O DE HOR?RIO DE TRABALHO FORMCHECKBOX REDU??O DE JORNADA DE TRABALHO: FORMCHECKBOX INICIAL FORMCHECKBOX PRORROGA??O FORMCHECKBOX OUTROS: FORMTEXT ?????__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 31 – DEVER, AUTORIZA??O E ASSINATURA DO INTERESSADO:- ESTOU CIENTE DE QUE DEVO INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUS?NCIA DO TRABALHO EM DECORR?NCIA DE AFASTAMENTO PARA TRATAMENTO DE SA?DE CONFORME ART. 2?, § 1?, DO DECRETO 46061 DE 09 DE OUTUBRO DE 2012.-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMA??ES, RESULTADOS E MARCA??ES PARA O E-MAIL_________________________________________________________, ESTANDO CIENTE QUE DEVO VERIFICAR A CAIXA DE E-MAILS, SPAM, ETC, PERIODICAMENTE.- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMA??ES, RESULTADOS E MARCA??ES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICA??O PARA FINS DE CI?NCIA OU DIVULGA??O OFICIAL DE DECIS?O NO ?MBITO DO SERVI?O PERICIAL. FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? ______________________________________________________________________________________ DATA ASSINATURA DO INTERESSADO32 – ?LTIMO PER?ODO DE LICEN?A: DE FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? a FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? 33 – N?MERO DO PROTOCOLO:NOME: __________________________________________ DATA: _____/ _____/ ____ C?DIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCPMSO/DCPM FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; M?DICO; SCPMSO.(Para uso exclusivo do médico perito da SCPMSO)34 –IDENTIFICA??O DO INTERESSADO: DATA:_______/________/_________ HORA: 35 - ANAMNESE:Perícia médica documental de acordo com o Decreto n? 47.886, de 15 de mar?o de 2020.Atestado médico datado de ______/______/______ emitido pelo médico assistente ____________________________________, CRM ______________. Período concedido de ______/_______/______ a ______/_______/______, CID ___________, Artigo ___________36 - EXAME CL?NICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):37 - DIAGN?STICO E OBSERVA??ES:38 – CID PRINCIPAL:39 - CIDs SECUND?RIAS:40 – CONCLUS?O: FORMCHECKBOX INCAPACIDADE TEMPOR?RIA PARA O TRABALHO NO PER?ODO DE ______ / ______ / _______ A ______ / ______ / _______, ART.______________. ENCAMINHAMENTO PARA AN?LISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOEN?A OCUPACIONAL: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA FORMCHECKBOX N?O EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO, NO MOMENTO. FORMCHECKBOX LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCA??O. FORMCHECKBOX LTS REDUZIDA: FORMCHECKBOX POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCA??O. FORMCHECKBOX POR N?O HAVER JUSTIFICATIVA T?CNICO-PERICIAL PARA O PRAZO SOLICITADO. FORMCHECKBOX INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVI?O P?BLICO FORMCHECKBOX N?O EXISTE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVI?O P?BLICO FORMCHECKBOX AJUSTAMENTO FUNCIONAL: FORMCHECKBOX INICIAL FORMCHECKBOX PRORROGA??O FORMCHECKBOX PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISEN??O DE IR, NO CONCEITO DE__________________________________________CID:__________, CONFORME_______________________________________________________________________________A PARTIR DE _____/_____/_____: FORMCHECKBOX DEFINITIVAMENTE FORMCHECKBOX POR______ANOS FORMCHECKBOX N?O PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISEN??O DE IR, NO MOMENTO FORMCHECKBOX OUTROS: _____________40.1- RESTRI??O AO PORTE DE ARMAS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?OSE APLICA _______________________________________________________________________________________________________________________40.1- RESTRI??O AO PORTE DE ARMAS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA 41.2. – OUTROS / COMPLEMENTA??O: ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO M?DICO E CRM:__________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________ LOCALIDADE DATA ASSINATURA E CARIMBO DO M?DICO43 – PARA USO DO M?DICO REVISOR / HOMOLOGA??O:PARA USO DO M?DICO PERITONOME DO INTERESSADO:MASP:CONCLUS?O:RESTRI??O AO PORTE DE ARMAS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA______________________________________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________________ CIDADE / MUNIC?PIO DATA ASSINATURA E CARIMBO DO M?DICOC?DIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCPMSO/DCPM ................
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